Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı’nda 2009 mart ile 2013 aralık tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı nedeni ile ameliyat olmuĢ ve yeterli takibi olan 65 yaĢ üstü toplam 131 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Retrospektif olarak yaptığımız çalıĢmada hastaların epikrizleri, hasta dosyaları, poliklinik kartları incelendi.
Hastaların tümüne baĢvuru anında pelvis Xray ve kırık taraf kalça antero- postarior (AP) grafileri çekildi. Transtibial iskelet traksiyonu geçilip vücut ağırlığının %10’u kadar ağırlık asıldı. Ameliyat amacıyla servise yatırdığımız tüm hastalara dahili bir engel yoksa kiloya göre ayarlanan dozlarda düĢük molekül ağırlıklı heparin ile derin ven trombozu proflaksisi baĢlandı. Ameliyata hazırlık amacıyla EKG, hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan grubu, kanama zamanı ve pıhtılaĢma zamanı testleri uygulandı. Mevcut dahili hastalıklara yönelik olarak ilgili branĢ konsültasyonlarının ardından anestezi kliniğince değerlendirilen hastanın dahili açıdan elveriĢli olduğuna kanaat edildiği zaman cerrahi uygulandı. Tüm hastalara ameliyattan yarım saat önce kiloya göre hesaplanarak tek doz 1. kuĢak sefalosporin ile antibiyotik proflaksisi sağlandı. Ameliyat sonrası tüm hastalara 0,4 cc düĢük molekül ağırlıklı heparin ile 21 gün DVT proflaksisi yapıldı.
Tüm ameliyatlar traksiyon masasında skopi eĢliğinde yapılmıĢtır. Kalça çivisi uygulanan hastalar grup 1, kayan vida-plak uygulanan hastalar ise grup 2 olarak adlandırıldı. Kalça çivisi olarak proksimal femur anterotasyon çivisi tercih edildi. Grup 1 deki hastalar 15 gün boyunca vücut ağırlığının %20’ si yük ile, 15 günden sonra vücut ağırlığının %50 si ile ve 45 gün sonra ise tam yük ile mobilize edildi. Grup 2 deki hastalar ise 15 gün boyunca yüksüz, 15 günden sonra vücut ağırlığının %20 si ile ve 45 günden sonra tam yük ile mobilize edildi.
Hastalar 2. hafta dikiĢ alınması amacıyla polikliniğe çağrıldı. Birbuçuk ay, 3. ay, 6. ay ve 12. aylarda rutin olarak kontrollere çağrılıp muayene yapılmasının ardından Xray grafiler ile kaynama durumuna bakıldı.
Yaptığımız çalıĢmamızda hastaların yaĢ, cinsiyet, kırık olan kalça tarafı, kırık etyolojisi, anestezi tipi, preoperatif bekleme süresi, anestezi hekimince hesaplanan preop ASA skoru, Singh indeksi, takip süresi, kırık tipi, komplikasyon geliĢip geliĢmediği, kısalık varlığı ve kaynama düzeyi incelendi. Kalça fonksiyonunu
49
değerlendirmede Harris Kalça Skoru uygulanarak alınan skora göre sonuçlar mükemmel, iyi, orta ve kötü Ģeklinde değerlendirildi. Bazı hastaların muayenesi yapılamadığı için orijinal Harris Kalça Formundaki muayene kısmı çıkarılıp, normal Harris Kalça Skoru ile %99 korelasyon gösterdiği bildirilen kiĢinin kendi beyanatına dayalı Modifiye Harris Kalça Skoru hesaplandı (125, 126, 128). Elde edilen skor 1.1 ile çarpılarak 100 puan üzerinden değerlendirilmesi için tekrar hesaplandı (126).
50
Tablo1: Modifiye Harris Kalça değerlendirme formu. 1-AĞRI (Toplam 44 puan)
A- Yok veya önemsiz derecede 44
B- Çok hafif, ara sıra ve aktiviteleri engellemeyen 40 C- Hafif ağrı, günlük aktiviteleri engellemiyor, yalnızca alıĢılmadık aktiviteler sırasında orta Ģiddette ağrı, aspirin kullanması gerekir.
30 D- Orta Ģiddette ağrı, tahammül edilebilir; günlük aktiviteler ve çalıĢma sırasında biraz kısıtlılık; aspirinden güçlü ağrı kesici ilaçlar gerektirebilir. 20
E- Belirgin ağrı, aktivitelerde ciddi kısıtlılık 10
F- Tümüyle sakatlayıcı, istirahatte süren ağrı, yatağa bağımlılık 0 2-FONKSĠYON (Toplam 47 puan)
A- Yürüme (toplam 33 puan) 1- Topallama a- Yok 11 b- Hafif 8 c- Orta 5 d- ġiddetli 0 2- Yürüme desteği a- Yok 11
b- Uzun yürüyüĢlerde baston 7
c- Çoğu zaman baston 5
d- Tek koltuk değneği 3
e- Ġki baston 2
f- Ġki koltuk değneği 0
g- Yürüyemiyor 0
3- Yürüme mesafesi
a- Sınırsız 11
b- 6 blok (>500 metre) 8
c- Ġki veya üç blok (200-300 metre) 5
d- Eve bağımlı 2
e- Yatalak veya tekerlekli sandalyede 0 B- Aktiviteler (toplam 14 puan)
1- Merdiven inme-çıkma
a- Normal olarak ve trabzana tutunmadan 4 b- Normal olarak ve trabzana tutunarak 2 c- Herhangi bir baĢka yöntem kullanılarak 1
d- Yapılamıyor 0
2- Ayakkabı ve çorap giyme
a- Sorunsuz 4
b- Zorlukla 2
c- Yapılamıyor 0
3- Oturma
a- Normal bir sandalyede 1 saat rahatça oturabilme 5 b- Yüksek bir sandalyede yarım saat oturabilme 3 c- Herhangi bir sandalyede rahatça oturamama 0 4-Toplu taĢıma araçlarına binebilme 1
51
Tablo2: Harris Kalça Skorlarına göre Kalça Fonksiyonunun Değerlendirilmesi.
PUAN SONUÇLAR <70 Kötü 71-80 Orta 81-90 Ġyi 91-100 Mükemmel
Hastaların ameliyat öncesi radyolojik değerlendirilmesinde AO sınıflaması kullanılarak kırıklar sınıflandırılmıĢ, ilk kırık deplasmanı ve Singh indeksi değerlendirilmiĢtir. Ameliyat sonrası radyolojik değerlendirmede; ameliyat sonrası redüksiyon derecesine, varus-valgus ve anteversiyon-retroversiyon açılanmasına göre karar verildi. Ölçülen kollodiafizer açı sağlam olan karĢı taraf kalça ile karĢılaĢtırıldı. 5 ° nin altında ki açılanmalar anatomik redüksiyon olarak, 5°-10° arasındaki açılanmalar kabul edilebilir redüksiyon olarak ve 10° üzerindeki açılanmalar zayıf redüksiyon olarak kabul edildi (84). Tip-apeks mesafeleri Baumgartner‘in tariflediği Ģekilde ön- arka ve yan grafilerden ölçülerek değerlendirildi. Ameliyat sonrası çekilen grafilerde opere olan taraf sağlam olan karĢı taraf ile karĢılaĢtırılarak kısalık miktarı cm cinsinden hesaplanmıĢtır.
Ayrıca hastalar radyolojik olarak kaynama süresi, komplikasyon, revizyon ve mortalite açısından değerlendirildi.
Ġstatistiksel olarak Ki-kare, Fisher’s Exact testi, Kruskal Wallis testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. P değerinin 0.05 ten küçük olması anlamlı olarak kabul edildi.
52 BULGULAR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı’nda 2009 Mart ile 2013 Aralık tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı nedeni ile ameliyat olmuĢ ve yeterli takibi olan 65 yaĢ üstü toplam 131 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi.
Bu 131 hastadan 98’ine (%74.8) PFNA, 33‘üne (%25.2) DHS uygulanmıĢtır. PFNA uygulanan hastalar birinci grup, DHS uygulanan hastalar ise ikinci grup olarak adlandırıldı. Birinci gruptaki hastaların yaĢ ortalaması 78.51 (65-98) iken ikinci gruptaki hastaların yaĢ ortalaması 78.91 (65-91) idi (Grafik 1). Gruplar arasında yaĢ ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p0.09) (Tablo 3).
Grafik1: Uygulanan cerrahi dağılımı
Genel populasyonun 72’si (%55) kadın, 59’u (%45) erkek idi. Bu dağılım, grup 1’de 58 (%59.2) kadın, 40 (%40.8) erkek hasta yer alırken, grup 2 de 14 (%42.4) kadın, 19 (%57.6) erkek hasta yer aldı. Gruplar arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p0.094) (tablo 3).
Grup 1’de takip süresi ortalama 23.86 (1-66) ay , grup 2’de takip süresi ortalama 29.30 (1-64) ay dır. Gruplar arasında takip süresi açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.089) (Tablo 3).
53
Tablo3: YaĢ, cinsiyet ve takip süreleri.
Parametre Grup 1 (98) Grup 2 (33) Genel (131) p değeri YaĢ 78.51 (65-98) 75.91 (65-91) 77.85 (65-98) 0.09
Cinsiyet 0.094
Kadın 58 (%80.6) 14 (%19.4) 72 (%55) Erkek 40 (%67.8) 19 (%32.2) 59 (%45)
Takip süresi (ay) 23.86 (1-66) 29.3 (1-64) 25.23 (1-66) 0.089
Genel popülasyonda kırık oluĢ mekanizması toplam 131 hastadan 121 (%92.4) hasta basit düĢme, 7’si (%5.3) AĠTK, 3 (%2.3) tanesi ADTK idi. Grup 1 deki 98 hastanın 93’ü (%94.9) basit düĢme, 4’ü (%4.1) AĠTK, 1’i (%1) ise ADTK, grup 2 de ise bu dağılım 28’i (%84.8) basit düĢme, 3’ü (%9.1) AĠTK, 2’si (%6.1) ADTK idi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.124).
Grafik2: Travma mekanizması.
Hastaların preoperatif bekleme süreleri genel popülasyonda 5,83 (1-22) gün iken, grup 1’de ortalama 5 (1-19) gün, grup 2 de 5 (1-22) gün idi. Gruplar arasında preoperatif bekleme süreleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.871).
Genel olarak kırık olan taraf dağılımı 68’inde (%51.9) sağ, 63’ünde (%48.1) sol taraf idi. Grup 1’de bu dağılım 56 (%57.1) sağ, 42 (%42.9) sol iken grup 2 de bu dağılım 12 (%36.4) sağ 21 (%63.6) sol idi. Gruplar arasında kırık olan taraf açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıĢtır (p=0.039).
0 20 40 60 80 100 120 140
54
Hastaların 121’i (%92.4) spinal anestezi ile, 8’i (%6.1) epidural ve spinal anestezi ile ve 2’si (%1.5) genel anestezi ile opere olmuĢtur. Grup 1’de 91 (%92.9) kiĢi spinal anestezi, 5 (%5.1) kiĢi spinal-epidural anestezi ve 2 (%2) kiĢi genel anestezi ile opere olmuĢtur. Grup 2 de ise bu dağılım 30 (%90.9) kiĢi spinal anestezi ve 3(%9.1) kiĢi spinal-epidural anestezi ile opere olmuĢken genel anestezi uygulanan olmamıĢtır. Gruplar arasında uygulanan anestezi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.515).
131 hastanın 42’si (%32.1) takipleri sırasında ölmüĢtür. Grup 1 deki 98 hastanın 34’ü (%34.7), grup 2 deki 33 hastanın 8’i (%24.2) ölmüĢtü. Ölüm zamanı ay olarak ölçülmüĢ ve grup 1’de ortalama 13.71 ay (1-45) iken, grup 2’de ortalama 13 ay (1-44) idi. Gruplar arasında ölüm zamanı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanmadı (p=0.539) (Tablo 4).
Grup 1’deki 98 hastadan ilk 1 ay içerisinde ölen hasta sayısı 8 (%8.2) iken, grup 2’deki 33 hastada bu sayı 3 (%9.1) idi. Her iki grup arasında 1. ay mortalite oranların da istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.089). Ġlk 3 ay içerisinde ölen hasta sayısı birinci grupta 11 (%11.2) iken, ikinci grupta bu sayı 4 (%12.1) idi. Gruplar arasında 3. ay mortalitesi oranında da istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.089). Ġlk 12 ay içerisinde ölen hasta sayısı birinci grupta 18 (%18.4) iken, ikinci grupta 6 (%18.2) idi. Onikinci ayda mortalite açısından da her iki grup arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0.981).
Spinal anestezi uygulanan 121 hastanın 11‘i (%9.1) 1. ayda ölmüĢken, epidural-spinal ve genel anestezi uygulanan olgularda 1. ayda ölüm olmamıĢ. Uygulanan anestezi tipi ile 1. ay mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.66).
Tablo 4: Mortalite ve ölüm zamanı.
Parametre Grup 1 (98) Grup 2 (33) Genel (131) p değeri
Mortalite 34 (%80.9) 8 (%19.1) 42 (%32.1) 0.266
Ölüm zamanı (ay) 13.71 (1-45) 13 (1-44) 13.57 (1-45) 0.539
Hastaların preoperatif ASA skorları dosyalarında bulunan anestezi kartlarına bakılarak belirlendi. ASA 1 olan 9 (%6.9) kiĢi, ASA 2 olan 69 (%52.7) kiĢi, ASA 3 olan 38 (%29) kiĢi ve ASA 4 olan 15 (%11.5) kiĢi olduğu belirlendi. Grup 1 de bu dağılım ASA 1 olan 4 (%4.1) kiĢi, ASA 2 olan 56 (%57.1) kiĢi, ASA 3 olan 26 (%26.5) kiĢi ve
55
ASA 4 olan 12 (%12.2) kiĢi iken grup 2 de bu dağılım ASA 1 olan 5 (%15.2) kiĢi, ASA 2 olan 13 (%39.4) kiĢi, ASA 3 olan 12 (%36.4) kiĢi ve ASA 4 olan 3 (%9.1) kiĢi idi. Gruplar arasında ASA skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.820) (Tablo 5).
Hastaların preoperatif kalça grafilerinden kırık tiplendirilmesi AO sınıflamasına göre yapıldı. Genel popülasyonda 33 (%25.2) kiĢi 31A1, 61 (%46.6) kiĢi 31A2, 37 (%28.2) kiĢi 31A3 olarak belirlendi. Grup 1 de bu dağılım 19 (%19.4) kiĢi 31A1, 52 (%53.1) kiĢi 31A2, 27 (%27.6) kiĢi 31A3 iken grup 2 de bu dağılım 14 (%42.4) kiĢi 31A1, 9 (%27.3) kiĢi 31A2, 10 (%30.3) kiĢi 31A3 idi. Gruplar arasında kırık tipi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p=0.012) (Tablo 5).
Tablo 5: AO sınıflaması ve ASA skoru.
Parametre Grup 1 (98) Grup 2 (33) Genel (131) p değeri
AO sınıflaması 0.012 31A1 19 (%19.4) 14 (%42.4) 33 (%25.2) 31A2 52 (%53.1) 9 (%27.3) 61 (%46.6) 31A3 27 (%27.6) 10 (%30.3) 37 (%28.2) ASA skoru 0.820 ASA 1 4 (%4.1) 5 (%15.2) 9 (%6.9) ASA 2 56 (%57.1) 13 (%39.4) 69 (%52.7) ASA 3 26 (%26.5) 12 (%36.4) 38 (%29) ASA 4 12 (%12.2) 3 (%9.1) 15 (%11.5)
Hastaların preoperatif pelvis grafilerinden kırık olmayan kalçanın trabekülleri incelenerek Singh indeksi belirlendi. Buna göre genel popülasyonda Singh 2 olan 8 (%6.1) kiĢi, Singh 3 olan 21 (%16) kiĢi, Singh 4 olan 40 (30.5) kiĢi, Singh 5 olan 51 (%38.9) kiĢi ve Singh 6 olan 11 (%8.4) kiĢi vardı. Singh 1 olan kalçaya rastlanmadı. Grup 1’de bu dağılım Singh 2 olan 8 (%8.2) kiĢi, Singh 3 olan 14 (%14.3) kiĢi, Singh 4 olan 32 (%32.7) kiĢi, Singh 5 olan 39 (%39.8) kiĢi, Singh 6 olan 5 (%5.1) kiĢi iken grup’2 de bu dağılım Singh 3 olan 7 (%21.2) kiĢi, Singh 4 olan 8 (%24.2) kiĢi, Singh 5 olan 12 (%36.4) kiĢi, Singh 6 olan 6 (%18.2) kiĢi idi. Gruplar arasında Singh indeksi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.169) (Tablo 6).
56
Tablo 6: Singh indeksine göre hasta dağılımı (p=0.169). parametre Grup 1 (98) Grup 2 (33) Genel (131) Singh Ġndeksi 1 - - 2 8 (%8.2) - 8 (%6.1) 3 14 (%14.3) 7 (%21.2) 21 (%16) 4 32 (%32.7) 8 (%24.2) 40 (30.5) 5 39 (%39.8) 12 (%36.4) 51 (%38.9) 6 5 (%5.1) 6 (%18.2) 11 (%8.4)
Hastaların postoperatif kalça ön arka ve yan grafilerinden redüksiyon baĢarısı belirlendi. Sağlam olan karĢı taraf kalçaya göre anteroposterior ve lateral düzlemde 5° nin altındaki açılanma anatomik redüksiyon olarak kabul edildi. 5°- 10° arasındaki açılar kabul edilebilir redüksiyon iken, 10° üzerindeki açılanmalar zayıf redüksiyon olarak kabul edildi. Genel popülasyonda anatomik redüksiyonu olan 45 (%34.4) kiĢi, kabul edilebilir redüksiyonu olan 77 (%58.8) kiĢi varken, 9 (%6.9) kiĢide zayıf redüksiyon tespit edildi. Grup 1 de bu dağılım 27 (%27.6) kiĢi anatomik redükte, 63 (%64.3) kiĢi kabul edilebilir redükte ve 8 (%8.2) kiĢi zayıf redükte iken grup 2 de bu dağılım, 18 (%54.5) kiĢi anatomik redükte, 14 (%42.4) kiĢi kabul edilebilir redükte ve 1 (%3) kiĢi zayıf redükte idi. Gruplar arasında redüksiyon baĢarısı açısından grup 2 lehine anlamlı fark saptanmıĢtır (p=0.017) (Tablo 7).
Hastaların postoperatif kalça ön arka ve yan grafilerinden ayrıca Tip-apeks mesafesi ölçümü yapıldı. Baumgartner’ın tariflediği Ģekilde yapılan ölçümlerde grup 1’de TAD mesafesi ortalama 29.01 (20-45) mm, grup 2 de ise 27.61 (18-40) mm olarak ölçüldü. Gruplar arasında TAD mesafesi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.183) (Tablo 7).
Olguların postoperatif grafilerinden ölçülen Tip-apeks mesafeleri kayıt edildi. 131 kiĢiden 40 (%30.5) tanesinin TAD mesafesinin 25 mm den küçük olduğu, 91 (%69.5) tanesinin TAD mesafesinin 25 mm ve daha büyük olduğu saptandı. Cutout meydana gelen kiĢilerin tümünün 25 mm ve daha büyük TAD mesafesi olan grupta olduğu saptandı. Cutout meydana gelenlerin ortalama TAD mesafesi 39,3 (30-45) idi.
57
TAD mesafesinin 25 mm ve daha büyük olmasının, cutout meydana gelmesi için istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p=0.001).
Genel populasyonun 8 (%6.1) tanesinde takipleri sırasında çekilen röntgen grafilerinde cutout meydana geldiği görülmüĢ. Grup 1’de hastaların 7’sinde (%7.1) cutout meydana gelmiĢken grup 2’deki hastaların 1’inde (%3) cutout meydana gelmiĢtir. Gruplar arasında cutout meydana gelmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.679) (Tablo 7).
Tablo 7: Redüksiyon baĢarısı, TAD, cutout ve Harris kalça skorları.
Parametre Grup 1 (98) Grup 2 (33) Genel (131) p değeri
Redüksiyon baĢarısı 0.017 Anatomik 27 (%60) 18 (%40) 45 (%34.4) Kabul edilebilir 63 (%81.8) 14 (%18.2) 77 (%58.8) Zayıf 8 (%88.9) 1 (%11.1) 9 (%6.9) Cutout 7 (%7.1) 1 (%3) 0.679 TAD 29.01 (20-45) mm 27.61 (18-40) mm 28.66 (18-45) mm 0.183 Harris Kalça Skoru 70.50 (14-87) 77.32 (14-91) 0.006
Geç dönem enfeksiyon sadece 1 (%0.8) hastada meydana gelmiĢtir ve bu hasta tekrar opere edilerek implant (DHS) çıkarılmıĢtır.
Preoperatif bekleme süresinin birinci, üçüncü ve onikinci aylar için mortalite üzerine olan etkisi araĢtırıldı. Bir ay içinde ölen hastaların ortalama preoperatif bekleme süresi 5 gün (2-12) iken yaĢayan olguların preoperatif bekleme süresi ise ortalama 5.86 (1-22) gün idi. Üç ay içinde ölen hastaların preoperatif bekleme süresi ortalama 5.47 (2-12) gün iken yaĢayanların ise preop bekleme süresi ortalama 5.88 (1- 22) gün idi. Oniki ay içinde ölen hastaların preop bekleme süresi ortalama 5.46 (2-12) gün, yaĢayanların preop bekleme süresi ortalama 5.92 (1-22) gün idi. Preoperatif bekleme süresinin mortalite üzerine olan etkisi istatistiksel olarak anlamlı çıkmadı (p>0.05).
Olguların preoperatif ASA skorları ile mortalite arasındaki iliĢki araĢtırıldı. 1. Ayda ASA1 olan 9 (%6.9) kiĢiden hiç ölen yok iken, ASA2 olan 69 (%52.7) kiĢiden 3 (%27.3) tanesinin öldüğü, ASA3 olan 38 (%29) kiĢiden 2 (%18.2) kiĢinin öldüğü ve
58
ASA4 olan 15 (%11.5) kiĢiden 6 (%54.5) kiĢinin öldüğü anlaĢıldı. Üçüncü ayda ASA1 olan 9 kiĢiden hiç ölen yok iken, ASA2 olan 69 kiĢiden 5 (%33.3) kiĢinin öldüğü, ASA3 olan 38 kiĢiden 4 (%26.7) kiĢinin öldüğü, ASA4 olan 15 kiĢiden ise 6 (%40) kiĢinin öldüğü anlaĢıldı. Onikinci aydaki mortalite oranlarına bakıldığında ise ASA1 olan 9 kiĢiden hiç ölen yok iken, ASA2 olan 69 kiĢiden 7 (%29.2) kiĢinin öldüğü, ASA3 olan 38 kiĢiden 9 (%37.5) kiĢinin öldüğü, ASA4 olan 15 kiĢiden 8 (%33.3) kiĢinin öldüğü anlaĢıldı. Birinci, 3. ve 12. ayda ki mortalite oranlarının ASA skoru ile istatistiksel olarak anlamlı olacak Ģekilde arttığı anlaĢıldı (p<0.05) (Tablo 8).
Tablo 8: ASA ve mortalite iliĢkisi (p<0.05).
ASA 1. ay mortalite 3. ay mortalite 12. ay mortalite
ASA 1 - - -
ASA 2 3 (%27.3) 5 (%33.3) 7 (%29.2)
ASA 3 2 (%18.2) 4 (%26.7) 9 (%37.5)
ASA 4 6 (%54.5) 6 (%40) 8 (%33.3)
ASA skoru 1 olan 9 hastanın yaĢ ortalaması 65.44 (65-67), ASA skoru 2 olan 69 hastanın yaĢ ortalaması 78.14 (65-90), ASA skoru 3 olan 38 hastanın yaĢ ortalaması 80 (65-98) ve ASA skoru 4 olan 15 hastanın yaĢ ortalaması 78.53 (67-91) idi. YaĢ ile ASA skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05) (Tablo 9).
Tablo 9: ASA skoru ile yaĢ iliĢkisi (p<0.05).
ASA Skoru YaĢ ortalaması
ASA 1 (9) 65.44 (65-67)
ASA 2 (69) 78.14 (65-90)
ASA 3 (38) 80 (65-98)
ASA 4 (15) 78.53 (67-91)
Hayatta kalan 89 hastadan 64 tanesi grup 1’de, 25 tanesi ise grup 2 de yer almaktaydı. Olguların Harris Kalça Skorları incelendi. Grup 1’de ortalama Harris Kalça Skoru 70.50 (14-87) iken, ikinci grupta Harris Kalça Skoru 77.32 (14-91) olarak bulundu. Genel popülasyonda Harris Kalça Skoru mükemmel olan 3 (%3.4) kiĢi, iyi olan 28 (%31.5) kiĢi, orta olan 36 (%40.4) kiĢi ve kötü olan 22 (%24.7) kiĢi saptandı.
59
Grup 1’de bu dağılım iyi olan 18 (%28.1) kiĢi, orta olan 29 (%45.3) kiĢi ve kötü olan 17 (%26.6) kiĢi iken grup 2 de mükemmel olan 3 (%12) kiĢi, iyi olan 10 (%40) kiĢi, orta olan 7 (%28) kiĢi ve kötü olan 5 (%20) kiĢi Ģeklindeydi. Grup 2’deki hastaların Harris Kalça Skorları istatistiksel olarak daha iyi bulundu (p=0.006) (Tablo 10).
Tablo 10: Harris kalça skoruna göre hasta dağılımı (p=0.006).
Harris Sonuç Grup 1 (64) Grup 2 (25) Genel (89)
Mükemmel - 3 (%12) 3 (%3.4)
Ġyi 18 (%28.1) 10 (%40) 28 (%31.5)
Orta 29 (%45.3) 7 (%28) 36 (%40.4)
kötü 17 (%26.6) 5 (%20) 22 (%24.7)
ortalama 70.50 (14-87) 77.32 (14-91) 72.42 (14-91)
Redüksiyon baĢarısı ile Harris Kalça Skoru arasındaki iliĢki incelendiğinde grup 1’de iyi redüksiyon olan 12 (%18.75) kiĢi ile kabul edilebilir redüksiyon olan 46 (%71.8) kiĢi arasında kalça skoru açısından anlamlı fark saptanmadı. Grup 1’de iyi redüksiyon olan 12 (%18.75) kiĢi ile zayıf redüksiyon olan 6 (%9.3) kiĢi karĢılaĢtırıldığında kalça skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.01). Kabul edilebilir redüksiyon olan 46 (%71.8) kiĢi ile zayıf redüksiyon olan 6 (%9.3) PFNA olguları arasında kalça skorları açısından anlamlı fark çıkmadı.
Grup 2 de ise iyi redüksiyonu olan 16 (%64) kiĢi, kabul edilebilir redüksiyonu olan 8 (%32) kiĢi ve zayıf redüksiyonu olan 1 (%4) kiĢi mevcuttu. Ġstatistiksel olarak grup 2’de redüksiyon baĢarısı ile Harris Kalça Skoru doğru orantılı olacak Ģekilde anlamlı bulundu (p=0.006).
Singh indeksinin 2 olduğu toplam 8 olgunun 2’sinde (%25) anatomik redüksiyon, 5’ inde (%62.5) kabul edilebilir redüksiyon, 1’inde (%12.5) ise zayıf redüksiyon saptandı. Singh indeksinin 3 olduğu 21 olgunun 3’ ünde (%14.3) anatomik redüksiyon, 16’ sında (%76.2) kabul edilebilir redüksiyon, 2’sinde (%9.5) zayıf redüksiyon saptandı. Singh indeksinin 4 olduğu 40 olgunun 7’ sinde (%17.5) anatomik redüksiyon, 29’ unda (%72.5) kabul edilebilir redüksiyon, 4’ünde (%10) zayıf redüksiyon saptandı. Singh indeksinin 5 olduğu 51 hastanın 23’ünde (%45.1) anatomik redüksiyon, 26’sında (%51) kabul edilebilir redüksiyon, 2’sinde (%3.9) zayıf redüksiyon saptandı. Singh indeksinin 6 olduğu 11 hastanın 10’unda (%90.9) anatomik redüksiyon, 1’inde (%9.1) kabul
60
edilebilir redüksiyon saptanmıĢken zayıf redüksiyon saptanmadı. Singh indeksi ile redüksiyon baĢarısı arasında istatistiksel olarak anlamlı iliĢki saptandı (p=0.038) (Tablo 11).
Tablo 11: Redüksiyon baĢarısı ile Singh indeksi iliĢkisi (p=0.038). Anatomik
redüksiyon
Kabul edilebilir Zayıf redüksiyon Genel
Singh 2 2 (%25) 5 (%62.5) 1 (%12.5) 8 (%6.1)
Singh 3 3 (%14.3) 16 (%76.2) 2 (%9.5) 21 (%16)
Singh 4 7 (%17.5) 29 (%72.5) 4 (%10) 40 (%30.5)
Singh 5 23 (%45.1) 26 (%51) 2 (%3.9) 51 (%38.9)
Singh 6 10 (%90.9) 1 (%9.1) - 11 (%8.4)
Singh indeksinin 1, 2 ve 3 olduğu hastalar osteoporotik olarak kabul edilirken 4, 5 ve 6 olanlar normal olarak kabul edildi. Osteoporotik kabul edilen 28 (%21.4) hastanın 6’sında (%21.4) 31A1, 15’inde (%53.6) 31A2 ve 7’sinde (%25) 31A3 tipi kırık saptandı. Normal olarak kabul edilen 103 (%78.6) hastanın 27’sinde (%26.2) 31A1, 46’sında (%44.7) 31A2 ve 30’unda (%29.1) 31A3 tipi kırık saptandı. Kırık tipi ile Singh indeksi arasında anlamlı iliĢki saptanmadı (p>0.05) (Tablo 12).
Tablo12: Singh indeksi ile kırık tipi iliĢkisi (p>0.05).
Singh 31A1 31A2 31A3 Genel
Singh (1-3) osteoporotik 6 (%21,4) 15 (%53,6) 7 (%25) 28 (%21,4) Singh (4-6) osteoporotik olmayan 27 (%26,2) 46 (%44,7) 30 (%29,1) 103 (%78,6)
Redüksiyon baĢarısı anatomik olarak belirlenen 45 hastanın 24’ünün (%53,3) kırık tipi 31A1, 14’ünün (%31,1) kırık tipi 31A2 ve 7’sinin (%15,6) kırık tipi 31A3 idi. Redüksiyon baĢarısı kabul edilebilir olarak belirlenen 77 hastanın 7’sinin (%9,1) kırık tipi 31A1, 47’sinin (%61) kırık tipi 31A2 ve 23’ünün (%29,9) kırık tipi 31A3 idi. Redüksiyon baĢarısı zayıf olarak belirlenen 9 hastanın 2’sinin (%22,2) kırık tipi 31A1
61
ve 7’sinin (%77,8) kırık tipi 31A3 iken 31A2 tipi kırık saptanmadı. Kırık tipi ile redüksiyon baĢarısı arasında anlamlı iliĢki saptandı (p<0.05) (Tablo 13).
Tablo13: Kırık tipi ile redüksiyon baĢarısı iliĢkisi (p<0.05). Redüksiyon
baĢarısı
31A1 31A2 31A3 Genel
Anatomik 24 (%53,3) 14 (%31,1) 7 (%15,6) 45 (%34,4)
Kabul edilebilir 7 (%9,1) 47 (%61) 23 (%29,9) 77 (%58,8)
Zayıf 2 (%22,2) - 7 (%77,8) 9 (%6,9)
Gruplar arasında redüksiyon baĢarısı karĢılaĢtırıldı. Grup 1’deki 98 hastanın 27’sinin (%27.6) redüksiyon baĢarısı iyi iken, 63’ünün (%64.3) redüksiyon baĢarısı kabul edilebilir ve 8’inin (%8.2) redüksiyon baĢarısı zayıf idi. Grup 2 de ise 33 hastanın 18’inin (%54.5) redüksiyon baĢarısı iyi iken, 14’ünün (%42.4) redüksiyon baĢarısı kabul edilebilir ve 1’inin (%3) redüksiyon baĢarısı zayıf idi. Gruplar arasında redüksiyon baĢarısı açısından ikinci grup lehine anlamlı iliĢki saptandı (p0.017).
Redüksiyon baĢarısı iyi olan 45 hastanın hiçbirinde kısalık saptanmamıĢken, redüksiyon baĢarısı kabul edilebilir olan 77 hastanın 46’sında (%59.7) 1 cm kısalık, 28’inde (%36.4) 2 cm kısalık ve 3’ünde (%3.9) 3 cm kısalık saptandı. Redüksiyon baĢarısı zayıf olan 9 hastanın 3’ünde (%33.3) 1 cm kısalık 6’sında (%66.7) 2 cm kısalık saptandı. Redüksiyon baĢarısı ile kısalık arasında anlamlı iliĢki saptandı (p<0.05).
Redüksiyon baĢarısı iyi olan 40 (%36) hasta ile kabul edilebilir ve zayıf redüksiyon olan 71 (%64) hastanın kaynama süreleri karĢılaĢtırıldı. Ġyi redükte olan hastaların ortalama kaynama süresi 9.3 hafta (8-12 hafta) iken kabul edilebilir ve zayıf redükte olan hastaların ortalama kaynama süresi 10 hafta (6-12) idi. Kaynama süresi ile redüksiyon baĢarısı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p0.046).
Redüksiyon baĢarısı iyi olan 45 hastanın 2’si (%4.4) tekrar opere olurken, redüksiyon baĢarısı kabul edilebilir olan 77 hastanın 4’ü (5.2), redüksiyon baĢarısı zayıf olan 9 hastanın 2’si (%22.2) tekrar opere oldu. Redüksiyon baĢarısı ile reoperasyon arasında istatistiksel olarak anlamlı iliĢki saptanmadı (p0.565).
Cinsiyeti kadın olan 48 hastanın Harris Kalça Skoru ortalama 70.81 iken erkek olan 41 hastanın kalça skoru ortalama 74.29 idi. Harris Kalça Skoru açısından kadın
62
olan hastaların 1’i (%2.1) mükemmel, 13 (%27.1) tanesi iyi, 22 (%45.8) tanesi orta ve 12 (%25) tanesi kötü sonuç almıĢtı. Cinsiyeti erkek olan 41 hastanın ise 2’si (%4.9) mükemmel, 15’i %36.6) iyi, 14’ü (%34.1) orta iken 10 (%24.4) tanesi kötü sonuç aldı. Cinsiyet ile Harris Kalça Skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Harris kalça skoru ile yaĢ iliĢkisi incelendi. Harris Kalça Skoru mükemmel olan 3 (%3.4) hastanın yaĢ ortalaması 68, skoru iyi olan 28 (%31.5) hastanın yaĢ ortalaması 72.57, skoru orta olan 36 (%40.4) hastanın yaĢ ortalaması 77.56 iken, skoru kötü olan 22 (%24.7) hastanın yaĢ ortalaması 80.36 idi. YaĢ ile Harris Kalça Skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05) (Tablo 14).
Tablo 14: Harris kalça skoru ile yaĢ iliĢkisi (p<0.05).
Harris Kalça skoru Toplam YaĢ ortalaması
Mükemmel 3 (%3.4) 68
Ġyi 28 (%31.5) 72.57
Orta 36 (%40.4) 77.56
Kötü 22 (%24.7) 80.36
Tip-apeks mesafesi 25mm den küçük olan 40 kiĢinin 5’i osteoporotik iken 35’i Singh indeksine göre normal idi. TAD 25 mm ve daha büyük olan 91 kiĢinin 23’ü osteoporotik iken 68’i Singh indeksine göre normal idi. Cut-out oluĢan 8 hastadan 5’i (%62.5) osteoporotik iken, 3 (%27.5) tanesi normal idi. Singh indeksi ile Tip-apeks mesafesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Ancak cut-out oluĢan hastalar ile osteoporoz arasında anlamlı iliĢki saptandı(p=0.05).
Redüksiyon baĢarısı anatomik olan 45 hastanın 15’inin (%33.3) TAD mesafesi 25 mm den küçük, redüksiyon baĢarısı kabul edilebilir olan 77 hastanın 22’sinin (%28.6) TAD mesafesi 25 mm den küçük iken redüksiyon baĢarısı zayıf olan 9 hastanın 3’ünün (33.3) TAD mesafesi 25 mm den küçük olarak saptandı. Redüksiyon baĢarısı ile TAD mesafesi arasında istatistiksel olarak anlamlı olarak fark saptanmadı (p>0.05).
Kırık tipi 31A1 olan yaĢayan 24 hastanın Harris Kalça Skorları incelendiğinde 2’si (%8.3) mükemmel, 14’ü (%58.3) iyi, 4’ü (%16.7) orta ve 4’ü (%16.7) kötü sonuç olarak bulundu. Kırık tipi 31A2 olan yaĢayan 34 hastanın Harris Kalça Skorları ise; 1’i (%2.9) mükemmel, 12’si (%35.3) iyi, 15’i (%44.1) orta ve 6’sı (%17.6) kötü sonuç
63
olarak bulundu. Kırık tipi 31A3 olan yaĢayan 31 hastanın Harris Kalça Skorları incelendiğinde mükemmel sonuç olmazken, 2’si (%6.5) iyi, 17’si (%54.8) orta ve 12’si (%38.7) kötü sonuç olarak bulunmuĢtur. Kırık tipi ile Harris Kalça Skoru arasında anlamlı iliĢki bulunmuĢtur (p<0.05).
Tablo15: Kırık tipi ile Harris kalça skoru iliĢkisi (p<0.05).
Harris Skoru 31A1 31A2 31A3 Genel
Mükemmel 2 (%8.3) 1 (%2.9) - 3 (%3.4)
Ġyi 14 (%58.3) 12 (%35.3) 2 (%6.5) 28 (%31.5)
Orta 4 (%16.7) 15 (%44.1) 17 (%54.8) 36 (%40.4)
64 OLGU ÖRNEKLERĠ
Olgu 1
Adı soyadı : F.E. Kırık tipi : 31A1 YaĢ-cinsiyet : 80/K Singh : 6 Takip süresi : 34 ay Redüksiyon baĢarısı : iyi Tedavi : PFNA TAD mesafesi : 32 mm Harris kalça skoru : 77
Preop 3. ay 12.ay 30. ay
65 Olgu2
Adı soyadı : F.E. Kırık tipi :31A2 YaĢ-cinsiyet : 80/K Singh : 4
Takip süresi : 32 ay Redüksiyon baĢarısı : Ġyi Tedavi : PFNA TAD mesafesi : 24 mm
Harris kalça skoru : 83
Preop 3. ay
12. ay
30. ay
66 Olgu 3
Adı soyadı : H.Y. Kırık tipi: 31A1 YaĢ-cinsiyet : 67/E Singh: 6
Takip süresi : 34 ay Redüksiyon baĢarısı: Ġyi Tedavi : DHS TAD mesafesi: 31 mm Harris kalça skoru : 91
Preop 3. Ay 12. ay
24. ay 32. ay
67 Olgu 4
Adı soyadı : K.K. Kırık tipi : 31A1 YaĢ-cinsiyet : 65/K Singh :4 Takip süresi : 38 ay Redüksiyon baĢarısı : iyi Tedavi : DHS TAD mesafesi : 26 mm Harris kalça skoru : 75
preop 3. ay 12. ay 18. ay 24.ay
68 TARTIġMA
Son yıllarda tıptaki geliĢmeler sonucu ortalama yaĢam süresi uzamakta ve yaĢlı insan nüfusu artmaktadır. Ülkemizde de yaĢlı insan nüfusu artıĢı ile birlikte intertrokanterik femur kırığı insidansı artmaktadır.
AltmıĢ beĢ yaĢ üzeri nüfus sayısı, 1990’da tüm dünyada yaklaĢık 323 milyon olup 2050 yılında 1,5 milyara ulaĢacağı tahmin edilmektedir. Aynı oran göz önüne alındığında 1990’da 1,5 milyon olan kalça kırığı insidansının 6,3 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir (29). Amerika BirleĢik Devletlerinde 2040’da kalça kırığı tedavi maliyetinin 240 milyar dolara ulaĢacağı beklentisi daha ucuz implant materyallerinin geliĢtirilmesi gerekliliğini ortaya koymuĢtur (27).
Literatüre bakıldığı zaman intertrokanterik femur kırıklarının kadın-erkek