35
Spinal Kord Yaralanmal› Bir Hastada
Osteoporoz ve Tedavisi: Olgu Sunumu
Osteoporosis and its Treatment in a Patient with Spinal Cord Injury: A Case Report
Ö Özzeett
Spinal kord yaralanmas›n›n komplikasyonlar›ndan biri de osteoporozdur. Mekanizmas› çok iyi anlafl›lamasa da iskelete binen biyomekanik yüklenme-de azalma, insülin benzeri büyüme faktörü 1 seviyesinyüklenme-de düflme ve bu fak-töre karfl› direnç geliflimi, spinal kord yaralanmas›ndaki osteoporozun olufl-mas›nda etkilidir. Spinal kord yaralanmal› hastalarda, osteoporoz geliflimi-ne ba¤l› olarak artm›fl fraktür riski de söz konusudur. Bu geliflimi-nedenle, osteopo-roz geliflimini önleyici tedbirler yaralanmadan hemen sonra al›nmal›, hasta ve hasta yak›nlar› bu konuda bilinçlendirilmelidir. Tüm önlemlere ra¤men osteoporoz geliflimine engel olunamad›ysa, tedavisine bir an önce bafllan-mal› ve bu hastalar s›k› takip edilmelidir. Bu yaz›da spinal kord yaralanmas› sonras› takip etti¤imiz, osteoporoz ve osteoporoza ba¤l› iki kez alt ekst-remite fraktürü geliflen 45 yafl›ndaki erkek hasta sunulmufltur. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:35-7
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Osteoporoz, fraktür, spinal kord yaralanmas›, tedavi
S
Suummmmaarryy
One of the complications of spinal cord injuries is osteoporosis. Though its mechanism is not very well understood, it is known that decrease in biomechanical loading on skeletal system and levels of insulin-like growth factor, and the resultant resistance to this factor are involved in the development of osteoporosis in spinal cord injuries. Increased risk of fracture owing to the development of osteoporosis in patients with spinal cord injuries is also worth mentioning. Therefore preventive measures against the development of osteoporosis must be taken immediately after the traumatic incident. The patient and his/her intimates must also be conscious of this issue. If the development of osteoporosis can not be prevented despite all measures taken, its treatment must be initiated at once, and these patients must be followed-up closely. In this article a 45 year-old male osteoporotic patient who developed osteoporotic lower extremity fractures on 2 occasions and had been under our surveillance after an incident of spinal cord injury is presented. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:35-7
K
Keeyy WWoorrddss:: Osteoporosis, fracture, spinal cord injury, treatment
Olgu Sunumu / Case Report
Figen YILMAZ, Füsun fiAH‹N, Hülya AKBAfi, Banu KURAN
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Figen Y›lmaz, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 231 22 09/1424 Faks: 0212 234 11 21 E-posta: figenyilmaz@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Aral›k 2006
G
Giirriifl
fl
Osteoporoz, spinal kord yaralanmas›n›n iyi bilinen bir komplikas-yonudur. Spinal kord yaralanmas›nda kemik kayb› mekanizmalar› tam olarak anlafl›lamam›flt›r (1,2). Çal›flmalar, spinal kord yaralanma-s›ndaki kemik kayb›n›n iki fazda ve farkl› mekanizmalar sonucu ge-liflti¤ini göstermifltir. ‹mmobilizasyon sonras› hemen oluflan akut fazda, artm›fl osteoklastik aktivite belirgindir. Bu dönem 3-5. günler aras›nda doru¤a eriflir. Trabeküler yap› bozulur, trabeküller aras› ba¤lant›larda ve trabeküllerde kay›p oluflur. Kemik rezorpsiyonu im-mobilizasyonun 10. gününde normal düzeylere döner. Yavafl kemik kayb› ile karakterize olan 2. fazda ise kemik kayb›ndan, osteoblastik aktivitedeki azalma sorumludur (3). Spinal kord yaralanmas›nda
ke-mik kayb›n›n önemli bir bölümü yaralanmadan sonraki ilk 4-6. aylar-da olur ve 12-16. aylaraylar-da stabilize hale gelir (1,4,5). Spinal kord yara-lanmas›nda osteoporoz sonucu k›r›k riskinde art›fl olur. Bu hastalar-da uzun kemik patolojik fraktür insihastalar-dans› %1-7 oran›nhastalar-dad›r (6-8). Ba-z› kaynaklara göre ise spinal kord yaralanmas› sonras› fraktür gelifl-me insidans› %5-20 olarak verilgelifl-mektedir (9,10). Fraktürler en çok distal femur ve proksimal tibia bölgelerinde oluflmaktad›r (7). K›r›k, daha çok günlük aktivitelerdeki minör travmalarla, transfer manev-ralar› s›ras›nda, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizlerini yaparken ol-maktad›r. Alendronat tedavisi alt›nda iken iki kez alt ekstremite frak-türü geliflen kronik spinal kord yaralanmal› bir hasta nedeniyle spi-nal kord yaralanmas›ndaki osteoporoz konusu afla¤›daki olgu sunu-muyla irdelenmektedir.
O
Ollg
gu
u
45 yafl›nda erkek hastada Ekim 1999’da yüksekten düflme son-ras› L1 vertebra kompresyon k›r›¤› ve parapleji geliflmiflti. Ayn› gün fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Beyin Cerrahisi Klini¤i’nde dekompresyon amac›yla L1 total ve T12 k›smi laminektomi operas-yonu uyguland›. Olaydan yaklafl›k 1 hafta sonra T11, T12, L2 verteb-ralara 6 adet vida ile rod fiksasyon ve füzyon operasyonu uygula-nan hastada enfeksiyon geliflmesi üzerine önce debridman ve dura tamiri yap›ld›. Enfeksiyonun önüne geçilememesi nedeniyle son operasyondan 1 ay sonra fiksasyon materyalleri ç›kar›lm›flt›. Klini¤i-mizden istenilen konsültasyon sonucunda egzersiz program› öneril-mifl ve 4 saatte bir temiz aral›kl› kateterizasyon uygulamas› tarif edildi. Yaralanmadan bir y›l sonra, Beyin Cerrahisi Klini¤i taraf›ndan yap›lan kontrolünde dural keseye bas› saptanmas› üzerine T12-L2’ye ikifler adet vida-rod, kemik füzyon, L1 korpektomi uygulanan hasta operasyon sonras› rehabilitasyon amac›yla klini¤imize yat›r›ld›. Yat›-fl›nda hastan›n nörolojik seviyesi L1’di ve ASIA s›n›flamas›na göre Evre A kompletti. Anal duyusu yoktu ve idrar için 4 saat arayla, te-miz aral›kl› kateterizasyon uyguluyordu. Kas güçleri: solda kalça fleksiyonu 3/5, ekstansiyonu 2/5, abduksiyonu 3/5, adduksiyonu -3/5, diz fleksiyonu --3/5, ekstansiyonu --3/5, ayak bile¤i plantar flek-siyonu ve dorsiflekflek-siyonu 2/5, EHL 1/5 de¤erindeydi. Bu kas güçleri sa¤ alt ekstremitede s›ras›yla 0/5, 1/5, 2/5, 2/5, 1/5, 0/5 ve 0/5 idi. Hastaya bu haliyle üst ekstremiteleri için rezistif, sol alt ekstremite-ye aktif-asistif, sa¤ alt ekstremiteekstremite-ye pasif egzersiz program› bafllan-d›. Ard›ndan yard›mc› cihazlarla önce paralel barda, daha sonra yü-rüteç ile yürüme e¤itimine geçildi. Taburcu olurken hasta, sa¤ diz için posterior shell, k›sa bacak cihaz› kullan›yor ve yürüteç ile yürü-yebiliyordu. Bu arada yap›lan kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ölçü-münde (2001) (DXA-LUNAR) lomber L2-4’te KMY 0,857 gr/cm2
, t de¤eri -3,2, femur boyun KMY 0,314 gr/cm2
ve t de¤eri -5,8 bulun-du. Spinal kord yaralanmas› sonras› profilaktik olarak 1000 mg/gün kalsiyum ve 400 ‹Ü/gün D vitamini alan hastan›n yap›lan kan tetkik-lerinde parathormon, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz de¤erleri ve 24 saatlik üriner kalsiyum de¤erleri normal s›n›rlardayd›. Bu ne-denle ve ayr›ca hastanemizde bak›lamamas› nedeni ile di¤er kemik döngüsü belirleyicileri (piridinolin, deoksipiridinolin, Tip 1 kollajen çapraz ba¤l› telopeptidleri gibi) hastam›zda bak›lamam›flt›. Hastada, spinal kord yaralanmas› d›fl›nda osteoporoza neden olabilecek bafl-ka bir hastal›k ve herhangi bir ilaç kullan›m öyküsü yoktu. KMY de-¤erlerinde osteoporoz saptanan hastaya alendronat 10 mg/gün ek-lendi. Y›ll›k aralarla KMY takipleri yap›ld›. Yaralanmadan iki y›l son-ra; bir y›ll›k alendronat tedavisi alt›ndayken hafif bir travma sonra-s›nda sol fibula distalinde fraktür geliflti, alç› tedavisi uyguland›. ‹lk kontrol KMY, alendronat tedavisinden 2 y›l sonra yap›labildi. Bu öl-çümde L2-4 KMY 1,130 gr/cm2
, t de¤eri -0,9 olarak saptan›rken fe-mur boynu KMY 0,395 gr/cm2
, t de¤eri -5,2 idi. Bundan sonra birer y›l ara ile yap›lan kemik ölçümlerinde de gittikçe düzelen de¤erler dikkat çekmekteydi (Tablo 1).
Ancak hastada yaklafl›k 3,5 y›ll›k alendronat ve kalsiyum-D vita-mini tedavisi alt›nda olmas›na ra¤men Eylül 2004 tarihinde yatak-tan düflme sonras› bu kez de sa¤ kalças›nda subtrokanterik k›r›k ge-liflmesi üzerine fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ortopedi
Klini¤i taraf›ndan operasyon önerildi (fiekil 1). Operasyonu kabul et-meyen hastan›n poliklini¤imizdeki kontrol muayenesinde, sa¤ kalça-s›nda patolojik hareket görülmedi. ‹kinci k›r›k oldu¤u s›rada yap›lan KMY ölçümünde femur boyun de¤erleri önceki ölçümlere göre da-ha iyi olmakla birlikte osteoporotikti. Hasta da-halen alendronat 70 mg/hafta ve kalsiyum-D vitamini tedavisine (1000 mg/gün kalsi-yum, 400 ‹Ü/gün D vitamini) devam etmektedir. Taburcu olurken yürüteç ve yard›mc› ortezler yard›m› ile yürüyebilen hasta, günlük yaflam aktiviteleri s›ras›nda mobilizasyonunu tekerlekli sandalye ile sa¤lamaktad›r.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Spinal kord yaralanmas› sonras› paraplejik veya tetraplejik olan hastalar, mobilitelerini önemli ölçüde kaybetmektedir. Bu hastalar, birçok komplikasyona da aday olduklar› için s›k› bir flekilde takip edilmelidir. Bu komplikasyonlardan biri de osteoporozdur (11).
Spinal kord yaralanmas›ndan sonra kemik metabolizmas›nda anlaml› de¤ifliklikler olmaktad›r. Spinal kord yaralanmas›n› takiben görülen kemik kayb›, di¤er endokrin hastal›klara ba¤l› ve jeneralize osteoporozdakinden farkl›d›r. Genel olarak, spinal kord yaralanma-s›n› takiben supralezyonal bölgelerde demineralizasyon yoktur. Bu hastalardaki kemik kütlesine yafl, cinsiyet, kas spastisitesi ve yara-lanmadan sonra geçen süre gibi pek çok faktör etki etmektedir (12). Spinal kord yaralanmas›nda görülen osteoporozun en önemli ne-denlerinden biri iskelete binen biyomekanik yüklenmenin
azalmas›-Y
Y››ll LL22--44 KKMMYY ((ggrr//ccmm22)) LL22--44 tt ddee¤¤eerrii FFeemmuurr bbooyynnuu KKMMYY ((ggrr//ccmm22)) FFeemmuurr bbooyynnuu tt ddee¤¤eerrii
2001 0,857 -3,2 0,314 -5,8
2003 1,130 -0,9 0,395 -5,2
2004 1,183 -0,5 0,464 -4,7
2005 1,271 0,3 0,603 -3,6
Tablo 1. Hastan›n alendronat tedavisi alt›nda iken y›ll›k KMY de¤iflimleri.
fiekil 1. Olguda, yataktan düflme sonras›nda geliflen sa¤ femur subtrokanterik k›r›k.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:35-7 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:35-7 Y›lmaz ve ark.
Spinal Kord Yaralanmal› Hastada Osteoporoz
d›r (13,14). Ayr›ca insülin benzeri büyüme faktörü 1 seviyesindeki azalman›n ve bu faktöre karfl› geliflen direncin de osteoporoz gelifli-minde etkisi oldu¤u bilinmektedir (15,16). Spinal kord yaralanmas›n-da görülen kemik kayb›n›n immobiliteye ba¤l› görülen kemik kayb›n-dan daha yo¤un olmas›, bu hastalardaki mekanizmalar›n kompleks olmas›na ba¤lanmaktad›r (17). Spinal kord yaralanmas›n› takiben kemikten belirgin kalsiyum kayb›n›n oldu¤u ve hiperkalsiürinin gö-rüldü¤ü bir dönem vard›r. Bu durum kemik mineral içeri¤inde azal-ma, dolay›s›yla osteoporozla sonuçlan›r (11). Osteoporoz genelde ya-ralanma seviyesinin alt›ndaki kemiklerde geliflir. Dolay›s›yla oste-oporoza ba¤l› k›r›klar da daha çok paralitik alt ekstremitelerde kar-fl›m›za ç›kar (8). Spinal kord yaralanmas›ndan sonra KMY’de geliflen azalman›n 3. ayda %22, 4. ayda %27 ve 14. ayda %32 oldu¤u belir-tilmektedir (18). Bizim hastam›zda yaralanmadan hemen sonraki KMY ölçümü yoktu. Bunun nedeni, hastam›za yap›lan ilk operasyon-dan sonra çeflitli komplikasyonlar geliflmesi üzerine k›sa aralarla tekrar cerrahi müdahaleler gerekmifl olmas› ve hastam›z›n stabil bir duruma gelmesinin uzun sürmesidir. Hatta yine bu nedenlerle has-tam›z›n rehabilitasyonu aksam›fl, aktif bir rehabilitasyon program›-na yaralanmadan yaklafl›k bir y›l sonra bafllaprogram›-nabilmifltir. Dolay›s›yla spinal kord yaralanmas›na ba¤l› geliflen bir komplikasyon olan oste-oporozun tan› ve tedavisine bafllanmadan önce hastan›n geçirdi¤i cerrahi müdahalelere ba¤l› geliflen komplikasyonlar›n giderilmesi için uzun u¤rafl›lar verilmifl, bu da hastam›zda osteoporoz ve buna ba¤l› fraktürlerin geliflmesini kolaylaflt›rm›flt›r. Yaralanmadan sonra-ki bir y›ll›k süre içinde hastam›za sadece egzersiz program› uygulan-m›fl, Beyin Cerrahi Klini¤i’nin önerisiyle mobilizasyonu için acele edilmemifltir. Hastam›zda ilk KMY ölçümü yaralanma sonras› 2. y›l-da çekilebilmifl ve ileri osteoporoz varl›¤› tespit edilmifltir. Ca ve D vi-tamini suplemantasyonu alan hastaya KMY’deki düflüklük görüldük-ten sonra antiresorptif tedavi eklenmifltir. Spinal kord yaralanmas›n-daki osteoporozun farmakolojik tedavisinde kalsiyum, fosfor, D vita-mini, kalsitonin ve bifosfonatlar›n kullan›labilece¤i belirtilmektedir (12). Alendronat, klodronat, etidronat, pamidronat, risedronat ve ti-ludronat›n içinde bulundu¤u bifosfonatlar›n etki mekanizmas› oste-oklast inhibisyonu ile kemik y›k›m›n› azaltmak ve uzun dönemde os-teoklast say›s›n› azaltmakt›r (19). Brito ve ark.n›n (20) spinal kord yaralanmal› hastalarda yapt›¤› bir çal›flmada alendronat›n kemik mi-neral yo¤unlu¤unu artt›rd›¤› bulunmufl ve alendronat›n bu populas-yonda osteoporoz tedavisinde kullan›labilece¤i belirtilmifltir. Yine Sniger ve Garshick’in (21) yay›nlad›klar› bir olgu sunumunda kronik spinal kord yaralanmal› hastada alendronat›n kemik yo¤unlu¤unu artt›rd›¤› belirtilmifltir. Maimoun ve ark.na (22) göre ise spinal kord yaralanmas›nda görülen kemik kayb›n›n tedavisi için, öncelikle ke-mik kayb› etyolojisinin daha iyi anlafl›lmas› gerekmektedir. Mevcut rehabilitasyon programlar› ile immobiliteye ba¤l› kemikte geliflen de¤iflikliklere karfl› önlem al›nmakla birlikte bu hastalardaki oste-oporozda nörolojik hasar›n daha fazla etkili oldu¤unu gösteren ve-riler vard›r.
Bizim hastam›zda da yaklafl›k 4 y›ll›k alendronat ve kalsiyum- D vitamini tedavisi sonras›nda kemik yo¤unluk ölçümünde gittikçe ar-tan de¤erler görülmektedir. Ancak hastam›z›n femur KMY de¤erle-ri hala osteoporotiktir. Bunda hastam›z›n günlük yaflant›s›n›n sedan-ter olmas›n›n, alt ekstremitelerde aktif kas gücü olmas›na ve tabur-culu¤unda k›sa bacak yürüme cihaz› ve yürüteç ile yürüyebilmesi-ne ra¤men kendisinin tekerlekli sandalyeyi tercih etmesinin, dolay›-s›yle alt ekstremitelere mekanik bir yüklenmenin olmamas›n›n etki-si büyüktür. Ayr›ca spinal kord yaralanmal› hastalardaki kemik kay-b›n›n özellikle yaralanmadan sonraki ilk aylarda daha fazla oldu¤u bilinen bir gerçektir. Bizim hastam›zda görülen osteoporozun ileri düzeyde oluflunda ve tedaviye ra¤men h›zl› bir iyileflme gösterme-mesinde, geliflen komplikasyonlar nedeniyle immobilizasyon süreci-nin uzamas›n›n ve aktif rehabilitasyon program›na çok geç
baflla-mas›n›n da etkisi oldu¤u aç›kt›r. Hastam›zda geliflen fraktürlerin de yine bu sebeplerden dolay› oldu¤u ve alendronat tedavisine ra¤-men osteoporozun tedavisi ve k›r›¤›n önlenmesinde hastan›n mobi-litesinin ve alt ekstremitelere olacak olan mekanik yüklenmenin çok daha önemli oldu¤u ve yaralanmadan sonra mümkün olan en k›sa süre içinde aktif bir yaflama geçilmesi gerekti¤i düflünülmektedir.
Sonuç olarak, spinal kord yaralanmas›na ba¤l› geliflen osteoporozun tedavisi için öncelikle bu hastalardaki osteoporozun mekanizmas› çok iyi ayd›nlat›lmal›d›r. Ard›ndan nedene yönelik te-davinin yan›nda, rehabilitasyon ünitelerinde hastalar›n kabulünden hemen sonra osteoporoza yönelik destek tedavi ve rehabilitasyon programlar›na bafllanmas›, immobilizasyonun en az düzeye indiril-mesi, hastalar›n daha aktif bir yaflam sürdürmeleri ve alt ekstremi-telere yük bindirici egzersizler konusunda bilinçlendirilmesi oldukça önemlidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Demirel G, Yilmaz H, Paker N, Onel S. Osteoporosis after spinal cord injury. Spinal Cord 1998;36:822-5.
2. Brito CM, Battistella LR, Sakamoto H, Sato ET. Bone mineral status after spinal cord injury. Acta Fisiatrica 2002;9:127-33.
3. Bauman WA, Spungen AM. Metabolic changes in persons after spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000;11:109-40.
4. Uebelhart D, Demiaux DB, Roth M, Chantraine A. Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation. A review. Paraplegia 1995;33:669-73.
5. Roberts D, Lee W, Cuneo RC, Wittmann J, Ward G, Flatman R, Mc Whinney B, Hickman PE. Longitudinal study of bone turnover after acute spinal cord injury. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:415-22. 6. Lazo MG, Shirazi P, Sam M, Giobbie-Hurder A, Blacconiere MJ,
Muppidi M. Osteoporosis and risk of fracture in men with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39:208-14.
7. Keating JF, Kerr M, Delargy M. Minimal trauma causing fractures in patients spinal cord injury. Disabil Rehabil 1992;14:108-9.
8. Ragnarsson KT, Sell GH. Lower extremity fractures after spinal cord injury: a retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:418-23. 9. Ingram RR, Suman RK, Freeman PA. Lower limb fractures in the
chronic spinal cord injured patient. Paraplegia 1989;27:133-9. 10. Sobel M, Lyden JP. Long bone fracture in a spinal-cord-injured
patient: complication of treatment-a case report and review of the literature. J Trauma 1991;31:1440-4.
11. Yarkony GM, Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries. Braddom RL, ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996;1149-79.
12. Jiang SD, Dai LY, Jiang LS. Osteoporosis after spinal cord injury. Osteoporos Int 2006;17:180-92.
13. Giangregorio L, Blimkie CJ. Skeletal adaptations to alterations in weight-bearing activity: a comparison of models of disuse osteoporosis. Sports Med 2002;32:459-76.
14. Tsuzuku S, Ikegami Y, Yabe K. Bone mineral density differences bet-ween paraplegic and quadriplegic patients: a cross-sectional study. Spinal Cord 1999;37:358-61.
15. Bikle DD, Halloran BP, Haris J, Morey-Holton E. Skeletal unloading induces resistance to IGF-1. J Bone Miner Res 1994;9:1789-96. 16. Pun KK, Lau P, Wong FH, Cheng CL, Pun WK, Chow SP, Leong JC.
25-Hydroxycholecalciferol and insulin-like growth factor 1 are determinants of serum concentrations of osteocalcin in elderly subjects with and without spinal fractures. Bone 1990;11:397-400. 17. Uebelhart D, Demiaux DB, Roth M, Chantraine A. Bone metabolism in
spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation. A review. Paraplegia 1995;33:669-73.
18. Garland DE, Stewart CA, Adkins RH, Hu SS, Rosen C, Liotta FJ, Weinstein DA. Osteoporosis after spinal cord injury. J Orthop Res 1992;10:371-8.
19. Moran de Brito CM, Battistella LR, Saito ET, Sakamoto H. Effect of alendronate on bone mineral density in spinal cord injury patients: a pilot study. Spinal Cord 2005;43:341-8.
20. Brito CM, Battistella LR, Saito ET, Sakamoto H. Effect of alendronate on bone mineral density in spinal cord injury patients: a pilot study. Spinal Cord 2005;43:341-8.
21. Sniger W, Garshick E. Alendronate increases bone density in chronic spinal cord injury: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:139-40.
22. Maimoun L, Fattal C, Micallef JP, Peruchon E, Rabischong P. Bone loss in spinal cord-injured patients: from physiopathology to therapy. Spinal Cord 2006;44:203-10.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;53:35-7 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:35-7
Y›lmaz ve ark. Spinal Kord Yaralanmal› Hastada Osteoporoz
