G‹R‹fi VE AMAÇ
Obsesif kompulsif bozukluk, flu anda yayg›n bir psikiyatrik hastal›k olarak tan›nmaktad›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde yaflam boyu yayg›nl›¤› %2-3 olarak verilmifltir. Ancak obsesif kompulsif bozukluk için izleme kriterlerini kapsayan anketlerdeki eksik-likler nedeniyle hep gerçek boyutunun alt›nda de¤er-lendirilmifltir.
Obsesif kompulsif hastal›k s›kl›kla depresyon ve di¤er anksiyete bozukluklar› ile birlikte görüldü¤ü gi-bi yeme bozukluklar› Gilles de la Tourette sendromu ve flizofreni hastalar›nda birlikte görülebilir ve tan›da kar›fl›kl›klara neden olabilir. Tourette sendromu olan baz› hastalarda görülen karmafl›k tikler obsesif kom-pulsif hastal›kta görülen kompulsiyonlardan zor ay›r-dedilebilir ve gerçekte her iki hastal›k aras›nda ciddi komorbidite de vard›r. Literatür izlendi¤inde görülen bir di¤er tan›mlama da flizofreninin flizo-obsesif alt
ti-pidir. fiizofreninin flizo-obsesif alt ipi asl›nda kronik psikotik bozuklukta dikkat çeken obsesif kompulsif semptomlar› olan hastalar›n durumunu tan›mlamak için öne sürülmüfltür. Biz klini¤imizde yatarak tedavi gören bir olgu nedeniyle kronik psikotik semptomla-r› ve efllik eden obsesif kompulsif semptomlasemptomla-r› olan hastalar›n yayg›nl›¤› ve klinik tedavi özelliklerini göz-den geçirerek bu yaz›y› haz›rlad›k.
OLGU SUNUMU
T. D. 22 yafl›nda, ö¤renci, bekar kad›n hasta. Kli-ni¤imize kendisinin ve ailesinin iste¤i ile poliklinik muayenesi sonucunda yat›r›ld›.
fiikayeti: Huzursuzluk, gerginlik yineleyici ve ak-l›ndan atamad›¤› düflüncelerin olmas›, Allah’›n varl›¤›-na karfl› flüphelerinin olmas›, bazen de Allah’a küfret-ti¤i fikrine kap›lmas›, yaln›z bafl›na bir odada kalama-ma, gece karanl›kta kalamakalama-ma, cinlerin onu çarpaca-¤› düflüncesi, fleytan›n sesini duyma, fleytan›n kendi-sine afla¤›lay›c› sözler söylemesi, her hareketinde ‘bu-nu yaparsam cezaland›r›l›r m›y›m’ düflüncesi, ara s›ra ürkütücü hayvan yüzleri görme, tan›mad›¤› insan yüzleri görme.
Yeni Symposium 39 (1): 13-18, 2001
B‹R OLGU NEDEN‹YLE OBSES‹F KOMPÜLS‹F BOZUKLUK VE
fi‹ZOFREN‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹NE ÇOK YÖNLÜ BAKIfi
Dr. Nefle KOCABAfiO⁄LU*, Dr. Derya U⁄URLU ULUDÜZ** ÖZET
Obsesif kompulsif bozukluk, oldukça yayg›n görülen bir psikiyatrik hastal›kt›r. Obsesif kompülsif hastal›k s›k olarak depresyon ve anksiyete bozukluklar› ile birlikte görülür. Bir di¤er tan›mlama da flizofreninin flizo-ob-sesif alt tipidir. fiizo-obflizo-ob-sesif alt tip asl›nda psikotik bozuklukta görülen obflizo-ob-sesif kompulsif semptomlard›r. Biz klini¤imizde yatarak tedavi gören bir olgu nedeniyle kronik psikotik semptomlar› ve efllik eden obsesif kom-pulsif semptomlar› olan hastalar›n yayg›nl›¤› ve klinik tedavi özelliklerini de¤erlendiren literatürleri gözden geçirerek bu yaz›y› haz›rlad›k.
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, flizo-obsesif bozukluk, psikofarmakoterapi ABSTRACT
Obsessive compulsive disorder is a fairly common psychiatric disease. Obsesive compulsive disease is fre-quently seen with depression and anxiety disorders. The other definination is the schizo-obsessive subtype of schizophrenia. Schizo-obsessive subtype is actually obsessive compulsive symptoms seen in psychotic disorder. Because of a case being treated in our clinic we prepared this article by looking over the literatu-re explaining the fliteratu-requency and the clinical tliteratu-reatment properties of patients having chronic psychotic symptoms and accompanying obsessive compulsive symptoms.
Key Words: Obsessive compulsive disorder, schizo-obsessive disorder, psychopharmacotherapy.
(*) Doçent, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri A.B.D.
(**) Araflt›rma Görevlisi, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji A.B.D.
Hikayesi: Hasta 1978 y›l›nda ‹stanbul’da do¤mufl, ancak babas›n›n görevi nedeniyle henüz 2.5 ayl›kken ailece ABD’ye gitmifller 11 ay sonra tekrar ‹stanbul’a dönmüfller. 1981 y›l›nda Band›rma’ya giderek orada da 2 y›l kalm›fllar. 1983 y›l›nda hasta befl yafl›nda iken ailesi ‹talya’ya tafl›nm›fl ve ilkokul ikinci s›n›fa kadar yani 1986 y›l›na kadar ‹talya’da yaflam›fllar. 1986 y›l›n-dan sonra aile Ankara’da yaflamaya bafllam›fl. Ancak hasta Türkçe’yi iyi bilmedi¤i için o dönemde sosyal iliflkilerinde oldukça zorlanm›fl, arkadafll›klar kurama-m›fl, sürekli ve kolayca a¤larm›fl. ‹lkokul dördüncü s›-n›fta iken ablas›yla iliflkisinin çok kötü oldu¤unu, las› taraf›ndan he ezildi¤ini ve anne ve babas›n›n ab-las›n› her her çat›flmalar›nda hakl› bulduklar›n› düflü-nürmüfl. Ablas› o y›llarda, cin ça¤›rma seanslar›na ka-t›l›r ve orada olan biteni kardefline anlat›rm›fl. Hasta bir keresinde ablas›yla birlikte cin ça¤›rma seans›na kat›lm›fl ve o günden itibaren korkular ve huzursuz-luklar bafllam›fl. 1989 y›l›nda Ankara’dan Band›rma’ya tafl›nm›fllar, hastam›z ortaokul haz›rl›k s›n›f›n› Band›r-ma’da okumufl, orada kald›klar› bir y›l boyunca da yak›n arkadafll›k kuramam›fl ve oldukça içi kapan›k-m›fl. 1990 y›l›nda Band›rma’dan Bal›kesir’e tafl›nm›fl-lar, hasta orada yeni bir okula devam etmifl. O dö-nemlerde baba devaml› içki içer, sarhofl olur, hastay› devaml› dövermifl. Hasta kendi anlat›m› ile babas›na kendisini kan›tlamak için sürekli ders çal›fl›rm›fl, ders-leri çok iyiymifl. 1991 y›l›nda Diyarbak›r’a tafl›nm›fllar. Burada kald›klar› bir y›l boyunca Diyarbak›r’a yafla-nan gergin günler nedeniyle oldukça huzursuzmufl. 1992 y›l›nda ‹stanbul’a geldiklerinde özel bir okula orta üçüncü s›n›fa kay›t yapt›rm›fl. Hasta Diyarba-k›r’dan geldi¤i için insanlar›n onu benimsemedikleri-ni, hor gördüklerini ve aralar›na almad›klar›n› söylü-yor. Hasta ancak lise birinci s›n›fta iyi arkadafll›klar edinmifl ama yine de hayat›ndan memnum de¤ilmifl, bunun nedenini evde süregelen tart›flma ortam› ve babas›n›n devaml› sorun ç›kartmas›na ba¤l›yor. 1994 y›l›nda, lise ikinci s›n›f›n yaz tatilinde bir erkek arka-dafl› olmufl ve ondan çok etkilenmifl. Bu kifli, kendi-lerini satanasit diye adland›ran bir grubun üyesiymifl, hasta tatilden dönünce ‘art›k kabu¤umdan ç›kaca¤›m’ demifl ve bu grupla oldukça s›k birlikte olmaya bafl-lam›fl. Bu grubun üyelerinin onu çok rahatlatt›¤›n›, çok candan davrand›klar›n› ve bu sayede yeniden öz-güvenini kazand›¤›n› söylüyor.
1996 y›l›nda üniversiteyi kazanm›fl, üniversite ya-flant›s›nda ise siyasi gruplara kat›l›yor. Geceleri de geç saatlere kadar e¤leniyormufl. Ancak bu dönemde
z›t duygular›n›n yo¤un oldu¤unu, içki içti¤inden ötü-rü huzursuzlan›p ard›ndan hemen namaz k›larak töv-be etme ihtiyac› duydu¤unu söylüyor. Yine bu dö-nemde sigara ve madde ba¤›ml›l›¤› da bafllam›fl. Bir süredir duygusal arkadafll›¤› olan gençten ayr›lma ka-rar› alm›fl. Ayr›lma kaka-rar›n›n sebebi ise, bir gece na-maz k›l›p yatt›¤›nda rüyas›nda sevgilisini, birinin kal-bini sökerek eline al›yor olarak görmesi ve uyand›-¤›nda ondan nefret etmesiymifl. Daha sonra eski er-kek arkadafl›n›n bir arkadafl›yla duygusal bir yak›nlafl-mas› olmufl. Ancak bu arkadafl› bir gün bir barda ona tecavüz etmifl. Bu olay hastay› oldukça sarsm›fl. O dö-nemde saatlerce odas›na kapan›p a¤lad›¤›n› söylüyor. Bu durumi gören samimi bir arkadafl› ona bir tarika-ta gitmesini önermifl. Bu tarika-tarikatarika-ta devam etmeye bafl-layan hasta düzenli olarak namaz k›lmaya bafllad›¤›-n›, k›l›k k›yafet biçimini de¤ifltirdi¤ini söylüyor. An-cak giderek içinde bir tak›m flüphelerin oldu¤unu, yapt›¤› her hareketinin sonucunda bafl›na kötü bir-fleyler gelece¤i endiflesi tafl›d›¤›n› ve namaz esnas›n-da fleytanla konufltu¤unu, fleytan›n onun iman›n› ol-maya çal›flt›¤› düflüncesi oldu¤unu belirtiyor. Yine bu süreçte cinlerin onu çarpaca¤› korkusu nedeniyle banyoda uzun süre kalam›yormufl. Baflka insanlar›n kendisi hakk›nda konufltu¤u flüpheleri yo¤unlaflm›fl.
fiikayetleri bir y›ld›r artan hasta ilk defa bir y›l ön-ce psikiyatra gitmifl, reçete edilen imipramini sadeön-ce iki ay kullanm›fl. Daha sonra bafllanan fluoxetin ise befl ay kadar kullan›lm›fl. Yine pmozid, tiyoridazin çok k›sa süreli düzensiz ve dozlamada hatalar olacak flekilde kullan›lm›fl.
Özgeçmifli: Hasta istenen bir gebelik sonucu, hastanede, normal do¤umla do¤mufl. Gebelik esna-s›nda annesi kocas›n›n yaln›z bafl›na soka¤a bile yol-lamayacak flekildeki bask›lar› nedeniyle oldukça s›-k›nt›l› günler geçirmifl. Devaml› kavga ederlermifl ve anne sürekli olarak a¤larm›fl. Baba hep bir erkek ço-cu¤u olsun istemifl. Ve ekinci çoço-cu¤u k›z olunca ol-dukça üzülmüfl. Hasta on üç ayl›k olana kadar anne sütü ile beslenmifl, bunun yan›nda ek g›dalar da al-m›fl. Çocuk doktorlar› gelifliminin normal oldu¤unu söylemifller. Çocukluk an›lar› sorguland›¤›nda; anne-sinin onu cezaland›rmak için tuvalete kilitlemesi ve ablas›n›n cin ça¤›rma seanslar› onu en çok etkileyen-ler olarak saptand›. Tuvalete kilitlendi¤i saatetkileyen-lerde banyodaki çekmecede bulunan ilaçlar› içip ölmek is-termifl, ancak bunu hiç denememifl. Ablas› çocuklu¤u boyunca hastay›, e¤er ablas›n›n istedi¤i gibi yapmaz-sa Tanr›n›n onu cezaland›raca¤›n› söyleyerek
korku-turmufl. Ergenlikte menstruasyon ile ilgili bilgileri ba-ba anlatm›fl, çünkü anne bunun konuflulmamas›ndan yanaym›fl. Hasta ilk mens döneminde oldukça kötü oldu¤unu, çünkü ona adet olman›n anlam›, günahla-r›n›n art›k yaz›lmaya bafllamas›ym›fl.
Soy geçmifli: Baba 55 yafl›nda emekli, otoriter, hoflgörüsüz, titiz, sinirli, ailesine çok düflkün ve aile reisinin kendisi oldu¤una inanan bir kifli olarak ta-n›mlan›yor. Anne 51 yafl›nda, üniversite mezunu, ev han›m›, çocuklar›na düflkün, iyi huylu, ailede sözü geçmeyen ve zaman zaman sinirli biri olarak tan›mla-n›yor.
Anne ve baba 1974 y›l›nda tan›fl›yorlar ve anlafla-rak evleniyorlar. Ancak baban›n k›skançl›¤› ve anne-yi sürekli bask› alt›nda tutmas› nedeniyle hep kavga ediyorlar. Baba bir kaç kez anneye fliddet uyguluyor. Ailenin sosyal çevresi genifl de¤il, bunu babalar›n›n kimseyle geçinemeyifline ba¤l›yorlar. Baba iki y›l ön-cesine kadar sürekli içki içiyor ve bazen de çocukla-r›n› dövüyor. Ancak iki y›ld›r namaz k›lmaya baflla-mas› nedeniyle içki içmeyi b›rakm›fl. Ancak içkiyi b›-rakt›ktan sonra da evde yaratt›¤› huzursuz ortam de-vam ediyormufl. Baba küçük k›z›n› dede-vaml› korur ve daha fazla ilgilenirmifl, çünkü büyük k›z›n ast›m has-tas› olmas›ndan ötürü kendiini suçlarm›fl, anne ise da-ha küçük olan k›z› yani da-hastam›za dada-ha önam verir-mifl.
Hasta kendisini oldukça olumsuz etkileyen day›s›-n›; madde ba¤›ml›s›, ateist, antisosyal olarak tan›ml›-yor. Aile üç odal› bir evde yafl›yor ve hastan›n kendi-sine ait odas› var.
Psikiyatrik muayene: Hasta ilk görüflmeyi ve ya-t›fl boyunca bütün görüflmeleri tam bir ifl birli¤i için-de kabul etti. ‹lk görüflmeiçin-de bilinç aç›k, yönelim tam-d›. Hastan›n öz bak›m› oldukça azalm›flt›. Spontan dikkati artm›flt›, telafll› ve endifleliydi. Yo¤un ambiva-lan, puerilizm, kuflku obsesyonlar›, mistik obsesyon-lar, sayma obsesyonlar› saptand›. Obsesyonlar›na kar-fl› içgörüsü normaldi. ‹flitme halusinasyonlar›, görme halusinasyonlar›, etkilenme hezeyanlar›, referans he-zeyanlar›, suçluluk hezeyanlar› mevcuttu.
Nörolojik muayene: Nörolojik muayenesi nor-mal olarak bulundu, göz dibinde bir patoloji yoktu.
Laboratuvar bulgular›: Tam kan ve idrar tahlili, kan elektrolitleri, tiroid fonksiyon testleri normal bu-lundu. Hamilton Anksiyete Ölçe¤i puan› 51, berg Durumluluk Kayg› Ölçe¤i puan› 32/80, Spiel-berg Süreklilik Kayg› Ölçe¤i puan› 54/80, Beck Dep-resyon Ölçe¤i puan› 7/63 olarak bulundu.
Tan›: SCID-2 De¤erlendirme Ölçe¤i ve Y-BOCS Semptom Kontrol Liste puanlar›na göre I. Eksen tan›-lar› obsesif kompulsif bozukluk ve flizofren olarak koyduk.
Tedavi: Olanzapine 10 mg 2x1 tb tedavisi olarak düzenlendi ve günlük görüflmelerle devam etti. Dör-düncü haftada hastan›n kuflku obsesyonlar›nda bir ar-t›fl görülmesi üzerine tedaviye aflamal› olarak art›r›l-mak üzere Klomipramin 25 mg etlendi. Hasta halen takip alt›ndad›r.
TARTIfiMA
fiizoobsesif alt tipinin demografisi, yayg›nl›¤› ve klinik özelliklerini daha iyi tan›nlamak için çok arafl-t›rmaya ihtiyaç vard›r. Obsesif kompulsif semptomla-r› ve ana psikotik hastal›klasemptomla-r› aras›nda bir iliflki bulu-nan üç alt grup tan›nlanm›flt›r:
1. Obsesif kompulsif semptomlar› ba¤›ms›z olan-lar.
2. Obsesif kompulsif semptomlar› k›smen psikoz-lar›yla ilgili olanlar.
3. Obsesif kompulsif semptomlar› psikozlar›yla süreklilik gösterenler (Porta, Bermanzohn ve Pollack 1997).
Di¤er fenomenolojik tart›flmalar flizofreni ve obse-sif kompulobse-sif bozukluk semptom spektrumu içinde birbirleriyle ilgili bir patolojinin varoldu¤una dairdir (Yaryura-Tobias, Stevens ve Neziro¤lu 1997). Bundan ötürü kronik psikozlar› ve önde gelen obsesif kom-pulsif semptomlar› olan hastalar için flizo-obsesif alt tipin tan›sal s›n›fland›r›lmas› önerilmifltir (Zohar 1997). Her ne kadar flizofreni ve obsesif kompulsif bozuklu¤un birlikte yayg›nl›k çal›flmalar› %10’dan %25’lere uzanm›flsa da (Zahor 1998), baz› çal›flmalar psikotik hastalarda obsesyon ve/yeya kompulsiyonun yayg›nl›¤›n›n %50’ye kadar yükseldi¤ini göstermifltir (Blanc, Newman ve Orn 1987). Bundan sonra bu ko-nudaki araflt›rmac›lar›n flizoobsesyonunun epidemi-yolojisini incelemek için iki yaklafl›m göstermeleri ge-rekir. Zira;
1. fiizofrenili vakalarda, obsesif kompulsif semp-tomlular›n yüzdese nedir?
2. Obsesif kompulsif bozukluklu vakalar›n psiko-tik semptomlular›n›n yüzdesi nedir?
Bermann ve arkadafllar› 108 flizofreni tan›s› alan hastan›n terapistleriyle görüflerek bunlar›n %25’inin kayda de¤er obsesif kompulsif semptomlara sahip ol-du¤unu saptam›fllard›r (Berman ve ark 1995). Fenton
ve McGlashan birlikte varolmalar›n›n flizofrenide da-ha kötü bir sonuca neden olaca¤›n› söyleyerek 163 fli-zofrenik hastan›n %12.9’unun obsesif kompulsif semptomlara sahip olduklar›n› buldular. Literatürde ilginç bir çal›flmaya rastlanabilir. Rosen 848 flizofreni tan›l› hastan›n %3.5’unun kayda de¤er obsesyon ve kompulsiyonlar› oldu¤unu saptam›flt›r (Rosen 1957) ve Fenton ile McGlashan’›n (Fenton ve McGlashan 1986) tersine bildirimde bulunmufltur.
Obsesif kompulsif bozukluk ve flizofreniyi incele-mek için baflka epidemiyolojik yaklafl›mlar da vard›r. Örne¤in ilk kez obsesif kompulsif bozukluk tan›s› ko-nulan hastalarda ilk kez psikotik septom ç›kama ora-n› izlenebilir. Baz› obsesif kompulsif bozukluk taora-n›l› hastalar›n retrospektif çal›flmalar›nda psikotik semp-tom ortaya ç›karma oran› %0.7’den %12.3’e kadar de-¤iflmektedir (Pollit 1957; Kringlen 1965; Lo 1967; Ro-senberg 1968; Welner 1976). Thomsen ve Jensen ilk kez obsesif kompulsif bozukluk tan›s› alan 135 hasta-n›n %5’inin daha sonra flizofreni tan›s› aldi¤ni söyle-diler (Thomsen ve Jansen 1994). Obsesif kompulsif bozuklu¤u olan 82 hastadan ise yaln›zca %1’ine daha sonra flizofreni tan›s› verilmifltir. 1988’de National Ins-titue for Mental Health Epidemiologic Catchment Area’da yap›lan bir çal›flmada obsesif kompulsif bo-zukluk ve flizofreninin %12.2’lik bir birlekte oluflma oran› bildirilmifltir (Karno ve ark 1988). Bland ve ar-kadafllar› flizofrenide rastlanacak obsesif kompulsif semptomlar için %59.2’lik bir oran bildirdiler. Bu ra-porlardan da anlafl›laca¤› üzere obsesif kompulsif zukluk ve flizofreninin her birinin ayr› ayr› yaflam bo-yu yayg›nl›k oranlar›na dayanarak (flizofreni için %1-%1.5, obsesif kompulsif bozukluk için %2-%3) bekle-nenden daha s›k birlikte olufltuklar› gözükür. Bu üs-tüste binifli anlamaya ancak her iki hastal›¤›n biyolo-jik teorilerinin ve kat›nlar›n›n daha iyi incelenmesi yard›m edecektir. Böylece obsesif kompulsif bozuk-luk ve flizofreniyi ayn› zamanda yaflayan hastalar fla-fl›rt›c› bireyler toplulu¤u olmaktan ç›kacaklard›r.
Obsesif kompulsif semptomlar›n varl›¤›, flizofreni tedavisinde üstesinden gelebilmeyi oldukça güçleflti-rir gibi gözükmektedir (Fenton ve McGlashan 1986). Çal›flmalar bu hastalar›n sosyal iliflkiler, ifl, psikopato-loji ve di¤er fonksiyonel parametreleri aç›s›ndan ob-sesif kompulsif semptomlar› olmayan flizofrenili has-talarla k›yasland›¤›nda daha baflar›s›z olduklar›n› orta-ya ç›karm›flt›r. Dominguez’in izledi¤i flizo-obsesif grup hastalar›n hepsi de bekard›r ve bu durum olduk-ça ilginçtir. Di¤er anksiyete bozukluklar›n›n tersine
obsesif kompulsif bozukluk örenklerinde evlenme-mifl hastalar›n ço¤unlukta oldu¤u oa göze çarpar (Je-nike 1986). Belki de kronik psikotik hastal›ktan kay-naklanan ciddi problemlerle birlikte flizo-obsesif semptomlar›n›n varl›¤› uzun süren iliflkiler kurmay› engellemektedir.
Eisen ve Rasmussen bir çal›flmalar›nda psikoz ol-mayan obsesif kompulsif bozuklu¤u olan hastalarla, obsesif kompulsif bozukluk ve psikotik özelliklerin birlikte olduklar› hastalar› k›yaslad›klar›nda, obsesif kompulsif bozukluk ve psikotik özellikli olgular›n dah zok erkek, bekar ve gittikçe kötüleflen bir seyre sahip olduklar›n› görmüfllerdir. Bu hastalar çot genç yaflta psikiyatriyle profesyonel olarak karfl›laflm›fllar-d›r. Bu tip hastalar flizofrenili di¤er hastalardan yal-n›zca psikopatolojik olarak de¤il belki de ayn› za-manda hastal›klar›n›n seyrinde tedaviye verdikleri ya-n›t fleklinde de ayr›l›rlar. Örne¤in antipsikotiklerle be-raber klomipramin, fluvoxamin ve fluoxetin gibi güç-lü serotonin geri al›n›m inhibitörleri ve hastalar›n ob-sesif kompulsif semptomlar›n› düzeltmeye yard›mc› olabilir.
Hastalar›n eskiden kulland›klar› antipisikotiklerle birlikte ilk ç›kan anitobsesif ilaçlar› birlikte kulland›k-lar›nda, flizo-obsesif semptomlarn›n azald›¤› ve belki de uzun vadede düzeldi¤i düflünülebilir. Baz› aç›k uç-lu vaka serilerinde klomipramin ile tedavi edilen ba-z› hastalarda obsesif kompulsif semptomlar›n›n dü-zeldi¤i rapor edilmifltir (Yaryura-Tobias ve ark 1976; Zohar ve ark 1993). Ancak bu çal›flmlar›n hepsinde psikotik semptomlar› klomipramin tedavisiyle kötüle-flen baz› hastalardan bahsedilmifltir. Semptomlar›n böyle kötüleflmesi klomipraminin potansiyel antikoli-nerjik özelliklerine ve deliryum benzeri bir sendrom ortaya ç›karmalar›na ba¤lanabilir (Sasson, Berman-zohn ve Zohar 1997).
Selektif serotonin geri al›m inhibitörlerinin de an-tiobsesif etkileri kan›tlanm›flt›r. (Dominguez 1998). Tek vakal›k raporlarda hem fluoxetin (Tejera ve ark 1994; Cassady ve ark 1992), hem de fluvoxamin (Rez-nik ve Sirota 1996) kullan›ld›¤›nda flizofrenili hastalar-daki obsesyon ve/veya kompulsiyonlar›n düzeldi¤i söylenmifltir. Biz literatürde bu ajanlarla hiç bir kont-rollü çal›flma bulamad›k. Selektif serotonin geri al›m inhibitörlerinin major antikolinerjik yan etkileri yok-tur ve genelde klomipraminden daha iyi tolere edilir-ler. Dolay›s›yla flizo-obsesif hastalar› tedavi edebil-mek için daha çekici bir farmakolojik alternatif olufl-turabilirler. Ancak psikotik semptomlar›n fluoxetin ile
kötüleflti¤ine dair bir bildirim de bulunmaktad›r. (Ba-ker 1992).
Kronik psikotik hastalar atipip nöroleptikler ile te-davi edilirlerse obsesif kompulsif semptomlar›n arta-bilece¤ini söyleyen baz› çal›flmalar vard›r. Bu çal›flma-larda hem risperidon (Baker ve ark. 1997; Dodt ve ark. 1997; Kopala ve ark. 1994), hem de klozapinin (Baker ve ark 1997; Dodt ve ark. 1997, Kopala ve ark. 1994; Baker ve ark 1992) adlar› geçmektedir. Ayr›ca risperidonun obsesif kompulsif semptomlar› düzeltti-¤ine dair de bilgi vard›r. Klozapinle ilgili baz› çal›flma-lar ise bu yukardaki vaka çal›flmaçal›flma-lar›n› do¤rulamam›fl-t›r. (Ghaemi, Zarate ve Popli 1995). Kontrollü bir ça-l›flmada ise atipik antipsikotik bir ajan olan olanzapi-nin flizofrenili hastalarda obsesif kompulsif semptom-lar›n görülmesine sebep olmad›¤› saptanm›flt›r (Ba-ker, Ames ve Umbricht 1999’da yay›nlanan bir çal›fl-malar›nda flizo-obsesif kriterleri karfl›layan hastalar›n ço¤unlu¤u atipik ajanlara ve/veya klasik nöroleptik-lere memnun edici bir cevap vermifllerdir. Ancak yu-karda belirtti¤imiz gibi tersine baz› çal›flmalar atipik antipsikotiklerle tedavi edilen hastalar için obsesif kompulsif semptomlar›nda bir art›fl bildirilmektedir (Jacobsen 1995; Berigan ve ark. 1996) Böylelikle nö-rotrnasmitterlerle ilgili olarak flizofreni ve obsesif kompulsif bozukluk patolojisinde yeniden önemli bir komorbidite olas›l›¤› üzerinde durulabilir. Atipik an-tipsikotik alan flizofrenili hastalarda obsesif kompulsif bozuklu¤un oluflmas›, atipik antipiskotiklerin seroti-nin ve dopamin etkileflimlerine, özellikle de 5HT2/dopamin antagonizma oran›na ba¤lanabilir. 5HT2/D2 reseptörüne ba¤lanma afinitesine oran› klo-zapin için risperidon ve clothiapineden iki kat fazla-d›r. Ve bu iliflki klozapin alan hastalarda obsesif kom-pulsif bozukluk semptomlar›n daha yüksek görülme oran›n› aç›klamak için kullan›labilir. ANcak bu etkile-flimler de hadiseyi tamamen aç›klayamazlar. Çünkü selektif serotonin geri al›m inhibitörlerinin zaten ken-dileri 5HT2 antagonistleridir ve obsesif kompulsif bo-zukluk tedavisinde kullan›l›rlar. Dursum ve Revely (1994) uzun süreli klozapin tedavisi sonucu 5HT2c reseptörlerinde denervasyon süpersensitivitesi olufla-bilece¤ini söylediler. Bu reseptör, bazal ganglionlarda 5HT2a reseptöründen daha yüksek konsantrasyonlar-da bulunmaktad›r (Abi-Dargham ve ark 1997). Belki bu olay bazal ganglionlar›n obsesif kompulsif bozuk-lukta anahtar bir rol oynad›¤› gözönüne al›n›rsa, re-septör alt tipleri düzeyinde aç›klanabilir. Ancak daha ilerisini aç›klamak için daha sistematik çal›flmalara
ge-rek vard›r. Dominguez’in çal›flma örne¤inde flizo-ob-sesif olmayan hastalar›n büyük bir yüzdesine de ati-pik antipsikotikler tavsiye edilmektedir. Yeterli kont-rollü çal›flmalar olmadan flizo-obsesif alt tipin tedavi-sinde atipik nöroleptiklerin gerçek yararl›l›klar› ya da sorumluluklar› kesinlik kazanmaz.
KAYNAKLAR
Abi-Darkham A, Laruelle M, Aghajanin GK, Charney D, Krystal J. The role of the serotonin in the pathophysi-ology and treatment of schizophrenia. Neuropsychiatry Clin Neurosci, 9:1-17, 1997.
Baker RW. Fluoxetine and schizophrenia in a patient with obsessional thinking. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 4: 232-233, 1992.
Baker RW. Chengappa KNR, Baird JW. Emergence of obses-sive-compulsive symptoms during treatment with cloza-pine. J Clin Psychiatry 53: 439-442, 1992.
Baker RW, Ames D, Umbricht DS. Obsessive compulsive symptom in schizophrenia: a comparison of olanzepine and placebo. Psychopharmacol Bull, 2: 215-218, 1996. Baker RW, Bermanzohn PC. Wirsing DA. Obsessions
com-pulsions, clozapine and risperidone. CNS Spectrums, 2: 26-36, 1996.
Berigan TR, Harazin JS. Response to risperidone addition in fluoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry, 57: 594-595, 1996. Berman I, Kalinowski A, Berman SM, Lengua J, Green Al.
Obsessive-compulsive disorder in patients with schi-zophrenia or schizoaffective disorder. Compr Psychiatry, 36: 6-10, 1995.
Blanc R, Newman S, Orn H. Schizophrenia: lifetime comor-bidity in a community sample. Acta Psychiatr Scand, 75: 383-391, 1987.
Cassady SL, Thaker GK. Addition of fluoxetine to clozapine. Am J Psychiatry, 149: 1274, 1992.
Dodt JE, Byerly MJ, Byerly MJ, Cuadros C. Treatment of ris-peridone-induced obsessive-compulsive symptoms with sertraline. Am J Pschiatry, 154: 582, 1997.
Dominguez RA. Treatment of obsessive-compulsive disor-der in adults. In Rush AJ, ed. Mood and Anxiety Disor-ders, Philadelphia, Pa: Williams&Wilkins, 250-272, 1998. Dursum SM, Reveley MA. Obsessive-compulsive symptoms
and clozapine. Br J Psychiatry, 165: 267-8, 1994. Fenton WS, McGlashan TH. The prognastic significance of
obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry, 143: 437-441, 1986.
Ghaemi SN, Zarate CA, Popli AP. Is there a relationship between clozapine and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 56: 423-429, 1995.
Jenike MA. Epidemiology and clinical features of obsessive-compulsive disorder. In: Jenike MA, Bear L, Minichiello WE, EDS. Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management. Littleton, Mass: PSG Publishing Co, 23-44, 1986.
epi-demiology of obsessive compulsive symptoms in schi-zophrenia. Am J Psychiatry, 151: 1714-1715, 1994. Kringlen E. Obsessional neurotics: a long-term follow up.
Br J Psychiatry, 111: 709-22, 1965.
Lo W. A follow-up study of obsessional neurotics in Hong Kong Chinese. Br J Psychiatry, 113: 823-32, 1967. Pollit JD. Natural history of obsessional states. BMJ, 1:
194-8, 1957.
Porto L, Bermanzohn PC., Pollack S. A profile of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. CNS Spec-turms, 2: 21-25, 1997.
Reznik I. Sirota P. Combined fluvoxamine and neuroleptic therapy for schizophrenic patients with obsessive-com-pulsive disorder. Isr J Psychiatry Relat SCi, 33: 269-270, 1996.
Rosen I. The clinical significance of obsessions in schizoph-renia. J Ment Sci, 103: 773-785, 1957.
Rosenberg CM. Complications of obessional neurosis. Br J Psychiatry, 114: 477-8, 1968.
Sasson Y, Bermanzohn PC, Zohar J. Treatment of obsessi-ve-compulsive syndromes in schizophrenia. CNS Spect-rums, 2: 34-45, 1997.
Tejera CA, Mayerhoff DJ, Safferman AZ Fluoxetine for
ob-sessional symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry, 151: 149-150.
Thomsen PH, Jensen J. Obsessive-compulsive disorder: ad-mission patterns and diagnostic stability. A case-register study. Acta Psychiatr Scand, 90: 19-24, 1995.
Welner A, Reich T. Robins E, Fishman R, Van Doren T. Ob-sessive-compulsive neurosis: record, follow-up und fa-mily studies. Compr Psychiatry, 17: 527-39, 1976. Yaryura-Tobias JA, Neziro¤lu MA, Bergman L.
Clomiprami-ne for obsessive-compulsive Clomiprami-neurosis: an organic app-roach. Curr Ther Res Clin Exp, 20: 541-548, 1976. Yaryura-Tobias JA, Stevens KP, Neziro¤lu F
Obsessive-com-pulsive disorder and schizophrenia: a phenomenologi-cal perspective of shared pathology. CNS Spectrums, 2: 21-25, 1997.
Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Clomipramine treatment of obsessive-compulsive symptomatology in schizophrenic patients. J Clin Psychiatry, 54: 385-388, 1993.
Zohar J. Is there room for a new diagnostic subtype-the schizo-obsessive subtype? CNS Spectrums, 2: 49-50, 1997.
Zohar J, Sasson Y, Chopra M. Schizo-obsessive subtype: ob-sessions and delusions. CNS Spectrums, 3: 38-39, 1998.
