Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 • 2006, s:60-62 60
Girifl
‹drar yollar›n›n herhangi bir bölgesine çok say›da mikroor-ganizma toplulu¤unun yerleflmesi ile oluflan hastal›k tablosu genel olarak üriner sistem infeksiyonu (ÜS‹) olarak ifade edi-lir (1). Tedavi verilmemifl kiflilerde gerek semptomatik gerek asemptomatik oldu¤unda 105/ml ve üstünde üreme oldu¤unda infeksiyon göstergesidir (2,3). ÜS‹’nin büyük bölümünü kolon floras›ndan gelen bakteriler oluflturmakta, di¤er bölümü ise pe-rianal bölge floras›ndan kaynaklanmaktad›r (4).
ÜS‹ toplumda ya da hastanede kazan›lm›fl infeksiyonlar içerisinde ilk s›ralar› almakta ve nozokomiyal infeksiyonlar›n yaklafl›k %33’ünden sorumlu tutulmaktad›r (5,6).
ÜS‹’ye s›kl›kla Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Pseudo-‹drar Örneklerinden ‹zole Edilen Mikroorganizmalar ve
Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›
Süreyya Gül-Yurtsever, Nurten Baran, A. Gamze fiener, Nihan Çeken, Nükhet Kurultay,
Metin Türker
‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvar›, Yeflilyurt-‹zmir
XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (16-20 Kas›m 2005, Antalya)’nde bildirilmifltir.
monas aeruginosa, di¤er Gram-negatif bakteriler ve stafilokok türleri neden olmaktad›r. Birçok araflt›rmada izole edilen bakte-riler aras›nda ilk s›ray› Gram-negatif baktebakte-riler almaktad›r (1-3,7-9).
ÜS‹’lerde en önemli sorunlardan biri antibakteriyellere karfl› direnç geliflimidir. Bu nedenle güncellefltirilmifl idrar kül-tür protokolleri uygulanarak izole edilen etkenlerin direnç yüz-delerinin belirlenmesi önem kazanmaktad›r (10).
Bu çal›flmada ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastane-si Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na 2004 y›l›nda rutin bakteriyo-lojik inceleme için gönderilen idrar örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç profillerinin saptan-mas› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›nda 2004 y›l›nda idrar kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç profilleri retrospektif olarak incelenmifltir. Hastanemizde ÜS‹ tan›s› konan hastalar-Özet: ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na 2004 y›l›nda gelen idrar örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotiklere duyarl›l›klar› retrospektif olarak incelenmifltir. Laboratuvar›m›zda bir y›ll›k sürede 4200 idrar kültüründen 895’inde (%21.3) üreme saptanm›fl ve 344 (%8.1) idrar kültürü kontaminasyon olarak de¤er-lendirilmifltir. Üreyen mikroorganizmalar Gram boyama, katalaz, koagülaz, oksidaz, üreaz gibi enzim testleri ve biyokimyasal özelliklerine göre tan›mlanm›flt›r. Üreyen mikroorganizmalar›n 800’ü (%89.3) Gram-negatif bakteri, 46’s› (%5.1) Gram-po-zitif bakteri, 49’u (%5.4) maya mantar› olarak saptanm›flt›r. Gram-negatif bakteriler üreme s›kl›¤›na göre Escherichia coli %64.0, Klebsiella spp. %9.4, Proteus spp. %5.6, Pseudomonas aeruginosa %5.0, Acinetobacter spp. %2.9, Citrobacter spp. %1.4 olarak bulunmufltur. Gram-pozitif bakteriler üreme s›kl›¤›na göre Enterococcus spp. %3.5, Streptococcus agalactiae %0.7 oran›nda saptanm›flt›r. Gram-negatif bakterilerden en s›k izole edilen E. coli, Klebsiella spp. izolatlar›nda en etkili an-tibiyotikler karbapenemler olarak bulunmufltur. Enterokoklarda glikopeptidlere direnç saptanmam›flt›r. ‹drar yolu infeksi-yonlar›nda etkenler kültür yap›larak belirlenmeli ve ampirik tedavide bölgesel direnç durumu göz önüne al›narak tedavi ve-rilmelidir.
Anahtar Sözcükler: ‹drar yolu infeksiyonu, antibiyotiklere duyarl›l›k.
Summary: Bacteria isolated from urine samples and susceptibilities to antibiotics. Microorganisms isolated from urine samples in Clinical Microbiology Laboratory of Izmir Ataturk Training and Research Hospital were examined retrospectively. In one-year period, 4200 urine samples were cultivated. Microorganisms were isolated from 895 (21.3%) samples. Contamina-ted urine samples were 344 (8.1%). Microorganisms were identified by Gram staining, catalase, coagulase, oxidase, urease, and other biochemical tests. Of microorganisms 800 (89.3%) were Gram-negatives, 46 (5.1%) were Gram-positives and 49 (5.4%) were yeasts. Frequency of isolation for Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Citrobacter spp. were 64.0%, 9.4%, 5.6%, 5.0%, 2.9%, 1.4% respectively and for Enterococcus spp., Streptococcus agalac-tiae were 3.5%, 0.7% respectively. The most frequently isolated Gram-negative microorganisms were E. coli and Klebsiella spp. and the most effective antibiotic to these bacteria was carbapenems. It wasn’t detected glycopeptid resistance in enterococci. In conclusion, empiric treatment should be recommended according to in-vitro sensitivities.
dan gelen idrar kültürleri de¤erlendirilmifl ve gelen örnekler kanl› agar, Eosin Methylene Blue (EMB) agar plaklar›na ekilmifl; 37°C’de 18-24 saat aerop koflullarda inkübe edilmifltir. ‹nkübasyon sonunda 100 000 CFU/ml ve üzeri üreme saptanan örnekler iflleme al›nm›flt›r. Kontaminasyon olarak de¤erlendi-rilen plaklar uygun flekilde gönderilmek üzere çal›flma d›fl› b›-rak›lm›flt›r. Üreyen mikroorganizmalar konvansiyonel yön-temlerle tan›mlanm›fl, tan›mlanamayan mikroorganizmalar BBL Crystal Gram-positive ID ve BBL Crystal enteric-nonfer-menter ID bakteri idantifikasyon sistemi ile tan›mlanm›flt›r. Antibiyotik duyarl›l›klar› Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterleri do¤rultusunda Kirby-Bauer disk di-füzyon yöntemi ile saptanm›flt›r.
Sonuçlar
Laboratuvar›m›zda bir y›ll›k sürede 4200 idrar kültüründen 895’inde (%21.3) üreme saptanm›fl ve 344 (%8.1) idrar kültü-rü kontaminasyon olarak de¤erlendirilmifltir. Üreyen mikroor-ganizmalar Gram boyama, katalaz, koagülaz, oksidaz, üreaz gibi enzim testleri ve biyokimyasal özelliklerine göre tan›m-lanm›flt›r. Üreyen mikroorganizmalar›n 800’ü (%89.3) Gram-negatif bakteri, 46’s› (%5.1) Gram-pozitif bakteri, 49’u (%5.4) maya mantar› olarak saptanm›flt›r. Gram-negatif bakteriler üre-me s›kl›¤›na göre Escherichia coli %64.0, Klebsiella spp. %9.4, Proteus spp. %5.6, Pseudomonas aeruginosa %5.0, Aci-netobacter spp. %2.9, Citrobacter spp. %1.4 olarak bulunmufl-tur. Gram-pozitif bakteriler üreme s›kl›¤›na göre Enterococcus spp. %3.5, Streptococcus agalactiae %0.7 oran›nda saptanm›fl-t›r. Tablo 1’de idrarda üreyen Gram-negatif mikroorganizma-lar ve antimikrobiyal direnç oranmikroorganizma-lar› gösterilmifltir. Gram-ne-gatif bakterilerden en s›k izole edilen E. coli, Klebsiella spp. izolatlar›nda en etkili antibiyotikler karbapenemler olarak bu-lunmufltur. Enterokoklarda glikopeptidlere direnç saptan-mam›flt›r. Yüksek düzey aminoglikozid direnci %90 olarak sap-tanm›flt›r.
‹rdeleme
ÜS‹ baflta genç kad›nlar ve yafll›lar olmak üzere infeksiyon hastal›klar› içerisinde en s›k görülen hastal›klardand›r. Önemli derecede tan›-tedavi masraf› ve iflgücü kayb›na yol açarlar. ÜS‹’lere neden olan mikroorganizmalar›n büyük k›sm›nda
antibiyotiklere karfl› artan oranlarda direnç geliflti¤i gözlenmifltir (11,12).
Çal›flmam›zda de¤erlendirilen idrar kültürlerinin büyük ço-¤unlu¤unda %70.6 etken izole edilememifl, %21.3 oran›nda üre-me saptanm›flt›r. Bu de¤erlerin ülkemizde yap›lan di¤er çal›flma-larla uyumlu oldu¤u görülmüfltür (12,13).
Rutin bakteriyolojik inceleme sonucu üreyen mikroorganiz-malara bak›ld›¤›nda üreme s›kl›¤›na göre en s›k izole edilen Gram-negatif bakteriler E. coli %64.0, Klebsiella spp. %9.4, Proteus spp. %5.6, P. aeruginosa %5.0, Acinetobacter spp. %2.9, Citrobacter spp. %1.4, Serratia spp %0.3, Flavimonas spp. %0.2, Providencia spp. %0.1, Morganella morganii %0.1 olarak bulunmufltur. ÜS‹ ile ilgili di¤er birçok çal›flmada da en s›k izole edilen bakteri E. coli olarak saptanm›flt›r (14,16-19). Fluit ve arkadafllar› (20) SENTRY program› sonuçlar›nda bu bakteriyi Avrupa sufllar›nda %52 oran›nda tespit etmifllerdir.
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda da, E. coli idrar yolu in-feksiyonunda en s›k etken patojen olarak bildirilmifltir. Cesur ve arkadafllar› (21) %73, Altoparlak ve arkadafllar› (22) %68.4 oran›nda E. coli izole etmifllerdir.
Gram-pozitif bakteriler içerisinde en s›k izole edilen Ente-rococcus spp. (%3.5)’tir. Kibar ve arkadafllar› (23) bu oran› %19 olarak saptam›fllard›r. Enterokoklar gastrointestinal sis-tem ve kad›n genital sissis-temin flora bakterisi oldu¤undan bura-dan bir bulafl olup infeksiyon geliflti¤i düflünülmektedir.
‹zole edilen Gram-negatif mikroorganizmalar›n antibiyotik direnç profilleri Tablo 1’de görülmektedir. En s›k izole edilen E. coli, Klebsiella spp. izolatlar›nda karbapenemlere yüksek oranda duyarl›l›k birçok çal›flmada bildirilmifltir (15,16). Siprof-loksasin direnci E. coli’de %33, Klebsiella spp.’de %71; trime-toprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) direnci E. coli’ de ve Klebsiella spp.’de %35 oran›nda saptanm›flt›r. Yap›lan di¤er ça-l›flmalarda E. coli’de TMP-SMX direnci %49.5 ve %38.6 olarak bulunmufltur (7,24). Bu sonuçlar E. coli infeksiyonlar›n›n ampi-rik tedavisinde, TMP-SMX’in ilk seçenek olmasa da, kullan›la-bilece¤ini göstermektedir. Kinolon direncini di¤er y›llarda yap›-lan çal›flmalarda Erden ve arkadafllar› (25) ve Alt›ndifl ve arka-dafllar› (26) s›ras›yla %18 ve %15 olarak saptam›fllard›r. Çal›fl-mam›zda ise daha yüksek oranlar saptand›¤›ndan bu antibiyotiklerin dikkatli kullan›lmas› gerekti¤i aç›kt›r.
Son y›llarda Türkiye, Avrupa ve Amerika Birleflik
Devlet-Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 61
Tablo 1. ‹drarda Üreyen Gram-Negatif Mikroorganizmalar ve Antimikrobiyal Direnç Oranlar› (%)
Bakteri AMC TZP FEP IMP CRO AK CIP ATM CAZ NET SXT E. coli (n=573) 26 12 16 2 19 6 33 19 16 14 35 Klebsiella spp. (n=85) 36 13 21 2 21 10 71 17 10 13 35 Proteus spp. (n=51) 16 4 15 2 8 11 33 15 16 20 60 P. aeruginosa (n=45) - 83 30 33 100 36 33 66 90 56 100 Acenetobacter spp. (n=26) - 69 71 23 76 61 28 69 76 - 71
AMC: Amoksisilin-klavulanik asid, TZP: Piperasilin-tazobaktam, FEP: Sefepim, IMP: ‹mipenem, CRO: Seftriakson, AK: Amikasin, CIP: Siprofloksasin, ATM: Aztreonam, CAZ: Seftazidim, NET: Netilmisin, SXT: Trimetoprim-sülfametoksazol.
leri’nde %2-10 aras›nda de¤iflen oranlarda vankomisine di-rençli enterokok izolasyonu bildirilmektedir (16,20,27). Bizim çal›flmam›zda vankomisine dirençli enterokok izole edilme-mifltir.
Üriner sistem infeksiyonlar› tedavisinde do¤ru antibiyotik seçimi, hem sa¤alt›m›n baflar›s› hem de direnç gelifliminin ön-lenmesi bak›m›ndan çok önemlidir. Farkl› tarihlerde ve farkl› ülkelerde yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›na bak›ld›¤›nda direnç gelifliminin devam etti¤i anlafl›lmaktad›r. Komplike olgularda ya da hastane kaynakl› etkenlerde antibiyotik duyarl›l›k test sonuçlar›na bak›larak tedaviye bafllanmas›n›n, dirençli sufllar›n geliflimini engelleyece¤i düflünülmektedir.
Kaynaklar
1. Serter D. Üriner sistem enfeksiyonlar›na genel bak›fl. In: Serter D, Ertem E, Gökengin D, eds. Bafll›ca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevle-ri, 2000: 154-62
2. Akbafl E, Zarakolu P, Tuncer A, Akbayrak H. ‹drar örneklerinin mikrobiyolojik incelemesi: iki y›ll›k prospektif bir çal›flma [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyolo-ji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antal-ya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 603
3. Aktafl O, Parlak M, Çelebi S. Üropatojen E. coli sufllar›n›n an-tibiyotiklere duyarl›klar› [Özet]. Ankem Derg 1994; 8: 104 4. Nay›r A. Üriner infeksiyona zemin haz›rlayan faktörler. Ankem
Derg 1998; 12: 294-7
5. Chomarat M. Resistance of bacteria in urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2000; 16: 483-7
6. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 662-90
7. Gür D. Üriner sistem infeksiyonlar›nda mikrobiyolojik tan›. An-tibiyot Bül 1993; 3: 3-9
8. ‹nan N, Özgenç O, Urbarl› A. Üriner infeksiyon etkenlerinin baz› antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›klar› [Özet]. Ankem Derg 1994; 8: 105
9. ‹flgüven P, Ifl›k K, Göknel Ö, Yasa O, Özdemir M. Çocukluk ça¤› üriner sistem infeksiyonlar›nda idrar kültür ve antibiyog-ram duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› [Özet]. Ankem Derg 1993; 7: 60
10. Cormican M, Morris D, Corbett-Feeney GC, Flynn J. Extended spectrum beta-lactamase production and fluoroquinolone resis-tance in pathogens associated with community acquired urinary tract infection. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 32: 317-9 11. Ergin M, Y›lmaz O. ‹drardan izole edilen Escherichia coli
sufl-lar›n›n antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›klar›. Ankem Derg 1997; 11: 70-3
12. Saraçl› MA, Baylan O, Gün H. Üriner sistem infeksiyon etkeni Gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›. Ankem Derg 1999; 13: 73-8
13. Acar NS, Kuzucu Ç, Kabakç›o¤lu M, Üstün C: Üriner infeksi-yon etkeni mikroorganizmalar›n da¤›l›m› [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Has-tal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997:
578
14. Ferry S, Burman LG, Holm SE. Clinical and bacteriological ef-fects of therapy of urinary tract infection in primary health ca-re: relation to in vitro sensitivity testing. Scand J Infect Dis 1988; 20: 535-44
15. Gales AC, Jones RN, Gordon A, Sader HS, Wilke WW, Beach ML, Pfaller MA, Doern GV, the SENTRY Study Group Latin America. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tes-ted against urinary tract infection pathogens in hospitalized pa-tients in Latin America: report from the second year of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998). J Anti-microb Chemother 2000; 45: 295-303
16. Hryniewicz K, Szczypa K, Sulikowska A, Jankowski K, Betle-jewska K, Hryniewicz W. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from urinary tract infections in Poland. J Anti-microb Chemother 2001; 47: 773-80
17. Kumamoto Y, Tsukamoto T, Hirose T, Matsukawa M, Kunis-hima Y, Ogiwara M, et al. Comparative studies on activities of antimicrobial agents against causative organisims isolated from patients with urinary tract infections (1998). I. Susceptibility distribution. Jpn J Antibiot 2000; 53: 201-33
18. Thomson KS, Sanders WE, Sanders CC. USA resistance pat-terns among UTI pathogens. J Antimicrob Chemother 1994; 33 (Suppl. A): 9-15
19. Weber G, Riesenberg K, Schlaeffer F, Peled N, Borer A, Ya-gupsky P. Changing trends in frequency and antimicrobial re-sistance of urinary pathogens in outpatient clinics and a hospi-tal in Southern Israel, 1991-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 834-8
20. Fluit AC, Jones ME, Schmitz FJ, Acar J, Gupta R, Verhoef J. Antimicrobial resistance among urinary tract infection (UTI) isolates in Europe: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1997. Antonie van Leeuwenhoek 2000; 77:147-52
21. Cesur S, Albayrak F, Özdemir D, Kolcu Z, Tekeli E. Hastane-de yatan hastalar›n idrar örneklerinHastane-den izole edilen Gram nega-tif çomaklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2002; 32: 174-6
22. Altoparlak Ü, Özbek A, Aktafl F. Üriner sistem infeksiyonlar›n-dan izole edilen bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›kla-r›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2002; 32: 167-73
23. Kibar F, Yaman A, Dündar ‹H. ‹drar örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Ce-miy Derg 2004; 34: 162-70
24. Ota¤ F, Y›ld›z Ç, Delialio¤lu N. ‹drardan soyutlanan E. coli sufllar›nda antibiyotik direnci. Ankem Derg 2003; 17(4): 384-7 25. Erden S, Ça¤atay AA, Punar M, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu
S. Clinical features and epidemiology of urinary tract infections in female outpatients [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2000; 6(Suppl. 1): 43
26. Alt›ndifl M, Tan›r HM. ‹drar yolu infeksiyonu belirtileri olan kad›nlar›n idrar örneklerinin mikrobiyolojik de¤erlendirilmesi ve izole edilen Gram-negatif çomaklar›n çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2001; 31: 192-7 27. Erbek S, Özak›n C, Demirel M, Gediko¤lu S. ‹kiyüzellibefl
en-terokok suflunun antibiyotik duyarl›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi [Özet]. In: Tümbay E, ‹nci R, Hilmio¤lu S, eds. 3. Antibiyotik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamalar› ve Yenilikler. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 329
Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:2 62
