ÖZET
Amaç: Bu çalışmada
fi-zik muayene ile uyumsuz nö-rolojik bulgular ile getiri-len çocuklarda ayırıcı tanı-da fiziksel istismarın ve sar-sılmış bebek sendromunun (SBS) önemi vurgulanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Çalışma-mızda son bir yıl içerisin-de nörolojik bulguları neiçerisin-de- nede-niyle çocuk servisine yatırı-lan daha sonra SBS olduğu dü-şünülen üç olgu incelenmiştir
Bulgular: Olgular 3 ve 5 aylık
iki erkek ve 2,5 aylık bir kız ço-cuğu, ikisi konvülzyon
şikaye-ti ile biri yüksek ateş ve uykuya meyil nedeniyle çocuk acil ser-visine getirilmiştir. Öykülerinde 5 aylık erkek olgunun kafasını hafif bir şekilde vitrine çarpma dışında her üç olguda da sars-ma, düşme, vursars-ma, travma hi-kayesi bulunmadığı ifade edil-miş ve yapılan fizik muayenede travma yönünden bir bulgu sap-tanmamıştır. Çekilen CT’lerde üç olguda da subdural hema-tom ve göz dibi muayenelerin-de retinal kanama tespit edil-miştir. X-ray de kırık ya da pe-riost reaksiyonu izlenmemiştir.
Sonuç: SBS kafa içi kanama(
subdural kanama) , retinal ka-nama ve kemik kırıkları
(poste-rior kot kırıkları ve/veya uzun kemiklerde metafiz fraktürle-ri) gibi bulgular ile seyreden fi-ziksel istismarın ciddi bir for-mudur. SBS olguları çocuk-luk çağı hastalıklarının birço-ğunun semptomu ile uyum-lu şikâyetlerle getirilmekte-dir. Bu yüzden ilk başvuru-da SBS tanısını koymak ol-dukça zordur. Türkiye’de sağ-lık çalışanlarının gerek bu ko-nuda eğitimlerinin olmama-sı gerekse yapılmış çalışmala-rın yetersiz olması tanı koyma-yı daha da zorlaştırmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Sarsılmış
bebek sendromu, çocuk istisma-rı, medikolegal değerlendirme > Dr. Fatih Yağmur1
> Dr. Duran Aslan2 > Dr.Abdülhakim Çoşkun3
> Dr. Haşim Asil1 > Dr.Hüseyin Per2
1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD, Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları AD, Kayseri 3 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, Kayseri
SARSILMIŞ
BEBEK SENDROMU &
3 OLGU SUNUMU
SBS olguları çocukluk çağı hastalıklarının birçoğunun semptomu ile
uyumlu şikâyetlerle getirilmektedir. Bu yüzden ilk başvuruda SBS
tanısını koymak oldukça zordur. Türkiye’de sağlık çalışanlarının gerek
bu konuda eğitimlerinin olmaması gerekse yapılmış çalışmaların
yetersiz olması tanı koymayı daha da zorlaştırmaktadır.
GİRİŞ
İstismar sonucu oluşan kafa travmaları iki yaş altı çocuk-larda morbidite ve mortalitenin en önemli sebebidir(1). Sarsıl-mış bebek sendromu(SBS) re-tinal kanama, kemik kırıkla-rı (metafiziyel ve/veya kosta kı-rıkları) ve subdural/subaraknoid kanama olarak tanımlanan ço-cuk fiziksel istismarının ciddi bir formudur(2,3)SBS olguları ço-cukluk çağı hastalıklarının bir-çoğunun semptomu ile uyum-lu şikâyetlerle getirilmektedir. Bu yüzden ilk başvuruda SBS tanısını koymak oldukça zor-dur. Daha önce tamamen
sağ-lıklı olan bir çocuk sıklıkla has-taneye kusma, letarji, konvülsi-yon, emmeme, solunum sıkın-tısı, açıklanamayan koma, uy-kuya meyil tablosu ile getirile-bilir. Tanıyı koymada iyi bir fi-zik muayene ve anamnez ile bir-likte radyolojinin yeri büyüktür. Yaygın olarak ebeveyn veya ba-kıcı tarafından verilen hikayede ya hiç travma yoktur ya da minör bir travma öyküsü vardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar (glutarik asidüri tip 1), kanama bozuklukları, nadi-ren CO zehirlenmeleri düşünül-melidir(4-9)
Küçük çocuklarda başın
vücu-da oranla büyük ve ağır olması, başı destekleyecek boyun kasla-rının zayıf, beyinin yumuşak, mi-yelinizasyonun tamamlanmamış ve aksonal yapının kolay yarala-nabilir olması bu yaş grubu ço-cukların beyinlerini ayrıcalıklı kılmaktadır. Çocuk beyninin bu özelliklerinden dolayı, başın ro-tasyonal hareketlerle hızla sar-sılması sonucu intrakranial ka-namalar oluşmaktadır(10-12) Amerika’da yapılan çalışmada, çocuk servisine başvuran olgu-ların %1.4 ü istismar nedeni ile başvurmakta ve çocuk yoğun bakım ünitesinde ölen çocuk-ların %17 sini kafa travması ile
ABSTRACT
Objective: In this study, it has
been emphasized that physical abuse (SBS) should be conside-red in the differential diagnosis in children presenting with incom-patible neurological findings.
Material and Methods: Three
ca-ses, who were hospitalized at the Pediatrics Clinic due to neurolo-gical manifestations, were inc-luded in this study. The cases were suspected to be SBS. Re-sults: Two patients were males at the age of three months and five months, and one case was a
female baby at 2.5 months of age. Two were admitted to the Pediat-rics Emergency Department with the complaint of convulsion and one with high fever and lethargy. There was no history of shaking, falling or trauma in these cases, except for the mild head trauma in the five-month-old male baby. Computed Tomography (CT) re-vealed subdural hematomas and retinal haemorrhages were found in the fundoscopic examination in the three cases. There were ne-ither fractures nor periosteal re-action on the X-rays.
Conclusion: Shaken Baby
Syndrome (SBS) is a serious form of physical abuse presenting with signs of intracranial and retinal haemorrhage and bone fractu-res. SBS cases may be brought to medical attention with comp-laints consistent with many other diseases of childhood. Therefo-re, it is quite difficult to diagno-se SBS at the first visit. In Turkey, lack of training of healthcare pro-fessionals and lack of studies on this issue make diagnosis of SBS even harder.
Key Words: shaken baby
syndro-me, child abuse, medico-legal assessment
SHAKEN BABY
gelen küçük yaş grubu ( ortala-ma 9 ay) istisortala-mara uğramış ço-cuklar oluşturmaktadır(13). Ka-nada da yapılan 10 yıllık bir ça-lışmada da SBS olgularının or-talama yaşı 4.6 ay ( 7 gün ile 58 ay), olguların % 45 inin hasta-neye konvülsiyon, şikayeti ile getirildiği, olguların %76 sında (%86 bilateral) retinal kanama, %86 sında subdural kanama-nın pozitif bulunduğu görülmüş-tür(4).Tek taraflı retinal kanama daha az sıklıkla görülmekle bir-likte SBS’yi daha fazla destek-lemektedir(2). İngiltere’de yıllık fiziksel istismara uğrayan ço-cukların 100 000 de 21-24.6 sın-da subdural kanama tespit edil-miştir(14)
Türkiye’de SBS ile ilgili literatür oldukça sınırlıdır. Çünkü sağ-lık çalışanları tarafından sıksağ-lık- sıklık-la kafa travmalı çocuksıklık-lara yak-laşımda ayırıcı tanıda çocuk is-tismarı (SBS) düşünülmemek-tedir. Bu çalışmada nörolojik bulgularla gelmiş, fizik muaye-ne bulguları ile anammuaye-nezi uyum-suz olan küçük çocuklarda ayı-rıcı tanıda SBS’nin akılda tutul-ması gerektiği vurgulanılmaya çalışılmıştır.
OLGU 1
3 aylık erkek çocuk, havale ge-çirme şikâyeti ile üniversite has-tanesi çocuk acil polikliniğine getirildi. Annesinden alınan hi-kayesinde miadında normal va-jinal yolla 3000gr olarak doğdu-ğu, 50 günlük iken akciğer en-feksiyonu nedeni ile tedavi gör-düğü, aşıları tam, anne sütü al-dığı, yaklaşık bir hafta öncesine
kadar tamamen sağlıklı olan ço-cuk ishal nedeniyle sağlık oca-ğına götürüldüğü, yapılan id-rar, kan ve gaita tetkikleri nor-mal olarak değerlendirildiği, vi-ral bir durum düşünülerek te-davi düzenip evine gönderildiği ifade edildi. Tedavi için verilen ilaçları kullanırken çocuğun bir-den kusmasının olduğu, nefes almakta zorlandığı, sonra ha-vale geçirmeye başladığı bunun üzerine hastaneye getirildiği be-lirtildi.. Hikayede düşme, sars-ma, travma olmadığı, soy geç-mişinde 4 yaşında bir kız karde-şi olduğu ve bu kardekarde-şin 2.5 ya-şında ateşli havale geçirmesi dı-şında bir özellik olmadığı, anne ve baba akrabalığı olmadığı ifa-de edildi.
Çocuk ilk getirildiğinde mu-ayenesinde; Nabız: 169/ dk.,Tansiyon: 100/80 mmHg AFN: Zayıf olarak alınıyordu, ge-nel durumu kötü, entübe, spon-tan solunum yok, pupiller fiks dilate, ışık refleksi yok, cilt so-ğuk, cutis marmoratus (+), akci-ğer sesleri kabalaşmış, bilateral ral(+), ronküs(-) idi. kalp ritmik taşikardik, DTR (-), ateş: 35 de-recenin altında idi, peteşi, pur-pura, ekimoz yoktu., saç-saçlı deri doğal, ön fontanel 1x1 cm. açık, arka fontanel kapalı, ba-tın normalden hafif bombe, ka-raciğer 1-2 cm ele gelmakte idi, dalak non palpabl, şuur kapa-lı idi. Ağrıkapa-lı uyaranlara yanıt var-dı, Luminal, Seftriakson tedavi-sine başlandı Kafa içi basıncı ar-tışına (KİBA) ait bulgu izlenme-di. BOS mikroskopisinde hüc-re tespit edilmedi. Kardeşinde konvulzyon hikâyesi olduğundan
metabolik testleri(glutarik asi-düri tip 1) çalışıldı sonuç normal olarak değerlendirildi, faktör 13 normal bulundu. Kardiyak fonk-siyon açısından Troponin T çalı-şıldı, 0.01 in altında olarak gel-di. Beyin Omurilik Sıvısı kültü-rü(-), kan kültükültü-rü(-), BOS gram: mikroorg.(-), berrak, hücre ol-madığı, şeker: 57, protein: 114, Cl: 131, yapılan göz dibi muaye-nesinde solda özellikle inferior retinada yaygın hemoraji ve so-luk alanlar mevcut olduğu, sağ göz normal olduğu, çekilen bil-gisayarlı kafa tomografisinde oksipital lob komşuluklarında interhemisferik fissürede uza-nan en geniş yerinde 3 mm öl-çülen subdural hematom oldu-ğu tespit edildi. Çekilen tüm vü-cut x-ray’inde kırık ya da kallus oluşumu izlenmedi.
OLGU 2
2.5 aylık, kız çocuğu, havale ge-çirme şikâyeti ile üniversite has-tanesi çocuk acil polikliniğine getirildi. Miadında normal va-jinal yolla 3060gr olarak doğ-duğu, öz geçmişinde herhan-gi bir hastalık olmadığı, aşıla-rı tam olduğu, anne sütü aldı-ğı ifade edildi. Alınan anamnez-de; 3-4 saat önce uyanırken el-lerini, kollarını kasdığı, ağzından kusmuk geldiği, iç çeker tarzda nefes aldığı, dişlerini kilitlediği, gözlerinin kaydığı, bir süre bay-gın yattıktan sonra ara ara iç çe-ker tarzda nefes almaya başla-dığı, ateş, ishal, kabızlık olma-dığı, bunun üzerine önce bölge devlet hastanesine götürüldüğü, oradan tıp fakültesi çocuk acil
polikliniğine sevk edildiği ifade edildi. Düşme, sarsma, travma hikayesi olmadığı, anne, baba, anneanne ve 7 ve 11 yaşlarında iki kız kardeşi ile aynı evde ya-şadığı ifade edildi. Soy geçmi-şinde ve öz geçmigeçmi-şinde bir özel-lik yoktu.
Çocuk ilk getirildiğinde muaye-nesinde; Nb: 144/dk. AFN: Bila-teral alındığı Ateş: 37 derece ol-duğu, A: 100/80 mmHg, genel durumu iyi, aktif, turgor, tonus doğal olduğu, cilt soluk, ön
fon-tanel 2x2 cm. hafif bombelikte ve pulsatil olduğu, peteşi, pur-pura, ekimoz olmadığı, saç, saç-lı deri doğa olduğu, pupiller izo-korik, ışık refleksi +/+ olduğu, akciğer sesleri doğal olduğu, ral, ronküs olmadığı, kalp taşi-kardik olduğu, ek ses üfürüm olmadığı, batın normal bombe-likte olduğu, organomegali ve ekstremitelerde deformite ol-madığı, DTR’ler doğal olduğu, klonus olmadığı görüldü. LP de-nendi ancak yapılamadı. Hb: 9,1 Beyaz küre: 13840, trombosit: 382000. İdrar mikroskobisi nor-mal idi ve kültürde üreme olma-dı. Seftriakson başlanolma-dı. Yapılan
göz dibi muayenesinde sağ göz makulada kiraz rengi subreti-nal hematom olduğu, foveal ref-le alındığı, yer yer periferde he-morajiler mevcut olduğu görül-dü. Çekilen bilgisayarlı kafa to-mografisinde sağ temporopari-yetal bölgede subdural mesafe-de hiperinmesafe-dens, subdural hemo-raji olduğu, MR incelemesinde: Sağ serebral hemisferde hemis-ferin çoğunu kaplayan en geniş yeri yaklaşık 5 mm olarak ölçü-len subdural effüzyon izölçü-lendi. Değişik sekanslarda hiperintens
veya hipointens alanlar mevcut olduğu, bu görünümün değişik yaşlardaki subdural effüzyonla uyumlu olduğu görüldü. Meta-bolik testler(glutarik asidüri tip 1) çalışıldı normal olarak de-ğerlendirildi, faktör 13 normal bulundu, tüm vücut x-ray nor-mal olarak değerlendirildi.
OLGU 3
5 aylık erkek çocuk, fışkırır tarz-da kusma, bayılma şikâyeti ile üniversite hastanesi çocuk acil polikliniğine getirildi. Miadında normal vajinal yolla 2000gr ola-rak doğduğu, aşıları tam
oldu-ğu, anne sütü aldığı ifade edildi. Yaklaşık 3 gündür bu şikâyetleri olan çocuğun önce bölge has-tanesine götürüldüğü, menen-jit tanısı alarak yatırıldığı, fakat ailenin isteği üzerine üniversi-te hastanesi çocuk acil polikli-niğine sevk edildiği ifade edil-di. Anne ile yapılan görüşmede düşme, sarsma, travma hikaye-sinin olmadığı belirtildi. Anne, baba ve 2,5 yaşında kız kardeşi ile birlikte yaşadığı, anne baba akrabalığı olmadığı ve soy geç-mişinde bir özellik olmadığı
ifa-de edildi.
Öz geçmişinde; yaklaşık bir ay önce yüksek ateş ve uykuya me-yil şikayeti ile bölge hastanesine götürüldüğü, menenjit tanısı ile hastaneye yatırıldığı, daha son-ra kendi istekleri ile tıp fakülte-si çocuk acil polikliniğine sevk edildikleri, burada yapılan mu-ayenesinde: uykuya meyilli, ök-sürük, ishal ve kusması mevcut olduğu, döküntülerinin olma-dığı, genel durumu orta, şuuru açık, ciltte peteşi, purpura, eki-moz olmadığı, saç ve saçlı deri normal olduğu, pupiller izoko-rik olduğu, ışık refleksi iki
ta-Tedavi için verilen ilaçları kullanırken çocuğun birden kusmasının
olduğu, nefes almakta zorlandığı, sonra havale geçirmeye başladığı
bunun üzerine hastaneye getirildiği belirtildi. Hikayede düşme, sarsma,
travma olmadığı, soy geçmişinde 4 yaşında bir kız kardeşi olduğu ve
bu kardeşin 2.5 yaşında ateşli havale geçirmesi dışında bir özellik
olmadığı, anne ve baba akrabalığı olmadığı ifade edildi.
raflı pozitif olduğu, ön fontanel 0.5x0.5 cm ve kapanmak üzere, arka fontanel kapalı, diğer sis-tem muayenelerinin doğal oldu-ğu, BOS incelemesin de: BOS ba-sıncı yüksek, pürülan görünüm-de, protein: 164, şeker: 73, eş za-manlı kan şekeri: 121, BOS mik-roskopisinde: 30x10 PNL ve 6X10 eritrosit olduğu, BOS Lateks Ag-lütinasyon (-), Gram boyamada PNL ve mikroorganizma olmadı-ğı, mikroalbümin/kreatinin ora-nı 164 olduğu, hastaora-nın pürülan menenjit tanısıyla tıp fakültesi pediatri intaniye servisine yatırıl-dığı, takibinin 2. gününde kusma ve ateşi olmadığı, antibiyotik
te-davisine devam edildiği ve takip-lerinin 6. günde genel durumu-nun iyi ve ateşinin olmaması üze-rine tavsiyelerle taburcu edildiği, hasta dosyasının incelenmesi ile öğrenildi.
En son tıp fakültesi çocuk acil polikliniğine getirildiğinde 3 gün-dür devam eden fışkırır tarzda kusma, bayılma şikayeti oldu-ğu, 3 gündür kakasını yapamadı-ğı, 2 haftadır kuru öksürüğünün olduğu ifade edildi. Muayenesin-de; ateş:36 derecenin altında, tansiyon: 110/70 mmHg olduğu,
çevreye ilgisiz, uykuya meyilli ve bradikardisi olduğu, genel duru-mu orta, şuuru açık olduğu, ciltte peteşi, purpura, ekimoz olmadı-ğı, saç ve saçlı deri normal oldu-ğu, Hb: 10.5, BK: 7200, Trombo-sit: 732000, PT: 11.5, PTT: 41, PT: 10.8, BOS Lateks Aglütinasyon: (-), BOS Gram boyamada PNL ve mikroorganizma olmadığı, PTT: 29.7, INR: 0.86, kan kültüründe üreme olmadığı, faktör 13: nor-mal olduğu, Metabolik testlerin (glutarik asidüri tip 1) ve kana-ma etiolojisine yönelik değerlen-dirilmede PT/PTT değerleri nor-mal, trombositleri yeterli-kümeli olarak bulundu. Çekilen kafa
to-mografisinde sol frontoparie-tal bölgede yaklaşık 2 cm ge-nişliğinde subakut ve akut sub-dural hematomun olduğu görül-dü. Yapılan göz dibi muayenesin-de, solda optik disk alt kısmın-da ve üst temporal retinakısmın-da ka-nama olduğu ve sağ göz dibi mu-ayenesinin normal olduğu görül-dü. Çekilen tüm vücut x-ray’in de ve kemik sintigrafisinde patolojik bir bulguya rastlanılmadı.
TARTIŞMA
Bu çalışmada nonspesifik
semptom ve şikayetlerle ( uykuya meyil, fışkırır tarzda kusma, konvulzyon) getirilen yaşları 2.5, 3, 5 aylık, iki erkek, bir kız çocuğu SBS açısından incelenmiştir. Olguların üçünde de subdural kanama (+) ve retinal kanama (+) iken üç olgununda çekilen x-ray’inde kemik kırığı ve kallus oluşumu izlenmedi. Olguların 3’ ünde de hastaneye getirildiklerinde sarsma, düşme ve travma hikayesi olmadığı ifade edilmiştir. Daha sonra aileler ile Adli Tıp Uzmanı tarafından yapılan görüşmede birisinin kardeşi tarafından yüksekten düşürülme, diğerinin
düşürülme ve vitrinin kenarına çarpma hikâyesi olduğu ifade edildi. Her üç olgu da önce bölge hastanesine götürüldüğü, olgulardan birinin viral bir hadise düşünülerek tedavi düzenlenip evine gönderildiği, ikinci olgunun menenjit düşünülerek üniversite hastanesine sevk edildiği, takiplerinde durumunun düzelmesi üzerine taburcu edildiği ifade edildi.. Küçük yaştaki çocukların yetiş-kinlere göre kıyaslandığında ka-fanın vücuda göre büyük
olma-Çocuk istismarının önlenmesi multidisipliner bir yaklaşımla
mümkündür. Bu olguların belirlenmesinde dikkatle yapılan adli
tıp değerlendirilmesi önemli yer tutmaktadır. Sağlık çalışanları,
hukukçular, güvenlik kuvvetleri ve sosyal hizmetler bu konuda birlikte
çalışma yaparak çözüm üretmelidir.
sı, boyun kaslarının zayıf, bey-nin yumuşak ve miyelinizasyo-nun yetersiz olması çocuk ka-fasını travmaya veya sarsmaya karşı hassas hale getirmekte-dir. Bu yüzden özellikle bir yaş-tan küçük çocuklarda sarsılma sonucu intrakranial yaralanma, retinal kanama ve kemik kırık-ları sık karşılaşılan bulgular-dır(10-12)
Kanada’da 364 SBS tanısı almış olgu üzerinde yapılan bir çalış-mada subdural kanama %86 po-zitif bulunurken(4), bir başka çalışmada ölümle sonuçlanma-yan kafa travmalı çocuk istisma-rı olgulaistisma-rının %80-85 inde sub-dural kanama görülmüştür(15). İstismar sonucu ölümle sonuç-lanan kafa travmalı çocukla-rın yapılan otopsilerinde de %90 subdural hematom tespit edil-miştir(10,11)Bu çalışmada lite-ratür ile uyumlu olarak üç ol-guda da subdural kanama tes-pit edilmiştir.
SBS olgularında retinal kana-ma insidansı %50-100 dür10. Kanada’da yapılan 10 yıllık bir çalışmada retinal kanama olgu-ların % 76 sında pozitif iken, bun-ların %86 sının bilateral retinal kanama olduğu gösterilmiştir(4). Healey ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada retinal kanama ol-guların %75-85 inde bilateral po-zitif bulunmuştur. Tek taraflı re-tinal kanamanın olması SBS ta-nısından uzaklaştırmamalıdır(2). Çünkü tek taraflı retinal kanama SBS’de nadir görülmekle birlik-te SBS’yi daha çok desbirlik-teklemek- desteklemek-tedir(3). Bu çalışmada üç olguda da tek taraflı retinal kanama
po-zitif olarak bulundu ve literatür ile uyumludur.
Sarsılma sonucu kafa yaralan-maları küçük yaş grubundaki çocuklarda özellikle 12 ay altı çocuklarda daha sık görülmekte ve mortaliteyi artırmaktadır(1). Matthew ve arkadaşlarının (16) yapmış olduğu çalışmada SBS olgularında ortalama yaş 7.8 ay olarak tespit edilirken, Ameri-ka da yapılan bir çalışmada or-talama yaş 9 ay, Kanada da yapı-lan 10 yıllık bir çalışmada 4.2 ay olduğu görülmüştür(3,4,13,17). California da yapılan 4 yıllık bir çalışmada olguların ortalama yaşı 18 aydan küçük olduğu tes-pit edilmiştir. Bu çalışmada da SBS tanısı alan çocukların yaş-ları literatür ile uyumludur( 2ay, 3.5 ay, 5 ay).
SBS olgularında hastaneye ge-tirilişinde travma, sarsma, düş-me hikayesi yoktur. Getiriliş şi-kayetleri daha çok konvulziyon, kusma, uykuya meyil, koma, so-lunum sıkıntısı, letarji, irritabili-te veya iyi emmeme gibi nonspe-sifik bulgulardır (4.9.10.14.18). Bu çalışmada da olguların ge-tiriliş şikayetleri açısından lite-ratürle uyumlu idi. Konvulzyon, fışkırır tarzda kusma, uykuya meyil ve solunum sıkıntısı şika-yetleri ile getirilmiş ve olguların hiçbirisinde ilk görüşmede trav-ma, sarsma veya düşme hikaye-si yoktu.
Amerika’da bir yıl içinde ölen çocuklardan 250 si şiddetli sar-sılma sonucu ölmektedir. Buna kafayı çarpma ve hekimlerin atlamış oldukları olgular
ila-ve edildiğinde bu rakamın çok daha yüksek olduğunu söyle-mek mümkündür(18). SBS tanı-sı almış olguların %25 i ölmek-te, bunlardan hayatta kalanların ise 1/3 ü nörolojik sekelli olarak iyileşmektedir (4.18.19).
Bizim ülkemizde SBS tanısı al-mış olgu sayısı ile ilgili yeterli li-teratür yoktur. Bunun en önemli sebebi sağlık çalışanlarının ço-cuk istismarını tanıma açısından bilgi düzeylerinin yeterli olma-masıdır. Retinal kanama, sub-dural hematom ve nonspesi-fik şikâyetlerle gelen 2 yaş altı çocuklarda ayırıcı tanıda SBS düşünülmelidir. İstismar tanı-sı koymak, çocuğun evine gön-derilerek tekrar istismar edil-mesinin önüne geçecek ve ay-rıca evdeki diğer çocuklarında kontrol edilmesini sağlayacak-tır
Bu tür olgular ile karşılaşan ve istismardan şüphelenen sağlık çalışanı durumu derhal resmi makamlara (polis, savcılık veya sosyal hizmetler il müdürlü-ğü) bildirmek zorundadır. Çün-kü Türk Ceza Kanununun 280. maddesi sağlık çalışanlarına bu ihbarı zorunlu kılmaktadır Ayrı-ca TCK’nın 232. maddesinde de aynı konutta yaşadığı kişilerden birine kötü muamelede bulunan kimse 2 aydan 1 yıla kadar ha-pis cezası ile cezalandırılır de-nilmektedir. Yine ihmali davra-nışla kasten öldürmeyi düzenle-yen 83. madde çocuk ihmali ve istismarı açısından önemlidir. Bu maddede ihmali davranışla ölüme neden olan kişi hakkında temel ceza olarak 10 yıldan 25
yıla kadar hapis cezası öngörül-mektedir. Ayrıca Uluslarası Hu-kuk alanında Birleşmiş Millet-ler Çocuk Hakları Sözleşme-si ve Çocuk Koruma Kanunu da çocukların istismar ve ih-malinin önlenmesinde önem-li düzenlemeler getirmiştir (20.21.22.23)
SONUÇ;
Çocuk istismarı tüm dünya-da olduğu gibi ülkemizin de önemli bir sorunudur. Bu
ko-nuda gerek fakülte düzeyin-de gerekse mezuniyet sonrası eğitimler verilerek istismarın tanınma ve önlenmesine katkı sağlanmalıdır.
Tespit edilen veya şüphe duyu-lan olgularda gerekli tedbirler alınarak medikolegal yönden yeterli araştırılmalar yapılma-lı ve çocuk hemen evine gön-derilmeyerek hastanede tutu-lup, resmi makamlara bildiril-meli ve varsa evdeki diğer ço-cuklarda kontrol edilmelidir.
Çocuk istismarının önlenmesi multidisipliner bir yaklaşımla mümkündür. Bu olguların be-lirlenmesinde dikkatle yapı-lan adli tıp değerlendirilmesi önemli yer tutmaktadır. Sağ-lık çalışanları, hukukçular, gü-venlik kuvvetleri ve sosyal hiz-metler bu konuda birlikte ça-lışma yaparak çözüm üretme-lidir.
Bu konuda ülkemizde yapılan bilimsel çalışmaların da artırıl-ması gerekmektedir.
1. Rubin DM, Christian CW, Blaniuk LT, Zazyczny KA, Durbin DR. Occult Head İn-jury in High-Risk Abused Children. Pedi-atrics. 2003;111:1382-1386.
2. Healey K, Schrading W. A case of sha-ken baby syndrome with unilateral reti-nal hemorrage with no associated intr-cranial hemorrhage. Am J Emerg Med. 2006;24:616-639.
3. Arlotti SA, Forbes BJ, Dias MS, Bon-sall DJ. Unilateral Retinal Hemorrhages in Shaken Baby Syndrome. AAPOS. 2007; 11(2):175-8.
4-King WJ, MacKay M, Sirnick A. Shaken baby syndrome in Canada: clinical cha-recteristics and outcomes of hospital ca-ses. CMAJ. 2003;168:155-159.
5. Agran PF, Anderson C, Winn D, Trent R, Walton-HaynessL, Thayer S. Rates of pediatric injuries by 3-month intervals for children 0 to 3 years of age.Pediat-rics. 2003;111:683-92.
6. Conway EE. Nonaccidental head injury in infants: the shaken baby syndrome re-visited. Pediatric Ann. 1998;27:677-690. 7. Ludwing S, Warman M. Shaken Baby Syndrome: a review of 20 cases. Ann Emerg Med. 1984;13:104-107.
8. Hettler J, Greenes DS. Can the Initi-al History Predict Whether a Child With A Head Injury Has Been Abused?. PEDIAT-RICS. 2003;111:602-607.
9. Kirschner RH, Wilson H. Pathology of Fatal Abuse. In: Child Abuse Mediacal
Di-agnosis and Management. Reece RM, S. Ludwing. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins: 2001. p:503-505. 10. Lainius GD; Silberstein MJ, Luisiri A, Graviss ER: Radiology of Child Abuse. In: Child Maltreatment. Brodeur AE, Monte-leone JA. 1st ed. St. Louis, Missouri. G.W. Medical Publishing, Inc. 1994. p:7-12. 11. Tzioumi D. Subdural Hematomas in Children Under 2 Years. Accidental or İnflicted ? A10-Years Experience. Child Abuse& Neglect. 1998;22:1105-1112. 12. Case ME, Graham MA, Handy TC, Jentzen JM, onteleone JA. Position Paper on Fatal Abusive Head njuries in İnfants and Young Children. Am J Forensic Med Pathol. 2001;22(2):121-122.
13. Dunhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, Schut L, Sutton LN, SeidlTS, et al. Head injury in very young children; mec-hanisism, injury types, and ophthalmo-logic findings 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics. 1992;90:179-185.
14. Blumenthal I. Shaken Baby Syndro-me. Postgradmad, 2002;78:732-735. 15. Jenny C, Hymel KP, Ritzem A, Rei-nert SE, Hay TC. Analysis of missed ca-ses of abusive head trauma. JAMA. 1999;281:621-626.
16. Howard MA, Bell BA., Uttley D. The pat-hophysiology of infant subdural heama-tomas. Br J Neurosurg1993;7:355-365. 17. Barr RG.,Trent BR., Cross J. Age
rela-ted incidense curve of hospitalized Sha-ken Baby syndrome cases: convergent evidence for cryingas a trigger to shaking. Child Abuse and Neglect. 2006;30:7-16. 18. Committe on Child Abuse and Neg-lect, Shaken baby Syndrome: Rotational Cranial İnjuries-Technical Report. Pedi-atr Rev. 2001;108:206-210.
19. Barlow KM, Minns RA. Annual inci-dance of shaken impact sendrome in yo-ung children. Lancet. 2000;356:1571-2. 20- Meran N. 5237 Sayılı Türk Ceza Ka-nunu, 1.Baskı. Ankara:Seçkin Yayıne-vi;2004. p.1240-41.
21. Hanci H, Esiyok B. Çocuk Örselen-mesi Ve Ceza Kanunundaki Yasal Düzen-lemeler. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2006, 2(2):91-93.
22. Pakiş I.Yaycı N. Günce E. Çelik S. Uy-sal C. Karapirli M. Çocuk İhmaline Bağlı Ölüm Olguları. Adli Tıp Bülteni. 2008;12: 82-7.
23. Polat O. İhmal (Ed:Polat O) Tüm Bo-yutlar› ile Çocuk İstismarı 2. Cilt, Seçkin Yayınları, Istanbul,2007:151-180.
İletişim Bilgileri:
Yard. Doç. Dr. Fatih Yağmur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD Talas/ Kayseri E-Mail: fyagmur@yahoo.com Cep: 0530 608 96 30
