INCE IĞNE ASPIRASYON BIYOPSISıNıN TANıSAL DEĞERI

93

93

D

Drr.. E

Errd

diin

nçç A

AY

YG

GE

EN

NÇ

Ç*

* D

Drr.. S

Seerrd

daarr Ç

ÇE

EL

LÝÝK

KK

KA

AN

NA

AT

T*

* D

Drr.. M

Mu

ussttaaffaa K

KA

AY

YM

MA

AK

KÇ

ÇII*

*

D

Drr.. Y

Yeezzd

daan

n F

FIIR

RA

AT

T*

* D

Drr.. C

Caaffeerr Ö

ÖZ

ZD

DE

EM

M*

*

DIAGNOSTIC ACCURACY OF FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY

ÝÝN

NC

CE

E ÝÝÐ

ÐN

NE

E A

AS

SP

PÝÝR

RA

AS

SY

YO

ON

N B

BÝÝY

YO

OP

PS

SÝÝS

SÝÝN

NÝÝN

N T

TA

AN

NIIS

SA

AL

L D

DE

EÐ

ÐE

ER

RÝÝ

ÖZET

Bu çalýþþma, ince iðne aspirrasyyon biyyopsisinin (ÝÝAB) tanýsal deðerrini belirrlemek amacýyyla yyapýlmýþþtýrr. ÝÝAB’nin baþþarrýsýný etkileyyen en önemli faktörr olarrak kabul edilen yyanlýþþ doku örrneklenmesi elimine edilerrek, baþþ ve boyyun bölgesinde kitlesi olan 142 hastadan ameliyyat öncesinde ÝÝAB’si alýndý ve ameliyyat sýrrasýnda eksize edilen kitleden dirrek görrüþþle aspirrasyyon tekrrarrlanarrak; postoperratif histopatolojjik so-nuçlarrla karrþþýlaþþtýrrýldý. Ameliyyat öncesinde aspirrasyyon sýrrasýnda kitleyye ulaþþmakta güçlük çekilen veyya yyaþþamsal orrganlarra yyakýn komþþu-lukta olan kitlelerrden ultrrasonogrrafi yyarrdýmýyyla biyyopsi yyapýldý. Ameliyyat sýrrasýnda kitleden dirrek görrüþþle alýnan ÝÝAB’si sonuçlarrýyyla pos-toperratif histopatolojjik deðerrlendirrmelerr arrasýndaki uyyum orraný %100 olarrak saptandý. Prreoperratif ÝÝAB sensitivitesi %93.8, spesifitesi %90.9 ve doðrruluk orraný ise % 92.2 olarrak saptandý. Pozitif prrediktif deðerr % 89.7, negatif prrediktif deðerr ise %94.5 olarrak bulundu. Bu y

yöntemdeki yyanlýþþ deðerrlendirrmelerrin temelinde lezyyonun özelliklerrini yyansýtmayyan, yyanlýþþ doku örrneklenmesinin olduðu sonucuna varrýl-dý.

Anahtarr SSözcüklerr Ýnce iðne aspirasyon biyopsisi, yanlýþ taný, baþ-boyun.

SUMMARY

Many reasons cited for inconclusive or inadequate results about Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), the lack of adequate tissue samp-ling remains principle cause. Our hypothesis is if we eliminate the failures that may emerge during biopsy as one of the factors that nega-tively affects FNAB, we can evaluate accuracy of FNAB. Preoperative FNAB findings were compared to both intraoperative FNAB findings and postoperative histopathologic results in 142 patients. We took aspiration biopsy from mass under direct vision intraoperatively and eli-minated the location of the needle within the abnormal area. Concurrence rate was a 100 % between intraoperative FNAB results and pos-toperative histopathologic diagnosis. The overall preoperative FNAB sensitivity, specifity and accuracy were, 93.8%, 90.9% and 92.2%, res-pectively. Positive predictive value was 89.7% and negative predictive value was 94.5%. We think that we couldn’t reach to the mass during aspiration preoperatively in some cases, so we’ve faced misdiagnosis.

Keyy worrds: Fine needle aspiration biopsy, misdiagnosis, head neck.

*Ankara Numune Araþtýrma ve Eðitim Hastanesi 2 KBB Kliniði - ANKARA + Bu çalýþma, 25. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve Baþ Boyun Cerrahisi Kongresinde sunulmuþtur. (Ýzmir, 18-22 Eylül 1999)

Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Numune Hastanesi 2. KBB Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 31.05.2001

Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 22.09.2001

Yazýþma Adresi : Dr. Erdinç AYGENÇ, Ergin sok. 27/11 06580 Mebusevleri / ANKARA e-posta : eaygenc@turk.net

GÝRÝÞ

Ýnce iðne aspirasyon biyopsisi (ÝÝAB) baþ ve boyun kit-lelerinin tanýsýnda ve tedavi planýnýn belirlenmesinde önemli taný araçlardandýr. Aspirasyon sitolojisini ilk kez 1847 yýlýn-da Kun tanýmlamýþsa yýlýn-da 1930’lu yýllaryýlýn-da Martin ve Ellis so-lid tümörlerin tanýsýnda rutin prosedür haline getirmiþtir (8,10). ÝÝAB’si baþ-boyun bölgesinde özellikle Eneroth ve ark tarafýndan yaygýnlaþtýrýlmýþtýr (4). Günümüzde ise baþ-boyun kitlelerinin tanýsýnda klinik ve radyolojik deðerlendir-melerle beraber geniþ kullaným alaný vardýr.

ÝÝAB’sinin taný baþarýsýyla ilgili literatürde deðiþik görüþler bildirilmiþtir (9,14). Aspirasyon biyopsisinin alýn-masý, hazýrlanmasý ve deðerlendirilmesi tecrübe isteyen özel-liklerdir. Bu taný yönteminde en önemli yanlýþ taný nedeni as-piratýn uygun olmayan yerden, uygun olmayan þekilde hazýr-lanmasý olarak gösterilmiþtir (9,14). Bizim hipotezimiz eðer aspiratýn hazýrlanmasý sýrasýndaki ÝÝAB’nin baþarýsýný etkile-yen bu faktörleri ortadan kaldýrýrsak, ÝÝAB’nin taný deðerini tam olarak deðerlendirebiliriz yönündeydi. Bu amaçla pre-operatif ÝÝAB sonuçlarý, ameliyat sýrasýnda eksize edilen kit-leden direk görüþ altýnda alýnan ÝÝAB’si sonuçlarý ve postope-ratif histopatolojik taný ile karþýlaþtýrýlmýþtýr.

YÖNTEM ve GEREÇLER

Bu çalýþma, baþ ve boyun bölgesinde kitle þikayeti olan 212 hasta ile prospektif olarak yapýlmýþtýr (Tablo 1). ÝÝAB, operasyon öncesi (ameliyattan 3 ila 5 gün önce) ve operasyon sýrasýnda iki kez yapýldý. Operasyon sýrasýnda kitle eksize edildikten hemen sonra kitleden direk görüþle aspirasyon bi-yopsisi uygulandý. Böylece, iðnenin direk kitle içerisine gir-mesi saðlanarak, yanlýþ doku örnekleme þansý ortadan kaldý-rýldý. T TAABBLLOO 11 :: Kitle lokalizasyonlarý. BÖLGE SAYI Preauriküler 23 Postauriküler 11 Level 1* 45 Level 2 44 Level 3 21 Level 4 19 Level 5 41 Level 6 8 TOPLAM 212

* Memorial Hastanesinin tanýmladýðý boyun bölgelerini sýnýflayan sisteme gö-re klasifiye edildi.

Tüm aspirasyon biyopsileri ayný kiþi (EA) tarafýndan, ayný teknikle alýndý ve hazýrlandý. Biopsi alýnýrken ucunda 23-gauge iðne bulunan 20 ml enjektör kullanýldý. Biopsi böl-gesi uygulama öncesi alkolle silinerek, dezenfeksiyon yapýl-dý. Lezyon, aspirasyonun yapýlmadýðý elle sabitlendikten sonra iðneyle kitle içerisine girildi. Enjektörün pistonu birkaç kez yukarý doðru çekilerek (negatif basýnç uygulanarak) aspi-ratýn enjektöre alýnmasý saðlandý ve iðne ayný yoldan geri

çe-kildi. Buradaki önemli nokta iðne geri çekilirken negatif ba-sýnc uygulanmamasýdýr. Ýðne çýkartýldýktan sonra, biopsi böl-gesine baský uygulandý. Ýntraoperatif aspirasyon ayný kalýn-lýkta iðne ve ayný teknikle, operasyon sýrasýnda lezyon çýkar-týldýktan sonra, direk lezyondan yapýldý. Preoperatif ve intra-operatif sitoloji sonuçlarý, lezyonun postintra-operatif jik incelemesi ile karþýlaþtýrýldý. Tüm sitolojik ve histopatolo-jik incelemeler ayný patoloji kliniði tarafýndan deðerlendiril-di.

Aspirasyon biopsi sonuçlarý 3 kategoride deðerlendiril-di:

1- Yetersiz materyal (biopsi tekrarý yapýldý) 2- Benign

3- Malign

BULGULAR

ÝÝAB uygulanan hastalarýn 33 tanesinde yetersiz mater-yal gelmesi üzerine biopsi tekrarý yapýldý. Bu hastalarýn 11 ta-nesinde sonuca gidildi ancak, 22 tata-nesinde yine yetersiz ma-teryal tanýsý geldi (% 10). Geri kalan 190 hastanýn 113’ü be-nign; 77’si ise malign olarak rapor edildi. Benign olarak ra-por edilen ve enfeksiyon bulgularý saptanan 48 hastaya anti-biyotik tedavisi uygulandý. Tüm hastalarda tedaviye yanýt alýndý ve 4 aylýk takiplerinde kuþkulu bir semptomla karþýla-þýlmadý. Bu verilere dayanarak 48 hasta enfeksiyöz patoloji olarak deðerlendirildi. Preoperatif benign taný alan 65 hastay-la beraber malign taný ahastay-lan 77 hasta (tophastay-lam 142 hasta) ope-re edildiler.

T

TAABBLLOO 22 :: Preoperatif ÝÝAB sonuçlarý ile postoperatif histopatolojik sonuçlarýn karþýlaþtýrýlmasý.

HÝSTOPATOLOJÝ BENÝGN MALÝGN ÝÝAB (Preop) BENÝGN 61 4

MALÝGN 7 70

Preoperatif ÝÝAB benign olarak deðerlendirilen 65 has-tanýn 61’inde postoperatif ayný sonuca ulaþýldý. Dört hastada ise malign patoloji rapor edildi. Operasyon öncesi malign ta-ný alan 77 hastata-nýn 70’inde ayta-ný sonuç verilirken, 7 hastada benign sonuç rapor edildi. Opere edilen 142 hastanýn preope-ratif ve postopepreope-ratif deðerlendirmleri Tablo 2’de gösterilmiþ-tir.

Peroperatif ÝÝAB ile postoperatif histopatolojik deðer-lendirmeler arasýndaki uyum oraný %100 olarak saptandý. Preoperatif ÝÝAB sensitivitesi %93.8, spesifitesi %90.9 ve doðruluk oraný ise % 92.2 olarak saptandý. Pozitif prediktif deðer % 89.7, negatif prediktif deðer ise %94.5 olarak bulun-du.

Ýki hastada komplikasyon izlendi. Bir hastada hematom

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 93-96, 2001

94

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 93-96, 2001

95

geliþti; diðer vakada ise aspirasyondan 3 gün sonra derin bo-yun enfeksiyonu geliþti. Komplikasyon oraný %1.5 olarak deðerlendirildi.

TARTIÞMA ve SONUÇ

ÝÝAB kanama olasýlýðý, iðne traktý boyunca tümör eki-mi, enfeksiyon geliþme korkusu, ve taný deðerinin az olduðu düþüncesiyle bazý otörlerce þüpheyle yaklaþýlan taný yönte-midir (8,13,15,16). Literatürde açýk biopsiye baðlý tümör implantasyonu sýkça rastlanýrken ÝÝAB’ne baðlý tümör ekimi konusunda birkaç vaka bildirilmiþtir (1,5,8). Biz uygulama ve takip periodu içerisinde tümör ekimine ait herhangi bir semptom saptamadýk. ÝÝAB’nin açýk biyopsiye nazaran bir-çok üstünlüðü vardýr (6,11,13,14,16,17). Açýk biyopsi ÝÝ-AB’ne nazaran aðrýlý, yaklaþýk 1 hafta iyileþme süreci olan, kanama ve enfeksiyon riskinin daha fazla olduðu yöntemdir. Genellikle açýk biyopsi öncesinde anesteziye sonrasýnda ise analjezik ve antibiyotiðe ihtiyac vardýr. Bizim ÝÝAB uygula-dýðýmýz hastalarda anestezi ihtiyacý olmadý ve rutin olarak analjezik veya antibiyotik kullanmadýk. ÝÝAB’nin hýzlý taný olanaðý saðlamasý bir diðer özelliðidir. Tüm bunlarýn yanýsý-ra yüzeyel ve küçük lezyonlarda açýk biyosinin avantajlý ol-duðu kuþkusuzdur. Ancak, submukozal lezyonlarda ÝÝAB da-ha avantajlýdýr (13,16). ÝÝAB’nin geniþ kullaným alaný olma-sý, hýzlý ve güvenilir olmasý yanýnda aþaðýdaki durumlarda kullaným güçlüðü vardýr8:

1- Vital yapýlara (Karotis arter, orbita veya kranial si-nirlere) yakýn komþuluk gösteren kitleler.

2- Parafarengeal bölge, pterygopalatin fossa, tempo-ral kemik ve kafa tabaný gibi ulaþýlmasý güç bölgelerde yer-leþmiþ patolojiler.

3- Palpe edilemeyen sadece radyolojik olarak izlenen lezyonlar.

4- Daha önceden radyoterapi veya cerrahi uygulan-mýþ dokularda bulunan lezyonlar.

Baþ - boyun kitlelerinin tanýsýnda ve tedavi planýnýn ya-pýlmasýnda düþük riski ve yüksek spesifite ve sensitivitesi ne-deniyle ÝÝAB etkili bir yöntemdir (2,6,11,17). ÝÝAB’sinde yanlýþ tanýnýn en sýk nedeni aspiratýn alýnmasý ve hazýrlanma-sýndaki problemlerden kaynaklanýr. Bu çalýþmada, aspiras-yon biyopsisi yapýlýrken yanlýþ tanýya götüren etkenler orta-dan kaldýrýlarak ÝÝAB’nin etkinliði deðerlendirilmiþ ayný za-manda da yanlýþ tanýda biyopsiyi yapanla, yorumlayanýn ro-lü araþtýrýlmýþtýr. Peroperatif alýnan ÝÝAB sonuçlarýnýn posto-peratif histopatolojik sonuçlarla birebir uyumu doðru yerden

yapýlan doðru örnekleme ile bu yöntemin etkinliðini ortaya koymaktadýr. Ancak, bu noktada üzerinde durulmasý gereken ÝÝAB’ nýn histopatolojik incelemeye üstünlük kuramayacaðý-dýr. ÝÝAB kesin tanýda deðil ön tanýda yol göstericidir. Yanlýþ taný alan olgular deðerlendirildiðinde (11 vaka) lezyonlarýn derin yerleþimli ve ulaþým güçlüðü çekilen vakalar olduðu belirlenmiþtir. Bizim görüþümüz bu tür sorunlu vakalarda radyolojik görüntüleme yöntemleri yardýmýyla ÝÝAB yapýl-masýnýn doðru taný oranýný arttýracaðý yönündedir (1,2,3,7).

ÝÝAB preoperatif deðerlendirme ve tedavi planý yapýlýr-ken kesin belirleyici deðil ancak, yol gösterici taný yöntemi-dir. Açýk biyopsiye üstünlükleri vardýr. Bununla birlikte, ula-þýmý zor bölgelere yerleþmiþ kitlelerde, daha önceden cerrahi müdahale geçirmiþ veya radyoterapi almýþ dokularda, vaskü-ler, nöral veya kemik yapýlarla yakýn komþuluðu olan lezyon-larda uygulaným güçlüðü söz konusudur. Biz bu tür vakalar-da ultrason eþliðinde ÝÝAB uygulayarak kitleye ulaþmaya ça-lýþtýk. Bununla birlikte, fluroskopi, bilgisayarlý tomografi ve son yýllarda manyetik rezonans aþliðinde ÝÝAB uygulanarak doðru taný oraný arttýrýlabilmektedir (2,3,7).

Sonuç olarak, ÝÝAB açýk, kolay, tüm KBB hekimlerince uygulanabilir bir tekniktir. Bu yöntemdeki yanlýþ deðerlen-dirmelerin temelinde lezyona ulaþýmýn güç olmasý ve uygun olmayan preparatýn hazýrlanmasýnýn majör problem olduðu kanýsýndayýz. Bizim önerimiz, patolojiye ulaþmada en ufak bir þüphenin varlýðýnda görüntüleme yöntemlerinin yardýmý-nýn alýnmasýyardýmý-nýn taný deðerini arttýracaðýdýr.

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 93-96, 2001

96

ÝNCE ÝÐNE ASPÝRASYON BÝYOPSÝSÝNÝN TANISAL DEÐERÝ

KAYNAKLAR

1- ATULA T, GRENMAN R, LAIPPALA P. Fine needle aspira-tion cytology of submandibular gland lesions. The Journal of Laryngology and Otology 1995,Vol.109,pp.853-858. 2- DAVIS SP, ANAND VK, DHILLON G. Magnetic resonance

navigation for head and neck lesions. Laryngoscope 1999;109:862-867.

3- DEL GAUDINO JM, DÝLLARD DG, ALBRITTON FD. Computed tomography guided biopsy of head and neck lesi-ons. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:366-370. 4- ENEROTH C-M, FRANZEN S, ZAJICEK J. Cytologic

diag-nosis on aspirates from 1000 salivary glands. Acta Otolaryngol 1967;224(suppl):168-171.

5- GLASER KS, WEGER AR, SCMID KW. Is fine needle aspi-ration of tumors harmless? Lancet 1989;1:620 (letter). 6- GÜNHAN Ö, DOÐAN N, CELASUN B, ÞENGÜN O,

ÖNDER T, FÝNCÝ R. Fine needle aspiration cytology of oral cavity and jaw bone lesions: A report of 102 cases. Acta Cyto-logica 1993;37(2):135-141.

7- HANSEN M, ANZAI Y, HAMILTON DR. Interventional computed tomography amd MR imaging in the head and neck. Otolaryngol Clin North Am 1995;28:651-665.

8- JANDU M, WEBSTER K. The role of operator experience in fine needle aspiration cytology of head and neck masses. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:441-444.

9- LEE KR, FOSTER RS, PAPILLO JL. Fine needle aspiration of the breast: importance of aspirator. Acta Cytol

1987;31:281-284.

10- MARTIN HE, ELLIS EB. Biopsy by needle puncture and as-piration. Ann Surg 1930;92:168-181.

11- ÖNDER K, AKTAÞ D, GÜNHAN Ö, ÖZKAPTAN Y. Baþ-bo-yun kitlelerinde ince iðne aspirasyon biyopsisi. KBB ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi 1994;1:32-37.

12- ROBBINS KT, MEDINA JE, WOLFE GT. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:601-605.

13- RODRIGUEZ HP, SILVER CE, MOISA II.Fine needle aspir-tion of parotid tumors. Am J Surg 1989;158:342-344. 14- SHAH SB, SINGER MI, LIEBERMAN E. Transmucosal fine

needle aspiration diagnosis of intraoral and intrapharyngeal le-sions. Laryngoscope, 1999;109:1232-1237.

15- SHAHA AK- WEBBER C- DIMAIO T. Needle aspiration bi-opsy in salivary gland lesions. Am J Surg 1990; 160: 373-376. 16- SPIRO RH. Salivary neoplasms: overview of a 35-year expe-rience with 2807 patients. Head Neck Surg 1986;8:177-184. 17- YILMAZ O, SAATÇÝ M, AKTÜRK T, ÇUHRUK Ç. Parotis

kitlelerinde ince iðne aspirasyon biyopsisi. Türk Otolarengo-loji Arþivi 1993;1(2):72-75.