A¤r›n›n psikososyal yönü
Hayriye Elbi Mete *, Ayfl›n Noyan *, Özen Önen Sertöz *
SUMMARY
Psychosocial aspects of pain
Though pain is a warning friend, it also is a life disturbing and hurting symptom. We need to consider psychological aspects of pain together with the physiological aspects, in order to be able to understand, to differentiate the etiology and to treat completely. In this review, we will discuss psychological aspects of pain patients, psychiatric patients who apply to pain clinics with pain symptoms, primarily psychological and psychiatric treatments of chronic pain patients.
Key words: Pain, psychosocial, psychiatric
ÖZET
A¤r› bir belirti olarak bizi uyaran bir dostumuz olmas›na karfl›n can›m›z› yakan, yaflam›m›z› bozan bir engelimizdir. A¤r›y› anlamak, nedenlerini ay›rt edebilmek ve yeterli bir düzeyde iyilefltirebilmek için fiziksel boyutu ile birlikte ruhsal yönüne de e¤ilmemiz gerekir. Bu derlemede a¤r›l› bir hastal›¤› olan kiflinin ruhsal özelliklerini, temel olarak ruhsal nedenli a¤r› yak›nmas› ile algoloji kliniklerine baflvuran psikiyatri hastalar›n› ve kronik a¤r› tedavisinde psikiyatrik tedavileri ele alaca¤›z.
Anahtar kelimeler: A¤r›, psikososyal, psikiyatrik
(*) Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal› Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal›
(*) Ege University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry Baflvuru adresi:
Dr. Hayriye Elbi Mete, Ege Üniv. T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal›, 35100 Bornova ‹zmir e-posta: helbi@ege.edu.tr
Correspondence to:
Hayriye Elbi Mete, M.D., Ege University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Bornova, 35100 ‹zmir, TURKEY e-mail: helbi@ege.edu.tr
Girifl
A
¤r› fiziksel oldu¤u kadar ruhsal bir dene-yimdir. A¤r›n›n beden hasar›n› iflaret eden ve öznel bir deneyim oldu¤unu söyleyebi-liriz. Ac› sözcü¤ü ise hem fiziksel hem ruhsal an-lam tafl›r. A¤r›n›n ayn› zamanda öznel oldu¤unu, tan›m› gere¤i akson ya da nöronda ne oldu¤unu de¤il kiflinin ne hissetti¤ini anlatt›¤›n› kabul ede-riz. Ayr›ca anksiyete, pasif ve kaçamayacak du-rumda olmak a¤r› fliddetini art›rmas›na karfl›n önemli bir spor karfl›laflmas›, fliddetli bir kavga, sa-vafl gibi çok fazla uyar›lman›n oldu¤u durumlarda a¤r› duyarl›l›¤› azal›r (Merskey 2001).A¤r› Kifliye Ne Yapar?
Hangi hastalar a¤r› bozuklu¤u için risk alt›ndad›r?
Uzun süren a¤r›larla bafl etmeye çal›flan, günlük yaflam›, iflleri aksayan kiflilerde zamanla kal›c› davran›fl de¤ifliklikleri oluflabilir ve hasta, huysuz, öfkeli, sorumluluktan kaçan, sürekli s›zlanan biri haline gelebilir. A¤r›s› ile etkin flekilde bafla ç›k›-lamayan hastalarda anksiyete ve depresyon he-men hehe-men kaç›n›lmazd›r (Campbell ve ark. 2003). Anksiyete ve depresyon ise a¤r› alg›s›n› ar-t›r›p gerekli egzersizleri yapma, tedaviye uyum gi-bi olumlu bafla ç›kma mekanizmalar›n› bozarak hastay› k›s›r bir döngüye sokabilir. Dalgal› bir gi-difl gösteren, a¤r›ya depresif ya da anksiyeteli ya-n›t veren, daha önce depresyon geçirmifl, yaflam-la bafla ç›kmada güçlükleri oyaflam-lan, sosyal destekleri az olan kifliler uyum güçlükleri aç›s›ndan daha risklidir. Bazen aile üyeleri fark›nda olmadan kö-tü uyumlu bafla ç›kma davran›fllar›n› teflvik eder. Örne¤in, hasta inledikçe ilgi ve flefkat gösterir, da-ha önce reddettikleri isteklerini yapar, aya¤a kal-k›p ifllerini yap›nca yard›m› b›rakal-k›p hastay› unutur ya da tüm iflleri hastaya b›rak›r.
A¤r›ya ba¤l› çok fazla olumsuz düflünceleri olan, çaresizlik ve yetersizlik duygular› içindeki hastala-r›n daha fliddetli a¤r› hissettikleri (Covic ve ark. 2002) ve tam tersine daha düflük a¤r› bildiren ki-flilerin daha etkin ve daha az endifleli olduklar› araflt›rmalarda gözlenmifltir (Burns ve ark. 1998).
A¤r›l› sendromlar›n ruhsal sonuçlar›
Fibromiyalji, ortopedik yaralanma, kanser a¤r›s› gibi farkl› nedenlerle baflvuran hastalarda tan›ya göre ruhsal sorunlar çok farkl›l›klar gösterir. Buna karfl›n depresyon tüm a¤r› hastalar›nda en s›k gö-rülen ruhsal bozukluk, anksiyete en s›k gögö-rülen ruhsal belirtidir.A¤r› ile birlikteki depresyonu anlamam›zda kap› kontrol teorisinin önemi büyüktür. Bu teori ile a¤-r›n›n üç boyutu, alg›sal, affektif ve kognitif boyut-lar› tan›mlanm›fl, daha sonra Melzack bu teoriye nöromatriks modelini eklemifl ve kognitif sinirbi-lim teorisinin katk›lar› ile zenginlefltirmifltir (Mel-zack 1999, Mel(Mel-zack ve Casey 1968). Nöromatrik-sin somotosensoryal (alg›sal), limbik (affektif) ve talamokortikal (de¤erlendirici) paralel kanallarla gelen boyutlarla çal›flt›¤›n› kabul etti¤imizde nöro-matriksin ortaya koydu¤u sonucun (neurosignatu-re; nörokimlik) hem statik (genetik) hem de dina-mik (deneyimle ö¤renilen) oldu¤unu görürüz. Bu teoriye göre nörokimlik ancak bu kanallara müda-hale ile de¤ifltirilebilir, bu da bir hastaya biyo-psi-kososyal model içinde tedavi düzenlemenin öne-mini vurgular. A¤r›l› uyaranla depresif yan›t› ö¤re-nen hastada depresyonun de¤iflmesi yaln›zca a¤-r›n›n giderilmesi ile mümkün olmaz. Bir baflka or-tak nokta ise kronik a¤r› ile depresyonun biyolo-jik zemininde ortak nörotransmitterlerin oluflu ve antidepresan ilaçlar›n hem kronik a¤r›da hem de depresyonda etkilili¤idir.
Nörotik a¤r› davran›fl›
A¤r› ile ilgili patolojik mekanizmalar, hipokondri-ak ve konversiyon-somatizasyon uçlar› aras›nda-d›r.
Hipokondriazis patoloji ile afl›r› ilgilenme, belirti ile ilgili aç›klamalar› yeterli ve ikna edici bulma-ma, her türlü bedensel belirti ile çok fazla meflgul olup araflt›rma biçimindedir, genellikle endifleleri-nin fazlal›¤› konusunda iç görü e¤ilimleri olmas›-na karfl›n a¤r›n›n ruhsal durumla ba¤lant›s›n› flid-detle inkar ederler. DSM IV tan› sisteminde “Hipo-kondriazis” olarak tan› al›r. Belirtileri rahatl›kla tart›fl›rlar, yaflamlar›n›n ayr›nt›lar›n› ayn› rahatl›kla konuflamayabilirler ve genellikle yaflamlar›nda her fleyin yolunda oldu¤unu söylerler. Sorumlulukla-r›ndan uzaklaflabilir, baflkalar›na ba¤›ml› hale ge-lebilirler. Psikodinamik bak›fl aç›s› ile kendini ce-zaland›rarak suçluluk duygusunu azaltma moti-vasyonundan söz edilir. Çevrelerine özellikle de kendilerine bakan kiflilere öfke, yak›nma ve gü-ven verici, yat›flt›r›c› davran›fllara yan›t vermeme biçimini al›r.
Konversiyon grubundaki hastalar ise a¤r›dan yak›-n›r fakat bu konu ile afl›r› ilgilendiklerini inkar ederler. Psikiyatrik tan› grubu olarak “Somotoform a¤r› bozuklu¤u”, “Psikojenik a¤r›” bozuklu¤u ola-rak geçer. Bu hasta grubunda ruhsal özelliklerle ilgili sorunlar gündeme gelir, fakat ba¤lant› kabul edilmez.
Ender olarak bir tipin belirgin oldu¤u hastalar ol-sa da genellikle her iki davran›fl modellerinden özellikler birliktedir (Edmondson 2000).
Algoloji Kap›s›nda Psikiyatri Hastalar›
Birincil tan›s› psikiyatrik olmas›na karfl›n baz› psi-kiyatri hastalar› hastal›klar›n›n do¤as› gere¤i psiki-yatri d›fl› klinikleri tercih eder, tetkikler yap›lmas›, izlenmeleri beklentileri ile fakl› kliniklere baflvu-rurlar. Algoloji kliniklerinde görülebilecek psiki-yatrik hastal›klar, ay›r›c› tan›lar› ve yaklafl›m ayr›n-t›l› olarak anlat›lacakt›r. Ankara’da yap›lm›fl olan, Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün uluslararas› bir çal›flma-s›nda ülkemizdeki temel sa¤l›k hizmetlerinde ruh-sal sorunlar araflt›r›lm›fl ve sa¤l›k oca¤›na baflvu-ran hastalar içinde kronik bedensel hastal›¤› olma-yanlar›n %27.1’inde psikiyatrik tan› saptan›rken, kronik hastal›¤› olanlar›n %40.4’ünde ruhsal hasta-l›k saptanm›flt›r (Üçok 1997).Depresif Bozukluklar
Depresyon ve kronik a¤r› aras›nda iki yönlü bir iliflki vard›r, uzun süren a¤r› depresyona yol aça-bilir ya da depresif hastalar a¤r› yak›nmas› ile bafl-vurabilir. Depresyonun tan›nmas› her zaman ko-lay olmayabilir, bazen hastalar depresyonu anlat-makta güçlük çeker, bedensel belirtilerle kederle-rini, yaflamdan tat almad›klar›n› anlatmaya çal›fla-bilirler. Depresyon belirtileri soyut oldu¤u için ba-z› hastalara gayret etmeme, yetersizlik ya da tem-bellik gibi gelebilir. Alkol, madde ve analjezik kö-tüye kullan›m› altta yatan depresyonu gizleyebilir. Araflt›rmalarda, kronik a¤r›l› hastalarda %20-80 gi-bi de¤iflen oranlarda depresif belirtilere rastlan-maktad›r. Bu de¤iflken oran, hasta seçim yöntemi, çal›flman›n yap›ld›¤› hasta grubu ve kullan›lan araflt›rma araçlar› ile ilgili olabilir. Örne¤in, a¤r›, onkoloji kliniklerinde tedavi gören hastalarda or-ganik patoloji ve ifl gücü kayb› daha a¤›r oldu¤un-dan bu gruplarla yap›lan araflt›rmalarda depres-yon oranlar›, sa¤l›k oca¤›na baflvuranlarda yap›lan araflt›rmalardakinden daha yüksek bulunacakt›r (Edmondson 2003).
Temel olarak depresyon, mutsuzluk, umutsuzluk, karamsarl›k veya s›k›nt› halidir. Yaflamdan tat al-mama ikinci önemli belirtidir. Hemen her fleye karfl› isteksizlik, kendini be¤enmeme, kendine gü-vende azalma, dalg›nl›k, unutkanl›k, uyku ve ifltah bozukluklar› s›kt›r. Günlük ifller zor gelir, halsizlik ve yorgunluk belirginleflir. ‹fl, aile, para ve sa¤l›k konular›nda endifleler yo¤unlafl›r.
Anksiyete Bozukluklar›
Anksiyete a¤r› alg›s›n› art›r›r ve a¤r›, anksiyeteye neden olur. A¤r›s› olan hastalar›n % 30’unda panik bozukluk, yayg›n anksiyete bozuklu¤u görülebilir. A¤r› tedavi edildi¤inde ise hem anksiyete hem de a¤r› yak›nmas› azal›r. Anksiyeteli hastada; kas sertli¤i, s›rt, bafl a¤r›s›, halsizlik, titreme, yorgun-luk, rahats›zl›k, bafl dönmesi, afl›r› sinirlilik, uyufl-malar görülebilir. Çarp›nt›, so¤uk/s›cak basuyufl-malar›, solgunluk, nefes darl›¤›, gö¤üste s›k›flma, ishal, midede rahats›zl›k, bo¤azda yumru ve t›kanma, s›k idrara ç›kma ve so¤uk terleme, bulant› ve kus-ma gibi belirtiler eklenebilir.
Somatoform Bozukluklar
Ruhsal yak›nmalar›n› bedensel bir sorun gibi anla-tan bu hastalar›n ay›r›c› anla-tan›s› kolay de¤ildir. Bir hastal›kla birlikte bulunabilir ya da varolan bir hastal›¤›n belirtilerini art›rabilir. Somatizasyon bo-zuklu¤u, hipokondriyazis, konversiyon bozuklu-¤u, somotoform a¤r› bozuklu¤u bu gruptad›r. Kronik a¤r› hastalar›n›n yar›dan fazlas›nda ruhsal belirtiler vard›r.
Somatizasyon bozuklu¤u, ruhsal kaynakl› çok sa-y›da bedensel belirtiden oluflur. Otuz yafl›ndan önce bafllayan, en az birkaç y›l süren, en az dört a¤r›, iki gastrointestinal, bir cinsel ve bir psödonö-rolojik belirtidir.
Bu hastalar ço¤unlukla psikiyatri d›fl› kliniklere baflvurur, doktor doktor dolafl›rlar. Nedeni belirle-nemeyen yak›nmalar› olur, hastay› ikna etmek için fazladan tetkik yap›lmas› somatizasyonu art›-r›r. Farkl› sa¤l›k kurumlar›n› deneyerek çok say›-da tetkik yapt›rabilir, say›-daha önce yapt›rtt›klar› tet-kikleri gizleyebilirler.
Hipokondriyazis, kiflinin kalp, kanser, gibi ciddi bir hastal›¤› oldu¤una kesin inanc›d›r. Yap›lan tet-kiklerle ikna olmad›klar› için gereksiz tetkikler yapt›rtabilirler.
Konversiyon bozuklu¤u fliddetli bir ruhsal çat›flma ile karfl›lafl›p onunla bafl edemeyen kiflinin bu ge-rilimi bay›lma, uyuflma, el ya da kolda geçici felç gibi bir bedensel belirti ile ifadesidir.
Kalp, gö¤üs, kol a¤r›s› ana yak›nma olabilir.
A¤r› bozuklu¤u (Psikojenik/Somotoform)
A¤r› bedensel belirtilerden beklenenden daha yo-¤undur. fiiddeti gün içinde ve yap›lan aktivite ile de¤iflmez, tedaviye yan›t kötüdür, stres faktörleri ile iliflkili olmas›na karfl›n hastalar psikolojikaç›k-lamalardan hofllanmazlar. A¤r›y› kan›tlamaya ça-l›flma bir u¤rafl olur, abart›l› a¤r› davran›fllar› görü-lebilir.
Bir araflt›rmada psikiyatri konsültasyonlar›nda gö-rülen 4.401 hastan›n tan›lar› gözden geçirilmifl, so-matoform bozukluk % 2.9, soso-matoform a¤r› bo-zuklu¤u % 1.4, konversiyon bobo-zuklu¤u % 0.7, ay-r›mlaflmam›fl hipokondriazis/somatizasyon bozuk-lu¤u % 0.6 oranlar›nda bulunmufltur (Tablo 1).
Kronik A¤r› Bozuklu¤u Tedavisinde
Psikiyatristin Rolü
Ekip iliflkileri
Birden fazla disiplinin birlikte çal›flt›¤› ekipler tan›n a¤r›y› anlamas›nda ve farkl› tedavilerin has-tan›n ihtiyaçlar›na göre düzenlenip kifliye özel bir paket içinde bir araya getirilip birbirini destekle-mesinde çok yararl› olur. Psikiyatristin ekipteki ro-lü iki ana kanalda iflleyebilir.
Hastalara yönelik
A¤r› ekibindeki psikiyatristin ay›r›c› tan› aflamas›n-da temel rolü; psikiyatrik bozuklu¤u olan hastala-r› ay›rt edip (hipokondriazis, somotoform a¤hastala-r› bo-zuklu¤u, deliran bozukluk) merkezin tedavi bafla-r›s› ve hasta izleme programlar›n›n düzenli yürü-mesi aç›s›ndan a¤r› kliniklerinde tedavi edilyürü-mesi mümkün olmayan bu hastalar› psikiyatriye yön-lendirmesidir. Uzun süre a¤r› çeken kiflilerde bu tablolara psikiyatrik bozukluklar eklenebilir. A¤r›-l› sendromlara efllik eden ruhsal sorunlar› tan›y›p (depresyon, anksiyete bozuklu¤u) tedavilerinin düzenlenmesi bir baflka görevidir. Son olarak da a¤r› tedavilerine ek bir yöntem olarak biyolojik geri bildirim, gevfleme, hipnoz gibi psikolojik ek yöntemlerin di¤er, kuru i¤ne gibi fiziksel
yöntem-lerle kombine edilip her hastaya uygun bir prog-ram oluflturulmas› ve bu tedavilerin psikologla ifl birli¤i içinde uygulanmas›d›r.
Ekip iliflkileri ve tedavi ortam›
Ekip içi iliflkilerini güçlendirip ekibin ortak çal›fl-malar›n› kolaylaflt›rmak, ekip üyelerinin tükenme sendromuna karfl› korunmas›, çal›flma ortam› ve olanaklar›n›n sa¤l›k ekibinin gereksinimlerine uy-gun hale getirilmesi için düzenlemeler yapmak psikiyatristin ekibe katk›s› olabilir. Konsültasyon notlar› bile bir e¤itim ve ekip iliflkilerini güçlendir-me arac› olabilir (Couper 2004).
Psikofarmakoloji
A¤r› tedavisinde psikotroplardan antidepresanlar, anksiyete giderici ilaçlar ve nöroleptiklerin yeri vard›r.
A¤r›l› bir hastada depresyon normal bir yan›t de-¤ildir ve etkili bir flekilde tedavi edilmelidir. Antidepresanlar›n düflük dozlarda ve antidepresan etkiden daha k›sa sürede görülen a¤r› giderici et-kisi vard›r (Salerno ve ark 2002). Bu konuda tüm antidepresanlar etkili olup, s›kl›kla imipramin, klomipramin gibi trisiklik antidepresanlar sitalop-ram, paroksetin, sertralin gibi seçici serotonin ge-ri al›m inhibitörlege-ri ile seratonin ve noradrenaline birlikte etkili mirtazapin ya da venlafaksin kullan›-l›r.
Trisiklik antidepresanlarla ilgili meta-analizlerde bu grup ilaçlar, nöropatik a¤r›, fibromiyalji, irritabl barsak sendromu ve t›bbi olarak aç›klanamayan a¤r›da etkin bulunmufl (Jackson ve ark. 2000, O’Malley ve ark. 2000), seratonin geri al›m inhibi-törlerine (SSRI) üstün bulunmufltur (Lynch 2001, Fishbain 2000). Trisiklik antidepresanlar›n avantaj-lar› a¤r› üzerinde hepsinin etkinli¤inin kan›tlanm›fl olmas› ve ucuz olufllar›d›r. Dezavantajlar› ise a¤›z kurulu¤u, kab›zl›k, sersemlik, çarp›nt›, hipotansi-yon gibi yan etkileridir. Sindrup ve Jensen (1999) ise a¤r›da % 50 iyileflme için tedavi edilmesi gere-ken kifli say›s›n› trisiklikler için 1.4–2.6, SSRI’lar için 6.7 bulmufllard›r.
SSRI’lar a¤r› ve depresyon birlikteli¤ine daha faz-la kulfaz-lan›lmaya baflfaz-lanm›flt›r (Carter ve Sullivan 2002) ve avantajlar›, yan etkilerin ilk bir hafta ile s›n›rl› bafl a¤r›s›, gerginlik, gaz gibi minimal yan etki ve minimal ilaç etkileflimi ve depresyonda kin olmalar›d›r. Dezavantajlar› ise a¤r› üzerine et-kilerinin tam kan›tlanmam›fl olufludur.
Tablo 1: A¤r›n›n bir belirti oldu¤u ruhsal bozukluklar.
Somatoform bozukluklar • Somatizasyon bozuklu¤u • Hipokondriazis
• Konversiyon bozuklu¤u • Psikojenik a¤r› Bozuklu¤u Anksiyete Bozukluklar›
• Panik bozukluk
• Yayg›n anksiyete bozuklu¤u Deliran Bozukluk
• Somatik tip
Triazolopiridinlerin (trazodon, nefazodon) avan-tajlar› yan etkilerin azl›¤› ve a¤r›da opioid analje-zisini güçlendirmeleridir (preoperatif 3–7 gün kul-lan›lmalar› koflulu ile) ve depresyonda etkindirler. Dezavantajlar› ise trazodon için kan›tlar›n tutarl› olmamas› ve nefazodon için insanlarda yap›lm›fl kontrollü çal›flma olmamas›d›r.
Moklobemidin a¤r›da etkinli¤i araflt›r›lm›fl, fibro-miyaljide etkisiz, kronik yorgunluk sendromunda yorgunlukta etkili bulunmufltur (Rao 2002, Hickie ve ark. 2000).
Araflt›rmalar, iki sistem üzerinden etki eden anti-depresanlar›, tek seratonin ya da norepinefrin üzerinden etki eden antidepresanlardan daha ya-rarl› bulmufllard›r (Yokogawa ve ark. 2002, Fish-bain 2000). Seratonin-noradrenalin geri al›m inhi-bitörlerinin avantajlar›, trisikliklere benzeyen ge-nifl nörotransmitter profillerinin olmas› ve kimya-sal yap›s›n›n opioid agonisti tramadole benzeme-sidir. Olgu sunumlar› ve aç›k çal›flmalar›n olumlu sonuçlar› olup yan etkileri minimal, ilaç etkileflimi düflüktür. Dezavantajlar› ise henüz kontrollü hiç-bir çal›flma olmamas›, epileptik ve hipertansif grupta sorunlu olmalar›d›r.
P maddesi antagonisti ile ilgili hayvan çal›flmalar› umut verici iken randomize klinik çal›flmalar oste-oartrit, nöropatik a¤r›, migren ve difl a¤r›s›nda olumlu sonuç vermemifltir (Ranga ve Krishnan 2002, Devane 2001, Stout ve ark. 2001).
‹ki hastanedeki 1360 hastay› içeren bir çal›flmada ise antidepresanlar›n % 69 oran›nda reçete edildi-¤i, yafll›, kad›n, daha önceden de fiziksel hastal›¤› olan, kanser, sinir ve kas-iskelet sistemi hastal›¤› olan kiflilerde daha fazla reçete edildi¤i görülmüfl-tür (Smith 1998).
Psikoterapiler
Terapötik iliflki hastan›n a¤r›s›n› ciddiye alarak bafllar. Terapinin hedefleri, süresi aç›klanmal›, mutlaka birkaç tedevi yöntemi efl zamanl› bafllan-mal›d›r. Uygun terapi modelini seçerken hem a¤-r›n›n özellikleri hem de hastan›n gereksinimleri dikkate al›nmal›d›r.
Kognitif davran›flc› terapiler, a¤r› tedavisinde en çok kullan›lan tedavi modelidir. Kanser, artrit, s›rt a¤r›s›nda denenmifl yararl› bulunmufltur (Keefe 2002). Davran›flç› teknikler aktif zamanlar›n kay-dedilmesi, ilaçlar›n kaykay-dedilmesi, relaksasyon (kas gevflemesi), aktivite planlamas›, ailenin e¤iti-lerek a¤r› davran›fllar›n›n de¤ifltirilmesidir. Ayr›ca a¤r› alan›nda yararl› yöntemler olarak biyolojik geri-bildirim, hipnoz, giriflkenlik e¤itimi, ifllevsel
davran›fl tedavisi, hastan›n e¤itimi, aile terapisi, psikodinamik psikoterapiler, stresle bafl etme, sos-yal destek gruplar› ve ifl-u¤rafl terapisi say›labilir. Davran›flç› programlar›n amac›, yetersizlik ve ac› çekme ifadesinin de¤ifltirilmesi, kifliyi a¤r› tedavi-sinde etkin konuma getirip yapabildi¤i ölçüde günlük yaflam›n›n sorumluluklar›n›n üstlenmesi-nin sa¤lanmas›, hastan›n ifllevsel ve ba¤›ms›z du-ruma getirilmesidir.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birli¤i. Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›. Dördüncü Bask› (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birli¤i, Washington DC, 1994’ten çeviren Köro¤lu E, Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 1994.
Burns JW, Johnson BJ, Mahoney N, Devine J, Pawl R: Cognitive and physical capacity process variables predict lung-term outcome after treatment of chronic pain. J Consult Clin Psychol 1998; 98: 434-439.
Campbell LC, Clauw DJ, Kefe FJ: Persistant pain and depression: A biopsychosocial perspective. Biol Psychiatry 2003; 54: 399-409. Carter GT, Sullivan MD: Antidepressants in pain menagement. Curr
Opin Invest Drugs 2002; 3: 454-458.
Couper J, Harari E: Use of the psychiatric consultation letter as a therapeutic tool. Australas Psychiatry 2004; 12(4): 365-368. Covic T, Adamson B, Howe G, Spencer D: The role of passive
coping and helplessness in rhomotoid artritis, depression and pain. J App Health Beh 2002; 4: 31-35.
Devane CL: Substance P: A new era, a new role. Pharmacotherapy 2001; 21: 1061-1069.
Edmondson JC: Chronic Pain and the Placebo Effect. In Sadock B.,Sadock V.,editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry Seventh edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2000, vol 2, pp. 1981-2001.
Fishbain DA: Evidence based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000; 325: 305-316.
Hickie IB, Wilson AJ, Wright MJ, Bennett BK, Wakefield D, Lloyd AR: A randomized controlled trial of moclobemide in patients with choronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry 2000; 61, 643-648. Jackson JL, O’Malley PG, Tomkins G, Sanoro J, Kroenka K:
Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressants medications. A meta analysis. Am J Med 2000; 108: 65-72.
Keefe FJ: Can cognitive behavioral therapies succeed where medical therapies fail? In Devor M, Rowbotham M.C. Wiesenfeld –Hallin Z. Editors. Proceedings of the 9th World Congress on Pain. Progress in Pain Reseach on Management. 16, Seattle, IASP Pres 2000. pp. 1069-1084.
Lynch ME: Antidepressants as analgezicks. A review of randomized clinical trials. J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 30-36.
Melzack R: From the gate of neuromatrix. Pain 1999; 6 (suppl): S121-S126.
Melzack R, Casey KL: Sensory motivational and central control determinants of pain: A new conceptual model of pain. In Kenshalo D., editor. The Skin senses. Springfield II Chas C. Thomas 1968. pp. 423-443.
Merskey H: Pain and Pain Therapy. In Henn F, Sartorius N, Helmchen H, Lauter H, editors. Contemporary Psychiatry. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2001. pp 245-259.
O’Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL: Treatment of fibromyalgia with anridepressanta. A meta analysis. J Gen Intern Med 2000; 15: 659-666.
Ranga K, Krishnan R: Clinical experience with substance P receptor. (NK1) reseptors antogonists in depression. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 11): 25-29.
Rao SG: The neuropsychopharmacology of centrally acting analgesic medications in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28: 235-259.
Salerno SM, Browning R, Jackson JL: The effect of antidepressant treatment on chronic back pain . A meta analysis. Arch Intern Med 2002; 14: 19-24.
Sindrup SH, Jensen TS: Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: An update and effect related to mechanisms of drug action. Pain 1999; 83: 389-400.
Stout SC, Owens MJ, Nemeroff CB: Neurokinin (1) receptor antagonists as potential anti-depressants. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2001; 41: 877-906.
Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Dunsis A: Consultation-liaison psychiatrists management of depression. Psychosomatics 1998; 39(3): 244-252.
Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Dunsis A, McKenzie DP: Consultation-liaison psychiatrists' management of somatoform disorders. Psychosomatics 2000; 41(6): 481-489.
Üçok GÖ: Sa¤l›k Oca¤›na Baflvuran Hastalarda Bedensel ve Ruhsal Hastal›klar›n Birlikte Bulunuflu. Üstün T.B., Sa¤duyu A., Rezaki M. (eds). Temel Sa¤l›k Hizmetlerinde Ruhsal Sorunlar. Uluslararas› Dünya Sa¤l›k Örgütü Çal›flmas›, ‹stanbul, 1997, pp.84-89.
Yokogawa F, Kiuchi Y, ‹shikawa Y, Otsuka N, Masuda Y, Oguchi K: Investigation of monoamine receptors involvedin nociceptive effects of antidepressants. Anesth Anal 2002; 95:163-168.
