Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda akut koroner sendromun erken tanısında kalp tipi serbest yağ asidi bağlayıcı protein'in (H-FABP) rolü, troponin ve CK-MB ile karşılaştırılması (Prospektif çalışma)

T.C

D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES

AC L SERV SE GÖ ÜS A RISI LE BA VURAN HASTALARDA AKUT KORONER SENDROMUN ERKEN TANISINDA

KALP T P SERBEST YA AS D BA LAYICI PROTE N N (H-FABP) ROLÜ, TROPON N VE CK-MB LE KAR ILA TIRILMASI

Prospektif Çal ma

Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER (UZMANLIK TEZ )

TEZ DANI MANI Yrd. Doç. Dr. Murat ORAK

D YARBAKIR 2008

ÖNSÖZ

Acil T p Uzmanl

e itimim süresince her türlü bilgi ve tecrübesinden

yararland

m, çal malar ma ho görülü, te vik edici, e itici ve ö retici ki ili i

ile yön veren, hiçbir zaman ilgi ve deste ini esirgemeyen, e itimime önemli

katk lar sa layan Anabilim Dal

Ba kan m z Say n Doç. Dr. Cahfer

GÜLO LU na, Say n Doç. Dr. Mustafa ALDEM R, Say n Prof. Dr. Yusuf

YA MUR, Say n Yrd. Doç. Dr. Murat ORAK, Say n Yrd. Doç. Dr. Mehmet

ÜSTÜNDA

a,

Acil klini inde birlikte çal t

m z tüm asistan arkada lar ma, hem ire ve

sa l k memuru arkada lar ma ve di er bütün klinik çal anlar na,

Ayr ca beni bugünlere getiren aileme, her zaman deste ini gördü üm ve

her zaman yan mda olan sevgili e im Roj in e,

Rotasyonlar m süresince bilgi ve tecrübelerini bizimle payla an de erli

hocalar ma , di er asistan arkada lar ma ve özellikle e itimimde önemli katk lar

bulunan hastalara te ekkür ederim.

Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER

D YARBAKIR - 2008

2.2. Akut Koroner Sendrom: Tan m Ve Epidemiyoloji 6

2.3. Patofizyoloji 8

2.4 Klinik 11

2.4.1. Fizik Muayene 12

2.4.2. Elektrokardiyografi (EKG) 13

2.5. Kardiyak Belirleyiciler Ve AKS Tan s ndaki Rolleri: 15

2.5.1. Kreatin Kinaz 16

2.5.2. Miyoglobin 18

2.5.3. Troponinler 18

Troponinlerin Klinik Kullan m 20

nfarktüsün Erken Faz nda Kardiyak Belirleyiciler 21

Minör Miyokardiyal Hasar Belirlemede Troponinlerin Rolü 21

2.5.4. Kalp Tipi-Ya Asidi Ba lay c Protein (H-FABP) 22

Fonksiyonlar 22

H-FABP Ölçümü ve Normal De erleri 23

Plazma H-FABP ve AMI 24

H-FABP Ölçümünün S n rl l klar 25

H-FABP ve Miyoglobin 26

H-FABP ve Cerrahi Sonras AMI 26

H-FABP ve Reperfüzyonun Belirlenmesi 27

H-FABP ve Reinfarktüsün Belirlenmesi 27

2.6. Tedavi 28

2.6.1. Hastane Öncesi Tedavi 28

2.6.2. AKS nin Acil Serviste Tedavisi 28

2.6.3. Trombolitik Tedavi 28

3. MATERYAL VE METOD 30

3.1.Hastalar 30

3.2. Metod 32

Biyokimyasal Ölçümler 32

H-FABP nin Çal lmas 32

3.4. statistiksel Analiz 34

4. BULGULAR 34

5. TARTI MA 42

6. ÖZET 45

7. SUMMARY 46

8. EK-1:HASTA ÇALI MA FORMU 47

9. EK-2: B LG LEND R LM HASTA RIZA ONAM FORMU 49

10. KAYNAKLAR 50

1. G R :

Gö üs a r s acil servislere en s k ba vuru nedenlerinden birisidir. ABD de acil servislere ba vurular n %5 ini olu turmakta ve bunlar n yakla k %40 de i ik nedenlerle hastanelerde yatmaktad r(1). Akut gö üs a r l hastalar n erken tan s ve prognozunun belirlenmesi, acil serviste yap lmal d r. Gö üs a r s akut koroner sendromun (AKS) ba lang ç ve tek ikayeti olabilir

Akut koroner sendromunun tan s , risk faktörlerinin de erlendirilmesi, dikkatli ve h zl EKG de erlendirilmesi ve kardiyak enzimlerin ölçülmesi temelindedir. Plazmaya, hasarlanm kardiyak dokudan kardiyak proteinlerin sal nmas , bir akut myokard infarktüsünün (AMI) varl veya yoklu u için önemli bir tan sal parametredir(2). Dola mdaki troponin seviyelerinin ölçülmesi için tekniklerin ilerlemesi, akut gö üs a r s ile ba vuran hastalarda AKS un erken tan nmas n ve risk belirlenmesini kolayla t rm t r(3,4). Kardiyak troponinler, kreatin kinaz izoform MB(CK-MB) ve myoglobin AKS un tan s nda rutin olarak kullan l rlar, ba lang ç saatlerinde yükselmezler, erken tan daki faydalar tart mal d r.

Al lagelmi kan markerlerine ek olarak, kalp tipi serbest ya asidi ba lay c protein (H-FABP) son zamanlarda yeni bir kardiyak marker olarak ortaya ç km t r. H-FABP, dü ük molekül a rl kl (LMW=15-16 kDa) sitozolik bir proteindir, kardiyomyositler için oldukça spesifiktir ve mitokondrilerde -oksidasyon için ya asitlerinin intraselüler transportunda önemli bir rol oynar(5,6).

H-FABP, AMI nün yeni ortaya ç kan bir plazma markeridir. AMI nden sonraki ilk 3 saat içinde bulunan artm plazma konsantrasyonlar nda H-FABP in plazma kineti i myoglobininkiyle tamamen yak nd r ve normal seviyelerine genel olarak 12 24 saat içinde geri döner. Bu hem myoglobin hem de H-FABP nin, AMI nün hariç tutulmas nda veya erken tayin edilmesinde biyokimyasal marker olarak kullan lmas na yol açar.

Akut koroner sendromunun erken tan s nda H-FABP in kullan lma sebepleri; yüksek myokardiyal içerik, ba l ca sitozolde bulunmas (aç klanmam ), dü ük molekül a rl k, rölatif doku spesifite ve AMI nün ba lang c ndan sonra plazma ve idrarda erken (2 saat içinde) bulunmas d r(7). H-FABP myoglobin ile kar la t r ld nda kalp kas nda iskelet kas ndan daha fazla konsantrasyonda bulunmaktad r ve normal bazal konsantrasyonu myoglobinden daha dü üktür. Bu da H-FABP i myoglobine üstün k lmaktad r(8,9,10).

Bu çal man n amac , AKS un erken tan s nda CKMB ve troponin I(cTnI) ile kar la t r lan H-FABP in rolünü belirlemek ve kardiyosensitivite ve spesifitesini tayin etmektir.

2. GENEL B LG LER 2.1. GÖ ÜS A RISI

Travmatik olmayan gö üs a r s hayat tehdit eden ciddi nedenlere ba l olabilece i gibi, daha önemsiz hatta ayaktan tedavi edilebilecek hastal klara da ba l olabilir(11). Çünkü, AKS dan üphelendiren veya onu taklit eden akut gö üs semptomlar n n paternlerinde önemli ölçüde çe itlilik vard r.

Anjina pektorisin (AP) kesin ay r c tan s n n yap lmas ndaki zorluk baz nöroanatomik faktörlerden kaynaklanmaktad r. Bunlardan ilki; torasik visseral organlardan kaynaklanan a r n n tipinin ve iddetinin bir organ sistemi için spesifik olmamas d r. kincisi; gö üs a r s n n lokalizasyonunun ve yay l m n n , a r n n hangi organ sisteminden kaynakland n bulmada güvenilir olmamas d r(12).

AKS unay r c tan s nda dü ünülmesi gereken hastal klar: - Vasküler nedenler:

Aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, - Gastrointestinal nedenler:

Özefagus rüptürü, özefagial reflü veya spazm, Mallory-Weiss Sendromu, biliyer kolik, pankreatit

- Kas-iskelet sistemine ba l nedenler:

Kostokondrit, interkostal kas gerilmesi, servikal torasik omurilik problemleri, - Pulmoner nedenler:

plevral iritasyon, pnömotorax, pnömomediastinum - Perikardit

2.2. AKUT KORONER SENDROM: TANIM VE EP DEM YOLOJ

Akut koroner sendrom terimi miyokard n kan ak m n n bozulmas sonucu ortaya ç kan akut gö üs a r s veya miyokardiyal iskeminin di er semptomlar ve miyokard iskemisine ba l elektrokardiyografik de i ikliklerin de genellikle e lik etti i klinik tablolar tan mlamaktad r.

Ba l ca 4 grupta de erlendirilir: 1. Anstabil anjina pektoris (USAP),

2. ST segment elevasyonu olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI), 3. ST segment elevasyonu olan miyokard enfarktüsü (STEMI) ve

4. Ani kardiyak ölümü içeren trombotik koroner arter hastal na ba l geli en bir dizi olay ifade eder(13).

Koroner arter hastal (KAH) özellikle yirminci yüzy ldan beridir geli mi ülkeleri etkileyen bir hastal k olup eri kinlerde mortalitenin ba l ca sebebidir(14). 2020 y l nda Dünya Sa l k Örgütü nün (WHO) haz rlad ya am k s tlayan önde gelen nedenler listesinde koroner kalp hastal (KKH) birinci s ray alacakt r(15).

Ayr ca gö üs a r s n n en önemli ve hayat tehdit eden nedenlerinden biri olan KAH nedeniyle Amerika Birle ik Devletleri nde (ABD) y lda 500.000 ki inin öldü ü bildirilmi tir(7). Mortalite ve morbidite oranlar n n yüksek olmas n n yan s ra tedavi için yap lan y ll k 100 milyar dolara yak n harcamalar da KAH n n, ülkeler ekonomisine etki aç s ndan ne denli önemli oldu unun bir göstergesidir(7).

Literatüre bak ld nda, böylesine y k c etkileri olan ve erken dönemde müdahale edilmesi durumunda ba ar l sonuçlar al nabilen KAH üzerine çal malar n yo unlu u dikkat çekicidir. Bu çal malar do rultusunda KAH patofizyolojisinin anla labilmesi, erken tan yöntemlerinde ve tedavideki geli meler son 50 y lda oldukça önemli geli meler kaydedilmi tir.

AKS lar n ba l ca semptomu olan gö üs a r s ikayetiyle ba vuran hastalar tüm acil servis ba vurular n n yakla k %5 ini olu turur. ABD nde yap lan çal malarda y lda yakla k 5 milyon ki inin gö üs a r s nedeni ile acil servislere ba vurdu u saptanm t r(16). Gerçek insidans bilinmemekle birlikte hastane taburculuk verilerine göre ABD nde 2001 y l nda 1680000 hasta AKS tan s ile izlenmi tir(17).

Hastane d nda gerçekle en ani kardiyak ölümlerin yakla k %50-75 i AKS dan kaynaklanmaktad r(7,18,19). STEMI veya NSTEMI lü hastalarda da mortalite son derece yüksektir. NSTEMI nde hastanede mortalite %10 iken, STEMI nde %20 dir.

AMI sonras hayatta kalanlar, kalp yetmezli i, angina pektoris ve miyokard hasar na ba l fonksiyonel k s tlamalar nedeniyle kronik debilite riski ile kar kar yad r(7,18).

National Registry of Myocardial Infarction-4 (NRMI-4) ara t rmas na göre AKS hastalar n n %30 unun STEMI oldu u görülmü tür ve buna göre ABD nde y ll k 500000 STEMI vakas oldu u tahmin edilmektedir(20).

STEMI veya NSTEMI nedeni ile ölen hastalar n yakla k 1/3 ü ilk bir saat içinde kaybedilir. 2/3 ü ise ilk 24 saat içindedir. ABD nde 1999 y l nda 529.659 ölüm vakas KAH nedeniyle meydana gelmi tir. Yine ABD nde y lda yakla k 1.100.000 ki i, 650.000 i ilk kez olmak üzere AMI geçirmekte ve bunlar n 1/3 ü olay s ras nda, yakla k 250.000 ki i de semptomlar n ba lang c ndan sonraki saatler içinde hastaneye ula amadan ölmektedir(17).

Rehberlerde USAP ve NSTEMI patogenezleri ve klinik prezentasyonlar birbirine benzer ancak farkl iddetlerde olmas nedeniyle birbirleriyle yak n ili kili iki durum olarak kabul edilirler. AKS lu hasta miyokard hasar n gösteren kardiyak belirteçlerde bir yükselme olduysa NSTEMI olarak kabul edilirken olmad ysa USAP olarak kabul edilir(21). ABD nde 1996 y l nda 1 433 000 ki inin USAP ve NSTEMI tan lar yla hospitalize edildi i bildirilmi tir(22). USAP tan s yla yap lan hastane ba vurular n n yakla k %60 65 ya üstüdür ve tüm hastalar n %46 s n n kad n oldu u saptanm t r(16). Literatürde akut koroner sendromlar n prognozu ile ilgili bilgilere bak ld nda USAP in tan mlanmas ve hasta gruplar n n homojen olmamas dolay s yla yan lt c sonuçlara ula mak mümkündür. Boersma ve ark. (23) yapt çal maya göre USAP ve NSTEMI hastalar nda AKS riski ba vurudan itibaren ilk 30 gün içinde en yüksektir. 4488 hastan n dahil edildi i GUSTO-IIb çal mas nda USAP te 30 günlük mortalite %2.4, 1 y ll k mortalite %7 olarak saptanm t r. Bir ay içinde enfarktüs geli me oran %4.8 olarak bulunmu tur(24).

Acil servislere gö üs a r s nedeniyle ba vuran hastalar n %5'i AMI fark edilmeden taburcu edilmekte, birçok hasta ise gereksiz yere hastanede yatmakta ve bu durum yüksek maliyetlere neden olmaktad r(24). Türkiye de yap lan bir çal maya göre KAH %42,5 ile nedenli ölümler aras nda birinci s raya yerle mi tir. Ülkemizde KAH nedeniyle y lda yakla k 130.000 ölüm gerçekle mektedir ve bu oran n giderek artaca dü ünülmektedir(25).

Etkilenen ya grubu aç s ndan KAH cinsiyete göre baz farkl l klar gösterir. Kad nlarda AKS erkeklere göre daha geç ya ta geli mektedir ve semptomlar daha geç ortaya

geli mektedir. Kad nlardaki bu ya fark n n östrojenin koruyucu etkisi oldu u bilinmektedir. Ayn ya taki kad nlardan menopozda olanlarda olmayanlara göre KAH bulunma oran 2-3 kat daha yüksektir. KAH na ba l ani ölüm geli en kad nlar n %64 ü, erkeklerin ise %50 sinde daha önceden bu hastal a ait bir semptom izlenmemi tir(28).

2.3. PATOF ZYOLOJ :

KAH patofizyolojisinde, aterotrombotik hastal n ba lamas ve progresyonunda endotel disfonksiyonu ba rolü oynamaktad r. Ateroskleroz arter intimas nda plazmadan kaynaklanan aterojenik lipoprotein birikmesine kar bir enflamatuar-fibroproliferatif cevapt r(29).

nflamasyon doku faktörünün olu umundan sorumludur. Doku faktörü ise, pla n fibröz kapsülünün enzimlerle zay flat lmas , parçalanmas , kan n koagülasyonu ve trombozisin olu umu zincirinin yöneticisidir.

Aterotrombozis, sistemik bir hastal k olup büyük ve orta büyüklükteki arterleri (Koroner, aort, periferik arterler) tutmaktad r. Hastal n ileri evrelerinde media ve adventisyada sekonder de i iklikler olabilir.

TROMBÜS OLU UMUNU ETK LEYEN FAKTÖRLER: A)Lokal dinamik etkiler:

-Kan ak m n n sürtünme kuvveti -Kan ak m n n gerilme kuvveti B)Temas edilen yap n n do as : -Arteriyel hasar n derecesi -Aterosklerotik pla n içeri i -Rezidüel mural trombüs

C) Sistemik trombojenik faktörler: -Hiperkolesterolemi

-Katekolaminler -Sigara içmek

-Diabetes Mellitus (DM) -Homosistein

-Lipoprotein-a

- nfeksiyonlar (Klamidya pnömonia, Helikobakter pylori, CMV) -Hiperkoagülopati

-Fibrinolitik sistem defekti

AKS DA ERKEN TANININ ÖNEM N GÖSTEREN PATOF ZYOLOJ K KANITLAR

nfarktüsün major 4 evresi unlard r: 1. skemi

2. Koagülasyon nekrozu 3. yile me

4.Nedbele me

Enfarktüsün ilk evresi olan iskemi, koroner t kanmay takip eden 0-4 saatlik dönemde görülür. Miyokard sistolik fonksiyonlar nda azalma sonucu kas lma bozulur. Bu dönemde iskemik bölge elektriksel olarak sessizdir (Hiperakut dönem). Bu dönem esnas nda reperfüzyon sa lanabilirse enfarktüs meydana gelmez. skemik miyokard hücrelerinin fonksiyonlar birkaç saat sonra normale döner. Bu son fenomen miyokardiyal stunning olarak tan mlanmaktad r.

Deneysel ve klinik çal malar 4 saat tamamlanmadan sa lanan reperfüzyonda risk bölgesinin epikardiyal ve lateral bölgelerindeki miyokard n kurtar labildi ini göstermi tir. ayet koroner arter t kanmas daha uzun sürecek olursa risk bölgesinde miyokardiyal nekroz geli ir. Ventrikül fonksiyonlar bozulur. Komplet iskemi süresi ortalama 40 dakikay a nca nekrozu gösteren sitoplazmik enzimlerin aç a ç kmas ölçülebilir(30,31,32).

Enfarktlar geni liklerine -mikroskobik (fokal nekroz), küçük (sol ventrikülün %10 undan az ), orta (sol ventrikülün %10-30 u) veya geni (sol ventrikülün %30 undan büyük)- ve yerle imlerine (anterior, lateral, inferior, posterior ve kombinasyonlar ) göre s n fland r lmaktad r(33).

USAP te ise yine miyokard n oksijen ihtiyac yetersizdir ancak kardiyak nekroz gerçekle mez. USAP patogenezinden be mekanizma sorumludur.

yükselmenin plak üzerindeki trombosit agregatlar n n ve bile enlerinin yaratt mikroemboliler oldu una inan lmaktad r.

Daha nadir bir mekanizma ise dinamik obstrüksiyondur ve epikardiyal bir koroner arterin bir segmentinin lokal spazm sonucunda geli ebilir(Prinzmetal anjina). Bu lokal spazm n sebebi ise endotel disfonksiyonu ve/veya vasküler düz kas n hiperkontraktilitesidir. Ayn zamanda küçük intramural rezistans damarlar n n anormal kas lmas sonucu da geli ebilir.

Üçüncü mekanizma spazm veya trombüs olmadan ciddi koroner daralma olu mas d r ki bu durum progresif aterosklerozu olan veya koroner invaziv giri im sonras restenoz geli en hastalarda görülür.

Anstabil anjina pectoris(USAP) patogenezinde dördüncü mekanizma arterial inflamasyondur ve enfeksiyonlar n aktive makrofajlar ve T lenfositleri yoluyla plak üzerinde bozulma, rüptür ve trombogeneze yol açarak bu inflamasyondan sorumlu oldu u dü ünülmektedir.

Be inci mekanizma olan sekonder USAP te ise sebep koroner arterlerin d ndad r. Bu hastalar n genellikle miyokard perfüzyonunu s n rlayan aterosklerotik daralmalar mevcuttur ve kronik stabil anjina hastalar d r.

Miyokard n oksijen ihtiyac n n artt (ate , ta ikardi, tirotoksikoz ,vb.), miyokard kan ak m n n azald (hipotansiyon , vb.) veya oksijenin azald (anemi, hipoksi ,vb.) durumlar sekonder USAP e neden olabilir. Bu mekanizmalar tek ba na ya da birlikte bulunabilirler(34).

skemik kalp hastal klar spektrumunun en uç noktas nda ani kardiyak ölüm vard r. Bunlar n büyük bölümünün kardiyak arrest etiyolojisinde, akut koroner t kanma saptanm t r. Advanced Cardiac Life Support(ACLS) çal malar n n sonucunda, acil servis ve ünitelerinde dikkat edilmesi gereken en önemli hususun, AMI nün erken tan ve tedavisinin düzenlenmesi oldu u belirtilmi ve bunun e itiminin verilmesi önerilmi tir. Hastane öncesi resüsitasyon ile daha fazla hasta kurtar labilirse de, bunlar n bir k sm reperfüzyon ve di er AKS tedavilerine aday olabilirler(35,36).

2.4. KL N K:

Dünya Sa l k Örgütü nce (WHO) AMI tan s için a a daki üç kriterden en az ikisinin bulunmas gerekmektedir(37).

1- skemik tipte gö üs a r s ve/veya gö üste rahats zl k hissi 2- Seri çekilen EKG lerde izlenen de i iklikler

3- Serum kardiyak belirleyicilerinde saptanan karakteristik yükselme

AKS un tüm klinik spektrumunda, en önemli ve ortak semptom gö üs a r s d r. Gö üs a r s , retrostemal bölgede, daha az s kl kla sol meme bölgesinde, ezici, s k t r c , bask , gö üse a rl k konmu gibi veya yanma eklinde tarif edilir. Sol kola, sa kola veya her iki kola, s rta, çeneye, sol omuza yay labilir. Sol kolun genellikle ulnar yüzüne, 4. ve 5. parmaklara yay l r. Sol omuz veya kolda uyu ma ve yanma eklinde de hissedilebilir. Semptomlar çok de i ik iddet ve karakterde olabilir. A r y kad nlar erkeklere göre daha çok s rtta hisseder. Diabetik hastalarda gö üs a r s bulunmayabilir veya çok siliktir. Dispnenin objektif i aretlerinin yoklu uyla birlikte hastalar s kl kla solunum s k nt s hisseder. Hastalar gö üsteki dolgunluk hissini s kl kla nefes darl eklinde tarif ederler. Özellikle ya l larda yeni ba layan veya iddeti artan, aç klanamayan dispne, en s k kar la lan angina e de eri ikayettir. Haz ms zl k hissi, kar n i kinli i, inferior infarktta görülebilir. Bu nedenle hastalar, yanl l kla mide, barsak hastal zannederek ikayetlerini geçi tirmeye çal abilir(7,18,38).

USAP te gö üs a r s 15-30 dakika sürer. Dil alt nitratlara 1-3 dakika içinde cevap verir. STEMTI ve NSTEMI ise yan t vermez. STEMI ve NSTEMI nde ba lang ç ço u zaman anidir ve akut olarak ba layan gö üs a r s veya rahats zl k hissi, ilk semptom olabilir. Gö üs a r s , 30 dakikadan uzun, genellikle 1-2 saat sürer.

AMI lü hastalar n yakla k yar s nda anksiyete, bulant , kusma, terleme, halsizlik, ölüm korkusu, ba dönmesi, bay lma gibi ikayetler, gö üs a r s na e lik eder. Hastalar n yakla k yar s nda, anginal karakterli gö üs a r s , nefes darl , halsizlik, çabuk yorulma, çarp nt gibi prodromal semptomlara rastlanabilir. Prodromal ikayetleri olan AMI lü hastalar n 1/3 ünde bu ikayetler USAP eklindedir ve s kl kla hastaneye yatmadan 1-4 hafta öncedir. Hastalar n 2/3 ünde prodromal ikayetler, 1 haftadan, %20 sinde ise 24 saatten daha k sa sürede görülür.

Ya l hastalarda a r daha az iddettedir ve daha çok dispne ve yorgunluk hissederler. AKS da risk ya la birlikte artar. Bu, k smen ya l larda KAH n n daha yayg n olmas na ve sol ventrikül disfonksiyonuna ba l d r. Özellikle ya l bayan hastalarda, atipik ba vuru daha s k görülür.

AKS üphesi bulunanlarda hipertansiyon(HT), hiperlipide ni, sigara içimi gibi klasik risk faktörleri, akut iskemi lehine zay f prediktif de ere sahip olup, DM ve kalp d vasküler hastal klar, prognostik öneme sahip major risk faktörleridir. DM ve HT öyküsünün olmas kötü klinik seyir ile ili kilidir(7,18,38).

2.4.1. F Z K MUAYENE:

AKS un tan koydurucu spesifik bir fizik muayene bulgusu yoktur. Ancak komplikasyonlar n tan nmas nda ve tedavinin yönlendirilmesinde yararl fizik muayene bulgular mevcuttur.

Otonom sinir sistemi aktivitesinde art görülür ve bu art ta ikardi ve/veya HT a yol açar. Supraventriküler ve ventriküler aritmiler geli ebilir. nferior iskemide bradikardi, anterior iskemide ta ikardi ve/veya HT tespit edilebilir.

Genellikle hasta soluktur, panik içindedir. Sempatik sinir sistemi stimülasyonunda veya sol ventrikül yetmezlikli hastalarda so uk terleme, deride so ukluk ve solukluk görülebilir. oktaki hastalarda yüzde solukluk, dudaklarda ve t rnak yataklar nda ciddi siyanoz, serebral perfüzyon bozuklu una ba l konfüzyon ve oryantasyon bozuklu u vard r.

Özellikle sol kalp yetmezli i olanlarda solunum say s hafifçe artm t r. skemi ile sol ventrikül diyastol sonu bas nc yükselir ve akci erlerde ince raller ve S3 i itilebilir. Hemen daima S4 vard r. En iyi sol sternal kenarda ve apekste duyulur. Karaci er ve dalak ço u hastada normaldir. Sa ventrikül tutulmal inferior MI lü hastalarda hipotansiyon, yüksek santral venöz bas nç var olabilir. Bu hastalar karaci er büyümesine ba l olarak kar n a r s ndan da yak nabilirler. Hipotansiyon vagotoniye, dehidratasyon ise pompa yetmezli ine i aret eder. Periferal nab zlar zay f olabilir.

Nadir vakalarda ventriküler septal defekt (VSD), sol ventrikül serbest duvar rüptürü, papiller adele rüptürü ve akut mitral yetmezlik (MY) gibi mekanik komplikasyonlar görülebilir. Bu vakalarda VSD veya akut MY nin tipik pansistolik üfürümü duyulur. Sol ventrikül serbest

duvar rüptürü geli en hastalarda kardiyojenik ok, pulmoner ödem veya elektromekanik dissosiasyonlu akut hemodinamik bozukluklar izlenebilir(7,18).

2.4.2. ELEKTROKARD YOGRAF (EKG):

EKG, klinikte önemli tan sal bilgiler verir. EKG sadece tan sal de il, ayn zamanda tedavi alternatiflerin tayin edilmesinde de yararl d r.

Semptomlar n ba lang c ndan k sa süre sonra EKG normal olabilir. S kl kla hastaneye kabul edildikten sonraki günde de i ir. AKS da ilk EKG %20 olguda normaldir. Bu nedenle hastan n izlemi s ras nda seri EKG takipleri yap larak de erlendirilmesi önemlidir.

Hastan n daha önceden çekilmi EKG leri ile yeni EKG sinin kar la t r lmas tan y güçlendirir. Bu kar la t rmal inceleme, özellikle eski MI yada sol ventrikül hipertrof si gibi altta yatan kardiyak patolojiler hakk nda önemli bilgiler verir. NSTEMI lü hastalar n %30 unda ST segment depresyonu görülür. ST segment depresyonu ve T dalga negatifli i, subendokardiyal iskemiye i aret eder. stirahat s ras nda semptomlara e lik eden geçici ST segment de i ikli inin olmas ve semptomlar n kaybolmas ile bu de i ikliklerin de ortadan kalkmas , akut iskeminin güçlü bir bulgusudur.

Endokardiyal iskemide, ST segmentinde depresyon, epikardiyal iskemide ST segmentinde yükselme görülür. Yüksek, sivri T dalgas da transmural iskemi i aretidir. USAP te ise ST segment depresyonu ve T dalga negatifli i izlenir.

E er hasta klini i USAP i do rularken EKG normal ise, hasta 24-48 saat gözetim alt nda tutulmal ve EKG takipleri yap lmal d r. Özellikle a r l dönemlerde EKG ve/veya Holter kayd al nmal d r. EKG nin normal olmas , USAP yada AKS un di er klinik türlerini d lamaz. AKS da, özellikle prinzmetal anginada, gö üs a r s s ras nda geçici ST segment elevasyonu olabilir. Nitrogliserin tedavisi ba land ktan k sa süre sonra hastan n ikayetleri de EKG deki ST segment elevasyonu da normale döner. Bu durum vazospazm gösterir.

AMI hiperakut döneminde ST segmentinde yükselme ve T dalga sivrili i mevcuttur. ST segment yükselmesi, miyokardiyal hasar yans t r ve kontralateral derivasyonlarda resiprokal de i iklikler (ST segmentinde depresyon) ile birliktedir. ST segment yüksekli i iskemik kalp hastal na özgü de ildir. Sol ventrikül anevrizmas , perikardit, erken repolarizasyon, Wolf

Tipik gö üs a r s varl nda ST segment yüksekli i, AMI tan s nda yüksek özgüllü e ve duyarl l a sahiptir. EKG de arka arkaya en az iki derivasyonda ve 1 mm den fazla ST segment elevasyonu akut transmural miyokard infarktüsünün tipik bulgusudur. ST segrnent elevasyonu AMI nün birinci saatinde maksimum düzeye ula r ve 10-20. saatte izoelektrik hatta döner.

Hiperakut dönemi takiben akut dönemde, R dalgas amplitüdünde azalma görülür ve patolojik Q dalgas belirir. ST segmenti izoelektrik hatta dönmeye ve T dalgas negatifle meye ba lar. Subakut dönemde, ST segmenti izoelektrik hatta döner, T dalgas negatiftir ve QS paterni geli ir. Patolojik Q dalgas amplitüdü 1 mm den yüksek ve geni li i 40 ms veya daha fazlad r. Q dalgas bazen geç görülür. Semptomlar n ba lang c ndan 10-20 saat sonra ortaya ç kabilir.

STEMI nde patolojik Q dalgas , infarktla ilgili koroner arterdeki t kanman n 20. dakikas ndan itibaren ba lar ve nekrozun tamamland süre olan 3 veya 4 saat içinde tamamen yerle ir. Nekroz tamamlanana kadar ST segmentinde zaman zaman art p azalmalar görülebilir. - Yayg n ön duvar infarktüsünde V1-V6,

- Anterior duvar infarktüsünde V1 -V2, - Anteroseptal infarktüste Vl-V4,

- Lateral duvar infarktüsünde D1-aVL ve V5-V6, - Yüksek lateral infarktüste Dl-aVL,

- nferior duvar infarktüsünde D2-D3 ve aVF derivasyonlannda ST segment elevasyonu izlenir. - Posterior duvar infarktüsünde, V1-V2 de ST segment depresyonu görülür.

- Sa ventrikül infarktüsünde, sa miyokardiyal derivasyonlarda (V2R-V6R) ST segmenti yükselir. V1-V2 de de ST segment elevasyonu olabilir.

Sa dal blo u daha önce mevcut olabilece i gibi, AMI sonucu da geli ebilir.

Sol dal blo unun mevcudiyeti EKG de ön duvar MI bulgular n maskeler. Gö üs a r s ile birlikte yeni geli mi sol dal blo u AKS lehinedir(7,18,38).

2.5. KARD YAK BEL RLEY C LER VE AKS TANISINDAK ROLLER :

Kardiyak miyositlerde nekroz geli mesi ile beraber sarkolemma bütünlü ü bozularak, hücre içi makromoleküller, kardiyak interstisyum ve mikrodola ma kar maktad r. Bu belirleyicilerin dola mda görülme h z ve zamanlar , hücre içi lokalizasyonlar , molekül a rl klar , lokal mikrodola m, kandan eliminasyon h zlar gibi çe itli faktörlerden etkilenir.

Hücre içinde serbest halde bulunan sitozolik proteinler, miyositlerdeki hasar takiben dola mda daha erken belirir ve daha erken pik de erine ula rlar. Buna kar l k kontraktil aparatta ba l olarak bulunan proteinlerin dola ma geçmeleri için önce hücre içinde proteoliz ile serbestle meleri gerekir. Bu nedenle sitozolik proteinlere göre kana geçme h zlar daha yava t r ve pik de erine daha geç ula rlar. Kardiyak belirleyicileri, hücre içi yerle imlerine göre üç ana grupta incelemek mümkündür.

1- S TOZOL K: - CK - CK-MB - LDH

- Kalsiyum ba layan protein S 100a - Miyoglobin

- H-FABP

- Glikojen fosforilaz BB 2- S TOZOL K VE YAPISAL: - cTnT (kardiyak troponin T) - cTnI (kardiyak troponin I)

3-YAPISAL:

- Miyozin hafif zinciri(MLC) - Miyozin a r zinciri(MHC)

DEAL B R KARD YAK BEL RLEY C DE BULUNMASI GEREKEN ÖZELL KLER:

- Kardiyak spesifite yüksek olmal

- Normal ko ullarda dola mda bulunmamal - Uzun süreli saklama ko ullar nda stabil olmal - Klinik rolü iyi tan mlanm olmal

- Ölçümü kolay, h zl ve ucuz olmal

Uzun y llar boyunca miyokard nekrozu tan s nda CK, AST veya LDH gibi sitoplazmik enzim seviyeleri arac l yla katabolik aktivite ölçümü kullan lm t r. Daha sonra kardiyak spesifiteyi art rmak için miyokard dokusunda yo un olarak bulunan CK-MB, LDH-l gibi izoenzimler kullan lmaya ba lanm t r. Son y llarda ise CK-MB aktivite ölçümleri terk edilmi ve CK-MB kütle ölçümleri tercih edilmi tir.

Günümüzde AKS da tayini yap lan ba l ca enzimler, CK-MB, miyoglobin, troponin T, troponin I d r(39). USAP te genellikle normal düzeylerdedirler. AMI nde hastaneye kabul s ras nda kardiyak enzim tayini için kan örnekleri al n r. lk iki gün için 4-6 saatte bir, ikinci günden itibaren günde en az iki kez enzim tayini yap l r.

Günümüzde miyokard hasar tan s nda, immünoassay testlerindeki geli melere ba l olarak nonenzimatik yap sal proteinler kullan lmaktad r. H-FABP, Miyozin hafif zincirleri (Myosin light chains=MLC), Miyozin a r zincirleri (Myosin heavy chains=MHC) ve glikojen fosforilaz izoenzim BB (GPBB) gibi di er baz kardiyak belirleyiciler ise henüz ara t rma a amas ndad r. Bu belirleyicilerden baz lar daha erken tan (H-FABP, GPBB) veya daha geni diagnostik pencere aral klar (MLC, MHC) nedeniyle umut vaat etmektedir(39,40).

2.5.1. KREAT N K NAZ

Kreatin kinaz (CK), miyokarda özgü bir enzim de ildir. Elektroforetik yöntemle 3 izoenzimi tan mlanm t r.

1- MM izoenzimi: skelet kas ve miyokardda,

2- MB izoenzimi: Ço unlukla miyokardda, %1-3 iskelet kas nda, daha dü ük oranlarda barsak, diyafram, uterus ve prostat dokusunda,

CK-MB ölçümleri miyokard hasar için spesifik olmakla birlikte iskelet kas nda yakla k %3 oran nda CK-MB izoenzimi de bulunabilmektedir. Bu nedenle kardiyak spesifiteyi art rmak amac yla bir CK-MB rölatif indeksi kullan lmas önerilmi tir(41).

CK-MB indeksi (CK-MB / Total CK) x 100

Baz ara t rmac lar CK-MB indeksinin %2.5 in üzerinde olmas n n miyokard hasar lehine bir bulgu oldu unu belirtmi lerdir(41). Ancak yak n zamanda yap lm baz çal malarda miyokard hasar na ba l CK-MB yükselmesinin %2 kadar dü ük oranlarda bile olabilece i gösterilmi tir(42). Ayr ca CK-MB indeksi a a daki baz durumlarda yanl pozitif sonuçlara neden olabilmektedir:

1. skelet kas hasar na ba l olarak yüksek düzeyde CK varl ,

2. Kronik iskelet kas hasar na ba l olarak kas dokusunda artm miktarda CK-MB sal n m ,

3. Muhtemelen mikroinfarktüslere ba l olarak CK-MB düzeyinin yüksek, total CK düzeyinin ise normal oldu u durumlar.

skelet kas hasar nda CK-MB düzeyi daha uzun sürede yükselir ve bir plato çizerek iki üç günde normale döner. Bu haliyle AMI s ras nda görülen CK-MB düzeyindeki erken yükselme ve dü me paterninden farkl l k gösterir(41).

Total CK n yakla k %15 ini MB izoenzimi olu turur. CK-MB, AMI ba lang c ndan 4-6 saat sonra yükselmeye ba lar. 24 saatte pik de ere ula r ve 34-6-72 saatte normale döner. Bu nedenle 4-6 saatte bir kardiyak enzim takibi yap l r(7).

Miyokardiyal hücre ölümüne yol açan tüm nedenlerle, miyokardit, kardiyak travma, kalp kateterizasyonu, ok ve kalp cerrahisi gibi durumlara ba l olarak CKMB artar. Kardiyak nedenler d nda kas hastal klar , alkol intoksikasyonu, DM, iskelet kas travmalar , a r egzersiz, miyokard tutulumlu perikardit, pulmoner emboli, CK-MB de yalanc pozitif yükselmelere neden olabilir. Ayr ca CK-MB formu ince barsaklar, dil, diyafragma, uterus ve prostat bezinde de dü ük oranlarda bulunur. CK-MB nin yükseldi i klinik durumlar, AMI nden klinik bulgular ile ay rt edilir. Kalp d nedenlerle olu an yükselmeler daha yava olur ve normale dönmesi daha uzun sürer. Dolay s yla atipik bir yükselme paterninin varl , kalp d herhangi bir nedeni dü ündürmelidir(7).

2.5.2. M YOGLOB N

Kalp ve iskelet kas nda bulunur. AMI tan s nda kullan lan eski belirleyicilerdendir. Miyokard infarktüsünde h zla sal n r ve h zla böbreklerden at l r. Böylece renal fonksiyondaki anormallikler miyoglobin düzeyini önemli ölçüde art r r. AMI nün ba lang c ndan sonra en erken miyoglobin yükselir. nfarkt büyüklü ünü ve reperfüzyonu de erlendirmede yararl d r. Miyoglobin nekrotik miyokardiyumda CK-MB den daha erken sal n r ve 2 saat içinde dola mda artm düzeyleri tespit edilebilir. 6-9 saatte pik yapar. Serumdaki yüksekli i k sa sürer (24 saat). Reperfüzyonu takiben çok ani yükselme gösterir.

Miyoglobinin miyokard hasar n belirlemede sensitivitesi oldukça yüksek olmas na ra men kardiyak spesif sitesinin dü ük olmas nedeniyle tek ba na ölçümü, diagnostik olmayan EKG ile ba vuran iskemik gö üs a r l hastalarda AMI tan s koymada yeterli olmay p, seri CK-MB, cTnT veya cTnI ölçümleriyle desteklenmelidir(38,43).

2.5.3. TROPON NLER:

Olas miyokardiyal hasar belirlemede elli y ldan beri kullan lan biyokimyasal belirleyicilere, troponinlerin ke fedilerek eklenmesi ile bu alandaki tan olanaklar artm t r. Troponinlerin yüksek özgüllü ü, kardiyovasküler hastal olanlarda tan sal amaçl kullan mda önemli yer tutmaya ba lam t r. Günümüzde kardiyak hasar göstermede troponinler, CK-MB nin yerini tamamen alm gibidir(44,45).

nce bir filaman eklinde olan kas hücresi aktin, tropomyozin ve troponin kompleksinden olu ur. Aktin 6-aktin monomerlerinin çift helikal formasyonundan olu ur. Tropomyozin bu çift helikal yap ya bütün uzunlu u boyunca sar lan ince uzun bir moleküldür. Tropomyozin zincirinde her 40 nm ara ile bir troponin kompleksi yeral r. Bu kompleks aktin ve miyozin aras ndaki etkile imi sa layarak kas kontraksiyonunun güç ve h z n düzenler(42,46).

Üç çe it kardiyak troponin mevcuttur: cTnI, cTnT ve cTnC.

cTnI ve cTnT nin de i ik izoformlar iskelet kas nda ve miyokardda bulunur(47). Doku özgüllükleri çok iyi ortaya konmu tur(48). cTnI, molekül a rl 24000 dalton olan bir polipeptiddir(40,49). cTnT ise molekül a rl 37.000 dalton olan globüler C terminaline sahip asimetrik bir moleküldür. Her iki protein de büyük oranda kontraktil aparata ba l olarak bulunurken cTnT nin %6-8 i, cTnI n n ise %2.8-4.1 i sitozolde serbest olarak bulunur. cTnT ve cTnI ölçümü için FDA taraf ndan onaylanm çe itli kantitatif ölçüm yöntemleri bulunmaktad r.

Ayr ca cTnT için yatak ba h zl kantitatif ölçüm yapan yeni bir yöntem u an kullan mdad r. kinci jenerasyon cTnT ölçümlerinde iskelet kas hasar na ba l %2-4 oran nda görülebilen yanl pozitif sonuçlar tamamen elimine edilmi tir. Sa l kl ki ilerde dola mda cTnI ve cTnT düzeyleri günümüzde kullan lan ölçümlerle s fir ya da çok dü üktür(40,42,46).

cTnT, MI s ras nda bifazik sal n m kineti i gösterir. lk pik, semptomlar n ba lang c ndan itibaren ilk 24 saatte, ikinci pik ise yakla k 4. günde görülür. cTnI ise genellikle monofazik bir sal n m kineti ine sahiptir. Ancak baz hastalarda ikinci serum piki de görülebilmektedir(42). cTnT daha komplekstir. Bu kardiyak form, iskelet kas nda neonatal geli im s ras nda ve doku hasar varl nda eksprese olmaktad r. Tesadüf olarak tekrardan eksprese olan izoformlar, bugün için klinik testlerde kullan lan monoklonal antikorlarla tespit edilememektedir(50).

cTnI ve cTnT nin kalp ve iskelet kaslannda farkl genlerle kodlanan farkl izoenzimleri bulunmaktad r. Farkl amino asit dizilimleri nedeniyle monoklonal antikorlar kullan larak bu iki troponinin, iskelet kas kaynakl troponinden ay r m mümkün olabilmektedir(40).

Troponinler iki havuzda bulunur. Erken sal nan havuz sitozolik cTnT nin %5 ini, cTnI n n %3 ünü kapsar. Bu, kabaca sitozolde bulunan CK-MB düzeyine e ittir. Troponinlerin büyük bir bölümü kontraktil yap ile iç içedir. Troponinlerin genel düzeyi CK-MB düzeylerinden 13-15 kat daha fazlad r(51).

Troponinlerin sal n m ekilleri bu havuzlarla ba lant l d r. Erken sal n m, CKMB ile e zamanl olarak erken sal n m havuzundan olmaktad r. Bu havuz, CK-MB için olan havuz ile e de er olmas na ra men yüksek düzeyler ve daha büyük de i iklik yüzde art izlenmektedir. Bu da yüksek duyarl l a neden olmaktad r. Böylece troponinlerin kardiyak hasar için daha duyarl belirleyici olduklar ortaya ç kmaktad r(51).

Kontraktil yap ile iç içe olan troponin havuzundan daha yava bir sal n m izlenmektedir. Böylelikle kardiyak hasar sonras troponin yüksekli i h zl klirense ra men daha uzun sürmektedir Çünkü hasarl dokunun yeniden ekillenmesi s ras nda da sal n m devam eder. Troponin yüksekli i en az 6-8 gün olmak üzere daha uzun olarak da devam edebilir. Troponin yüksekli inin süresi ile infarkt büyüklü ü. infarkt n tipi ve terapinin tipi aras nda bir ili ki bulunmamaktad r(51).

TROPON NLER N KL N K KULLANIMI:

cTnT ve cTnI AMI nün 3-12. saatlerinde kanda yükselmeye ba lar, 4-6. saatte sensitivite ve spesifiteleri %100 e ula r. 12-24. saatlerde pik yaparlar. cTnI 7-10 günde, cTnT ise 10-14 günde normale döner. Bir çok çal mada muhtemelen sitozolik komponentine ba l olarak cTnT nin cTnI ya göre biraz daha erken yükselmeye ba lad gösterilmi tir(46,48).

Troponinlerin erken sal nmas , CK-MB ile hemen hemen ayn zamandad r. Her üç kardiyak belirleyicinin de zirve serum konsantrasyonuna ula ma zamanlar n n ayn oldu u (yakla k 3 saat) gösterilmi tir. Fakat yükselmeye ba lama zamanlar hastadan hastaya küçük farkl l klar gösterebilmektedir.

nfarktüsten sonra CK-MB düzeyi 72 saatte normale dönerken, kardiyak troponinler, troponin kompleksinden yava sal n mlar nedeniyle 7-14 gün kadar kanda yüksek düzeyde bulunmaktad r. Bu nedenle semptom ba lang c ndan 72 saat sonras nda ba vuran hastalarda AMI tan s nda troponinlerin tan sal de eri di er kardiyak belirleyicilere göre daha fazlad r(46).

Böbrek yetmezlikli hastalarda cTnT yükselebilir ve yalanc pozitif sonuçlara neden olabilir. Yeni ölçüm yöntemleri ile bu sorun azalmakla beraber cTnI ya göre böbrek yetmezlikli hastalarda cTnT daha yüksek seyretmektedir. Bu nedenle AMI üphesi olan böbrek yetmezlikli hastalarda cTnI daha iyi bir belirleyici olabilir. Kardiyak troponinler, konjestif kalp yetmezli i(KKY), siroz, ciddi HT, a r egzersiz, kardiyoversiyon, kardiyak ablasyon, ICD elektriksel uyar , a r perikardit, miyokardit, kemoterapotik baz ilaçlar n(Adriamisin gibi) toksik etkileri, kardiyak kontüzyon ve kardiyak cerrahi sonras da yükselebilir. cTnT nin cTnI ya göre moleküler a rl daha büyük olmas na ra men dola ma daha önce sal n r(50,52).

Reperfüzyonla troponinlerin plazmaya geçi i artar ve erken pik yapar. Fakat yüksekli in devam nda de i iklik izlenmez.

Bugün için art k bilinmektedir ki, USAP tan s alan hastalarda CK-MB normal dahi olsa, ba vuru esnas nda veya ilk 8-12. saatler aras nda troponin yüksekli i tespit edilebilir. Bu yüksekliklerin yakla k %30 u hastane ba vurusundan günler önce olan hasar gösteriyor olabilir. Troponin yüksekli i daha sonraki kardiyak olay riskinde ve mortalitede art a i aret eder(53,54).

NFARKTÜSÜN ERKEN FAZINDA KARD YAK BEL RLEY C LER:

AMI üphesi olan hastalarda ba vuru esnas nda, ba vurudan 6-9 saat sonra ve klinik üphe kuvvetli olmas na ra men ilk de erler negatif ise ba vurudan 12-24 saat sonra tekrar ölçüm önerilmektedir(37).

AMI tan s nda troponinlerin tan sal de eri zamana ba ml d r. Mair ve ark.(46) çal mas nda, cTnT nin diagnostik sensitivitesi gö üs a r s ba lang c ndan itibaren 4. saat için %50 ve 10. saat için %100 olarak saptanm t r. Ayn çal mada total CK, CK-MB aktivitesi ve miyoglobinin tan sal sensitivitesi 3, 4.5 ve 5. saatler için yakla k %50 olarak bulunmu tur. Di er çal mada ise fark küçük olmakla birlikte ilk 2-5 saat içinde miyoglobin ve CK-MB kütle ölçümlerinin kardiyak troponinlere göre sensitivitesinin daha yüksek oldu u belirtilmi tir(41). Genel olarak cTnT ve cTnI ölçümlerinin AMI erken tan s ndan daha çok özellikle semptom ba lang c ndan 48-72 saat sonra ba vuran hastalarda CK-MB ölçümüne üstün oldu u görü ü hakimdir.

M NÖR M YOKARD YAL HASARI BEL RLEMEDE TROPON NLER N ROLÜ

AKS larda klinik tablodan sorumlu mekanizma, miyokard iskemisi, minör miyokardiyal hasar veya yayg n doku nekrozu olabilir. CK-MB de erleri ile AMI tan s n n d land USAP l hastalar n bir k sm nda kardiyak troponin düzeylerinde yükselme eklinde kendini gösteren minör miyokardiyal hasar tespit edilmektedir.

Feng ve ark.(49) domuzlarda koroner arter stenozunu indükleyerek kardiyak troponinleri CK-MB ve miyogiobinle kar la t rd klar çal mada kardiyak troponinlerin nekroz ve isken ik hasar belirlemede daha yüksek sensitiviteye sahip oldu unu göstermi lerdir.

skemik kalp hastal nedeniyle ölen ki ilerde yap lan otopsi çal malar nda bu hastalann %15 inde miyokard içi mikroembolilere rastlanm t r(55).

2.5.4. KALP T P -YA AS D BA LAYICI PROTE N:

(HEART TYPE-FATTY AC D B ND NG PROTE N) (H-FABP)

FABP ler yüksek derecede yap sal homoloji gösteren sitozolik protein ailesindendir. Ockner tarafindan 1972 de ya asitlerinin intestinal absorbsiyonu ile ilgili bir çat mada ke fedilmi tir. Bunlara FABP denilmesinin sebebi ya asitlerine yüksek afinitede nonkovalent ba lanma göstermeleridir.

FABP lerin çe itli tipleri vard r ve hepsi dü ük moleküler a rl kl d r(12-15 kilodalton). Doku da l mlar , doku içindeki konsantrasyonlan, izoelektrik noktalan, ba lanma kapasiteleri ve ba lanma spesifiteleri çok farkl l k gösterir.

FABP rölatif olarak doku spesifiktir. Doku orijinine göre L-FABP, H-FABP, I- FABP, s ras yla karaci er, kalp ve barsak FABP i olarak adland r l r. Doku spesifik FABP in ayn zamanda kas, ya dokusu, böbrek, beyin ve sinir hücrelerinde de bulundu u rapor edilmi tir. Karaci er(L-FABP) ve barsak(I-FABP) gibi organ spesifik FABP ler, bu proteinlere kar olu turulmu spesifik antikorlar kullan larak, bu dokular n patolojilerinin tespitinde kullan l r. Farkl FABP ler %30-80 aras nda aminoasit zincir homolojisi gösterirler. Kalp ve karaci er en yüksek konsantrasyonda bu proteinleri içerirler.

FONKS YONLARI:

Ya asitleri, kalpte major enerji kayna d rlar, ayn zamanda membran lipitleri, prostaglandinler, lökotrienler ve tromboksanlar gibi lipid mediyatörlerinin sentezi için önemli moleküllerdir. Genel olarak kalpteki enerjinin %50-80 i lipit oksidasyonundan sa lan r.

H-FABP, hücreler içinde solibl olmayan ekstraselüler ya asidi transportu için albuminin intraselüler e de eri say labilir. Bu proteinler gerçekte sitoplazmiktir. Normal ko ullarda ba ka bir yerde bulunmazlar Güncel çal malar bu proteinlerin lipit transportu için daha kompleks regulatuar fonksiyonlan oldu unu dü ündürmektedir ama fizyolojik fonksiyonlar tam olarak anla lamam t r.

Miyokarddaki H-FABP da l m 0.67mg/g d r. Miyoglobin ise 2.7mg/g d r. skelet kas nda FABP 0.04-0.14mg/g, miyoglobin ise 2.2-6.7mg/g olarak bulunmaktad r(56,57,58). Bu belirgin farkl l k ile miyokard ve iskelet kas hasarlanmas n n ayr m n yap labilmektedir.

Yeni geli tirilen ölçüm yöntemleri ile 0.25ng/ml düzeyine kadar H-FABP konsantrasyonu ölçülebilmekte ve di er dokulardaki FABP ile çarpraz reaktivite oran ise

< %0.05 olarak bildirilmektedir(59, 60).

FABP kararl bir protein olup, hücre içi döngüsünün yar ömrü yakla k olarak 2-3 gündür. Genel olarak FABP ekspresyonu, çe itli patofizyolojik ve farmakolojik uyar lar n neden oldu u ya metabolik aktivitesindeki de i imlere ba l d r(57).

FABP lerin primer biyolojik fonksiyonu, uzun zincirli ya asitlerinin sitoplazmik translokasyonunu kolayla t rmaktad r(61). FABP lerin di er fonksiyonlar unlard r: Gen ekspresyonunun ya asitleri tarafindan düzenlendi i sinyal geçi yollar nda yer almak(62,63)

ve miyositleri uzun zincirli ya asitlerinin deterjan benzeri etkilerinden korumakt r(61,64). H-FABP nin miyokardiyal zedelenmenin erken tan s nda bir belirleyici olarak kullan labilece inin dayand temeller unlard r(2):

a) Bu çözünebilir proteinin miyokardiyumda yüksek konsantrasyonda bulunmas , b) Hücre sitoplazmas nda bulunmas ,

c) Dü ük moleküler hacim, d) Göreceli doku spesifik olmas ,

e) Miyokardiyal zedelenmeden sonra erken dönemde (2 saat içinde) plazma ve idrarda yükselmesidir.

H-FABP ÖLÇÜMÜ VE NORMAL DE ERLER :

H-FABP, normal ko ullar alt nda kanda bulunmamaktad r. Kardiyak hasar olmad halde plazmada H-FABP bulunmas , hasarlanm iskelet kas ndan devaml olarak sal nmas ndan kaynaklanmaktad r. H-FABP kan düzeyi tayini spesifik olan iki monoklonal antikor kullan larak ELISA yöntemi ile yap lmaktad r. Fakat bu testin yan s ra kompetetif bir immünoassay ve bir immünoflorometrik test de kullan lmaktad r. Bu i lem ile di er FABP tipleri aras nda cross reaksiyon olmamaktad r(46).

H-FABP için plazma ve serum normal de erleri, metod ve test ba ml d r(65). Literatürde de Tanaka ve ark.(66) normal de erleri 0.0-2.8 µ/l, Wodzig ve ark.(60) 0.3-5µ/l Tsuji ve ark.(18) ise 0.0-0.6µ/l, olarak bildirmi lerdir.

ekran vard r ve immünosandviç prosedürü ile amperometrik bir tarama sistemi bulunur. Bu teknik ile ELISA tekni i ölçümleri birbiriyle son derece iyi korelasyon göstermektedir(70). Yak n zamanda geli tirilen ve daha h zl olan bir teknik, in situ presipitat yükseltilmi elipsometri ile proteinlerin ölçülmesi tekni idir(71). Bu teknik ELISA n n bir üst basama d r ve 10 dk dan k sa sürede sonuç vermektedir.

Son olarak tek basamakl bir irnmünokromatografi tekni i kullan larak, FABP için tam kan testi yap lmaktad r. Bu test 15 dk da sonuç vermektedir ve µ/l ye kadar bir hassasiyetle kan örneklerindeki FABP i tespit edebilmektedir(72).

PLAZMA H-FABP VE AMI:

H-FABP nin hasarlanan miyokarddan sal nd ve AMI erken tan s nda kullan labilecek bir belirleyici oldu u 1988 de Glatz tarafindan bildirilmi tir(8).

H- FABP, semptomlar n ba lang c ndan itibaren 2 saat içinde plazmaya sal nmakta, 4-6 saat içinde pik yapmakla, 20 saat içinde ise normal bazal de erlerine dönmektedir(9).

AMI ba lang c ndan birkaç saat sonra H-FABP 18 kat artarken, miyoglobin 8 kat, cTnT ise 2 kat artmaktad r. H-FABP ve cTnT pik düzeylerinde normalin 30-40 kat artma gösteriyorken, miyoglobin pik düzeylerinde normalin 15 kat artma gösterir. Bu kar la t rmalar, H-FABP in miyokard hücre nekrozunu erken dönemde belirlemede miyoglobin ve cTnT den daha sensitif oldu unu göstermektedir(10,73).

Semptomlar n ba lang c ndan itibaren 30-21O dk içinde H-FABP nin AMI tan s ndaki sensitivitesi %80 nin üzerindedir(74). Semptomlar n ba lang c ndan itibaren 0-6 saat içinde di er kardiyak belirleyicilerin sensitivitelerinin ise %64 dolaylar nda oldu u bildirilmi tir(61). Senio ve ark.(75) AMI de semptomlann ba lang c ndan itibaren ilk 2 saat içinde H-FABP sensitivitesinin %89 oldu unu ve bunun cTnT (%22) ve miyoglobinden (%38) daha yüksek oldu unu bildirmi lerdir. Semptomlar n ba lang c ndan itibaren ilk 2 saatte gelen hastalarda H-FABP için ROC e risi alt ndaki alan n miyoglobininkinden daha fazla oldu u saptanm (0.72 vs 0.61, p=0,01) ve yatak ba kullan labilen tam kan h zl panel H-FABP testinin akut gö üs a r s ile gelen hastalann erken de erlendirilmesinde kullan labilece i sonucuna var lm t r.

Senio ve ark.(76) taraf ndan yap lan ba ka bir çal mada ise tam kan h zl panel H-FABP ve cTnT testlerinin semptomlar n ba lang c ndan itibaren ilk 3 saatte gelen hastalar için sensitivite de erleri %100 ve %50, spesifisite de erleri %63 ve %96.3 olarak bulunurken

negatif prediktif de erler %100 ve %86 olarak bildirilmi tir. H-FABP düzeyini pozitif veya negatif olarak belirlemeye yarayan, tam kan h zl panel point of care testi kandaki H-FABP düzeyini oldukça hassas bir ekilde (7ng/ml) belirleyebilmektedir. Semptomlar n ba lang c ndan 20 dk sonra gelen hastalar n H-FABP konsantrasyonu >7ng/ml ise test pozitif olarak yorumlanmakta ve AMI tan s n n erken dönemde konmas na yard mc olmaktad r. HFABP konsantrasyonu <7ng/ml ise test negatif olarak de erlendirilmekte ve AMI tan s ndan uzakla lmaktad r.

Yap lan çal malar n sonuçlar na dayanarak tam kan h zl panel point of care testinin akut gö üs a r s ile gelen ve AKS üphesi olan hastalar n de erlendirilmesinde oldukça kullan l oldu u söylenebilir. Ayr ca laboratuvar artlar n gerektirmemesi, kullan m kolayl , hasta ba nda yap labilmesi gibi özellikleri de testin kullan labilirli ini ve de erini art rmaktad r(77, 78).

H-FABP ÖLÇÜMÜNÜN SINIRLILIKLARI

nsan iskelet kas FABP nin FABP ile benzer oldu u bildirilmi tir. skelet kas H-FABP içeri i de i ken olup, kas tipine ba l olarak 0.05-0.2mg/g kuru doku a rl aras nda de i ti i saptanm t r. AMI lü hastada iskelet kas hasarlanmas da varsa H-FABP in yükselmesine neden olabilmektedir(57). Bu hasta gruplar nda tek ba ma H-FABP kullan larak AMI tan s n n yap lmas zor olabilir.

Kardiyak ve nonkardiyak cerrahi FABP konsantrasyonunda art a neden olabilir. H-FABP böbrekler yoluyla at ld için böbrek yetersizli i klirensinde azalmaya neden olmakta ve sonuçta da konsantrasyonununda art a yol açmaktad r(79).

Kleine ve ark. AMI ve iddetli böbrek yetmezli inin birlikte görüldü ü hastalarda plazma H-FABP düzeyinin, infarkttan en az 25 saat sonra bile yüksek seyretti ini bildirmi lerdir(74).

H-FABP VE M YOGLOB N

Miyoglobin ve H-FABP birçok anahtar özelli i payla maktad rlar(56). a) Dü ük moleküler a rl kl d rlar,

b) As l olarak miyokardiyal hücrelerin sitozolunda bulunurlar, c) Mitokondriyal oksidasyon için substrat sa larlar,

d) Semptomlann ba lang c ndan itibaren ilk 2 saat içinde sal n rlar ve erken pik yaparlar (6 saat) ve 24 saat içinde normal bazal konsantrasyonlar na dönerler,

e) Her ikisi de kalp ve iskelet kas nda bulunur.

Kardiyak miyoglobin konsantrasyonu, iskelet kas konsantrasyonundan yakla k olarak iki kat daha dü üktür. buna kar n H-FABP konsantrasyonu iskelet kas ndan 2-10 kat daha fazlad r. Ek olarak H-FABP normal plazma konsantrasyonu 5µ/l, miyoglobin konsantrasyonundan (20-80 µ/l ) 10-15 kat daha dü üktür. Bu nedenle H-FABP, miyoglobinden daha fazla kardiyospesifiktir ve AMI erken tan s nda miyoglobine tercih edilebilir(10,58, 68).

Miyokardiyal zedelenmenin erken belirleyicileri olarak miyoglobin veya HFABP nin en önemli dezavantaj her ikisinin de iskelet kas nda olmalar nedeniyle kalp kas için tam spesifisiteye sahip olamamalar d r. Ancak miyoglobin / H-FABP oran , kardiyak ve iskelet kas zedelenmesi ay r c tan s nda kullan labilmektedir. Miyoglobin/H-FABP oran yakla k olarak 5 ise bu miyokard hasar için spesifik kabul edilirken, oran yakla k olarak 21 ise iskelet kas hasarlanmas için spesifik kabul edilmektedir(57,80

).

H-FABP VE CERRAH SONRASI AMI:

H-FABP, erken dönemde pik yapt için cerrahi sonras geli en miyokardiyal zedelenmenin erken belirlenmesinde yararl olabilir. By-pass cerrahisinde(CABG) aortik klempin aç lmas ndan sonra plazma H-FABP konsantrasyonu, CK-MB ve cTnT den daha erken olarak artmaktad r. Pik konsantrasyon zaman H-FABP için (1.4±0.5 saat), CK-MB (2.5±0.5 saat) ve cTnT (6.6±1.3 saat) den daha k sad r. Kalp d cerrahi sonras geli en AMI tan s nda ise miyoglobin/ H-FABP oran kullan labilir(81).

H-FABP VE REPERFÜZYONUN BEL RLENMES :

Yap lan çal malar H-FABP in trombolitik tedavi sonras reperfüzyonun belirlenmesinde duyarl bir belirleyici oldu unu desteklemektedir.

Abe ve ark.(82)

,

Ishii ve ark.(83) ise H-FABP>1.8 olmas n n 60 dk içindeki reperfüzyon oran n n belirleyicilik de erlerini, l5.dk da %93, 30.dk da %98 ve 60.dk da ise %100 olarak bildirmi lerdir.

H-FABP VE RE NFARKTÜSÜN BEL RLENMES :

Reinfarktüs, AMI sonras iyi bilinen bir komplikasyon olmas na kar n klinik olarak belirlenmesi zordur. Erken reinfarktüsün belirlenmesinde kullan labilecek ideal bir belirleyici, erken sal nmal , dola mdan erken temizlenmeli ve infarktüs öncesi düzeylerine çabucak inmelidir. H-FABP bu belirtilen kriterlerin hepsini kar lamaktad r(74).

H-FABP konsantrasyonunda daha önceki de erlere göre ani ve h zl bir yükseli ile reinfarktüs tan s konabilir. H-FABP semptomlarm ba lang c ndan 10 saat sonra geli en reinfarktüsleri belirleyebilir(57). CK-MB, cTnI, cTnT ve LDH gibi di er kardiyak belirleyicilerin infarktüs öncesi de erlerine inmeleri günler almaktad r ve reinfarktüsün belirlenmesi için yeterli düzeyde duyarl de illerdir.

H-FABP VE NFARKTÜS M KTARININ BEL RLENMES

AMI sonras doku kayb n n artmas ile morbidite ve mortalite aras nda s k bir ili ki vard r. Yap lan çal malarda, infarktüs büyüklü ünün H-FABP düzeyinin ölçümü ile AMI nün erken döneminde belirlenebilece i gösterilmi tir(84,85).

H-FABP konsantrasyonun ölçülmesinin, AMI lü hastalar n erken tan s nda oldukça yararl bir yöntem oldu unun gösterilmesinden sonra uygulanmas kolay, çabuk sonuç

2.6. TEDAV

2.6.1. HASTANE ÖNCES TEDAV

AMI nedeniyle meydana gelen ölümlerin yar s , hasta hastaneye ula madan olmaktad r. Major kardiyak olaylar n s kl n , semptomlar n ba lang c ile hastaneye geli aras nda geçen süre tayin eder. AMI lü hastalar n %40-50 si ilk EKG ile trombolitik almaya adayd r. Hastane öncesi acil tedavi ilkeleri, a r n n azalt lmas ve hayat tehdit eden aritmilerin önlenmesidir.

AMI de ilk saatlerde ölümün ba l ca sebebi VF dur. Bu nedenle ilk saatlerde monitorizasyon ve defibrilatörün haz r olmas çok önemlidir. Trombolitik tedavi, iskemik gö üs a r lar ba lad ktan sonra ne kadar erken yap l rsa o kadar yararl d r.

2.6.2. AKS N N AC L SERV STE TEDAV S

skemik gö üs a r s ile acil servise ba vuran hastan n süratle hikaye, fizik muayene, EKG yard m ile tan s n n konmas gerekir. Yüksek riskli hastalar KBÜ ne yat r larak monitörize edilmelidir. Kardiyak belirleyicilere bak lmal 4-6 saat aral klarla EKG-kardiyak belirleyici takibi yap lmal d r. Gö üs a r s ile acil servise gelen ve EKG sinde AMI tan s alan bir hastada tedavi ilkeleri unlard r:

1- A,B,C: Havayolu, solunum, dola m kontrol edilmeli, sorun varsa giderilmelidir. 2- Damar yolu aç lmal , oksijen verilmeli, a r giderilmeli, gerekirse hasta sedatize edilmelidir.

3- Aritmilere ba l ölümleri önlemek için sürekli monitorizasyon sa lanmal ve hasta defibrilatöre ba lanmal d r.

4- nfarktüs alan n küçültmek amac yla antitrombosit tedavi, endike ise trombolitik veya reperfüzyon yöntemleri gecikmeden uygulanmal , koroner vazodilatatör ve antiiskemik ilaçlar ba lanmal d r.

5- Komplikasyonlar tedavi edilmelidir. 2.6.3. TROMBOL T K TEDAV

STEMI nde, ST segment analizini güçle tiren yeni geli en dal blo u ile birlikte tipik AMI hikayesi bulunanlara ve 75 ya ndan küçük hastalara uygulanmal d r. Trombolitik tedavi zaman kayb n önlemek için acil serviste, tipik gö üs a r s ndan sonra ilk 4-6 saat içinde

ba vuran hastalarda ba lanabilir. Gö üs a r s devam eden hastalara 12-18 saate kadar endikedir.

USAP ta total koroner oklüzyon olmad için trombolitik verilmez. Plak içi kanamay art rarak klinik tablonun a rla mas na neden olabilir.

NSTEMI de reperfüzyon tedavisi kontrendikedir. Bunun tek istisnas posterior MI d r. Trombolitik tedavinin ba ar s z oldu u, trombolitik verilmesinin kontrendike oldu u vakalarda primer PTCA yap l r. Ba ar %90-95 dir. Ba ar s z PTCA vakalar nda veya koroner anatomi, PTCA için uygun olmayan hastalarda CABG tercih edilir(86,87).

3. MATERYAL VE METOD 3.1. HASTALAR:

Bu çal ma; Diyarbak r, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurul Ba kanl ndan onay al nd ktan sonra Ekim 2007 Aral k 2007 tarihleri aras nda, acil servisimize gö üs a r s ile ba vuran ve çal maya al nma kriterlerine uyan ard k 83 hasta üzerinde prospektif olarak yap ld .

Çal maya al nma kriterleri:

1- Ani ba layan gö üs a r s ile ba vuran tüm hastalar

2- Semptomlar n ba lang c ndan itibaren ilk 6 saatte ba vuran hastalar

3- Gö üs a r s na ek olarak, nefes darl , bulant -kusma, s rt a r s ve senkop hikayesi olan hastalar

4- Çal maya girmeyi kabul eden hastalar

Çal madan d lanma kriterleri:

1- 15 ya ndan küçük hastalar

2- Böbrek yetmezli i ve renal at l m bozuklu u olan hastalar

3- Son bir hafta içerisinde gö üs a r s ikâyeti nedeniyle doktora giden tan s konulan ve tedavisi ba lanan hastalar

4- Son 6 ay içerisinde anjiyo, by-pass, stent ya da aç k kalp operasyonu geçiren hastalar

5- Depresyon ve somatizasyon tan s alanlar 6- Çal maya kat lmak istemeyen hastalar

Resüsitasyon odas nda ilk müdaheleri yap lan ve tedavileri ba lanan tüm hastalara Ek-1 de gösterilen standart çal ma formu ve Ek-2 de gösterilen bilgilendirilmi hasta r za onam formlar dolduruldu. Bu s rada hikaye derinle tirilerek gö üs a r s n n karakteri, ba lang ç zaman , akut koroner sendrom için risk faktörleri olan HT, DM, hiperlipidemi, sigara, daha önceki iskemik kalp hastal olup olmad ve di er hastal klar aç s nda özgeçmi i soruldu ve kaydedildi. Hastalar n tam kan say mlar , biyokimya de erleri, ba vuru an ndaki 12 derivasyonlu EKG kay tlar al nd . Hastalar n tedavileri ACC/AHA n n USAP, NSTMI ve STMI klavuzlar na göre yap ld (86, 87).

Geli EKG leri; Kardiyoloji Anabilim dal ile birlikte de erlendirilerek a a daki gibi s n fland r ld :

1- ST çökmesi veya ST de i ikli i 2- ST elevasyonu

3- Patolojik Q varl

4- EKG nin normal olmas

Hastalar n ba vuru an ndaki EKG yorumlar , kardiyak enzim sonuçlar , lipid profilleri, üre, kreatinin ve glukoz de erleri Ek-1 deki forma kaydedildi.

Hasta grubunda tan lar tek bir kardiyoloji uzman taraf ndan a a daki gibi s n fland r l p kaydedildi: 1- USAP 2- NSTMI 3- STMI - nferior STMI - Anterior STMI

- Yayg n anterior STMI - Yüksek lateral STMI - nferolateral STMI - nfero posterior STMI - Posterolateral STMI - nferior + sa STMI - Posterior STMI

3.2. METOD: Hasta profili

Gö üs a r s ikayetiyle ba vuran ve akut koroner sendrom (AKS) tan s alanlar hasta grubu, kalp d bir nedene ba l gö üs a r s tan s alanlar kontrol grubu olarak belirlendi. Hasta grubu da kendi aras nda anstabil anjina pectoris(USAP), ST elevasyonu olmayan MI (NSTEMI) ve ST elevasyonu olan MI (STEMI) olarak 3 gruba ayr ld .

Seri EKG ve kardiyak marker takibi sonucu AKS dü ünülmeyip, gö üs a r s kardiyak nedenler d ndan kaynaklanan hastalar kontrol grubu, 20 dakikadan daha uzun süren tipik istirahat a r s , son iki ay içinde yeni ba layan tipik gö üs a r s veya daha önceki tipik gö üs a r s n n iddetinde artma ve birlikte miyokardiyal enzimlerde yükselme olmayan hastalar

USAP grubu, 30 dakikadan daha fazla süren tipik gö üs a r s , ST segment depresyonu ve T

dalga negatifli ine kardiyak enzim yüksekli inin e lik etti i hastalar NSTEMI grubu, 30 dakikadan fazla süren tipik gö üs a r s , elektrokardiyografide kom u iki ya da daha fazla derivasyonda ST segment yüksekli i (gö üs derivasyonlar nda 2 mm, ekstremite derivasyonlar nda 1 mm) ile birlikte miyokardiyal enzimlerde ve troponinde yükselme olan hastalar STEMI grubu olarak tan mland lar.

B YOK MYASAL ÖLÇÜMLER

Hasta ve kontrol grubundan al nan kan örneklerinde rutin biyokimyasal testler, tam kan say m ve kardiyak belirteçlerden CK-MB (Ultimate®Almanya cihaz nda,

chemiluminescent metoduyla, referans aral 0-24 U/L) ve Troponin I (Ultimate® Almanya

cihaz nda, chemiluminescent metoduyla, referans aral 0.00-1.00 ng/ml) tetkikleri acil laboratuar nda çal ld . H-FABP için al nan kan örnekleri 3500 devirde 10 dakika santrifüj edilip serumlar ayr ld ktan sonra serum örnekleri çal maya kadar -80ºC de muhafaza edildi. Ara t rmac lar plazma CK-MB, Troponin I, H-FABP düzeylerini habersiz/ körlemesine çal t lar.

H-FABP IN ÇALI ILMASI

Serum örnekleri kullan lmadan önce 1/20 oran nda Sample Diluent ile dilüe edildi. Standard n 100 l si, dilüe örnekler ve dilüe kontroller uygun kuyucuklar içerisine da t ld . Oda s cakl nda (18-25ºC) 60 dakikada 750 rpm de mikro tabak çalkalay c da inkübe edildi.

Bir uygun bio-at k kontayner içerisinde çalkalanm tabak içerikleri inkübe edilen kar mdan uzakla t r ld . Mikrotiter kuyucuklar 300 ul çal ma suyu tamponu ile 5 kez çalkaland ve duruland . Tüm kalan su damlalar n uzakla t rmak için kâ t havlu ile kuyucuklar kurutuldu. Her bir kuyucu a enzim birle tirici belirtecin 100 l si da t ld . Oda s cakl nda (18-25ºC) 60 dakikada 750 rpm de mikro tabak çalkalay c da inkübe edildi. Bir uygun bio-at k kontayner içerisinde çalkalanm tabak içerikleri inkübe edilen kar mdan uzakla t r ld . Mikrotiter kuyucuklar 300 ul çal ma suyu tamponu ile 5 kez çalkaland ve duruland . Tüm kalan su damlalar n uzakla t rmak için kâ t havlu ile kuyucuklar kurutuldu. Her kuyucu a 100 l TBM Reagent (belirteç) da t ld ve kibarca 10 sn kadar kar t r ld . Karanl kta 20 dakikada mikro tabak shakerçalkalay c da inkübe edildi. Her kuyucu a Stop solüsyonunun 100 l si eklenerek reaksiyon sonland r ld . Kibarca 30 saniye kar t r ld . Mavi rengin tamamen sar renge dönü mesi sa land (Resim1).

Resim 1 . H-FABP için al nan kan örneklerinin santrifüj sonras elde edilen serum örnekleri.

H-FABP için; Enzyme Immunoassay Test Kit (H-FABP Lot No: RN-30465BIOC HECK, INC Foster City, CA 94404) kullan ld .

3.3. STAT ST KSEL ANAL Z

Sonuçlar mean+SD olarak verildi. Univarite istatistiksel analizler kategorik de i kenler için ki-kare testi ve sürekli de i kenler için student-t testi kullan larak yap ld . Grup içi kar la t rmalarda gruplar normal da l m göstermedi i ve gruplardaki denek say s e it olmad ndan dolay Kruskal Wallis tek yönlü varyans analizi ve çoklu kar la t rma yöntemi olarak Mann-Whitney U testi kullan ld . H-FABP in kontrol grubu ortalamas na göre cut-off de eri hesaplanarak AKS daki sensitivite ve spesifitesi belirlendi. Sensitivite; hastal k varken testin pozitif ç kma olas l , spesifite; hastal k yokken testin negatif ç kma olas l olarak hesapland . ROC e ri analizi her 3 biyokimyasal markerin tan sal do rulu unu de erlendirmek için kullan ld . Bu markerlerin ROC e rileri alt nda kalan alanlar kar la t r ld . Çal mada incelenen biyokimyasal markerler aras ndaki sensitivite, spesifite ve tan sal etkinlik aras ndaki farklar sign test yoluyla de erlendirildi. Gruplar n kendi aralar ndaki kar la t rmalarda p<0.01, di er kar la t rmalarda ise p<0,05 de eri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.

4. BULGULAR

Klinik ve demografik özellikler

Çal maya toplam 83 hasta al nd . Bunlar n 65 i (%78,3) hasta grubu, 18 i (%21,6) kontrol grubu idi. Çal maya al nan 83 hastan n 69 u (%83,1) erkek, 14 ü (%16,9) kad n, ortalama ya 56,72±12,11 (27-79 y l), ortalama ba vuru zamanlar 3.9±1.6 (min=1 max=6 saat) idi.

Kontrol grubunun 16 s (%88,8) erkek, 2 i (%11,2) kad n ve ortalama ya 57,78+11,01 (36-77 y l) idi.

Hasta grubunun 53 ü (%81,5) erkek, 12 si (%18,5) kad n, ortalama ya 57,67+12,69 (27-79 y l), ortalama ba vuru zamanlar 4,03+1,59 (1-6 saat) ve ortalama hastanede kal süreleri ise 4,22+1,44 (1,5-6 gün) idi. Hasta grubunun 4 ü (%6) öldü. Ölenlerin 3 ü erkekti, hepsi de STMI idi

Kontrol grubu ile hasta grubu aras nda ya ve cinsiyet aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad .(Tablo 1).

Tablo 1: Gruplar n ya ve cinsiyete göre da l m

Hasta grubumuzda 44 ünün özgeçmi inde hiçbir hastal k hikâyesi yoktu. Hastalar n 11 inde (%17) HT, 8 inde (%12) DM, 5 inde (%8) KH, 1 inde KOAH mevcuttu. 2 hastada HT ve DM, 1 hastada HT ve KH, 1 hastada da DM ve KH birlikte vard (Tablo 2).

Tablo 2. Hasta grubunun subtiplerine göre özgeçmi lerindeki hastal klar n da l m

TANI ÖZELL K YOK HT DM KH KOAH USAP 9 - - 3 - NSTMI 3 2 1 - - STMI 32 9 7 2 1

Hasta grubun AKS subtiplerine göre s n fland r lmas yap ld nda;12 si (%18,4) USAP grubunda; 5 i (%7,6) NSTMI grubunda; 48 i (% 73,8) STMI grubunda idi.

lk ba vuru an nda tüm hastalara çekilen 12 derivasyonlu EKG de; 48 inde ST elevasyonu, 13 ünde ST depresyonu, 10 unda patolojik Q tesbit edilirken, 2 hastan n EKG si normal olarak de erlendirildi. STEMI grubunda olan hastalar m z EKG bulgular na göre myokard enfarktüsünün lokalizasyonu aç s ndan incelendi inde ise 20 si (%41,6) anterior, 7 si (%14,5) yayg n anterior, 4 ü inferior, 4 ü inferolateral, 4 ü inferior + sa , 4 ü posterior, 3 ü

Tablo 3: Hastalar m z n EKG bulgular na göre da l m

Normal EKG ST elevasyonu ST depresyonu Patolojik Q

USAP 2 - 9 7 NSTMI - - 4 3 STMI nferior MI Anterior MI Yayg n anterior Yüksek lateral nferior lateral Posterior nferioposterior nferior sa - - - - - - - - - - 4 20 7 2 4 4 3 4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - Toplam 2 48 13 10

Hasta grubunun ba vuru ikayetlerine göre s n fland r lmas yap ld nda; tamam gö üs a r s , 6 s (%9,2) bulant kusma, 6 s (%9,2) s rt a r s , 6 s (%9,2)) senkop, 6 s (%9,2) nefes darl ikayetleriyle ba vurdu.

Biyokimyasal parametreler ve kardiyak belirteçler

Gruplara göre biyokimyasal parametreler ve kardiyak belirteçler Tablo 4 de gösterilmi tir.

Tablo 4: Gruplara göre biyokimyasal parametreler ve kardiyak belirteçler Kontrol grubu n=18 Hasta Grubu n=65 P de eri Üre (mg/dl;mean+SD) _{34.33+9.70 38.69+26.39 0.278} Creatinin(mg/dl;mean+SD) _{0.88+0.16 0.93+0.40 0.488} Glukoz (mg/dl;mean+SD) _{127.78+80.22 144.45+80.63 0.443} LDL (mg/dl;mean+SD) _{125.28+41.40 123.84+32.29 0.893} HDL (mg/dl;mean+SD) _{38.28+9.16 38.52+8.80 0.920} TotalKolesterol (mg/dl;mean+SD) _{169.83+42.88 162.22+27.42 0.542} Trigliserid (mg/dl;mean+SD) _{140.94+49.37 126+41.27 0.251} VLDL (mg/dl;mean+SD) _{27.12+8.92 23.77+8.80 0.169} CKMB (U/L;mean+SD) _{40.89+29.03 104.54+120.13 0.00} Troponin I (U/L;mean+SD) _{1.27+1.49 7.41+19.07 0.013} HFABP (ng/ml;mean+SD) _{0.86+0.54 7.55+7.83 0.00}

Kontrol grubundaki 18 hastan n ortalama H-FABP de eri 0.86±0.54 olarak belirlendi. Bu de erler temelinde H-FABP nin cut-off de eri kontrol grubunun üst limiti olan 2 ng/ml olarak belirlendi.

Kontrol grubu ile hasta grubunun subtipleri kardiyak belirteçler aç s ndan kar la t r ld nda CK-MB (p=0.000) ve H-FABP (p=0.000) aç s ndan hasta grublar m zla kontrol grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml fark varken Troponin I (p=0.013) için fark bulunmad .

AKS subtipleriylerinin CK-MB, Troponin I ve H-FABP ortalamalar Tablo 5 de verilmi tir.