• Sonuç bulunamadı

Gastroözofagial Reflü ve Bronşiyal Astım

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gastroözofagial Reflü ve Bronşiyal Astım"

Copied!
8
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Güncel Gastroenteroloji

Gastroözofagial Reflü

ve Bronfliyal Ast›m

Ali R›za SOYLU1, Bülent S‹VR‹2

Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›1, Edirne Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Ankara

G

ünümüze kadar yapılan çalıümalar, gastro-özofagial reflü (GÖR) ile bronüiyal astım ara-sında anlamlı bir birlikteliùin varolduùunu göstermiütir. Astımlı hastalarda GÖR’ün prevalansı %34 ile %89 arasında deùiümektedir (). American Gastroenterology Association yayınladıùı bir bildi-riyle, reflüye baùlı astım üüphesi olan hastalara 24 saat özofagus pH monitorizasyonu uygulanmasını önermiütir (2). Bazı çalıümalarda antireflü tedavi verildikten sonra astımın iyileütiùinin gösterilmesi, klinik olarak bu iki hastalık arasındaki etkileüimin incelenmesini eskisinden daha önemli kılmıütır. Çalıümalar GÖR’ün mikroaspirasyonla veya özofa-gusa asit reflüsü sonucu vagal refleks mekanizma-larla astımı tetikleyebileceùini veya aùırlaütırabile-ceùini göstermektedir (3, 4). GÖR’ü olan astımlı hastalarda asit reflüsünün, antiasitlerle veya H2

-re-septör antagonistleriyle tedavisinin, solunum siste-mi üzerindeki etkisini araütıran çalıümalarda çeliü-kili sonuçlara ulaüılmıütır (5-0). Bu geleneksel te-daviler asit reflüsünün etkisiz nötralizasyonuna ve özofajitin yetersiz tedavisine yol açmıütır. Proton

pompa inhibitörlerinin kullanım alanına girmesin-den sonra ise, omeprazolün reflüsü olan astımlı hastalarda, solunum sistemi üzerine etkisini incele-yen çalıümalarda, daha olumlu sonuçlar elde edil-miütir (-7). Bu yazıda, GÖR ile bronüiyal astım arasındaki etkileüimin incelenmesi ve GÖR’ü olan astımlı hastalarda antireflü tedavinin astımın iyi-leümesi üzerindeki etkisinin deùerlendirilmesi amaçlanmıütır.

ASTIMDA YÜKSEK GÖR PREVALANSI

Astım hastalarında GÖR’ün sıklıùı kullanılan tanı metoduna, araütırılan örnek popülasyona göre %34 ile %84 gibi deùiüik oranlarda rapor edilmiütir (). Geçmiüte hastalara GÖR tanısı konulurken flu-roskopi veya kontrastlı filmlerden faydalanılırken günümüzde daha hassas ve spesifik olan, uzun sü-reli pH monitorizasyonu sayesinde pek çok asemp-tomatik vakaların da varlıùı saptanmıütır. Astım polikliniùine baüvuran hastaların %77’ sinde retros-ternal aùrı, %55’inde regürjitasyon, ve %24’ünde yutma güçlüùü bildirilmiütir (8). Bir pH monitori-zasyon çalıümasında önemli bir kısmı asemptoma-tik olan astımlı hastaların %80’inden fazlasında GÖR saptanmıütır (9). Yine bir baüka çalıümada astım hastalarının %39’unda endoskopik olarak özofajit veya Barrett metaplazisi ve %60’ında ise hi-atal herni gözlenmiütir (20).

REFLÜ-ASTIM KISIR DÖNGÜSÜ

GÖR ile astım arasındaki etkileüimin varlıùı iyi bi-linmekle beraber, bu etkileüimin doùası tam ola-Ali R›za SOYLU

(2)

nin aspire edilmesi de mikroaspirasyon teorisini desteklemektedir (24). Bununla beraber, gece yat-madan önce oral yolla radyoaktif madde ile i üa-retlenmiü gıda verilen reflüsü olan astım hastaları-nın çok az bir kısmının ertesi sabah akciùerlerinde sintigrafik olarak aktivite saptanmıütır (25). Har-ding ve ark. reflüsü olan astımlı hastalarda özofa-gus pH monitorizasyonu uygulayarak yaptıkları bir çalıümada üst özofagusta pH düümesi ile PEF deùiüiklikleri arasında anlamlı bir korrelasyon sap-tayamamıülar ve mikroaspirasyonun önemli bir rol oynamadıùı sonucunu çıkarmıülardır (26).

Her ne kadar deneysel olarak proksimal asit reflü veya mikroaspirasyon, daha üiddetli pulmoner semptomların geliümesine yol açsa da, reflünün astım üzerinde rol oynamasında en sık suçlanan mekanizma distal özofagial reflüye baùlı geliütiùi ileri sürülen "refleks bronkospazm" teorisidir (27). Bu teoriye göre distal özofagusa asit reflüsü özofagus mukozasında yerleümiü olan lokal reseptörlerin sti-mülasyonuna neden olur. Stimulus vagus sinirinin afferentleri yoluyla santral sinir sistemine iletilmek-te ve bu merkezden yine vagus siniri efferentleri yoluyla havayollarında bronkospazma neden ola-bileceùi düüünülmektedir. Böylece ödem, infla-masyon, pulmoner rezistans artıüı, arteriyal oksijen saturasyonunda ve PEF deùerlerinde azalma ve öksürük sayı ve amplitüdünde artıü görüldüùünü ileri süren yayınlar vardır (28-32). Vagus sinirinin cerrahi seksiyonu veya atropinle inhibisyonunun bronkospazm, bronü hiperreaktivitesi ve klinik bul-guların düzelmesini saùladıùı bildirilmektedir (29, 33). Mikroaspirasyon ve vagal refleks mekanizma-ların karüısında olan yayınlar da literatürde mev-cuttur (34, 35). Bütün destekleyici yayınlara raù-men özofagusa asit perfüzyonu uygulanan çal ıü-maların hiçbirinde spirometrik bulgularda istatis-tiksel anlamda önemli deùiüme gözlenmemiütir (35). úntraözofagial asit perfüzyonuna karüılık ola-rak dakika ventilasyon artıüı ve diyafragma fonk-siyonlarının bozulmaması bazı yayınlarda reflüye baùlı solunum semptomlarının kötüleümesine raù-rak aydınlatılamamıütır. GÖR ile astım arasındaki

iliüki iki yönlüdür (Tablo ). Her ikisinin de birbirinin geliümesine neden olabilmesi veya aùırlaütırabil-mesi olasılıùı vardır. Böylece kısır bir döngü ortaya çıkmaktadır.

Astımın reflüye neden olduùu birinci durumda, ha-fif astımı bulunan hastalarda metakolin ile indükle-nen bronkospazm sırasında reflü epizodlarının orta-ya çıktıùı gözlenmiütir (2). Astımlı hastalarda öksü-rük ve solunum kaslarının aüırı kullanılması karın içi basınç artıüına yol açarak gastrik sekresyonların alt özofagus sfinkterinden (AÖS) özofagusa geçiüini kolaylaütırır. Normalde diyafragma kontraksiyon-ları, AÖS basıncının geliümesine katkıda bulunur. Bronkokonstriksiyona sekonder geliüen hiperinflas-yon diyafragma ile AÖS arasındaki anatomik bir-likteliùi bozarak sfinkter tonüsüne diyafragmanın katkısını azaltır. Ayrıca astımlı hastaların kullan-makta oldukları β2-agonist ilaçlar ve teofilin AÖS

basıncının daha da düümesine neden olabilir. Reflü astım etkileüiminin ikinci yönü ise GÖR’ün as-tım geliümesine veya asas-tımın aùırlaümasına ne-den olmasıdır. Astımlı hastalar sıklıkla hava yolu obstrüksiyonunun ve semptomların arttıùı ataklar-dan yakınırlar. Çeüitli tetikleyici faktörler havayol-larında düz kas kontraksiyonuna, inflamasyona, ödeme ve müküs hipersekresyonuna neden ola-rak atakları indüklerler. GÖR’ün de astımı tetikle-yen faktörlerden biri olabileceùi ileri sürülmekte-dir. GÖR’ün deùiüik uyaranlarla bronkomotor ce-vabı arttırmasına baùlı olarak, bronü hiperreaktivi-tesinin geliümesine yol açtıùı bildirilmektedir (22). GÖR’ün astım üzerindeki muhtemel rolü iki temel mekanizma ile açıklanmaya çalıüılmıütır. Bunlar-dan en önemlisi "mikroaspirasyon" teorisidir. Üst so-lunum yollarına aspire edilen gastrik asidin alt so-lunum yollarına ve akciùer parankimine direk kos-tik etkiyle veya bronülardaki lokal reseptörlerin sti-mülasyonunun vagal refleksi doùurmasıyla bron-kospazmın gerçekleütiùi düüünülmektedir (23). As-tımlı hastaların akciùerlerinden gıda

partikülleri-GÖR’ün astım üzerindeki etkisi Astımın GÖR geliümesine etkisi Pulmoner sisteme mikroaspirasyon Karın içi basınç artıüı

úntraözofagial asite sekonder geliüen vagal refleks bronkospazm Diyafragma düzleümesine baùlı gastroözofageal bileüke anatomisinin bozulması

Bronü hiperreaktivitesi Antiastım ilaçların AÖS basıncı üzerindeki olumsuz etkileri Reflü içeriùinin intraözofageal volüm etkisine baùlı refleks bronkospazm

Özofagusa ve pulmoner sisteme safra reflüsü (?)

(3)

men parodoks olarak spirometrik testlerin etkilen-memesini açıklayabilir (36). Özofagusa uygulanan asitin aùrıya neden olması ventilasyon artıüına ve dolayısıyla bu da subjektif nefes darlıùı geliümesi-ne geliümesi-neden olabilir. Pirosiz veya retrosternal aùrıya sekonder geliüen ventilasyon artıüı ve hipokarbi bronkospazmın aùırlaümasına neden olabilir. Bu hipotez GÖR’ün astım semptomlarının aùırlaüması-na neden olup pulmoner fonksiyonları bozmama-sının nedenlerini açıklayabilir (35).

Sonuç olarak GÖR ile astım arasında iki yönlü bir etkileüim mevcuttur. Her iki hastalık da biribirinin ortaya çıkmasından veya aùırlaümasından sorum-lu kısır döngü geliümesine neden olabilir. Mikroas-pirasyon ve vagal refleks bronkospazm mekaniz-maları GÖR’ün astımı tetiklemesini açıklamakta yaygın olarak kullanılsa da, bu teorilerin doùrulu-ùu henüz tartıüma konusudur.

REFLÜNÜN EfiL‹K ETT‹⁄‹ ASTIMDA

KL‹N‹K YAKLAfiIM

Reflüye eülik eden astımı olan hastaların semptom-ları regürjitasyon, retrosternal yanma, veya disfaji olabileceùi gibi atipik semptomlar da olabilir. Ekst-raözofageal atipik semptom ve bulgular arasında göùüs aùrısı, boyun aùrısı, kronik farenjit, ses kısık-lıùı, diü çürükleri, nedeni açıklanamayan öksürük sayılabilir. Astımlı hastaların GÖR’ü düüündürtecek hiçbir reflü semptomu olmayabilir. Astım atakları kontrol altına alınamayan, steroide baùımlı hasta-ların %24’ünde pH monitorizasyonu ile klinik olarak sessiz GÖR saptanmıütır (37). Astımlı hastalara kla-sik GÖR sorgulamasına ek olarak β2-adrenerjik

agonist ilaç kullanırken, alkol alırken, yemek yer-ken veya hemen yemek sonrasında, reflü semp-tomları esnasında veya sırtüstü yatar pozisyonda astım semptomlarının artıp artmadıùı da sorulma-lıdır. GÖR semptomları olduùu esnada inhale β2

-adrenerjik agonist ilaç kullanma ihtiyacı hissedip hissetmedikleri de dikkate alınmalıdır.

GÖR’ün eülik ettiùi astımlı hastalarda GÖR’ün tanı-sında bilinen standart diyagnostik algoritmalara uyulur. GÖR tanısında dikkatle alınmıü bir hikaye ve daha sonra da bazı testlerin seçilerek uygulan-ması yardımcı olur. Fizik muayene ve kan testleri

tanıda nadiren yardımcıdır. GÖR’ün tanısında kul-lanılan testler 3 gruba ayrılır (Tablo 2). Yetiükin as-tım hastalarında baryumlu özofagus grafisinin ta-nıya katkısı %50’nin altındadır. Özofageal mano-metri AÖS basıncının bazal deùeri 6 mmHg’nın al-tına düümedikçe, GÖR tanısı koymada çok yar-dımcı deùildir. Astımlı hastalarda AÖS basıncı öl-çüm sonuçları (3±2 mmHg) yaüa uygun kontrolle-re gökontrolle-re (9±5 mmHg) daha düüük bulunmuütur. Astımlı reflü hastalarında özofagus gövdesinin mo-tilite bozukluùunun AÖS basınç düüüklüùünden daha önemli olduùu ileri sürülmüütür. Endoskopi özofagus mukozasının deùerlendirilmesinde ve bi-yopsilerin alınmasında yardımcıdır. GÖR üüphesi olan astımlı hastalarda reflü özofajiti komplikas-yonlarını düüündüren semptom ve bulgular yoksa ampirik antireflü tedavi sonucuna dayanarak te-daviye yanıt veren hastaları saptamak basit ve duyarlı bir seçimdir (38).

Uzun süreli pH monitorizasyonu gastroözofagial ref-lü tanısında en deùerli tanı metodu olarak kabul edilmiütir. On iki veya 24 saatlik periyodlarda fiz-yolojiküartlarda, reflü karakterini ve yemek, akti-vite, pozisyon ve uyku ile olan iliükisini açık bir üe-kilde gösterir. Bir hastanın atipik reflü semptomları-nın GÖR’e baùlı olup olmadıùı ve medikal veya cerrahi tedaviden sonra hastanın yakınmalarının geçmemesi halinde uzun süreli pH monitorizasyon testinin yapılması büyük önem taüır. Çünkü, 24 sa-at özofagus pH monitorizasyonu özofagus asiditesi hakkında kantitatif bilgi vermekle kalmayıp semp-tomların özofagus pH’sı ile zamansal iliükisini de ta-yin eder. Yirmi dört saat özofagus pH monitorizas-yonu pulmoner hastalıklar ve GÖR arasındaki etki-leüimin gösterilmesi açısından da oldukça yardım-cıdır (39). Yirmi dört saat özofagus pH monitorizas-yonu ile yapılan bir çalıümada kaydedilen reflü epizodlarının yaklaüık %50’sinin astım semptomları ile eüzamanlı bir seyir izlediùi bildirilmiütir (40).

ANT‹REFLÜ TEDAV‹ VE ASTIM

Özofagusa asit reflüsünün astımı tetiklediùi kabul ediliyorsa, yoùun antireflü tedavinin astım semp-tomlarını ve pulmoner fonksiyonları düzeltmesi beklenir. Bu beklentiye dayanarak reflüye baùlı

Muhtemel reflü özofajitini iüaret edenler Baryumlu grafiler, endoskopi, manometri, AÖS basıncı ölçümleri

Reflü özofajiti sonuçlarını gösteren testler Bernstein testi, endoskopi, mukozal biyopsi, çift kontrast baryumlu özofagus grafisi Gerçek reflüyü ölçen testler Özofagogramlar, standart asit reflü testi "Tuttle testi", özofagusta uzun süreli pH

ölçümü, gastroözofagial sintigrafi

(4)

Literatürde reflüye baùlı astımlı hastalarda etkisi incelenen tek proton pompa inhibitörü omeprazol-dur (45). Depla ve ark. GÖR’ün eülik ettiùi, kontrol edilemeyen astım atakları geçiren bir hastanın, ilk kez omeprazol tedavisiyle solunum fonksiyonları ve astım semptomlarının dramatik bir üekilde iyi-leütiùini rapor etmiülerdir (46). Harding ve ark. yap-tıkları çalıümada, üç aylık asit süprese edici teda-viden önce ve sonra hastaların günlük astım semptomlarını, uzun süreli özofagus pH monitori-zasyonu, PEF ve diùer spirometrik testlerini tayin etmiülerdir (6). Bu çalıümada, üç aylık asit süpres-yon tedavisinden sonra astımlı hastaların %73’ünün astım semptomlarında %20’den fazla iyi-leüme ve/veya PEF’de %20’den fazla artıü gözlen-miütir. Hastaların astım semptomları %57 azalmıü ve PEF deùerleri %9 artmıütır. Yine, tedavi sonrası pH monitorizasyonu sonuçlarına dayanarak astım-lı hastaların yaklaüık üçte birinde GÖR’ü kontrol edebilmek için günde 20 mg omeprazoldan daha fazla asit süpresyonu gerektiùini ve GÖR olan as-tımlıların semptomlarında, ancak yeterli asit süp-resyonundan sonra, %75 olasılıkla iyileüme görüle-bileceùi sonucunu çıkarmıülardır. Benzer üekilde Hacettepe Üniversitesi'nde 5 hastaya 6 hafta bo-yunca 2 x 30 mg lansoprazol ve 3x0 mg sisaprid vererek tedaviden önce ve sonra 24 saat özofagus pH monitorizasyonu uygulayarak yaptıùımız bir çalıümada, hastaların %40'ında FEV ve/veya PEFR parametrelerinde ve astım semptomlarında ise %80 oranında iyileüme saptadık (47). Proton pompa inhibitörlerine yeterli cevap alınamayan hastalarda sisapridin tedaviye eklenebileceùi da-ha önce kabul görürken, maalesef bu ilaç kardi-yak yan etkileri nedeni ile üu anda piyasada mev-cut deùildir. Betanekol ise astımlı hastalarda bron-kospazma neden olduùundan dolayı kullanımın-dan kaçınılmalıdır. Levin ve ark. reflünün eülik et-tiùi 9 astımlı hastaya 8 hafta günde 20 mg omep-razol verdikleri plasebo kontrollü, randomize çift kör bir çalıümada plasebo ile karüılaütırıldıùında gündüz ve gece PEFR deùerinde (sırasıyla ortala-ma 37.8 ve 3.2 L/dak.) ve astım yaüam kalitesi sorgulama skorunda istatistiksel olarak anlamlı dü-zeyde iyileüme saptamıülardır (7). Antireflü tıbbi tedavinin astım üzerine etkisini inceleyen, literatür-de yayınlanmıü 22 kontrollü araütırmayı deùerlen-diren bir metaanaliz çalıümasında astım semptom-larının hastaların %69’unda düzeldiùi, astım ilaç tü-ketiminin %62 azaldıùı, noktürnal PEF deùerinin hastaların % 26’sında düzeldiùi ve pulmoner fonk-siyonlarda bir deùiüiklik olmadıùı bildirilmiütir (48). astımın antireflü tedaviye cevabını

deùerlendir-mek üzere antiasitler veya H2-reseptör antagonist-leri kullanılarak yapılan klinik çalıümalar çeliükili sonuçlar vermiütir (5, 6, 7, 8). Doksanlı yılların ikin-ci yarısından önce yapılan, antireflü ilaç ve cerra-hi tedavilerin astım iyileümesi üzerindeki etkisini araütıran çalıümalar önemli eksiklikler içermekte-dir. Cerrahi çalıümaların çoùunda operasyon ön-cesinde ve sonrasında havayolu obstrüksiyonu-nun durumu yeterince deùerlendirilmemiütir. Hem ilaç hem de cerrahi tedavi çalıümalarında ise int-raözofagial pH’nın yeterli süprese edildiùi gösteril-memiütir. Bu çalıümaların bir baüka eksikliùi ise uy-gulanan ilaç tedavi süresinin veya cerrahi sonrası takip süresinin kısalıùıdır. GÖR’ün cerrahi yakla-üımlar dıüında bilinen en etkin tedavisi proton pompa inhibitörleridir. GÖR ile indüklenen astımın antireflü tedaviye yanıtını deùerlendirmede en iyi sonuca proton pompa inhibitörleri veya antireflü cerrahi tedavi çalıümalarının sonuçlarının incelen-mesi ile ulaüılabilir (Tablo 3, 4).

Hastaların en az 5 yıl gibi uzun bir süre takip edil-diùi, kontrollü, karüılaütırma yapmaya olanak ve-ren, en ideal 3 ayrı cerrahi çalıümanın sonuçları birlikte deùerlendirildiùinde, hastaların %40’ının astım semptomları tamamen düzelmiü, %38’inde kısmi iyileüme gözlenmiü ve %22’sinde ise hiç deùi-üiklik olmamıütır (4-43). Bu çalıümaların üçünde de cerrahi yaklaüımlar ranitidin ve simetidine göre reflüye baùlı astımın tedavisinde daha üstün bu-lunmuütur. Larrain ve arkadaülarınca gerçekleütiri-len literatürdeki en seçkin, uzun süreli bir çalıüma-da 90 hasta antireflü cerrahi, simetidin, veya pla-sebo olmak üzere randomize edilmiütir (43). Altıncı ayın sonunda cerrahi grubunda simetidin grubuna oranla iyileüme az farklı, plaseboya göre ise çok yüksek oranda bulunmuütur (bkz. Tablo 3). Daha önemlisi ortalama 72 aylık takip sonunda 22 cerra-hi operasyon geçiren hastadan ’i tamamen pul-moner semptomsuz kalırken 6 ay plasebo alan 20 hastadan sadece birinin semptomları iyileümiütir. Olumlu cerrahi sonuç alınan  hastadan 8’inin ste-roidi kesilirken plasebo grubunda bulunan hastala-rın hiç birinin steroidi kesilememiütir. Literatürdeki 43 çalıümadan 24’ünün uygun niteliklere sahip ol-duùu için deùerlendirmeye alındıùı bir metaanaliz raporunda 47 GÖR’ün eülik ettiùi astımlı hastanın antireflü cerrahi ile %90’ının GÖR semptomları, %79’unun astım semptomları, ve %27’sinin pulmo-ner fonksiyonları düzeldiùi, ve %88’inin astım ilaç tüketiminin azaldıùı saptanmıütır (44).

(5)

Çalıüma Ref. Hasta Kontrol Tedavi Tedavi Yorum

No. sayısı grubu (mg) süresi

Kjellen 9 65 Tedavisiz Antiasitler/YSM 6 hafta Semptomlarda %54 iyileüme var.

(98) Spirometrik iyileüme yok.

Goodall 5 8 P,K,ÇK S: 4x200 6 hafta Simetidin ile semptomlarda %78 iyileüme. (98)

Bengtsson 0  - R: 2x50 8 hafta Vaka raporu; hastanın semptom ve

(985) spirometrik teslerinde önemli dere cede iyileüme.

Harper 6 5 K R: 2x50 8 hafta Semtomlarda ve FEV’de istatistiksel

(987) olarak anlamlı iyileüme var.

Depla 46  - O: x20 3 ay Tam iyileüme.

(988)

Perrin- 4 44 - Nissen 5 yıl Hastaların %25’inde tam, %4’inde kısmi

Fayolle fundoplikasyonu iyileüme var. %34’ünde iyileüme yok.

(989)

Ekstrom 8 48 PK,K R: 2x50 4 hafta Ranitidin grubunda plaseboya göre

(989) biraz daha fazla iyileüme.

DeMeester 53 7 - Nissen Bilgi yok. Öksürük, wheezing ve

(990) veya Belsey- pnömonide %8 iyileüme var.

Mark 4 Hangi hastaların astım olduùu belirtilmemiü. fundoplikasyon

Sontag 9 3 R:3x50 Nissen 5 yıl Cerrahi grubunun %46’sında tam, %46 parsiyel (990) PK Fundoplikasyon cevap var, %8’inde cevap yok. Ranitidin

grubun-da %9, plasebo grubunda %4 cevap var.

Larrain 43 22 S:4x300

(99) PK Hill onarımı 72 ay Cerrahi grubunun %50’sinde tam, %27’sinde par siyel iyileüme var. %23 hastada cevap yok. Simetidin grubunda baüarı oranı %75, plasebo grubunda ise sadece %36 baüarı var. Meier  5 PK,K,ÇK O: 2x20 6 hafta Hastaların %27’sinde FEV’de iyileüme.

(994)

Schnatz 39 42 - Deùiüik medikal Deùiüken GÖR tanısı konulan hastaların %7’inde antireflü

(996) tedaviden sonra semptomlar gerilemiü.

Harding 6 30 - O: 20-60 %67 hastada semptom iyileümesi, %20 hastada

(996) PEF’de %20’den fazla iyileüme.

Levin 7 9 PK,K,ÇK O: 2x20 8 hafta Plaseboya göre yaüam kalitesinde ve PEFR’de

(998 anlamlı düzelme, FEV daha iyi ama istatistiksel

anlamda deùil.

Soylu 47 5 - L: 2x30

(200) Si: 3x0 6 hafta Hastaların %40’ında PEF ve/veya FEV’de %20’den fazla iyileüme, semptomlarda %75 ve yalnız gece semptomlarında %80 iyileüme.

Patti 50 39 - Laporoskopik 28 ay Astım tanıları kesin deùil. %64 hastada

(2000) fundoplikasyon wheezing, %74 hastada öksürükte iyileüme var.

A: Antiasitler ve/veya aljinik asit, S: Simetidin, R: Ranitidin, O: Omeprazol, L: Lansoprazol, Si: Sisaprid, PK: Plasebo kontrollü, K: Krosover, ÇK: Çift-kör

(6)

astım yönünden de deùerlendirilmelidir. GÖR’ü olan astımlı hastalarda bilinen standart antireflü tedavi kurallarına uyulmalıdır. Diyet, kilo verme, yatak baüının yükseltilmesi gibi yaüam stiline yö-nelik öneriler bütün hastalara verilmelidir. Bu hastalarda baülangıç tedavisi mutlaka proton pompa inhibitörlerini içermelidir. Omeprazol gün-de iki kez 20 mg (veya diùer proton pompa inhibi-törleri) en az üç ay boyunca verilmelidir. Ampirik asit reflü süpresyon tedavisine cevap gözlenme-yen hastalarda 24 saat pH monitorizasyonu ile asit süpresyonunun yeterliliùinin deùerlendirilmesinin "cost-effective" bir yaklaüım olduùu bildirilmekte-dir (5). Asit süpresyonu yeterli olmasına raùmen astım kliniùinde iyileüme olmuyorsa, idame teda-visine sadece GÖR’e göre karar verilmelidir. Astım yönünden antireflü tedaviden fayda gören hasta-lara proton pompa inhibitörleri veya yüksek doz H2-reseptör blokerleri ile idame tedavisi

verilmeli-dir. Laporoskopik fundoplikasyon bazı yazarlarca astım tedavisi için özofagus motilitesi iyi olan genç hastalara önerilse de kanımızca bu konuda cerra-hi kararı verirken daha çok GÖR hastalıùı gözö-nünde bulundurulmalıdır (52-55).

GÖR ile indüklenen astımlı hastalarda, antireflü te-davinin astımın kontrolü üzerinde etkinliùini de-ùerlendiren, daha uzun süreli, asit süpresyonu ye-terliliùinin pH monitorizasyonu ile gösterildiùi, çift-kör, plasebo kontrollü yeni çalıümalara ihtiyaç vardır. Antireflü tedavinin astım iyileümesine etki-sini inceleyen çalıümaların eksikliklerine raùmen pek çok hastanın astım semptomlarında antireflü tedavi ile dramatik düzelmeler gözlenmektedir. Artık, GÖR ve astım arasındaki iliükinin önemi gö-zönünde tutularak hastaların tedavisi buna göre yönlendirilmelidir.

Medikal antireflü tedavinin astım semptomlarının düzelmesine katkısının olmadıùını ileri süren çalıü-malar da vardır (Tablo 4). Boeree ve ark. hastala-ra 3 ay boyunca günde 2 kez 40 mg omephastala-razol ve-rerek, asit süpresyonunun yeterliliùini pH monitori-zasyonu ile gösterdikleri bir çalıümada yoùun anti-reflü tedavinin kronik havayolu hastalıklarının iyi-leümesine katkısı olmadıùını ileri sürmüülerdir. Bu çalıümanın eksikliùi hem kronik obstrüktif akci-ùer hastalıkları hem de allerjisi olan hastaların ça-lıümaya alınmasıdır (4). Yine bu çalıümada hasta-larda PH monitorizasyonu ile GÖR’ün varlıùı sap-tanmasına raùmen hastaların reflü hastalıùının semptomatik olup olmadıùı belirtilmemiütir. Ayrıca hastaların pH-metre sonuçları hakkında hiçbir bil-gi verilmemiütir. Plasebo kontrollü crossover nitelik-teki iki çalıümada ise hem tedavi süresi kısadır hem de tedavi sonrası dönemde asit süpresyonunun yeterliliùi pH monitorizasyonu ile gösterilmemiütir (Tablo 4) (7, 5).

Antireflü tedaviye olumlu astım yanıtını belirleyen prognostik faktörler henüz net bir üekilde ortaya konulmamakla bereber reflü özofajiti olanlarda, regürjitasyon ve proksimal asit reflünün varlıùın-da, reflü epizodu ile astım semptomları eüzamanlı olan hastalarda antireflü tedaviye daha çok cevap alındıùı bildirilmektedir (6, 49, 50).

SONUÇ

GÖR’ü olan astımlı hastalar antireflü tedavi yönün-den bireysel olarak deùerlendirilmelidir. Astımlı hastalarda GÖR’ün kendisinin varlıùı zaten antiref-lü tedavi endikasyonudur. Bu nokta göz önünde tutularak reflünün eülik ettiùi astımlı hastalarda antireflü tedaviye klinik cevap yalnız GÖR deùil

Çalıüma Ref. Hasta Kontrol Tedavi Tedavi Yorum

No. sayısı Grubu (mg) süresi

Shapiro 55 9 - A, YSM 3 hafta Astım semptomlarında veya spirometride iyileüme yok

(979) (Allerjik hasta popülasyonu, yetersiz asit süpresyonu)

Nagel 7 5 PK,K, ÇK R:3x50  hafta Astım semptomlarında veya spirometride iyileüme yok

(988) (Tedavi süresi kısa, pH monitorizasyonu yok)

Ford 5  PK,K,ÇK O:2x20 4 hafta Astım semptomlarında veya spirometride iyileüme yok

(994) (Tedavi süresi kısa, pH monitorizasyonu yok)

Boeree 4 36 PK,K,ÇK O: 2x40 3 ay Hastaların bir kısmı KOAH’lı, allerjik hastalar da

(998) çalıümaya alınmıü

A: Antiasitler ve/veya aljinik asit, YSM: Yaüam stili modifikasyonu, S: Simetidin, R: Ranitidin, O: Omeprazol, L: Lansoprazol, PK: Plasebo kontrollü, K: Krosover, ÇK: Çift-kör

(7)

KAYNAKLAR

1. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease and its comp-lications. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, Editors. Gastrointestinal and liver disease: pathophysi-ology, diagnosis and management. Section 5. Esophagus, 6th ed. Philadelphia. Saunders, 1998: 498-517.

2. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position state-ment: Guidelines on the use of esophageal pH recording. Gastroenterology 1996; 110: 1981.

3. Ayres JG. Oesophageal reflux and asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 1995; 50: 469-71.

4. Castell DO, Schnatz PF. Gastoesophageal reflux disease and asthma. Reflux or reflex. Chest 1995; 108: 1186-7. 5. Goodall RJR, Earis JE, Cooper DN, et al. Relationship

bet-ween asthma and gastroesophageal reflux. Thorax 1981; 36: 116-21.

6. Harper PC. Bergren A, Kaye MD. Anti-reflux treatment in asthma: improvement in patients with associated gastro-esophageal reflux. Arch Intern Med 1987; 147: 56-60. 7. Nagel RA. Brown P, Perks WH. Ambulatory pH monitoring

of gastro-oesophageal reflux in "morning dipper" asthma-tics. Br Med J 1988; 297: 1371-3.

8. Ekstrom T, Lindgren BR, Tibbling L. Effects of ranitidine treatment on patients with asthma and a history of gast-ro-oesophageal reflux: A double blind cross over study. Thorax 1989; 44: 19-23.

9. Kjellen G, Brundin A, Tibbling L, et al. Effect of conserva-tive treatment of esophageal dysfunction in asthmatics. Eur J Respir Dis 1981; 62: 87-94.

10. Bengtsson U, Sandberg N, Bake B, et al. Gastroesophageal reflux and night-time asthma. Lancet 1985; 1: 1501-2. 11. Meier JH, McNally PR, Punja M, et al. Does omeprazole

(Prilosec) improve respiratory function in asthmatics with gastroesophageal reflux? A double-blind, placebo-control-led crossover study. Dig Dis Sci 1994; 39: 2127-33. 12. Feldman M, Harford WV, Fisher RS, et al. Treatment of

ref-lux esophagitis resistant ro H2 reseptor antagonists with lansoprazole, a new H+/K+-ATPase inhibitor: A controlled, double blind-study. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1212-7. 13. Benhaime MC, Evereux M, Salducci J, et al. Lansoprazole and ranitidine in treatment of reflux oesophagitis: double blind comparative trial. Gastroenterology 1990; 98: A20. 14. Boeree MJ, Peters FTM, Postma DS, et al. No effects of high dose omeprazole in patients with severe airway hyperres-ponsiveness and (a)symptomatic gastroesophageal reflux. Eur Respir J 1998; 11: 1070-4.

15. Ford GA, Oliver PS, Prior JS, et al. Omeprazole in the treat-ment of asthmatics with nocturnal symptoms and gastro-cesophageal reflux: A placebo-controlled crossover study. Postgrad Med J 1994; 70: 350-4.

16. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, et al. Asthma and gast-roesophageal reflux: Acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 1996; 100: 395-405. 17. Levin TR; Sperling RM; McQuaid KR. Omeprazole

impro-ves peak expiratory flow rate and quality of life in asth-matics with gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1060-3.

18. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevelance of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest 1996; 109: 316-22.

19. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwall S, et al. Most asthma-tics have gastroesophageal reflux with or without bronc-hodilator therapy. Gastroenterology 1990; 99: 613-20. 20. Sontag SJ, Schnell TG, Miller TQ, et al. Prevalence of

esop-hagitis in asthmatics. Gut 1992: 33: 872-76.

21. Moote DW, Lloyd DA, McCourtie DR, et al. Increase in gastroesophageal reflux during methacholine-induced bronchospasm. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 619-23. 22. Herve P, Denjean A, Jian R, et al. Intraesophageal perfusi-on of acid increase the brperfusi-onchomotor respperfusi-onse to methac-holine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 986-9.

23. Bannister WK, Sattilaro AJ, Otis RP. Therapeutic aspects of aspiration pneumonitisin experimental animals. Anesthe-siology 1964; 22: 240-7.

24. Reich SB, Early WC, Goodman M, et al. Evaluation of gast-ropulmonary aspiration by a radioactive technique. J Nucl Med 1977; 18: 1079.

25. Ghaed N, Stein MR. Assessment of a technique for scintig-raphic monitoring of pulmonary aspiration of gastric con-tents in asthmatics with gastroesophageal reflux. Ann Al-lergy 1979; 42: 306-8.

26. Harding SM, Schan CA, Guzzo MR, et al. Gastroesophage-al reflux-induced bronchoconstriction. Is microaspiration a factor? Chest 1995; 108: 1220-27.

27. Harding SM. Pulmonary abnormalities in gastroesopha-geal reflux disease. In: Richter JE, Editor. Ambulatory esop-hageal pH monitoring: practical approach and clinical applications. 2nd ed. Baltimore, Maryland. Wlliam and Wilkins, 1997: 149-64.

28. Wilson NM, Charette L, Thomson AN, et al. Gastroesopha-geal reflux and childhood asthma: The acid test. Thorax 1985; 40: 592-7

29. Mansfield LE, Hameister RH, Spaulding MS, et al. The role of the vagus nerve in airway narrowing caused by intra-esophageal hydrochloric acid provocation and esophage-al distention. Ann Allergy 1981; 47: 431-4.

30. Wright RA, Miller SA, Corsello BF. Acid-induced esopha-gobronchial cardiac reflexes in humans. Gastroenterology 1990; 99: 71-3.

(8)

44. Field SK, Gelfand GAJ, McFadden SD. The effects of antiref-lux surgery on asthmatic with gastroesophageal refantiref-lux. Chest 1999; 116: 766-74.

45. Caestecker JD. Medical therapy for supraesophageal complications of gastroesophageal reflux. Am J Med 1997; 103: 138S-143S.

46. Depla AC, Bartelsman JF, Roos CM, et al. Beneficial effect of omeprazole in a patient with severe bronchial asthma and gastroesophageal reflux. Eur Respir J 1988; 1: 966-8. 47. Soylu AR, Sivri B, Emri S, Demir AU. Combined lansopra-zole and cisapride therapy improves pulmonary symp-toms in asthmatics with gastroesophageal reflux. Gastro-enterology 2001; 120: 2063.

48. Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal ref-lux? A critical review of the literature. Chest 1998; 114: 275-83.

49. Nakase H; Itani T; Mimura J, et al. Relationship between asthma and gastro-oesophageal reflux: significance of en-doscopic grade of reflux oesophagitis in adult asthmatics. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 715-22.

50. Patti MG, Arcerito M, Tamburini A, et al. Effect of laparos-copic fundoplication on gastroesophageal reflux disease-induced respiratory symptoms. J Gastrointest Surg 2000; 4: 143-149.

51. O'Connor JF; Singer ME; Richter JE. The cost-effectiveness of strategies to assess gastroesophageal reflux as an exa-cerbating factor in asthma. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1472-80.

52. DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundopli-cation for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986; 204: 9-20.

53. DeMeester TR, Bonavina L, lascone C, et al. Chronic respi-ratory symptoms and occult gastroesophageal reflux: A prospective clinical study and results of surgical therapy. Ann Surg 1990; 211: 337-45.

54. Hinder RA, Filipi CJ, Wetscher A, et al. Laproscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesopha-geal reflux disease. Ann Surg 1994; 220: 472-83. 55. Shapiro GG, Christie DL. Gastroesophageal reflux in

stero-id-dependent asthmatic youths. Pediatrics 1979; 63: 207-12.

31. Schan CA, Harding SM, Haile JM, et al. Gastroesophageal reflux induced bronchoconstriction: An intraesophageal acid infusion study using state-of-the-an technology. Chest 1994; 106: 731-7.

32. Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Pathogenesis of chronic per-sistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 160-7.

33. Harding SM, Guzzo MR, Maples RY, et al. Gastroesophage-al reflux induced bronchoconstriction: Vagolytic doses of atropine diminish airway responses to esophageal acid in-fusion. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: A589. 34. Tan WC, Martin RJ, Pandy R, et al. Effects of spontaneous

and stimulated gastroesophageal reflux on sleeping asth-matics. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1394-9.

35. Field SK. A critical review of the studies of the effects of si-mulated or real gastroesophageal reflux on pulmonary function in asthmatic adults. Chest 1999; 115: 848-56. 36. Field SK; Evans JA; Price LM. The effects of acid perfusion

of the esophagus on ventilation and respiratory sensation. Am J Respir Crit Care Med 1998 Apr; 157: 1058-62. 37. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Difficult to control asthma.

Contributing factors and outcome of a system manage-ment protocol. Chest 1993; 103: 1662-69.

38. Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Jansen EH, et al. Omep-razol as a diagnostic tool in gastro-esophageal reflux dise-ase. Gastroenterology 1995; A137: 108.

39. Schnatz PF, Castell JA, Castell DO. Pulmonary symptoms associated with gastroesophageal reflux: use of ambula-tory pH monitoring to diagnose and to direct therapy. Am J Gastroentrol 1996; 91: 1715-8.

40. Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwall S, et al. Does whe-ezing occur in association with an episode of gastroesop-hageal reflux? Gastroenterology 1989; 96: A482. 41. Perrin-Fayolle M, Gormand F, Braillon O, et al. Long-term

results of surgical treatment for gastroesophageal reflux in asthmatic patients. Chest 1989; 96: 40-5.

42. Sontag S, O’Connal S, Greenle H, et al. Is gastroesophage-al reflux a factor in some asthmatics. Am J Gastroenterol 1987; 82: 119-26.

43. Larrain A, Carrasco E, Galleguillos F, et al. Medical and surgical treatment of asthma associated with gastroesop-hageal reflux. Chest 1991; 99: 1330-5.

Referanslar

Benzer Belgeler

Yalovaspor'un astığı Termik santral karşıtı pankartların sürekli çeşitli gerekçelerle indirilmesi üzerine, CHP Gurup Başkanvekili Yalova Milletvekili Muharrem İnce, AKP

Learning outcomes in this course include, understanding accounting for marketable securities, being able to calculate depreciation for plant assets and reflecting

sağlarlar ve ücretleriyle daha az ilgili dirler, ekonomik özellikler tıbbi olmayan personel için daha önemlidir, uzman sağlık personeli için başarı ve yaratıcılık ve

sayılır. Ders kapsamında, bir yıldız olarak Güneş temel, genel ve ışınımına ait özellikleri; onun iç ve atmosfer yapısının fiziksel ve kimyasal karakteristikleri

Bu çalışmanın sonuçları EİGA olup başka ek bir problemi olmayan çocuklarda egzersiz öncesi ve sonrası PEFR değerleri ölçümünün EİA tarama testi olarak

Yap›lan çal›flmalar so- nucunda, besinlere karfl› duyarl›l›¤›n ast›m için bir risk faktörü olabilece¤i ve besinler için uygulanan prick test sonuçlar›n›n

Anketimizin sonucunda, ast›m hastalar›nda GÖR semp- tom prevelans›n›n kontrol grubuna göre daha yüksek oldu¤u, GÖR ve refluya ba¤l› respiratuar semptom s›k-

AIR-2 çalışmasına dahil edilen ağır persistan astımlı n: 279 hastaUzun dönem takip çalışması3 yıllık takip ile BT’nin uzun dönem güvenliliğinin ve