Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Subungal Ekzositoz: 11 Olgunun Retrospektif Değerlendirilmesi
Subungal Exostosis: Retrospective Evaluation of A Series of 11 Cases
Zekeriya ÖZTEMÜR * , Hayati ÖZTÜRK **, Okay BULUT ***, Talip Teoman ASLAN ****
ÖZET
Çalızmamızda subungual ekzositoz tanısı ile opere ettiğimiz olguları retrospektif olarak değerlendirdik.
Çalışmaya, subungual ekzositoz tanısı ile cerrahi eksizyonu yapılan 11 olgunun 12 parmağı alındı. Klinik özellikleri ve cerrahi sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Olguların 6’sı kadın 5 erkek idi. Kadın erkek oranı 1.2 idi. En sık yerleşim birinci ayak parmağı (%63) idi. İki olguda ikinci ayak parmak yerleşimi ( %20.18 ), bir olguda ayak 4. ayak parmak yerleşimi (%9), bir olguda birinci ayak parmak ve 4. ayak parmak yerleşimi(%9). görüldü.
Ortalama takip süresi 3.6 yıl idi. Olguların hiçbirinde cerrahi sonrası takiplerinde ve son kontrollerinde nüks veya malign transformasyon görülmedi.
Sunungal ekzositoz diğer subungal kitlelerden ayırt edilmelidir. Subungal ekzositozda kesin tanı ve cerrahi tedavi önemlidir.
Anahtar kelimeler: Subungual ekzostoz, cerrahi
eksizyon.
SUMMARY
The objective is to evaluate the result of the surgical treatment of the cases with subungal exostosis. We retrospectively analyzed 11 (mean age 24.7 years, 10-64 years) cases of subungual exostosis and evaluated the clinical manifestations and the results of surgical treatment.
There were 6 females and 5 males .Female to male ratio was 1.2. The first toe was the most commonly involved (63%). The involved toe was the second toe in two patients (20.8%), in one patient both first and 4th toe (9%), in another
patient toe were involved two patients at second toe (20.1%, one patient at 4th toe (9%), in another patient both the first
and 4th toes (9%). Mean follow up period was 3.6 years .There
was no any recurrence and malign transformation.
Subungual exostosis should be distinguished from
other subungual masses.The exact diagnosis and surgical treatment is the most important for the subungal exostosis.
Key words: Subungual exostosis, surgical excision.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4):143 – 146, 2005 GİRİŞ
Osteokondroma çok sık görülen benign bir tümördür. Tüm kemik tümörlerinin %10-15’ i dir. Tüm benign kemik tümörlerinin ise %20–50’ sini kapsar. Subungal ekzositoz, osteokondromanın bir varyantıdır ve tırnak yatağının serbest kısmının altında pembemsi bir nodul olarak görülür. Tırnak yatağını yırtacak büyüklüğe ulaştığında yada fiziksel aktivite sırasında mekanik irritasyon yaptığında semptomatiktir (1).
Subungal ekzositoz çoğunlukla ayak parmaklarında oluşur. En sık olarak da ayak birinci parmağında oluşur. Olguların çoğu adolesan ve genç adultlardır (2-5).
* Uzm. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. SİVAS ** Yrd. Doç.Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. SİVAS *** Prof.Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. SİVAS **** Arş. Gör. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. SİVAS
Subungal Ekzositoz: 11 Olgunun Retrospektif Değerlendirilmesi
Bazı yazarlara göre subungal ekzositoz, nadiren multipl herediter ekzositoz gibi kalıtımsal bir hastalıkta ortaya çıkar veya Ranvier perikordiyal düğümlerindeki defektin, fizeal büyüme olaylarına izin vermesi sonucu oluşabilir. Fakat gerçek etyopatolojik neden henüz açıklanamamıştır(6). Bazı olgularda spor oyunlarındaki mikro travma ile ilişkili bulunmuştur (1,6-8).
Subungal ekzositozun tanısında öyküde özellikle aktivite ile artan lokal dijital ağrı vardır. Onikolise sebep olan subungal nodülün muayene bulgular önemlidir. Ayırıcı tanı subungal verruka, pyojenik granuloma, glomus tümörü, koenen tümör, keratoakantoma, tırnak yatağı karsinomu ve melanomu düşünülmelidir (1,2,4,7,9). Bu nedenle subungal ekzositoz tanısında ilgili parmağın iki yönlü grafisi gerekmektedir. Radyografik olarak lezyon distal falanksın dorsal kısmından kaynaklanan ekzofitik bir kemik büyümesi olarak görünmektedir(6). Matur ekzositozun tabanında trabekulasyon görülebilir. Distal falanksta kortikal ayrılma veya diğer anormallikler olmaması önemlidir (10).
Radyografik tanısı konulduktan sonra subungal ekzositozun uygun tedavisi tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Cerrahi yaklaşımın %90’ın üzerinde sağlar (7). Yetersiz eksizyon veya lezyon maturasyonunu tamamlamamış olgularda nüks sıklıkls ( %53 ) görülür. ( 11).
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada 1996 – 2005 yılları arasında kliniğimizde subungal ekzositoz tanısıyla kitle eksizyonu yapılan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, tümörün yerleşimi, şikayet süresi, daha önceki tedavileri ve takip süresi yönünden araştırıldı. Hastalar son kontrole çağrılarak nüks ve şikayetleri açısından değerlendirildi.
BULGULAR
Kliniğimizde 1996–2005 yılları arasında subungal ekzositoz tanısıyla opere edilen 11 olgunun (6 kadın, 5 erkek) yaş ortalamaları 24.7 (10-64 yaş) idi. Erkek olguların yaş ortalaması 23.3( 14-50 yaş), kadın olguların yaş ortalaması 26.4 (10-64 yaş) bulundu. Hastaların ortalama şikayet süreleri 1.81 yıl idi. Serimizdeki iki olguya onikomikozis tanısıyla başka bir hastanede birincisine 2 kez, ikincisine 1 kez tırnak eksizyonu yapılmış idi. İki hasta da Dermatoloji servisinde onikomikozis öntanısı ile araştırılırken kliniğimizce subungal ekzositoz tanısı konularak devralındı. Yedi olguda izole birinci ayak parmak distal falanks yerleşimi (% 63.6 ), iki olguda ikinci ayak parmak distal falanks yerleşimi ( %20.18 ), bir olguda 4. ayak parmak yerleşimi (%9), bir olguda ise birinci ayak parmağı hem de 4. ayak parmağı yerleşimi görüldü (%9) (Tablo 1.).
Tablo I. Olgularımıza ait bulgular
Olgu No
Yaş Cinsiyet Yerleşim Şikayet Süresi
Önceki tedavi Travma Öyküsü
Anestezi Şekli
Takip Süresi
1 16 K Sol ayak 1. parmak 6 ay - + Lokal 9 yıl 7 ay
2 18 K Sağ ayak 1. parmak 4 ay 3 ay önce tırnak eksizyonu _ Lokal 9 yıl 2 ay
3 10 E Sol ayak 1. parmak 6 ay - _ Genel 6 yıl 2 ay
4 21 E Sol ayak 2. parmak 4 ay - _ Lokal 3 yıl 1 ay
5 64 E Sol ayak 1 ve 4
parmak (multipil tutulum)
10 yıl Dermatoloji servisinden devir
alınmış _ Lokal 3 yıl 3 ay
6 23 E Sağ ayak 1. parmak 2 yıl - + Lokal 3 yıl 2 ay
7 50 K Sağ ayak 4 parmak 2 yıl Dermatoloji servisinden devir alınmış
_ Lokal 2 yıl 3 ay
8 16 K Sol ayak 2 parmak 1 yıl 2 yıl ve 4 ay önce tırnak eksizyonu
+ Genel 1 yıl 2 ay
9 14 K Sol ayak 1 parmak 4 ay - _ Genel 9 ay
10 14 E Sol ayak 1 parmak 1 yıl - _ Genel 11 ay
11 26 K Sol ayak 1 parmak 2 yıl - + Lokal 1 ay
Öztemür ve ark.
İzole birinci ayak parmak tutulumu olan 4 olguda, daha önce geçirilmiş travma öyküsü mevcut idi (%36.3).
Cerrahi işlem, yaşları 10–16 yaş arasında olan 4 olguda genel anestezi (%36.3), kalan 7 olguda (%63.6) ise lokal anestezi ile yapıldı.
Operasyondan sonra ortalama takip süremiz 3.6 yıl (2 ay -9 yıl 7ay) idi. Hiçbir olgumuzda operasyon sonrası malign dönüşüm veya nüks gelişmedi.
Bir olgumuza ait ameliyat öncesi görünüm, radyolojik inceleme ve peroperatuar bulguları sunulmuştur ( Resim 1,2,3).
Resim 1. Ayak 2 parmak distalinde subungal ostekondrom
ameliyat öncesi görünümü.
Resim 2. olgunun yan grafisinde 2. parmak distal falanks
dorsalinden kaynaklanan, tırnak altına doğru uzanan osteokondrom görülmekte.
Resim 3. ayak 2. parmak distalinde subungal osteokondrom. TARTIŞMA VE SONUÇ
Subungal ekzositoz nadir görülen hastalıklardan birisidir. Literatürde yayınlanmış makalelere baktığımızda, Flores’ in serisinde (2),10 yıllık retrospektif çalışmalarında 27 olgu, Fikry’nin serisinde (12) 28 olgu, Miller-Breslow (11) ise 15 olgu yayınlamışlardır. Davis (13) tek bir olgusunu sunduğu yayınında 1884 yılından 1994 yılına kadar geçen sürede İngilizce literatüründe toplam 312 subkondral ekzositoz yayınlandığını bildirmiştir. Bizim serimizde de 9 yılda bulundu.
Flores kadın erkek oranının 2:1 olarak (2), Li ve arkadaşları (14) 22 olguluk serilerinde kadın erkek oranını 1.75 olarak bildirmişlerdir. Bizim serimizde de kadın erkek oranı 1.2 idi.
Davis (13) subkondral ekzositozun yirmili yaşlarda görüldüğünü bildirmiştir. Fikry’nin serisinde(12) ise yaş ortalaması 18 idi. Genelde adolesan çağda görüldüğü bildirilmiştir (4,15). Bizim serimizde ise yaş ortalamasını 24,7 olarak bulduk.
Davis (13) 1857–1994 yılları arasında İngilizce literatüründeki yayınlarda olguların % 70’inde birinci ayak parmak distal falanks yerleşimi olduğunu. Miller-Breslow (11) %80 birinci ayak parmak yerleşimi olduğunu bildirmiştir. Bizim serimizde ise 7 olguda (%63.6) izole birinci ayak parmak tutulumu, 2 olguda ( %18.1 ) izole ikinci ayak parmağı tutulumu, 1 olguda (%9.09) izole 4. ayak parmağı tutulumu, 1 olguda birinci ve 4. ayak parmağı ( %9.09) tutulumu mevcuttu.
Flores (2) olgularından % 40 ‘ında geçirilmiş travma öyküsünden bahsetmektedir (2). Bizim serimizde 145
Subungal Ekzositoz: 11 Olgunun Retrospektif Değerlendirilmesi
izole birinci ayak parmak tutulumu olan 4 olguda (%36.3) geçirilmiş travma öyküsü mevcut idi.
Klinik olarak subungal ekzositozdan şüphelenilen hastalarda direk grafi ile tanı konabilmesine karşın, 2 olgumuzda da görüldüğü gibi farklı tanı ile 3 kez tırnak çekimi işlemi gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle subungal ekzositozdan şüphelenilen hastalara kesinlikle direk radyografi çekilmesinin gerekli olduğunu düşünüyoruz .
De Berker (16) 21 olguluk serisinde, cerrahi eksizyonun ardından ortalama 17 aylık takip sonucunda yaşları 9 ve 13 olan 2 olguda (%10) nüks meydana geldiğini, hiçbir olguda malign transformasyon görülmediğini bildirmiştir. Bizim serimizde ortalama 3.6 yıl takip süremizde olgularımızın hiçbirinde nüks veya malign transformasyon izlenmedi.
Sonuç olarak subungal ekzositozun ayırıcı tanısı iyi yapılıp tanı konduktan sonra cerrahi eksizyon ile tedavi edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Ilyas W, Geskin L, Joseph KA, Seraly MP. Subungal exostosis of the third toe. J Am Acad Dermatol .2001; (45) 6: 200- 1.
2. Flores VH, Judit –Cherit JD, , -Memije MEV, -Ocariz MS. Subungual Osteochondroma: Clinical and Radiologic Features and Treatment Dermatologic Surgery. 2004 ;30(7): 1031.
3. Eliezri YD, Taylor SC. Subungual osteochondroma: diagnosis and management. J Dermatol Surg Oncol 1992;18: 753-8.
4. Schulze KE, Hebert AA. Diagnostic features, differential diagnosis, and treatment of subungual osteochondroma. Pediatr Dermatol 1994;11: 39- 41.
5. Tüzüner T, Kavak A, Üstündağ N, Parlak Ali H. Ağrılı subungal nodül. Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38(1):71-4.
6. De Palma L, Gigante A, Specchia N. Subungual exostosis of the foot Foot Ankle Int 1996;17:758- 63.
7. Warren KJ, Fairley JA. Stump the experts-case. Dermatol Surg 1998;24: 287- 9.
8. Ostrowski ML, Spjut HJ. Lesions of the bones of the hands and feet.Am J Surg Pathol 1997;21:676-90. 9. Woo TY, Rasmussen JE. Subungual osteocartilaginous
exostosis. J Dermatol Surg Oncol 1985;11: 534- 6.
10. Multhopp-Stephens H,Walling AK. Subungual (Dupuytren’s) sxostosis J Pediatr Orthop 1995;15:582- 4. 11. Miller-Breslow A, Dorfman HD Dupuytren's (subungual)
exostosis Am J Surg Pathol. 1988;12(5):368- 78. 12. Fikry T, Dkhissi M, Harfaroi A, Adil A, Hadoun A, Zryouil
B: Subungal exositosis. A Retrospektive study of a series of 28 cases . Orthop Belg 1998 ; 64 (1): 35-40.
13. Davis DA, Cohen PR, Subungual exostosis: case report and review of the literature. Pediatr Dermatol. 1996; 13(3):212-8.
14. Li Y, Subungual exostosis of the digits Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 1992;14 (5):394-6.
15. Richarson EG. Disorders of nails and skin.In: Canale TS ed: Campbell’s Operative Orthopaedics. vol2. 9th.ed.St Louis,1998 ;1884
16. De Berker DA,Langtry J. Treatment of subungal exostoses by elective day case surgery. Br Dermatol 1999;140 (5): 915-8.
Yazışma Adresi :
Zekeriya Öztemür
Uzm. Dr. C. Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. SİVAS Telefon: 2191300-2384
Mail: oztemur@cumhuriyet.edu.tr
