Girifl ve Amaç: ‹rritabl barsak sendromu tan›s› semptom tabanl›d›r.Tan›da
kolonoskopinin yeri tart›flmal›d›r. Çal›flmada amac›m›z kolonoskopi yap›lan irritabl barsak sendromlu olgular›n kolonoskopik bulgular›n› kontrol grubu ile retrospektif olarak karfl›laflt›r›p irritabl barsak sendromlu olgularda kolo-noskopinin tan›da yerinin olup olmad›¤›n› de¤erlendirmektir. Gereç ve
Yön-tem: Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Klini¤imizde
2006 ile 2010 y›llar› aras›nda yap›lan 2485 kolonoskopi verileri retrospektif olarak tarand› ve Roma II tan› kriterleri ile ‹BS tan›s› konulan 210 olgu ve 166 kontrol grubunun verileri de¤erlendirildi. Bulgular: Kolonoskopik bulgular irritabl barsak sendromlu olgularda %65 kontrol grubunda ise %74 oran›nda normal idi. Polip irritabl barsak sendromlu olgular›n %17.1’inde kontrol gru-bunun ise %7.8’inde rastlanm›flt›r ve irritabl barsak sendromlu olgularda po-lip rastlanma oran› kontrol grubuna göre anlaml› olarak yüksek bulunmufltur.
Sonuç: Her ne kadar istatistiksel olarak kolonoskopik bulgular›n normal
ol-ma olas›l›¤› patolojik olol-ma olas›l›¤›ndan anlaml› olarak yüksek olsa da irrita-bl barsak sendromu düflünülen hastalarda kolonoskopi yap›lmas›n›n gerekli-li¤inin bir kez daha gözden geçirilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: ‹rritabl barsak sendromu, kolonoskopi, organik lezyonlar
Background and Aims: The diagnosis of irritable bowel syndrome is
symp-tom-based and the use of colonoscopy for diagnosis is not clearly defined. The aim of this study was to compare the colonoscopic findings in patients with irritable bowel syndrome and a control group and to evaluate the diag-nosis by colonoscopy in patients with irritable bowel syndrome. Materials
and Methods: The study included 210 irritable bowel syndrome patients
and 166 controls identified retrospectively from among 2485 patients who underwent colonoscopy in Celal Bayar University Faculty of Medicine, Gas-troenterology Department, between 2006 and 2010. Results: Colonoscopy findings were normal in 65% in the irritable bowel syndrome group and in 74% in the control group. The frequency of polyps was found to be more common in patients with irritable bowel syndrome (17.1%) than in the con-trol group (7.4%). Conclusions: Although the statistical probability of nor-mal colonoscopic findings is greater than of pathologic findings in irritable bowel syndrome patients, we believe the requirement of performing a colo-noscopy should be revised once again.
Key words: Irritable bowel syndrome, colonoscopy, organic lesions
G‹R‹fi
‹rritabl Barsak Sendromu (‹BS) gastroenteroloji prati¤inde ol-dukça s›k karfl›lafl›lan, do¤u ve uzak do¤uda prevelans› %5.8 ile %15.7 aras›, bat› toplumlar›nda %4.7 ile %25 aras› ve ül-kemizde ise %2.7 ile %19.1 aras› de¤iflen, yaflamsal tehdit ya-ratmayan, fakat bireylerin yaflam kalitesini oldukça bozan, fonksiyonel barsak hastal›klar› içerisinde s›n›fland›r›lan bir hastal›kt›r (1). Hastal›¤›n etyopatogenezi günümüzde halen aç›kl›¤a kavuflturulamam›flt›r (2). ‹BS tan›s› için objektif mu-ayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri bulunmad›¤›n-dan hastal›k tan›s› semptom tabanl›d›r (3). Tan›da standardi-zasyon amac›yla günümüzde birçok klinikte ROMA I-II-III kriterleri ve baz› kliniklerde Manning kriterleri kullan›lmak-tad›r. ‹BS asl›nda bir d›fllama tan›s›d›r. Organik nedenleri d›fl-lamak amac›yla tam kan say›m›, eritrosit sedimantasyon h›z›, temel biyokimyasal parametrelerin bak›lmas› gibi temel test-ler önerilmekle birlikte alarm semptomu olmayan bireytest-lerde kolonoskopi ve di¤er görüntüleme yöntemleri gibi ileri ince-lemeler önerilmemektedir. Çünkü endoskopik ifllemlerin ma-liyet etkinli¤i üzerine yap›lm›fl birçok çal›flmada bu tetkikle-rin ‹BS’nin sebep oldu¤u yüksek maliyeti daha da yükseltti¤i belirtilmifltir (4). Fakat birkaç çal›flmada ‹BS tan›s› düflünülen olgularda kolonoskopi’nin önemli bir tan› arac› oldu¤u ileri
sürülmektedir. Hatta kolonoskopi s›ras›nda ‹BS hastalar›nda daha fliddetli bir a¤r› ve huzursuzluk hissi ortaya ç›kt›¤› bu çal›flmalarda gösterilmifltir (5).
Bu çal›flmada amac›m›z Gastroenteroloji poliklini¤inde Roma II tan› kriterlerine göre ‹BS tan›s› alan ve kolonoskopi yap›lan olgular›n kolonoskopi bulgular›n› kontrol grubu ile karfl›lafl-t›rmak ve IBS’li olgularda kolonoskopinin gerekli olup olma-d›¤›n› araflt›rmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Klini-¤inde 2006 ile 2010 y›llar› aras›nda yap›lan 2485 kolonosko-pi verileri retrospektif olarak tarand› ve Roma II tan› kriterle-ri ile ‹BS tan›s› konulan 210 olgu ve 166 kontrol grubunun verileri de¤erlendirildi.
Kontrol grubu olarak klini¤inimize anemi tan›s› ile sevk edi-len ve hiçbir barsak flikayeti olmayan, tarama amaçl› endosko-pi ve kolonoskoendosko-pi yap›lan 166 olgu seçilmifltir.
Kolonoskopi Celal Bayar Üniversitesi Endoskopi Laboratu-var›nda gastroenteroloji uzmanl›¤›n› alm›fl kifliler taraf›ndan uygulanm›flt›r.
‹‹rrrriitta
ab
bll b
ba
arrssa
ak
k sse
en
nd
drro
om
mu
u v
ve
e k
ko
ollo
on
no
ossk
ko
op
pii
Irritable bowel syndrome and colonoscopy
Elmas KASAP1, Hüseyin Salih SEM‹Z2
, Emre GERÇEKER1
, Hakan YÜCEYAR1
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi 1Gastroenteroloji Bilim Dal›, 2‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Manisa
2011; 19(2): 43-46
Ö
ÖZZGGÜÜNN AARRAAfifiTTIIRRMMAA
‹letiflim:Elmas KASAP Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji BD Manisa, Türkiye Tel: + 90 236 233 01 15 • Faks: + 90 236 237 02 13 E-mail: [email protected]
Klinik ve anamnez bulgular› ‹BS ile uyumlu olan fakat kilo kayb›, barsak al›flkanl›¤›nda ani olarak ç›kan de¤ifliklikler, da-ha önce olmayan ve ortaya ç›kan rektal kanama, atefl, dada-ha önce yap›lan testleri normal olan fakat kontrolde ortaya ç›kan anemi, lökositoz, trombositoz, yüksek sedimantasyon h›z›, karaci¤er fonksiyon testi bozuklu¤u saptanan, persistan inat-ç› diyare ve/veya kab›zl›¤› olan, ailesinde kolon kanseri hika-yesi olan, flikayetleri 50 yafl›ndan sonra bafllayan olgular ve kolonoskopisi tamamlanmam›fl ve veya olgular›n kolonlar›n›n yeterli temizli¤i olmamas› nedeniyle yetersiz inceleme ya-p›lm›fl olan olgular çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r.
Etik Kurul
Bu çal›flma ile ilgili etik kurul onay› Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Dekanl›¤› Bilimsel Araflt›rmalar Etik Kurulu Baflkanl›¤›’n›n 12/11/2010 tarihli 074 say›l› onay› ile gerçek-lefltirilmifltir.
‹statistiksel De¤erlendirme
Bu çal›flmada istatistiksel de¤erlendirme için veriler SPSS 15.0 kaydedilmifltir. Her iki grup aras›nda kolonoskopik lezyonla-r›n karfl›laflt›r›lmas› için Ki Kare testi ve/ veya Fisher exact tes-ti kullan›ld›. p<0.05 düzeyinde olan sonuçlar anlaml› olarak de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Çal›flmaya 209 ‹BS ve 166 kontrol olarak toplam 376 olgu da-hil edilmifltir.
‹BS’li 209 vakan›n %55,5’i kad›n (n=116), %44,5’i erkek (n=93) ve yafl ortalamas› 49,44±1,3 (min=18, max=86) olarak bulunmufltur.
‹BS’li olgular›n %14.4 (n=30)’ü diyare dominant ‹BS, %12.9 (n=27)’u konstipasyon dominant ‹BS olarak saptanm›flt›r. Kontrol grubunun %47,5’i kad›n (n=79) %52.5’i erkek (n= 87) ve yafl ortalamas› 47,42±2.1 (min=18, max=72) olarak bulunmufltur. Her iki grupta yafl ve cinsiyet aç›s›ndan bir fark bulunmam›flt›r (p=0.3219).
‹BS’li olgularda %35, kontrol grubunda ise %26 oran›nda ko-lonik patoloji saptanm›fl (p=0.16) ve her iki grup aras›nda bir fark bulunmam›flt›r.
Her iki grubun demografik ve kolonoskopik bulgular› Tablo 1’de verilmifltir.
‹BS’li olgular›n %17.1’inde, kontrol grubunun ise %7.8’inde polipe rastlanm›flt›r ve ‹BS’li olgularda polip rastlanma oran› kontrol grubuna göre anlaml› olarak yüksek bulunmufltur KASAP ve ark.
44
Tablo 2. ‹rritabl barsak sendromlu olgular›n kendi aras›ndaki kolonoskopik bulgular›
Diyare dominant ‹BS Konstipasyon dominant ‹BS Dominant olmayan ‹BS p
n (%) n (%) n (%) Endoskopik bulgular Normal 21 (70) 19 (70) 95 (63) 0.29 Hemoroid 3 (10,2) 2 (7.4) 20 (14) 0.10 Polip 2 (6.6) 2 (7.4) 32 (22) 0.002 Kolon kanseri 0 1 (3.8) 1 (0.06) 0.17
‹nflamatuar barsak hastal›¤› 0 0 0
Divertikül 1 (3.3) 1 (3.8) 1 (0.06) 0.31
Anjiodisplazi 2 (6.6) 1 (3.8) 3 (0.2) 0.54
Soliter rektal ülser 1 (3:3) 1 (3.8) 1 (0.06) 0.31
Tablo 1. ‹rritabl barsak sendromu ve kontrol grubu kolonoskopik bulgular
‹BS n (%) Kontrol n (%) P Erkek/Kad›n 93/116 87/79 0.312 Ortalama yafl 46.30 56,37 0.312 Endoskopik bulgular Normal 135 (64.3) 122 (73) 0.17 Hemoroid 25 (11.9) 18 (10.8) 0.82 Polip 36 (17.1) 13 (7.8) 0.02 Kolon kanseri 2 (1) 3 (1.8) 0.56
‹nflamatuar barsak hastal›¤› 0 2 (1.2) 0.4
Divertikül 3 (1.4) 6 (3.6) 0.4
Anjiodisplazi 6 (2.9) 2 (1.2) 0.3
(p=0.02). Di¤er kolonoskopik bulgularda ise her iki grup ara-s›nda bir fark tespit edilmemifltir.
‹BS’li gruplar›n kendi aralar›nda yap›lan kolonoskopik karfl›-laflt›rmalar› Tablo 2’de verilmifltir.
Dominant olmayan ‹BS grubunda di¤er ‹BS gruplar›na göre polip bulunma oran› anlaml› olarak yüksek ç›km›flt›r (p=0.002).
TARTIfiMA
‹BS yayg›nl›¤› yüksek prevelansa ve yüksek maliyetli önemli morbiditeye sahip abdominal huzursuzluk, a¤r› ve d›flk›lama-da de¤ifliklik ile karakterize bat› toplumlar›nd›flk›lama-da laktoz intole-rans› ve gastroözofageal reflü hastal›¤› ile birlikte en s›k rast-lanan hastal›klardan birisidir (6,7).
‹BS tan›s›nda standardizasyon amac›yla günümüzde birçok klinikte ROMA I-II-III kriterleri ve baz› kliniklerde Manning kriterleri kullan›lmaktad›r fakat bu tan› kriterleri herzaman organik bir lezyonu ekarte etmemektedir ve bazen de yanl›fl tan›ya neden olmaktad›r (8,9).
‹BS hastalar›nda klasik ve gelenekçi yaklafl›mda alarm semp-tomlar›n› ekarte etmek için hemogram, tiroid fonksiyon test-leri, karaci¤er fonksiyon testtest-leri, böbrek fonksiyon testtest-leri, ta-ze d›flk›da kan ve parazit bak›s›, öta-zellikle diyare dominant IBS’lilerde çölyak tarama testlerinin normal ç›kmas› hem has-ta hem de doktor aç›s›ndan rahatlat›c›d›r (10).
‹BS’li olgularda divertikül, anjiodisplazi, karsinom gibi orga-nik lezyonlar›n prevalans› hakk›nda bilgiler ve bulgular ol-dukça azd›r (11). Yap›lan çal›flmalarda ‹BS olgular›nda orga-nik lezyon geliflimi ‹BS olmayanlara göre ayn› düzeyde sap-tanm›flt›r ve özellikle yafl art›kça (65 yafl üzeri) hemoroid, ko-lonik polip, divertikül anjiodisplazi ve iskemik kolitte art›fl saptanm›flt›r (11). Bizim yapm›fl oldu¤umuz çal›flmada ‹BS’li olgularda %35 kontrol grubunda ise %26 oran›nda kolonik patoloji saptanm›fl ve her iki grup aras›nda fark olmamas›na ra¤men polip kontrol grubuna göre anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. Di¤er kolonik lezyonlarda ise istatistiksel ola-rak bir fark tespit edilmemifltir. Diyare ve konstipe dominant olmayan ‹BS vakalar›nda ise dominant olanlara göre polip oran› anlaml› olarak yüksek olarak bulunmufltur.
Yap›lan çal›flmalarda ‹BS düflünülen hastalarda hem maliyet hem de komplikasyonlar› aç›s›ndan kolonoskopi önerilme-mektedir. Elbette bunun aksini iddia eden çal›flmalar›n say›s› da az›msanamaz. Maliyet etkinli¤i yan›nda overlap sendrom-lar› içerisinde yer alabilmesi ‹BS’nin önemli özelliklerinden biridir. Buna en iyi örnek ise mikroskopik kolit ile ‹BS’nin ça-k›flmas›d›r (4,5). Diyare dominant ‹BS’li olgularda bulgular (klinik, laboratuvar ve kolonoskopik) benzerlik göstermekte-dir (12,13) ve bu nedenle bu tip olgularda kolonoskopi yap›-l›p kolondan biyopsi almakta ve patologlar› da materyali
in-celerken mikroskopik kolit yönünden uyarmakta fayda var-d›r. Çal›flmam›z›n planlanmas›nda patoloji incelemeleri yer almamas›na ra¤men diyare dominant ‹BS’li 30 vakan›n 8’inde rastgele al›nan biyopsilerde mikroskopik kolit ve veya kolla-jenöz kolit sonucuna rastlanmam›flt›r ve normal kolon muko-zas› olarak de¤erlendirilmifltir. Bir di¤er görüfl ise ‹BS’li olgu-lardan al›nan rektal biyopsi’nin melanosis koli, kollajenöz ko-lit ve mikroskopik koko-lit yönünden ayr›m›n›n yap›lmas› ama-c›yla yap›lan rektal biyopsinin gereksiz oldu¤u sonucuna va-r›lm›flt›r (14). Bu farkl› görüfllerden anlafl›lmaktad›r ki ‹BS’li olgularda biyopsi yapmak kolonoskopiyi isteyen ve yapan kli-nisyenin hastay› de¤erlendirmesi sonras› karar vermesi gere-ken bir endoskopik ifllemdir.
Küçük polip ve veya erken kolorektal kanser herhangi bir semptom vermemekte ve tespiti erken dönemlerde zor ol-makta ve/veya tesadüfen baflka nedenle yap›lan kolonoskopik bulgular ile saptanmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda ‹BS’li olgu-larda polip’e rastlanma oran› kontrol grubuna göre anlaml› olarak daha az ve/veya eflit ç›km›flt›r (15-17) ve bizim yapm›fl oldu¤umuz çal›flma ile uyumsuzdur. ‹BS’li olgularda al›nan g›dalar›n özelli¤i, obezite, genetik yatk›nl›k, alkol, sigara, ba-t› ve do¤u toplumlar› aras›nda geçifl noktas›nda bulunmam›z bu konuda etkin olup olmad›¤› yönünde daha genifl çal›flma yapmakta fayda vard›r.
Çal›flmalarda ‹BS’li olgularda kolonda neoplastik lezyon ora-n›n›n istatistiksel olarak kontrol gruplar› ile anlaml› bir fark›-n›n olmad›¤› ve çok düflük oranda saptand›¤› izlenmifltir (15-17) ve bu sonuçlar çal›flmam›zla uyumlu bulunmufltur. Yap›lan baz› çal›flmalarda divertikülosis özellikle diyare domi-nant ‹BS’li olgularda anlaml› olarak yüksek tespit edilmifl ve bunun özellikle yafll› grupta daha fazla olmas› kolon mukoza-s›n›n ve kas tabakamukoza-s›n›n zay›flamas›, diyare nedeniyle barsak-lar›n daha çok çal›flmas› olarak de¤erlendirilmesine ra¤men farkl› çal›flmalarda ise bir fark bulunmam›flt›r (15,16,18). Bi-zim yapm›fl oldu¤umuz çal›flmada ise divertikülosis aç›s›ndan gruplar aras›nda bir fark tespit edilmemifltir. Ancak diyare do-minant ve konstipasyon dodo-minant olgularda yüzdelik dilimi olarak divertikül anlaml› olarak yüksek ç›kmas›na ra¤men sa-y› çok az oldu¤u için sa¤l›kl› olarak de¤erlendirilemez oldu-¤unu düflündürmüfltür.
Sonuç olarak; çal›flmam›zda 209 vakan›n 135’sinde kolonos-kopi bulgular› normal olmas›na karfl›n ‹BS semptomatolojisi-ne sahip hastalarda polip ve iç hemoroid di¤er bulgulara gö-re daha yüksek oranda tespit edilmifltir. Bu çal›flmam›z›n ve-rilerine göre her ne kadar istatistiksel olarak kolonoskopik bulgular›n normal olma olas›l›¤› patolojik olma olas›l›¤›ndan anlaml› olarak yüksek olsa da ‹BS düflünülen hastalarda kolo-noskopi yap›lmas›n›n gereklili¤inin bir kez daha gözden geçi-rilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz. Hem olas› bir malignite ihtimali olan hastalar› gecikmeden tan›yabilmek, hem ‹BS semptomatolojisine neden olabilecek tedavi edilebilir neden-IBS ve kolonoskopi
leri saptamak, hem de günümüzde hekimlerin ciddi bir soru-nu olan malpraktis yasalar›na maruz kalmamak aç›s›ndan ‹BS
tan›s› düflünülen hastalarda kolonoskopi yapmak için geçerli birçok sebep var gibi gözükmektedir.
KASAP ve ark.
46
KAYNAKLAR
1. Kasap E, Bor S. Fonksiyonel barsak hastal›¤› prevalans›. Güncel Gastro-enteroloji 2006; 10: 165-8.
2. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 2108-31.
3. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, et al. Functional gastrointestinal disor-ders in Canada: first population- based survey using the Rome II criteri-a with suggestions for improving the questioncriteri-aire. Dig Dis Sci 2002; 47: 225-35.
4. Suleiman S, Sonnenberg A. Cost-effectiveness of endoscopy in irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2001; 161: 369-75.
5. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between ir-ritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 175-81.
6. Tillisch K, Chang L. Diagnosis and treatment of irritable bowel syndro-me: state of the art. Curr Gastroenterol Rep, 2005; 7: 249-56. 7. Corrazziari E, Delvaux M, Spiller RC, et al. Rome III: The Functional
Gastrointestinal Disorders. Drossman DA (ed), 3rded. McLean, VA:
Deg-non Associates, 2006: 374-81.
8. Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut, 2000; 46: 78-82.
9. Dalton CB, Drossman DA, Hathaway JM, Bangdiwala SI. Perceptions of physicians and patients with organic and functional gastrointestinal di-agnoses. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 121-6.
10. Talley N, Spiller R. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002; 360: 555-64.
11. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systemic review of the comorbi-dity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the cau-ses and implications? Gastroenerology 2002; 122: 1140-56.
12. Tangri V, Chande N. Microscopic colitis: an update. J Clin Gastroente-rol 2009; 43: 293-6.
13. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between ir-ritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 175-81.
14. MacIntosh DG, Thompson WG, Patel DG, et al. Is rectal biopsy neces-sary in irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1992; 87: 1407-9. 15. Gu HX, Zhang YL, Zhi FC, et al. Organic colonic lesions in 3,332 pati-ents with suspected irritable bowel syndrome and lacking warning signs, a retrospective case-control study. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 935-40. Epub 2011 Mar 4.
16. Akhtar AJ, Shaheen MA, Zha J. Organic colonic lesions in patients with irritable bowel syndrome (IBS). Med Sci Monit 2006; 12: 363-7. 17. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, et al. The yield of colonoscopy in
patients with non-constipated irritable bowel syndrome: results from a prospective, controlled US trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 859-65. 18. Jung HK, Choung RS, Locke GR 3rd, et al. Diarrhea predominant
irri-table bowel syndrome is associated with diverticular disease: a populati-on-based study. Am J Gastroenterol 2010; 105: 652-61.
