P
PNNÖÖMMOOKKOOKK AAfifiIISSII
Pnömokok afl›s› 65 yafl üstü tüm sa¤l›kl› bireylere, kronik böbrek yetmezli¤i (KBY), diabetes mellitus (DM), siroz gibi kronik hastal›¤› olanlara, fonksiyo-nel veya anatomik asplenisi olanlara, pnömokok en-feksiyonu aç›s›ndan yüksek riskli yerlerde yaflayanla-ra ve immünyetmezlikli bireylere endikedir.
Polisakkarit yap›daki pnömokok afl›s›na immün yan›t baz› küçük çal›flmalarla test edilmifltir (7-12). Genel olarak geleneksel immunsupresif tedavi ve/ve-ya kortikosteroid alan hastalarda kontrollere göre
or-talama antikor titresi eflit veya hafif daha az olarak bulunmufltur. En genifl kapsaml› çal›flma Elkayam ve ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r (13). Geleneksel tedavi alan RA ve Sistemik Lupus Eritematozis (SLE) hasta-lar›nda tedaviden ba¤›ms›z olarak afl›lanma sonras› ortalama antikor titresi benzer bulunmufltur. Fakat RA hastalar›n›n %33 (14/42) ve SLE hastalar›n›n %21 (5/24)’inde koruyucu antikor düzeyi oluflmam›flt›r. Ayn› çal›flmada pömokok afl›s›n›n hastal›k aktivitesi üzerine etkisi olmad›¤› gözlenmifltir. ‹nflamatuar ro-matizmal hastal›klarda prednizolon tedavisinin pmö-mokok afl› yan›t› üzerine olan etkisi araflt›r›lmam›flt›r.
U
Uzz.. DDrr.. HHaakkaann EEmmmmuunnggiill D
Dooçç.. DDrr.. KKeennaann AAkkssuu
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹zmir
Ö ÖZZEETT
‹nflamatuar romatizmal hastal›¤› olanlarda sa¤l›kl›lara göre enfeksiyon riski iki kat fazlad›r. Bu artm›fl riskten sadece altta yatan has-tal›¤›n kendisi de¤il ayn› zamanda kullan›lan immünsupresif tedavi de sorumludur. Afl›lanma, bu enfeksiyonlar›n ço¤u için bize ko-runma f›rsat› sa¤lar. Bu derlemede kronik inflamatuar romatizmal hastal›¤› olanlarda afl›lar›n immünojenite, etkinlik ve güvenirlili¤i de¤erlendirilmektedir.
Kronik romatizmal hastal›klar›n tedavisinde kortikosteroidler, metotreksat, azatiyoprin gibi ilaçlar yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bu ge-leneksel tedavilere dirençli olan hastalara, hastal›k aktivitesini bask›lamak amac›yla biyolojik ajanlar (tümör nekrozis faktör (TNF) α an-tagonistleri, rituksimab, abatacept, anakinra gibi) verilebilir. Biyolojik ajanlar›n kronik romatizmal hastal›klardaki kullan›m ve etkinlik-leri tart›fl›lmazd›r, fakat bu ilaçlar›n immün sistem üzerinde yapt›klar› de¤iflikliklerden dolay› enfeksiyon riskini artt›rabilece¤i de iyi bi-linmektedir. Yak›n zamanl› analizler bu hasta popülasyonunda 2 kat artm›fl ciddi enfeksiyon riski oldu¤unu göstermektedir (1, 2). Romatoid artrit (RA) hastalar›nda kontrollere göre enfeksiyon riski daha yüksektir. Özellikle kemik, eklem, yumuflak doku ve solunum yollar› enfeksiyonlar› görülür (3). Enfeksiyon riski temel etkili ilac›n yapt›¤› immünsupresyonun derecesine ba¤l›d›r (4-5). Biyolojik ajan-lar aktivitesi yüksek otoimmün hastal›kajan-larda konvansiyonel temel etkili ilaçajan-larla beraber kullan›l›rajan-lar. Bu ajanajan-lar, geleneksel ilaçajan-lar›n im-mun sistem üzerindeki etkilerine ek olarak sitokin inhibisyonu, ve non-sitokin aktivasyon yolaklar›n›n inhibisyonu ile immünsupresif et-kiyi belirgin olarak artt›r›rlar. Bunun sonucunda enfeksiyon riski belirgin olarak artar. Örne¤in Listing ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flma-da Etanercept ve infliksimab teçal›flma-davisi geleneksel temel etkili ilaç (TE‹) teçal›flma-davisiyle enfeksiyon riski aç›s›nçal›flma-dan karfl›laflt›r›lm›fl ve sonuçta TE‹ tedaviye göre rölatif risk etanercept grubunda 2.2, infliksimab grubunda 2.1 bulunmufltur (6). Anti-TNF α kullan›m› tüberküloz ve Th1 disregülasyonu ile iliflkili di¤er enfeksiyonlar için risk faktörüdür. Ayr›ca pnömokok enfeksiyonlar›nda da mortaliteyi artt›r›r.
Baz› araflt›rmalar enfeksiyon için as›l risk faktörünün bireysel tedavi rejiminden çok tedavi ile iliflkili lenfopeni oldu¤unu göstermifltir. Uzun süreli agresif immünsupresif tedavi alan hastalarda ileri dönem “insan immun eksiklik virüs” (HIV) vakalar›nda oldu¤u gibi CD4 T hücre say›s› belirgin azalmaktad›r. Bu hastalarda yüksek enfeksiyon riski vard›r ve sadece f›rsatç› enfeksiyonlar de¤il genel popülas-yonda da s›kça görülen enfeksiyonlar›n riski de belirgin olarak artm›flt›r (4).
Bu enfeksiyonlar›n ço¤u için afl› mevcuttur ve bu afl›lar korunma için bize f›rsat sa¤lamaktad›r. Fakat standart afl›lar›n bu hasta grubun-da immünojenite, etkinlik ve güvenilirli¤i tart›flmal›d›r.
A
ABBSSTTRRAACCTT
Risk of infection is two-folds frequent in patients with chronic inflammatory rheumatic diseases, than that for healthy individuals. This increased risk is not only a result of the underlying disease but also can be attributed to the immunosuppressive therapy. Vaccination is an option for a substantial number of these infections. Immunogenicity, efficacy, and safety of vaccine preparations are evaluated for patients who have chronic rheumatic diseases in this review.
‹NFLAMATUAR ROMAT‹ZMAL
HASTALIKLARDA AfiILANMA
Fakat kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) ve-ya ast›ml› hastalarda prednizolon tedavisinin afl› ve- ya-n›t›n› zay›flatmad›¤› görülmüfltür (14). De Roux ve ark. KOAH hastalar› ve sa¤l›kl› kontrollerle yapt›¤› çal›flmada her iki grupta %16-21 afl› yan›ts›zl›¤› göz-lenmifltir (15).
Romatizmal hastal›klar›n tedavisinde biyolojik ajanlar›n kullanmaya bafllanmas›ndan sonra bu has-talarda pnömokok afl› yan›t›n› araflt›ran çal›flmalar yap›lm›flt›r. Elkayam ve ark. yapt›¤› çal›flmada 16 inf-liksimab veya etanercept+metotreksat (MTX) alan RA ve ankilozan spondilit (AS) hasta 17 MTX monotera-pisi alan RA hastayla pnömokok afl›s›na yan›t aç›s›n-dan karfl›laflt›r›lm›flt›r (16). Bir ay sonunda sadece MTX alan grupta %17 anti-TNF alan grupta ise %31 oran›nda yetersiz antikor art›fl› saptanm›flt›r ve sonuç olarak yazarlar anti-TNF tedavisine bafllamadan ön-ce pnömokok afl›s›n›n yap›lmas›n› önermifllerdir (16).
Kepatonovic ve ark. taraf›ndan yap›lan di¤er bir çal›flmada pnömokok afl› yan›t› sadece MTX alan ve-ya anti-TNF ile kombinasyon tedavisi alan RA hasta-lar›nda de¤erlendirilmifltir (17). Antikor yan›t› sadece anti-TNF veya MTX hariç kombinasyon tedavisi alan gruplarda sa¤l›kl› kontrollerle benzer bulunmufltur. MTX alan gruplarda daha düflük yan›t oranlar› al›n-m›flt›r. Sonuç olarak anti-TNF ve düflük doz steroid afl› yan›t›n› etkilemezken metotreksat›n azaltt›¤› so-nucu bulunmufltur (17).
Mease ve ark. 184 Psöriatik artrit hastas› ile yap›-lan çal›flmada ise MTX’›, MTX+etanercept kombinas-yon tedavisi ile karfl›laflt›rm›fl ve her iki grupta %20 oran›nda afl›ya yetersiz yan›t bulunmufltur. MMTTXX kku ull--llaann››mm›› vvee iilleerrii yyaaflfl afl›ya yetersiz yan›t için risk faktör-leri olarak bulunulmufltur. ‹lginç olarak etanercept yetersiz immün yan›t için bir risk faktörü olarak bu-lunmam›flt›r (18). Visvanathan ve ark. RA hastalar› ile yapt›¤› çal›flmada ise infliksimab+MTX kombinasyon tedavisi ile MTX karfl›laflt›r›lm›fl ve her iki grupta ben-zer oranlarda afl› yan›t› bulunmufltur. Her iki grupta da sa¤l›kl› kontrollere göre daha düflük immün yan›t geliflti¤i gözlenmifltir (19). Kaine ve ark. yapt›¤› çal›fl-mada ise geleneksel TE‹ ve adalimumab tedavisi alan RA hastalar› plasebo ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Yan›t ora-n›, tedavi alan grupta %37.4, plasebo grubunda %40. 4 olarak bulunmufltur. Yine koruyucu antikor oran› tedavi alan grupta %81.7 ve plasebo grubunda %85.6 olarak bulunmufltur (20).
Rituximab tedavisinin pömokok afl›s› üzerine olan etkisi genifl olarak araflt›r›lmam›flt›r. Rituximab
ile tedavi edilen lenfomal› olgularda azalm›fl afl› ya-n›t› gösterilmifltir. Ön bilgiler 24 haftal›k periyotta mevcut olan pnomökok, influenza ve tetanoz anti-korlar›n› azaltmad›¤› yönündedir (21). Abatacept bir kostimülatör yol inhibitörüdür. Bu yol özelikle peptid ve protein antijenlere immün yan›t için kri-tik bir yoldur. Bu yüzden abataceptin pnömokok gi-bi polisakkarit antijenleri etkilememesi beklenir. Fakat gönüllülerde yap›lan çal›flmada tetanoz ve pnömokok afl›s› sonras› immün yan›t›n zay›flad›¤› gözlenmifltir (22).
Otoimmün hastal›klarda pnömokok afl›s›n›n et-kinli¤ine dair veri yoktur. Befl yafl›ndan küçük çocuk-larda konjüge pnömokok afl›s›n›n invaziv pnömokok enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltt›¤› gösteril-mifltir (23-25). Yak›n zamanda da yafll›larda ki koru-yucu etkisi gösterilmifltir (26).
‹‹NNFFLLUUEENNZZAA AAfifiIISSII
‹nfluenza afl›s› kronik kardiyopulmoner ve renal hastal›¤› olanlara, 50 yafl üstü tüm bireylere, edinil-mifl ve konjenital immünyetmezlikli bireylere, kemo-terapi, radyoterapi ve uzun dönem steroid tedavisi alan bireylere, ciddi infeksiyon riski olan kiflilerle ya-k›n temasta olan bireylere (sa¤l›k personeli gibi) ve bak›m evlerinde kalan bireylere önerilmektedir.
Abu-Shakra ve ark. yapt›¤› çal›flmada 24 SLE ve 20 sa¤l›kl› kifli al›nm›flt›r (27). Afl›lanmadan 6 hafta sonra lupuslu hastalar 3 afl›n›n ortalama yar›s›na yan›t vermifl ve %75’i en az birine yan›t vermifltir. Düflük immün yan›t 50 yafl üstü hastalarda, predni-zon 10 mg/günün üzerinde alanlarda ve Azatioprin (AZA) tedavisi alanlarda gözlenmifltir (27). Holvast ve ark. yapt›¤› çal›flmada çeflitli TE‹ tedavisi alan 56 SLE hastas› 18 sa¤l›kl› kontrollerle karfl›laflt›r›lm›flt›r (28). ‹nfluenza afl›lanmas›ndan sonra lupus hastala-r›n›n hastal›k aktivitesinde de¤ifliklik saptanmam›fl-t›r. Ayn› çal›flmada SLE hastalar›nda sa¤l›kl› kon-trollere göre daha az oranda serokonversiyon oldu-¤u gözlenmifltir. Özelikle AZA alan grupta daha dü-flük serokonversiyon oranlar›n›n oldu¤u gözlenmifl-tir (28). Fakat Chalmer, Fomin, Del Porto ve ark. yapt›¤› 3 çal›flmada s›ras›yla 126, 82, 48 RA ve SLE hastas› incelenmifl ve influenza afl›s›ndan sonra hastal›k aktivitesinde bir de¤ifliklik saptanmam›flt›r. Sa¤l›kl› kontrollere göre TE‹ ve steroid tedavisi alanlarda immün yan›t aç›s›ndan farkl› bir yan›ta da rastlanmam›flt›r (29-31).
kisi de araflt›r›lm›flt›r. Kaine ve ark yapt›¤› çal›flma-da Açal›flma-dalimumab alan RA hastalar› plasebo ile karfl›-laflt›r›lm›flt›r. Koruyucu antikor titresi plasebo gru-bunda %94. 5 ve adalimumab grugru-bunda %98 ola-rak bulunmufltur (20). Kapetonovic ve ark. yapt›¤› çal›flmada 149 RA hastas› çal›flmaya al›nm›fl. Sade-ce MTX ve MTX+anti-TNF kombinasyonu alan iki grup influenza yan›t› aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›fl ve sadece MTX alan grupta daha iyi serolojik yan›t oranlar› gözlenmifltir (32). Gelinck ve ark yapt›¤› çal›flmada ise çeflitli otoimmun hastal›klar› olan 112 hasta çal›flmaya al›nm›fl ve 64 anti-TNF alan, 48 geleneksel TE‹ alan hastaya ve 18 sa¤l›kl› kon-trole influenza afl›s› yap›lm›flt›r. Sonras›nda koruyu-cu antikor titre oran› ve geometrik ortalama aç›s›n-dan 3 grup karfl›laflt›r›lm›fl ve anti-TNF alan grupta daha düflük geometrik ortalama ve daha düflük ko-ruyucu antikor oran› elde edilmifltir (33). Yine Ge-linck ve ark. yapt›¤› çal›flmada rituksimab›n influ-enza afl›s› üzerine olan etkisi incelenmifl ve afl› ya-n›t›n›n belirgin azald›¤› görülmüfltür (34).
‹ki küçük çal›flmada SLE ve RA hastalar›nda influ-enza afl›s›ndan sonra daha düflük enfeksiyon oranla-r› görülmüfltür (35, 36). Kemik ili¤i transplantasyo-nundan sonra afl›lanm›fl kiflilerde daha düflük enfek-siyon oranlar› gözlenmifl ve afl›n›n etkinli¤i %80 ola-rak hesaplanm›flt›r. Fakat di¤er hasta gruplar›nda afl›-n›n etkinli¤i aç›k olarak gösterilmifltir. Yafll› hasta grubunda influenza afl›s›n›n etkinli¤i ve geçerlili¤i bir kaç meta-analizle gösterilmifltir. En iyi kan›t 713. 812 bireyin 10 y›l mevsimsel olarak izlendi¤i bir ça-l›flmadan gelmifltir. Bu çal›flmada gözlem periyodu boyunca mortalite de %48, hastaneye kabul oran›n-da %27 azalma saptanm›flt›r (2).
H
HEEPPAATT‹‹TT BB AAfifiIISSII
Hepatit B afl›s› birçok ulusal immünizasyon prog-ram›nca önerilmektedir. Hepatit B immünite duru-munun belirlenmesi özellikle immünsupresif tedavi bafllamadan önce önemlidir. Çünkü immünsupresif tedavi bafllanmas›yla latent hepatit B enfeksiyonu ak-tif hale gelebilir. Elkayam ve ark. taraf›ndan RA has-talar›nda hepatit B afl›s›n›n güvenlik ve etkinli¤i arafl-t›r›lm›flt›r (37). Afl›lanan RA hastalar› kontrol grubuy-la karfl›grubuy-laflt›r›ld›¤›nda hastal›¤›n seyri aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r. Ayn› çal›flmada afl›lanan 22 hastan›n 15’inde (%68) yedi ay sonunda 10 IU/L’in üzerinde
taraf›ndan gerçeklefltirilen ve 28 SLE hastas›na Hepa-tit B afl›s›n›n yap›ld›¤› çal›flmada hastalarda afl› son-ras› hastal›k aktivitesinde de¤ifliklik saptanmam›flt›r (38). Yine bir y›l önce ayn› dönemdeki atak say›lar›n-da say›lar›n-da fark bulunmam›flt›r. Kasapçopur ve arkasay›lar›n-daflla- arkadaflla-r›n›n yapt›¤› bir çal›flmada 39 juvenil idiopatik artriti olan çocuk hastaya hepatit B afl›s› yap›lm›fl ve sade-ce bir hastada seroproteksiyonun olmad›¤› gözlen-mifltir (39).
V
VAARR‹‹SSEELLLLAA ZZOOSSTTEERR AAfifiIISSII
Varisella zoster afl›s› (VZV) baz› ülkelerde yafll›-larda postherpetik nöraljiyi önleme aç›s›ndan lisans alm›flt›r (40). Uzun dönem immünsupresif tedavi ala-cak hastalar herpes zoster enfeksiyonu gelifltirme aç›s›ndan risk alt›ndad›r. SLE hastalar›nda herpes zoster enfeksiyonu en s›k görülen enfeksiyonlardan biridir (41, 42). ‹mmünyetmezlikli hastalarda zay›fla-t›lm›fl canl› afl› kullan›m› sak›ncal› olabilir ve böyle hastalarda canl› afl› kullan›m› onaylanmam›flt›r. Fa-kat canl› afl›larla olan risk asl›nda immünyetmezli¤in derecesine ba¤l›d›r. Örne¤in renal ve kemik ili¤i transplantl› çocuklarda VZV herpes zoster epizodla-r›n›n önlenmesinde immünojenik ve etkili bulun-mufltur. Yine otolog kemik ili¤i transplantasyonu planlanan hastalara inaktive VZV uygulanm›fl ve et-kili bulunmufltur (43).
K
KIIZZAAMMIIKK--KKAABBAAKKUULLAAKK-- K
KIIZZAAMMIIKKÇÇIIKK AAfifiIISSII((KKKKKK))
Canl› afl› oldu¤u için VZV afl›s› için olan sorunlar bu afl› içinde geçerlidir. Fakat bir retrospektif çal›fl-mada 314 juvenil idiopatik artriti olan çocuk al›nm›fl ve afl›lanan ve afl›lanmayanlar aras›nda hastal›k akti-vitesi ve yan etki aç›s›ndan anlaml› fark gözlenme-mifltir (44). Ciddi immunyetmezli¤i olan HIV hastala-r›nda afl› sonras› k›zam›k, kabakulak ve k›zam›kç›k vakalar› görülmüfltür.
Romatizmal hastal›klarda afl›lanman›n tehlikeli olabilece¤ine dair veri ço¤unlukla olgu raporlar›n-dan gelmektedir (45). Bu vaka raporlar›nda daha ön-ce sa¤l›kl› bireylerin afl› sonras› romatizmal hastal›k gelifltirdi¤i bildirilmektedir. Bu durum genetik yatk›n-l›¤› olan kiflilerde afl›n›n sürekli otoimmün cevab›n teti¤ini çekti¤ini düflündürmektedir. Afl› antijenlerine
RAED DERG‹S‹ (2009/1; 42-47) karfl› immun yan›t s›ras›nda sal›nan proinflamatuar
sitokinler veya moleküler benzerlik bunun nedeni olabilir. Bu s›k denilen reaksiyonlar bile hastalar›n çok az bir k›sm›nda görülmektedir. Afl›lanma sonras› s›kça rapor edilen otoimmün/romatizmal olaylar: he-patit B afl›s› için artrit, vaskülit, ensefalit, multipl skle-rozis, nöropati ve RA, K›zam›k Kabakulak K›zam›k-ç›k afl›s› için reaktif veya kronik artrit, influenza afl›s› için Guillian-Barre sendromu bildirilmifltir (46). Olgu sunumlar› immünizasyon ve romatizmal hastal›klar aras›nda nedensel iliflki kurulabilmesi için yeterli de-¤ilidir. Ayr›ca kontrollü, prospektif otoimmün hasta-l›klar› olan hastalarda afl› güvenli¤i için yap›lan çal›fl-malarda varolan otoimmün hastal›¤›n kötüleflti¤ine veya yeni otoimmün rahats›zl›¤›n ortaya ç›kt›¤›na dair kan›t yoktur (7, 13, 29-32).
Sonuç olarak, kronik romatizmal hastal›klar›nda TE‹ tedavisinin pnömokok, influenza afl›lar›n›n im-munojenitesine olan etkisini araflt›ran sadece küçük çal›flmalar mevcuttur ve bu çal›flmalardan da net bir tablo oluflmamaktad›r. MTX, AZA gibi geleneksel te-mel etkili ilaçlar›n afl› sonras› titreler üzerine olan et-kisi az görülmektedir. Genel olarak hastalar›n %20’inde (baz› çal›flmalarda %50) koruyucu antikor oluflmad›¤› gözlenmifltir. Biyolojik ajanlardan anti-TNF’lerin afl› yan›t›n› azaltt›¤›, abatacept ve rituksi-mab gibi ajanlar›n ise immün yan›t› en aza indirerek afl› yan›t›n› ciddi olarak bozdu¤u saptanm›flt›r. Afl› sonras› otoimmün reaksiyonlar›n ortaya ç›kmas› ile ilgili birçok olgu sunumu olmas›na ra¤men prospek-tif veya kontrollü çal›flmalarla bu öngörünün varl›¤› teyit edilememifltir. Bu yüzden risk-yarar oran›
gözö-nüne al›nd›¤›nda stabil otoimmün veya romatizmal hastal›¤› olanlarda afl› yap›lmas› lehine bir sonuç ç›-kabilir (Tablo 1). Bu konuyla ilgili baz› sorunlar hala çözüm beklemektedir. Uzun dönem immunsüpresif tedavi alan/almak zorunda kalan hastalarda afl›lama-n›n koruyucu etkisi ne kadar sürmektedir? Kronik inf-lamatuar romatizmal hastal›klarda afl›lar gerçekten koruyucu mudur? Bu sorular›n yan›t›n› verebilecek prospektif, gücü yeterli çal›flmalar yap›lmal›d›r. Yap›-lacak bu çal›flmalar, ‘biyolojik ça¤›’ yaflad›¤›m›z bu günlerde, klinikte enfeksiyonlar›n tekrar, artan önemle karfl›m›za ç›kmas›n› önleyebilir.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Glück T, Kiefmann B, Grohmann M, Falk W, Straub RH, Schölmerich J. Immune status and risk for infecti-on in patients receiving chrinfecti-onic immunosuppressive therapy. J Rheumatol 2005; 32: 1473-80.
2. Kavanaugh A. Infection propyhlaxis in antirheumatic therapy: emphasis on vaccination, Curr Opin Rheuma-tol 2009; 21: 419-24.
3. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O’Fallon WM, Gabriel SE. Frequency of infection in patients with rhe-umatoid arthritis compared with controls: a populati-on-based study. Arthritis Rheum 2002; 46: 2287-93. 4. Bernatsky S, Hudson M, Suissa S. Anti-rheumatic drug
use and risk of serious infections in rheumatoid arthri-tis. Rheumatology 2007; 46: 1157-60.
5. Allison AC. Immunosuppressive drugs: the first 50 ye-ars and a glance forward. Immunopharmacology 2000; 47: 63-83.
6. Listing J, Strangfeld A, Kary S, ve ark. Infections in pa-tients with rheumatoid arthritis treated with biologic agents. Arthritis Rheum 2005; 52: 3403-12.
A
AfifiII SS‹‹SSTTEEMM‹‹KK LLUUPPUUSS EERR‹‹TTEEMMAATTOOZZUUSS RROOMMAATTOO‹‹DD AARRTTRR‹‹TT
‹nfluenza Öneriliyor* Öneriliyor*
Güvenlik Güvenli Güvenli
‹mmunojenite Özellikle steroid ve immunsupresif ajan Sa¤l›kl› kontrollere benzer alan hastalarda
Pnömokok Öneriliyor * Öneriliyor*
Güvenlik Güvenli Güvenli
‹mmunojenite Azalm›fl Azalm›fl
Hepatit B virüsü Olguya göre Olguya göre
Güvenlik Henüz belirlenmedi Henüz belirlenmedi
‹mmünojenite Azalm›fl Azalm›fl
Advisory Committee on Immunization Practices recommendations (AC‹P)’e göre (47) T
Schiffman G. A controlled study of pneumococcal poly-saccharide vaccine in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1979; 22: 1321-5.
8. Karsh J, Pavlidis N, Schiffman G, Moutsopoulos HM. Immunization of patients with Sjögren’s syndrome with pneumococcal polysaccharide vaccine: a randomized trial. Arthritis Rheum 1980; 23: 1294-8.
9. Jarrett MP, Schiffman G, Barland P, Grayzel AI. Im-paired response to pneumococcal vaccine in syste-mic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1980; 23: 1287-93.
10. Lipnick RN, Karsh J, Stahl NI, Blackwelder WC, Schiff-man G, Klippel JH. Pneumococcal immunization in patients with systemic lupus erythematosus treated with immunosuppressives. J Rheumatol 1985; 12: 1118-21.
11. Battafarano DF, Battafarano NJ, Larsen L, ve ark. An-tigen-specific antibody responses in lupus patients following immunization. Arthritis Rheum 1998; 41: 1828-34.
12. Elkayam O, Paran D, Caspi D, ve ark. Immunogenicity and safety of pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis or systemic lupus erythema-tosus. Clin Infect Dis 2002; 34: 147-53.
13. Elkayam O, Ablin J, Caspi D. Safety and efficacy of vaccination against streptococcus pneumonia in pati-ents with rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2007; 6: 312-4.
14. De Roux, Schmidt N, Rose M, Zielen S, Pletz M, Lode H. Immunogenicity of the pneumococcal polysaccha-ride vaccine in COPD patients: the effect of systemic steroids. Respir Med 2004; 98: 1187-94.
15. Lahood N, Emerson SS, Kumar P, Sorensen RU. Anti-body levels and response to pneumococcal vaccine in steroid-dependent asthma. Ann Allergy 1993; 70: 289-94.
16. Elkayam O, Caspi D, Reitblatt T, Charboneau D, Ru-bins JB. The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 283-8.
17. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjöholm A, Truedsson L, Jönsson G, Geborek P. Influence of methotrexate, TNF-blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006; 45: 106-11.
18. Mease PJ, Ritchlin CT, Martin RW, ve ark. Pneumococ-cal vaccine response in psoriatic arthritis patients du-ring treatment with etanercept. J Rheumatol 2004; 31: 1356-61.
19. Visvanathan S, Keenan GF, Baker DG, Levinson AI, Wagner CL. Response to pneumococcal vaccine in pa-tients with early rheumatoid arthritis receiving inflixi-mab plus methotrexate or methotrexate alone. J Rhe-umatol 2007; 34: 952-7.
20. Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY. Immune respon-ses following administration of influenza and pneumo-coccal vaccines to patients with rheumatoid arthritis
21. Emery P, Fleischmann R, Filipowcz-Sosnowska A, ve ark. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treat-ment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled dose ranging trial. Arthritis Rheum 2006; 54: 1390-400.
22. Tay L, Leon F, Vratsanos G, Raymond R, Corbo M. Vaccination response to tetanus toxoid and 23-valent pneumococcal vaccines following administration of a single dose of abatacept: a randomized, openlabel, pa-rallel group study in healthy subjects. Arthritis Res Ther 2007; 9: R38.
23. Kaplan SL, Mason EO JR, Wald ER, ve ark. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children’s hospitals in the United States after the intro-duction of the 7-valent pneumococcal conjugate vac-cine. Pediatrics 2004; 113: 443-9.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on inciden-ce of invasive pneumococcal disease United States, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54: 893-7.
25. Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, ve ark. Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JA-MA 2006; 295: 1668-74.
26. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Hospital I, ve ark. Protective effects of the 23 valent pneumococcal poly-saccharide vaccine in the elderly population: the EVAN-65 study. Clin Infect Dis 2006; 43: 860-8. 27. Abu-Shakra M, Press J, Varsano N, ve ark. Specific
antibody response after influenza immunization in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2002; 29: 2555-7.
28. Holvast A, Huckriede A, Wilschut J, ve ark. Safety and efficacy of influenza vaccination in systemic lupus ery-thematosus patients with quiescent disease. Ann Rhe-um Dis 2006; 65: 913-8.
29. Chalmers A, Scheifele D, Patterson C, ve ark. Immuni-zation of patients with rheumatoid arthritis against inf-luenza: a study of vaccine safety and immunogenicity. J Rheumatol 1994; 21: 1203-6.
30. Fomin I, Caspi D, Levy V, ve ark. Vaccination against influenza in rheumatoid arthritis: the effect of disease modifying drugs, including TNF blockers. Ann Rheum Dis 2006; 65: 191-4.
31. Del Porto F, Lagana B, Biselli R, ve ark. Influenza vac-cine administration in patients with systemic lupus ery-thematosus and rheumatoid arthritis: safety and immu-nogenicity. Vaccine 2006; 24: 3217-23.
32. Kapetanovic MC, Saxne T, Nilsson JA, Geborek P. Inf-luenza vaccination as model for testing immune modu-lation induced by anti-TNF and methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2007; 46: 608-11.
33. Gelinck LB, van der Bijl AE, Beyer WE, ve ark. The ef-fect of anti-tumor necrosis factor alpha treatment on
RAED DERG‹S‹ (2009/1; 42-47) the antibody response to influenza vaccination. Ann
Rheum Dis 2008; 67: 713-6.
34. Gelinck LBS, Teng YKO, Rimmelzwaan GF, et al. Poor serological responses upon influenza vaccination inpati-ents with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1402-3.
35 Stojanovich L. Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis (RA). Clin Dev Immunol 2006; 13: 373-5. 36. Kanakoudi-Tsakalidou F, Trachana M, Pratsidou-Gertsi
P, Tsitsami E, Kyriazopoulou-Dalaina V. Influenza vac-cination in children with chronic rheumatic diseases and long-term immunosuppressive therapy. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 589-94.
37. Elkayam O, Yaron M, Caspi D. Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rhe-umatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 623-5. 38. Kuruma KA, Borba EF, Lopes MH et al. Safety and
effi-cacy of hepatitis B vaccine in systemic lupus erythema-tosus Lupus 2007; 16(5): 350-4.
39. Kasapçopur O, Cullu F, Kamburo¤lu-Goksel A, ve ark. Hepatitis B vaccination in children with juvenile idi-opathic arthritis. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 1128-30. 40. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, ve ark. Prevention of herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults with a live attenuated varicella-zoster virus
vac-cine: results of Department of Veterans Affairs coope-rative study #403 the Shingles Prevention Study. N Engl J Med 2005; 352: 2271-84.
41. Kang I, Park SH. Infectious complications in SLE after immunosuppressive therapies. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 528-34.
42. Gladman DD, Hussain F, Iban D, Urowitz MB. The na-ture and outcome of infection in systemic lupus erythe-matosus. Lupus 2002; 11: 234-9.
43. Hata A, Asanuma H, Rinki M, ve ark. Use of an inacti-vated varicella vaccine in recipients of hematopoietic-cell transplants. N Engl J Med 2002; 347: 26-34. 44. Heijstek MW, Pileggi GC, Zonneveld-Huijssoon E, ve
ark. Safety of measles, mumps and rubella vaccination in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1384-7.
45. Aksu K, Keser G, Doganavsargil E. Reactive arthritis following tetanus and rabies vaccinations. Rheumatol Int. 2006; 27: 209-10.
46. Shoenfeld Y, Aron-Maor A. Vaccination and autoim-munity-’ Vaccinosis’: a dangerous liasion? J Autoim-mun 2000; 14: 1-10.
47. CDC. Recommended adult immunization schedule-United States, October 2005 September 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54: Q1-Q4.
