T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
AÇIK KALP CERRAHĠSĠNDE CERRAHĠ ALAN BOYAMASI
ĠÇĠN KULLANILAN POVĠDĠON ĠYOT VE KLORHEKSĠDĠN
GLUKONATIN YARA YERĠ ENFEKSĠYONUNA
ETKĠNLĠĞĠNĠN ĠNCELENMESĠ
Ümmü KALENDER
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
AMELĠYATHANE HĠZMETLERĠ ANA BĠLĠM DALI
DanıĢman
Doç. Dr. Ġlhan ECE Prof. Dr. Birol ÖZKALP
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
AÇIK KALP CERRAHĠSĠNDE CERRAHĠ ALAN BOYAMASI
ĠÇĠN KULLANILAN POVĠDĠON ĠYOT VE KLORHEKSĠDĠN
GLUKONATIN YARA YERĠ ENFEKSĠYONUNA
ETKĠNLĠĞĠNĠN ĠNCELENMESĠ
Ümmü KALENDER
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
AMELĠYATHANE HĠZMETLERĠ ANA BĠLĠM DALI
DanıĢman
Doç. Dr. Ġlhan ECE Prof. Dr. Birol ÖZKALP
S.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğü‘ne
(Adayın Adı Soyadı) tarafından savunulan bu çalıĢma, jürimiz tarafından Ameliyathane Hizmetleri Anabilim Dalında Yüksek Lisans / Doktora Tezi olarak oy birliği / oy çokluğu ile kabul edilmiĢtir.
Jüri BaĢkanı: ―Unvanı Adı SOYADI‖ Ġmza
………… Üniversitesi
DanıĢman: ―Unvanı Adı SOYADI‖ Ġmza
………… Üniversitesi
Üye: ―Unvanı Adı SOYADI‖ Ġmza
………… Üniversitesi
ONAY:
Bu tez, Selçuk Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim Yönetmenliği‘nin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüĢ ve Enstitü Yönetim Kurulu ……… tarih ve ……… sayılı kararıyla kabul edilmiĢtir.
Ġmza
―Unvanı Adı Soyadı‖ Enstitü Müdürü
ii
ÖNSÖZ
Yüksek lisans eğitimim süresince benimle akademik deneyimlerini ve bilgi birikimini paylaĢan, tezim de yardımlarını esirgemeyen değerli danıĢmanlarım Sayın Prof. Dr. Birol ÖZKALP ve Doç. Dr. Ġlhan ECE‘ ye,
Yüksek lisans eğitimim boyunca manevi desteklerini esirgemeyen, devamlılığımı ve çalıĢmam için gerekli izinleri veren, hoĢgörüyü cömertçe gösteren N.E.Ü Meram Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim dalı hocası Prof. Dr. Niyazi GÖRMÜġ, Doç. Dr. Yüksel DERELĠ, Dr. Öğrt. Üyesi Ömer TANYELĠ ve asistan ekibine, anestezi den Doç. Dr. Gamze Sarkılara,
Kalp Damar Cerrahi servis, yoğun bakım ve özellikle ameliyathane birimindeki hemĢire, anestezi (Süleyman Aslanhana), perfüzyönist ve personel ekibine,
Yüksek lisans eğitimi yapmam için yönlendiren ve tez çalıĢmamda yardımlarını esirgemeyen perfüzyonist YaĢar AKA‘ya,
Ayrıca yüksek lisans eğitimime baĢlamamı ve tez çalıĢmamda benim en zor zamanlarımda sabır ve hoĢgörü ile yardımıma koĢan, maddi ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen ve bu tezi bitirmemi sağlayan Doç. Dr. Betül BAġARANA,
Hayatım boyunca yanımda olan, çok sevdiğim AĠLEME, bu süreçte beni yalnız bırakmayan ve en büyük fedakarlığı gösteren eĢim Sedat KALENDER ve tabi ki oğlum Ali Emre KALENDER‘e en içten dileklerimle teĢekkürlerimi sunarım.
Ümmü KALENDER Konya -2019
iii ĠÇĠNDEKĠLER KISALTMALAR ... iv ÖZET ... vi SUMMARY ... vii 1. GĠRĠġ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BĠLGĠLER ... 3 2.1. Kalp Cerrahisi ... 3
2.2. Kalbin Cerrahi GiriĢim Gerektiren Hastalıkları ... 4
2.3. Kalbe ĠliĢkin Cerrahi GiriĢimler... 6
2.3.1. Koroner Arter Bypass Grefti ... 6
2.3.2. Kapaklarda Cerrahi Tedavi Yöntemleri ... 6
2.4. Kalp Cerrahisi Bakımı ... 7
2.5. Cerrahi Yara Ġnfeksiyonları... 8
2.6. Cerrahi Antimikrobiyal Proflaksi ... 17
2.7. Cerrahide Kullanılan Antiseptikler ... 19
2.7.1. Klorheksidin ... 19
2.7.2. Ġyot ve Ġyodoforlar ... 22
3. MATERYAL - METOT ... 24
3.1. AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman ... 25
3.2. AraĢtırmanın Evreni ve Örneklemi ... 25
3.3. Hastaların Mikrobiyal Ġzlenimi ... 25
3.4. CAE Tanı Kriteri ... 25
3.5. AraĢtırmanın Sınırlılıkları ... 26 3.6. Hastaların Ġzlenimi ... 26 4. ĠSTATĠKSEL ANALĠZ ... 27 5. BULGULAR ... 28 6. TARTIġMA ... 44 7. SONUÇ ... 50 8. KAYNAKLAR ... 51 9. ÖZGEÇMĠġ ... 57
iv
KISALTMALAR
CAĠ : Cerrahi alan infeksiyonları
CDC : Center for Disease Control BKĠ : Beden Kitle Ġndeksi
ASA : American Society of Anesteziyologist
ECC : Eksra Korporeal Sirkülasyon
CABG : Koroner Arter Bypas Grefti
EKG : Elektro kardiyo grafi
MRSA : Metisilin dirençli S. aureus
KHG : Klorheksidin glukonat
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
NNIS : National Nasocomial Infection Surveillance
Grup P : Povidion iyot
Grup K : Klorheksidin
CRP : C reaktif protein
PLT : Platelet (Trombosit)
HCT : Hematokrit
CR : Kreatin
v
ÇĠZELGELER
Çizelge 5.1. Antiseptik ÇeĢidine Göre KiĢisel Özellikler ... 29
Çizelge 5.2. Antiseptik ÇeĢidine Göre Hastalık Özellikleri ... 30
Çizelge 5.3. Antiseptik ÇeĢidine Göre Cerrahi Tipleri ... 31
Çizelge 5.4. Yara Yeri Enfeksiyonuna Göre KiĢisel Özellikler... 32
Çizelge 5.5. Yara Yeri Enfeksiyonuna Göre Hastalık Özellikleri ... 33
Çizelge 5.6. Yara Yeri Enfeksiyonuna Göre Cerrahi Tipleri ... 34
Çizelge 5.7. Antiseptik ÇeĢidine Göre CRP Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 35
Çizelge 5.8. Antiseptik ÇeĢidine Göre HCT Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 35
Çizelge 5.9. Antiseptik ÇeĢidine Göre Üre Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 36
Çizelge 5.10. Antiseptik ÇeĢidine Göre CR Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 37
Çizelge 5.11. Antiseptik ÇeĢidine Göre WBC Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 37
Çizelge 5.12. Yara Yeri Enfeksiyonu Göre HCT Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 38
Çizelge 5.13. Yara Yeri Enfeksiyonu Göre Üre Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 39
Çizelge 5.14. Yara Yeri Enfeksiyonu Göre CR Farklılıklarının Ġncelenmesi... 40
Çizelge 5.15. Yara Yeri Enfeksiyonu Göre PLT Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 41
Çizelge 5.16. Yara Yeri Enfeksiyonu Göre WBC Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 42
Çizelge 5.17. Antiseptik ÇeĢidine Göre Kültür Farklılıklarının Ġncelenmesi ... 43
vi
ÖZET
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
Açık Kalp Cerrahisinde Cerrahi Alan Boyaması Ġçin Kullanılan Povidion Ġyot Ve Klorheksidin Glukonatın Yara Yeri Enfeksiyonuna Etkinliğinin Ġncelenmesi
Ümmü KALENDER
Ameliyathane Hizmetleri Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi / KONYA-2019
Operasyon öncesi cilt hazırlığı, operasyon sonrası enfeksiyon riskini azaltır. Bu çalıĢma, açık kalp cerrahisinde cerrahi alan boyaması için kullanılan povidion iyot ve klorheksidin glukonatın yara yeri enfeksiyonunu önlemede etkinliğinin incelenmesi amacıyla planlanmıĢtır. Bu çalıĢma, Haziran 2017–Aralık 2017 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalında yapılmıĢtır. ÇalıĢmanın örneklemini açık kalp cerrahisi yapılan hastalarda; povidion iyot ile boyanan 50 ve klorheksidin glukonat ile boyanan 50 hasta olmak üzere toplam 100 hasta oluĢturmuĢtur.
ÇalıĢmaya alınan hastalardan, cerrahi operasyona baĢlangıcında, operasyon bitiminde, postoperatif 24. ve 120. saatlerdeki her pansuman öncesinde steril eküvyon kullanılarak yara yeri kültürleri alındı. Toplam 27 hastada yeri yeri enfeksiyonuna rastlandı. Bu hastaların %38 inde povidion iyot kullanılırken %16 sında klorheksidin glukonat kullanılmıĢtır (p< 0.013). Belirtilen zaman dilimleri içerisinde yara yeri enfeksiyonu görülen hastaların kültürlerinde toplam mikroorganizma sayıları birbirinden farklı değildi (p>0.05) Aynı zamandan yara yeri enfeksiyonu görülme durumu ile yaĢ, BKĠ, yandaĢ hastalıkları ve sigara içme durumu değiĢkenleri arasında istatistiksel olarak anlamlı iliĢki bulunmadı (p>0.05) Bununla birlikte hastaların demografik verilerinden cinsiyet ve yara yeri enfeksiyonu arasında anlamlı bir iliĢki gözlendi; 36 kadın hastanın 17 sinde enfeksiyon görüldü ( p<0.001). Enfeksiyon görülen hastaların taburculuk süresi görülmeyenlere kıyasla anlamlı olarak uzundu ( p<0.0001). Ayrıca povidione iyot kullanılan hastalarda postoperatif 2 ve 3. gün sabahında bakılan C reaktif protein değerleri anlamlı olarak yüksekti (p<0.010, p<0.004 sırasıyla).
Sonuç olarak operasyon öncesi cerrahi alanın klorheksidin ile temizlenmesi, povidion iyoda göre cerrahi alan enfeksiyonu geliĢimini önlemede daha güçlü ve etkilidir. Açık kalp cerrahisi temiz bir yara olmasına rağmen cerrahi alan enfeksiyonları ciddi morbidite ve mortalite kaynağı olabilmektedir. Klorheksidin ile yapılacak cerrahi alan temizliğinin cerrahi alan enfeksiyonu oranlarını azaltacağını düĢünüyoruz.
Anahtar Sözcükler: Açık kalp ameliyatı, Cerrahi alan infeksiyonu, Kardiyovasküler cerrahi,
vii
SUMMARY
REPUBLIC of TURKEY SELÇUK UNIVERSITY HEALTH SCIENCES INSTITUTE
Investigation of The Efficacy of Povidion Iodine And Chlorhexidine Gluconate, Used For Surgical Field Staining in Open Heart Surgery, on Wound Site
Infection Ümmü KALENDER
Departmen of Surgery Services
Master Thesis / KONYA-2019
Pre-operative skin preparation reduces the risk of post-operative infection. The aim of this study was to investigate the efficacy of povidion iodine and chlorhexidine gluconate, used for surgical field staining in open heart surgery, on wound site infection. This study was conducted between June 2017 and December 2017 at Necmettin Erbakan University, Department of Cardiovascular Surgery. The sample of the study was performed in 100 patients undergoing open heart surgery; 50 patients stained with povidion iodine and 50 patients stained with chlorhexidine gluconate.
At the beginning of the surgery, at the end of the operation and before each dressing at the 24th and 120th hours postoperatively, wound cultures were taken from patients included in the study using sterile swabs. A total of 27 patients had wound site infection. While povidion iodine was used in 38% of these patients, chlorhexidine gluconate was used in 16% (p <0.013). The number of total microorganisms in the cultures of patients with wound infection within the specified time periods was not different from each other (p> 0.05). Also there was no statistically significant relationship between wound infection incidence and the variables of age, BMI, co-morbidities and smoking status (p> 0.05). However there was a significant relationship between the wound infection and gender which is one of the patients' demographic data; 17 of 36 female patients had an infection (p <0.001). The duration of discharge was significantly longer in patients with infection than the ones with no infection (p <0.0001). In addition, C reactive protein values were significantly higher in patients with povidione iodine on the day of postoperative 2nd and 3rd days (p <0.010, p <0.004, respectively).
As a result, decontamination of the preoperative surgical area with chlorhexidine resulted in a stronger and more effective than povidion iodine. Hower open heart surgery operation field is nonenfected wound, postoperative surgical site infections can be a source of serious morbidity and mortality. We think that, preoperatively cleaning with chlorhexidin is reduce the rates of surgical field enfections.
Key Words: Open-heart surgery, Surgical site infections, Cardiovascular surgery,
1
1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Kalp-damar rahatsızlıkları; yaĢam süresi ve kalitesinin artması, korunması ve önlenmesine yönelik tedbirlere, cerrahideki tanı ve tedavi yöntemlerinde meydana gelen yeniliklere rağmen dünya ve ülkemiz de halen hayati tehlike oluĢturan hastalıklar arasında ilk sırada yer almaktadır.
ġuan özellikle kalp kapak hastalıkları, koroner arter hastalıkları, konjenital hastalıklar ve kalp transplantasyonlarında açık kalp cerrahisi uygulanmaktadır (Onat 2004, Özcan 2008). Açık kalp cerrahisi öncesinde; hasta öyküsünün alınması, genel durumu, cerrahi öncesi hazırlığı, hastaya cerrahi öncesi ve sonrası eğitimin verilmesi mutlaka uygulanmalıdır (Ungan ve ark 2001, Yildiz ve ark 2004, Bocher MA ve ark 2006).
Yapılan çalıĢmalar postoperatif enfeksiyonların kalp cerrahisi sonrası mortalite ve morbiditenin temel nedeni olduğunu göstermektedir (Vuorisalo ve ark 1998, Ġnan ve ark 2002). Postoperatif enfeksiyon geliĢiminde cerrahi alan temizliği dıĢında pek çok etken yer alır. Diyabet Mellitus, sigara kullanımı, operasyon öncesi hastanede yatıĢ süresinin artması, profilaksinin düzgün olmaması, operasyon yapılan yerin yeterince havalanmaması, asepsi-antisepsiye yeterince dikkat edilmemesi, cerrahi teknik, operasyonun süresi, postop yoğun bakımda yatıĢ süresi gibi etkenler postoperatif enfeksiyonun oluĢumunda etkili olmaktadır. Postoperatif enfeksiyonlar; asepsi-antisepsi ve sterilizasyon uygulamalarındaki ilerlemelere, ameliyathane ve cerrahi yoğun bakımlardaki geliĢmelere ve uygulanan düzenli profilaksiye rağmen hala önemini korumaktadır (Kendall ve ark 2003, Segers ve ark 2006).
Cerrahi alan enfeksiyonlarının, postoperatif 5. günden sonra bakterilerin kolonize olup çoğalmaları ile ortaya çıktığı bilinmektedir. Ancak bazı durumlarda cerrahi enfeksiyonların ilk 24 saatte de ortaya çıkabilir (Uzunkoy 2005). Cerrahi alan enfeksiyonlarının büyük bir kısmı cerrahi insizyon yerine ait olmakla birlikte geri kalanları cerrahinin yapıldığı organ veya boĢluklara yerleĢmiĢ enfeksiyonlardır (Yiğitler C.).
Bütün cerrahi iĢlemler; kesi yerindeki cildin, steril bir cerrahi alan meydana getirilmesi için hazırlanması ile baĢlamaktadır. Cerrahi iĢleme baĢlamadan önce,
2 kesinin yapılacağı cilt yüzeyi etkili bir dezenfektan ve uygun bir teknikle, daha sonra cerrahi alanın büyütülebileceği ve herhangi bir dren konulabileceği unutulmadan yapılmalıdır (Uzunkoy 2005).
Cerrahi alanın sterilizasyonu amacıyla birçok farklı cerrahi tiplerinde povidion iyot ve klorheksidin glukonatın kullanıldığı bilinmektedir. Bu çalıĢmada farklı disiplinlerde kullanılmakta olan dezenfektanlardan povidion iyot ve klorheksidin glukonatın cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemedeki etkinliklerini karĢılaĢtırmak amaçlanmıĢtır.
3
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Kalp Cerrahisi
Kalp hayati öneme sahip olan bir organ; cerrah tarafından genellikle korkulan ve cerrahi olarak dokunulmaması gereken bir yapı olarak düĢünülmektedir. GeçmiĢten gününmüze kalbe dokunmama durumunu Ludwig Rhen tarafından miyokarda ilk süturu 1896 yılında uygulamasıyla değiĢmiĢtir (GüneĢ 2001,Özcan 2008).
1952 yılında ilk kez Minessato Üniversitesi‘nde John Lewis tarafından sistemik hipotermi uygulanarak kalp ameliyatını yapılmıĢtır. Ekstrakorporeal sirkülasyon yöntemi kullanarak ilk baĢarılı kalp ameliyatını 1953 yılında John H Gibbon yapmıĢtır (Dorken 1975, Bozer 1985, Yava 2000, Özkan 2001, Köksal ve ark 2002, Tokcan ve ark 2004).
Ülkemizdeki ekstra korporeal dolaĢım kullanılarak gerçekleĢtirilen açık kalp ameliyatı uygulaması 1960 yılında Dr. Mehmet Tekdoğan tarafından Hacettepe Hastanesi‘nde gerçekleĢtirilmiĢ ve daha sonraki yıllarda Dr. Yüksel Bozer, Dr. Aydın Aytaç, Dr. Siyami Ersek ve Dr. Kemal Beyazıt tarafından dünyadaki geliĢmelere uygun olarak açık kalp cerrahisi ülkemizde geliĢmeye baĢlamıĢ ve literatüre benzer morbidite-mortalite oranları ile baĢarılı Ģekilde devam etmektedir.
Kalp cerrahisi; açık kalp ve kapalı kalp ameliyatı olmak üzere ikiye ayrılmıĢtır. Kapalı kalp ameliyatları; ECC cihazı kullanılmadan, kalp ve akciğer çalıĢır durumda iken kalbe giriĢim yapılmasıdır. Açık kalp ameliyatı ise, kalp ve akciğer fonksiyonlarının cerrahi operasyon süresince dıĢardan bir cihaz ile geçici olarak sağlanması ile uygulanan ameliyatların tümüdür. Açık kalp ameliyatında belli süre kardiyak arrest oluĢturulur, miyokard kanlanması sağlanır ve kardiyo-pulmoner bypass teknikleri kullanılarak yapılır ( Dorken 1975, Yava 2000, Erdil 2001, GüneĢ 2001, Özkan 2001).
Kalp operasyonlarında açık kalp ameliyatı denilince, kalp ve akciğerlerin fonksiyonlarının ameliyat boyunca vücut dıĢındaki makineyle sağlanarak ECC (Eksra Korporeal Sirkülasyon), yapılan ameliyatlara denir (Erdil 2001). Açık kalp ameliyatlarında, kalbin ve akciğerlerin fonksiyonlarını geçici süre ile durdurmak ve kalp içerisindeki kanın boĢaltılması gerekmekte ve bunu da kalp-akciğer makinesi ile
4 yapılmaktadır. Açık kalp cerrahisinin en büyük avantajı, kalbi hareketsiz hale getirmeyi ve kansız ortam sağlayarak doğrudan kalbe giriĢimde bulunmayı sağlamaktır (Erdil 2001). Kalp akciger makinesinin elemanları arasında venöz kanül, venöz rezervuar, oksijenatör, ısı değiĢtirici, pompa, arteriyel filtre ve artreriyel kanül den oluĢur. Sistemde oksijen satürasyonu, basınç ve ısı izlemi için monitörler ve alarmlar bulunur (Kayhan 2004). Pompalar: venöz sistemden alınan kanı arteriyel sisteme ileterek kalbin görevini geçici olarak üstlenen yapılardır (Yoshikai ve ark 1996).
2.2. Kalbin Cerrahi GiriĢim Gerektiren Hastalıkları
Kalbin cerrahi giriĢim gerektiren hastalıklarına baktığımızda ;
1) Konjenital (doğumsal) kalp hastalıkları: Patent duktus arteriozus, atrial septal defekt, ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu, pulmoner stenoz, aort kapağı stenozu, fallot tetralojisi, büyük damarların transpozisyonu gibi kalbin septum, kapak ve damarları ile ilgili patolojileri yer almaktadır (Aksoy G. 1992).
2) Edinsel (sonradan kazanılmıĢ) kalp hastalıkları olarak iki grupta ele alınır.
Mitral Darlık ve Mitral Yetmezlik
Mitral darlık; mitral kapakçığın veya kordaların anatomik bozukluğu ve deformitesi sonucu diyastolde iyi açılamaması olarak değerlendirilmektedir (Korkmaz ve ark 2014) Mitral stenozda kapağın geçiĢ aralığının küçülmesi sonucu sol atrium basıncı yükselir, fonksiyonel değiĢiklikler görülür ve bu değiĢiklikler de cerrahi giriĢim gerektirir (Aksoy 1992, Khonsarı 2011, Adalet 2013).
Mitral yetersizlik (MY) ise, kalbin kasılmaları esnasında mitral kapağın tam olarak kapanamamasına bağlı olarak kanı geriye kaçırması durumudur (Erdil 2001). Sol ventrikül yetmezliği nedeniyle kan sol atrium içinde toplanarak sol atrium basıncını yükseltir ve kardiyak output (kalp debisi) azalmakta (Aksoy 1992, Khonsarı 2011).
Aort Darlığı (Stenoz) ve Aort Yetersizliği (AY) (Regürjitasyon)
Aort stenozunun nedenleri; romatizmal valvulit, konjenital biküspit kapak, nedeni bilinmeyen kalsifikasyon olarak sıralanır. Anjina pektoris, siyanoz ve sol
5 ventrikül yetmezliği görüldüğünde cerrahi tedavi geciktirilmeden uygulanmalı ve kapak replasmanı yapılmalıdır (Aksoy 1992).
Aort yetersizliği ise; diyastol esnasında aort kapağın iyi kapanmaması sonucunda kanın aortadan sol ventriküle kaçması durumudur. Hastalarda görülen sorunlar ise çarpıntı, sol kalp yetersizliği bulguları (ortopne, paroksismal gece dispnesi), terleme, angina pektoris, boyun ağrısı ve baĢ dönmesi gibi durumlardır (Korkmaz ve ark 2014). Cerrahi tedavi olarak genellikle aort kapak replasmanı uygulanmaktadır (Erdil 2001).
Koroner Arter Hastalığı
Miyokardın kanlanması, sağ ve sol koroner arter damarları ile sağlanmaktadır. Koroner arter hastalığı; kalbi besleyen koroner damarların daralması ya da tıkanması sonucu miyokardda iskemi ve nekroz oluĢmasına denilmektedir (Erdil 1997, GüneĢ 2001).
Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri
a) Kontrol altına alınabilen risk faktörleri; hipertansiyon, sigara içiyor olmak, diyabetes mellitus, fazla kiloluluk/obezite, hiperlipidemi, fiziksel inaktivite
b)Kontrol edilemeyen risk faktörlerine baktığımızda ise ; yaĢ, erkek cinsiyeti, ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü yer almaktadır (Sohler ve ark 2009, Adalet 2013).
Aort Diseksiyonu
Akut aort disekisyonları, yaĢamı tehdit eden ve aniden baĢlayan bir durum olup acil tanı ve tedavi gerektirmektedir. Mortalite oranı tedaviye rağmen yüksektir. Çıkan aorta da diseksiyonu olan hastalarda mortalite oranı ilk 24 saat içerisinde %25, ilk bir ay içerisinde %75‘tir.Tedavi edilmediği zaman, semptomların baĢlangıcından itibaren ilk 48 saat içerisinde mortalite oranı ise %50 kadar yüksek olabilmektedir (Luker ve ark 1994).
6
2.3. Kalbe ĠliĢkin Cerrahi GiriĢimler
2.3.1. Koroner Arter Bypass Grefti
Koroner arter bypass ameliyatları, koroner arterlerde ateroskleroz nedeniyle kanlanamayan miyokardın arter veya ven greftler kullanılarak, beslenmesi ve oksijenlenmenin sağlanmasına yönelikdir(Üstündağ 2009).Koroner arter hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılmakta olan, etkin ve güvenilir tedavi yöntemlerinden biri koroner arter bypass greft tekniğidir. Tüm dünyada koroner arter bypass grefti cerrahisi, kalp ameliyatları arasında en çok yapılan ameliyat olarak yerini almakta (Çobanoğlu 2013).
Koroner arter bypass tekniğinde farklı 2 yöntem uygulanmakta. Bunlardan en çok kullanılan on-pump koroner arter bypass grefti ve diğeri daha az kullanılan off-pump koroner arter bypass greft tekniğidir (Shekar 2006).
Koroner arter bypass greft cerrahisinde on-pump koroner arter bypass greft ile yapılan cerrahi de kalbin ve akciğerin fonksiyonu geçici olarak hastanın damar sistemine bağlanan bir pompa ve oksijenatör ile yapılmaktadır. Greftleme iĢlemi bitince kalp yeniden çalıĢtırılır ve kalp normal fonksiyona yeniden baĢladığı zaman hastanın kardiyopulmoner bypass makinesinden çıkması sağlanmakta (Hravnak ve ark 2004, Hanözü 2006)
Off-pump koroner arter bypass greft (beating heart) cerrahisi; kalp akciğer makinesi desteği olmadan çalıĢan ve kan pompalayan kalpte koroner bypss ameliyatı uygulama Ģeklidir. Atan kalpte yapılan bypass ameliyatlarında kalp-akciğer makinesi kullanılmamaktadır (Özsoy 2007)
2.3.2. Kapaklarda Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Annüloplasti: kapak yetmezliklerinde geniĢleyen annülüsün cerrahi olarak tamir edilmesidir. Genelde mitral yetmezlik ve triküsbit yetmezliklerde uygulanan tedavi yöntemidir (GüneĢ 2001).
Valvuloplasti: kapak yaprakçıklarının yırtılması sonucu tamir edilmesidir (Erdil 2001).
7 Kommissürotomi (valvotomi): kapağın daralan kısmının geniĢletilmesidir. Açık ve kapalı Ģekilde yapılmaktadır. Genelde mitral kapak ve triküspit kapak darlıklarında kullanılan yöntem Ģeklidir (Erdil 2001).
Kapak Replasmanı (DeğiĢtirilmesi): kapak tamirinin yapılamadığı durumlarda, kapağın çıkarılarak yapay (mekanik) ya da biyolojik kapak yerleĢtirilmesidir (Erdil 2001).
Her kapak protezinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Kapak seçiminde hastanın yaĢı, cinsiyeti, sosyokültürel durumu, kapağın patolojisi, antikoagulan tedavi alıp almadığı, kadın hastaların çocuk sahibi olup olmadığı ve hastanın tercihi dikkate alınır. Mekanik kapaklar, diğer protez kapaklara oranla daha uzun süre dayanmaktadır. Mekanik kapakların en önemli dezavantajı tromboz riski nedeniyle hastaların yaĢam boyu antikoagulan tedavi alma zorunluluğudur (Monahan ve ark 1998, Gardner ve ark 2004).
Biyolojik kapaklar, eğer insan dıĢında bir canlıdan alınmıĢ ise ‗heterogreft‘, insan kadavrasından alınmıĢ ise ‗homogreft‘ veya ‗allogreft‘ olarak tanımlanmaktadır. Biyolojik kapaklarda uzun sureli antikoagulan tedavi gerekli olmadığı için tromboemboli ve kanama gibi komplikasyonların görülme riski düĢüktür (Monahan ve ark 1998, Gardner ve ark 2004). Gebe kalmayı düĢünen bayan hastalarda genellikle biyolojik kapaklar kullanılmakta.
2.4. Kalp Cerrahisi Bakımı
Kalp ameliyatı olacak hastalar, tıbbi değerlendirmeleri yapılabilmesi için genellikle ameliyattan birkaç gün önce hastaneye yatmakta. Ameliyat öncesi, kan, elektrolit, enzim, idrar, pıhtılaĢma zamanı gibi laboratuar testleri; EKG, kateterizasyon gibi tanılayıcı testler yapılmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde karĢılaĢtırabilmek açısından, hastanın ameliyat öncesi kilosunun ve yaĢam bulgularının sık aralarla izlenmesi uygulanmaktadır.
Mümkünse hasta ameliyattan bir önceki gece antiseptik solüsyonla banyo yapmalıdır. CABGO yapılacak hastanın torakotomi ve sternotomi için ameliyat bölgesi tıraĢına ek olarak ven grefti için bacak hazırlığı ve tıraĢı da yapılmaktadır (Erdil 2001)
8 Günümüzde cerrahi yöntemlerdeki geliĢmelere, yara yeri enfeksiyonlarının daha iyi anlaĢılır olmasına, profilaktik antibiyotiklerin geniĢ olarak kullanılmasına rağmen cerrahi alan enfeksiyonları cerrahi giriĢimlerde morbidite ve mortalitenin önemli bir sebebi olarak görülmektedir.
2.5. Cerrahi Yara Ġnfeksiyonları
Açık kalp cerrahisi ameliyatları sonucunda çeĢitli komplikasyonlar geliĢtiği saptanmıĢtır. Bu komplikasyonlar içinde en önemlilerinden biri cerrahi alan enfeksiyonlarıdır.
Cerrahi alan enfeksiyonları; asepsi- antisepsi uygulamaları, sterilizasyon yöntemleri, ameliyathane uygun koĢulları, cerrahi tekniklerdeki yenilikler, yoğun bakımlardaki geliĢmeler ve proflaktik antibiyotik uygulamalarına rağmen cerrahinin önemli ve ciddi bir sorunu olmaya devam ettiği görülmektedir.
Cerrahi alan enfeksiyonları; Ondokuzuncu yüzyılın ortalarına kadar yüksek çıkmakta iken Joseph Lister 1867 yılında antisepsinin kurallarını tanıması, sonra asepsi-antisepsideki geliĢmeler ve antibiyotiklerin güncel uygulamaları ile insidansı giderek azalmaya baĢladığı saplanmıĢtır (Mangram ve ark 1999).
Cerrahi alan enfeksiyonları, ameliyat bitiminden 48 saat sonra ve ilk 30 gün içinde geliĢen enfeksiyonlardır. Hastaların, implant takılanlarında bu süre bir yıla kadardır. Cerrahi alan infeksiyonlarının belli bir kısmı hastalar taburcu olduktan sonra ortaya çıkması nedeniyle hastanın taburcu olduktan sonraki kontrolleri önemlidir (Mangram ve ark 1999).
Yara yeri enfeksiyonu, çoğunlukla cilt altı dokusunda ortaya çıkmaktadır. Genellikle ateĢ, yara yerinde ağrı ve hassasiyet ile belirti vermeye baĢlar. Cerrahiye alınacak hastada ateĢ nedenlerinin araĢtırılmasına, insizyon hattının incelenmesi ile baĢlanmaktadır. Cerrahi yaralarda enfeksiyon tanısı cerrah tarafından yara açık hale getirilerek ya da eldivenle nazik bir Ģekilde yapılan palpasyonda; kızarıklık, ĢiĢlik, ısı artıĢı, pürülan akıntının varlığı gibi enfeksiyon belirtileri ile konulmaktadır (YiğitlerC.).
Son on yıl içinde NNIS verilerine göre CAE‘dan en sık izole edilen patojenler, Staphylococcus aureus, kuagülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar ve
9 Escherichia coli olarak görülmüĢtür (Mangram ve ark 1999). Hastaların uzun süre yatmalarından kaynaklı deri florasında hastanelerde rastlanan dirençli mikroorganizmaları içermektedir (Kılıç 2001). Metisilline dirençli Staphylococcus aureus ve Candida albicans gibi mikroorganizmaların artarak gözlenmeye baĢladığı bildirilmektedir (Schaberg ve ark 1991, Valenzuela ve ark 2004).
Cerrahi alanda yaralar; kendilerine bulaĢan, bakterilerin teorik sayısına göre: temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli yaralar olarak sınıflandırılmakta (Lizan ve ark 1997, Lucha ve ark 2000, Nguyen ve ark 2001, Sohn ve ark 2002, Duque-Estrada ve ark 2003, Porras ve ark 2003).
Kontaminasyon derecesine göre yaraların sınıflandırılması
a) Temiz yaralar; önceden planlanmıĢ opresayonlarda primer olarak kapatılan, drenaj uygulanmayan, enfeksiyon belirtisi ve travma olmayan, inflamasyon yokluğu, asepsi tekniğin uygulandığı durumlardır. Bu yaralarda solunum, gastrointestinal ve genitoüriner gibi sistemlere girilmeden yapılan iĢlemlerdir.
b) Temiz-kontamine yaralar; genitoüriner, solunum, gastrointestinal sistem giriĢimlerin kontrollü olması, aseptik teknikte ufak aksaklıklar olması, drenaj uygulanan yaralar ve temiz yaraların 7 gün içinde açılması.
c) Kontamine yaralar; açık ve travmatik yaralar, gastrointestinal sistemde kaçak olduğu durumlar, aseptik teknikte büyük aksaklıkların olması, akut pürülan olmayan inflamasyonun olduğu insizyonlar.
d) Kirli ve enfekte yaralar; ölü doku yani nekrotik doku olması, herhangi bir yabancı cisim bulunması, fekal bulaĢmanın olması, gecikilen operasyonlar veya dıĢarıdan kirlenmiĢ travmatik yaralar, vücutta organ perforasyonlarının olması, cerrahi operasyon öncesinde insizyonel alan da bakterilerin olması.
Cerrahi alan enfeksiyonu; CDC‘ nin 1988 yılında cerrahi yara infeksiyonu tanımlaması 1992 yılında revize edilerek değiĢtirilmiĢtir ve bu değiĢikliğe göre CAE anatomik lokalizasyonlarına göre üçe ayrılmıĢtır(Horan ve ark 1992).
10 Cerrahi iĢlem sonrası 30 gün içinde insizyon alanında cilt, cilt altı dokuda, fasyanın üzerinde enfeksiyon oluĢması ve aĢağıda yer alan bulgulardan en az biri eĢlik etmelidir :
a. Cerrahi insizyon hattından pürülan drenaj olması
b. Cerrahi yara alanından gelen ve steril olarak alınan sıvı veya doku kültüründe mikroorganizmanın varlığı
c. Enfeksiyon belirtilerinden; bölgesel ĢiĢlik, dokunmaya bağlı hassasiyet, ağrı, kızarıklık ve ısı artıĢından en az birinin eĢlik etmesi ve cerrahi olarak yaranın enfeksiyon tanısı ile açılması
d. Cerrah veya hastadan sorumlu doktorun enfeksiyon düĢünmesi (Garner ve ark 1988).
2. Derin Ġnsizyonel Cerrahi Alan Ġnfeksiyonları:
Enfeksiyon cerrahi kesi ile birlikte fasia, kas veya derin yumuĢak dokuları içermektedir. Cerrahi operasyonu takiben 30 gün içinde ve operasyon yerinde herhangi bir yabancı cisim var ise bir yıl içinde gözlemlenir. Bunlara ek olarak aĢağıdaki durumlardan birinin var olması gereklidir:
a. Fasya katmanları arasından pürülan akıntı olması
b. Hastanın ateĢi sonrası, lokalize duyarlılık ve ağrısı nedeniyle kültürde üreme olmasına bakılmaksızın cerrah tarafından yaranın açılması
c. Cerrahi uygulama esnasında veya histopatolojik olarak apse varlığının olması
d. Cerrah tarafından enfeksiyon varlığının düĢünülmesi
3. Organ / alan cerrahi alan enfeksiyonu:
Hastada eğer herhangi bir implant yoksa, ameliyattan sonra 30 gün içerisinde enfeksiyon olması ya da hastada implant varsa 1 yıl içinde görülen enfeksiyonlardır. AĢağıdakilerden en az birinin bulunması gerekir:
11 a. Cerrahi operasyonda organ veya cerrahi alana yerleĢtirilmiĢ drenden pürülan akıntı olması
b. Organ veya cerrahi alandaki dokuda veya sıvının kültüründe mikroorganizma olması
c. Fiziki muayene, revizyonlarda, histopatolojik veya radyolojik incelemede organ veya cerrahi alanda enfeksiyon olması
d. Cerrah veya sorumlu hekim tarafından organ veya cerrahi alana ait yara yeri enfeksiyon tanısının konulması (Garner ve ark 1988)
Cerrahi operasyon sonrasında enfeksiyon oranlarının, aynı ameliyatlar için bile, farklı merkezler arasında belirgin farklılık göstermesi, risk faktörlerinin önemini göstermektedir.
Ameliyat sonrası Dönemde CAE GeliĢme Ġhtimalini Arttıran faktörler (Kılıç 2001)
DeğiĢtirilebilir Faktörler DeğiĢtirilemeyen Faktörler
Ameliyat öncesi hastanede kalıĢ süresi Ġleri yaĢ
Ameliyat öncesi antimikrobiyal tedavi Malnütrisyon
TıraĢın zamanlaması Obezite
Drenlerin yaradan çıkarılması Ġmmunsupresyon
Doku hasarı Diabetes mellitus
Kan kaybı/kan transfüzyonu Kortikosteroid kullanımı
Yara yeri enfeksiyonlarına neden olan risk faktörlerinin bilinmesi ve önlemeye yönelik tedbirlerin alınması enfeksiyon insidansında azalmaya sebep olur. Yara yeri enfeksiyonunda risk faktörlerini, hastaya ve operatif sürece bağlı faktörler olmak üzere iki gruba ayırarak incelenmektedir.
12 1- Hastanın Özellikleri a. Diyabet b. Nikotin Kullanımı c. Steroid Kullanımı d. Malnutrisyon
e. Preoperatif Hastanede KalıĢ Süresinin Uzaması
f. Burunda Preoperatif Staphylococcus aureus Kolonizasyonu
g. Perioperatif Transfüzyon
2. Ameliyata ait faktörler
I- Ameliyat Öncesi:
a. Preoperatif antiseptik duĢ ya da banyo: cerrahiye alınmadan önce hastaların antiseptik bir ajanla banyo yapması, temiz cerrahi yaralar için önemli bir kaynak olan ciltte mikroorganizmaların azaldığı görülmüĢtür (Kaiser, Kemodle et al. 1988). Hastaların, klorheksidin veya povidone-iodine olan bir antiseptik bir ajanla banyo yaptıkları zaman, cilde yerleĢmiĢ olan bakterilerin azalacağı saptanmıĢtır.
Cerrahi uygulamalarda, ameliyattan önce antiseptik ile yapılan banyonun enfeksiyonu düĢürdüğünü bildiren (Garibaldi ve ark 1988, Earnshaw ve ark 1989) yayınlar yanında aksini iddia eden yayınlarda vardır (Sütçü 2002).
b. Ameliyat öncesi kılların temizlenmesi: Cerrahiye alınmadan önce hastaların kılların bir gün önceden tıraĢ edilmesi, tüy dökücü kremlerin kullanılması veya hiç tıraĢ edilmemesine göre daha fazla yara yeri enfeksiyonları riskine neden olmaktadır.
Cerrahi kesilerde bakteri kolonizasyonu oluĢmakta ve tıraĢ zamanı ile ameliyat zamanı arası uzadıkça yara yeri enfeksiyonun artmasına sebep olmakta (Chosky ve ark 1996). Bu sebeple insizyon yerinin tıraĢı yapılacaksa ameliyattan hemen önce yapılmalı; jilet veya bistüri yerine, makas, elektrikli tıraĢ makinesi veya tüy dökücü kremler kullanılmalı. Literatürde yapılan çalıĢmalara bakıldığında
13 ameliyattan önce yapılan tıraĢlarda yara yeri enfeksiyon oranı düĢük iken, ameliyattan bir gece önce tıraĢ yapılanlarda yara yeri enfeksiyonun oranının yükseldiği saptanmıĢtır. Yapılan bazı çalıĢmalarda cerrahi ameliyatlardan 24 saat önce tıraĢ yapılanlarda yara yeri enfeksiyonu oranının çok daha fazla arttığı görülmektedir (Seropian ve ark 1971).
c. Ameliyat öncesi insizyon alanında derinin hazırlanması: Cerrahi insizyon bölgesinin dezenfeksiyonu için genellikle 5-10 dakika, germisid bir ajanla yıkanma sonrası bölgenin klorheksidin veya povidone-iodine gibi antimikrobiyal solüsyonla boyanması sağlanmalıdır (Lizan ve ark 1997, Lucha ve ark 2000, Kılıç 2001, Nguyen ve ark 2001). Fakat cerrahi alanlar genellikle 3-4 dakika boyanmaktadır.
d. Cerrahi personelinin el temizliği: El yıkamanın uygun süre ve teknikle yapılması yara yeri enfeksiyonu açısından önemlidir. Cerrahi el yıkama, antiseptik deterjanla en az iki dakika yapılmalıdır. Genellikle ilk el yıkamalar beĢ dakika olarak yapılmalı; özellikle büyük cerrahi giriĢimlerde. Cerrahi el yıkanmasını ön kolun tamamını içermeli ve fırça ile yıkanmada tırnaklar için gereklidir. Ġlk ameliyattan önce tırnaklar fırçalanmalı ve sonraki operasyonlarda gerekli olmadığı söylenmektedir.
e. Uzun süre ile sert fırçalanmanın yapılması cildi yaraladığı, bazı patojenlerin kolonizasyonununa eğilim oluĢturduğu ve içerdeki mikroorganizmaların ortaya çıkmasına yol açtığı gösterilmiĢ (Leaper 2003).
Cerrahi yıkanma ve sonrasında gözden kaçmaması gereken durum ön kolun yukarıda tutulup, köpüğün ve suyun dirseğe doğru akması ve daha sonra steril havlu ile kurulanmak. Ayrıca takı takılmaması, tırnakların kısa kesilmesi, takma tırnak kullanılmaması önerilmekte ancak tırnak ojeleri için bir açıklama getirilmemiĢtir. Cerrahi yıkamada kullanılacak antiseptikler, genellikle cilt temizliği için uygulanan antiseptikler ile aynıdır. Fakat bu antiseptikler için farklı yara yeri enfeksiyonu ile ilgili bir çalıĢma yoktur (Gündoğdu 2004).
II- Ġntraoperatif Faktörler:
a. Cerrahi kıyafetler ve Eldiven: Cerrahi kıyafetlerden boneler, saç ve cilt partiküllerin hastanın insizyon alanın içine düĢmesini, maskeler ise konuĢma ve
14 öksürme ile yayılan damlacıkların insizyon alanına geçmesini önler ve cerrahi kıyafetlerde soyulmuĢ cilt ve diğer partiküllerin hastanın insizyon alanına geçmesini önlemek için kullanılır (Kılıç 2001).
Yapılan çalıĢmalarda, cerrahi maskelerin cerrahi alandaki bakteriyel kolonizasyonu azalttığı saptanmıĢtır (McLure ve ark 1998). Ayrıca maske cerrahi operasyon sırasında cerrahi alandan yüze gelebilecek partiküllerden de korumaktadır.
Cerrahi eldiven, hastayı ve cerrahi ekibi korumak için kullanılır. Cerrahi operasyonların birçoğunda eldivenlerin delinmesi gibi olumsuzlukların olduğu görülmektedir. Bunu önlemek için çift eldiven giyilmesi önerilmekte, fakat bu durum bazı cerrahlar tarafından kullanıĢlı bulunmamaktadır (Leaper 2003).
Cerrahi ameliyat kıyafetleri sadece ameliyathane içinde giyilmelidir. Cerrahi kıyafetlerin tek veya çok kullanımlıkları vardır. Ameliyathane kıyafetleri ile ameliyathane dıĢında dolaĢılmamalıdır.
Daha önceleri cerrahi ekibinin operasyon esnasında giydiği kıyafetlerin kumaĢı genel olarak pamuktu ve cerrahın cildine bu giysiler kan ve diğer sıvıların bulaĢmasına neden olmakta. Ameliyat sırasında su geçirmez materyaller bu kazaları önlemek için kullanılmakta; fakat kullanıĢlı değildir. GeliĢen teknoloji ile artık leke bırakmayan ve ıslaklığı geçirmeyen kumaĢlar kullanılmakta. Cerrahi operasyon esnasında ıslanan giysiler hemen değiĢtirilmelidir (Leaper 2003). Ameliyathanede steril ortama girmeden önce, giyilecek yeĢil takımların yıkanmıĢ ve temiz oldukları kontrol edilmelidir.
b. Ameliyathanenin mimari yapısı ve havalandırılması: Cerrahi odalara yalnızca gerekli personel girmelidir. KiĢilerin cildinden ortama mikroorganizma salındığını unutulmamalıdır. Cerrahi odalarda kapılar her zaman kapalı olmalı ve ameliyat odasının hava akımını engelleyecek giriĢ ve çıkıĢlar en aza indirmelidir.
Hava sirkülasyon (air handling) sistemleri; cerrahi odalarda havada mikroorganizma sayısını azaltmak üzere ayarlanmıĢtır ve HEPA (high efficiency particulate air) yüksek düzey hava filtreleriyle özel laminer akım sağlayan havalandırma sistemleri operasyonlar esnasında havadan bulaĢmayı önlemektedir (Leaper 2003).
15 c. Cerrahi aletlerin sterilizasyonu ve örtüler: cerrahi aletlerin uygun olmayan sterilizasyonu yara yeri enfeksiyonuna neden olmaktadır. Yara yeri enfeksiyonunu ortadan kaldırmak için sterilizasyon kurallarının uygulanması gereklidir. Buhar otoklavın çalıĢması her zaman denetlenmeli ve hergün biyolojik indikatör kullanımı sağlanmalıdırdır (Kılıç 2001). Steril yapılmıĢ aletler temiz, kuru ve tozsuz ortamda saklanmalı ve sterilizasyon süresi dolduğunda tekrar sterilize yapılmalıdır.
Cerrahi operasyon esnasında kullanılan yeĢiller tek kullanımlık veya yeniden kullanılabilir olmalıdır. Ameliyat örtülerinin korumaları bakterilere, deri partiküllerine ve sıvılara karĢı etkil olmalıdır.
Cerrahi alanlarda ayrıca farklı örtüler (drape) ameliyat alanını steril olarak kapatmak için kullanılmaktadır. Drape‘ler ıslanırsa yeĢil kumaĢlardan bakteri geçiĢi olmakta ve drape‘in altına su geçirmeyen steril materyalle örtülürse bu sorun önlenmekte. Islanan drapeler mutlaka değiĢtirilmelidir. Özellikle büyük ameliyatlarda yaygın olarak uygulanan yapıĢkan drape‘lerin yaraya herhangi bulaĢanı veya yara yeri enfeksiyonunu azalttığına dair bir çalıĢma bulunmamakta (Leaper 2003).
Kirlenen örtülerin ve bandajların enfeksiyona sebep olabileceği saptanmıĢtır. Ameliyat esnasında gömlek delindiğinde, mikroorganizmalar hızla operasyon alanına geçiĢi olmakta ve bu nedenle değiĢtirilmesi gerekmektedir (Uzunköy 2004).
d. Cerrahi teknik: sorunsuz cerrahi uygulaması yara yeri enfeksiyonlarını büyük oranda azaltmakta. Her cerrahi insizyon dokuyu yaralar. Cerrahın amacı, insizyon mümkün olduğunca az dokuyu zedeleyecek Ģekilde olmalıdır. Yara yeri enfeksiyonları; kanlanmanın bozulması, dokulara kaba davranılması, boĢ organlara gereksiz giriĢim, ölü boĢluklar, nekrotik dokular, uygun olmayan dikiĢ ve dren kullanımı, gereksiz koter kullanımı ve hematom gibi cerrahi teknikle ilgili faktörler açısından önemlidir (Nichols ve ark 1984, Bozfakioğlu 2001, Uzunköy 2004).
e. Operasyon süresi: ameliyat süresinin uzaması yara yeri enfeksiyonu olasılığının artmasına sebep olmakta. Sürenin uzaması ile yarayı kontamine eden mikroorganizmaların sayısında artma, doku nekrozunda fazlalığa ve cerrahi ekibinde yorgunluğun artması ile asepsi tekniklerinde problemler görülmekte (Culver ve ark 1991, Mangram ve ark 1999). Ayrıca hastanede uzun süre yatmak zorunda kalan
16 hastalarda cilt florasında bulunan mikroorganizmalarda artıĢ görülmüĢtür ve cilt florası hastanede bulunan dirençli mikroorganizmalara sebep olabilir. Genellikle öngörülen ameliyattan önceki akĢam antiseptik solüsyonlarla hastaya banyo yaptırmaktır. Bu nedenle cerrahi operasyona alınacak hastalar bir gün önce yatırılmaya çalıĢılmalıdır.
f. DikiĢ Materyalleri ve Dren uygulanması: cerrahi de kullanılan dikiĢ materyallerinin yara yeri enfeksiyonuna sebep olduğuna dair bir çalıĢma mevcut değildir. Fakat dikiĢ malzemeleri bakteri geçiĢlerine sebep olabilir ve emilen dikiĢ malzemelerinde bu olasılık çok az, emilemeyen ipekte ise daha fazla görülebilmekte. Günümüzde artık antibakteriyel maddeler içeren dikiĢ malzemeleri mevcuttur. Fakat bakteri geçiĢlerini önleyen bu malzemelerle yara yeri enfeksiyonun azaltıldığına dair kanıt yoktur (Leaper 2003).
Operasyon esnasında insizyon yerinden çıkarılan drenlerin enfeksiyon insidansını arttırdığı görülmüĢ ve negatif basınçlı veya kapalı drenlerde enfeksiyon oranın az olduğu görülmüĢtür (Mangram ve ark 1999).
Postoperatif dönemde uygunsuz veya açık drenlerin uygulanması bakterilerin kolonizasyonunu kolaylaĢtırmakta. Dren uygulanması gereken durumlar; spesifik ve belirli endikasyonlardır (plevral efüzyon, kalp tamponatını, ameliyat sahasında seroma ve hematom birikimini önlemek, abse ve püy gibi sıvıların çıkıĢını sağlamak). Operasyon esnasında kapalı ve negatif basınçlı drenler tercih edilmeli, drenler rutin olarak uygulanmamalı ve hastada çok tutulmadan en kısa surede çekilmeli. (Mangram ve ark 1999). Uzun süre bırakılan drenlerin enfeksiyona neden olabileceği, bu nedenle pansumanları düzenli yapılmalısı sağlanmalıdır.
III- Cerrahi Özellik:
Postoperatif yara bakımı: operasyon sonrası kesinin Ģekline bağlı olarak primer kapatılan kesi yerlerinin 24-48 saat süre ile steril örtülerle kapatılması yeterli olmaktadır. Yara bakımının steril alet ve steril eldivenle yapılması gerekmektedir.
Uygun cerrahi malzeme ve aseptik koĢullarda yapılmayan pansumanlar yara yeri enfeksiyon riskinde artıĢa neden olmakta. Yaraya yapıĢan cerrahi pansuman malzemelerinin kaldırılırken doku hasarına sebep olduğu, iyileĢmeyi geciktirdiği ve
17 enfeksiyon oranının artmasına sebep olmakta (Mangram ve ark 1999, Bozfakioğlu 2001, Uzunköy 2004).
Postoperatif hastanede kalıĢ süresi: Hastanede kalıĢ suresinin uzaması da CAE neden olmaktadır.
2.6. Cerrahi Antimikrobiyal Proflaksi
Cerrahi operasyon uygulanan hastalarda post operatif yara enfeksiyonun görülmesi antibiyotik uygulanmasıyla en aza indirilebilir. 1960'lı yıllarda yara yeri enfeksiyonun azaltılmaya çalıĢılmasında antimikrobiyal profilaksinin etkisi saptanmıĢ ve daha sonra yapılan çalıĢmalarda bu yarar kabul görmüĢtür (Burke 1961, Stone ve ark 1976).
Kontrollü klinik çalıĢmalar da, bazı cerrahi ameliyatlardan sonra geliĢen enfeksiyonların oranlarının proflaktik antibiyotik kullanımı ile önemli ölçüde azaltılabildiği görülmektedir. Bu sayede morbidite, hastanede kalıĢ zamanı ve olası sepsisin azaldığı kabul edilmiĢtir (Sayek 1993).
Proflaktik antibiyotik uygulanmasının iki ana nedeni vardır. Bakteri florasını azaltmak ve oluĢacak bulaĢmaya mekanizmanın karĢı koyabileceği düzeye getirmek; cerrahi operasyon esnasında ve sonrasında, dokuda antibiyotik düzeyinin yeterli olmasını sağlamaktır (Sayek 1993).
Profilaksi de kullanılacak antibiyotik postoperatif cerrahi alan enfeksiyonu nedeni olabilecek patojenlere karĢı etkiye sahip olmalı; insizyon alanındaki dokulara yeterli konsantrasyona ulaĢmalı; gerekli ise anestezi uygulama esnasında bolus enjeksiyonu ile verebilmeliyiz. Kısa uygulamada yan etkisi olmamalı, allerjenik olmamalı, perioperatif kullanılan diğer ilaçlar ile etkileĢmemeli. Tedavide sürekli kullanılan ilaç olmamalı ve ucuz olmalıdır (Gyssens 1999).
Cerrahi profilaksi için hasta belirlenmesinde yara sınıflandırılmasının yanında hastaya (diabet, malignite vb) ve operasyona (protez, yabancı cisim varlığı vb) ait kriterlerde esas alınmalıdır (RaĢa ve ark 2003).
Cerrahi yaranın üzerinde herhangi bir bakteriyel bulaĢma olduğunda; kardiyak kapak, vasküler greft, beyin ameliyatı veya prostetik eklemde olduğu gibi
18 enfeksiyonun kötü sonuçlara yol açabileceği protezlerin yerleĢtirildiği temiz operasyon geçiren hastalarda mutlaka proflaktik antibiyotik kullanılması gerekir. Ayrıca proflaktik antibiyotik; diyabetik, beslenme bozukluğu, yaĢlılık, bağıĢıklık sisteminin süprese olduğu hastalar, kanserliler, kemoterapi-kortikosteroid alanlar, kronik arteriyel veya venöz yetmezliği olan hastalar, akciğer hastalığı olanlara temiz ameliyatlarda da uygulanmalıdır(Bozfakioğlu 2001). Yapılan çalıĢmalarda enfeksiyon riskini belirleyen en önemli faktörlerden biri olan ameliyatın cinsi enfeksiyon etkenlerinin belli oranın üstünde olduğu durumlarda antibiyotik yapılması gerektiği saptanmıĢtır (Sayek 2000).
Cerrahi profilaksi de operasyon esnasında etkinliğinin olması için antibiyotiğin ameliyattan 30 dakika önce veya anestezi uygulaması sırasında verilmesi gerekmektedir. Eğer cerrahi operasyon uzun sürecekse doz tekrarı gerekmektedir. Ayrıca yapılan çalıĢmalarda kanamanın fazla olması ve sıvı replasmanı yapılan cerrahi müdahalede antibiyotik dozu ameliyat sırasında yinelenmelidir (Hosoglu ve ark 2003, RaĢa ve ark 2003). Kalp Damar Cerrahisi kliniklerinde yapılan çalıĢmalarda antimikrobiyal profilaksi 48 saat süreyle uygulanması ve kardiyak cerrahi yapılan hastalarda uzun süre (> 48 saat) antimikrobiyal profilaksi uygulamaları enfeksiyonların etkisini azalttığı saptanmıĢtır (Harbarth ve ark 2000). Thomas ve arkadaĢları (1996) uzun süre devam eden; antimikrobiyal profilaksi alan cerrahi hastalarda görülen enfeksiyonların, 72 saatten daha kısa sürede profilaksi alan hastalara göre daha çok olduğunu saptamıĢlardır.
Ġlk kullanılacak antibiyotikler ile komplike enfeksiyonların tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin profilaksi amacıyla her zaman uygulanmaması gerekir. Genellikle yan etkisinin az olması ve etkinliği sebebiyle sefalosporinler, penisilin ve aminoglikozidlere göre sık kullanılmakta (DökmetaĢ 1998, Sayek 2000).
Ülkemizde HoĢoğlu ve ark (2003) tarafından yapılan ve birçok merkezi kapsayan çalıĢmada; cerrahi profilaksi de uygulamalarının tek doz yerine birden fazla doz uygulandığı, 48 saatten uzun sürdüğü, antibiyotik seçiminin yanlıĢ olduğu, uygulama zamanı açısından hatalı olduğu ortaya çıkmıĢtır. Ayrıca çalıĢmada cerrahi profilaksideki uygulamalarının üniversite hastanelerinde diğer hastanelere göre daha doğru yapıldığı ve bazı genel cerrahlar arasında diğer branĢlara göre doğru kullanıldığı kanıtlanmıĢtır.
19 Literatürde yapılan bir çalıĢmada cerrahi profilaksideki yanlıĢlıkların; hasta seçimi, antibiyotik seçimi, profilaksi süresi, doz aralığı, antibiyotiğin verilme zamanı ve kullanılan dozda olduğu görülmüĢtür (Talon ve ark 2001). Bu çalıĢma içinde lokal bir kılavuz oluĢturularak cerrahi profilaksi de yanlıĢ uygulamanın belli oranlarda düĢürüldüğü saptanmıĢtır. Farklı diğer çalıĢmalarda da cerrahi profilaksi de en sık süre konusunda hata yapıldığı saptanmıĢtır (Gagliotti ve ark 2004).
Günümüzde uygulanan antimikrobiyal proflaksi ile bazen beklenen postoperatif enfeksiyonlar düĢürülememekte ve bu nedenle antimikrobiyal proflaksi baĢarısızlığını düĢündürmekte. Fakat bazende antimikrobiyal proflaksi sonucu enfeksiyon oranı azaltılabilmekte ancak bu kez de dirençli mikroorganizmalarla geliĢen enfeksiyonlar problem oluĢturabilir. Uygulanan antimikrobiyal proflaksi bazı durumlarda enfeksiyonların belirtilerinin ortaya çıkmasını geçiktirmekte ve tanı güçlüklerine sebep olduğu görülmekte (Manduz ve ark 2002).
2.7. Cerrahide Kullanılan Antiseptikler
Öncellikle antisepsi, vücudun yüzeysel dokusu yani deri, mukoza gibi ve lezyonlarının kimyasal ajanlar kullanılarak patojen mikroorganizmalardan temizlenmesidir ve bu iĢlemde kullanılan kimyasal maddelere de Antiseptik denir.
2.7.1. Klorheksidin
Klorheksidinin içeriğine baktığımızda, bis-biguanid biyosit ve birçok mikroorganizmaya karĢı etkili klorlu fenildiguanidin türevi katyonik deterjanlardır. Genelde glukonat tuzu Ģeklinde fakat asetat formununda kullanıldığı görülmektedir. 1954 yılında ilk olarak tanımlanan klorheksidin günümüzde antiseptik olarak güvenle kullanılmaya devam edilmektedir (Albay 2005, AktaĢ and Giray 2010).
Etki mekanizması yüzey aktif özelliği ve protein denatüre edici özelliği ile katyonik deterjanlara benzerler. Genellikle klorheksidin glukonat (KHG) olarak %4'lük formülü kullanılır. Orta ve yüksek konsantrasyonlarda gram olumlu ve gram olumsuz bakterileri etkilemektedirler. Klorheksidinin antibakteriyel etkisi alkollere göre daha yavaĢ, fakat yüzeylere olan bağlayıcılığından dolayı kalıcı etkisi çoktur. Cerrahi el dezenfeksiyonunda bu nedenle tercih edilmektedir. Özellikle derinin stratum korneum tabakasına tutunarak tekrarlanan uygulamalarda antiseptik etkisi,
20 heksaklorofen‘de olduğu gibi, kümülatif olarak artar ve uzunca süre kalıcı etkinlik sağladığı görülmektedir. Ayrıca diĢ ünitelerinde ağız yıkama suyu Ģeklinde kullanıldığında oral mukozadaki bakterilerine karĢı uzun süre etkili olduğu saptanmıĢtır. Yapılan çalıĢmalarda yoğun bakım ünitelerinde normal deterjan kullanmak yerine klorheksidin kullanılması ile hastane enfekiyonların da azalma olduğu kanıtlanmıĢ. Genellikle ortamda bulunan organik maddelerden minimal etkilenmekte ve aktiviteleri pH 5,5-7,0 arasında maksimum seviyededir. Bu da farklı cilt pH‘sına sahip kiĢilerde klorheksidin etkisinde farklılık olduğu görülmektedir. Genellikle cildi tahriĢ etmez; ancak konsantre oranları değiĢtiğinde klorheksidin solüsyonunun ciddi kornea hasarına sebep olduğu görülmekte (Albay 2005, Kayaalp 2009).
Klorheksidin ile ilgili diĢ ünitelerinde yapılan çalıĢmalarda ağız içinde plak oluĢumunu engellendiği, diĢ eti enfeksiyonlarını iyileĢtirici etki gösterdiği, ağız cerrahisinden sonra oluĢabilecek enfeksiyona karĢı korunma amacıyla birçok baĢarılı sonuçlar yer almaktadır. Ağız antisepsisi için gargara veya sprey Ģekli kullanılmaktadır. Bu klorheksidin solüsyonlarının diĢ macunu kullanımından sonra uygulandığında etkinliğinin azaldığı görülmüĢtür. Klorheksidin'i diğerlerinden ayıran en önemli özelliği, ağız içine uygulanmalarında dokulara tutunarak uzun süreli salınım etkisine sahip ve bu sayede diğer antiseptik ajanlara göre ağız içinde daha etkilidir. DiĢ cerrahi uygulamalarında klorheksidin preoperatif ve sonrası günlerdeki kullanımı, iyileĢme Ģartlarının daha iyi elde edilmesi ve operasyon dan sonra komplikasyonları azaltması açısından önerilmektedir (Kayaalp 2009, AktaĢ ve ark 2010).
Bazı çalıĢmalarda klorheksidin glukonat ile periton yıkanmasının yapıĢıklıkları azalttığı saptanmıĢtır (Topçu ve ark 2005).Ayrıca periton yapıĢıklıklarının önemli bir sorun olmasından kist hidatik ve periton hidatidozu tedavisinde klorheksidin glukonat kullanımı önerilmekte.
Alkol klorheksidin'in etkinliğini artırmasından dolayı, normal sabunla el yıkama sonrası durulama için izopropil alkol içinde belli oranda klorheksidin solüsyonu hazırlanmakta (Kayaalp 2009).
21 De Baun (2008) yaptığı çalıĢmalarda alkol içermeyen klorheksidin glukonat solüsyonunun etkisini çalıĢmıĢ ve MRSA suĢları üzerinde 3 dakika temas ile sonunda bakteri sayısının büyük oranda azaltığı saptanmıĢtır.
Salas ve arkadaĢları (2006), yaptıkarı bir çalıĢmada gazlı bez ile klorheksidin grubundan antibakteriyal ajan emdirilmiĢ bezi yara üzerine kapattıklarında yara yeri enfeksiyonuna karĢı korumayı karĢılaĢtırmıĢlar. Cerrahi yaraları genelde kapatmak için ve korumak amacıyla spanç kullanılmakta, fakat spancın gözenekli yapısı bakterilerin yerleĢmelerine karĢı etkili bir bariyer oluĢturulmamasına sebep olmakta. Bu çalıĢma sonucunda; spancın aksine, klorheksidin grubu bir antibakteriyel solüsyon emdirilmiĢ bezin ıslak ortamda bile 72 saat süresince etkisini koruduğu saptanmıĢtır. Bu çalıĢmayı destekleyen bir baĢka çalıĢma ise; Mueller ve Krebsbach (2008) 11 aylık bir süre boyunca cerrahi giriĢim yerlerinde steril spanç yerine klorkeksidin emdirilmiĢ steril spanç kullanmıĢ ve cerrahi insizyon yerinde enfeksiyon oranlarında önemli bir azalma görülmüĢtür. Bu çalıĢma sonrası cerrahi iĢlemler sonunda morbidite ve olası mortaliteyi en aza indirmiĢ, hastanede yatıĢ süresini azaltmıĢ ve cerrahi sonrası oluĢan bakım giderlerin azalmasını sağladığı saptanmıĢtır.
Seger ve arkadaĢları (2008) kardiyak cerrahi sonrası enfeksiyon oranını düĢürmeyi amaçlayarak yaptıkları çalıĢmada %0,12 oranda klorheksidin kullanarak perioperatif dönemde nazofarinks ve orofarinksin kirlenmesini önlemeye çalıĢmıĢlardır ve hastalarda uyguladıkları %0,12 oranda klorheksidin içeren orofarengeal durulama sıvısı ve burun merhemini kıyaslamıĢlar. Sonuçta %0,12 oranda klorheksidin kullanımının kardiyak cerrahi sonrasında nozokomiyal enfeksiyonun azaltığını kanıtlamıĢlardır.
Kontamine yara yeri veya implant yüzeyindeki mikroorganizmalar vücut içerisine girdiği sırada yavaĢça çoğalarak postoperatif enfeksiyonlara neden olabilirler. %0,05lik klorheksidin ile yıkama bu enfeksiyonları ciddi Ģekilde azaltabilmesi, mekanik avantajları ve yara yeri iyileĢmesine negatif etki etmemesi nedeni ile geleneksel yöntemlere mantıklı bir alternatif olmuĢtur (Edmiston 1993, Edmiston ve ark 2013).
22 BaĢka bir çalıĢmada ise total diz artroplastisi yapılan hastalarda klorhekzidinli cilt hazırlığı enfeksiyon riskini azalttığı gösterilmiĢ (Kapadia ve ark 2016)
Perioperatif %2 veya % 4 lük klorheksidin ile tüm vücut yıkama cerrahi alan enfeksiyonlarını ciddi oranda azalttığı bildirilmiĢ çalıĢmalar vardır.(Edmiston ve ark 2013)
2.7.2. Ġyot ve Ġyodoforlar
Ġyot, güçlü ve hızlı etkisi olan bir antiseptiktir. Bu ajan yara ve deri antiseptiği olarak ameliyat öncesinde en çok kullanılan solüsyonlardır. Genelde gram pozitif bakterilere, gram negatif bakterilere, tüberküloz basiline, mantarlara ve virüslere etkilidir.Yüksek konsantrasyonlarda bazı sporları da öldürürler. Ġyodoforlar, iyodun yüzey aktif taĢıyıcı moleküllerle yaptığı komplekslerdir.
Genelde cerrahi alanda povidin iyot (Pl) Ģeklinde kullanılırlar. Cerrahi el yıkamada %7.5 lik formu kullanılır ve iyodoforlar deride boya bırakmazlar, allerjenik değildirler, suda az çözünür ve oldukça az tahriĢ edicidirler. Karadenizli ve arkadaĢları (Karadenizli, Mutlu et al. 2003) povidon iyodun (%7,5) cilt temizleyicisi formunun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi‘nde nozokomiyal enfeksiyon etkeni olarak izole edilen bazı suĢlar üzerinde etkili olduğunu saptamıĢlardır.
Mimoz ve arkadaĢlarının (1999); yaptıkları çalıĢmada ise kan kültürlerinin kontaminasyonunu önlemede, cilt antiseptisinin alkollü klorheksidin solüsyon kullanımının povidon-iyot kullanımına oranla daha etkin olduğunu bildirmiĢlerdir.
Valles ve ark. (2008) ,yoğun bakım ünitelerinde hastalarda katater üremelerini önlemek için povidon iyot, klorheksidin glukonat ve alkol içerikli klorheksidin glukonatın etkisini araĢtırmıĢlar. Sonuçta klorheksidin glukonat ve alkol içerikli klorheksidin glukonatın kateter üremelerini önlemede aynı düzeyde etkili oldukları, bunların povidon iyot solüsyonu ile karĢılaĢtırıldığında ise her ikisinin de üremeyi önlemede daha etkili olduğu saptanmıĢtır.
Kalıcı etkisi az ve çok kısa süren bu antiseptiğin uygulamaları; cerrahi öncesi ve enjeksiyondan önce deri ve mukozaların temizlenmesi, yanık ve vajinal enfeksiyonların tedavisi, ağız yıkama, cerrahi el dezenfeksiyonu, alet ve yüzeylerin dezenfeksiyonu olarak özetlenebilir.
23 Cilt hazırlığı yapılırken uygun solüsyonun seçimi ve uygulama Ģekli konusunda talimatlar hazırlanmalıdır. Bu talimatların sağlıklı oluĢturulması açısından güncel ve nitelikli araĢtırmalara gerek duyulmaktadır.
Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesine yönelik çeĢitli antibiyotiklerle farklı dozlarda proflaksi protokolleri uygulanmıĢtır. Açık kalp cerrahisi temiz bir yara olmasına rağmen geliĢecek cerrahi alan enfeksiyonunun sonuçları mortal olabilmektedir.Bu nedenle açık kalp cerrahisinde antibiyotik proflaksi önerilmektedir. Ayrıca cerrahi alan temizliğinin CAE‘larını önlemede etkili olabileceği bilinmektedir. Bu çalıĢmada; Povidon iyot ve klorheksidin olmak üzere iki farklı antiseptik ile yapılan cerrahi alan temizliğinin cerrahi alan enfeksiyonunu önlemedeki etkinliğinin karĢılaĢtırılması amaçlanmıĢtır.
24
3. MATERYAL - METOT
Açık kalp cerrahisinde cerrahi alan boyaması için kullanılan povidion iyot ve klorheksidin glukonatın yara yeri enfeksiyonuna etkinliğinin incelenmesi için bu çalıĢma N.E.Ü. Meram Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi ameliyathanesinde yapılmıĢtır. ÇalıĢmada Kalp Damar kliniğinde Haziran 2017-Aralık 2017 tarihleri arasında açık kalp ameliyatı uygulanmıĢ hastalar çalıĢmaya dahil edildi. ÇalıĢmanın gerçekleĢtirilmesi için KTO Karatay Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġlaç ve Tıbbi Cihaz DıĢı AraĢtırmalar etik kurulundan 2017/002 numarası ile onay alındı. Hastalara ameliyat ve yapılacak iĢlemler konusunda detaylı açıklamalar yapılarak bilgilendirilmiĢ onamları alındı.
Enfeksiyon geliĢimi için yeterince süre bulunmaması sebebiyle, ilk dört gün içinde kardiyak pompa yetersizliği, serebro vasküler olay, çoklu organ yetmezliği gibi enfeksiyon dıĢı nedenlerle kaybedilen hastalar ve ameliyat öncesi duĢ almayan hastalar çalıĢma dıĢı bırakıldı. Ayrıca kanama sebebiyle revizyona alınan hastalar ve cerrahi operasyon sonrasında ilk 30 gün içinde yapılan sternal dehisens ameliyatları çalıĢmaya alınmadı.
Preoperatif değerlendirilmesi yapılan hastalara genel anestezi sonrası, cerrahi boyama baĢlamadan önce, sternum kesisi yapılacak alandan kültür çubuğuyla sürüntü alınıp, cerrahi boyamaya geçildi. Hastaların tümüne, anestezi indüksiyonundan önce 1. kuĢak sefalosporin (Cefazolin) ile profilaksi uygulandı. Cerrahi boyamada povidion iyot ya da klorheksidin cerrahın tercihine göre seçildi. Cerrahi boyama; operasyon öncesi cerrahi ekip tarafından insizyon hattından baĢlayarak dairesel hareketler Ģeklinde geniĢ bir alana üç-dört dakika uygulandı ve kullanılan antiseptiğin cilt üzerinde kuruması 3 dk boyunca beklendi. Cerrahi operasyonun baĢlangıcında alınan kültürden sonra; diğer kültürler, operasyon bitiminde, postoperatif 24. ve 120. saatlerde hastanın her pansumanından önce steril eküvyon kullanılarak cerrahi ekip üyeleri tarafından alındı. Hastaların pansumanları her gün sabah povidion iyot veya klorheksidin glukonat ile yapıldı. Cerrah tarafından planlanmıĢ rutin biyokimya ve hemogram tetkikleri için preop, postoperatif 1, postoperatif 2, postoperatif 3 ve postoperatif 4 günde kan örnekleri alındı.
25 Postoperatif ilk 30 günde geliĢen yara yeri enfeksiyon bilgileri kalp damar cerrahı tarafından kayıt edildi.
3.1. AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman
Bu çalıĢma N.E.Ü. Meram Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi ameliyathanesinde yapılmıĢtır. Kalp Damar kliniğimizde Haziran 2017-Aralık 2017 tarihleri arasında açık kalp ameliyatı olan hastalar da cerrahi ameliyat türü ayırt edilmeden yapılmıĢtır.
3.2. AraĢtırmanın Evreni ve Örneklemi
Bu araĢtırmanın evrenini; Haziran 2017-Aralık 2017 tarihleri arasında N.E.Ü. Meram Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Kliniğinde açık kalp ameliyatı olmuĢ 336 hasta oluĢturmaktadır.
ÇalıĢmanın örneklemini ise; çalıĢmanın yapıldığı tarihler arasında hastanede açık kalp cerrahisi olan, çalıĢmayı kabul eden povidion iyot ile boyanan 50 hasta ve klorheksidin glukonat ile boyanan 50 hasta oluĢturmaktadır.
3.3. Hastaların Mikrobiyal Ġzlenimi
ÇalıĢmada hastalardan cerrahi operasyon baĢlangıcında alınan kültürden sonra; diğer kültürler, operasyon bitiminde, postoperatif 24. ve 120. saatlerde hastanın her pansumanından önce steril eküvyon kullanılarak cerrahi ekip üyeleri tarafından alındı. Hastaların pansumanları her gün sabah povidion iyot veya klorheksidin glukonat ile yapıldı. Alınan bu kültür sürüntüleri besiyerlerine ekilerek 37°C‘de 18-24 saat kuluçkada bekletildi. Tüm cerrahi operasyon geçiren hastalar taburcu edildikten sonra 1 ay içinde telefonla iletiĢime geçilerek yara yeri enfeksiyon durumu düzenli olarak soruldu ve yara yeri enfeksiyonundan Ģüphelenilen hastalar kontrole çağrılarak yara yeri kültürleri alındı.
3.4. CAE Tanı Kriteri
CAE tanıları 1999 yılında yayınlanan rehbere göre değerlendirildi (Mangram ve ark 1999). Her bir grup için risk faktörleri yara yeri kızarıklık, akıntı, yara yerinde açılma ve ateĢ değerlendirildi.
26
3.5. AraĢtırmanın Sınırlılıkları
ÇalıĢma N.E.Ü. Meram Tıp Fakltesi Kalp Damar Cerrahi Kliniğinde yaklaĢık 6 aylık sürede açık kalp ameliyatı olmuĢ toplam 336 hastadan katılmayı kabul eden 100 hasta ile yapılmıĢtır.
3.6. Hastaların Ġzlenimi
Hastalar operasyondan sonraki birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü günler, bir hafta ve bir ay sonrası poliklinik kontrolünde CAE belirtleri yani ateĢ, insizyon hattında kızarıklık, ağrı, akıntı, hassasiyet bakımından takip edildi. Taburcu olacak olan hastalara CAE belirtileri konusunda bilgi verilerek, rutin kontrolleri dıĢında bir Ģikâyet olması halinde araĢtırmacıya ulaĢması söylendi.
27
4. ĠSTATĠKSEL ANALĠZ
ÇalıĢma verileri 100 hastadan oluĢmakta. Analizler IBM SPSS Statistics 23 paket programı üzerinden yapılmıĢ ve çalıĢma verileri değerlendirilirken kategorik değiĢkenler (örneğin cinsiyet) için sıklıklar (sayı, yüzde), sayısal değiĢkenler (örneğin CRP puanları) için ise tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma,) verilmiĢtir.
Sayısal değiĢkenlerin normallik varsayımları Kolmogorov Smirnov Testi ile incelenmiĢtir. Kolmogorov Smirnov testine göre normal dağılan sayısal değiĢkenlerin analizlerinde parametrik yöntemler, normal dağılmayan değiĢkenlerin analizlerinde ise parametrik olmayan istatistiksel yöntemlerden yararlanılmıĢtır.
Ġki bağımsız kategorik değiĢken arasındaki iliĢkiler Ki Kare analizi ile incelenmiĢtir. Ġki bağımsız grup arasındaki farklılıklar normal dağılan değiĢkenler için Bağımsız Örneklem T testi ile normal dağılmayan değiĢkenler için ise Mann Whitney U Testi ile incelenmiĢtir.
Ġstatistiksel testlerin istatistiksel olarak anlamlılığı 0.05 düzeyinden yorumlanmıĢtır.
28
5. BULGULAR
ÇalıĢma süresince 336 hastaya açık kalp ameliyatı uygulanmıĢ olup çalıĢma kriterlerini karĢılayan ve çalıĢmaya katılmayı kabul eden toplam 100 hastanın verileri incelenmiĢtir. 50 hastada cerrahi alan boyaması Povidion iyot ( Grup P ), diğer 50 hastada ise Klorheksidin (Grup K) ile yapıldı.
Enfeksiyon geliĢimi için yeterince süre bulunmaması sebebiyle, ilk dört gün içinde kardiyak pompa yetersizliği, serebro vasküler olay, çoklu organ yetmezliği gibi enfeksiyon dıĢı nedenlerle kaybedilen 52 hasta, ilk gün revizyona alınan 35 hasta, 18 yaĢ altı 17 hasta ve 85 yaĢ üzeri 47 hasta, acil olarak alınan 25 hasta ve ameliyat öncesi duĢ almayan 60 hasta çalıĢma dıĢı bırakıldı. ÇalıĢma dıĢı bırakılan 120 hasta Povidion iyot ve 116 hasta Klorhehsidin ile boyama yapılmıĢtı.
ÇalıĢmada verileri analiz edilen toplam 100 hastanın 36'sı (%36) kadın, 64'ü (%64) erkekti. Hastaların yaĢ ortalaması 60,5 ± 12,4 idi. Ortalama boy kilo indeksi (BKĠ) 29,5 olarak tespit edilen hastalarda 24 (%24) hasta aĢırı kilolu ve 15 (%15) hasta obez idi. Hastaların sadece 26'sı (%26) doku oksijenasyonunu bozarak yara iyileĢmesini olumsuz etkileyen sigara içme alıĢkanlığına sahipti. Povidion iyot ve Klorheksidin grubu demografik veriler açısından karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak her iki grup birbiri ile benzerdi (Çizelge 5.1).
29
Çizelge 5.1. Antiseptik ÇeĢidine Göre KiĢisel Özellikler
Antiseptik ÇeĢidi
Povidion Ġyot Klorheksidin Glukonat
p
Sayı Yüzde Sayı Yüzde
Cinsiyet 0.677 Kadın 17 34.0 19 38.0 Erkek 33 66.0 31 62.0 YaĢ 0.227 60 YaĢ ve Altı 25 50.0 19 38.0 60 YaĢ Üzeri 25 50.0 31 62.0 BKĠ 0.051 25.0 Altı 13 26.0 4 8.0 25.0-30.0 17 34.0 27 54.0 30.1-35.0 11 22.0 13 26.0 35.0 Üzeri 9 18.0 6 12.0 Sigara alıĢkanlığı 0.362 Ġçiyor 15 30.0 11 22.0 Ġçmiyor 35 70.0 39 78.0
Gruplar yara iyileĢmesini olumsuz etkileyen yandaĢ hastalıklar açısından değerlendirildiğinde iki grupta da diyabet ve hipertansiyon oranlarının benzer olduğu tespit edildi. Grup P de diyabetik hasta oranı %24 iken Grup K da bu oran % 20 idi. Grup P‘de hipertansif hasta oranı daha yüksek bulunmasına rağmen aradaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi. Ayrıca ameliyat süreleri de her iki grupta benzer idi. Her iki grupta da hastaların büyük çoğunluğu 5-8. günler arasında taburcu edildi. YatıĢı 9 günden uzun süren hasta sayısı da gruplarda benzerdi. Preoperatif anestezi risk değerlendirilmesinde gruplar arasında fark olmadığı ve hastaların yarıdan fazlasının ASA III riske sahip olduğu tespit edildi.
Gruplar cerrahi alan enfeksiyonu oranları açısından karĢılaĢtırıldığında; Grup P‘de CAE geliĢen hasta oranının Grup K‘dan yaklaĢık 2,5 kat daha yüksek olduğu görüldü. Bu fark istatiksel olarak anlamlı idi. (Çizelge 5.2).
