Kronik bel ağrılı hastalarda lazer tedavisinin etkinliği

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KRONİK BEL AĞRILI HASTALARDA

LAZER TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ

TEZ YÖNETİCİSİ

Prof. Dr. Remzi ÇEVİK

YÜKSEK LİSANS TEZİ

Fzt. Meral KARAKOÇ

ÖNSÖZ

İnsanoğlunun hayattan zevk almasının temel unsuru, onun sağlıklı olmasıdır. Kronik bel ağrısı, toplumun önemli bir kısmını etkilemekte ve önemli sağlık, sosyal ve psikolojik yük getirmektedir. Böyle önemli sağlık sorununun tedavisi için de farklı tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Son yıllarda lazer tedavisinin lokomotor sistem hastalıklarının tedavisinde kullanılmasıyla, bel ağrılı durumlarda da lazer kullanılmaya başlanmıştır.

Yüksek lisans eğitimi boyunca bilgi ve deneyimlerinden her zaman yararlandığım, yetişmemde emekleri olan değerli hocalarım Prof. Dr. Ayşegül Jale SARAÇ, Prof. Dr. Kemal NAS teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Ayrıca gönlümüzde ayrı bir yeri olan sayın hocam Prof. Dr. Ferda ERDOĞAN’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Tez danışmanım Prof. Dr. Remzi ÇEVİK’e yoğun iş ve yaşam temposunda bizlere de zaman ayırdığı için ayrıca teşekkür ederim.

Bölümümüzün diğer öğretim üyelerine, doktorlarına, hemşirelerine ve diğer tüm personellerine sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Her türlü desteğini benden esirgemeyen sevgili eşime, ve çocuklarıma ve aileme sonsuz teşekkür ederim.

Meral KARAKOÇ Nisan, 2014 Diyarbakır

İÇİNDEKİLER

II-1- BEL AĞRILARINA GENEL GİRİŞ...1

II-2- BEL BÖLGESİNİN ANATOMİSİ...2

II-2.1- Lumbosokral Omurganın Anatomi Ve Fonksiyonları...2

II-2.2- Omurlar Arası Diskler ...3

II-2-3- Lomber Bölge Ligamentleri...4

II-2-4- Lomber Bölgenin Nörol Dağılımı ...5

II-2-5- Lober Bölgenin Fonksiyonel Yapısı...7

III- BEL AĞRISI ...8

III-1- Bel Ağrısının Epidemiyolojisi ...8

III-2- Bel Ağrısının Etyolojisi ...8

III-3- Bel Ağrılarının Sınıflandırılması ...8

III-3-1- Bel Ağrılarının Klinik Olarak Sınıflandırılması ...9

III-3-2-Bel Ağrılarının Anatomik Orijine Göre Sınıflandırılması 10 III-3.3- Bel Ağrılarının Etyolojik Olarak Sınıflandırılması ...13

III-3-4- Kronik Nonspesifik Bel Ağrısı ...14

III-3-5- Bel Ağrısında Risk Faktörleri ...14

III-3-6- Bel Ağrısında Klinik Özellikler ...15

III-2-7- Bel Ağrısında Tanı Yöntemleri ...15

III-3-8- Bel Ağrısında Tedavi ...16

IV- EGZERSİZ ...17

IV -1-1-Fiziksel Eğitimin Sağlıklı Kişiler Üzerindeki Fizyolojik

Etkisi ...17

IV -1-2-Doku Düzeyinde Meydana Gelen Biokimyasal Değişiklikler ...18

IV -1-3- Doku Düzeyinde Meydana Gelen Anaerobik Değişiklikler ...18

IV -2- Egzersizlerle Meydana Gelen Başlıca Değişiklikler ...20

IV -3- Egzersiz Eğitiminin Sağlıklı Kişilerde Meydana Getirdiği Respiratuar Değişiklikler ...20

IV -4- Fiziksel Eğitimin Etkileri ...20

IV -5 - Düzenli Egzersizin Kronik Etkileri ...21

IV -6- Egzersiz Reçeteleri ...22

IV -7- Fiziksel Uygunluk İçin Egzersiz Programı ...22

IV -7-1- Aerobik Egzersizler ...23

IV -7-2- Esneklik Egzersizleri ...23

IV -7-3-Duvar Köşesinde YapılanGerme Egzersizleri ...23

IV -7-4- Duvarda Yapılan Germe Egzersizi ...24

IV -7-5- Rulo Havlu İle Yapılan Germe Egzersizi ...24

IV -7-6- Bel Bölgesinin Öne Doğru Esnekliğini Arttıran Egzersizler ...24

IV -7-7- Arkaya Doğru Esnekliği Artıran Egzersizler ...24

IV -7-8- Kalça Fleksör Kaslarının Esnekliğinin Arttırılması ...25

IV-7-9- Hamstringlerin Esnekliğini Arttıran Egzersizler...25

IV -7-10- Gövdenin Dönme Esnekliğinin Arttırılması ...26

IV -7-11-Baldır Kaslarının Topuk Kordlarının Gerilmesi ...26

IV 7-12-Adduktor (Uyluğun İç Kısmındaki ) Kasların Gerilmesi ...26

IV -7-13-Kuvvetlendirme Egzersizleri ...26

IV -7-14-Boyun, Üst Sırt Ve Omuzların Kuvvetlendirilmesi ...26

IV -7-15-Karın Kaslarını Kuvvetlendirmek İçin Uygulanabilecek Egzesizler...27

IV -7-16-Kuadriseps Kasının Kuvvetlendirilmesi ...27

V-LASER...29

V-1- LASER VE YAPISI ...29

V-2-Lazer Tipleri...29

V-2-1- Etki Şekillerine Göre Lazer Tipleri...29

V-2-2- Kullanılan Maddelere Göre Laser Tipleri...30

V-3- Laser Işınının Elde Edilmesi ...32

V-4- Laser Işınlarının Özellikleri ...32

V-5- Laser Işın Tipi ...35

V-6- Laser Işınının Kimyasal Etkileri ...35

V-7-Laser Işınının Fizyolojik Etkileri ...37

V-8- Laserin Etki Mekanizması ...38

V-9- Laser Uygulama Dozajları ...39

V-10- Lazer Tedavi Sıklığı ...40

V-11- Dalga Boylarına Göre Fizik Tedavide Kullanılan Laser Çeşitleri ...40

V-11-1 Kırmızı Işınlı Laserler ...40

V-11-2-Gallium Arsenik (Gaas) Laser ...41

V-11-3-Demet Şeklinde Birkaç Dalga Boyunu İçeren Laserler ...41

V-12- Laser Uygulamada Dikkat Edilmesi Gerekenler ...42

V-13-Lazer Tedavi Endikasyonlar ...42

V-14- Lazer Tedavi Kontraendikasyonları ...43

V-15 -Tedavi Örnekleri ...43

V-15-1- Basit Yaralar - Doku İyileşmesi ...43

V-15-2-Ağrı Kontrolü ...43 VI - METERYAL METOD ...44 VII- BULGULAR ...46 VIII- TARTIŞMA ...58 IX- SONUÇ-ÖNERİLER ...63 X-KAYNAKLAR ...64 XI-ÖZGEÇMİŞ ...69

KISALTMALAR

ALL : Ligamentum longutudinalis anterior PLL : Ligamentum longutidinalis posterior BT : Bilgisayarlı Tomografi

MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme

DİSH : Diffüz İdiyopatik Skeletal Hiperosteozis

RA : Romatoid Artrit

EMG : Elektromyografi USG :Ultrasonografi

ETS : Elektron Transport Sistem ATP : Adenin Tri Fosfat

ADP : Adenin Difosfat

RNA : Ribo Nükleik Asit DNA : Deoksiribo Nükleik Asit He-Ne : Helium-Neon

Ga-As : Galium Arsenic Ga-Al : Galium Alüminyum

cm2 _{: Santimetre kare (Bir alan birimi)}

j : Jul (Bir enerji birimi) Ga-Al : Galium Alüminyum

He-Ne : Helium Neon

m2 _{: Metre kare (Bir alan birimi)}

km2 _{: Kilometre kare (Bir alan birimi)}

mm : Milimetre (Bir uzunluk birimi) sn : Saniye (Bir zaman birimi) cm : Santimetre (Bir uzunluk birimi) mj : Mikro Jul (Bir enerji birimi) W : Watt (Bir enerji birimi) Khz : Kiloherz (Bir frekans birimi) VAS : Visual Analog ağrı Skalası

t : Bağımsız student’s t testi değeri

p : İstatistiksel anlamlılık sınırı

LDL : Düşük Dansiteli Lipoprotein CRP : Serum Reaktif Protein

NEH : Normal Eklem Hareketi KHz : KiloHertz

mW : MegaWolt

nm : Nanometre

VAS : Görsel analog skala RDS : Roland Yitimi Anketi

MODQ : Modifiye Oswestry Özürlülük Anketi PGE2 : Prostaglandin E2

Şekil 1: Lazer ışınının oluşumunun şematize edilmesi ...31

Şekil 2: Lazer ışığının fiziksel özellikleri ...33

Şekil 3: Lazer ışınında monokromosi ...33

Şekil 4: Lazer ışınlarının dalga boylarının gösterilmesi ...34

Şekil 5: Lazer ışının dağılımı. ...35

Grafik 1: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ağrı değerleri. ...46

Grafik 2: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun ağrı değerleri. ...46

Grafik 3: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun Rektus Abdominius kas gücü değerleri. ...47

Grafik 4: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun Rectus Abdominius kas gücü değerleri ...47

Grafik 5: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun sağ ve sol oblik kasları kas gücü değerleri...48

Grafik 6: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun sağ ve sol oblik kasları kas gücü değerleri. ...48

Grafik 7: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça abduktör kasları kas gücü değerleri...49

Grafik 8: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça abduktör kasları kas gücü değerleri. ...49

Grafik 9: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça adduktörleri kas gücü değerleri. ...50

Grafik 10: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça adduktörleri kas gücü değerleri ...50

Grafik 11: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça ekstansörleri kas gücü değerleri ...50

Grafik 12: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça ekstansörleri kas gücü değerleri. ...51

Grafik 13: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça iç rotatör kas güçleri değerleri. ...51

Grafik 14: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça iç rotatör kas güçleri değerleri. ...52

Grafik 15: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun diz fleksiyon kas gücü değerleri. ...52

Grafik 16: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun diz fleksörleri kas gücü değerleri. ...53

Grafik 17: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalçe ekstansörleri kas gücü değerleri. ...53 Grafik 18: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun diz ekstansör kas gücü değerleri. ...54 Grafik 19: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ayak palantar kas gücü değerleri. ...54 Grafik 20: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun ayak plantar kas gücü değerleri. ...55 Grafik 21: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ayak dorsifleksiyon kas gücü değerleri ...55 Grafik 22: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun ayak dorsifleksiyon kas gücü değerleri ...56 Grafik 23: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun sırt ekstansör kas gücü değerleri ...56 Grafik 24: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun sırt ekstansörleri kas gücü değerleri 57

TABLOLAR

Amaç

Lazer tedavisi kas iskelet sistemi hastalıklarının kronik ağrısında kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı kronik bel ağrılı hastalarda lazer tedavisinin fayda sağlayıp sağlamadığını araştırmaktı.

Materyal-Metod

Çalışmaya 20 hasta randomize olarak iki gruba ayrıldı. Birinci gruba (10) egzersiz ve lazer, ikinci grubu(10) sadece egzersiz tedavisi 3 hafta boyunca 10 seans verildi. Ağrı Görsel Analog Skala ile değerlendirildi. Çalışmada rectus abdominus, sağ ve sol oblikler, kalça abductörleri, kalça adductörleri, kalça extonsörleri, kalça internal rotatörleri, diz flexörleri, diz extonsörleri, ayak plantar flexörleri, ayak dorsi flexörleri ve sırt extansörlerini kas güçleri değerlendirildi

Bulgular

Değerlendiriler tüm parametreler her iki gruptada benzer özellikteydi. Sonuçlar

Kronik bel ağrılı hastalarda egzersiz tedavisine eklenen lazer tedavisi, tek başına egzersiz tedavisine ek bir fayda sağlamamıştır.

Anahtar kelimeler: Bel ağrısı, egzersiz, lazer, tedavi

Background and Objectives

Laser therapy has been used to treat a chronic pain of musculoskeletal system disorders. The aim of this study was to determine whether low power laser therapy is useful or not for the therapy of chronic low back pain (LBP). Study Design/Materials and Methods

This study included 20 patients Patients were randomly allocated into two groups. Group 1 (n=10) received exercise + laser therapy; group 2 ( n=10) received exercise therapy alone for 10 sessions during 3 weeks. Pain was evaluated by visual analog scale (VAS). In this study rectus abdominus , left and right oblique, hips abductör the hip adductör the hip extonsör the hip internal rotators, knee flexör, knee extonsör, foot plantar flexör, foot dorsi flexör and back extansör muscles of muscle strength was evaluated.

Results

Significant improvements were noted in all groups with respect to all outcome parameters.

Conclusions I

In chronic LBP patients, laser therapy with exercise program did not provide additional advantage over exercise alone.

I-GİRİŞ VE AMAÇ

Bel ağrısı yaygın görülen önemli sağlık sorunları oluşturmakla birlikte, sosyal ve ekonomik ciddi sonuçları olan bir sağlık sorunudur. Bilinen risk faktörlerine karşı önlem alınması ve etkin tedavi stratejilerinin geliştirilmesi önerilmektedir. Lazer ışını 1970'li yılların başından beri yaygın olarak modern tıbbın ve kas-iskelet sistemi hastalıklarında yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Lazer tedavisi, Prostaglandin E2 (PGE2) seviyeleri azaltarak ödemin azaltılmasında, kapı-kontrol teorisi ve endorfinlerin seviyelerinde artış ile de ağrı oluşumunu engellemektedir. Bu nedenlerle kas iskelet sistemi hastalıklarında lazer tedavisi sıklıkla kullanılmaktadır. Biz bu . çalışmamızdaı kronik bel ağrılı hastalarda lazer tedavisinin etkinliğini ve egzersiz tedavisine eklendiği zaman ek fayda sağlayıp sağlamadığını araştırdık.

II-GENEL BİLGİLER

II-1- Bel Ağrılarına Genel Giriş

Bel bölgesi çok hareketli olması nedeniyle günlük yaşantı içerisinde devamlı olarak statik ve dinamik zorlanmalarla karşı karşıyadır(1). Bu zorlanmalara bağlı olarak ağrı ve hareket limitasyonu gibi nedenler, günlük yaşamdaki bağımsızlığı önemli ölçüde etkileyen bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Epidemiyolojik çalışmalar, hastaların %70-80’inin erişkin yaşamları esnasında değişik ağırlıkta ve günlük yaşamlarını etkileyecek derecede bel ağrısından şikayetci olduklarını göstermiştir (1).

Bel problemleri sıklıkla vücut mekaniğinin ve düzgün duruşun bozulması, stresli yaşam ve çalışma koşullarından kaynaklanan alışkanlıklar, esneklik ve genel fiziksel uygunluğun azalmasına bağlı olarak meydana gelmektedir (2,3).

20-50 yaş grubu populasyonun en önemli iş gücü kaybı nedeni bel ağrılarıdır. Gelişmiş ülkelerin istatistikleri iş gücü kaybı yönünden bel ağrılarının baş sırayı aldığını gösteriyor. ABD’de yaklaşık 2,5 milyon işçinin bel ağrısından yakındığı, bunların yarısının da iş görmez durumda olduğu bildiriliyor. Aynı ülkede işçilerin %2-15’i bel ağrısı nedeniyle tedavi görüyor. Almanya’da erken emekli olma isteklerinin %60’nı omurga yakınmaları oluşturuyor. Bu %60’ın da %85’inde bel ağrısı olduğu kaydediliyor (1-3).

Bel ağrılarının insidansı endüstriyel toplumlarda daha yüksektir. Toplumların yaşam standartları yükseldikçe bel ağrısı oranı artmaktadır. Bunda toplumun yaşam tarzının değişmesi yanında yaşam sürecinin artmasının da büyük bir rolü vardır. İngiltere’de spondilozdan şikayet edenlerin hastaneye başvuru sayısı 1983-88 yılları arasındaki 5 yıl içersinde %74 artmıştır (1983’te 9.2 milyon kişi 1988’de 16 milyon kişi ). Aynı dönemde intervertebral disk hastalıklarından hastaneye başvuru oranı %28, ankilozan spondilit ve diğer spondilopatilerinden dolayı hastaneye başvuru oranı %47 oranında artmıştır (4).

Bel ağrıları her yaş grubunda ve her iki cinste de oluşabilir. Ancak erkeklerde 40, kadınlarda ise 50-60 yaşları arasında artış göstermektedir. Kadınlarda bu yaşlar arasında sık görülmesinin nedenini postmenapozal

II-2- Bel Bölgesinin Anatomisi

Klinik ayırıcı tanının yapılabilmesi ve ağrı mekanizmasının anlaşılabilmesi belin anatomisinin ve biyomekaniğinin iyi bilinmesi ile mümkündür (5-7).

II-2.1- Lumbosokral Omurganın Anatomi Ve Fonksiyonları

Omurga esas olarak üç amaca hizmet eder.  İskelet sisteminin temelini oluşturur.

 Omuriliği korur.

 Üzerine binen yükleri absorbe ederek çevre dokulara dağıtır.

Columna vertebralis 33 adet vertebradan oluşmuştur. Bunların 9 tanesi füzyona uğramış ve koksiks ile sakrumu oluşturmuştur. Sakrum pelvise yalnızca çok küçük hareketlere izin verecek şekilde bağlanmıştır. 24 hareketli vertebranın 5’i lomber, 12’si torakal ve 7’si de servikaldir. Bunlar intervertebral disk, intervertabral eklemler ve ligamentler sayesinde birbirlerine bağlanmışlardır. Bir vertebranın yapısını inceleyecek olursak 2 temel elaman göze çarpar.

a- Korpus Vertebrale: Kısa ve silindir biçimindedir, silindirin üst ver alt yüzeyleri komşu vertebra cisimlerini bir birine bağlayan diskin intervertebralislerine yapışırlar. Bu yüzeyler substantia cortikalis denilen kemik kabuğu ile örtülü değildir ve burada cismi yapan substantia supangioze açık kalır. Bundan dolayı bu yüzler düz olmayıp çeşitli şekilde küçük çukur ve delikler gösterirler. Bu durum kemik yüzeylerinin disklere sağlam yapışması bakımından çok elverişlidir.

b- Arkus Vertebrale: Her iki tarafta cismin ventral ve dorsal yüzeylerin birleştiği kısımlardan başlar. Böylece önde cismin dorsal yüzü, yanlarda ve arkada kavisle sınırlanmış foramen vertebrale oluşur. Arkusun cisimle birleşen kısımlarına radix arcus vertebra denir. Her iki komşu arkusun çentikleri foramen intervertebraleyi oluşturur.

Vertebral kanala açılan bu delikten spinal sinirler çıkarlar. Her bir arcus vertebralede 4 tane yukarıya ve aşağıya uzanan processus artikularis ten oluşur. Arkusların ortasında arkaya doğru uzanan processus spinosuslar bulunur.

II-2.2- Omurlar Arası Diskler:

İntervertebral diskler komşu iki omur gövdesi arasında esnek hidrodinamik yapılardır. Görevleri ilk planda şok emmek olan diskler iki omuru birbirinden ayırır. Sıvı içerikleri nedeni ile harekete izin veren disklerin çevrelerinde anulus fibrozis denilen fibrokortilajinöz bir çember ve ortalarında da çekirdek (nukleus pulpozus) bulunur. Esnek homojen ve küremsi yapıdaki çekirdek anulusun merkezindedir. Homojen bir polisakkarit olan çekirdeğin matriksinin yapısında gelişigüzel katmanlı zengin bir fibril ağı vardır. 60 derecelik açılarla birbirine bağlanan fibriller birer kılıf oluştururlar. Bu diziliş zorlanmalarda çekirdeğin deforme olmasını önleyen direnci sağlar.

Matriks polisakkaridi, kompleks polisakkarit polimerine gevşek bağlanmış, erimiş bir proteindir. Bileşiminde heksoz, sukroz, hyalurunidaz, kondroidin sulfat ve benzeri maddeler vardır. matriksin yapısında su bağlamaya eğilimli çok sayıda negatif asit radikalleri bulunur. Bu maddeler surgerimsi bir yapı oluştururlar.

Liflerin bu mekanik dizilişi onların esnek özelliklerini ve gerilme dirençlerini açıklar. Matriksn hidrolik basıncı, jel yapısından kaynaklanır. Diskin su alış verişi büyük çapta absorbsiyon mekanizması ile gerçekleşir.

Disk anulusu, katmanlar halinde fibrokartilajinöz yapılardan oluşmuştur. Bu kolljen bantlar gerilmeye karşı tek bir kolljen lif gibi uzamayla yanıt verirler. Kolljen lifler komşu iki omurun epifiz plaklarının kenarları arasında belli bir açıyla (yaklaşık 30 derece) uzanırlar. Diskin işlevini anuler kollojen liflerin fonksiyon ve yapıları sayesinde mekanik; monosakkarit matriksin dinamiği ile kimyasal ve hidrodinamik olarak gerçekleştirdiği söylenebilir.

Anulus fibrozus ve nucleus pulpozus arasındaki çizgi keskin sınırlı değildir. Çünkü N.pulpozus az veya çok anulus fibrozus ile devam eden gevşek fibroz doku ağları ihtiva eder.

Diskin beslenmesi hala iyi bilinmemektedir. Neonatal devrede vertebra cismine komşu disk son plaklarında birçok küçük kan damarı mevcuttur ve disk bunlarla beslenir.

İntervertebral diskin (İVD) yetişkinde gerçek bir kan damarı yoktur. Diskin beslenmesi vertebra kemik iliklerindeki lenfanin kıkırdak end platlardaki delikler yoluyla diffüzyonla sağlanır. Ancak diskin gelişim peryodu esnasında ve

damarlanma maturasyonla birlikte atrofiye uğrar. Fakat damarları saran konnektif doku kılıfları kalabilir. Bunlarda N.pulpozus ile kıkırdak end-platları arasında kısmen zayıf alanların oluşmasına neden olur ve N.pulpozus end-platlar arasındaki bu zayıf alanlara uzanabilir. Bu olay Schmorl’s Nodüllerinin oluşmasında önemlidir.

II-2-3- Lomber Bölge Ligamentleri

Vertebral segmentin birleşmesine iştirak eden ligamentoz yapılar. 1. Ligamentum longutudinalis anterior (ALL)

2. Ligamentum longutidinalis posterior ( PLL) 3. Ligamentum flavum

4. Ligamentum interspinozum 5. Ligamentum supraspinatus

ALL: Occiput tabanından sakruma kadar uzanır. Oldukça kuvvetli bir bağdır. PLL’den 3 kat daha kalındır. Hem vertebra korpusuna hem de intervertebral diskin ön yüzüne yapışır.

PLL: Occiput tabanından sakruma kadar uzanır. ALL’den daha zayıftır. Corpusa yapışmadan sadece diske yapışır. PLL fibrilleri anulus fibrozusun fibrilleri ile birleşmişir. Böylece İVD’nin arka kısmı güçlendirilmiştir. Bu ligamentin bazı lifleri boydan boya uzanırken bazı lifler segmenterdir.

Segmenter lifler pedikülü dolanarak diskin posterolateraline uzanır. Bu ligamentin diske yapışan kısmı daha zayıftır. Disk hernilerinin daha çok posterolateral olmasının sebebi bu zayıflıktır.

Ligamentum flavum (sarı ligament): 2 komşu vertebrayı birbirine birleştiren oldukça kuvvetli bir bağdır. Allttaki laminanın üst kenarına üstteki laminanın iç kenarına tutulur. Aynı zamanda vertebral kanalın arka duvarını kaplar.

Lig. spinosum (lig.suprasupinatus): Spinöz çıkıntılara yapışarak giderler. Ligament spinöz çıkıntısında sonlanır. Bundan sonra erektör tendonların çapraz lifleriyle devam eder.

Vertebropelvik bağlar: Lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasındaki bağlardır. Bunlar iliolomber, sakroiliak, sakrotüberoz ve sakrospinoz ligamentlerdir.

İliolomber bağın iki bandı L4 ve L5 transvers çıkıntısını krista iliakaya birleştirir. Sakruma L5’i stabilize eden ana yapı iliolomber bağdır.

II-2-4- Lomber Bölgenin Nörol Dağılımı

Nöral kanal çevresinin lomber bölgede en geniş olduğu yer birinci ve ikinci lomber vertebral segmentlerde lokalize olan conus medullaris seviyesindedir. Bu seviyenin hemen altında üçüncü lomber vertebrada kanal çapı daralır. Fakat dördüncü ve beşinci segmentlerde tekrar genişler.

Lomber spinal duvarın nöral içeriğinin en fazla olduğu seviye birinci ve ikinci vertebral segmentlerdir. Ancak üçüncü vertebral segmentin nöral içeriği, onu takip eden seviyedeki nöral içerikten daha fazladır. Bu anatomik özellikler bu bölgedeki patolojik lezyonlar için önemlidir.

Medulla spinalis fötal hayatın erken dönemlerinde vertebral kanalın tüm boyunu işgal eder. Bu dönemde vertabral kökler aynı seviyedeki foramenler yoluyla dışarı çıkar. Büyüme tamamlandıkça vertabral oluşumlar ve sinir kökleri caudal yönden spinal korttan uzaklaşır. Büyüme ve gelişme tamamlandığı zaman duranın distal ucu ikinci sakral vertebra seviyesinde sonlanır ve spinal kordun distal ucu birinci lomber vertebra seviyesine kadar uzanır.

Piamater spinal korda yapışıktır ve onu sararak conus medullaris altında filum terminale olarak devam eder. İnce bir flament olarak ikinci kaudal vertebranın alt kenarında duramater ile birlikte sonlanır.

Lomber ve sakral sinir köklerinin intratekal kısımları araknoid ve duramater tarafından sarılmış olarak devam eder. Subaraknoid aralıkta spinal sıvı bulunur. Subdural kavite dura ile araknoid arasındadır. Duramater, fibroz dokudan oluşmuş güçlü tübüller bir kılıftır. Vertebral kanal ile dura arasında gevşek areolar doku ve ven pleksuslarını içeren bir aralık (epidural aralık) bulunur.

Lomber spinal sinirler araknoid ve dura materden ayrıldıklarında dura ve araknoid tarafından spinal kanaldan geçtikleri seviyeye kadar sarılırlar. Dorsal kök foramene ulaştığı noktada içerdiği nöronların hücre gövdeleri burada spinal ganglion olarak adlandırılan bir yığılma yaparlar. Ganglionun hemen distalinde dorsal ve lomber kökler birleşerek spinal sinirleri oluştururlar. İntravertebral foramenden çıktıktan sonra spinal sinir foramene tekrar gelen sinovertebral dalı

verir. Daha sonra dorsal ve ventral olmak üzere ikiye ayrılır. Dorsal sinirde lateral ve medial dallara ayrılır. Medial dallar omurganın derin kaslarını, interspinoz ve supraspinatoz ligamentlerini inervasyonunu sağlar (10).

Lomber omurgada interspinoz ligamentleri inerve eden ince dallar komşu spinöz çıkıntılar tarafında hiperekstansiyon yada interspinöz artrozda zedelenebilir(10) .

Dorsal sinirin lateral dalları sakrospinal kas ve ligamentleri inerve eder. İlk üç dorsal kök kalça ve uyluğun üst yan kısımlarının duyusunu sağlayan kutanöz dalları verir.

1., 2. ve 3. ventral kökler ve 4. ventral kökün büyük bir kısmı lomber pleksüsü oluşturmak üzere birleşirler. 4. ventral kökün bir kısmı ile 5. ventral kök 1. ve 2. sakral kök ile 3. sakral kökün büyük bir kısmı Sakral pleksüsü oluştururlar. Lomber ve sakral köklerinin hem motor hem de duyusal dağılımını bilmek lomber spinal lezyonların seviyesini tesbit etmek için önemlidir.

Ayağın plantar fleksiyonunu sağlayan kasların inervasyonunu genellikle S1 siniri sağlar. Ayağa dorsifleksiyonunu yaptıran sinir ise L5’tir. L3 ve L4'ün innerve ettiği bölge ise femoral sinir bölgesidir. Böyle bir gruplandırma İVD herniasyonlarının, enfeksiyonların, tümörlerin ya da faset eklem dislokasyonlarının neden olduğu kök basılarının seviyesini tespit etmede bize rehberlik eder (Tablo 1).

Lezyon Ağrı Bölğesi Duyusal Motor Reflex değişikliği SSGM

Seviyesi bozukluk bozukluk

Bel, Kalça, ayağın Ayağın yan

yüzü (-) Asil azalması (+)

L5-S1 yan kısmına kadar veya kaybı

uzanan siyatik Dağılımı

L4-L5 Bel, Kalça, ayak Ayak sırtı Ayakta extansör (-) (+)

Sırtından başparmağa zayıflık

uzanan siyatik dağılım

Bel, Kalçanın Quadriceps Patella reflexi (+)

L3-L4 yanları, posterola- posterola- zayıflığı azalmıştır %50 teral uyluk ve ön teral uyluk ve

ön

tibial bölğe tibial bölğe

Orta bel, kalça yanı anterolateral Quadriceps Patellar ve supra- (-)

L2-L3 anterolateral Uyluk zayıflığı patellar r. %80

Uyluk azalmıştır

L1-L2 Orta bel,yan Uyluğun ön

ve Hafif quadr Suprapatellar r. (-)

ve kasık Mediali zayıflığı azalmıştır.

Uyluğun mediali

L1-L2 Orta bel,yan Ve (-) (-) (-)

ve kasık inguinal

bölğe

Tablo 1: Lomber vertebral lezyonların seviyelerinin ayırıcı tanısı.

II-2-5- Lober Bölgenin Fonksiyonel Yapısı

Omurganın birbiriyle ilişkili;

1.Visseral organlar, ekstremiteler ve baş için destek fonksiyonu.

2. Günlük hayatta karşılaşılan birçok fiziksel aktivite için mobiliteyi sağlamak. gibi fonksiyonları vardır. Omurganın en geniş hareketi fleksiyon -ekstansiyon hareketidir. Diğer önemli hareketleri aksiyal rotasyon ve yana eğilmedir. Ancak çoğu zaman omurganın hareketleri tek bir düzlemde olmaktan ziyade daha kompleks ve tüm hareketlerin birleşimi şeklindedir.

Her bir segmentin hareketi aktif olarak kaslar tarafından pasif olarak ligamentler tarafından kontrol edilir. Bu yumuşak dokular vertebral cisimlere, laminalara ve kemik çıkıntılar yapışarak omurgayı destekler. Aksial bir kuvvet bir primer olarak disk tarafından karşılanır. Kompresif yük arttıkça disk içindeki basınç yükselir ve sonunda disk bulding oluşur.

Fleksion hareketi disk ve inter spinöz ligamentler tarafından sınırlanır. Eğer bu yönde aşırı zorlanma olursa ligament yırtıkları ve diskopatiler oluşabilir.

Torsiyonal zorlanmalar önemli ölçüde faset eklemleri tarafından engellenir. Her bir faset eklemi komşu vertebraların1-2 derece dönmesine izin verir. Daha fazla bir torsion faset eklemlerini ve diski zedeleyebilir.

Hiperekstansiyonda ön ligamentler gerilir, arka ligamentler ise kısalır. Bu durumda faset eklemde dislokasyonlar olabilir. Her iki komşu vertebranın birbiri üzerinde kayma hareketi faset eklemi tarafından engellenir. Eğer pars interartikülariste bir defekt varsa spondilolistezis oluşur (11).

III- BEL AĞRISI

Bel ağrısı yaygın görülen, özürlülük oluşturan, sosyoekonomik bir kas iskelet sistemi problemi olup endüstriyel toplumlarda 45 yaş altındaki özürlülüğün en sık nedenidir (8). Bel ağrısı 12. kosta ile inferior gluteal kıvrım arasındaki lokalize ağrı, kas gerilmesi veya tutukluğu olarak tanımlanır (9).

III-1- Bel Ağrısının Epidemiyolojisi

Bel ağrısı soğuk algınlığından sonra en sık görülen rahatsızlıktır . Gelişmiş ülkelerde yaşam boyu bel ağrısı prevelansı %59-80 olarak bulunmuştur . Avusturalya’da 12 aylık bel ağrısı sıklığı %58.3 bulunmuştur . Ülkemizde yaşam boyu bel ağrısı prevelansı %44-79 bulunmuştur(10-12) .

III -2- Bel Ağrısının Etyolojisi

Bel ağrısı olanların sadece %10 kadarında spesifik hastalıklar belirlenir. Bel ağrısının spesifik nedenleri dejeneratif, inflamatuar, infektif ve neoplastik hastalıklar, metabolik kemik hastalıkları, yangısal ağrı, psikojenik ağrı, travma ve konjenital bozukluklar olarak sayılabilir (9).

III -3- Bel Ağrılarının Sınıflandırılması

Bel ağrısı yapan nedenler ve bunların sınıflandırılması oldukça kompleks olup kaynaktan kaynağa farklılıklar göstermektedir. Sınıflandırılmalar sıklıkla anatomik ve etyolojik faktöre göre yapılmaktadır. Bazı kaynaklar ise her ikisini birlikte göz önüne alarak sınıflandırma yapmaktadır.

1. KLİNİK SINIFLANDIRMA

2. ANATOMİK ORJİNE GÖRE SINIFLANDIRMA 3. ETİYOLOJİK SINIFLANDIRILMA

III-3-1- Bel Ağrılarının Klinik Olarak Sınıflandırılması (9).

Bu tür sınıflandırmada bel ağrıları hastalığın gelişim sürecine göre 3 grup altında incelenir.

A-Akut bel ağrıları (7 güne kadar)

B-Subakut bel ağrıları (7 gün ile 3ay arası) C-Kronik bel ağrıları (3 aydan uzun süreli)

Bu süreler ağrılı belin düzelme oranını gösterme bakımında önemlidir (13). Ayrıca ağrının ve eşlik eden semptomların şiddetine göre de sınıflandırma yapılabilir. Buna göre bel ağrıları 3 kategoride incelenir.

1. Sadece bel ağrısı

2. Bel ağrısı ile birlikte kalça ve uyluğa yayılan ağrı

3. Bel ağrısı olsun yada olmasın dizlerin altına inen ağrı yada bel ağrısına nörolojik belirtilerin eşlik etmesi (refleks değişiklikleri, atrofi, hipotoni, motor kusurları ve his kusuru ).

Akut ve subakut bel agrılarının en önemli nedeni faset eklemleri ve belin yumuşak dokularıdır. Bunlar genellikle radikulopatiye neden olmazlar.

Bu iki sınıflandırmayı birleştirirsek elimizde takip edeceğimiz tedavi planına yardımcı olacak ve hastanın prognozunu belirleyecek çok iyi bir sınıflandırma olacaktır (tümörler ve enfeksiyonlar hariç).

A1: Akut bel ağrısı

A2: Akut bel ve uyluk ağrısı

A3: Akut bel ve bacak ağrısı (sinir kökü irritasyonu ) B1: Subakut bel ağrısı

B2: Subakut bel ve uyluk ağrısı

B3: Subakut bel ve bacak ağrısı (sinir kökü irritasyonu ) C1: Kronik bel ağrısı

C2: Kronik bel ve uyluk ağrısı

Bu sınıflandırmaya göre :

A-1: Hiçbir önemli hasarın olmadığı vakaların çoğunun analjezik ve fizik tedavi ajanları ile tamamen düzelebileceği söylenebilir.

A-2:Strüktürel bir hasar vardır ve fizik tedavi tek başına yetersizdir .Hastanın daha hızlı bir rehabliltasyon programına ihtiyacı vardır. Radyoskopi kontrolünde faset eklem enjeksiyonları, tedricen artırılan egzersizlere ve SOARİ grubu ilaçlara ihtiyaç duyulur. Bu grup hastalar iyileşirler ya da B2’ye geçebilirler.

A-3: İçinde radikulopatinin şiddeti dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Herhangi bir nörolojık defisit çıkarsa miyelografi, CT ve MR gibi görüntüleme metodlarına başvurulmalıdır. Ağrının tedavi ve rehabilitasyon programına rağmen ısrar etmesi medikal tedbirlerle önlenemeyecek ciddi yapısal problemlerin (disk hernisi, disk bulding, spondilolistezis vs.) olduğunu gösterir. Bu grup hastalara cerrahi dekompresyon gerekebilir.

B-1: Önemli yapısal hasar yoktur. Bu hastalarda erken aktivite, iyi bir egzersiz programı, fizik tedavi ve diğer medikal önlemler yeterli bir tedavi sağlarlar.

B-2: A-2 için geçerli prensipler burada da geçerlidir.

B-3: Görüntüleme metodları ile alta yatan sebeb araştırılmalı ve gerekli ise cerrahi dekompresyon geciktirilmemelidir.

C-1: İzole bel ağrısı kronikleştiğinde kaslarda spazm ve kasılma ya da sekonder fibrozitis, kollajen fibrillerin birbirine yapışmasından doğan adhezyon gelişir. Bu durumda hareket açıklığını arttırıcı egzersizler tedavide en önemli noktadır.

C-2: Yumuşak dokularda dekondüsyon ve kasılma majör faktördür. Hastada kronik ağrı durumu gelişmiştir. Bu hastalarda fizik tedavi ve rehabilitasyon aktiviteleri, psikoterapi ve nadiren cerrahi müdahele gerekebilir.

C-3: Kalıcı strüktürel anomaliler vardır. Ayrıntılı görüntüleme metodları ile değerlendirilmelidir. Bu hastalar potansiyel olarak cerrahi müdahale gerektiren hastalardır. Ancak cerrahi müdahale çoğu zaman ağrı üzerine etkilidir. Nörolojik defisit ise ya düzelmez ya da çok yavaş düzelir.

III-3-2-Bel Ağrılarının Anatomik Orijine Göre Sınıflandırılması

1. KEMİK YAPILARINA BAĞLI BEL AĞRILARI (SPİNAL KÖKENLİ)

A-KONJENİTAL ANOMALİLERE BAĞLI BEL AĞRILARI 1- Spina bifida

2- Sakralizasyon-lumbalizasyon 3- Faset tropizmi

4- Diastematamiyeli 5- Konjenital blok vertebra 6- Konjenital hemi vertebra 7- Konjenital spinal kanal darlığı

B- TRAVMATİK FAKTÖRLERE BAĞLI BEL AĞRILARI 1- Vertebra fraktürleri

a) Vertikal komresyon kırıkları b) Overfleksiyon kırıkları c) Ekstansiyon kırıkları d) Fleksiyon+distraksiyon kırıkları 2- Spondilolizis-spondilolistezis 3- Koksidinya 4- Disk hernileri

C- DEJENERATİF OLAYLARA BAĞLI BEL AĞRILARI 1- Osteoartrit (faset eklem dejenerasyonu)

2- Spondilozis (dejeneratif disk hastalığı) 3- Akkiz spinal kanal sterozu

4- Schuerman hastalığı

5- Diffüz idiyopatik skeletal hiperosteozis (DİSH)

D- İNFLAMATUAR HASTALIKLARA BAĞLI BEL AĞRILARI 1- Ankilozan spondilit ve diğer seronegatif spondiloartropatiler 2- Romatoid artrit, jüvenil romatoid artrit

E- METABOLİK ENDOKRİN NEDENLERE BAĞLI BEL AĞRILARI 1- Osteopeni-Osteoporozis

4- Gut-pseudogut

5- Okronozis-hemokromatozis 6- Hiperparatroidi

7- Cushing sendromu

8- Radyasyona bağlı bel ağrısı

F- TÜMÖRAL VEYA NEOPLASTİK OLAYLAR 1- Belign

2- Malign 3- Metastatik

G -İNFEKSİÖZ ORJİNLİ BEL AĞRILARI 1- Bakteriyal 2- Tüberküloz 3- Brucella 4- İntervertebral diskitis 5- Aktinomikoz 6- Fungal 7- Parazitik

Ğ- YUMUŞAK DOKULARA BAĞLI BEL AĞRILARI ( EKSTRA SPİNAL)

A- Spinal strainler

B- İnfeksiyon hastalıklarından sonra C- Postürel deformitilere bağlı 1- Pes planus – pes kavus 2- Skolyozlar

3- Artmış veya azalmış lumbal lordoz 4- Alt eksremite uzunluk farkları (a) Fibromiyalji

(b) Psikojenik veya çevresel faktörlere bağlı bel ağrıları III– VURAN AĞRILAR (REFERRED PAİD)

A- Gastro intestinal sistemden 1- Duotenal ülser

(a)-Abdominal aort anevrizması (b)- Genito üriner sistemden - Ürolitiyazis- üriner enfeksiyon - Prostat ve mesaneye ait hadiseler - Uterus ve adnekslere ait nedenler - Retroperitoneal kitleler

4- Kanser uzak etkisi

III-3.3- Bel Ağrılarının Etyolojik Olarak Sınıflandırılması

I -Konjenital A- Faset tropizmi B- Transisyonel vertebra 1- Sakralizasyon 2- Lumbalizasyon A- Spina bifida

B- Diğerleri: blok vertebra, hemivertebra vs. II- Tümörler

A- Selim: nörinom, meningiom, osteoid osteoma ve hemanjioma B- Habis

1- Primer: Multipl Myelom

2- Sekonder: Meme, prostat, böbrek ve tiroid ca. Metastazları III -Travma

A- Lomber strain (zorlanma) B- Kompresyon fraktürleri C- Spondilolizis- spondilolistezis

IV -Zehirlenmeler Ağır metal zehirlenmeleri V - Metabolik bozukluklar A- Osteoporoz B- Osteomalazi C- Paget hastalığı VI -Enflamatuar hastalıklar A- Ankilozan spondilit ve RA

B- Reiter hastalığı

VII -Dejeneratif hastalılar A- Spondiloz

B- Osteoartroz C- Disk hernileri D- Spinal stenoz

E- Diffüz idiopatik skeletal Hiperostoz (DİSH)

VIII-Enfeksiyonlar: Tbc, brucella, septik nedenler, reaktif artritler IX -Damar bozuklukları: Abdominal aort anevrizması

X -Diğerleri : Lomber bölge kas tonusu azlığı, posturel bozukluklar, intrapelvik hastalıklar ve psiko nörotik problemler.

III-3-4- Kronik Nonspesifik Bel Ağrısı

Bel ağrısı olanlarda mevcut geçerli tanı araçları ve değerlendirmelerle herhangi bir neden veya hastalık saptanamadığında spesifik olmayan bel ağrısından söz edilir. Spesifik olmayan bel ağrısında genellikle bacak ağrısı eşlik etmez veya etse de diz altına inmez (15).

Deneysel çalışmalar bel ağrısının bir çok spinal yapıdan örneğin; ligamentler, faset eklemler, vertebral periost, paravertebrel kas ve fasya, kan damarları, anulus fibrozus ve spinal sinir köklerinden orjin alabildiğini göstermiştir. Bunların bir çoğu muskulo ligamentöz yaralanmalar ve yaşla ilişkili olan faset eklemler ve disk dejenerasyonları olabilir. Bel ağrılı hastaların %75 ile %85’inde fizik muayene ve tanısal testler ile anatomik patoloji saptanamamakta ve nonspesifik terimler örneğin; strain, sprain ya da dejeneratif proces gibi terimler kullanılmaktadır ve bununla birlikte bunlar ‘’ idiopatik’’ olarak belirtilmektedir (1).

Bel ağrılı hastaların %10 kadarında ağrı uzun süre devam edebilir. Kronik bel ağrısı 3 aydan daha uzun süreli olup yüksek düzeyde özürlülükle karekterizedir . Kronik bel ağrısında tedavi ve hasta yakınmasının giderilmesi oldukça güçtür . Bel ağrısı tarama çalışmalarında bel ağrısı olanların 1/5’inin kronik olduğu ve popülasyonda yaşam boyunca kronik bel ağrısı sıklığının %30 olduğu bildirilmektedir(1,9,15,16).

III-3-5- Bel Ağrısında Risk Faktörleri

Endüstrileşmiş ülkelerde yapılan birçok çalışma, kronik bel ağrısının insidans ve prevelansında artış olduğunu göstermektedir. Burada önemli olan, ilk akut atağı önleyebilmek ve bel ağrısında kronikleşme ve bunu izleyen sakatlığa engel olmak için ağrıyı başlatan ve kronikleştiren faktörleri tanımak ve önlem almaktır. Bu nedenle risk faktörlerinin belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Omurga nöromuskulo skeletal kompleks bir organdır; çevresel ve genetik etkiler, psikolojik stresler bu yapıyı etkilemektedir.

Bel ağrısı oluşumunda rol oynayan risk faktörlerinden bazıları:

 Meslekle ilgili risk faktörleri (sedanter-monoton iş hayatı, tekrarlayıcı ağır kaldırmalar, vibrasyon, motorlu araç kullanımı gibi)

 Gövde kas gücünde zayıflık, gövde fleksör/ekstansör kas dengesizliği, hamstring gerginliği

 Psikolojik yatkınlık, işinden memnun olmama  Yaş, cinsiyet

 Vücut ağırlığı ve boy  Spinal mobilite azalması

 Daha önce bel ağnsı öyküsünün olması  Multiparite

 Genel kondüsyon düşüklüğü  Fibrinolitik aktivite bozukluğu  Sigara içme

 Sportif aktivitelerdir (17).

III-3-6- Bel Ağrısında Klinik Özellikler

Bel ve/veya bacak ağrısına eşlik eden başlıca yakınmalar tutukluk, uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve kuvvetsizliktir. Sadece bele lokalize ağrı varsa kök basısı olmadan nosiseptif sinir uçlarının irritasyonu söz konusudur. Bu ağrı genellikle intervertebral disk veya faset eklemlerinden kaynaklanır.

Diskojenik ağrı özellikle fleksiyonda olmak üzere bel hareketleri ile, öksürme ve hapşırma gibi intradiskal basıncı yükselten aktiviteler ile artar. Faset eklem patolojileri ve myofasial ağrı innervasyonla ilgili olmadan sakroiliak

pelvik organ hastalıkları da bele ve bacağa yansıyan ağrıya neden olabilir. Spinal sinir kökü basılarında ağrı radiküler bir dağılım gösterir. Ağrıya çoğu kez parestezi, bazen kuvvetsizlik eşlik edebilir. Disk hernileri ve spinal stenoz başlıca radiküler ağrı nedenleridir. Mekanik bozukluklara bağlı ağrı gündüzleri hareketle artar. Bel ve bacak ağrısı gece istirahatte artıyorsa enflamatuar romatizmal hastalıklar, enfeksiyonlar, spinal kord ve kemik tümörleri akla gelmelidir (18,19).

III-2-7- Bel Ağrısında Tanı Yöntemleri

Tanıda kullanılan radyolojik yöntemlerin amacı, klinik öykü ve muayene bulguları doğrultusunda altta yatan nedenin en kısa sürede aydınlatılması ve tedavinin de bu nedenler yönelik olarak planlanabilmesidir (20).

 Direkt radyografiler  Myelografi  Myelografik BT  Radyonüklit görüntüleme  Ultrasonografi (USG)  Arteriyografi, diskografi  Bilgisayarlı tomografi (CT)

 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)  Elektromyografi (EMG)

Direkt radyografiler; ucuz, uygulanması ve ulaşılması kolay olmaları nedeni ile bel ağrısında ilk sırada başvurulan tanı yöntemleridir. Ancak yumuşak dokuyu göstermemesi, enfeksiyöz ve neoplastik olaylarda geç dönemde anlamlı hale gelmesi dezavantajlarıdır. Myelografi, invazif bir yöntemdir, intradural anatomi ve kök morfolojilerinin değerlendirilmesinde önemlidir. Günümüzde MRG’nin yumuşak dokuları yüksek rezolüsyonla göstermesi nedeniyle giderek daha az kullanılır hale gelmiştir. Myelografik BT, myelografiye kesit anatomisi avantajını da eklemektedir. Radyonüklit görüntülemeler en sık olarak, metastaz taranması, primer spinal neoplazi veya enfeksiyonun tesbiti için kullanılır.

Bel ağrılı hastada USG renal kolik, intraabdominal organlar veya pelvik organlardan kaynaklanan yansıyan ağrıların ayırıcı tanısında kullanılır. MRG’nin

tanıyı desteklemek için kullanılır olmuştur. BT spinal bölgenin kemik ve yumuşak doku elemanlarının direkt ve kesitsel görüntülenmesine olanak sağlar. MRG pahalı bir teknik olmasına rağmen kemik ve yumuşak doku kaynaklı ağrılarda, değişik puls sekansları ve multiplanar kesit özellikleri sayesinde sık tercih edilen bir yöntemdir. En önemli avantajlarından biri de iyonizan radyasyon içermemesidir. Bel ve bacak ağrılı hastalarda radikülopatiyi ortaya koymada, etkilenen kök seviyesini belirlemede EMG tanıya yardımcıdır (20,21).

III-3-8- Bel Ağrısında Tedavi

Tedavinin standardize edilmesi güçtür. Kişinin özellikleri ve klinik özellikler dikkate alınarak tedavi planlanmalıdır. Bel ağrısında tedavi yöntemleri:

 Yatak istirahati  İlaç tedavisi

 Fizik tedavi modaliteleri  Masaj  Manipulasyon  Traksiyon  Korseler  Enjeksiyon tedavisi  Egzersiz programları  EMG biofeedback  Psikososyal destek  Bel okulu  Cerrahi tedavi (19-22)

IV- EGZERSİZ

Egzersiz, günlük yaşamda bilinçli yada bilinçsizce yapılan ancak önemi gerektiğince anlatılmayan son derece önemli bir konudur. Çoğu vucüt fonksiyonu ve yapısı akut ve kronik egzersizlerden az ya da çok etkilenir. Bu yüzden egzersiz bir fırsattır.

hareketsiz bir yaşamın getireceği sorunların en iyi çözümü, hastanın olabildiğince erken mobilize edilmesi ve egzersize başlamasıdır. Hastalıkların neden olduğu immobilizasyona bir de, çağdaş yaşamın getirdiği teknolojik ilerlemenin insanları giderek stabil yapması hale getirilmesi eklenirse, günümüzde egzersizin ne kadar önemli olduğu daha iyi anlaşılabilmektedir.

IV-1-

Egzersizin Etkileri

IV-1-1- Fiziksel Eğitimin Sağlıklı Kişiler Üzerindeki Fizyolojik Etkisi

İnsan sağlığı için egzersiz kavramının gelişmesiyle egzersiz fizyolojisiyle ilgili yapılan araştırmalar da buna paralel olarak artmıştır.

Sağlıklı bir yaşam için temel sayılan egzersiz kavramının gelişmesiyle egzersiz fizyolojisine olan ilginin artmasıyla bu konuda dikkat çekici bir gelişme olmuştur. Egzersiz ve sağlık arasındaki ilişki yaşantımızda çeşitli boyuttaki değişikliklerden doğmuştur. İnsanların çoğu ise, gerek günlük yaşam aktivitelerinde gerekse boş zamalarında harcadıkları fiziksel eforlardan haberdar değillerdir.

Egzersizin insan sağlığındaki en önemli etkilerinden biri de, kişinin günlük yaşam aktivitelerini aşırı yorgunluk olmadan yapabilme yeteneğini kazandırmasıdır. Fiziksel egzersiz yaşam boyunca devam eden önemli bir aktivitedir.

Fiziksel egzersizin fizyolojik mekanizmaya olan ilişkisini bilmek de son derece önemlidir. Bu egzersizin insan vücudundaki etkisine göre hareket etmek için de önemlidir. Sağlıklı kişilerde ve hayvanlar üzerinde yapılan fizyolojik ve biokimyasal çalışmaların da desteklediği gibi, fiziksel eğitimin en önemli etkileri, insan vücudundaki hücresel ve moleküler seviyede meydana getirdiği değişikliklerdir.

Fiziksel eğitimin sağlıklı kişiler üzerindeki fizyolojik etkilerini şu şekilde sıralamak mümkündür:

1. Doku düzeyinde meydana gelen biyokimyasal değişiklikler 2. Kardiorespiratuar sistemi etkileyen değişiklikler

IV-1-2- Doku Düzeyinde Meydana Gelen Biokimyasal Değişiklikler

A. Hücre membranı ile mitokondriler arasında oksijen difüzyonunu sağlayan myoglobin içeriğinde artışlar meydana gelir.

B. Karbonhidrat oksidasyonu artar. Bunu sağlayan subselüler adabtasyon vardır.

1. Mitokondrilerin membran yüzeylerinin, hacimlerinin ve salgılarının artması: Bir çok çalışmada mitokondriaların hem sayısında hem de hacminde artış olduğu gözlenmiştir (25-27).

2. Krebs siklusu ve ETS ( elektron transport sistem ) enzimlerinin aktivitelerinin artması .

IV-1-3- Doku Düzeyinde Meydana Gelen Anaerobik Değişiklikler

A. Phosphogen (ATP-PC) sisteminin kapasitesinde artış iki major biokimyasal değişiklikler meydana gelir.

1. ATP ve PC’ nın müsküler depolama düzeyinde artış

2. ATP ve PC sistemlerinde anahtar enzim aktivitelerindeki artışla karakterizedir (26).

B. Anaerobik glikolizis: Bir çok çalışmada da görüldüğü gibi, fiziksel eğitimle glikolizis önemli ölçüde değişmektedir (29,27).

A - Kalp hacminde meydana gelen değişiklikler: Sporcularda sporcu

olmayanlara göre kalp hacmi büyüktür. Kardiak hipertrofideki farklılıklar, sporcular için yapılan aktivite veya sporun şekline göre anlatılmaktadır. Gerçekten kalp hacmi, her fiziksel eğitimi takiben artmaz ancak bu artış eğitim programı ağır yüklemeli ve uzun süreli olursa kalp hacminde artış meydana gelmektedir(26).

B- Kalp hızında azalma: Eğitim bradikardisi, eğitimin şiddetine ve uzun

süreli olmasına bağlıdır (26). Kalp hızındaki azalma, kalbin parasempatik tonusunun artması, sempatik tonusunun azalmasıyla veya her ikisinin birlikte kombinasyonu ile gerçekleşmektedir. (26,28)

C- Nabız : Egzersiz başlamadan önce veya egzersiz başlar başlamaz

düzeye ulaşır. Ağır yüklerde nabzın sabit değere ulaşması daha uzun zaman alır (29). Kişinin maksimal bir egzersiz sonucu ulaşabileceği nabız, maksimal nabız olarak isimlendirilir. Maksimal nabız değeri 220- (yaş) formülüyle yaklaşık olarak hesaplanır.

Yüksek ısıda yapılan egzersiz, oda ısısında yapılan egzersize göre nabzın daha fazla yükselmesine sebep olur. Emosyonel faktörler ve sinirlilik de, hem istirahat hem de hafif ve orta şiddetteki egzersizde nabzı etkileyebilir. Buna karşılık maksimal nabız, şartlar ne olursa olsun benzer değerde kalır.

D- Atım hacminde artma: Submaksimal iş yükünde ve istirahatta kalp debisi değişmeden kalırken kalp hızındaki azalma, atım hacmindeki artışla kompanse edilir. Sporcuların veya eğitimli kişilerin kalp atım hacimleri, sekonder kişilere göre daha büyük olacaktır. Sporcularda ventriküler kavitenin büyümesi, diastol sırasında ventriküler kaviteye daha fazla kan dolmasına neden olur. Böylece atım hacminde artma meydana gelir. İstirahat atım hacmindeki artışa neden olan diğer bir faktörde, eğitimi takiben miyokardiyal kontraktibilitede meydana gelen artışlardır (26)

E. Kan volumü ve hemoglobindeki artışlar: Eğitimle hem total kan volomü

hem de total hemoglobin miktarı artar. Total kan volumü ve hemoglobin düzeyleri, oksijen taşıma sistemi için önemlidir (26,27,29)

F- İskelet kaslarında hipertrofi ve kapiller dansitede değişiklikler: Ağır yürümeli egzersiz programlarından sonra meydana gelen iskelet kaslarındaki hipertrofi, genelde kapiller dansitedeki artışla birliktedir. Uzun süreli endürans eğilimleri; koşma yürüme ve bisiklet çoğu kez kas hipertrofilerine neden olur ve kapiller dansitede artış meydana getirir (26).

IV -2-Egzersizlerle Meydana Gelen Başlıca Değişiklikler

 Kalp atım sayısı artar.

 Kalp dakika volümü ve kan basıncı artar.  Kan akımının dağılımında değişiklik olur.  İskelet kaslarına kan akımı artar.

 Koroner kan akımının kalp dakika volümüne oranı sabit kalır.  Splenik alana kan akımı azalır.

 Deri kan akımı şartlara göre artabilir veya azalabilir.  Arterio-venöz oksijen farkı artar.

 Solunum hacmi artar.  Solunumun frekansı artar.  Solunum dakika hacmi artar.  Akciğer difüzyon kapasitesi artar.

 Arteriyal oksijen ve karbondioksit parsiyel basınçları ve pH genellikle fazla değişmez.

IV-3- Egzersiz Eğitiminin Sağlıklı Kişilerde Meydana Getirdiği Respiratuar Değişiklikler

1. Eğitimi takiben maksimal dakika ventilasyonu artar. 2. Eğitim ventilasyon etkinliği artar.

3. İstirahat şartları altında ölçülen çeşitli akciğer volümleri , eğitimli bireylerde eğitimsizlere göre daha büyüktür. Bu da pulmoner fonksiyonlarda ve büyük akciğer volümlerinde bir gelişme ile sonuçlanır.

IV-4- Fiziksel Eğitimin Etkileri

Kan Kolestrolü ve trigliserit düzeylerine etkileri:Fiziksel eğitim

programları hem kan kolestrol düzeyinde hem de trigliserit düzeyinde bir azalmaya sebep olur (26,27). Bu değişiklik özellikle eğitim öncesi çok yüksek kan kolestrol düzeyine sahip kişilerde belirgindir.

Son çalışmalar göstermektedir ki, eğitim sadece total kan kolestrolünü azaltmakla kalmaz, düşükk dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyini de azaltır.

Kan basıncı üzerindeki değişiklikler: Eğitimi takiben , submaksimal iş

yükünde kan basıncı eğitim öncesine kıyasla azalmaktadır. Özellikle hipertansiyonlu kişilerde, istirahat diastolik ve sistolik kan basınçlarında önemli bir azalma olduğu görülmüştür (26-28).

Isı ayarlamalarındaki değişiklikler: Fiziksel eğitim yüksek derecede bir

Konnektik dokulardaki değişiklikler: Fiziksel eğitimin konnektif dokular üzerindeki etkilerini Boothyı Gould ve Tripton adlı araştırmacılar çalışmışlardır:

a) Kemiklerdeki Değişikler: Deneysel çalışmalarda fiziksel eğitim proğramları altında kemik gelişiminin inhibe olduğu, kemik dansitesinin arttığı gösterilmiştir.

b) Ligament ve tendonlardaki değişikler: Eğitimi takiben ligament ve tendonların kuvvetinde bir artış olduğu gösterilmiştir.

c) Eklem ve kartilajdaki değişikler: Eğitimi takiben kartilaj kalınlığında artış olduğu saptanmıştır.

IV-5 - Düzenli Egzersizin Kronik Etkileri

Vucüdun optimal fonksiyonu için düzenli egzersizin gerekli olduğu konusunda tam bir görüş birliği vardır. İnsan vucüdü hareket için yaratılmıştır.

Egzersizin başlıca amacı özel bir çalışma sırasındaki performansı arttırmak üzere biyolojik adaptasyonlara yol açmaktır. Bu amacı gerçekleştirmek için aktivitelerin iyi planlanması ve yapılması gerekir. Bu yüzden antremanın sıklığı ve tipi, aktivitenin hızı, şiddeti, süresi ve tekrar sayısı önemlidir (30).

Düzenli egzersiz bırakıldığı takdirde Vo2max değerinde belirgin bir azama meydana gelir ve kazanılmış özellikler zamanla kaybedilir (31-33). Antremanın yoğunluğunun azalması bile, önceki yüksek Vo2max değerinin azalmasına yol açar

Düzenli egzersizin dolaşım sistemi üzerine yaptığı etkilerden ötürü koroner kalp hatalıklarına karşı koruyucu bir önemi vardır (34-35). Düzenli egzersiz ömrü uzatan önemli bir faktördür. Belki de bundan daha önemlisi yaşamı boyunca düzenli egzersiz yapan yaşlıların hayat kalitelerinin daha iyi oluşudur(36).

IV-6- Egzersiz Reçeteleri

Günümüz yaşam tarzında çok fazla harekete yer yoktur. Makinaların yaygın olarak kullanımı çoğu zaman insan gücüne olan ihtiyacı minimuma indirmiştir. Fakat hareketsiz bir yaşam başta kalp ve damar hastalıkları olmak

üzere birçok problemide beraberinde getirmektedir. Bu problemleri önleyebilmek için kişilere uygun egzersizlerin tavsiye edilmesi gerekmektedir.

Başlangıçta egzersizler düşük veya orta yoğunlukta olmalı ve adaptasyonun olabilmesi için yavaş ve orta hızda ilerleme sağlanmalıdır. Egzersiz yapan kişi egzersiz prensipleri hakkında eğitilmeli ve özellikle egzersiz programının erken dönemlerinde iyi bir yönlendirme yapılmalıdır. Genel olarak yavaş hızlıdan, düşük yoğunluk yüksek yoğunluktan daha iyidir.

Egzersiz programı genelde çok yönlü olmalıdır. Uygun kas tonusunu ve kemik bütünlüğünü sağlamak, yaralanmaya ve sırt ağrılarına karşı korunmak için kuvvet antremanları yapılmalıdır. Uygun eklem açıklığını sağlamada ise esneklik egzersizleri önemlidir (37).

Birçok aktivite kardiyorespiratuar fonksiyonlarda gelişme sağlayabilir. Önemli olan aktivitenin toplam enerji maliyetidir. Yeterli şiddet ve sürede olduğu takdirde, her aktivite ile antreman etkisi oluşur. Uygun antreman için kişinin aşina olduğu aktiviteler seçilmelidir (37).

IV -7- Fiziksel Uygunluk İçin Egzersiz Programı

Düzenli egzersiz alışkanlığı kardiyovasküler uyumu sağlayarak bazı hastalıkların oluşma riskini azaltır. Kişinin kendisini zinde ve ruhsal açıdan sağlıklı hissetmesine yardımcı olur. Vücut düzgünlüğünü sağlayarak bel problemlerinin oluşması engeller.

Egzersiz Yapmanın Kuralları:

 Egzersizler düzenli olarak yapılmalıdır.

 Programa kolay egzersizler ile başlanmalı ve giderek zorlaştırılmalıdır.  Egzersiz yaparken hafif bir ağrı hissedilmesi normaldir, ancak boyun ve

bel egzersizleri kol ve bacakta ağrıya yol açıyor ve egzersiz kesildikten sonra da devam ediyorsa egzersizler yapılmamalıdır.

Egzersizler:  Aerobik egzersizler

 Kuvvetlendirme egzersizleri  Gevşeme egzersizleri

Biz bu çalışmamızda yukarıdaki egzersizleri hastanın kas kuvvetine ve esnekliğine uygun olarak planladık.

IV -7-1- Aerobik Egzersizler

Aerobik egzersizler kalp ve akciğerin aktivitesini ve kardiyovasküler uyumu artırmaktadır. Süresi 20-30 dakika arasında olan koşma, bisiklete binme, yüzme ve yürüyüş gibi ritmik, tekrarlayıcı ve dinamik özelliği olan aktiviteler aerobik egzersizlere örnektir. Araştırmalar kardiyovasküler sağlığı iyi olan kişilerin, bel ve boyun problemlerinden daha az yakındığını göstermektedir. Genel bir kural olarak egzersizin aerobik olabilmesi için önerilen egzersiz kalp hızı 220’den yaşın çıkarılarak 0,7 ile çarpımı kadar olmalıdır. Kişi kırk yaşıda ise egzersiz kalp hızı 126’dır (220-40*0.7=126).

IV-7-2- Esneklik Egzersizleri

Bel yaralanmaları ligamentlerin eksikliği, kapsül ve disklerin kalıtımı yanısıra esnekliğin kaybıyla da alakalıdır. Yine hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar göstermiştir ki immobilizasyon ve egzersizin azlığı kas dokunun yerini birleşik dokuya bırakmıştır .

Bundan hareketle bel problemlerine yol açan en önemli nedenlerden biri eklemlerde meydana gelen sertlik ve esneklik kaybıdır. Eklemde veya kasta sertlik varsa, eklem hareketinin limitlendiği noktada ağrı hissedilir. Böyle bir durumda esnekliği arttırıcı egzersiz yapmanın yararı büyüktür. Normal esneklik kazanıldığında ise bu esnekliğin devam ettirilmesi önemlidir.

Gevşek oturmak ve başı gövdenin önünde tutmak, omuzların yuvarlak bir şekil almasına yol açarak göğsün ön kısmındaki kaslar ve bağların kasılması ile sonuçlanır.

III-7-3-Duvar köşesinde yapılan germe egzersizleri:

Bu egzersiz ile gögüs ve omuz bölgesindeki kaslar ve bağlar gerilir. Germe pzisyonu en az 15-20 saniye muhafaza edilmelidir. Egzersize ellerin değişik yüksekliklerde pozisyonlanması ile gerekli esneklik kazanılıncaya kadar

IV-7-4- Duvarda yapılan germe egzersizi:

Egzersize vücudun arka kısmı duvara gelecek şekilde başlanır, kollar dışa döndürülerek başın üzerinde kaldırılır. Egzersiz sırasında kollar ve gövdenin duvarla teması devam ettirilmelidir.

IV-7-5- Rulo havlu ile yapılan germe egzersizi:

Havlu rulosunun üzerine sırt üstü yatılır, kollar ve üst gövdeye yere doğru germe uygulanır.

Boynun arka kısmındaki kısa kaslar ve bağları germek için uygulanan bir egzersiz başı arkaya, çeneyi içe çekerek yapılan germe egzersizidir. Egzersize sırtüstü yatış pozisyonunda başlanır, sırayla oturma ve ayakta duruş pozisyonlarına ilerlenir. Baş ve boynun öne çıkık pozisyonundan başlanarak yapıldığında daha etkili olmaktadır.

Boynun ve sırtın üst kısmının yataktan arkaya doğru sarkıtılarak gerilmesi, bu bölgedeki kas ve bağ kısalıkları için uygun bir egzersizdir. Egzersiz sırt üstü yatış pozisyonunda elin yardımı ile başın yavaş yavaş alçaltılması şeklinde yapılır. Sırayla oturma ve ayakta duruş pozisyonlarında da uygulanabilir.

IV-7-6- Bel Bölgesinin Öne Doğru Esnekliğini Arttıran Egzersizler:

Beldeki normal kavisin aşırı ve sırt bölgesinin gergin olduğu durumlarda, bel bölgesindeki kasların gerilmesi yararlı olmaktadır. Tek veya çift dizin bükülerek göğüse çekilmesi ve bu pozisyonda 10 saniye tutulması bel bölgesinin esnekliğinin korunması açısından çok önemlidir. Disk lezyonlarında, bu egzersizlerin problemi arttırabileceği unutulmamalı ve o nedenle yapılmamalıdır. IV-7-7- Arkaya Doğru Esnekliği Artıran Egzersizler:

Düz sırta sahip olan veya devamlı öne eğilerek bu pozisyonda ağırlık kaldırarak çalışan kişiler aşağıdaki egzersizlerden yarar göreceklerdir. Yüzüstü eller ve kolların yardımı ile, gövdenin ileriye doğru kaldırıldığı egzersizde, bel bölgesine pasif bir germe uygulanır. Ayakta iken de yapılabilen bu egzersiz, her fırsatta 5-10 kez tekrarlanmalı, özellikle uzun süre öne eğik pozisyonda çalışmayı takiben uygulanmalıdır. Bel kavsinin aşırı olduğu ve geriye doğru

IV-7-8- Kalça Fleksör Kaslarının Esnekliğinin Arttırılması:

Uzun süre ayakta durmayı gerektiren meslekler ve kalça fleksör kaslarının kısalığı bel kavsinde aşırılaşma ortaya çıkarmaktadır. Sırt üstü yatış Pozisyonunda diz göğüse doğru çekilirken, diğer bacak bel çukuru düzleşene kadar yatağa doğru bastırılır. Eğer bu egzersiz başarılamıyorsa, kalça fleksör kasları kısadır. Aşağıdaki egzersizlerden herhangi biri kullanılarak gerilme mümkündür.

IV-7-9- Hamstringlerin Esnekliğini Arttıran Egzersizler:

Hamstring kaslarının kısalması, belden öne eğilme sırasında pelvisin öne doğru yuvarlanma hareketine engel olur ve bacağın arka kısmında rahatsız edici bir gerginlik hissi ortaya çıkartır. Normalde, sırtüstü yatış pozisyonunda, bir bacak yerde iken diğer bacak kalça eklemiyle 90 derecelik açılanma yapacak şekilde yukarıya kaldırılabilmelidir. Hamstring kas kısalığı bu hareketi yapmaya engeldir. Her bir egzersiz, 10-15 tekrarla ve günde iki seans olacak şekilde yapılmalıdır.

V-7-10- Gövdenin Dönme Esnekliğinin Arttırılması:

Dönerek yapılan gövde egzersizleri sırasında, kalçalar ve dizler bükülerek çeneye doğru çekilirse sırt bölgesinin orta kısmı gerilmiş olur. Dönme egzersizi sırasında bacakların çaprazlanması bel bölgesinin esnekliğini arttırır. Eğer bacaklardan biri düz olarak diğerinin üzerinden geçirilerek dönme egzersizi yapılırsa daha fazla germe etkisi ortaya çıkar. Egzersiz sırasında baş zıt tarafa doğru döndürülmeli, germe 5-15 saniye tutulmalıdır.

IV-7-11- Baldır Kaslarının Topuk Kordlarının Gerilmesi:

Egzersize duvardan bir kol boyu uzakta durularak başlanmalı, vücudun tümü ile duvara doğru eğilirken, ayaklar yerden kalkmamalıdır.

IV-7-12- Adduktor (Uyluğun İç Kısmındaki ) Kasların Gerilmesi:

Oturma pozisyonunda dizler bükülür, ayak tabanlarını birbirine bitiştirerek dizler birbirinden uzaklaştırılır. Dizlerin üzerinden elle aşağı doğru germe de uygulanabilir. Germe 10-15 saniye tutulduktan sonra egzersiz tekrar edilir.

IV-7-13- Kuvvetlendirme Egzersizleri

Düzgün duruşun kazanılması ve bel bölgesinin sağlığı açısından kasların kuvvetlendirilmesi şarttır. Kuvvetlendirme egzersizlerinin etkili olabilmesi için egzersiz sırasında kasların yorulması gerekmektedir. Kaslar zayıf ise, kasların yorulması için orta şiddette egzersiz yeterlidir. Kas kuvveti arttıkça kasın güçlenmesini arttırmak için daha fazla tekrar ve dirençli egzersizi tercih etmek gerekir.

Genel olarak; fazla direnç ve az sayıda tekrarın kullanıldığı egzersizler adele kitlesini ve gücünü arttırır. Orta derecede direnç ve çok sayıda tekrar enduransı arttırır.

Güç, ağır işler ve belirli spor dalları için gereklidir. Düzgün duruş, günlük yaşama aktiviteleri ve çalışma koşulları için endurans önemlidir.

Dirençli egzersizler; çeşitli ağırlıklar, egzersiz makineleri veya elastik germe metaryalleri ile yapılabilir. Bazı durumlarda ise, yerçekimine karşı egzersiz yapmak yeterli direnci sağlar.

IV-7-14- Boyun, Üst Sırt Ve Omuzların Kuvvetlendirilmesi:

Başın önde tutulması, öne doğru eğilerek oturma ve yuvarlak omuzlar, üst sırt ve boyun bölgesindeki eklem ve kasların kuvvetler altında aşırı zorlanmasına yol açar. Bu problemlerin çözümlenmesi için kuvvetlendirme egzersizleri önem taşımaktadır. Egzersize günde 2 defa, 4-5 tekrar ile başlanmalı, tekrar sayısı 10-15 olana kadar arttırılmalıdır. Sırt kaslarını kuvvetlendirici egzersizler de ilave edilebilir.

IV-7-15- Karın Kaslarını Kuvvetlendirmek İçin Uygulanabilecek Egzesizler:

Karın kaslarının zayıf olması, uzun süre ayakta durmayı gerektiren meslekler, hamilelik ve şişmanlık bel kavsinin artmasına neden olarak bel

Pelvik tilt, karın kaslarının kuvvetini arttıran bel kavisinin azalmasını sağlayan bir egzersizdir. Karın kaslarının ve kalça kaslarının aynı anda kasılması ile gerçekleşen pelvik tilt egzersizi pelvisi önde, yukarı ve öne doğru; arkada ise aşağı ve geriye doğru çeker. Sırtüstü, yüzüstü, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında yapılabilir.

Karın kaslarının kuvvetlendirilmesi için kısmı oturma egzersizleri de kullanılır. Başın ve omuzların yerden kalkmasıyla birlikte intraabdominal basınç atar. Bu durum omurgadaki aşırı yüklenmeyi ortadan kaldırır.

Kısmi oturma egzersizleri, diz ve kalça bükük iken; kollar, baş boyun ve kürek kemikleri yerden kalkacak şekilde yapılmalıdır. Pozisyon 5-10 saniye tutulmalı ve bel bölgesi yerden kaldırılmamalıdır. Bel bölgesinin kaldırılması diske fazla basınç yükler ve karın kaslarını kuvvetlendirilmesi için gerekli değildir. Egzersiz sırasında ayaklar desteklenmemelidir. Kısmi oturma egzersizi, sağa ve sola dönme egzersizi şeklinde de yapılabilir

Her iki bacağı kaldırarak yapılan egzersizler de karın kaslarının kuvvetlen-dirilmesinde kullanılır. Pelvik tilt ile birlikte, her iki bacak yerden biraz kaldırılır ve 5-10 saniye tutulur. Eğer egzersiz sırasında bel bölgesi yerle teması sürdüremiyorsa, bu durumda karın kaslarının kuvveti yetersizdir ve egzersize dizler bükük veya ayakların duvara dayalı olduğu pozisyondan başlamak uygudur.

IV-7-16- Kuadriseps Kasının Kuvvetlendirilmesi:

Çömelme pozisyonundan yük kaldıran kişilerde kuvvetlendirilmesi gereken bir diğer kas kuadriseps kasıdır. Her 2 ayağın bitişik olarak duvardan 40 cm ilerde olduğu pozisyondan başlanır. Gövde duvara yaslanır ve yavaş yavaş kalça ve dizler bükülene kadar çömelme hareketine devam edilir. Bu durum 15-30 saniye muhafaza edilir. Giderek dizler ve kalçalar arasındaki açı 90 dereceye çıkarılır, tutma süresi arttırılır.

IV-7-17- Sırt Kaslarının Kuvvetlendirilmesi :

Bu egzersizler, düz sırt şikayeti olan kişilerde, uzun süre oturarak veya ayakta durarak çalışanlarda çok faydalıdır. Egzersizler dereceli olarak yapılmalı, zamanla 40-50 tekrara çıkarılmalıdır. Ayak bileği ve el bileğine takılabilen

IV-7-18- Gevşeme Egzersizleri

Ruhsal baskı (stres) ve gerginliklerden şikayeti olan, çalışma koşulları sık sık pozisyon değiştirmeye olanak tanımayan kişiler için oldukça yararlı olan gevşeme egzersizleri; gün boyu fırsat buldukça ve kas gerginliği hissedildikçe yapılmalıdır.

1. Gözler kapalı iken, omuzlar gevşetilir, 10 kez burundan nefes alınarak ağızdan verilir.

2. Ayak bilekleri ile 20 kez daire çizilir. Topuklar yerden kaldırılır, parmaklar yere doğru bastırılır, daha sonra parmaklar yerden kaldırılır, topuklar yere doğru bastırılır.

3. Kollar yanda iken omuz 10 defa öne doğru, 10 defa arkaya doğru daire çizilir.

4. Sandalyede otururken, bel arkaya doğru itilir. Bir kalça sandalyeden yukarı doğru kaldırılır, 5’e kadar sayılarak, tutulur, diğer tarafta tekrarlanır.

5. Bel önce sandalyenin arkalığına doğru itilir, sonra bel kavsi arttırılır ve 10 kez tekrar edilir.

6. Sandalyede otururken dizler ve uyluklar birbirine yaklaştırılır, 5 saniye tutulur, gevşetilir ve 4 kez tekrarlanır.

7. Dirsekler öne bakacak şekilde parmaklar başın arkasında kenetlenir. Baş hafifçe ellere doğru itilir, 5 saniye tutulur, gevşetilir ve 4 kez terarlanır. 8. Baş ile her iki tarafa daire çizilir, 10 kez tekrarlanır.

V-

LAZER

V-1- Lazer Ve Yapısı

Kısaca "yoğunlaştırılmış ışık" olarak tanımlanan LAZER, "Light Amplification by stimulated Emission of Radiation" kelimelerinin baş