15-2-Ağrı Kontrolü

Akupuktur noktalarına, palpe edilebilen triger noktalarına ,sinir köklerine ve deriyeprobun hafif dokundurulmasıyla saptanan ağrı noktalara uygulama yapılır.Lazer aletinin probu deriye direkt temas ettirilerek GaAs lazer kullanılıyorsa 15-30 sn, He-Ne lazer kullanılıyorsa 20-30 sn lik uygulama yapılabilir. Probun temasına bağlı olarak kırmızılık görülebilir. Bunu önlemek için uygulama sırasında çok bastırmamaya çalışılmalıdır.

VI - METERYAL METOD

Bu çalışmaya Dicle Üniversitesi Tıp Fakültsel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniğine bel ağrısı şikayeti ile başvuran klinik ve radyolojik olarak Kronik Bel Ağrısı tanısı konan 2 si bayan toplam 20 hasta alınmıştır. Hastalar 10’arlı iki gruba ayrıldı. Birinci gruba egzersiz ve lazer uygulanırken, ikinci gruba ise sadece egzersiz tedavisi verildi.

Çalışmaya en az bir yıl kronik bel ağrısı olan ve 20-50 yaş arasındaki hastalar çalışmaya dahil edildi. Ankilozan Spondilit gibi kronik enflamatuar hastalığı alanlar, malignensi öyküsü olanlar, spondiloz , spondilolistezis tanılılar; nörolojik kaybı olanlar ve hamileler çalışmaya alınmadı.

Olguların detaylı anamnezleri alındı. Sistemik ve lokomotor muayeneleri yapıldı. Hemogram, eritrosit sedimantasyon hızı, Serum Reaktif C Protein (CRP) ve rutin biyokimya tahlilleri yapıldı. Hastaların iki yönlü lumbosakral grafileri çekildi.

Çalışmada Rektus Abdominus, sağ ve sol oblikler, kalça abduktörleri, kalça adductörleri, kalça extonsörleri, kalça internal rotatörleri, diz fleksörleri, diz ekstansörleri, ayak plantar fleksörleri, ayak dorsi fleksörleri ve sırt ekstansörlerinin kas güçleri değerlendirildi. Kas güçlerini değerlendirmek için manual kas testi kullanıldı.

Manual kas testinde; yöntem olarak, normal kas gücüne sahip olan muayene edenin kas gücü ile hastaların kas gücü değerlendirilir. Kas gücü0-6 arasında derecelendirilir:

Normal (5): Kas, yerçekimine karşı maximum dirençle normal eklem hareketini (NEH) tamamlar.

Iyi (4): Kas yerçekimini karşı N.E.H.’ini tamamlar.

Zayıf (2): Kas yerçekimi elimine edilmiş pozisyonda N.E.H’ni tamımlar. Eser (1): Eklemde hareket açığa çıkmadan kontraksiyon hissedilir. Tam panalizi (0): Kasta hiçbir kontraksiyon hissedilmez.

Olguların ağrı değerlendirmesi: Görsel skala olarak ağrı ölçümünde en sık kullanılan Visual Analog Scale (V.A.S) dır. VAS’ta hastadan 10 cm’lik dikey veya yatay bir çizgi üzerinde ağrısının yerini işaretlemesi istenir. Çizginin solu hiç ağrı olmadığını, sağ ucuda dayanılmaz ağrıyı gösterir(46).

Egzersiz Tedavisi: Her iki grubada egzersiz tedavisi verildi. Egzersiz tedavisi hastalara gösterildi. Bel sırt ve alt ekstremite kaslarına yönelik eklem haraket açıklığı, germe ve güçlendirme egzersizleri her hastaya aynı şekilde gösterildi. Egzersizlerin günde iki kez yapılması ve her hareketin 10 saniye ile 10 defa tekrarla yapılması gerekliliği belirtildi.

Lazer Tedavisi: Hastalara haftada 3 kez 10 seans lazer tedavisi uygulandı. 1 J / cm2 doz her noktaya 30 saniye süreyle uygulandı. Uygulama alanları ağrılı noktalar olmak üzere lumbosacral bölgeye, hamstringlere ve gastro –soleus kaslarına ağrılı noktalara uygulandı. Uygulama sırasında lazer probu fazla bastırılmadan tam temas edildi.

Uygulamada midlazerlerden Ga As lazeri kullandık. Kulanılan aletin özellikleri ;

Diodin Gücü = 10w Frekansı =0.1 k Hz Averaga Power =0.03 mW 72 watt max out put 904 nm

270 ns max Pulse duratıon class II blasé product

İstatistiksel analizler, SPSS For Windows bilgisayar programı ile yapıldı. Sonuçlar ortalama ±standart sapma olarak ifade edildi. Grupların kendi içinde karşılaştırılmasında bağımlı t testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

VII- BULGULAR

Çalışmamıza aldığımız 20 vakanın yaşları 23 ile 50 arasında değişmektedir. İlk grup yani lazer ve egzersiz grubunun yaş ortalaması 33.20  9.57, ikinci grubun yaş ortalaması ise 29.00 6.72 idi. Her grupta bir bayan 9 erkek olgu vardı. Gruplar arası yaş ve cinsiyet bakımından anlamlı farklılık yoktu (p>0.05).

I. grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı skalası değerleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulundu. (t = 11,43, P< 0,001) ( grafik 1)

Grafik 1: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ağrı değerleri.

II. grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı skalası değerleri arasındaki fark istatiksel anlamlıydı. (t = 6,22, P< 0,001) (Grafik 2)

Grafik 2: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun ağrı değerleri.

0 2 4 6 8 10 PUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA AĞRI SKALASI TÖ TS 0 2 4 6 8 10 p u a n 1 3 5 7 9 Hasta AĞRI SKALASI TÖ TS

Her iki grubun kas testi değerleri ayrı ayrı gruplar içinse şöylece sıralanabilir.

Rektus Abdominius Kası:

I. grupta tedavi öncesi ve sonrası Rectus Abdominius kasının değerleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulundu. (t = 3,67, P<0,01) (Grafik 3)

Grafik 3: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun Rektus Abdominius kas

gücü değerleri.

II. grupta Tedavi öncesi ve sonrası Rektus Abdominis kasının değerleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı idi. (t = 6 , P<0,01) (Grafik 4)

Grafik 4: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun Rektus Abdominius kas gücü değerleri.

Oblik Kaslar

I. grupta tedavi öncesi ve sonrası obliklerin değerleri arasındaki fark istatiksel olarak hem sağ hem sol için anlamlı bulunmadı. Sağ için (t = 1,96 , P>0,05) (Grafik5) 0 1 2 3 4 5 P u an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hasta Rectus Abd. TÖ TS 0 1 2 3 4 5 p u a n 1 3 5 7 9 Hasta RECTUS ABD TÖ TS

Grafik 5: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun sağ ve sol oblik kasları

kas gücü değerleri.

II. grupta tedavi öncesi ve sonrası obliklerin değerleri arasındaki fark sağ oblikler için (t=4,58 P<0,01) sol oblikler için de (t = 3, P>0,05) anlamlı bulunmuştur (Grafik 6) .

Grafik 6: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun sağ ve sol oblik kasları kas gücü değerleri.

Kalça Abduktörleri

I.grupta tedavi öncesi ve sonrası kalça abduktörleri arasındaki fark hem sağ hem de sol için anlamlı bulundu. Sağ için (t = -3 P<0,05) sol için (t = 2,45 , P<0,05) (Grafik 7). 0 1 2 3 4 5 PU A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA SAĞVE SOL OBLİLER

TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 1 2 3 4 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA

SAĞ VE SOL OBLİKLER

TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 7: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça abduktör kasları

kas gücü değerleri.

II.grupta tedavi öncesi ve sonrası kalça abduktörleri arasındaki fark sağ için (t= l P>0,05) anlamsız , sol için (t= 2,45 P<0,05)anlamlı bulunmuştur (Grafik 8) .

Grafik 8: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça abduktör kasları kas gücü değerleri.

Kalça Adduktörleri:

I.grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası diz extantörleri arasındaki fark hem sağ hem sol için anlamlı bulunmuştur. Sağ için (t= 2,45 P<0,05) sol için (t=3 , P<0,05) (Grafik 9). 0 1 2 3 4 5 PU AN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA ABD TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA ABD. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 9: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça adduktörleri kas

gücü değerleri.

II.grupta Tedavi öncesi ve sonrası diz extantörleri arasındaki fark sağ için anlamsız (t= 1,81 P>0,05) sol için ise anlamlı bulunmuştur. (t= 2,71 P<0,05) (Grafik 10)

Grafik 10: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça adduktörleri kas gücü değerleri. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA ADD TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA ADD TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

I.grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası kalça ekstansörleri arasındaki fark hem sağ hem de sol için anlamlı bulundu. Sağ için (t=3,28 P<0,01) sol için (t= 6,71 P<0,001) (Grafik 11)

Grafik 11: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun kalça ekstansörleri kas gücü değerleri.

II.grupta Tedavi öncesi ve Tedavi sonrası kalça ekstansörleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamsız bulundu. Sol için (t=1 P>0,05) sağ için (t=0 P>0,05) (Grafik 12)

Grafik 12: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça ekstansörleri kas

gücü değerleri.

Kalça İnternal Rotasyonu:

I.grupta Tedavi öncesi ve sonrası kalça internal rotatörleri arasındaki fark hem sağ hem de sol için istatiksel olarak anlamsız bulundu. Sağ için (t= 1,36 P>0,05) sol için (t=1,36 P>0,05) (Grafik 13)

0 1 2 3 4 5 PU A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇAEXT. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA EXT. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 13: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ağrı değerleri kalça iç rotatör kas güçleri değerleri.

II.grupta Tedavi öncesi ve Tedavi sonrası kalça internal rotatörleri arasındaki fark hem sağ hem de sol için istatiksel olarak anlamsız bulundu. Sağ için (t=1,36 P>0,05) sol için (t=1,96 P>0,05) (Grafik 14)

Grafik 14: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun kalça iç rotatör kas güçleri değerleri.

Diz Fleksörleri:

I.grupta Tedavi öncesi ve Tedavi sonrası diz fleksörleri arasındaki fark hem sağ hem de sol için istatiksel olarak anlamsız bulundu. Sağ için (t= 1,96 P>0,05) sol için (t=1,96 P>0,05) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA İNT ROT. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 1 2 3 4 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA KALÇA İNT. ROT. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 15: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun diz fleksiyon kas gücü değerleri.

II grupta Tedavi öncesi ve Tedavi sonrası fark anlamsız bulundu. Sağ için ( t= 1.50 P> 0.05), sol için ( t= 1.50 P> 0.05) (Grafik 16)

Grafik 16: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun diz fleksörleri kas gücü değerleri.

Diz Ekstansörleri

Birinci grupta Tedavi öncesi ve Tedavi sonrası diz ekstansörleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamsız bulundu. Sağ için ( t= 1.50 P> 0.05) sol için ( t= 1.96 P> 0.05) (Grafik 17) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 PU A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA DİZ FLEX TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA DİZ FLEX. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 17: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun diz ekstansörleri kas

gücü değerleri.

II. Grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası diz ekstansörleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamsız bulundu. Sağ için (t=0 P>0,05) sol için (t= 1 P>0,05) (Grafik 18)

Grafik 18: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun diz ekstansör kas gücü değerleri.

Ayak Plantar Fleksörleri

I. Grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası ayak plantar flexörleri arasındaki fark hem sağ hem sol için anlamsrz bulundu. flexörleri arasındaki fark hem sağ hem sol için anlamsrz bulundu. flexörleri arasındaki fark hem sağ hem sol için anlamsrz bulundu. Sağ (t= 1, 56 P>0,05) sol (t=1,50 P>0,05) (Grafik 19).

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA DİZ EXT TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA DİZ EXT. TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 19: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ayak palantar kas gücü

değerleri.

II. Grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası ayak plantar flexörleri arasındaki fark hem sağ hem sol için anlamsız bulundu. Sağ. (t=l P>0,05) sol için (t=l P>0,05) (Grafik 20).

Grafik 20: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun ayak plantar kas gücü

değerleri.

Ayak Dorsifleksörleri

Birinci grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası ayak dorsi flexsörleri arasındaki fark hem sağ hem sol için anlamsız bulundu. Sağ (t=l P>0,05) sol (t=l P>0,05) (Grafik 21) 0 1 2 3 4 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA AYAK P FLEX TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 1 2 3 4 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA AYAK P. FLEX TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 21: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun ayak dorsifleksiyon kas

gücü değerleri.

II. Grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası ayak dorsi flexörleri arasındaki fark hem sağ hemde sol için anlamsız bulundu. Sağ (t=l P>0,05) sol (t=l P>0,05) (Grafik 22)

Grafik 22 : Sadece egzersiz tedavisi alan grubun ayak dorsifleksiyon kas

gücü değerleri.

Sırt Ekstansörleri

I. grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası sırt extansörleri istatistiksel olarak anlamsız bulundu. (t=l P>0,05) (Grafik 23)

0 1 2 3 4 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA

AYAK DORSİ. FLEX.

TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol 0 1 2 3 4 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA AYAK DORSİ. FLEX

TÖ sağ TS sağ TÖ sol TS sol

Grafik 23: Egzersiz ve lazer tedavisi alan grubun sırt ekstansör kas gücü değerleri

II.Grupta tedavi öncesi ve sonrası sırt extansörleri istatiksel olarak anlamsız bulundu (t=l P>0,05) ( Grafik 24).

Grafik 24: Sadece egzersiz tedavisi alan grubun sırt ekstansörleri kas gücü değerleri. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 P U A N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HASTA SIRT EXT TÖ TS 0 1 2 3 4 5 P u a n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hasta SIRT EXT TÖ TS

VIII- TARTIŞMA

Kronik bel ağrısı, ilk çağlardan beri en sık rastlanan şikayetlerden biridir. Oluşturduğu iş gücü kaybı ve maddi yük nedeniyle daha çok ilgi çekmeye başlamıştır. Yetişkinlerin %70-80'i hayatlarının bir döneminde bel ağrısı çekmektedir. Bel ağrılarının çoğu kendiliğinden geçmekle beraber %60'ı bir yıl içinde tekrarlar(1-3).

Lazer ışını 1970'li yılların başından beri yaygın olarak modern tıpta ve kas-iskelet sistemi hastalıklarında yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Lazer, hastalık durumunda hücreler arası bozulan elektromanyetik iletiyi düzeltebileceği düşünülmektedir. Lazerin etkisi ile zarın geçirgenliği, hücrenin aldığı oksijen, glikoz ve aminoasit miktarı artmakta, hücre metabolizması hızlanmaktadır. Bunların sonucu olarak kollajen ve elastin gibi büyük moleküllü elemanların sentezi hızlanır. Ayrıca lazer tedavisi, Prostaglandin E2 (PGE2) seviyeleri azaltarak ödemin azaltılmasında da etkilidir. Ayrıca Kapı-kontrol teorisi ve endorfinlerin seviyelerinde artış ile de ağrı oluşumunu engellemektedir. Bu nedenlerle kas iskelet sistemi hastalıklarında düşük ve orta güçlü lazerler sıklıkla kullanılmaktadır. (38-39,41,47).

Bazı klinik çalışmaların sonuçları, lazer tedavisinin kas-iskelet sistemi hastalıklarında ağrıyı azaltmada başarılı olabileceğini göstermiştir (48-52) Bununla birlikte, bazı araştırmacılar ise, kas-iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde plaseboya göre lazer tedavisinin hiç üstünlüğü olmadığını saptamışlardır (53-55).

Biz de bu çalışmamızda kronik bel ağrılı hastalarda lazer tedavisinin etkinliğini ve egzersiz tedavisine eklenen lazer tedavisinin ilave bir kazanç sağlayıp sağlamadığını araştırmayı amaçladık.

Biz çalışmamızda, düşük enerjili lazerlerden galium-arsenid(Ga-AS) lazeri kullandık. Gallium-arsenid lazerin yumuşak dokuda 1-5 cm. derinliğinde penetrasyon yaptığı bilinmektedir. Bu penetrasyon derinliği çalışmaya alınan normal vücut ağırlığındaki hastalarda belde majör posterior ligamentler, fasia ve apofizial kapsülleri tedavide yeterli olmaktadır . Ayrıca Ga-As lazerlerinin ağrı geçirmede daha çabuk bir etki oluşturduğu da bilinmektedir.

Robert G. Klein ve arkadaşları yaptıkları çalışmada düşük enerjili lazer stimülasyonu ve egzersiz uyguladıkları 10 hasta ile sadece egzersiz uygulanan 10 hastayı karşılaştırmışlar. Lazer uygulamasının bir avantaj sağlamadığını tesbit etmişlerdir (53). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde, egzersiz ile kombine edilen lazer tedavisi ile sadece egzersiz uygulaması arasında anlamlı bir fark belirlemedik.

Lazer tedavisinin kronik bel ağrısında etkinliğinin değerlendirildiği cochrane derlemede , kronik bel ağrısı tedavisinde kullanılan lazerin sham lazer tedavisine göre ağrı ve disabilite üzerinde az oranda etkili olduğu belirtilmiştir. Ayrıca egzersiz tedavisine eklenen lazer tedavisi ile sadece egzersiz tedavisinin karşılaştırıldığı çalışmalarda ise, gruplar arasında fark olmadığı, olsa dahi çok küçük farklar olduğu görülmüştür. Bu nedenle kronik bel ağrısı tedavisinde lazer tedavisinin, egzersiz gibi yararlı tedavilerin yerini olmaması gerektiği belirtilmiştir(3).

Çağlar ve arkadaşları kronik bel ağrılı hastalarda lazerin etkinlğini değerlendirdikleri bir çalışmada, kronik bel ağrısı tedavisi üzerinde lazerin placebo lazerden etkin olmadığını saptamışlardır. Hem placebo lazer hem de lazer tedavisi ağrıyı azalmada etkin bulunmuş; ancak her iki tedavi arasında istatistiksel anlamlı fark olmadığını tespit etmişlerdir. Ayrıca el parmak zemin mesafesini azaltmada her iki tedavinin etkin olduğunu, ama her iki tedavi arasında fark olmadığını da saptamışlar(56).

Ay ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, kronik bel ağrılı hastalara lazer ve placebo lazer tedavisi vermişler. Tedavi sonrasına göre, ağrı ve fonksiyonel kapasite iyileşmesi bakımından her iki grup arasında anlamlı fark olmadığını saptamışlardır (42).

Gür ve arkadaşlarının kronik bel ağrılı hastaları üç gruba ayırmışlar. Bir gruba lazer, bir gruba lazer ile egzersiz diğer gruba ise plasebo lazer tedavisi vermişler. Her üç gruptada Görsel analog skala (VAS), Schober testi, Roland Yitimi Anketi (RDS) ve Modifiye Oswestry Özürlülük Anketi (MODQ) değerlerinde anlamlı iyileşmeler saptamışlardır. Araştırıcılar lazer tedavisinin kronik bel ağrısı tedavisinde güvenle kullanılabileceğini; ancak lazer tedavisinin ilave bir avantaj sağlamadığını belirtmişlerdir (49).

Biz de yaptığımız bu çalışmada, egzersiz tedavisi üzerine eklenen lazer tedavisinin, ağrı ve kas güçleri değerleri üzerinde ciddi anlamlı değişiklikler yapmadığını saptadık.

Kronik bel ağrısı tedavisinde, ağrıyı azaltmada, lomber fleksiyonu arttırmada ve disabiliteyi düzeltmede egzersiz tedavisine eklenen lazer tedavisinin, tek başına egzersiz tedavisinden uzun dönemde daha faydalı olduğunu gösteren çalışma da vardır (57).

Lazer plasebo grupları tedavi sonrası hareket açıklığında tam bir gelişme göstermemişlerdir. Rotasyon (P<0.05), fleksion (P<0.05) ve yan fleksionda (P<0.02) artış görülmüştür. Bizim çalışmamızda birinci grup ile ikinci grubun hareket açıklığı rotasyon (P<0.05), fleksion (P<0.01) ve yan fleksion (P<0.05) tedavi sonrası tümünde gelişme gözlendi.

Kronik bel ağrılı hastalarda Rektus abdominius kasına uygulanan tedavi sonucunda birincide (t=3.67, P<0.01), ikinci grupta (t=6, P<0.01) tedavi öncesi ve tedavi sonrası farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı.

Bizim çalışmamız lazer uygulaması ve egzersiz ile kombine edilen lazer uygulması grup olmak üzere iki gruptan oluşmaktaydı. Daha önceden hareket hızının, bel bölgesinin fonksiyonu ve bel ağrısı olan hastanın rehabilitatif gidişatının mükemmel bir kantitatif göstergesi olduğu gösterilmiştir. Hareket açıklığında (fleksiyon, yan fleksiyon ve rotasyon) anlamlı düzelmeler gösterilmiştir.

Kronik bel ağrısında egzersiz tedavisi ağırlıklı rehabilitasyon programlarının etkinlikleri sınırlı olmakla birlikte, hangi tip egzersizin kullanılması gerektiği tartışmalıdır. Bu konuda yapılan 39 randomize kontrollü çalışmanın dahil edildiği bir derlemede, akut ve kronik bel ağrısında egzersizin etkinliği ve hangi tip egzersizlerin en yararlı olduğu konusu tartışılmış. Akut bel ağrısında egzersizin etkin olmadığına dair güçlü kanıt bulunurken (1. derece), kronik bel ağrısındaki etkinliği için çelişkili kanıt (3. derece) bulunmuştur. Fleksiyon ve ekstansiyon +egzersizleri ele alındığında her ikisinin de etkinliği konusunda herhangi bir kanıt bulunamamış (4. derece). Her iki tip birbiriyle karşılaştırıldığında ise çelişkili kanıt (3.derece) bulunmuştur.

Yine yapılan başka randomize kontrollü bir çalışmada sırt-karın kası güçlendirme, McKenzie, Williams, fleksiyon, ekstansiyon veya germe egzersizlerinden hangisinin en etkili olduğuna dair kanıt olmasa da bel ağrılı hastaya aktif kalması gerektiğinin söylenmesi, günlük yaşama daha erken dönüşü ve buna bağlı disabiliteyi azaltmaktadır denmiştir (59).

Başka bir derlemede ise 54 randomize kontrollü çalışma ele alınarak, gözlem altında yapılan, fleksibiliteyi içeren gövde güçlendirme veya stabilizasyon egzersizlerinin bele bağlı fonksiyonel durumu, bekleme listesinden, TENS’ten, düzenli yürüyüşten veya ev egzersiz programından daha fazla artırdığı gösterilmiştir (60).

Başka bir çalışmada olayın karmaşası yine ele alınmış ve 6 aylık

takipte egzersiz programının özellikle medikal tedaviye ek olarak uygulanırsa, medikal tedavinin tek başına olduğundan daha başarılı olduğu ortaya konmuştur. Fleksiyon veya ekstansiyon şeklindeki germe egzersizlerinin de bel ağrısında yararlı olduğu belirtimiştir. Aynı çalışmada, yapılan literatür taramasında, fleksiyon bazlı izometrik egzersizleri en çok kabul görmüşse de, ekstansiyon bazlı, progresif dirençli ve dinamik stabilizasyon öğretisinin de kullanışlı olduğu belirtilmiştir(61).

Egzersizin kronik bel ağrısındaki tedavi edici etkisinin incelendiği pek çok çalışmayı içeren bir derlemede hastaların gelecekteki bel yaralanma riskini ve işgünü kayıplarını artırmadığı, bu nedenle egzersizin kronik bel ağrılı hastalarda güvenilir olduğu vurgulanmıştır. Aynı çalışmada, belin esnekliğini ve kas gücünü artırdığına ve tedavi edici bir ajan olduğuna dair güçlü kanıt bulunmuştur (62).

Yapılan çalışmalar kronik bel ağrılı hastalarda egzersiz ile kombine edilen lazer tedavisinin tek başına uygulanan egzersiz tedavisinden üstün olmadığını göstermiştir. Bizim çalışmamızda literatür verileriyle uyumluydu. Bu veriler de kronik bel ağrısı tedavisinde egzersizin etkin, güvenilir, ulaşılabilir ve ucuz bir tedavi yöntemi olduğunu göstermektedir.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkla vardır. Birincisi çalışmaya alınan vaka sayısının az olmasıdır. Diğer bir kısıtlılık ise egzersiz tedavisin takibinin tam olmamasıdır.

Lazer, klinik olarak uygulandığında, derin dokularda farklı fizyolojik etkiler oluşturur. İnsan dokusunda fizyolojik etkilerin farklılığı lazer ışınlarının dalga boyu, enerji ve uygulama süresine bağlıdır (38-39,42). Yapılan farklı çalışmalarda farklı sonuçların elde edilmesi tedavide kullanılan lazer ışınlarının tipi ve enerjisi uygulama süresi gibi farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Bu nedenle lazer ışınının lokomotor sistem hastalıklarında etkinliğini belirlemek içim standarize edilmiş çalışma populasyonu geniş çok sayıda çift kör plasebo çalışmaya ihtiyaç vardır.

IX-SONUÇ VE ÖNERİLER

Çalışmamıza klinik ve radyolojik olarak Kronik Bel Ağrısı tanısı konan 2 si bayan toplam 20 hasta alınmıştır. Hastalar 10’arlı iki gruba ayrıldı. Birinci gruba egzersiz ve lazer uygulanırken, ikinci gruba ise sadece egzersiz tedavisi verildi. Çalışmamıza aldığımız 20 vakanın yaşları 23 ile 50 arasında değişmektedir. İlk grup yani lazer ve egzersiz grubunun yaş ortalaması 33.20  9.57, ikinci grubun yaş ortalaması ise 29.00 6.72 idi. Her grupta bir bayan 9 erkek olgu vardı. Gruplar arası yaş ve cinsiyet bakımından anlamlı farklılık yoktu (p>0.05).

Sağ ve sol oblik kaslarda ise hem birinci grupta hem de ikinci grupta tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerler arasında anlamlı farklılık yoktu.

Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında belin fleksör kaslarında her iki grupta anlamlılık tesbit edilirken, rotatör grup kaslarda anlamlılık yoktu.

Kalça adduktor ve abduktor grup kaslar her iki grupta da tedavi öncesi ve