ÖZ
Beyin ölümü tan›s›, organ transplantasyondaki baßar›l› sonuçlardan sonra büyük önem kazanm›ßt›r. Transplantasyon için donör olarak kul-lan›lacak hastalarda erken tan› konmas› yap›lacak ißlemin baßar›s› için çok önemlidir. Klinik tan›n›n konmas› için hastalarda koma hali, beyin sap› reflekslerinin kayb›, apne gibi ißaretlerin olmas› gerekir. Günümüz-de bu tan›y› h›zland›rmak için bu bulgulara ek olarak radyonüklit sereb-ral anjiyografi, 4-damar kontrast anjiyografi, “Digital-subtraction Angi-ography, Kontrastl› Bilgisayarl› Tomografi, Transkranial Doppler Ultra-sonografi, “Somatosensory evoked potentials” gibi testler kullan›lmak-tad›r. Bu yöntemler aras›nda sintigrafi, beyin ve bazen de beyin sap› fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan bir görüntüleme yön-temidir. Non-invaZiv, kost-effektif ve kolay uygulanabilir olmas› nede-niyle sitigrafiye günümüzde s›kça baßvurulmaktad›r.
Bu makalede yazarlar beyin ölümü tan›s›n›n konmas› için kullan›-lan yöntemler ve bunlardan biri okullan›-lan sintigrafinin rolü ayr›nt›l› bir ße-kilde anlat›lacakt›r.
A
Anahhtar ssözcüükkler::Beyin ölümü, Sintigrafi, Nükleer T›p.
ABSTRACT
Diagnosis of brain death had gained great importance after the su-ccess of organ transplantation.The early diagnosis in the organ donor patients is essential for the success of the transplantation. For the clinical diagnosis the signs of apnea, loss of brain stem reflexes, coma are needed. Currently, there are various methods used for the early diagnosis of brain death including radionuclide cerebral angiog-raphy, four-vessel contrast angiogangiog-raphy, Digital-subtraction Angiography, Computed Tomography with constrast, Transcranial Doppler Ultrasonography, “Somatosensory evoked potentials”. Among these methods brain scintigraphy is used for the evaluation of brain and brain stem. Being a non-invasive, cost-effective and easily applicable method, scintigraphy is used frequently. In this article the authors discuss brain death and the role of scintigraphy in diagnosis in detail.
Key wwords:: Brain Death, Scintigraphy, Nuclear Medicine.
Geliß: 12/4/2004 Kabul: 11/5/2004
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Nükleer T›p Anabilim Dal›, ANKARA
‹letißim: Dr. Eser Lay ERGÜN, Hacettepe Üinversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p Anabilim Dal›, ANKARA Tel: (0312) 310 42 06 • Fax: (0312) 309 35 08 • E-mail: eergul@hacettepe.edu.tr
DERLEME–REVIEW
Türk Geriatri Dergisi 7 (2): 98-104, 2004
Turkish Journal of Geriatrics
BEY‹N ÖLÜMÜ VE
S‹NT‹GRAF‹
BRAIN DEATH AND
SCINTIGRAPHY
Dr. Eser Lay ERGÜN
Dr. Murat TUNCEL
BRAIN DEATH AND SCINTIGRAPHY Organ transplantasyonu konusunda son y›llardaki
gelißme-lerden sonra beyin ölümü tan›s›n›n mümkün olan en k›sa za-manda konmas› önem kazanm›ßt›r. Beyin ölümü klinik bir ta-n›d›r ve klinisyenin bu tan›y› koymas› için beyin ve beyin sap›-n›n fonksiyonlar›nda geri dönüßümsüz durma olmas› gerekir.
Geçmiße bakt›¤›m›zda günümüz ile uyumlu ilk çal›ßmalar 1968 y›l›nda baßlam›ßt›r.Yazarlar fonksiyonsuz beyin tan›mla-mas›n› ßu ßekilde yap›lm›ßlard›r (1):
“‹laç entoksikasyonu ve hipotermi yoklu¤unda cevaps›z koma durumu, sefalik ve spinal reflekslerin yoklu¤u, izoelekt-rik hatta elektroensefalografi (EEG) paterni olmas› ve bu duru-mun 24 saat sürmesi”
Bu tan›mlamada durumun teyit edilmesi konusunda 24 sa-at beklemenin uzun bir süre olup olmad›¤› tart›ß›lm›ßt›r. Bu sü-re özellikle de organ transplantasyonu söz konusu ise uzundur ve daha k›sa sürede yard›mc› yöntemler de kullan›larak tan› konmas› gerekmektedir (2,3).
Daha sonra ‹sveç-‹skandinav ülkeleri beyin ölümünü ßu ße-kilde tan›mlam›ßlard›r (2,3):
“Cevaps›z koma, apne, serebral fonksiyonlar›n yoklu¤u (beyin sap› refleksleri dahil), tek izoelektrik hatta EEG paterni, aortokranial anjiyografi ile beyne giden sirkülasyon olmad›¤›-n›n gösterilmesi”
Bu tan›mlamada kriterlere aortokraniyal anjiyografinin de dahil edilmesi beyin ölümü tan›s›n›n daha k›sa sürede (25 da-kika) konmas› avantaj›n› getirmißtir.
1981 y›l›nda ‘American Academy of Neurology’ (AAN) ve ‘American Electroencephalographic Society’ (AES) taraf›ndan ölüm ßu ßekilde ifade edilmißtir (4):
1. Dolaß›m ve solunum fonksiyonlar›nda geri dönüßümsüz durma.
2. Tüm beyin (beyin sap› dahil) fonksiyonlar›nda geri dönü-ßümsüz durma.
Burada “geri dönüßümsüz” ifadesi beyne kan ak›m›n›n ol-mamas› anlam›na gelmektedir. Bu durumun 10 dk.dan fazla sürmesi halinde normotermik ortamdaki beyin dokusunun canl›l›¤›n› sürdürmesi imkans›zd›r. Burada kan dolaß›m›n›n yoklu¤unu göstermede 4-damar anjiyografi (beyin ve arka fos-sa için) kullan›labilmektedir. Ancak, bu çok pratik bir ißlem de¤ildir, baz› riskleri de beraberinde getirebilmektedir ve za-man al›c›d›r. Radyonüklit serebral anjiyografi yani sintigrafik yöntem uygulamas› daha kolay, daha az zaman al›c› ve invaziv olmayan bir yöntem olmas›yla tercih edilmektedir. Sonuç ola-rak, tüm beyin fonksiyonlar›nda en az 6 saatlik durma olmas› ve serebral dolaß›m›n olmad›¤›n›n bu iki yöntemden biri ile gösterilmesi ölüm olarak ifade edilmißtir.
Günümüzde en çok kabul edilen ‘The American Academy of Neurology’ ‘AAN’ tan›mlamas›na göre erißkinlerde beyin ölümünün teßhisi için ön koßullar, ßöyledir:
1) Akut santral sistem hasar›n›n klinik veya nörolojik görün-tüleme yöntemleri ile teyidi,
2) Ciddi elektrolit bozuklu¤u,asid baz veya endokrin bozuk-luk gibi medikal bozukbozuk-luklar›n ekartasyonu,
1) ‹laç intoksikasyonun yoklu¤u, 2) En az 32 derece vücut s›cakl›¤›.
Bu ön koßullar sa¤land›ktan sonra beyin ölümünün üç
önemli ißareti kontrol edilir. 1) Koma veya cevaps›zl›k 2) Beyin sap› reflekslerinin kayb› 3) Apne
Bu gözlemlerden sonra hastaya beyin ölümü tan›s› konabi-lir. Bu son bildiride AAN 6 saat sonra gözlemin tekrarlanmas›-n› kißilerin kendi tercihlerine b›rakm›ßt›r (5).
BEY‹N ÖLÜMÜ ‹LE KARIÞAN DURUMLAR:
Ölüm ya da beyin ölümü tan›s›n› koyarken dikkatli olun-mal› ve mutlaka tan›y› taklit eden durumlar ekarte edilmelidir (5). Bunlar ßu ßekilde s›ralanabilir:
1) ‹laç entoksikasyonu: Bu ilaçlar; sedatifler,antikoliner-jik,aminoglikositler,anti-epileptikler,kemoterapatikler ve nöromusküler bloke edici ajanlar ve anesteziklerdir (Barbi-türatlar, benzodiazepinler, meprobomat, “methaqalone”, “trichloroethylene”).
Bu ilaçlar ile olußan klinik durumlar›n ço¤u geri dönüßüm-lüdür ve en önemlisi bu ilaçlar kan ak›m›n› etkilemezler. Dola-ß›m›n mevcut oldu¤unun gösterilmesi durumunda beyin ölü-münün ay›r›c› tan›s›nda akla ilk olarak ilaç entoksikasyonu gel-melidir.
2) Total paralizi
3) Hipotermi: Beyin ölümü tan›s›n› koymadan önce olas› bir hipotermi durumunu ekarte etmek amac›yla hastay› nor-motermik duruma getirmek gerekmektedir.
4) Önceden var olan göz bebe¤i anormallikleri 5) Ciddi yüz travmalar›
6) Uyku apnesi
7) Kronik CO2 retansiyonu bulunan ciddi akci¤er hastal›¤›
TANI KOYMAK ‹Ç‹N YAPILACAK TESTLER:
Beyin ölümü tan›s›n› koyarken klinik bulgular›n yan›s›ra baz› testlerin yap›lmas›n›n amac› beyin ölümü ile kar›ßan du-rumlar› ekarte etmek, tan›y› koymak için geçirilecek süreyi en aza indirmektir. Bu amaçla kullan›labilecek yöntemler ßunlar-d›r:
A. Radyonüklit serebral anjiyografi B. 4-damar kontrast anjiyografi
C. DSA (“Digital-subtraction Angiography”) D. Kontrastl› BT (Bilgisayarl› Tomografi) E. Transkranial Doppler Ultrasonografi F. “Somatosensory evoked potentials”
Yap›lacak testin özellikleri de önemlidir ve tercihan bu testlerde ßu özellikler aranmal›d›r:
1. ‹nvaziv olmamal›d›r.
2. Hastan›n bak›m›na engel olmamal›, hasta yata¤› baß›nda ya-p›labilmelidir.
3. K›sa sürede tamamlanmal›d›r. 4. Tekrarlanabilir olmal›d›r.
5. Sonuçlar santral sinir sistemi depressanlar›ndan, bilinç kayb› durumundan etkilenmemelidir.
Beyin kan ak›m›n›n de¤erlendirilmesi
Beyin ölümünde ilk olarak kan dolaß›m›n›n durmas› ßu ße-kilde gelißir. ‹ntrakranyal bas›nç art›ß› oldu¤unda intrakranyal sirkülasyon bask›lan›r. Önce diyastolik seviyede intermittant olarak perfüzyon durur, böylece hemodinamik iskemi olußur ve arkas›ndan olay ilerler. Çünkü, beyin kan ak›m› durdu¤un-da nöral dokunun canl› kalmas› mümkün de¤ildir (6).
Beyin kan ak›m› de¤erlendirilmesinde kullan›lacak metod-lar› ßu ßekilde gözden geçirebiliriz:
Kontrastl› beyin anjiyografisi
Bu tetkik, femoral arterden girilerek karotid seviyesinden ön ve arka sirkülasyona bas›nçl› kontrast madde verilmesi ve belirli aral›klar ile beyin bölgesinin filmlerinin çekilmesi esas›-na dayan›r.
Tetkikin beyin ölümünü destekleyen bulgular›
aßa¤›dad›r
1) Karotid arterin ve vertebral arterin giriß yerinde intrase-rebral dolum olmamas› beyin ölümünü destekler. 2) Eksternal karotid sirkülasyon patent olabilir. 3) Geç olarak superior longitudinal sinus dolabilir.
Nadiren verilen kontrast maddenin perivasküler ekstrava-zasyonu olabilir ve bu yanl›ß pozitif yorumlamaya yol açabilir (6-9).
DSA (“Digital-subtraction Angiography”)
Bu tetkikin kontrast anjiyografiden fark› selektif arteriyel kateterizasyon gerektirmemesi ve kontrast maddenin intrave-nöz ya da intraarteriyal olarak verilmesidir.
Bazen aortik arkusa da kontrast madde verilebilir. Bu yön-temi destekleyenler kontrastl› beyin anjiyografisinde kontrast maddenin bas›nçla verilmesi durumunda yanl›ß pozitif sonuç olußabilece¤ini ve arkus aortaya ya da inferior vena kavaya kontrast madde verildi¤inde bu olas›l›¤›n ortadan kalkaca¤›n› öne sürmektedirler (7).
‹ntrakranyal sirkülasyon olmamas› beyin ölümü ile uyum-ludur. Kontrastl› beyin anjiyografisi ile karß›laßt›r›ld›¤›nda avantajlar›; daha az zaman almas›, teknik ayr›nt›n›n daha az ol-mas› ve daha ucuz olol-mas›d›r (8).
Kontrastl› Bilgisayarl› Tomografi (BT)
Bu tetkikte kontrast madde verilmeden önce ve intrave-nöz kontrast madde verildikten sonra BT görüntülemesi yap›-l›r.
Özellikle intrakranyal serebral damarlarda kontrast art›ß›-n›n izlenmemesi klinik bulgular ile birlikte de¤erlendirildi¤in-de beyin ölümünü düßündüren bir bulgudur
Yayg›n koma ve baßka superempoze lezyon var ise ve kontrast madde iyi bir bolus ßeklinde verilmez ise yanl›ß pozi-tif sonuca neden olabilir. Hastaya yerleßtirilmiß implantlar ve cihazlar BT çekiminde zorluklara ve görüntüde bozukluklara yol açabilir (10-12).
Yukar›da anlat›lan görüntüleme yöntemlerinde kullan›lan kontrast ajan böbrek fonksiyonlar›n› kötü yönde etkileyebilir. Hastan›n böbrek transplantasyonu donörü olmas› söz konusu ise böbrek fonksiyonlar›n›n bozulmamas› aç›s›ndan bu konu göz önünde bulundurulmal›d›r (13).
Transkraniyal Doppler Ultrasonografi
Anjiyografi ve DSA‘ye göre uygulamas› oldukça rahat olan ve beyin ölümü tan›s›nda yararl› olabilecek bir yöntemdir. Ult-rasonografi probu zigomatik ark üstünde temporal kemi¤e ve suboksipital bölgeye konarak trankranyal pencerelerden se-rebral arterler izlenir.
Beyin ölümünde bilateral insonasyon, diastolik ak›m veya yans›yan ak›m yoklu¤u, erken sistolde küçük sistolik pikler saptanabilir (14).
Normalde erißkin hastalarda % 8 oran›nda temporal ve akustik pencere penetre edilemez (15).
Bazen ekstrakraniyal dolaß›mdan intrakraniyal bölgeye kol-lateral ak›m olabilir. Böyle bir durumda yanl›ß (+) sonuç vere-bilir. Benzer ßekilde kongenital kalp hastal›¤› olan çocuklarda doppler ak›m paternlerinde de¤ißiklik olabilinece¤i rapor edil-mißtir (16).
Baz› hastalarda özellikle kafa travmas› geçiren hastalarda, uygun pencere bulmak zor olabilmektedir (17).
Beyin ölümü olan hastalarda farkl› ultrasonografi paternle-ri gözlenebilir. Yap›lan bir çal›ßmada 94 beyin ölümü saptan-m›ß olan hastan›n % 20’sinde internal karotid arterde ak›m gö-rülmüß olup, bu ak›m olas› ßantlara veya karotid siphonun da-ha yukar›s›nda serebral ak›m›n durmas›na ba¤lanm›ßt›r (18).
Transkraniyel ultrasonografi beyin ölümü tan›s›nda kulla-n›ßl› bir tetkiktir; ancak uygun hastada, bu konuda deneyimli bir kißi taraf›ndan yap›lmal›d›r (19).
“Auditory Evoke Brain Stem Response” (ABR)
ABR nörolojik bir testtir. Bu test yap›l›rken hastaya akustik sinyal jeneratörüne ba¤l› bir kulakl›k tak›l›r. Frontal bölgenin üst kesimine ve kulaklara dalga kayd› alan bir cihaza ba¤l› elektrot konur. Stimulus verilir ve hastadan al›nan elektrofiz-yolojik cevaplar amplifiye edilir, filtre edilir ve en son olarak kay›t al›n›r.
Testin avantajlar›
1) Yo¤un bak›m ünitesinde, yatak baß›nda yap›labilir. 2) Non-invazivdir.
3) Santral sinir sistemi depressanlar›ndan etkilenmez. 4) Kas artefaktlar› olmaz çünkü hasta zaten bulundu¤u
du-rum ve medikasyonlar nedeni ile immobilizedir.
Bu testte beyinde belli bölgeleri yans›tan karakteristik dal-galar vard›r:
1. dalga: 8. sinirin distalinden, 2. dalga: 8. sinirin proksimalinden, 3. dalga: “Cohclear” çekirdekten,
BRAIN DEATH AND SCINTIGRAPHY 4. dalga: “Olivary” kompleks, “cohclear” çekirdek, lateral
“lemnicus”tan,
5. dalga: Lateral lemniscus nöronlar›ndan kaynaklan›r. Bu karakteristik dalgalar aras›ndaki zaman aral›¤› barbitü-ratlardan etkilenmez.
Canl› beyin dokusunda bu karakteristik dalgalar›n hepsi gözlenir ve bu dalgalar normal dalga yüksekli¤i ve oranlar› gös-terir.
Beyin sap› cans›z ise bu durumda sadece ölçülebilir 1. dal-ga izlenebilir ya da daldal-galar›n beßi de görülmez.
Testin dezavantajlar›
1) Teknik faktörlerden ötürü ve santral sinir sistemi hasar›n-da zay›f hasar›n-dalga morfolojisi söz konusu olabilir.
2) ‹ßitsel organlarda travma var ise yap›lmamal›d›r. Bu durum-da yanl›ß pozitif sonuç al›nabilir (20-23).
Sintigrafi ile ABR birbirini tamamlay›c› testlerdir. Sintigrafi serebrum fonksiyonunu gösterirken ABR beyin sap› fonksi-yonlar›n› de¤erlendirir.
Yap›lan çal›ßmalarda iki tetkik aras›nda yüksek korrelas-yon saptanm›ßt›r (24).
S‹NT‹GRAF‹
Beyin ölümü tan›s›n› do¤rulamak için sintigrafi çekilmesi-nin amac›, serebrum ve beyin sap›n›n tüm fonksiyonlar›n›n beyin kan ak›m›n› de¤erlendirerek geri dönüßümsüz olarak durdu¤unu göstermektir.
Tetkik için hastan›n haz›rlanmas›
1) Özel haz›rl›¤a gerek yoktur.
2) Tetkikin en iyi ßekilde yap›labilmesi için hastan›n kan ba-s›nc›n›n sabit bir düzeyde tutulmas› ve sistemik biyokim-yasal abnormalitelerin bildirilmesi gereklidir. Ortalama kan bas›nc› erißkinlerde >80 mmHg, çocuklarda >60 mmHg olmas› gerekir. Bu düßük kardiak ‘output’ a ba¤l› hi-poperfüzyonun ekartasyonu için gereklidir.
3) Baz› merkezlerde tetkik esnas›nda gözlerin ve kulaklar›n yukar›s›ndan geçecek ßekilde baß bölgesine turnike uygu-lamas› önerilmektedir. Bunun amac› ekstrakraniyal dolaß›-m› bask›layarak intrakranyal dolaß›dolaß›-m›n de¤erlendirilmesini kolaylaßt›rmakt›r. Ancak, bu uygulama travma gibi bir ne-denle olußmuß hasar› art›rabilir ve intrakraniyal bas›nc› ar-t›rabilir. Bu nedenle son zamanlarda turnike uygulamas›-n›n iyi intrakraniyal bas›nç takip edilebiliyorsa veya kafa içi bas›nç art›ß›n›n beklenmedi¤i durumlarda uygulan›lma-s› önerilmektedir.
4) Hiperventilasyon gibi bir nedenle olußabilecek beyin kan ak›m› de¤ißimlerini engellemek amac›yla hasta normal ola-rak solutulmal›d›r.
5) Hasta bilgisi yeterli olmal›d›r. Örne¤in hastan›n travma ge-çirip geçirmedi¤i, fokal santral sinir sistemi iskemisi veya enfeksiyonu olup olmad›¤› konusunda Nükleer T›p hekimi mutlaka bildirilmelidir.
Hastaya do¤ru de¤erlendirme için sintigrafi çekiminde düzgün pozisyon verilmelidir. Hastan›n bunun için durumu-nun uygun olup olmad›¤›, önceden söylenmelidir. Hastan›n öyküsünde yak›n tarihli ilaç al›m› olup olmad›¤› araßt›r›lmal›-d›r. Çünkü yüksek dozlarda barbitürat al›m› beyin perfüzyonu-nu etkileyebilir (25-26).
Sintigrafi çekimi için hastalara intravenöz yoldan radyofar-masötik ismi verilen radyoaktif ajanlar enjekte edilip arkas›n-dan görüntüleme yap›lmaktad›r. Beyin ölümü de¤erlendirme-si amac›yla yap›lacak de¤erlendirme-sintigrafi çal›ßmas› için hastalara verile-cek radyofarmasötikler ßunlard›r:
a) Beyine özgü radyofarmosötikler (hidrofobik):
1) Tc 99m-ECD (ethyl cysteinate dimer):
Tc-99m ECD nötral lipofilik bir komplekstir. Beyin kan en-gelini (BKE) geçerek beyine diffüze olur. Beyine geçtikten sonra enzimatik yollarla deesterifiye olarak polar hale getirilir ve beyinde kal›r (27).
Tc-99m isimli radyoaktif ajan ECD ile >% 90 baßar› ile ißa-retlenir ve ißaretlendikten sonra 6 saat boyunca stabil olarak kal›r.
Kandan temizlenmesi h›zl›d›r. Verilmesinden 5 dakika son-ra kanda sadece % 10’dan az› kal›r.
Beyin tutulumu h›zl›d›r ve verilen maddenin % 4 -7 ‘si be-yinde tutulur.
Gri cevher / beyaz cevher oran› 4/1 dir. Birinci saatte yinden % 12-14’ü at›l›r daha sonra ise saatte %6 oran›nda be-yinden temizlenmesi mevcuttur.
Hepatobiliyer ekskresyonu enjeksiyondan sonra 48.saatte % 15 civar›ndad›r. Üriner ekskresyon ise 2 saatte %55 +/- 10, 24.saatte %78 +/- 14 olarak hesaplanm›ßt›r. En yüksek radyas-yonu mesane ve safra kesesi almaktad›r.
Enjeksiyondan sonra görüntüler 30-60 dakika sonra al›n›r (28,29).
2) Tc-99m HMPAO (hexamethylpropylene amine oxime)
HMPAO lipofilik bir ajand›r Tc-99m ile ba¤land›¤›nda > % 90 ba¤lanma yüzdesi gösterir.
‹lk olußan kompleks lipofiliktir ama bu zamanla lipofobik bir komplekse dönüßür. Bu nedenle ba¤land›ktan sonra, 5-30 dakika içinde kullan›lmas› gerekir. Günümüzde metilen mavi-si eklenerek yap›lan kitlerle lipofilik komplekmavi-sin ömrü 4 saate kadar ç›kar›lm›ßt›r (30,31).
IV verildikten 1 saat sonra radyo aktif maddenin sadece % 12’si kanda kal›r.
Maksimum beyin tutulumu 1 saatte verilen maddenin % 2-4’ü olarak tan›mlanm›ßt›r.
‹lk 15 dakikada beyin aktivitesinin % 15 ‘i temizlenir sonra geri kalan› 24 saat stabil olarak kal›r.
48.saatte % 50’si karaci¤er barsak yolluyla, % 40’› ise böb-rekler yoluyla at›l›r. Beyin dokusunda tutulumu lipofilik komp-leksin içeri girißi ve daha sonra enzimatik olaylarla hidrofilik olmas› ile olur. Glutatyon bu konversiyonda önemli rol oynar. Sintigrafi çekimi enjeksiyondan 20 dakika - 4 saat aras› yap›la-bilir. En yüksek radyasyon dozlar›n› gözyaß› bezi ve safra kese-si almaktad›r (28,29).
Bu ajanlar beyne kan yoluyla ulaßt›klar›n çeßitli mekaniz-malar ile canl› beyin hücresi taraf›nda tutulurlar. Dolay›s›yla bu ajanlar ile yap›lan görüntülemeler radyofarmasöti¤in intra-venöz bolus h›z›na daha az ba¤›ml›d›r ve enjeksiyon sonras›n-daki geç bir zamanda yap›lacak görüntüleme ile de beyin per-füzyonunu de¤erlendirme imkan› vard›r.
b) Beyine özgü olmayan (Hidrofilik) radyofarmosötikler
1) Tc-99m Perteknetat (perklorat blokaj› ile)
IV enjeksiyondan sonra % 75 i zay›f olarak plazma protein-lerine ba¤lan›r.
3 komponentli kan temizlenmesi vard›r % 55’i 1-2 dakika-da, % 15’i 5-20 dakikadakika-da, % 30’u 200 dakikada kandan temizle-nir. ‹yoda benzedi¤i için tiroid bezi, mide, koroid pleksusda tutulur. ‹drar ve fekal at›l›m› 3 günde % 50 civar›ndad›r. 8 gün-de % 90’› vücuttan at›l›r.
Beyin görüntüleme için 10-20 mCi kullan›l›r.
IV Perklorat verilmesi normal koroid pleksus tutulumunu engellemek için kullan›l›r (29,32).
2) Tc-99m DTPA ( Diethylenetriaminepentaacetic acid) :
Böbrek sintigrafisi için kullan›lan bir ajand›r. Plazma kli-rensi yar› ömrü 70 dakikad›r. Biyolojik yar› ömrü 1-2 saattir. 24 saatte idrarda % 90 ekskrete olur. Plazma proteinine ba¤lan-mas› % 5-10 oran›nda de¤ißir.
Tc-99m DTPA IV olarak 10-20 mCi enjekte edilir. H›zla vas-küler kompartmana geçer, koroid pleksusda birikmez. Nor-malde beyin kan bariyeri (BKB) intakt oldu¤unda hidrofilik ol-du¤u için geçemez. Sadece BKB’nin bozulol-du¤u tümör, enfek-siyon gibi durumlarda beyine geçer (29,33).
3) Tc-99m glukoheptonat:
Böbrek sintigrafisi için kullan›lan bir ajand›r. Hidrofilik ol-du¤ için Tc-99m DTPA gibi dinamik ak›m çal›ßmalar› için kul-lan›l›r. Daha çok böbrek olmak üzere hepatobliyer at›l›m› da mevcuttur. Günümüzde nadiren kullan›lmaktad›r.
Beyine özgü olmayan radyofarmosötikler ise hidrofiliktir-ler. Beyin kan ak›m›n› gösterir ancak canl› beyin hücresi tara-f›ndan hücre içine al›nmaz yani beyin dokusuna ba¤lanmazlar. Bu nedenle intravenöz enjeksiyonla birlikte beyin bölgesinin sintigrafik görüntülemesi baßlat›lmal›d›r.
Nükleer T›p tetkiklerinde teßhis amaçl› sintigrafilerin rad-yasyon dozu di¤er baz› konvansiyel yöntemlere göre oldukça düßüktür.
Resim 11. Tc-99m HMPAO ile beyin perfüzyonu ak›m çal›ßma-s›. Anterior pozda 1 sn.lik 48 görüntüde anterior ve lateral se-rebral arterler izlenmiyor. Görünüm beyin ölümü tan›s›n› des-tekliyor.
Resim 33. Hastan›n SPECT kesitleri intrakranyal perfüzyonun ol-mad›¤›n› gösteriyor.
Resim 22. Ayn› hastan›n geç statik görüntüleri. Beyin dokusun-da radyoaktif madde tutulumu yani beyin perfüzyonu mevcut de¤il. Görünüm beyin ölümü tan›s› ile uyumlu.
BRAIN DEATH AND SCINTIGRAPHY
Görüntüleme Yöntemi
Sintigrafik görüntüleme gamma kamera ismi verilen cihaz-lar ile yap›l›r.
Ak›m görüntülemesi: Enjeksiyonla birlikte
radyofarmasö-tik madde boyun bölgesine gelmeden seri ak›m görüntüleme-si (60 saniye boyunca 1-3 saniyelik spot beyin görüntüleri) ya-p›lmal›d›r. Ak›m görüntüleri özellikle beyin dokusuna ba¤lan-mayan ajanlar için önemlidir. Beyne özgül ajanlar ile çal›ß›ld›-¤›nda da ak›m görüntüleri almak faydal›d›r. Radyoaktif ajan ve-nöz faza geçti¤inde ak›m görüntülemesi kesilir.
Geç Statik görüntüleme: Beyne özgül olmayan ajanlar ile
çal›ß›l›yor ise ak›m görüntülerinden hemen sonra, 5 dakikal›k, anterior, sa¤ yan, sol yan, mümkünse posterior beyin görüntü-leri çekilmelidir.
Beyne özgül ajanlar kullan›l›yor ise enjeksiyondan en az 20 dakika sonra anterior, sa¤ yan, sol yan, mümkünse posterior beyin görüntülemesi yap›lmal›d›r.
Zoomlu çekim veya büyütme pediatrik hastalarda faydal› olabilir.
SPECT (“Single Photon Emission Computed Tomog-raphy”): Beyin için t›pk› tomografi gibi kesitsel görüntü elde
edilen sintigrafik bir görüntüleme tekni¤idir. Özellikle posteri-or fossa ve beyin sap› için daha iyi de¤erlendirme yap›lmas›n› sa¤lar. Tercihan çok detektörlü kameralar kullan›lmal›d›r. Na-diren kullan›l›r.
Sintigrafinin Yorumlanmas›
a) Hem beyine özgül ajanlar hem de di¤er ajanlar ile yap›-lan ak›m çal›ßmas›nda normalde kafatas›n›n laterallerinde sa¤ ve sol orta serebral arter, tam ortada anterior serebral arter gö-rülmelidir. Orta serebral artere, anterior serebral artere, poste-rior serebral artere ak›m olmamas› beyin ölümünü destekler (Fotograf 1). Eksternal karotid arterin dallar›n›n sulad›¤› bölge-de skalp aktivitesi özellikle turnike kullan›lmad›¤›nda görüle-bilir. Bu durum intrakraniyal ak›m ile kar›ßt›r›lmamal›d›r. Ak›m çal›ßmas›n›n venöz faz›nda süperior sagittal sinüste aktivite ol-mamas› da beyin ölümü ile uyumludur. Karotid arterlerden vertekse kadar inceleme yap›lmal›d›r. Hastalarda eksternal ka-rotid ak›mdaki relatif art›ßa ba¤l› “Hot nose” belirtisi ismi veri-len, hastan›n burun bölgesinde belirgin artm›ß radyofarmosö-tik tutulumu ßeklinde bir görünüm olabilir (34).
Bazen süperior sagittal sinüs beyin ölümü durumunda da izlenebilir. Bu durum tarif edilmeli ve rapor edilmelidir. Bu gö-rünümün nedeni tam olarak ayd›nlat›lmam›ßt›r. Ancak, ekstra-dural perforan arterler vas›tas›yla eksternal karotis dolaß›m›n-dan bu bölgeye drenaj olabilece¤i hipotezi ileri sürülmüßtür, di¤er bir görüß ise bunun azalm›ß beyin kan ak›m›n›n en düßük ucu oldu¤u yolundad›r. Beyin ölümü vakalar›n›n %4-20’sinde beyin perfüzyonu yok iken superior sagittal sinüs vizualize olabilmektedir. Bu vakalar 24 ya da 48 saat sonra tekrar görün-tülendi¤inde superior sagittal sinus görünümü kaybolmakta-d›r. Bu yüzden yazarlar bu görünümün beyin ölümü tan›s›n› de¤ißtirmeyece¤ini savunmaktad›rlar (35, 36, 37) .
Kafa travmas›nda hasar görmüß kafatas› strüktürleri beyin kan ak›m›n› taklit edebilir veya süperior sagital sinüs aktivitesi görülebilir.
Hastalarda santral sinir sistemi ßantlar›, intrakraniyal ba-s›nç “transducer”lar› var ise ak›m çal›ßmas›nda hiperemi sapta-nabilir. Bu, beyin ölümü tan›s› aç›s›ndan yanl›ß negatif yorum-lamaya yol açabilir. Bu konuda dikkatli olunmal›d›r.
b) Geç statik görüntülemede beyin ölümü vakalar›nda be-yinde aktivite tutulumu mevcut de¤ildir (Fotograf 2,3) ( ‘hol-low skull fenomeni’ ) (38).
Sintigrafiyi de¤erlendirmede perfüzyon yoklu¤u, ßiddeti, yayg›nl›¤› bildirilmelidir. Beyine özgül ajanlar kullan›ld›¤›nda posterior fossa ve beyin sap› perfüzyonu da daha iyi de¤erlen-dirilebilmektedir. Þiddetli perfüzyon yoklu¤u genelde progre-siftir. Düßük miktarda perfüzyon var ise 24. saatte çal›ßma tek-rarlanmal›d›r.
Yap›lan çal›ßmalarda Floers ve arkadaßlar› 203 hastada % 98,5 duyarl›l›k saptam›ß. Beß tane yanl›ß pozitif rapor etmißler-dir (37).
Baz› hastalarda serebellar perfüzyon korundu¤u halde se-rebral perfüzyon yok olabilir. Vale ve arkadaßlar› bu bulgunun beyin ölümü fenomeninde bir ad›m oldu¤unu belirtmiß ve kendi çal›ßmalar›nda ve literatürdeki di¤er çal›ßmalarda bu hastalar›n öldü¤ü belirtilmißtir (39).
Literatürde nadir olarak serebral perfüzyonun korunup se-rebellar perfüzyonun bozuldu¤u vakalar da mevcuttur. Bu has-talarda serebellar kanama, nekroz tespit edilmißtir (40,41).
Sonuç
Beyin ölümünü teyit etmek için sintigrafi, non-invaziv, pa-hal› olmayan, taß›nabilen kameralar varl›¤›nda yatak baß›nda da yap›labilen bir tetkiktir. Ancak, sintigrafi fonksiyonel bir görüntüleme yöntemidir ve anatomik detay yeterli de¤ildir. Posterior fossa de¤erlendirmesi bu nedenle sintigrafi ile her zaman kolay olmayabilir. Ancak, beyine özgül ajanlar ile pos-terior fossa de¤erlendirilmesi daha iyi olabilmektedir ve bu ko-nuda gerekti¤inde SPECT yap›labilir.
Kontrastl› beyin anjiyografisi, DSA (“Digital-subtraction Angiography”), kontrastl› bilgisayarl› tomografi (KBT) daha pahal› tetkiklerdir ve kontrast ajan verilmektedir. Bu ajanlar böbre¤e toksik olabilmektedir ve çal›ß›lan vaka böbrek transp-lantasyonu için donör aday› ise bu konu göz önünde bulundu-rulmal›d›r.
Beyin sap› de¤erlendirilmesinde medikolegal nedenlerle, kontrastl› beyin anjiyografisi, KBT, “Auditory Evoke Brain Stem Response” (ABR) yap›larak beyin ölümünün teyit edil-mesi önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Ad Hoc Committee of Harvard Medical School to Examine the De-finition of Brain Death: A deDe-finition of irreversible coma. JAMA 1968; 205:337-340
2. Collaborative Study: An appraisal of the criteria of cerebral death-a summdeath-ary stdeath-atement: death-a collobrdeath-ative study. JAMA 1977; 237:982-986
3. Mollinari GF. Review of clinical criteria of brain death, Ann N Y Acad Sci 1978;315:62-69
4. Guidelines for the determination of death: Report of the Medical Consultants on the diagnosis of Death to the President’s commi-sion for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedi-cal and Behavioral Research .Special Commnunication, JAMA 1981; 246:2184-2186
5. The Quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice parameters for determining brain death in adults ( summary statement).Neurology 1995;45:1012-1014 6. Bradac GB, Simon RS. Angiography in brain death.
Neuroradi-ology 1974;7:25-28.
7. Vatne K, Nakstad P,Lundar T. Digital substraction angiograqphy (DSA) in the evaluation of brain death. A comparision of conven-tional cerebral angiography with intravenous and arterial DSA. Neuroradiology 1985;27:155-157
8. Kricheff II, Pinto RS, George AE,Braunstein P,Korein J. Anjiograp-hic findings in brain death Ann N Y Acad Sci 1978;315:168-183 9. Parvey LS , Gerald B. Arteriographic diagnosis of brain death in
children. Pediatric Radiology 1976;4:79-82
10. Arnold H, Kuhne D,Rohne W, Heller M. Contrast bolus technique with rapid C.T. scanning.A reliable diagnostic tool for the deter-mination of brain death. Neuroradiology 1981 22:129-132 11. Dupas B, Gayet Delacroix M, Villers D, Antonioli D, Veceherrini
MF, Soulilou JP. Diagnosis of Brain death using two-phase spiral CT AJNR 1998;19 (4):641-7
12. Quershi AI,Kirmani JF, Xavier AR, Siddiqui AM . Computed to-mographic angiography for the diagnosis of brain death Neuro-logy 2004;24;62 (4):652-3
13. Weibull H, Cederholm C, Almen T, Bergqvist D, Takolander R, Husberg B. Does cerebral angiography of cadaveric kidney do-nors interfere with graft function? Acta Radiol 1987;28(4):451-5. 14. Burger R, Schlake HP, Seybold S, Reiners C, Bendszus M, Roosen
K. Value of transcranial doppler ultrasonography compared with scintigraphic techniques and EEG in brain death. Zentralbl Ne-urochir 2000;61(1):7-13.
15. Marinoni M, Ginanneschi A, Forleo P, Amaducci L. Technical li-mits in transcranial Doppler recording: inadequate acoustic win-dows. Ultrasound Med Biol 1997;23(8):1275-7.
16. Rodriguez RA, Cornel G, Alghofaili F, Hutchison J, Nathan HJ. Transcranial Doppler during suspected brain death in children: Potential limitation in patients with cardiac “shunt” Pediatr Crit Care Med 2002;3(2):153-157.
17. Duran-Ferreras E, Duran-Ferreras a,Redongo-Verge L,Castro-Mon-tano J,Alverez-Marquez E, Rodriguez-de Quesada B . When should a brain scan With HMPAO be performed to diagnose brain death ? Rev Neurol 2003; 36 (10):941-3.
18. de Feritaas GR,Andre C,Bezerra M,Nunes RG,Vincent M. Persis-tance of isolated flow in the internal carotid artery in brain death J Neurol Sci 2003;210 (1-2):31-4
19. Ducroq X,Hassler W,Moritake K,Newell DW,Von Reutern GM,Shiogai T, Smith RR. Consensus opinion on diagnosis of ce-rebral circularitory arrest using Doppler–sonography: Task Force Group on cerebral death of Neurosonology Research group of the World Federation of Neurology 1998;14 159 (2):145-50 20. Hall JW,Mackey-Harganide JR, Allen SJ. Monitoring neurologic
sta-tus of comatose patients in the intensive care unit.IN:Auditory Brain-Stem Response. Audiometry 1984;253-283
21. Hall JW,Mackey-Harganide JR Auditory evoked responses in seve-re head injury. Semin Hearing 1984;5:513-536.
22. Sutton LM, Frewen T , Marsh R ,Jaggi J, Bruce DA: The effects of deep barbiturate coma on multimodality evoked potentials. J Ne-urosurgery 1982;57:178-185.
23. Newlon RG , Greenberg RP,Enas GG,Becker DP: Effects of thera-peatic pentobarbital coma on multimodality evoked potential re-corded from severly head–injured patients. Neurosurgery 1983;12:613-619.
24. Erbengi A, Erbengi G, Cataltepe O, Topcu M, Erbas B, Aras T. Bin death: determBination with braBin stem evoked potentials and ra-dionuclide isotope studies. Acta Neurochir (Wien) 1991;112(3-4):118-25.
25. Donohoe KJ, Frey KA, Gerbaudo VH, Mariani G. Procudure guide-line for brain scintigraphy, J Nucl Med 2003;44 (5) 846-851. 26. Conad GR,Sinha P Scintigraphy as a Confirmatory Test of Brain
Death Seminars of Nuclear Medicine 2003:312-323
27. Koyama M, Kawashima R, Ito H, Ono S, Sato K, Goto R, Kinomu-ra S, Yoshioka S, Sato T, Fukuda H. SPECT imaging of normal sub-jects with technetium-99m-HMPAO and technetium-99m-ECD. J Nucl Med 1997;38(4):587-92.
28. Catafau AM Brain SPECT in clinical practice. Part I: perfusion. J Nucl Med 2001;42 (2): 259-71.
29. Saha GB, MacIntyre WJ, Go RT. Radiopharmaceuticals for brain imaging.Semin Nucl Med 1994;24(4):324-49.
30. Piera C, Martinez A, Ramirez I. Radiochemical purity of techneti-um-99m-HMPAO depends on specific activity.J Nucl Med 1995; 36 (4): 706.
31. Barthel H, Kampfer I, Seese A, Dannenberg C, Kluge R, Burchert W, Knapp WH.Improvement of brain SPECT by stabilization of Tc-99m-HMPAO with methylene blue or cobalt chloride. Compa-rison with Tc-99m-ECD. Nuklearmedizin 1999; 38(3): 80-4. 32. McAfee JG, Fueger CF, Stern HS, Wagner HN Jr, Migita T. Tc99m
pertechnetate for brain scanning. J Nucl Med, 1984;25(3):385-401
33. Hauser W, Atkins HL, Nelson KG, Richards P Technetium-99m DTPA: a new radiopharmaceutical for brain and kidney scanning. Radiology 1970; 94(3):679-84.
34. Mrhac L, Zakko S, Parikh Y. Brain death: the evaluation of semi-quantitative parameters and other signs in HMPAO scintigraphy. Nucl Med Commun 1995;16(12):1016-20.
35. Lee VW, Hauck RM, Morrison MC, Peng TT, Fischer E, Carter A. Scintigraphic evaluation of brain death: significance of sagittal si-nus visualization. J Nucl Med 1987;28(8):1279-83.
36. Coker SB, Dillehay GL: Radionuclide cerebral imaging for confir-mation of brain death in children: the significance of dural sinus activity. Pediatr Neurol 1986; 2:43-46
37. Flowers WM Jr, Patel BR. Radionuclide angiography as a confir-matory test for brain death: a review of 229 studies in 219 pati-ents. South Med J 1997;90(11):1091-6.
38. Abdel-Dayem HM, Bahar RH, Sigurdsson GH, Sadek S, Olivecrona H, Ali AM.The hollow skull: a sign of brain death in Tc-99m HM-PAO brain scintigraphy.Clin Nucl Med 1989;14(12):912-6. 39. Valle G, Ciritella P, Bonetti MG, Dicembrino F, Perrone E, Perna
GP. Considerations of brain death on a SPECT cerebral perfusion study. Clin Nucl Med 1993;18(11):953-4.
40. Weckesser M, Schober O. Brain death revisited: utility confirmed for nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1999;26 (11):1387-91 41. Schauwecker DS. Tc-99m HMPAO brain survival study reveals
flow to the cerebrum but none to the cerebellum. Clin Nucl Med 1992;17(12):984-5.
