T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
KARACİĞER FİBROZİSİNİN NONİNVAZİV TANISI VE
DERECELENDİRİLMESİNDE ARFI ELASTOGRAFİ YÖNTEMİNİN
TANISAL ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. ELİF YASEMİN GÜLÜMİZMİR - 2017
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
KARACİĞER FİBROZİSİNİN NONİNVAZİV TANISI VE DERECELENDİRİLMESİNDE ARFI ELASTOGRAFİ YÖNTEMİNİN TANISAL ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. ELİF YASEMİN GÜLÜM
TEZ DANIŞMANI : Prof. Dr. Sadık TAMSEL
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım tüm hocalarıma, tezimin hazırlanması sırasında her konuda yol gösterici olan, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Anabilim Dalımız öğretim üyesi ve aynı zamanda tez danışmanım Prof. Dr.Sadık Tamsel’ e yardımları ve katkıları için teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim boyunca kendileri ile uyum içerisinde çalışmış olmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin sorumluluklarını bizimle paylaşıp desteklerini esirgemeyen teknisyenlerimize ve yardımcı sağlık personelimize, tezimin istatistik analizlerini yaparken yardımcı olan Ege Üniversitesi Biyoistatistik A.B.D.’da öğretim üyesi olan Doç.Dr.Timur Köse’ye teşekkür ederim.
Tüm eğitim ve öğrenim yaşantım boyunca her konuda desteklerini daima yanımda hissettiğim, sevgisini benden esirgemeyen, her konuda, her zaman yanımda olan değerli aileme sonsuz minnet ve teşekkürlerimi sunarım.
iii
ÖZET
Kronik karaciğer parankim hastalıklarında prognozun belirlenmesinde ve sürecin yönetiminde, karaciğerdeki fibrozisin miktarı önemli derecede rol oynamaktadır.
Çalışmamızın amacı, kronik karaciğer parankim hastalığı olan olgularda karaciğer fibrozisinin varlığı ve derecesini, ARFI tekniği ile tanısal referans yöntem olarak kabul edilen histopatolojik Ishak skorlama sistemlerinin kıyaslanarak, tanısal başarısının araştırılması doğruluğunun değerlendirilmesi ve rutin kullanım için uygunluğunun belirlenmesidir.
Çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Bilim Dalı’ na Şubat 2013 ve Mart 2014 tarihleri arasında başvuran, uygun klinik ve laboratuar kriterler sonucu yeni kronik karaciğer parankim hastalığı tanısı alan 172 hasta dahil edildi.
Prospektif olarak düzenlenen çalışma için hastanemiz etik kurulundan onay alındı. Tüm olgularda karaciğer ve dalağın anatomik ve transvers dalga (“shear wave”) sonoelastografisini de kapsayan üst abdomen ultrasonografisi gerçekleştirildi.
Sonoelastografik değerlendirmede Siemens Acuson S2000 ultrasonografi cihazı, noninvaziv “acoustic radiation force imaging (ARFI)” teknolojisini temel alan “Virtual Touch Tissue QuantificationTM” yöntemi kullanıldı. Tüm hastaların, yapısal ve sonoelastografik karaciğer ve dalak verileri, ayrıca “Dalak / Karaciğer Vs” oranları karşılaştırıldı. Elastisite değerleri ve histopatolojik fibrozis evreleri arasındaki korelasyon, Spearman korelasyon testi kullanılarak değerlendirildi.
Bizim çalışmamızda da literatürdeki sonuçlara benzer şekilde fibrozis derecesi arttıkça ortalama elastografi değerlerinin yükseldiği görülmüş ancak Ishak bitişik kategorileri arasında örtüşen elastografi değerleri bulunması nedeniyle, liver stiffness ile Ishak skorlamaları arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Bu bulgular eşliğinde, ARFI tekniğinin fibrozis tanısı, derecelendirmesi ve tedaviye yanıtın takibinde karaciğer biyopsisi ve histopatolojik değerlendirmenin yerini alamayacağı düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Kronik hepatit, Elastografi, ARFI
iv
SUMMARY
The amount of fibrosis in the liver is a significant role in determining the prognosis andthe management of the disease process in patients with chronic liver parenchyma disease.
The purpose of this study, in patients with chronic liver parenchyma disease in assessing presence and degree of liver fibrosis, ARFI Elastography method which is the reference method for diagnosis Ishak scoring system in comparison, evaluation of the accuracy and suitability for routine use is determined.
172 patients newly diagnosed of chronic liver parenchyma disease who were referred to Ege University Medicine Faculty Hospital, department of gastroenterology between February 2013 and March 2014 were enrolled prospectively to our study. Approval was taken from the hospital’s ethics committee for this prospective study.
Anatomical and shear wave sonoelastography including upper abdomen ulrasound of each subject was performed with Virtual Touch Tissue QuantificationTM method based onnoninvasive acoustic radiation force imaging (ARFI) technology using Siemens Acuson S2000 USG device. Ultrasound and sonoelastography datas of liver and spleen, ratio of spleen/liver Vs were all compared. The correlation is between elasticity values and histological fibrosis stages was assessed using Spearman's correlation test.
In our study, while fibrosis grade increased the average elastography values were found to be elevated similar to the results in the literature but there was no significant difference between liver stiffness and Ishak scorings because of overlapping elastographic values between the Ishak adjacent categories.
In the context of these findings, ARFI Elastography method could not take place of liver biopsy and histopathological evaluation.
Key Words: Chronic hepatitis, ultrasonography, elastography, liver, ARFI
v
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ……….. ŞEKİLLER ………. TABLOLAR ……….…. SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ………. 1. GİRİŞ ve AMAÇ ………..….…. 2. GENEL BİLGİLER ………..….…. 2.1. Karaciğerin Anatomisi ve Histolojisi ………..….… 2.1.1. Karaciğerin Anatomisi ………..….… 2.1.2. Karaciğerin Histolojisi ………....…. 2.2. Dalağın Anatomisi ve Histolojisi ………....…. 2.2.1. Dalağın Anatomisi ………..….…. 2.2.2. Dalağın Histolojisi ………..….…. 2.3. Karaciğer Fibrozisi ……….…. 2.3.1. Karaciğer Fibrozisinin Klinik Tanı Metodları ……….…. 2.4. Kronik Karaciğer Parankim Hastalıkları ……….…. 2.4.1. Kronik Viral Hepatit …………..……….….……….…. 2.4.2. Otoimmun Hepatit ……….….……….….……….… 2.4.3. Nonalkolik Steatohepatit(NASH) Karaciğer Yağlanması ….….……..………. 2.5. Siroz ….….……….…….….……….…….….……….………... 2.6. Elastografi Fiziği ……….…….….……….…….….……….………... 2.7. Elastisiteyi gösteren sonografik yöntemler …….…….….……….………... 2.8.Elastografinin Karaciğer Fibrozisinde Kullanımı …….….……….………... 2.9. Diğer Batın Organlarında Sonoelastografinin Klinik Pratikte Kullanımı ………. 3. GEREÇ VE YÖNTEM ….…….….……….…….….……….………... 4. BULGULAR ….…….….……….…….….……….………....………... 5. TARTIŞMA ….…….….……….…….….……….………....……..…... 6. SONUÇ ….…….….……….…….………..……….………....………... 7. KAYNAKLAR .….……….…….………..……….………....………... ii vi vii viii 1 2 2 2 5 6 6 7 7 10 14 14 15 15 16 17 20 28 29 30 33 41 48 49vi
ŞEKİLLER
Şekil 1. Karaciğerin anatomik yapısı
Şekil 2. Karaciğerin cerrahi anatomisi (Couinaud sınıflaması) Şekil 3. Hepatik lobülün yapısı
Şekil 4. Hepatik lobülün yapısı Şekil 5. Hepatik asinus yapısı
Şekil 6:B-mod longitidunal dalgaların yayılımı
Şekil 7: ’Shear Wave’’ Transvers dalgaların yayılımı
Şekil 8: Gerçek zamanlı SW Elastografi yönteminin uygulanışı: Şekil 9 :Shearwave dalgaları ölçümünün gösterimi
Şekil 10. Ishak evreleri ve ölçülen fibrozis miktarları arasındaki ilişki Şekil 11. Ishak evreleri ve ölçülen fibrozis miktarları arasındaki ilişki
Şekil 12. Ishak evreleri(Ishak F ≥2 ve Ishak F ≤1) Kc-Vs Median değerleri arasındaki ilişki
Şekil 13. Ishak evreleri(Ishak F ≥3 ve Ishak F ≤2) Kc-Vs Median değerleri arasındaki ilişki
vii
TABLOLAR
Tablo1. Fibrozis skorlama
Tablo 2: Knodell, Ishak ve Metavir evreleri (Goodman, 2007) Tablo 3: Demografik özelliklerin dağılımı
Tablo 4. Olguların karaciğer parankim hastalığı etiyolojisi
Tablo 5. Ishak skorlaması ile ortalama Kc-Vs değerlerinin karşılaştırılması Tablo 6. Hastaların Ishak skorlaması
Tablo 7. Ishak skorlaması ile ortalama Karaciğer VS değerlerinin karşılaştırılması Tablo 8. Ishak skorlaması ile ortalala Dalak VS değerlerinin karşılaştırılması
Tablo 9. Ishak skorlaması ile Dalak Vs/Kc-Vs Ortalama değerlerinin karşılaştırılması Tablo 10. Ishak skorlaması ile karaciğer gri skala US bulgularının karşılaştırılması
Tablo 11: Meta-analiz: Karaciğer fibrozu değerlendirmesinde TE ve ARFI elastografi
yönteminin kıyaslaması
viii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ALT Alanin transaminaz
ARFI Acoustic Radiation Force Impulse
AUROC “Receiver operating characteristics” eğrisi altı alan
BMI Body Mass Index
B-MOD Parlaklık modu
CI Confidence Interval
HBV Hepatit B virüsü
HCV Hepatit C virüsü
IQR Interquartile range
M-MOD Hareket modu
MR Magnetik rezonans
MRG Magnetik rezonans görüntüleme
NASH Non-alkolik steatohepatit
PBS Primer Biliyer Siroz
PSK Primer Sklerozan Kolanjit
PTH Portal Hipertansiyon
ROI Region of Interest
SWE Shear-Wave Elastography
TE Transient Elastography
US Ultrasonografi
Vs Velosite (Transvers dalga yayılım hızı)
VZV Varisella zoster virüsü
1
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Son dönemde ultrasonografi (US) görüntüleme alanında yeni bir teknoloji ürünü olarak ortaya konulan elastografi, bir bilgisayar yazılımı ve uygun donanım ile, ses dalgalarını kullanarak, dokuların elastisitesini ortaya koymayı amaçlayan noninvaziv bir tekniktir. Daha önceki yıllarda ultrasonografi probu ile vücuda ardışık ve düzenli olarak uygulanan hafif baskı ve gevşetme hareketlerinin, incelenen doku bileşenlerinde oluşturduğu yer değişikliği miktarı esas alınırken (1), son yıllarda daha objektif ve tekrarlanabilir bir yöntem olan transvers dalga(“shear wave”) elastografi tekniği geliştirilmiştir. Bu yöntemle vücuda probdan gönderilen öncül ve nisbeten güçlü bir ses sinyalinin transvers yönde oluşturduğu dalgalanmaya ait yayılım hızı ölçülmektedir.
Bir maddede ses dalgası yayılım hızının, o maddenin yoğunluk ve sertliği (sıkıştırılabilirlik, “stiffness”) tarafından belirlendiği bilindiğinden, söz konusu yayılım hızının, doku sertliğinin bir göstergesi olduğu kabul edilmiş ve klinik araştırmalarla bu kanıtlanmıştır (2).
Transvers dalga sonoelastografisi kullanılarak, özellikle karaciğerde çok sayıda çalışma gerçekleştirilmiştir. Batın içi uygulamalara en iyi örnek olarak kronik karaciğer hastalığındaki fibrozis ve buna bağlı karaciğer parankim elastisitesinin azalması ile ilişkili kronik karaciğer hastalığının tanısı ve fibrozisin noninvaziv derecelendirilmesi ile ilgili olarak literatürde son yıllarda insanlar üzerinde yapılmış çok sayıdaki çalışmanın sonuçları bildirilmiş ve bu teknik ile kronik karaciğer hastalığının noninvaziv tanısı ve bazı durumlarda evrelemesinin yapılabildiği vurgulanmıştır(2-4).
Kronik parankimal hastalığa doğru ilerleyen süreçte, fibrozisin erken bir şekilde, henüz tedavi ile gerileyebilecek aşamada iken tanınabilmesi büyük önem taşımaktadır.
Çalışmamızda, kronik karaciğer hastalığı düşünülen olgular arasında fibrozisi olan olguların (Ishak F ≥1 ), nonfibrotik olgulardan (Ishak F=0) ayırımının yapılıp yapılamayacağını ayrıca tedavi verilen anlamlı fibrozisi olan olguların (Ishak F ≥2 ), nonfibrotik ve minimal fibrozisi olan olgulardan (Ishak F ≤1) ayırımının yapılıp yapılamayacağını, biyopsi işlemine gerek olmadan özel bir sonoelastografi yöntemi olan ARFI tekniği ile tanısal referans yöntem olarak kabul edilen histopatolojik Ishak skorlama sistemlerinin kıyaslanarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1 Karaciğer ve Dalak Anatomisi ve Histolojisi 2.1.1 Karaciğer Anatomisi ve Histolojisi
Karaciğerin anatomisi
Karaciğer vücudumuzun en büyük parankimal organı ve salgı bezidir, batın sağ üst kadranda diafragmanın hemen altında yerleşimlidir. Sağ hipokondriyumun hemen hemen tümünü, epigastriyumun büyük kesimini ve mammiler çizgiye kadar sol hipokondriyumu doldurur.
Karaciğer konturu ve şekli hastanın genel vücut yapısına ve yatış şekline göre değişir. Karaciğer diyaframa yapışık şekildedir. Diafragma aracılığıyla torakal kaviteden ayrılmış olup, büyük kesimi kaburgaların altında yerleşimlidir.Karaciğerin büyük kısmı peritonla çevrilidir. Ancak periton ile kaplı olmayan bölgesi doğrudan diyafram üzerine yerleşmiştir. Bu alana çıplak alan (bare area) denilir.
Erişkinlerde ortalama 1200-1800 gr ağırlığında olup, vücut ağırlığının yaklaşık %2’ sini oluşturur (176).
Karaciğerin Lobları
Karaciğer; sağ lob, sol lob ve kaudat lob olmak üzere üç loba ayrılır. Sağ lob en büyük olandır ve üst yüzeyinde falsiform ligaman ile, posterior yüzeyinde sol sagittal fossa ile anteriorda umblikal çentik ile sınırlandırılır. Sol lob önde karaciğerin anterior kenarı, arkada porta hepatis, sağda safra kesesi fossası ve solda umblikal ven fossası ile sınırlandırılmıştır. Kaudat lob ise inferiorda porta hepatis ile, sağda inferior vena kava fossası ile ve solda duktus venosus fossası ile sınırlandırılmıştır.
Ligamanlar ve fissürler
Ana lobar fissür sağ ve sol karaciğer loblarını birbirinden ayırır. Falsiform ligaman parasagital düzlemde umblikustan diyaframa dek uzanır ve ligamentum teresi içerir. Hem falsiform ligaman hem ligamentum teres karaciğerin sol lobunun medial ve lateral segmentlerini birbirinden ayırır. Ligamentum venosum fissürü karaciğer sol lobunu kaudat lobdan ayırır.
Karaciğeri saran glisson kapsülü inferior vena cava ile porta hepatis çevresinde kalınlaşır. Peritoneal katlar arasında hepatoduedonal ligament adını alır. Porta hepatiste, V. porta, A. hepatika propria ve safra kanalı bulunur (5).
Karaciğerin dış yüzü tama yakın peritonla örtülüdür, inferior vena cava (IVC), safra kesesi fossası ve diafragmanın postero süperiorunda (Bare area) periton bulunmaz. Karaciğer ile diafragma arasında anteriorda falsiform ligament, posteriorda koroner ligament vardır.
3
Ligamentum teres, falsiform ligamentin serbest alt kenarında uzanarak umblikusa bağlanır. Sol ve sağ triangular ligamentler de diyafragmaya uzanır ve koronal ligamentin posteriordaki parçalarıdır. Gastrohepatik ligament de karaciğer ve mideyi birbirine bağlar (6).
Şekil 1. Karaciğerin anatomik yapısı Karaciğerin Segmentleri
Karaciğerin üzeri Glisson kapsülü adı verilen peritoneal yapı ile örtülüdür. Arka-alt kesiminde vena cava inferior ve hepatik venlere komşu olduğu düzeyde peritonsuz olup, bu bölge bare area (çıplak alan) olarak isimlendirilir. Karaciğer visceral ve diafragmatik olmak üzere 2 yüze sahiptir. Diafragmatik yüz üstte diafragmaya komşuluk göstermektedir. Viseral yüz ise; safra kesesi, hepatik fleksura, transvers kolon, duodenum, mide, özefagus ile komşudur.
Fransız bilim adamı Couinaud’un yapmış olduğu cerrahi anatomi (fonksiyonel anatomi) tarifi , karaciğerin segmental anatomisinin değerlendirilmesinde en uygun yaklaşımdır. Cerrahi anatomi portal ven ve majör hepatik venler baz alınarak tariflenmiştir. Buna göre orta hepatik ven karaciğeri sağ ve sol loba ayırır. Sağ lob, sağ hepatik veni de içeren portal fissur aracılığıyla anteromedial ve posterolateral sektörlere ayrılır. Hepatik fissürler ise bu sektörlere üst ve alt segmentlere ayırarak segment 5, 6, 7 ve 8’i oluşturur.
Sol lob ise portal fissür ve sol hepatik ven (falsiform ligament) aracılığıyla segmentlere ayrılarak segment 2, 3 ve 4 oluşur (7-9) . Segment 1 ise posteriorda yerleşimli olup önden bakıldığında görülmez. Segment 1 caudate lob ve segment 4 quadrate lob olarak da isimlendirilir.
4
Şekil 2. Karaciğerin cerrahi anatomisi (Couinaud sınıflaması) Karaciğerin kanlanması
Karaciğerin beslenmesi portal ven ve hepatik arter ile olurken, hepatik venler ile venöz drenajı gerçekleşmektedir. Karaciğere gelen kanın %25’i hepatik arter ve %75’i portal ven tarafından sağlanmaktadır. Portal vene kan viseral organlardan geldiği için oksijen içeriği hepatik artere kıyasla daha düşüktür. Karaciğerin venöz drenajı ise hepatik venler tarafından sağlanır. Sağ ve sol hepatik ven, orta hepatik ven ile birleşerek vena cava inferior’a dökülür (7-10) .
Karaciğer oldukça zengin bir lenfatik ağa sahiptir. Vücuttaki tüm lenf sıvısının %35-50 kadarı karaciğer tarafından üretilir. Karaciğer derin lenf damarlarının çoğu porta hepatise ulaşarak buradaki lenf nodlarına, bir kısmı da safra kesesi boynu etrafından dolanarak bursa omentalis çevresindeki lenf nodlarına açılır. Porta hepatisteki lenf nodları da coeliac lenf nodlarını geçerek ductus thoracicus’a açılır. Karaciğer yüzeyel lenf damarlarının çoğu derin lenf damarlarının izlediği yolu takip ederek sağ truncus lymphaticus’a ve oradan da ductus thoracicus’a açılır (9-11) .
Karaciğer Ultrasonografik Anatomisi
1957 yılında Couinaud ve 1982 yılında Bismuth tarafından tanımlanan sınıflamalara göre karaciğer portal ve hepatik venöz sistem temel alınarak segmentlere ayrılmaktadır. Orta hepatik ven, sağ ve sol lobu birbirinden ayırmaktadır. Sağ lob, sağ hepatik venle anterior ve posterior, sol lob ise sol hepatik venle medial ve lateral sektörlere ayrılır. Bu sektörler de portal venle horizontal düzlemde segmentlere ayrılmaktadır. Bismuth sınıflaması, ek olarak karaciğer sol lob medial segmenti alt ve üst subsegmentlere ayırmaktadır. Basitçe anatomisi sağ lob (segment V, VI, VII ve VIII) ve sol lob (medial (IVa, IVb) ve lateral segmentler (II, III) ve kaudat lob (I) ) diye ikiye ayrılır.
5
2.1.2 Karaciğerin histolojisi
Karaciğerin fonksiyonel hücrelerine hepatosit denir, karaciğerin hem endokrin hemde ekzokrin fonksiyonu ile ilgilidirler. Safrayı üreten ve salgılayan hepatositler disse aralığı (perisinüzoidal boşluk) ile karaciğer sinüzoidlerinin endotelyal hücrelerinden ayrılır. Disse mesafesinde yağ depolayan yıldız şeklinde ıto hücreleri vardır. Sinüzoidlerin lümene bakan yüzünde bulunan kupffer hücreleri karaciğerin fagositik özelliği olan makrofaj hücreleridir (12).
Karaciğerin 6 köşeli fonksiyonel ünitlerine hepatik lobül denir. Herbir lobülün ortasında v.centralis denilen bir ven bulunur. Üç lobülün komşu köşelerinde kalan alana portal alan (capsüla fibrosa perivaskülaris ) denir ve portal alanda v.porta hepatisin bir dalı, a.hepatica probrianın bir dalı, safra kanalı, lenf damarı ve sinir bulunur (12).
Portal alanda portal triadlar mevcuttur. Her bir lobül 3-6 adet ( genellikle 3) portal triad içerir. Portal triadda; v.porta hepatisin bir dalı olan venül, a.hepatica probrianın bir dalı olan arteriyol ve interlobüler safra kanalı bulunur, V.porta hepatis ve a.hepatica probrianın dalları ile gelen kan sinüzoidlere bırakılır, daha sonra lobülün ortasındaki v.centralise geçip hepatik venlere ulaşır (12)( Şekil-3).
Sinuzoidlerin endotelyal yüzeyi ve hepatositler arasında “disse aralığı” bulunur. Hepatositlerin basolateral yüzü disse aralığı ile komşudur. Hepatositin apikal yüzü ise, safra bileşiklerinin salgılandığı kanaliküler membranları teşkil eder. Bu kanaliküller portal alanları ağ gibi sarar (13). Disse aralığında; hepatosit villusları, endotelden filtre edilen plazma, fibronektin, proteoglikanlar ve kollajen bulunur. Disse aralığındaki kollajen fibriller (özellikle tip I ve tip IV kollajen) hepatositlere destek için çatı özelliği taşır. Bu çatı yapısı hasarlanır ise, iyileşme süreci fibrozise yol açar. Fibrozisin ilerlemesi ise siroz ile sonuçlanır. Erken dönemde fibrozis geri dönüşümlü iken siroz geliştiğinde kalıcı hale gelir (14).
6
Şekil 3. Hepatik lobülün yapısı 2.2. Dalak Anatomisi ve Histolojisi 2.2.1.Dalağın Anatomisi:
Dalak, 9-11. kostalar hizasında, karın sol üst kadranında bulunan, küçük, mor, süngerimsi bir organdır (15).Medialinde mide ve pankreasın kuyruğu, önünde kolonun splenik fleksurası, arkasında da sol adrenal bez ve sol böbreğin üst kutbu vardır (16).
Dalak, lenfoid sistemin en büyük organıdır ve ovoid bir yapıya sahiptir. Boyutları, immunolojik durum, beslenme durumu ve yaş ile değişmekle birlikte erişkinde 12 cm uzunluğunda, 7cm genişliğinde, 3-4 cm kalınlığındadır. Ağırlığı 30-300 gr arasında değişmekle birlikte yetişkinde ortalama ağırlığı 150 gr’dır (17,18).
Hiler bölge haricinde 1,5 mm kalınlığında fibröz kapsül ile çevrilidir. Kapsül, yer yer organ içine penetre olarak, dalak iskeletini destekleyen trabekülleri olusturur. Viseral periton ise hiler bölge haricinde dalağı sararak sabitleyici ligamentleri olusturur (15).
Gastrosplenik ve splenorenal ligamanlara majör ligamanlar denir. Splenofrenik ve splenokolik ligamanlar ise minör ligamanlar olarak adlandırılır (17,18).Splenorenal ligament sol böbrek ile dalak arasında uzanıp dalağı karın arka duvarına bağlar ve içinde splenik arter ve ven vardır. Midenin büyük kurvaturu ile dalağın medial yüzü arasında bulunan gastrosplenik ligaman içinde kısa gastrik arterler ve gastroepiploik arter bulunur (17).
Dalak, çöliyak trunkusun en büyük dalı olan splenik arterle beslenir. Diğer arteryel destek, arteria gastrika brevis ve pankreatik arterin dallarıdır. Venöz drenajı esas olarak sırasıyla splenik ven ve süperior mezenterik ven aracılıgıyla portal dolaşıma gerçeklesir.
7
Lenfatik drenajı sırasıyla, splenik hiler, splenik arteryel, pankreatik ve çöliak lenf nodlarınadır (15).
2.2.2.Dalağın Histoloji:
Dalak fonksiyonları kabaca immun fonksiyonlar, dolaşan yaşlı ve yıpranmış hücrelerin temizlenmesi ve retiküloendotelyal sistem fonksiyonları olarak sınıflanabilir. Bu fonksiyonlar için farklılaşmış özel histolojik yapısı vardır. Dalak dokusunun 3/4'ü kırmızı pulpadan 1/4'ü beyaz pulpadan oluşur. Bu iki zon arasındaki geçiş bölgesi marginal zon olarak isimlendirilir (15).
2.3. Karaciğer Fibrozisi
Fibrozis; parankimal organlarda bağ dokusunun aşırı birikimini tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Fibrozisin oluşum mekanizmasında interstisyel kollajen başta olmak üzere diğer matriks bileşenlerinin birikimi rol oynar. Normalde ekstrasellüler matriks yapımı ve yıkımı dengeliyken fibrozis sürecinde bu denge bozulur.
Karaciğer fibrozisi, ilerleyici karaciğer hasarının göstergesidir. Karaciğer hasarına yol açan bütün etkenler karaciğerde enflamasyon ve nekrozla birlikte fibrozise yol açarlar. Akut olaylarda geri dönüşümlü olan fibrozis, kronik zedelenme sürecinde rejenerasyon nodülleri ve fibröz bantların oluşumu ile portal hipertansiyon ve karaciğer fonksiyon bozukluğunun komplikasyonları ile seyreden siroza kadar ilerler.
Karaciğerdeki hasarın doğrudan göstergesi olması dışında, gelişen fibrozis hepatosit fonksiyon bozukluğu ve portal hipertansiyon gelişiminde de önemli bir role sahiptir (73,188- 192). Klinik açıdan fibrozisin durumunu ve ilerleyişini bilmek, hastalığın şiddeti ve prognozunu,tedaviye yanıtı değerlendirmede en önemli veridir.
Karaciğer fibrozisine yol açan etkenler arasında; viral hepatitler (B, C, D), metabolik nedenler (hemakromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği, wilson hastalığı, galaktozemi, tirozinemi, Tip IV glikojen depo hastalığı), hepatik venöz obstrüksiyon, toksin ve ilaçlar (alkol, amiodaron, metotreksat vs.), primer biliyer siroz, nonalkolik steatohepatit (NASH), otoimmun hepatit, helmintler (şistozomiazis) ve kriptojenik sirozlar sayılabilir.
Kronik hepatitlerde hastalığın seviyesi fibrozisin derecesi ile paralellik gösterir (73). Hastalığın kronik hepatit döneminde, siroz gelişmeden tanımlanması nedeniyle son yıllarda geliştirilen immunmodülatör ve antiviral ilaçlarla tedavisi mümkün olmaktadır.
Tedaviye yanıt, erken evrelerde saptanan olgularda daha etkin olmaktadır. Bu nedenle biyokimyasal ve serolojik tanı yöntemlerinin yanı sıra karaciğer dokusundaki nekroz, enflamasyon ve özellikle fibrozisi gösteren histopatolojik değerlendirme önem taşımaktadır (Afdhal ve Nunes, 1999). Fibrozisi olmayan ve ileri evre fibrozisi olan olgularda tedavi endikasyonu tartışılmakta iken, erken ve orta evredeki fibrozislerde tedavi endikasyonu kesinlik kazanmıştır.
8
Karaciğer histolojisinde tarif edilen lobüller dışında, asinüs adı verilen karaciğerin fonksiyonel bir ünitesi de mevcuttur. Asinüsün orta kesimini portal triad ve periferini ise sentrilobuler venler oluşturur. Portal triada yakın olan hücreler (Zon 1) iyi oksijenlenir.
Sentrilobüler vene komşu hücreler (Zon 3) en az oksijen alan ve zararlı etkenlere en duyarlı olan kesimdir. Bu fonksiyonel ünite, çeşitli ajanların ve hastalıkların meydana getirdiği hasarın açıklanmasında oldukça önemlidir (19-21) .
Kronik hepatitler portal triadlarda kronik inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve beraberinde değişik derecelerde güve yeniği nekrozu ile karakterizedir. Güve yeniği nekrozu, portal triadlar ile hepatik lobül arasında bulunan sınırlayıcı plaktaki hepatositlerin hasarı ve ölümü sonucu gerçekleşir. Karaciğer parankiminde fibrozis varsa, portal genişlemelere yol açarak portal triadlar arasında veya porto-santral köprüleşmelere yol açabilir (22-27) . Porto-santral köprüleşme siroz gelişiminde en önemli lezyon olarak kabul edilir.
Şekil 4. Hepatik lobülün yapısı
9
Kronik karaciğer parankim hastalığı tanısında günümüzde gold standart olarak karaciğer biyopsisi kullanılmaktadır (28,29 ) . Alınan biyopsi örneklerine yönelik gradeleme sistemleri geliştirilmiştir. Günümüz terminolojisinde her biyopsi örneği için; nekroinflamatuar aktivite, fibrozis ve etyolojik faktörün tek tek belirtilerek tanımlanması önerilmektedir.
Geliştirilen skorlama sistemleri ile kronik hepatitin özellikleri kantitatif olarak açıklanmaya çalışılmıştır (30-33) . Kullanılan gradeleme sistemlerinin avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Tüm gradeleme sistemlerinin klinisyen tarafından anlaşılabilir olması ve tekrarlayan örneklemelerde aynı patolog veya farklı bir patolog tarafından değerlendirildiğinde gradeleme farklılığının minimum olması gereklidir. Değerlendirme farklılığını minimize etmek için gradelemede kullanılan parametrelerin net bir şekilde ifade edilmesi gereklidir.
Kronik hepatitin evresi, nekroinflamatuar hasar nedeniyle gelişen fibrozisin derecesidir. En sık kullanılan gradeleme sistemleri HAI ( Knodell) , Scheuer, METAVIR ve modifiye HAI (Ishak) skorlama sistemleridir. Knodell’in önerdiği skorlamada nekroz, inflamasyon ve fibrozise bakılır. Bu skorlama yapılırken fibrozis skoru ayrıca belirtilerek evreleme yapılır. Scheuer skorlamasında ise portal/periportal aktivite, lobüler aktivite ve fibrozis değerlendirilir. METAVIR skorlama sisteminde nekroinflamasyonun evresi ve fibrozisin evresi 2 ayrı puanlama şeklinde değerlendirilir. Ishak skorlaması ise Knodell skorlama sisteminin güncellenmesiyle oluşturulmuştur (32-36).
10
Karaciğer Fibrozisinde Tedavi
Fibrozis sürecinde karaciğer hastalığını yavaşlatmak bazen de geriye döndürmek mümkündür. Bu amaçla öncelikle karaciğer hasarına neden olan uyarı uzaklaştırılmalı sonrasında da karaciğerdeki inflamasyon baskılanmalıdır. Stellat hücre inhibisyonu üzerine çalışmalar halen devam etmektedir. Wilson sirozunda penisilamin, otoimmün hepatite ikincil sirozda steroid ve alkolik hepatite ikincil sirozda steroid ve kolşisin tedavisinin histolojik iyileşme sağladığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Kronik hepatit C ye ikincil karaciğer hastalığında interferon gama ve alfa tokoferol, kronik hepatit B ye ikincil karaciğer hastalığında interferon gama ve lamivudinin, NASH de PPAR gama agonistlerinin fibrozisi gerilettiği veya stabilleştirdiği ve klinik komplikasyonların gelişimini yavaşlattığı görülmüştür (193, 194 ).
2.3.1.KARACİĞER FİBROZİSİNDE KULLANILAN TANI METODLARI
Karaciğer fibrosisinin tanı metodları arasında; 1- İnvaziv (karaciğer iğne biyopisi)
2- Noninvaziv (biyokimyasal yöntemler, görüntüleme yöntemleri) yer almaktadır.
Karaciğer Biyopsisi
Kronik viral hepatitlerin değerlendirmesinde karaciğer biyopsisinin amaçları; klinik tanının histolojik olarak doğrulanması, nekroinflamasyon ve fibrozis derecesinin belirlenmesi, eşlik eden diğer patolojilerin değerlendirilmesi ve tedaviye cevap derecesinin saptanmasıdır. HBV ve HCV infeksiyonlarında karaciğer biyopsisi tedavide karar verdiricidir. Bazı istisnaların dışında karaciğer biyopsisi tedaviden önce yapılmalıdır (178,179).
Histopatolojik inceleme, fibrozis ve nekroinflamasyonun şiddetinin belirlenmesinde altın standarttır. Diğer hepatit etkenlerinin ekarte edilmesinde de önemlidir. Karaciğerdeki fibrozis ve nekroinflamasyon düzeyi çeşitli skorlama sistemleriyle derecelendirilmiştir. Fibrozis derecesinin belirlenmesi tedavi açısından önemlidir. ALT’si normal olan kişilerde de karaciğer histolojisine bakılması önerilmektedir. Çünkü bu hastalarda ilerlemiş fibrozisin gelişebileceği gösterilmiştir (180).
Kronik karaciğer parankim hastalığı olan olgularda karaciğer fibrozis derecesinibelirlemede günümüzde altın standart olan yöntem, karaciğer biyopsisidir(28,29). Karaciğerden perkütan, transjuguler, laparaskopik ve peroperatuvar alınan doku örneğinin histopatolojik incelenmesiyle; çoğu zaman karaciğer patolojisine yol açan etyolojik faktör ve karaciğer
11
hasarının derecesi belirlenebilmektedir. Ayrıca tekrarlanan biyopsiler ile tedaviye yanıtın değerlendirilmesi de söz konusudur.
Karaciğer biyopsisinin avantajlarının yanı sıra bazı dezavantajları da mevcuttur. Karaciğer fibrozisinin ve nekroenflamatuvar aktivitenin iyi değerlendirilebilmesi için en az 15-20 mm uzunluğunda ve en az 5-11 portal alan içeren doku örneği gerekmektedir. Tek biyopsi örneğinin olması ve subkapsüler bölge, sağ ve sol lobta fibrozis miktarı heterojenite gösterdiğinden %10-30 olguda değerlendirme hatasına yol açmaktadır. Bunun yanı sıra patologlar arasında değerlendirme farklılığı da yaklaşık %20 olarak bildirilmekte ve ortak morfolojik ölçüm yöntemlerinin geliştirilmesine çalışılmaktadır (131,134-137). Günümüzde en yaygın kullanılan histopatolojik değerlendirme yöntemleri arasında Knodell, modifiye Ihsak ve Metavir evrelendirmesi sayılabilir .
Biyopsi sonrası histopatolojik değerlendirme
Nekroenflamasyon ve fibrozisi değerlendirmede evreleme (staging) ve derecelendirme (grading) sistemleri kullanılır. Basit sistemler hafif, ilerlemiş ve şiddetli gibi tanımlayıcı terimler kullanırken, kompleks sistemler daha kalitatif sonuçlar verirler. Grade; her nekroenflamatuar lezyon için verilen skorlar toplamında hastalığın şiddeti ve ilerleme hızı hakkında bilgi vermektedir. Stage ise fibrozisin yaygınlığı, yerleşimi ve karaciğer yapısında yaptığı değişikliğe göre tanımlanır. Bu amaçla kullanılan çok sayıda kompleks sistem mevcuttur (Goodman, 2007).
Bu sistemlerden yaygın kullanıma giren Knodell skorudur (Knodell ve ark., 1981). Bu histolojik aktivite indeksi (HAİ) periportal ± köprüleşme nekrozu (piecemeal nekroz), intralobuler dejenerasyon - fokal nekroz ve portal enflamasyon ile derecelendirilmektedir. Toplam skor 0−18 olmaktadır. Evrelemede; fibrozis yok, portal genişleme, köprüleşme fibrozisi ve siroz olmak üzere 4 evre kullanılmaktadır (Goodman, 2007).
Knodell skorlama sisteminin modifiye şekli Ishak skorudur (Ishak ve ark., 1985). Bu sistemde HAİ; periportal veya periseptal interfaz hepatiti (piecemeal nekroz), konfluent nekroz, fokal litik nekroz- apopitozis - fokal enflamasyon ve portal enflamasyon ile derecelendirilmektedir. Toplam skor 0−18 arasında olmaktadır. Evrelemede; fibrozis yok = 0, portal genişleme = 1−2, köprüleşme fibrozisi = 3−4−5 ve siroz = 6 olmak üzere 7 evre kullanılmaktadır (Goodman, 2007).
Bir diğer skorlama sistemi HCV için düzenlenmiş Metavir skorudur. Bu sistemde interfaz hepatiti (piecemeal nekroz) ve lobüler nekroza göre; aktivite yok = 0, hafif = 1, orta = 2 ve ciddi = 3 olacak şekilde derecelendirilmektedir. Evreleme; fibrozis yok = 0, portal fibrozis = 1, nadir septa = 2, çok sayıda septa = 3 ve siroz = 4 olmak üzere 5 evre kullanılmaktadır (Guido ve ark., 2011).
12
Tablo 2: Knodell, Ishak ve Metavir evreleri (Goodman, 2007)
Noninvaziv Metodlar
Kronik karaciğer hastalığı ve fibrozisin değerlendiren noninvaziv metodlar arasında; ultrasonografi (USG), bilgisayarlı batın tomografisi (BBT), manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ve çeşitli biyokimyasal analizler bulunmaktadır. Bu biyokimyasal yöntemler serumda direkt veya indirekt olarak fibrozisin derecesini yansıtmaktadır.
Ultrasonografi
Kronik karaciğer hastalığında tedavi kararının verilmesinde, prognoz ve olası komplikasyonların tayininde karaciğerde fibrozisin varlığının ve derecesinin belirlenmesi önem taşımaktadır. Karaciğer biyopsisi halen gold standart olmakla birlikte, işlemin ağrılı olması ve komplikasyonların gelişebilmesi önemli bir sorun teşkil etmektedir (62,63) . Ayrıca biyopsi materyalini inceleyen patoloğa göre %15-30 arasında değerlendirme farkı oluşabilmektedir (64) . Son yıllarda kronik karaciğer hastalarında fibrozisin varlığının ve ciddiyetinin gösterilmesinde serum markerları ve testler de kullanılmaya başlanmıştır. Ancak bu testlerin tek başına değil de, kombine kullanımda fayda sağladığı gösterilmiştir (64-68) . Kronik karaciğer hastalıklarında rutin ultrasonografi, anamnez ve fizik muayene bulgularının yanında olguyu başlangıçta değerlendirirken kullanılan görüntüleme yöntemidir. Değerlendirme transabdominal yolla konveks US probu kullanılarak yapılmakta ve cihazların doppler US özelliği kullanılarak damarlar hakkında bilgi de edinilebilmektedir. İşlem yapılırken sistematik bir şekilde hastanın semptomları da göz önüne alınarak gerçekleştirilmelidir.
13
Karaciğer hastalıklarında transabdominal US yapılırken;
-Karaciğer, dalak ve diğer intraabdominal yapıların anatomik ve morfolojik yapısı -Vasküler yapıların doppler ultrasonografik özellikleri
-Abdominal yapılarda ultrasonografik ve doppler US incelemede kronik karaciğer hastalığını düşündürecek bulgu olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Rutin olarak yapılan yapılan transabdominal ultrasonografi, karaciğerde özellikle ileri düzeyde hastalık ve portal hipertansiyonun gösterilmesinde yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir (69-71) . Ancak hafif veya orta derecede fibrozisi değerlendirmede pek de başarılı değildir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Karaciğeri değerlendirmede kullanılan diğer bir parametre de MRG incelemesidir. Manyetik rezonans görüntüleme karaciğeri değerlendirmede gittikçe önem kazanmaya başlamıştır. Bu incelemede hem morfolojik hem de fonksiyonel veriler elde edilebilmektedir. Non-invaziv olması, birçok plandan görüntülemeye izin vermesi ve iyonizan radyasyon içermemesi başlıca avantajlarıdır. Bu incelemede karaciğer değerlendirilirken yüksek yumuşak doku çözünürlüğünden faydalanılmaktadır.
Standart görüntülemede kullanılan spin eko ağırlıklı T1 ve T2 sekansları yanına farklı sekanslar eklenilerek hepatik fibrozisin değerlendirilebileceği öne sürülmüştür. Bu varsayımdan yola çıkılarak önceleri rutin kontrastlı MRG, perfüzyon MR, MR spektroskopi ve MR elastografi gibi yöntemler denenmiştir. Ancak çoğunluğu hafif orta derecede fibrozisi göstermede yetersiz kalmış, bazılarından da kullanılan kontrast ajanların pahalılığı nedeniyle vazgeçilmiştir (45-55) .
Son zamanlarda ise karaciğer fibrozisini değerlendirmede difüzyon ağırlıklı MRG uygulamaları denenmektedir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme, doku içerisindeki su moleküllerinin hareketine dayalı bir MRG yöntemi olup, diğer sekanslardan farklı olarak doku içerisindeki moleküllerin hareketinden kaynaklanan veriler elde edilmektedir. Rutin olarak kranial incelemelerde kullanılmakla birlikte, değişik sistemlerin ve organların değerlendirilmesine yönelik çalışmalar halen devam etmektedir (56-60) .
Difüzyon ağırlıklı MRG kontrast kullanımı gerektirmeyen, oldukça kısa süren non-invaziv bir modalite olmakla birlikte bu konu hakkında literatürde çok da bilgi bulunmamaktadır (61) . Genel olarak baktığımızda şu ana dek yapılmış olan MRG çalışmaları, ultrasonografiye benzer şekilde ileri düzey kronik karaciğer hastalıklarını göstermede daha başarılı olup, hafif-orta derece fibrozisi göstermede yetersiz kalmaktadır.
14
2.4.KRONİK KARACİĞER PARANKİM HASTALIKLARI 2.4.1.Kronik viral hepatitler
Kronik viral hepatitler, hastanın tüm yaşamını olumsuz etkileyen ve dünya genelinde önemli mortalite ve morbiditeye neden olan bulaşıcı hastalık grubudur. En sık enfeksiyon etkeni hepatit virüsleri olup bunlar;
- Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D virüsleridir.
Hepatit A ve hepatit E virüsü ise akut hepatit yapar ve kronik hepatite neden olmazlar (72) . Bunların haricinde EBV, CMV, HSV, VZV, Coxcaskie B ve Adenovirüsler de kronik viral hepatitlere neden olabilmektedir. Hepatit B ve C virüs enfeksiyonları, ülkemizde ve batı toplumlarında alkol ile birlikte kronik karaciğer hastalığının en önemli sebeplerinden birisidir. Dünya genelinde yaklaşık 2 milyar insan HBV ile karşılaşmış olup, serolojisi pozitiftir. Yaklaşık 400 milyon kişinin HBV ve yaklaşık 200 milyon kişinin HCV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir.
Gelişmekte olan ülkelerin birçoğunda kronik karaciğer hastalıkları, siroz ve hepatosellülerkansere neden olan durum viral hepatitlerdir. Ülkemizde de 3 milyondan fazla insan HBV ile enfekte durumdadır. Türkiyede kronik viral hepatitlerin etyolojisinde %55, siroz etyolojisinde %45 ve hepatosellüler kanser etyolojisinde %40 oranında HBV rol almaktadır.
Son dönem karaciğer yetmezliği nedeniyle transplantasyon yapılan olguların %30’dan fazlasında da kronik viral hepatit saptanmıştır (73-77) .
Kronik viral hepatit olgularında semptomlar genellikle genellikle hafif ve nonspesifiktir. Birçok hasta semptom vermezken,bazı olgularda da bulgular hafif ve aralıklıdır. Bu nedenle kronik viral hepatit tanısı sıklıkla rutin sağlık kontrolleri sırasında konur. Çoğunlukla semptom vermediğinden bazı olgularda tanı konması siroz gelişinceye kadar gecikebilir. Kronik viral hepatitlerde en sık görülen semptom ise yorgunluktur. Hasta tarafından bu durum kırılganlık, halsizlik, güçsüzlük şeklinde tarif edilebilir. Hasta bu semptomları sıklıkla önemsemez, ancak hasta muayenesi sırasındaki sorgulamada bu semptomları belirtir. Hastaların tariflediği yorgunluk aralıklı olup, uzun süreli aktiviteden sonra şiddeti artmaktadır. Yorgunluk dışında olgularda daha az sıklıkla sağ üst kadranda ağrı, bulantı, iştahta azalma, kas güçsüzlüğü ve eklem ağrıları görülebilir. Semptomların şiddeti; olguların biyokimya ve histopatolojik aktivite bulguları ile orantısızdır.
Kronik viral hepatitlerde semptomların sebepleri net olarak bilinmemektedir ve karaciğerdeki hasardan çok inflamasyonda artmış sitokinlerle ilgili olabileceği düşünülmektedir. Kronik viral hepatitlerin küçük bir grubunda günlük aktiviteyi engeleyen şiddetli semptomlar görülmektedir (78-86) .
15
2.4.2.Otoimmun hepatitler
Otoimmun hepatit, etyolojisi bilinmeyen ve tam olarak gerilemeyen iltihapla karakterize kronik hepatit tablosudur. Ülkemizde kronik karaciğer hastalığının daha az sıklıkla görülen nedenlerinden biridir. Bu hastalık tablosu için spesifik markerlar bulunmamaktadır (87-88). Otoimmun hepatit olgularında;
Hafif veya ağır histopatolojik inflamasyon bulguları ,serumda otoantikorların bulunması, gama globülinlerdeki belirgin artış tanı için yol göstericidir.
İmmunolojik markerlar ve histopatolojik bulgular diğer kronik karaciğer hastalıklarına benzerlik göstermektedir. Otoimmun hepatit tanısı konulurken diğer hepatit tanılarını ekarte etmek gerekir. Kadınlarda daha sık görülen otoimmun hepatitin seyri sırasında portal hipertansiyon, siroz, karaciğer yetmezliği ve ölüm görülebilmektedir. Otoimmun hepatit; kronik, ilerleyici ve nekroinflamatuar bir karaciğer parankim hastalığıdır (89-92) .
Otoimmun hepatit olgularında öncelikle medikal tedavi uygulanır. Medikal tedaviye yanıt alınan olgularda uzun süreli sonuçlar oldukça iyidir. Dekompanse karaciğer sirozuna ilerleyenlerde ise tek seçenek transplantasyondur.
2.4.3. Non Alkolik Steatohepatit (NASH) Karaciğer yağlanması
Karaciğer yağlanması 2 ana gruba ayrılabilir;
1. Steatoz (Nonalkolik karaciğer yağlanması): Bu hastalarda karaciğerde yağlanma görülmekte, fakat inflamasyon bulunmamaktadır.
2. Nonalkolik steatohepatit (NASH): Karaciğerde yağlanma ile birlikte , hepatositlerde balonlaşma, iltihabi infiltrasyon ve bazı olgularda Mallory cisimcikleri, megamitokondria, fibrozis gibi bulguların görüldüğü hastalıktır.
Populasyon bazlı çalışmalarda NASH prevalansı % 10-24 olup alkol kullanmayan obezlerde % 76 ile en yüksek orana ulaşmaktadır. NASH vakalarının çoğu yaşamın 4 – 6. dekadında tanı almaktadır (93). İlaç ve toksinler ile konjenital veya edinsel metabolik anormallikler NASH ile ilişkili bulunmuştur. İnsülin direncinin yağlı karaciğer gelişimindeki belirleyici rolü bu hastalığı metabolik sendrom ile yakından ilişkili bir konuma getirmektedir.
Obezite NASH ile ilişkisi en sık ortaya konan durumdur. NASH hastaların çoğu obezdir, morbid obezlerde NASH sıklığı % 90’lara ulaşmaktadır. NASH tip 2 DM ve glukoz intoleransı ile çok sıkı ilişki göstermektedir. Erişkin NASH vakalarının % 20-75’inde tip 2 DM, hiperglisemi veya glukoz intoleransı mevcuttur. NASH riskini arttıran diğer bir durum hiperlipidemidir.
16
Nonalkolik karaciğer yağlanmasına özgü bir klinik bulgu mevcut değildir. Hastaların birçoğunda saptanabilen tek muayene bulgusu karaciğer büyümesidir. NASH sıklıkla tesadüfen karaciğer enzim yüksekliği veya görüntülemelerde hepatomegali saptanması üzerine yapılan ileri tetkik esnasında saptanmaktadır (94).
Hastalığın en sık rastlanılan laboratuar bulgusu, normalin 1-3 kat kadar üzerine çıkabilen ALT, AST yüksekliğidir. Nadiren bazı olgularda transaminaz artışı daha yüksek seviyelerde olabilir. Ancak bu durum genelde kısa süreli ve geçicidir. AST/ALT oranı sirotik evredeki hastaların haricinde 1’den küçüktür. Bu bulgu AST’nin daha fazla arttığı alkolik karaciğer hastalığından ayrımda değer taşıyabilir. GGT birçok hastada normalin üstündedir.
Henüz doğrudan bu hastalığın tedavisi için ruhsatlandırılmış bir ilaç mevcut değildir. Bu güne kadar yapılan araştırmalar daha çok hastalığın metabolik faktörlerine yönelik ilaçların karaciğer yağlanması üzerindeki etkileri ve hepatoprotektif olabileceği düşünülen ilaçlar üzerinde yoğunlaşmıştır. Bununla birlikte hangi hastalık formu olursa olsun, öncelik altta yatan metabolik sorunların çözümü tedavide başlıca hedeftir (95).
2.5.SİROZ
Karaciğer sirozu başta viral hepatit olmak üzere çeşitli faktörlerin yol açtığı parankim hasarı, fibrozis ve nodül oluşumuyla birlikte bozulmuş lobüler ve vasküler yapıyla karakterize, geri dönüşümsüz diffüz bir kronik karaciğer hastalığıdır. Yalnızca bağ dokusu artışı veya yalnızca rejenerasyon nodüllerinin bulunması tanımlama için yeterli değildir. Klinik olarak hepatoselüler yetersizlik ve portal hipertansiyon bulguları ile seyreden mortal bir hastalıktır. Etiyolojik faktör ne neden olursa olsun sonuçta ortaya çıkan morfolojik tablo aynıdır (187). Karaciğer fibrozisi, etyolojisi farklı olan birçok hastalığın ortak sürecidir. Günümüzde kronik karaciğer hastalıkları kardiyak, genetik ve otoimmün gibi nedenlerin sonucu olarak görülse de, sirozluların çoğunda esas neden kronik hepatit B ve C enfeksiyonu ile alkol bağımlılığıdır. Bazı olgularda bu etkenler birlikte olmakta, hastalığın seyrini daha da olumsuz etkilemektedir. Bu birliktelik gelişmiş toplumlarda viral etkenlerle birlikte alkol kullanımı, geri kalmış ülkelerde ise kronik viral hepatite eşlik eden HIV (Human Immunodeficiency Virus) enfeksiyonu ile olmaktadır (Rossi ve ark., 2007).
Bu çeşitli etkenlere bağlı olarak gelişen karaciğer sirozu tüm dünyada sık görülen ölümcül komplikasyonlarla seyretmektedir (Guyot ve ark., 2006). Genellikle ikterik veya anikterik geçirilen akut enfeksiyon tablosundan kronikleşmeye kadar geçen sürede hastalık fark edilmemekte, bazen tam olarak dekompanse siroz geliştikten sonra hastalık tanımlanmaktadır. Bu nedenle son yıllarda geliştirilen ileri tanı ve tedavi yöntemleri ile sessiz olarak seyreden hastalık, mümkün olduğu kadar erken dönemde, pratik, noninvaziv tanı yöntemleri ile tanınmaya ve tedavi edilmeye çalışılmaktadır (Mohamadnejad ve ark., 2006).
17
Karaciğer sirozu, karaciğerin makroskopik görünüşüne ve oluşan nodüllerin özelliklerine göre makronodüler, mikronodüler ve karışık (mikst) olmak üzere üç morfolojik tip olarak tanımlanır. Bu morfolojik tiplerin özellikleri ise şöyledir:
Makronodüler Siroz: Değişik çaptaki nodül ve septalarla karakterize olup, bazı nodüllerin
çapı 5 cm’ye ulaşabilir. Septumlar genellikle kalın olarak izlenir. Postnekrotik siroz (kronik viral hepatitlere bağlı) bu grupta yer alır.
Mikronodüler Siroz: 1 cm’den küçük, eşit çaptaki ufak nodüllerin arasında düzgün
görünümlü ince septumlar ile karakterizedir. Alkolik siroz bu grupta yer alır.
Karışık (Mikst) Siroz: Sirotik karaciğerin büyük kısmı bu gruba girer, makro ve mikronodüler
siroz tiplerinin özellikleri birlikte gözlenir.
Sirozun morfolojik bulguları nonspesifik olup morfolojik incelemeye dayanarak etyolojik tanı konulması çoğunlukla mümkün olmaz.
2.6. Sonoelastografi Fiziği Elastografi, Sonoelastografi
Elastografi 1990’ların başında Ophir ve arkadaşları tarafından uygulanmaya başlanmış bir görüntüleme tekniğidir. Sonoelastografi ya da ultrason elastografi dokuların üzerlerine uygulanan periyodik bası etkisine, sertlik özelliklerine göre verdikleri esneyebilme yanıtını ölçebilen ultrasonografi tabanlı görüntüleme yöntemidir (Ophir ve ark., 2001).
Dokuların sertliğini değerlendirmede bilinen en eski muayene şekli palpasyon yöntemi ile olup eski Mısır uygarlığından bu yana tıpta kullanılmaktadır. Palpasyon ile muayene günümüzde meme, tiroid, prostat ve karaciğer gibi organların muayenesinde halen sıklıkla kullanılan yöntemdir. Palpasyon ile doku ve organların esneklik, sertlik özelliklerinin değerlendirilmesi oldukça nesnel olmakla birlikte doku ve organlarda yer kaplayan lezyonların tespit edilebilmesi için her zaman yeterli olmayabilir. Kanser oluşumu ve siroz gibi doku ve organlardaki patolojik durumların dokuların sertliğinde değişiklik yaptığı bilinmektedir. Sirotik nodüllerin, prostat kanserindeki nodüllerin ve diğer kanser türlerinin sert olduğu bilinmekle birlikte, bu durumun US ve diğer görüntüleme yöntemleriyle net olarak ortaya konamaması araştırmacıları farklı görüntüleme yöntemleri bulmaya sevketmiştir.
Günümüzde bu amaçla elastografi başlığı altında MR ve US elastografi dokuların elastikiyetlerini ortaya koyarak yapılan bir görüntüleme yöntemi olup US elastografi daha yaygın olarak klinik kullanımdaki yerini almıştır.
18
US-Elastografi Fiziği
Sonoelastografi doku geriniminin dağılım haritası olarak isimlendirilebilir. Gerinim basıya bağlı dokunun yer değiştirme oranıdır. Bu oran US cihazı ile doppler yöntemi ya da radyo frekans dalgaları kullanarak ortaya konulabilmektedir. İşlemci tarafından küçük pencerelere ayrılarak incelenen alana gönderilen ses dalgalarının bası öncesi ve sonrası değişimleri, kendi pencere alanlarına göre çapraz ilinti (kros korelasyon) yöntemi ile kıyaslanarak yer değiştirme miktarı belirlenmektedir. Sonrasında ise bir kısım integral işlemi içeren karmaşık matematiksel varsayımlarla dokunun tüm elastik özellikleri tahmini elde edilmektedir.
Dokuların esneme miktarları arasındaki farkı saptayabilmek için belli bir kuvvet ile o doku üzerine dik bir şekilde ve sürekli olarak bası uygulanır ve dokular bu bası etkisine sertlik derecelerine göre verdikleri cevap kaydedilir. Sert dokularda esneme, gerinim miktarı daha az iken, daha yumuşak olan dokularda esneme miktarı daha fazladır. Dokuların bu gerinim miktarlarını haritalayan yöntem elastogramdır. İncelenen dokular arasındaki gerinim farklılıkları B-mod inceleme üzerine bindirilmiş gerçek zamanlı tarayıcılar tarafından başka renkler ile kodlanmaktadır. Örneğin sarıdan kırmızıya doğru izlenen renkler yumuşak dokuları kodlarken, yeşil ve mavi renkler sert dokuları ifade etmektedir.
İnsan vücudundaki dokular, içermiş oldukları farklı yapısal özelliklere rağmen hepsi viskoelastik bir yapıdadırlar. Dışarıdan uygulanan kuvvetlere de bu visköz ya da elastik özelliklerden hangisi daha belirginse ona göre cevap verirler. Visköz yapıya sahip olanlar, dışarıdan uygulanan bası etkisini dağıtıp azaltan maddelerdir. Elastik yapıya sahip olanlar ise bir kuvvet etkisi altında biçim değişimine uğrayıp kuvvet ortadan kalktığında eski haline tam dönebilen maddelerdir. Elastik maddelerin vereceği cevap, sahip oldukları esneklik katsayısı ile orantılı olarak değişmektedir.
Yapısal olarak oldukça karmaşık olan bu biyolojik dokuların uygulanmış olan strese verecekleri cevabı kavrayabilmek için de ilgili uzmanlar tarafından “elastiklik katsayısı” denilen ve strese verilen gerinim cevabını ifade eden bir eğri ile gösterilen yeni bir kavram ortaya konmuştur. Biçim değiştirmelerde, maddeyi oluşturan atom ve moleküllerin yer değiştirmeleri söz konusudur. Katılardaki esnek biçim değiştirmeler sırasında atomlar arası bağlar kopmaz, yeni bağ oluşmaz, atomlar arası uzaklık değişir (Pehlivan, 1997).
Esneklik katsayısı
Uygulanan gücün cisim yüzeyine dik bileşeninin cisimde yarattığı deformite miktarına oranı hesaplanarak gerilme katsayısı veya Young katsayısı (modülü) hesaplanır. Young katsayısı değerinin hesabı şöyledir:
19
Birim alana uygulanan güç, ‘σ’ ile gösterilir. Deformite oranı (“Strain”) ise ‘ε’ ile gösterilir.Bir oran olduğundan birimsizdir. Bu nedenle Young katsayısının birimini yalnızca birim alana uygulanan kuvvete ait basınç birimi (Pascal veya Newton/m2) oluşturur.
Young katsayısında uygulanan gücün longitudinal veya lineer (dik) doğrultuda olması önemlidir. Deformite cismin “uzunluğunda” olur; cisim gerilerek uzar veya kısalır. Young modülü ya da katsayısı 19.yy’ dan sonra fizikçi Thomas Young tarafından tanımlanmıştır. Modülüs kelimesi Türkçede ‘’katsayıya’’ karşılık gelen Latince ‘’modus’’ kelimesinden türemiştir.
Dokulara belirli güç altında deformasyona uğrar. Eğer doku elastik yapıda ise güç ortadan kalktığında orjinal şeklini geri kazanır. Mükemmel oranda rijit doku sonsuz Young katsayısına sahiptir.Young modül oranı çok yüksek olan dokular rijit olmaya çok yakındır.
Sert (“stiff”) dokular yumuşak dokulara göre deformasyon göstermesi için daha fazla güç uygulamasına ihtiyaç duyarlar. Buradan yola çıkarak Young katsayısının doku sertliğinin (“stiffness”) göstergesi olduğunu düşünebiliriz.
Young katsayısı, dokunun çeşitli büyüklükteki gerilmelere ne şekilde davranacağını gösterir. İlgili dokunun şekil ve boyut özelliklerinden bağımsızdır. Dokunun mekanik özellikleri hakkında bilgi verir.Esneklikleri farklı olan dokular arasında kıyaslama imkanı sağlar. Dokuların bu farklı mekanik özellikleri, elastografi denilen ve dokuların uygulanan güce verdikleri cevap farklılıklarını oransal olarak gösteren yeni bir modalitenin doğmasına sebep olmuştur (96-99).
Her katı madde için biçim değişikliğinin esnek olduğu bir sınır vardır. Aynı madde küçük kuvvetler etkisinde esnek şekil değişmelerine uğrarken, büyük kuvvetler etkisinde plastik şekil değişikliğine de uğrayabilir. Çubuk biçimli esnek bir cisimde çubuk doğrultusunda uygulanan kuvvet, kuvvetin meydana getirdiği boyca uzama ile doğru orantılıdır. Bu yasa Hooke Yasası olarak adlandırılır.(97)
F : Uygulanan kuvvet A : Kesit alanı
Y : Young katsayısı (N/m2)
ΔL: İlk ve son boy arasındaki farkı L : Boy
20
“SHEAR” KATSAYISI (G):
Uygulanan gücün, longitudinal/ tanjansiyel (uzun eksene paralel) doğrultuda olması önemlidir. Deformite açısal ilişkileri bozar ve şekilsel olur. Sıkıştırılamayan biyolojik dokularda Young katsayısı hemen hemen shear modülünün 3 katına eşittir. Shear dalgalarının yayılım hızından yola çıkılarak Young katsayısı sayısal olarak hesaplanabilir.
“BULK” KATSAYISI (K) (Kütlesel elastisite katsayısı) :
Hacimsel elastikiyeti, yani birden çok yönden mekanik strese uğrayan bir nesnenin farklı doğrultulardaki deformasyon eğilimini tanımlar. Birim hacim başına düşen kuvvet ile hacimsel deformasyon arasındaki oran olarak da açıklanmaktadır. Young katsayısının üç boyutlu uzantısı olarak kabul edilebilir (101,102).
2.7.ELASTİSİTEYİ GÖSTEREN SONOGRAFİK YÖNTEMLER
Yukarıda adı geçen fiziksel özellikler ve katsayılar temel alınarak, doku elastisitesinin invaziv olmayacak şekilde değerlendirilmesine yönelik teknolojiler geliştirilmiş ve geliştirilmeye devam etmektedir. Sonografik çalışmalar sonucu kalitatif (nitel) ve kantitatif (nicel) yöntemler ortaya çıkmıştır. Nesnelerin elastisitelerinin sonografik olarak değerlendirilmesi için iki temel yaklaşım söz konusudur:
1. Nesneye statik ya da dinamik olarak uygulanan güç sonucu iç bileşenlerinde oluşan yer değişikliklerinin izlenip değerlendirilmesi yoluyla (“Yer Değişikliği Elastografisi Teknikleri”), 2. Önden doku derinliklerine doğru yollanan güçlü bir akustik radyasyon dalgasının, bu dalgaya dik (cilt yüzeyine paralel) şekilde oluşturduğu transvers dalgaların [“shear wave”, (SW)] yayılma hızlarının değerlendirilmesi yoluyla (“SW Hız Teknikleri”)
“Yer değişikliği elastografisi teknikleri” uygulamasında dış güçle oluşturulan deformasyon oranı hesaplanıp, doku sertliği dolaylı olarak tanımlanır. Bu yöntemlerle nitel ya da yarı-nicel değerlendirmeler yapılabilir. SW Hız Teknikleri ile ise oluşturulmuş SW (transvers) dalgaların ya doğrudan hızları ölçülerek, ya da bu değişiklikler renkle görselleştirilerek, dokuya ait elastisite ortaya konulur (103-105).
I. YER DEĞİŞİKLİĞİ ELASTOGRAFİSİ TEKNİKLERİ
Bu yöntemlerin tümü, hedef dokuya dıştan uygulanacak bir kuvvet ile, iç yapı bileşenlerinde ortaya çıkacak yer değişikliklerini duyarlı yöntemlerle saptamak ve sonuçta
21
elastisitesi ile ilgili dolaylı bilgiler elde etme ilkesine dayalıdır. Dış gücün kaynağına bağlı olarak iki ayrı alt grubu vardır:
1. Deformasyon Elastografisi (Statik, “Strain” elastografi, “quasi-static” elastografi):
2. Akustik Radyasyon Kuvveti ile Yer Değişikliği Elastografisi (“Acoustic Radiation Force Impulse Imaging”, dinamik elastografi)
1. Deformasyon Elastografisi (Statik, “Strain” elastografi, “quasi-static” elastografi):
Deformasyon elastografisinde görüntülemede hedef dokuya uygulanan kuvvet sonucu oluşan deformasyon, hassas “speckle tracking” yöntemleri ile izlenip, ölçülür; görüntü ve sayısal değer haline getirilir. Dıştan güç uygulamanın birkaç yöntemi söz konusu olabilir: a) Probla dıştan basıp, çekerek yüzeyel dokularda sıkışma ve gevşeme yaratılabilir.
b) Hedef dokunun yakın komşuluğundaki karotis arter, kalp gibi kendinden hareketli organların ya da sakince soluyan hastanın nefes hareketlerinin hedefte oluşturduğu spontan deformasyon analiz edilebilir.
Bu tekniklerde doku deformasyon derecesini gösteren gri tonlarından ya da farklı renklerden oluşan gösterim yöntemleri geliştirilmiştir. Öte yandan bu yolla sayısal veriler elde etmek de mümkündür. Dokuya ait bu sayısal verilerin, komşu normal doku değerleri ile oranlanması, nispi elastografik değerlendirme kavramını da ortaya çıkarmıştır (“strain ratio”).
DEFORMASYON ELASTOGRAFİSİ TEKNİKLERİNE AİT ARTEFAKTLAR
Uygulanan dış gücün doku içerisinde homojen dağılım göstermemesi nedeni ile yer değişikliği elastografisi, gerçek doku elastisitesinden farklı olabilir:
1- Özellikle yüzeyel konumlu dokuların değerlendirilmesinde, farkında olmadan probla oluşturulan bazal baskı ve basınç, sonuçları etkilemektedir (prekompresyon etkisi).
2- Yüzeyel dokularda fazla kayganlık sağlandığında prob ve cilt arasındaki kırılma nedeniyle daha az deformasyon oluşabilir.
3- Geniş olmayan yüzeye sahip kompresörler düşük penetrasyon ve zayıf homojenitede deformasyon oluşumuna neden olabilir.
4- Komşu dokuların sertlik ya da yumuşaklığı, hedef dokunun elastografisinin farklı bulunmasına yol açabilir. Ayrıca farklı dokular arasındaki kaygan sınırlar da yanılgılara yol açabilir .
22
5. Diğer bir karışıklık oluşturan ve belirlenmesi zor olan durumu sert bir periferik çeperiçinde yumuşak merkezi bileşene sahip yapılar oluşturmaktadır. Özellikle arka plan sert doku içerisine gömülü yumuşak doku planlarında geçerli bu durum “yumurta kabuğu” (‘’egg-shell’’) etkisi olarak tanımlanmakta ve santral yumuşak bileşenler zorlukla ayırt edilebilmektedir. Daha kompleks, ancak sık görülen senaryo sert periferik arka plana sahip, santrali yumuşak (nekrotik) tümör örnekleridir (106-108).
DEFORMASYON ELASTOGRAFİSİ TEKNİKLERİNE AİT ARTEFAKTLARI ÖNLEME:
Aşağıdaki şartların sağlanması doku elastisitesinin yer değişikliği elastografisi teknikleri ile gerçeğe yakın şekilde değerlendirilmelerini sağlamaktadır. Aksi durumlardan olabildiğince uzak durulmalıdıdır.
1- Hedef doku ve transduser arası mesafe kısalığı, 2- Yakın alanda homojen doku (karaciğer gibi) varlığı,
3- Görüntüleme alanı içerisinde kayma hareketine sahip anatomik planların olmaması, 4- Organ/ doku kapsül ya da sınırlarına uzak hedef alan seçilmesi,
5- Dış güç aktarımını ve oluşacak deformiteyi azaltan komşu yapıların bulunmaması (büyük venler gibi),
6- Görüntü alanına göre geniş yüzeyli güç kaynağı kullanımı.
2. Akustik Radyasyon Kuvveti ile Yer Değişikliği Elastografisi (“Acoustic Radiation ForceImpulse Imaging”, dinamik elastografi)
Doku içi deformasyon, prob ya da komşu anatomik yapılar yerine, ultrasonografi probundan yollanan ve dokularda dalgalanma oluşturacak güçte, odaklanmış bir akustik dalga [“acoustic radiation force impulse”, (ARFI)] ile yaratılır. Diğer dış güç kaynaklarına kıyasla daha standart büyüklükte bir dış güç uygulaması söz konusu olması, yöntemin tekrarlanabilirliğini olumlu yönde etkiler. Doku içi bileşenlerdeki yer değişikliği, ‘’ RF-echo’’ takibi kullanımı ile belirli zaman içerisinde ölçülebilir ve bir kutucuk içerisinde kalitatif elastogram olarak gösterilebilir. Diğer yer değişikliği elastografisi yöntemlerine göre daha az kullanıcı bağımlıdır.
Deformasyon elastografisi ile karşılaştırıldığında: - Daha iyi rezolüsyona sahiptir
23
- Görüntülenen alan içerisindeki dokular arası kayma hareketlerinden daha az etkilenir (101, 109-111).
ARFI ile Yer Değişikliği Elastografisinin Sınırlılıkları
1.Yer değişikliği kontrastı, elastisite kontrastı ile ARFI kaynağının absorbsiyon/yansımasına bağımlıdır.
2.ARFI kaynağı gücü yaratması için gereken yüksek enerjiden dolayı transdüserlerde ısınma problemi olmakta ve soğuma için bir süre gerekmektedir.
Dokularda Transvers Dalga (‘’Shear Wave”) Yayılımı
Ultrason görüntülemede doku yüzeyinde değişkenlik gösteren basınç değerleri dansite değişikliğine yol açar ve tüm dalgalar longitudinal eksende birlikte yol alır (şekil 6).Transvers dalga yayılımı farklı olarak dokuda yarattığı deformasyon sonucu doku elementlerine ait partiküllerin salınımı dalga yayılımına dik ve karşı yönde oluşur (şekil 7)(112-118).
a) Longitidunal dalgaların basınç ve dansite varyasyonlarını referans olarak gösterdiği doku elementleri arasında yayılımı ve komprese olan doku elementlerinin toplandıkları noktada (sağda) basıncın en yüksek olduğu ve dagla yayılımın başladığı noktada(solda) ise en düşük olduğu izlenmektedir. Salınımın doku partiküllerinin dalga yayılımı boyunca olduğunu görmekteyiz.
b-) Kompresyon ve dilatasyonun karaciğer dokusunun histolojik kesitine ait diagramda simülasyonu.
Şekil 6:B-mod longitidunal dalgaların yayılımı
ş ş
24
a-) ‘’Shear Wave’’ Transvers dalgaların shear gücü ve deformasyon oranınına ait varyasyonlarını referans alarak gösterdiği doku elementleri arasında yayılımı ve kübik şekilli dokununu defromasyonunu görmekteyiz. Salınımın doku partiküllerinin dalga yayılımına dik olduğunu görmekteyiz.
b-) Deformasyonun karaciğer dokusunun histolojik kesitlerine ait diagramda simülasyonu.
Şekil 7: ’Shear Wave’’ Transvers dalgaların yayılımı
II. TRANSVERS DALGA (“SHEAR WAVE”) HIZ TEKNİKLERİ
Tümü ile farklı bir elastografi değerlendirme yaklaşımı kullanılan bu grup teknikte, uygulanan bir dış güç ile doku içinde cilde paralel, yani transvers yönde dalgalanma oluşturulur (transvers dalgalar ya da uluslararası literatürde bilinen isimleri ile ‘’Shear waves’’(SW)) . SW’lerin doku içindeki yayılım hızlarının, söz konusu dokunun elastisitesinin bir göstergesi olduğu noktasından hareketle, bu hızların ölçülmesi ya da bir ilgi alanı içinde farklı renk ve tonlarda gösterilmesi ile bilgi sağlanır. Uygulanan güç mekanik (“transient” elastografide) olabileceği gibi, ARFI demeti ile de olabilir.Dış güç tipi ve/veya gösterim şekline göre üç alt tipi mevcuttur.(119)
1. “Transient” elastografi(TE)
2.Noktasal SW Hız Ölçümü Elastografisi 3.SW Hız Görüntüleme Elastografisi
1. “Transient” Elastografi (1D Elastografi, Fibroscan®):
TE karaciğer için ilk ultrason tabanlı elastografi tekniği olup, en geniş delillere sahip sistemdir (177). Cilt üzerine konumlandırılan ultra-ses transdüserinin ilgili piston biriminin otomatik hareketi ile kısa itici ve fark edilmeyen bir darbe oluşturulur. Doku içinde bunun yayılımına dik (transvers) yönde SW dalgaları yaratılır.
25
Avantajları:
1.Hızlı
2.Operatör bağımsız
3.Tekrar edilebilirliği yüksek
4.Geçerliliği büyük ölçüde test edilmiş olması
Sınırlılıklar:
1. Sistemin en önemli sınırlılığı rehber bir ultrasonografik görüntünün bulunmayışıdır. Prob tahmini olarak interkostal bir bölgeye yerleştirilir. Ancak ölçümün tam olarak nereden yapıldığı bilinmez. Bu özellikleri nedeni ile tek boyutlu, yani 1D elastografi adı da verilir. Bu nedenle fokal karaciğer lezyonlarının incelemesinde kullanılamaz.
2. Önemli bir diğer sınırlılığı, SW oluşturmak üzere transdüser pistonu tarafından doku derinliğine gönderilen vibrasyon dalgalarının sıvı ortamda yol alamamasıdır. Bu nedenle, assitli olgularda kullanılamaz.
3. Ayrıca organ derinliği fazla olan obez hastalarda yeterli sinyali standart problarla elde etmek zor olup, bunun için özel (“XL”) problar oluşturulmuştur.
2. Noktasal SW Hız Ölçümü Elastografisi
İlk olarak Nightingale ve ark.nın oluşturduğu yöntemde ARFI kullanılarak doku içinde buna dik yönde transvers dalgalar, yani SW üretilip, bunların birkaç cm. boyutlu küçük bir ilgi alanı (“region of interest”, ROI) içindeki hızları m/sn cinsinden ölçülür. Söz konusu hızın, doku elastografisinin dolaylı bir göstergesi olduğu kabul edilir.
Hız yaklaşık 8 cm’ye kadar derinliklerde ölçülebilmektedir. Önemli kullanım alanı olan difüz karaciğer hastalığında TE ‘nin aksine, ARFI dalgalarının sıvı içinde de yol alabilmesi nedeniyle, assitli hastaların tetkiki konusunda problem yaşanmamaktadır. Ayrıca görüntü desteğinin olması nedeniyle obez hastalarda, dismorfik karaciğere sahip olgularda ya da tümörlü karaciğerlerde konvansiyonel ultrasonografi görüntüsü rehberliği eşliğinde gerçekleştirilebilmektedir. Aynı seansta hem gri-skala, hem Doppler ultrasonografik tetkiklerinin, hem de elastografik değerlendirmenin yapılabilmesi TE tekniğine göre önemli bir üstünlüğü ifade edebilmektedir.
Yöntemin belli sınırlılıkları da mevcut olup, kısmen bunların da katkısı ile ve özellikle deneyimsiz operatörlerin varlığında, aynı olgu ve bölgeden alınan verilerde nispi yüksek değişkenlik ya da başarısız ölçümler söz konusu olmaktadır (120).
