T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
UZAK DOKU NAKLİ İÇİN TRAKSİYON
KUVVETLERİYLE DAMAR UZATMA
TEKNİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Çağıl Meriç ERENOĞLU
Tez Yöneticisi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU
2
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca benden desteğini esirgemeyen, sadece bir hoca olarak değil, bir ağabey, bir güven kaynağı olarak yanımda bulunan, tez sürecimde bilgi, tecrübe ve yardımlarıyla bu ürünün ortaya çıkmasında destek olan tez hocam sayın Doç. Dr. Yiğit Özer
TİFTİKCİOĞLU’na,
Bir plastik cerrah olarak yetişmemde bilgi, tecrübe ve vizyonlarıyla bana her zaman yol gösteren sayın hocalarım Prof. Dr. Yalçın AKIN, Prof. Dr. Ecmel SONGÜR, Prof. Dr.
Tahir GÜRLER, Prof. Dr. Cüneyt ÖZEK ve Prof. Dr. Ufuk BİLKAY ve sayın uzman
ağabeyim Op. Dr. Ahmet BİÇER’e,
Tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen sayın Prof. Dr. Gülinnaz
ERCAN’a, Doç. Dr. Yiğit UYANIKGİL’e, Uz. Dr. Türker ÇAVUŞOĞLU’na, Araştırma Görevlisi Ayfer KARLITEPE’ye ve Prof. Dr. Ayşenur OKTAY’a,
Deney aşamasında bana büyük destek sağlayan sayın Vet. Tek. Özge SARI ve Hasan
SAYAN’a,
Birlikte çalışmaktan büyük zevk duyduğum asistan arkadaşlarıma, klinik hemşirelerimize ve klinik çalışanlarımıza,
Bu güne gelmemi sağlayan, her zaman yanımda olan sevgili annem Semra
ERENOĞLU ve babam Gökay ERENOĞLU’na,
Zorlu asistanlık şartlarında bana her zaman destek olan, sevgi ve sabrıyla bu tezi bitirmemi sağlayan sevgili eşim Av. Rana ERENOĞLU’na,
3
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ... 2 KISALTMALAR ... 8 ŞEKİLLER ... 9 GRAFİKLER ... 10 1- ÖZET ... 11 2- GİRİŞ VE AMAÇ ... 13 3- GENEL BİLGİLER ... 163.1 Arter ve Venlerin Histolojisi ve Fizyolojisi... 16
3.1.1 Damar Duvarlarının Tabakaları ... 16
3.1.2 Damar Endoteli ... 17
3.1.3 Arterler... 18
3.1.3.1 Büyük (Elastik) Arterler ... 18
3.1.3.2 Orta (Musküler) Arterler ... 19
3.1.3.3 Küçük Arterler ve Arterioller ... 21 3.1.4 Venler ... 22 3.1.4.1 Küçük Venler ve Venüller ... 22 3.1.4.2 Orta Venler ... 23 3.1.4.3 Büyük Venler ... 23 3.2 Flepler ... 25 3.2.1 Tanım ... 25 3.2.2 Tarihçe ... 25
4
3.2.3 Sınıflandırma ... 26
3.2.3.1 Dolaşımına Göre Sınıflandırma ... 26
3.2.3.2 Hareketine Göre Sınıflandırma ... 28
3.2.3.3 İçerdiği Dokuya Göre Sınıflandırma ... 28
3.2.4 Flebin damarlanması ve Mikrodolaşım ... 29
3.2.5 Muskülokütan ve Muskülokütan Perforatör Flepler ... 31
3.2.5.1 Muskülokütan Fleplerin Gelişmesi ... 31
3.2.5.2 Perforatör Fleplerin Avantajları ... 31
3.2.5.3 Perforatör Fleplerin Dezavantajları ... 32
3.2.5.4 Perforatör Fleplerdeki Gelişmeler ... 33
3.2.5.5 Perforatör Flepler İçin Tanımlama ve İsimlendirme ... 34
3.2.5.6 Sıklıkla Kullanılan Perforatör Flepler ... 35
3.2.6 Mikrocerrahide Risk Teşkil Eden Durumlar ... 37
3.2.6.1 İleri Yaş ... 37
3.2.6.2 Diabetes Mellitus... 37
3.2.6.3 Bağ Doku Hastalıkları ... 38
3.2.6.4 Travma ... 39
3.2.6.5 Yanık ... 40
3.2.6.6 Radyoterapi ... 40
3.3 Mekanik Kuvvetlerle Doku Kazanımı Sağlayan Teknikler ... 41
5
3.3.1.1 Doku Genişletmenin Histolojisi ... 41
3.3.1.2 Genişletilmiş Dokunun Dolaşımı ... 42
3.3.1.3 Doku Genişletmenin Uygulama Alanları ... 43
3.3.2 Distraksiyon Osteogenezis ... 44
3.4 Sıçanda Deneysel Damar Modeli ... 45
3.5 Biyokimyasal Markırlar ... 47
3.5.1 Malondialdehit (MDA) ... 47
3.5.2 Süperoksit Dismutaz (SOD) ... 47
3.5.3 Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) ... 47
3.5.4 Antitrombin III (AT-III) ... 47
4- GEREÇ VE YÖNTEM ... 48
4.1 Etik Kurul Onayı ... 48
4.2 Deney Hayvanları ve Deneyin Yapıldığı Ortam ... 48
4.3 Kullanılan Araç-Gereç ve İlaçlar ... 48
4.4 Gruplar ... 52
4.4.1 Deney (Traksiyon) Grubu ... 52
4.4.2 Kontrol Grubu ... 58
4.5 Damarlardaki Kan Akımının (Patens) Değerlendirilmesi ... 59
6 4.7 Mikroanjiyografi ... 60 4.8 Histolojik Değerlendirme ... 62 4.9 Biyokimyasal Değerlendirme ... 62 4.10 İstatistiksel Analiz ... 62 5- BULGULAR ... 63 5.1 Makroskopik Bulgular ... 63
5.2 Damar Uzunluklarına Ait Bulgular ... 64
5.3 Kan Akımına (Patens) Ait Bulgular ... 65
5.4 Mikroanjiyografik Bulgular ... 66
5.5 Histolojik Bulgular ... 67
5.6 Biyokimyasal Bulgular ... 71
5.6.1 Hemolizat Örneğinde Malondialdehit (MDA) Sonuçları ... 71
5.6.2 Doku Örneğinde Malondialdehit (MDA) Sonuçları ... 71
5.6.3 Serum Örneğinde Süperoksit Dismutaz (SOD) Sonuçları ... 72
5.6.4 Hemolizat Örneğinde Süperoksit Dismutaz (SOD) Sonuçları ... 72
5.6.5 Doku Örneğinde Süperoksit Dismutaz (SOD) Sonuçları ... 73
5.6.6 Plazma Örneğinde Vasküler Endoteliyal Büyüme Faktörü (VEGF) Sonuçları ... 73
7
6- TARTIŞMA ... 75
7- SONUÇ ... 78
8- ABSTRACT ... 79
8
KISALTMALAR
PMNL: ... Polimorfonükleer lökosit
MDA: ... Malondialdehit
SOD: ... Süperoksit Dismutaz VEGF: ... Vasküler Endoteliyal Büyüme Faktörü
9
ŞEKİLLER
Şekil 1: Elastik arterin (aort) histolojik kesit görünümü ... 19
Şekil 2: Musküler arterin histolojik kesit görünümü. ... 20
Şekil 3: Küçük arterin (arteriyol) histolojik kesit görüntüsü. ... 20
Şekil 4: Orta boy venin histolojik kesit görüntüsü. ... 24
Şekil 5: Büyük venin histolojik kesit görüntüsü. ... 24
Şekil 6: Fleplerin dolaşımına göre sınıflandırılması. ... 28
Şekil 7: Fleplerin hareketlerine göre sınıflandırılması. ... 28
Şekil 8: Flebin mikrodolaşımını açıklayan şema. ... 29
Şekil 9: Anjiyozom bölgelerinin şematik haritası. ... 35
Şekil 10: Sıçan femoral arter ve veninin anatomik şeması. ... 46
Şekil 11: Deneyde kullanılan cerrahi aletler. ... 51
Şekil 12: Mikrocerrahi aletler. ... 51
Şekil 13: Sol femoral bölgenin traşlandıktan sonraki görüntüsü. ... 52
Şekil 14: Femoral arter ve ven. ... 53
Şekil 15: Femoral arter ve venin yumuşak silikon halka içine yerleştirilmesi. ... 54
Şekil 16: Traksiyon cihazının femoral damarlara olan dik açısı. ... 56
Şekil 17: Damar uzunluklarının ex-vivo ortamda gerilim uygulanmadan ölçümü. ... 59
Şekil 18: Selenia Dimensions, Hologic Dijital Mammografi Cihazı. ... 61
Şekil 19: Kontrol ve traksiyon grubunun 11. gündeki makroskopik görüntüsü. ... 63
Şekil 20: Mikroanjiyografik bulgular. ... 66
Şekil 21: Kontrol grubunda histolojik görünüm. ... 67
Şekil 22: Traksiyon grubunda histolojik görünüm. (Kan akımı olan denek) ... 68
Şekil 23: Damar duvarı kalınlıklarının Image-Pro programı ile ölçümü. ... 69
Şekil 24: Traksiyon grubunda histolojik görünüm. (Kan akımı olmayan denek) ... 70
10
GRAFİKLER
Grafik 1: Kontrol ve traksiyon gruplarının deney sonrası son uzunlukları. ... 64
Grafik 2: Kontrol ve traksiyon gruplarının patens oranları. ... 65
Grafik 3: Hemolizat örneğinde malondialdehit (MDA) Sonuçları ... 71
Grafik 4: Doku örneğinde malondialdehit (MDA) Sonuçları ... 71
Grafik 5: Serum örneğinde Süperoksit Dismutaz (SOD) Sonuçları ... 72
Grafik 6: Hemolizat örneğinde Süperoksit Dismutaz (SOD) Sonuçları ... 72
Grafik 7: Doku örneğinde Süperoksit Dismutaz (SOD) Sonuçları ... 73
Grafik 8: Plazma örneğinde Vasküler Endoteliyal Growth Factor (VEGF) Sonuçları... 73
11
1. ÖZET
Doku genişletme ve distraksiyon osteogenezis gibi tekniklerde olduğu gibi, mekanik kuvvetlerle doku rejenerasyonunun mümkün olduğunu bilmekteyiz. Damar defekti veya flep cerrahisinde pedikülün kısa kalması gibi damar uzunluğunun yetersizliğine bağlı durumlarda yeterli damar uzunluğunu sağlamak için ek işlemlere ihtiyaç vardır. Aynı zamanda alıcı damar yokluğu, damarsal patolojiler gibi durumlarda mikrocerrahi anastomoz tekniği mümkün olmayabilmektedir.
Bütün bu sorunlara bir çözüm arayışı içinde, damar uzunluğunun yetersiz kaldığı durumlarda, mekanik kuvvetlerle doku rejenerasyonu ve elde edimi prensiplerinden yola çıkarak, sıçan femoral arter ve venine daha önce uygulanmamış bir teknik olarak bir internal maksillofasiyal distraksiyon cihazı ile günlük traksiyon uygulanıldı. Deney sonunda damarın uzunluğuna, kan akımına (patensine) ve histolojik yapısına olan etkileri ve biyokimyasal etkiler değerlendirildi. 15 kontrol ve 15 deney hayvanı olmak üzere toplam 30 adet Wistar-Albino cinsi sıçan kullanıldı. Anestezi altında distraksiyon cihazı yerleştirilen deneklerin sol taraflı femoral damarlarına 10 gün boyunca günde 1 milimetre olmak üzere traksiyon uygulandı. Kontrol grubuna ise damar izolasyonu dışında herhangi bir işlem uygulanmadı.
Sonuç olarak, traksiyon uygulanan damarlarda kontrol grubuna göre anlamlı derecede uzunluk elde edildiği görüldü. (Kontrol= 12.86 mm, Deney=21.93 mm, p<0.05) Kontrol grubunda hiçbir denekte tromboz izlenmedi (n=0). Traksiyon grubunda % 20 oranında arter ve ven birlikte trombozu izlendi. (n=3) İzole arter veya ven trombozu görülmedi. Kan akımı olarak kontrol ve deney grubu arasında istatistiksel anlam saptanmadı. (p>0.05) Yapılan mikroanjiyografik çalışmalarda kontrol ve deney gruplarında damar patensinin olduğu gözlendi. Histolojik çalışmalarda, Hematoksilen-Eozin ile boyanan örneklerde traksiyon
12 grubunda bulunan femoral arter ve ven kesitlerinde damar duvarında kalınlaşma, perivasküler PMNL infiltrasyonu izlendi. Kan akımının olmadığı deneklerde (n=3) damar içi trombozla uyumlu görünüm izlendi.
Yapılan biyokimyasal çalışmalarda kontrol ve traksiyon grupları arasında, hemolizat MDA, doku MDA, serum, hemolizat ve doku SOD, plazma VEGF ve AT-III oranları karşılaştırıldığında anlamlı bir istatistiksel fark saptanmadı.
Uygulanılan bu yöntem, damar cerrahisinde, patens kaybı olmadan damar uzunluğu elde edilebilirliği açısından pilot bir çalışma olup, sonuçları ek deneysel çalışmalar için ve kliniğe uygulanım açısından umut vaat edicidir. Ek çalışmalarla bu deneysel tekniğin pratik uygulamaya geçebileceği kanısındayız.
13
2. GİRİŞ ve AMAÇ
Günümüzde mikrocerrahi serbest flepler, vücutta çeşitli sebeplerle çeşitli dokularda var olan defektlerin onarımında sıklıkla kullanılmaktadır. Bu teknikte esas, eksik olan dokunun (deri, kas, kemik, yağ veya bunların birlikteliği) vücudun başka bir bölgesinden damarları korunarak alınan benzer dokularla tamamlanması ve flep damarlarının alıcı sahadaki damarlarla anastomozu sonucu dolaşımının sağlanmasıdır. (1)
Ancak alıcı sahada uygun alıcı damar olmaması (yanık, travma vb), serbest flep alınacak dokuda uygun damar olmaması veya hastanın damar anastomozu etkinliğini bozacak bir durumunun olması (ileri yaş, diyabet, vaskülopati) durumunda bu teknik uygulanamaz.(2,3,4) Ayrıca, uygun damar bulunması, uygun hasta seçimi ve mükemmel cerrahi teknikle dahi anastomozda tromboz gelişme riski bulunmakta, hem uygun dokunun kaybına hem de uzun süren bu ameliyatın hem hasta hem de hekim tarafından olumsuz
sonuçlanmasına sebep olabilmektedir. (5)
Araştırmamız “Uzak doku nakli için traksiyon kuvvetleriyle damar uzatma
tekniğinin araştırılması” ile bu tip hastalarda verici sahaya ait besleyici damarların
korunması ve traksiyon uygulanması suretiyle “doku genişletme” prensiplerinin arter ve venler üzerindeki etkilerini belirleyerek, mikrocerrahi anastomoza gerek kalmayacak uzunlukta damarlar elde edilmesi ve dokuların bu damarlar üzerinde naklini gerçekleştirmeyi amaçlamıştır. Traksiyon kuvvetlerinin damar üzerinde yaptığı gerim sonucu oluşan uzama kapasitesi, histomorfolojik değişiklikler, elde edilen damar uzunlukları, işleme maruz kalan dokudaki biyokimyasal ve yapısal değişiklikler daha önce tıp literatüründe çalışılmamıştır ve büyük bir boşluğu dolduracak niteliktedir. Bu çalışmayla, mikrocerrahi fleplerin ayırmaya ve anastomoza gerek kalmadan daha kolay, hızlı ve güvenilir tekniklerle yapılabilirliğini sağlamak için gereken bilimsel teorik altyapıyı sağlamak amaçlanmıştır.
14 Vücutta uzak serbest doku nakilleriyle rekonstrükte edilmesi gereken geniş defektlerle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bunlara verilebilecek örnekler sınırsızdır; tümör rezeksiyonu(6), travma (7), yanık (8), konjenital ve gelişimsel deformiteler (9), vücudun her noktasında mikrocerrahi serbest fleple rekonstrüksiyon gerektiren defektler her gün karşımıza çıkmaktadır. Serbest flepler, defekti rekonstrükte etmek için en uygun verici sahadan kaldırılarak uygun arter ve ven uzunluğu bırakılacak şekilde ayrılarak, defekt bölgesinde yeni arter ve ven bulunarak alıcı ve verici damarların birbirine anastomozu ve flep dolaşımının yeniden sağlanması şeklinde olmaktadır.
Fakat mikrocerrahi teknikle nakledilen serbest fleplerin bazı riskleri ve dezavantajları bulunmaktadır. Serbest flep ameliyatının nispeten uzun süren bir işlem olması, işlem sonucunda flep pedikülünde tromboz gelişerek tıkanma riski olması, bunun sonucunda uygun verici dokunun kaybı ve hastaya verilen uzun anestezi süresinin ve ameliyat ekibince harcanan çabanın boşa gitmesi riskler arasındadır. Dünyada, mikrocerrahinin en sık ve kaliteli uygulandığı merkezlerde dahi belli bir flep kayıp oranı bulunmaktadır.(10) Hastanın bu işlem için uygun aday olmaması, damarsal patolojilerin varlığı, flep verici sahanın hasarlanmış olması, alıcı sahanın ve buradaki alıcı damarların hasarlanmış olması serbest fleplerin uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır.(11)
Deri altına yerleştirilen doku genişletici materyaller sayesinde doku kazanımı, bu dokularda gelişen anjiyogenez ve artmış vaskülarite ve yaşayabilirlik incelenmiştir ve plastik cerrahi pratiğinde sıklıkla kullanılan bir yöntem halini almıştır.(12,13) Yine aynı şekilde kemikte distraksiyon osteogenezis tekniği ile uzun kemiklerde ve kraniyofasiyal kemiklerde traksiyon kuvvetleriyle yeni kemik kazanımı sonucu bazı ortopedik ve kraniyofasiyal deformitelerin giderilmesi güncel bir tedavi haline gelmiştir. (14,15) Vücutta mevcut bu dokuların genişleme ve uzama kabiliyeti varlığından yola çıkılarak, dokuları besleyen arter ve venlerin de uzama kabiliyetinin olması ve bu kapasitenin klinik olarak kullanılabilir olması
15 araştırmamızın dayandığı temel hipotezdir. Literatürde her ne kadar doku genişletme histolojisi, biyokimyası ve prensipleri irdelenmiş olsa da izole damarlara (arter ve ven) uygulanan mekanik kuvvetlerle damarların uzama, yapı değişikliği, debi artışı ve salgılanan biyokimyasal mediatörler gibi faktörlerin incelendiği bir çalışma bulunmamaktadır. Planladığımız bu çalışma, rekonstrüktif cerrahide büyük bir sorunu çözmeye yönelik bir tekniğin öncü çalışması olmakla birlikte, birçok yeni klinik çalışmanın da önünü açacak
16
3. GENEL BİLGİLER
3.1 Arter ve Venlerin Histolojisi
3.1.1 Damar Duvarının Tabakaları
Arter ve venlerin duvarları tunika deniler üç tabakadan oluşur.(16)
Tunika intima, damarın en iç tabakasıdır. Tek tabaka halinde yassı epitel hücreleri olan
endotel, endotel hücrelerinin bazal lamina’sı, gevşek bağ dokusundan oluşan subendotelyal
tabaka olmak üzere 3 tabakadan oluşur. Gevşek bağ dokusunda seyrek olarak düz kas hücreleri bulunmaktadır. Arterlerde ve arteriyollerde intimanın subendoteliyal tabakası internal elastik membran denilen ve fenestralı elastik materyalden oluşan yaprak benzeri bir tabaka ya da lameller içermektedir.
Tunika media, ya da orta tabaka, primer olarak dairesel düzenlenmiş düz kas hücreleri
tabakasından oluşmaktadır. Arterlerde daha kalın olmakla birlikte internal elastik membrandan eksternal elastik membrana uzanmaktadır. Eksternal elastik membran, tunika mediayı tunika advetisyadan ayıran bir tabakadır. Tunika medyanın düz kas hücrelerinin arasında değişken miktarda elastin, retiküler fiberler ve proteoglikanlar bulunmaktadır. Elastinden oluşan yaprak ya da lameller fenestralıdırlar ve dairesel konsantrik tabakalar halinde düzenlenmişlerdir. Tunika medianın bütün ekstraselüler komponentleri düz kas hücreleri tarafından üretilmektedir.
Tunika adventisya ya da en dıştaki bağ dokusu tabakası başlıca longitudinal düzenlenmiş
kollajenöz dokudan ve az miktarda elastik fiberden oluşmaktadır. B bağ dokusu elemanları, damarları çevreleyen gevşek bağ dokusu ile kademeli olarak birleşir. Tunika adventisya, arteriyel sistemde nispeten inceyken venöz sistemde belirgin olarak kalınlaşır, damar duvarının ana komponentidir. Ayrıca büyük arter ve venlerin tunika adventisyası damar duvarındaki düz kas kasılmasını kontrol eden ve nervi muskularis denen otonomik sinir ağının
17 yanı sıra, damar duvarının kendisini besleyen vaza vazorum denilen bir damar sistemi içermektedir. Histolojik olarak farklı tipteki arter ve venler birbirinden damar duvarı kalınlığı ve tabakaların içeriğindeki farklarla ayırdedilirler.
3.1.2 Damar Endoteli
Yetişkin insan vücudunda dolaşım sistemi yaklaşık 60.000 mil uzunluğunda, farklı büyüklükte damarlardan oluşmaktadır ve bunlar endotel denilen tek katlı yassı epitel ile döşelidir. Endotel, yassı, uzun ve çokgen şekilli, süreklilik gösteren bir endotel hücre tabakasından oluşmaktadır ve bu hücreler uzun eksenleri kan akımı yönünde olacak şekilde dizilmişlerdir. Lümene bakan yüzeylerinde çeşitli yüzey adezyon molekülleri ve reseptörler ekprese etmektedirler. Endotel hücreleri, kan homeostazında önemli bir rol oynamaktadırlar. Bu hücrelerin fonksiyonel özellikleri, çeşitli uyarılara yanıt olarak değişir. Endotel aktivasyonu olarak bilinen bu süreç, birçok damar hastalığının patogenezinden de sorumludur. Bakteriyel ve viral antijenler, sitotoksinler, kompleman ürünleri, lipid ürünleri ve hipoksi, endotel aktivasyonunu indüklemektedir. Aktive olmuş endotel hücreleri, yeni yüzey adezyon molekülleri eksprese ederler ve kan koagülasyonunu kontrol eden moleküllerin yanı sıra farklı sınıf sitokinler, lenfokinler, büyüme faktörleri, vazokonstriktör ve vazodilatör moleküller üretirler.
18
3.1.4 Arterler
Geleneksel olarak arterler, boyutları ve tunika medialarının karakteristikleri temel alınarak üç tip olarak sınıflandırılmaktadırlar.
- Büyük (elastik) arterler: Aorta ve pulmoner arterin örnek olarak verilebileceği bu arterler,
kanı kalpten sırasıyla sistemik ve pulmoner dolaşıma iletirler. Bu arterlerin ana dalları olan brakiosefalik trunkus, karotis kommunis, subklaviyan ve iliyak arterleri de elastik arterler olarak sınıflandırılmaktadırlar.
- Orta boy (musküler) arterler: Elastik arterlerden çok keskin bir şekilde ayrılamamaktadır.
Bu arterlerin bazılarını sınıflandırmak zordur; çünkü iki tip arasında özelliklere sahiptirler.
- Küçük arterler ve arterioller: Birbirlerinden tunika mediadaki düz kas tabakalarının
sayısına göre ayırdedilmektedirler. Tanım olarak, arterioller tunika mediada sadece bir ya da iki tabakaya, küçük arterler ise tunika mediada sekiz kadar düz kas tabakasına sahiptirler.
3.1.4.1 Büyük (Elastik) Arterler
Elastik arterlerin duvarlarında çok sayıda elastik lamel yaprağı bulunmaktadır. İşlevsel yönden elastik arterler primer olarak iletici tüp hizmeti görmektedirler. Bununla birlikte, kanın tüp boyunca sürekli ve tekdüze hareketini de kolaylaştırmaktadırlar. Kan akımı şu şekilde gerçekleşmektedir: Kalbin ventrikülleri sistol sırasında kanı elastik arterlere pompalarlar. Ventrikül kasılmasıyla ortaya çıkan basınç, kanı elastik arterler ve arter ağacı boyunca hareket ettirir. Bu, eş zamanlı olarak, büyük elastik arterlerin duvarlarının da gerilmesine neden olur. Bu gerilme, tunika media ve adventisyadaki kollajen fiber ağı tarafından sınırlandırılır. Kalp tarafından basınç oluşturulmayan diastol sırasında, gerilmiş elastik arterlerin geri tepmesi, arteriyel kan basıncının sürdürülmesine ve damarlar içerisinde kanın akmasını sağlar. Baştaki elastik geri tepme, kanı kalpten uzağa itmeye zorlar.
19
Şekil 1: Elastik arterin (aort) histolojik kesit görünümü
3.1.4.2 Orta Boy (Musküler) Arterler
Musküler arterler, tunika medialarında elastik arterlere göre daha çok düz kas ve daha az elastin içermektedirler. Genel olarak, elastik arterlerle büyük musküler arterler arasındaki geçiş bölgesinde, elastik materyal miktarı azalır ve düz kas hücreleri, tunika medianın baskın öğesi haline gelirler. Ayrıca, musküler arteri elastik arterden ayırdetmeye yardımcı belirgin bir internal elastik membran görünür hale gelir. Çoğu durumda, ayırdedilebilir bir eksternal elastik membran da bulunmaktadır.
20
Şekil 2: Musküler arterin histolojik kesit görünümü.
Şekil 3: Küçük arterin (arteriyol) histolojik kesit görüntüsü
Musküler arterlerde tunika intima, elastik arterlerdekinden daha incedir ve bazal laminasıyla beraber bir endotel döşemeden, subendotelyal seyrek bağ dokusundan ve belirgin bir internal elastik membrandan oluşmaktadır. Bazı musküler arterlerde subendotelyal tabaka o kadar dardır ki, endotelin bazal laminası, internal elastik membrana temas ediyor gibi görünür. Histolojik kesitlerde düz kasın kasılmasından dolayı internal elastik membran genellikle iyi ayırdedilebilmektedir ve dalgalı bir yapı olarak görülür. Tunika intimanın kalınlığı yaşla ve diğer faktörlerle değişkenlik göstermektedir. Küçük çocuklarda çok incedir. Genç yetişkinlerin musküler arterlerinde tunika intima total duvar kalınlığının yaklaşık altıda
21 birini oluşturmaktadır Daha yaşlı yetişkinlerde tunika intima sıklıkla düzensiz “yağlı çizgiler” halinde lipid birikimiyle genişleyebilir.
Musküler arterlerin tunika mediası düz kas hücreleri arasında kollajen fiberleri ve nispeten az elastik materyalden oluşmaktadır. Düz kas hücreleri arter duvarında spiral şekilde düzenlenmiştir. Kasılmaları kan basıncının devamlılığını sağlamaya yardım eder. Elastik arterlerdeki gibi, bu tabakada fibroblast yoktur. Düz kas hücreleri oluklu bağlantıların bulunduğu alanlar dışında bir eksternal (bazal) laminaya sahiptirler ve ekstraselüler kollajeni,
elastini ve ara maddeyi sentezlerler.
Musküler arterlerin tunika adventisyası fibroblastlar, kollajen fiberler, elastik fiberler ve bazı damarlarda dağınık olarak yer alan adipoz hücrelerden oluşmaktadır. Elastik arterlerle karşılaştırıldığında, musküler arterlerin adventisyası daha kalındır, yaklaşık tunika media ile aynı kalınlıktadır. Kollajen lifleri ana ekstraselüler komponenttir. Bununla birlikte sıklıkla tunika media’ya hemen komşu elastik materyal birikimi vardır ve eksternal elastik membranı oluşturur. Büyük musküler arterlerde sinirler ve küçük damarlar adventisyada seyrederler ve vaza vazorum olarak tunika mediayı penetre eden dallarını verirler.
3.1.4.3 Küçük Arterler ve Arteriyoller
Tipik olarak küçük arterin tunika intimasında internal elastik membran bulunurken, arteriolde bu tabaka bulunabilir ya da bulunmayabilir. Elektron mikroskobu düzeyinde her ikisinde de endotel hücreleriyle tunika medianın kas hücreleri arasında oluklu bağlantılar bulunabilir. Bunun dışında endotelleri diğer arterleri endoteline benzerdir. Tunika adventisya ince, iyi sınırlanmamış bağ dokusu kılıftır ve bu damarların içerisinde seyrettiği bağ dokusuna karışır. Arterioller, kapiller yataklar için akım düzenleyicisi olarak hizmet ederler. Bir arteriyol ile bir kapiller ağ arasındaki normal ilişkide, arteriolün duvarındaki düz kasın kasılması damar direncini artırır ve kapillerlere giden kanı azaltır ya da durdurur.
22
3.1.5 Venler
Venlerin tunikaları arterlerinki kadar belirgin değildir ya da iyi sınırlandırılmamıştır. Geleneksel olarak venler büyüklüklerine göre dört tipe ayrılmaktadır.
1) Venüller, 0.1 mm kadar küçük çaplara sahiptirler.
2) Küçük venler, venüllerin devamıdır ve 1 mm’den küçük çaptadırlar.
3) Orta boy venler, bu grupta isimlendirilmiş venlerin çoğunu temsil etmektedirler. Bu venlere genellikle arterler eşlik eder ve 10 mm’ye kadar çapa sahiptirler.
4) Büyük venler, genellikle 10 mm’den daha büyük çaptadırlar. Bu venlere örnek; superior ve inferior vena kava ve hepatik portal vendir.
- Büyük ve orta venlerin tunika intima, media ve adventisya olmak üzere üç tabakaya sahip olmalarına rağmen, bu üç tabaka arterlerdeki kadar belirgin değildir. Büyük ve orta boy venler, genellikle büyük ve orta boy arterlerle birlikte seyrederler. Tipik olarak venler, eşlik ettikleri arterlerden daha ince duvarlı olup venin lümeni arterinkinden daha geniştir. Arteriolün lümeni genellikle açıktır, veninki ise sıklıkla kollabe olmuştur. Özellikle ekstremitelerinki gibi kanı yerçekimine karşı taşıyan çoğu ven, kanın tek yönde kalbe doğru akmasını sağlayan valfler içermektedir. Valfler, endotel hücreleri tarafından kaplanmış, ortada ince bir bağ dokusu içeren yarımay şeklindeki yapılardır.
3.1.5.1 Venüller ve Küçük Venler
Postkapiller venüllerin bazal laminasıyla beraber bir endotel örtüsü ve perisitleri vardır. Postkapiller venüllerin endoteli histamin ve seratonin gibi vazoaktif ajanların başlıca etki alanıdır. Perisitler endotel hücreleriyle şemsiye benzeri bağlantılar yaparlar. Endotel hücreleri ile perisitler arasındaki ilişki her iki hücre tipinin karşılıklı olarak proliferasyonunu
23 ve hayatta kalmasını destekler. Her iki hücre bazal laminayı destekler ve paylaşır, büyüme faktörleri sentezler ve sıkı ve oluklu bağlantılar aracılığıyla birbirleriyle iletişim kurarlar. Perisit miktarı postkapiller venüllerde kapillerlerdekinden daha fazladır. Musküler venüller geri dönmekte olan venöz ağda postkapiller venüllerin distalinde yer almaktadır ve en fazla 0.1 mm çapa sahiptirler.
3.1.5.2 Orta Boy Venler
Arterlere eşlik eden derin venlerin çoğu bu kategoridedir. Valfler bu damarların karakteristik özelliğidir ve vücudun alt kısımlarında özellikle alt ekstremitelerde yerçekiminden dolayı kanın retrograd akımını engellemek üzere çok sayıdadırlar. Ven duvarının üç tabakası orta boy venlerde belirgindir. Tunika intima, bazal laminasıyla beraber bir endotelden, bağ dokusu elemanlarının arasında bazen seyrek olarak saçılmış düz kas hücrelerinin de bulunduğu ince bir subendotelyal tabakadan ve bazı durumlarda ince bir internal elastik membrandan oluşmaktadır. Orta boy venlerin tunika mediası orta boy arterlerin aynı tabakasından daha incedir. Dairesel yerleşimli birkaç düz kas tabakası ve bunların arasına karışan kollajen ve elastik fiberleri içermektedir. Ayrıca tunika adventisyanın hemen altında uzunlamasına düzenlenmiş düz kas hücreleri de bulunabilir. Tunika adventisya tipik olarak tunika mediadan daha kalındır, kollajen fiberlerinden ve elastik fiber ağlarından oluşmaktadır.
3.1.5.3 Büyük Venler
Bu venlerin tunika intiması bazal laminasıyla beraber bir endotel örtüsünden, az miktarda subendotelyal bağ dokusundan ve az miktarda düz kas hücresinden oluşmaktadır. Tunika media nispeten incedir ve dairesel düzenlenmiş düz kas hücreleri, kollajen fiberleri ve az miktarda fibroblast içermektedir. Büyük venlerin tunika adventisyaları damar duvarının en kalın tabakasıdır. Tunika adventisya olağan kollajen lifleri, elastik lifler ve fibroblastlar ile birlikte longitudinal düzenlenmiş düz kas hücreleri içermektedir.
24
Şekil 4: Orta boy venin histolojik kesit görüntüsü
25
3.2 FLEPLER 3.2.1 Tanım
Flep, verici sahadan alıcı sahaya aktarılan, kendi dolaşımını koruyan bir doku parçasıdır. İçeriğinde deri ve derialtı yağ dokusu, kas, kıkırdak, kemik ve bunların birleşimleri olabilir. Flep kelimesi Flemenkçe kökenli “flappe” kelimesinden gelmektedir ve bir tarafından sabit, diğer tarafından serbest ve hareketli gevşek bir parça anlamındadır.(17)
3.2.2 Tarihçe
Flep tarihçesi milattan önce 600’lü yıllara, Sushruta Samita belgelerine kadar uzanır. Flepler, geçen süreç içinde, her seferinde bir önceki ilerlemenin üzerine inşa edilerek geliştirilmiş ve rafine edilmiştir. Modern flep cerrahisi 1800’lü random paternli fleplerin kullanımıyla başlamıştır. Bu fleplerde boy-en oranı önemliydi çünkü fleplerin yaşayabilirliği bu orana bağlıydı.(18) Sonrasında Milton, flebin dolaşımının dahil edilen daha büyük damarlar sayesinde boy-en oranına bağımlı kalmaksızın sağlandığını keşfetti.(19) 1963’te McGregor ve Jackson, kasık flebini ilk aksiyel flep olarak tanımladı.(20) Bu yıllarda yeniden keşfedilerek tercüme edilen Manchot’un 1889’da yayınlamış olduğu “İnsan vücudundaki Kütanöz Arterler” yazısı aslında günümüzdeki aksiyel fleplerin temelini oluşturmaktaydı. Ger ve Orticochea tarafından geliştirilen muskülokütanöz flepler, güvenilirliği ve rotasyon arkları sayesinde hızla popülerlik kazandı.(21) 1973’te Daniel ve Taylor, ilk serbest flebi gerçekleştirerek serbest iliofemoral flep transferi yaptı.(22) 1981’de Ponten, alt ekstremitede derin fasya dahil edildiğinde daha büyük boy-en oranları sağlanabildiğini bildirerek fasyokütan flebi tanımladı.(23) Bu fasyokütan fleplerin anatomik çalışmaları daha sonra
Haertsch (24), Barclay (25), Cormack ve Lamberty (26) tarafından yayınlandı. 1987’de Manchot ve Salmon’un yayınlarının ışığında Taylor, arterlerin besleme alanlarını oluşturan “anjiyozom” adını verdikleri bölgeleri ve konsepti tanımladı.(27) Perforatör flep dönemi ise
26 1989’da Koshima ve Soeda inferior epigastrik arter deri flebini rektus abdominis kasını almadan ağız tabanı ve kasık defektlerinin onarımında kullanmasıyla başlamıştır.(28) Kroll ve Rosenfield perforatör fleplerin, muskülokütanöz fleplerin güvenilirliğini, donör saha morbiditesine yol açmadan sağladığını savunmuştur.(29) Azalmış donör saha morbiditesi, daha hızlı iyileşme ve daha az ağrıya neden olmaktadır. Perforatör fleplerin, kolay ve isteğe göre şekillendirilebilmesi ve inceltilebilmesi, pedikül uzunluğunun daha fazla olması gibi ek avantajları da vardır.
3.2.3 Fleplerin Sınıflandırması
Flepler, için birçok sınıflandırma vardır. Bunlar içerdiği dokuya göre, dolaşımına göre, beslenmelerine göre, hareket şekillerine göre olabilmektedir.
3.2.3.1 Dolaşımına göre sınıflandırma
McGregor ve Morgan, flepleri random ve aksiyel olarak sınıflamışlardır.(20) Random tip önemli bir damar içermemekte, flep subdermal vasküler ağdan beslenmektedir. Aksiyel tip flepte ise flebin beslendiği bilinen bir arteriyovenöz sistem mevcuttur. Daniel ve Williams, flepleri kütanöz, arteryel ve ada flebi olarak sınıflamışlardır.(30) Kütanöz flepler aslında McGregor’un yaptığı sınıflamada random flebe eşdeğerdir ve belli bir boy-en oranına göre
tasarlanmak zorundadır. Bunun yanında arteryel veya aksiyel fleplerde, flebin içine girerek onu besleyen en az bir kütanöz besleyici damarı bulunmaktadır. Ada flebi ise, herhangi bir deri bağlantısı bulunmaksızın belli bir damar aksında kaldırılmış, besleyici arter ve veni mevcut aksiyel fleptir. Daniel ve Kerrigan’ın sonrasında yaptığı bir eklemeye göre; random flepler kütanöz ve muskülokütanöz olarak yeniden sınıflandırılmıştır.(31) Webster’in tanımlamasına göre, besleyici pedikül artere eşlik eden bir çift konkomitan ven bulunmaktadır ve bu damarların longitudinal uzanımları, besledikleri deri parçasının aksiyel tabanlı flep olarak kaldırılabilmesini sağlamaktadır.(32) Direk kütanöz damarlar üzerinde kaldırılan
27 fleplere örnek olarak kasık flebi, skapular flep ve deltopektoral flep olarak verilebilir. Fasyokütanöz flepler ise, perforatörleri subfasyal veya intermusküler boşluktan gelen ve kütanöz dalları fasyanın yüzeyelinde dağılan heterojen bir sınıftır.
3.2.13.2 Hareketine Göre Sınıflandırma
Lokal flepler, defekte komşu bölgeden kaldırılır. Hareketine göre rotasyon, transpozisyon ve interpolasyon flebi olarak sınıflandırılır. (Şekil) Z-plasti ve romboid (Limberg) flep te transpozisyon flebine birer örnektir. Uzak flep ise, defektin yakınında lokal bir fleple onarılamadığı zamnalrda kullanılan seçenektir. Pediküllü veya serbest flep olarak nakledilebilir.(33)
28
Şekil 7: Fleplerin hareketlerine göre sınıflandırılması.
3.2.3.3 İçerdikleri dokuya göre sınıflandırma
Flepler, her dokunun herhangi bir kombinasyonu şeklinde olabilir. Defektin içeriği, onarımın hangi dokuları gerektirdiği, hasta özellikleri, donör saha özellikleri, hangi dokunun kullanılacağını belirler. Kompozit flepler, deri, derialtı yağ dokusu, fasya, kas, kemik gibi dokular içerir ve karmaşık defektlerin tek aşamalı onarımına olanak sağlayabilir. Özelleşmiş (specialized) flepler ise gittikleri bölgeye duysal inervasyon veya fonksiyonel hareketli kas dokusu götürebilirler.(34)
29
3.2.4 Flebin Damarlanması ve Mikrodolaşım
Derinin dolaşımı iki şekilde olur; muskülokütan sistem ve direk kütanöz sistem. 1889’da Manchot kütanöz vasküler bölgeleri tanımladı. Sonrasında 1893’te Spalteholz derinin anatomik subdermal ve dermal pleksuslardan beslendiğini gösterdi. 1954’te Braithwaite işlevsel olarak bu dolaşımı çalıştı. Muskülokütanöz sistemde üç farklı tipte damar bulunmaktadır. Segmental arterler, kasların altından gider, perforatör sağlar ve bir ven ve sinir buna eşlik eder. Perforatör damarlar içinden geçtikleri kasları besler ve segmental damarlarla bağlantılar oluştururlar. Kütanöz damarlar ise kaslara dik olarak çıkan muskülokütan damarlardan ve deriye paralel seyreden direk kütanöz damarlardan oluşmaktadır.
30 Cormack ve Lamberty, üç farklı tip kütanöz vasküler alandan bahsetmişlerdir. Anatomik bölge, bir damarın diğer damarlarla anastomoz yapmadan önceki yayılım gösterdiği bölgedir. Dinamik alan, cerrahi sonrasında anatomik vasküler alanın değişim göstermiş halidir. Potansiyel alan ise delay uygulandıktan sonra gelişen yeni vasküler alandır. Taylor ve Palmer, dokuların dolaşımında iki teori öne sürmüşlerdir.(35) İlk teori, anjiyozom konseptidir ve belli birim derinin tek bir kaynak arterden beslendiğini kabul eder. İkinci teori kaynak arterler tarafından beslenen rotaları işaret eder. Direk rota, direk deriye giren veya bir kastan çıkarak deriye giren perforatör damarları kasteder. İndirek rota ise ana hedef dokusu kas veya derin dokular olan ve deriyi ikincil olarak besleyen yapıları kasteder.
Deri fleplerinin mikrodolaşımı, dolaşım sisteminin terminal damarları arasında; yani artierioller, venüller, kapiller ve arteriovenöz anastomozlar arasında gerçekleşir. Seitchik ve Khan, deri flebinin iç dolaşımını incelemiş ve arter dallarının yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasını perfore ederek girdiğini ve kapiller damarlarla sonlanan subdermal pleksusa girdiğini gözlamlemiştir.(36) Venöz sistem de arteryel sisteme paralel seyretmektedir. Pasyk ve arkadaşları, baş, boyun ve yüz bölgesinde, vücudun daha aşağıda yer alan diğer bölgelerine oranla, papiller ve retiküler dermiş arasında daha fazla kapiller damar olduğunu görmüştür.(37) Bu yüksek kanlanma oranı sayesinde baş-boyun ve yüz bölgesinde vücudun diğer yerlerine göre daha yüksek boy-en oranlarında random flepler kaldırılabilmektedir. 200
C’de, deri dolaşım hızı yaklaşık 3-5 ml/100 gr/dk iken 400 C’de bu hız 100 ml/100 gr/dk’ya
çıkmaktadır. Kaslarda ise hız istirahat halinde 2-5 ml/100 gr/dk iken maksimum hareket durumunda 100 ml/100 gr/dk’ya yükselebilmektedir. Deri ve kasta gerçekleşen
vazodilatasyon, hipoksi, hiperkarbi, hipertermi, hiperkalemi, hiperozmolarite ve sempatik sistem blokajına sekonder gerçekleşmektedir. (38)
31
3.2.5 Muskülokütan ve Muskülokütan Perforatör Flepler
1970’lerin sonunda büyük yumuşak doku defektlerinin onarımında, pediküllü muskülokütanöz flepler popüler olmaya başladı. Bu fleplerin başarısı kasın güçlü ve güvenilir dolaşımı sayesindeydi ve geniş rekonstrüksiyon alanı, büyük üç boyutlu defektlerin kapanmasını sağlayacak geniş hacme sahip olmaları avantajları arasındadır.(39) Günümüzde sıklıkla kullanım alanı bulan bu fleplerin dezavantajları arasında, bazı durumlarda geniş hacme bağlı elde edilen sonucun estetik dışı olması ve verici saha morbiditesidir. Ayrıca, denerve edilen kasın ne miktarda atrofiye gideceği önceden kestirilememesi, ortaya çıkacak sonucun da öngörülememesine sebep olmaktadır. Kasın alınması, verici sahada önemli işlev kayıplarına sebep olabilmektedir. Mizgala ve arkadaşlarının 150 transvers rektus abdominis kas flebi uygulanan hastanın 5 – 7,5 yıl süren uzun süreli takibinde, azalmış karın kası gücü ve doğrulmada zorluk, bulging, abdominal gevşeklik ve sırt ağrıları gibi bulgular gösterilmiştir.(40)
3.1.5.1 Muskülokütanöz Perforatör Fleplerin Gelişmesi
Plastik ve rekonstrüktif cerrahi, öncelikle karmaşık problemlere hastaya özgül çözümler üreterek ve mümkün olan en estetik ve işlevsel sonucu elde etmeyi hedefler. 1980’lerin sonunda Koshima ve Soeda, ve Kroll ve Rosenfield muskülokütanöz perforatör damarlar tabanlı dolaşan, ancak kas içermeyen ve yalnızda deri ve subkütan doku içeren yeni bir flep tipini kullanıma sokmuşlardır. Pasif kas–deri bağlantısının ayrılarak, sadece perforatör damarlar korunarak, kasa zarar vermeden bu fleplerin dolaşmasının mümkün olduğunu göstermişlerdir.
3.1.5.2 Perforatör Fleplerin Avantajları
Perforatör fleplerin geleneksel muskülokütan flepler olan üstünlükleri; azalmış donör saha morbiditesi, kasın korunması, flebin tasarlanmasında ihtiyaca göre dizayn, hastanın daha
32 hızlı iyileşmesi olarak sayılabilir. Ancak her perforatör flebin kendine özgü donör saha morbiditesi vardır ve bu da uygun hastaya uygun flep seçimini gerektirir. Diğer konular ise boyut, perforatörlerin bulunabilmesi ve uygun pedikül uzunluğunun sağlanabilmesidir. İşlevin korunması amacıyla kasın korunması, perforatör flep tekniğinin birincil amacıdır. Transvers rektus abdominis kas-deri flebi (TRAM) ve derin inferior epigastrik arter flebi (DIEAP) ile meme rekonstrüksiyonu teknikleri birçok çalışmada estetik sonuçlar ve donör saha morbiditesi açısından çalışılmıştır. Futter ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 23 DIEAP, 27 TRAM flep uygulanan hasta ve 32 kişilik opere edilmeyen kontrol grubu kıyaslanmış ve TRAM flep grubunda ekstansör kas grubunun ve sırt kaslarının güçsüzlüğünün önemli oranda fazla olduğunu tespit etmiştir.(41) Postoperatif süreçte DIEAP uygulanan hastaların TRAM flebe göre daha az morfin ihtiyacı olduğu, hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğu görülmüştür. İşlevin korunmaya çalışılması, kasın korunmasının tek sebebi değildir. Higgins ve arkadaşlarına göre kasın korunması paraplejik hastalarda da önem taşımaktadır ve kasın ileri dönemde ek rekonstrüktif seçenekler için kullanılmasına izin verdiğini savunmaktadır.(42)
3.1.5.3 Perforatör Fleplerin Dezavantajları
Perforatör fleplerin kaldırılması muskülokütan perforatörlerin kastan titiz bir disseksiyonunu gerektirmektedir.(39) Bu küçük çaptaki damarların kastan ayrılması sabır gerektirir ve bazen oldukça zorlayıcı olabilir. İşlemin bu aşamaları, cerrahın teknik kapasite açısından yeterli olmasını gerektirir ve operasyon süresini uzatabilir. Ancak kasla ilgili yapılan ek işlemler ekarte edildiği için toplam sürede perforatör fleplerin daha hızlı kaldırılabildiğine yönelik bir karşıt görüş de mevcuttur. Perforatör fleplerin başka bir dezavantajı ise, perforatörlerin yeri ve büyüklüğü konusundaki değişkenliktir. Gelişen radyolojik tetkikler, flebin daha güvenli tasarlanmasını kolaylaştırmaktadır. Doppler US, mikrocerrahlar tarafından perforatörün yerini belirlemek için sıklıkla ve kolaylıkla
33 kullanılabilen bir yöntemdir. Genel olarak, duyulan sesin kuvveti ile perforatörün çapı arasında anlamlı ilişki mevcuttur, ancak bazen bu yanıltıcı olabilir. Perforatör damarları belirlemek için kullanılabilecek diğer görüntüleme yöntemleri; manyetik rezonans görüntüleme, termografi, renkli akım dupleks tarama olarak sayılabilir. Günümüz teknolojisinin bu flepler için sağladığı kolaylık faydalıdır ancak, bu görüntülemelerin fiyatı, teknisyenin çekim kalitesi kullanımını kısıtlayan faktörlerdir. Travmatize oldukları taktirde küçük perforatör damarlar gerilebilir, katlanabilir (kink) veya kendi etrafında dönebilir (twist) ve vazospazm, kan akımının durması ve kan akımının durması gibi komplikasyonlar gelişebilir. Vazospazm ve trombozu engellemek için birçok farmakolojik ajan kullanılmaktadır ancak bu durumlar flep yaşayabilirliğine hala tehdit niteliğindedir.
3.1.5.4 Perforatör Fleplerdeki Gelişmeler
Perforatör flepler her ne kadar flebin kalın ve fazla hacimli olması problemini yendiyse de flebin daha da inceltilebilmesine yönelik yeni teknikler araştırılmaya devam etmektedir. Koshima ve arkadaşları tarafından tariflenen flep inceltme tekniği (43), sonrasında Kimura tarafından geliştirilmiştir ve fazla yağ dokusunu perforatörden kaldırma esnasında uzaklaştırma şeklinde uygulanmıştır.(44) Kimura’ya göre, pedikül, mikroskop altında disseksiyonla tamamen inceltilebilir ve bu işlem yapılacak ikincil bir inceltme (defatting) işlemine olan gereksinimi ortadan kaldırmaktadır. Ancak Hallock, Kimura’nın bu inceltme tekniğindeki majör komplikasyon oranının % 27 olduğuna dikkat çekerek, ikinci inceltme işlemi gibi rutin bir prosedür varken, bu riskli işlemin kabul edilebilir olmadığını savunmuştur. Koshima ve arkadaşları “paraumbilikal perforatör flep” adını verdikleri, derin inferior epigastrik arter vasküler alanındaki kütanöz perforatörlerden beslenen yeni bir flep tariflemişlerdir. Bu flep, fasyanın üzerindeki plandan gidilerek 0.8 mm’den küçük çaptaki perforatör damarların üzerinde kaldırılmaktadır ve derin inferior epigastrik arter dahil edilmemektedir. Bu flebin, kas içi perforatör disseksiyonuna gerek olmadığı için operasyon
34 süresinin kısaldığı, kasa zarar verilmediği ve uygun çapta daha fazla alıcı damar bulunabildiği gibi avantajları olduğunu öne sürülmüştür. Wei ve arkadaşları ise bu suprafasyal fleplerin popülerlik kazanamayacağını, çünkü bu çaptaki damarların dikilmesi için uygun mikrocerrahi teçhizat ve normalden yüksek mikrocerrahi tecrübe ve beceri gerektirdiğini savunmuştur.(45)
3.1.5.5 Perforatör Flepler için Tanımlama ve İsimlendirme
Literatüre perforatör fleplerle ilgili birçok kafa karıştırıcı ve tartışmalı isimlendirme sistemleri girmiştir; örnek: anatomik bölge; anterolateral uyluk flebi, dolaşım; superior gluteal arter perforatör flebi, kas; gastrokinemius perforatör flebi. Flepler kompozit, kimerik, muskülokütanöz, fasyokütanöz, septokütanöz ve kombine olarak tariflenmiştir. İsimlendirme konusundaki bu karmaşıklık, perforatör fleplerin bilimsel anlamda gelişmesine engel teşkil etmektedir ve temel olarak araştırmacılar arasındaki iletişimin eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Temelde kullanılan isimlendirme sistemi ile perforatör flepler konusundaki isimlendirme sağlanabilmektedir. Bu isimlendirme sistemi, dolaşımı sağlayan arterden köken almaktadır. Örnek olarak DIEAP-ra, derin inferior epigastrik arter tabanlı; rektus abdominis kasını perfore ederek çıkan muskülokütanöz perforatör kaynaklı bir flep olduğunu tanımlamaktadır. Vücutta kaynak arterlerden köken alan belli sayıda perforatör flep vardır. Taylor ve Palmer anjiyozomlara göre bu perforatör flepleri tanımlamıştır (Şekil). Anjiyozom isimlendirilmesi konusunda fikir birliğine varılmıştır.(39)
35
Şekil 9: Anjiyozom bölgelerinin şematik haritası.
3.1.5.6 Sıklıkla Kullanılan Perforatör Flepler
Geleneksel olarak, kabul edilebilir perforatör flep donör sahalarının dört ortak özelliği vardır:
1- Öngörülebilir ve sabit kan dolaşımı,
2- En az bir büyük perforatör bulunması (çap > 0,5 mm),
3- Uygun pedikül uzunluğu,
4- Donör sahanın yara gerilimi olmadan primer kapanması.
Uygun flepler için geçerli endikasyonlar yüzey alanı, yeterli hacim, estetik görünüm, hastanın ve cerrahın tercihine göre belirlenir. Birçok perforatör flebin kendi özellikleriyle kullanılmak üzere uygun kullanım alanları ve endikasyonları vardır. Perforatör flepler için geçerli
36 kontraendikasyonlar ise, uygun büyüklükte perforatör damarın bulunmaması, donör sahanın skarlı olması ve fazla sigara kullanımıdır. Musküloküatnöz perforatör fleplerin kullanım alanı ve sıklığı giderek artmaktadır. En sık kullanılan perforatör flepler;
1- DIEP (Derin inferior epigastrik arter perforatör) flebi; öncelikle meme rekonstrüksiyonunda,
2- SGAP (Superior gluteal arter perforatör) flebi; meme ve bası yarası rekonstrüksiyonunda,
3- TDAP (Torakodorsal arter perforatör) flebi; gövde ve ekstremite rekonstrüksiyonunda,
4- ALT (Anterolateral uyluk) flebi; baş-boyun da dahil olmak üzere vücuttaki çeşitli defektlerin onarımında,
5- TFL (Tensor fasya lata) flebi; ekstremite, güçlü bağ doku oanarımında,
6- MSAP (medial sural arter perforatör) flebi, alt ekstremite onarımında sıklıkla kullanılmaktadır.
37
3.2.6 Mikrocerrahide Risk Teşkil Eden Durumlar
Komplike defektlerin mikrocerrahi yöntemlerle rekonstrüksiyonu 1980’lerden itibaren popülarize olmuştur. Mikrocerrahide teknik ve tecrübe ilerledikçe sonuçların da başarısı artmaktadır. Ancak flebin başarısını etkileyen teknikten bağımsız ve hastaya özgül sebepler de bulunmaktadır. Bunlar hastanın sahip olduğu ek tıbbi durumlar, yaşı, genel sağlık durumu ve alıcı bölgenin durumudur. Hastaya özgül bu durumların postoperatif sonuçlara olan etkisi araştırılmaktadır. Bu bölümde mikrocerrahi fleplerin başarısını olumsuz etkileyen durumlar incelenecektir.
3.2.6.1 İleri Yaş
Mikrocerrahide ileri yaşın artmış mortalite ve morbiditeye sebep olduğu yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir. Artmış yaşın, damarlarda ateroskleroz, hipertansiyon gibi flep yaşayabilirliğini bizzat tehlikeye sokacak faktörlerle ilişkisi olduğu gibi, yaşla birlikte gelen artmış kardiyak ve genel sistemik hastalıkların da bulunması, hastanın mortalitesini ciddi oranlarda arttırmaktadır. Günümüzde, yaşlı popülasyonun eskiye göre artmış olması, bu hastaların genellikle post-onkolojik defektlerinin serbest fleplerle ihtiyacını doğurmaktadır. Yaşlı hastalarda; özellikle 70 yaş ve üstü hastalarda hasta seçimi son derece önemli olup dikkatle yapılmalıdır. Çoğu zaman ileri yaş, ek morbiditelerle birlikte olduğundan mikrocerrahi serbest flepler için kontraendikasyon teşkil etmektedir.(46)
3.2.6.2 Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus, küçük damar hasarına bağlı vaskülopatiye sebep olan bir hastalıktır. Diyabette yara iyileşmesi gecikir ve damarsal patolojilere bağlı olarak dolaşım bozuklukları görülebilir.
38 Baş-boyun rekonstrüksiyonunda diyabet belirlenmiş bir flep kaybı riski teşkil etmektedir. Rosado ve arkadaşları, literatürdeki diyabetik hastalara uygulanan baş-boyun rekonstrüksiyonlarının meta analizini yapmış ve diyabetik hastaların normal hastalara nazaran komplikasyon oranının 1.76 oranında artmış olduğunu, flep kaybının ise 2.3 oranında artmış olduğunu belirlemişlerdir.(47) Liu ve arkadaşları, 309 hastada yaptıkları çalışmada 60 yaş üzeri diyabetli hastalarda oral malignite rezeksiyonu sonrası yapılan rekonstrüksiyonlarda komplikasyon ve flep kaybı oranlarının artmış olduğunu tespit etmişlerdir.(48)Alt ekstremite rekonstrüksiyonlarında da diyabetli hastalara serbest fleple rekonstrüksiyon uygulamaları tartışmalıdır. Lee ve arkadaşlarının tip 2 diyabetik hastalarda yaptığı serbest fleple diyabetik ayak rekonstrüksiyonlarının analizinde, flep kaybının ve komplikasyonlarının artmış olduğunu tespit etmişlerdir.(49)
3.2.6.3 Bağ Doku Hastalıkları
Bağ doku hastalıkları, oto-immün kökenli, damarsal yapıların antijen-antikor kompleksleriyle hasar gördüğü ve vaskülopatiler ile sonuçlanan bir grup hastalıktır. Bunlara; sistemik lupus eritematozus (SLE), Raynould hastalığı, romatoid artrit, sarkoidoz, Sjögren hastalığı, skleroderma gibi hastalıklar dahil edilebilir. Kollajen bağ dokusu hastalıklarında tromboza olan yatkınlıktan ötürü serbest fleplerle defekt rekonstrüksiyonu tartışmalı bir konudur. Bu hastalara gerekmedikçe serbest flep uygulanmaması, başka alternatif kalmadığında ise hastalığın aktif fazının yatıştırılması, kan değerlerinin normale çekilmesi ve uygun zaman sağlandığı zaman uygulanması görüşü geçerlidir.(50)
39
3.2.6.4 Travma
Alt ekstremite travmaları öncelikli olmak üzere “crush” diye nitelendirilen yüksek kuvvete maruz kalınan yaralanmalarda, geniş alanları onaracak büyük serbest fleplere ve bazen kemik dokulara ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak yaralanma bölgesinde uygun alıcı damar bulunması her zaman mümkün olmamaktadır; bu yaralanma sonucunda alıcı damarlar parçalanmakta veya post travmatik damar hastalığı gelişmektedir. Bu durumlar serbest fleplerin uygulanabilirliğini azaltmasından dolayı, izin verdiği ölçüde lokal flep seçenekleri kullanılmaktadır ancak lokal seçenekler de çoğu zaman tatmin edici olamamaktadır. Alıcı sahada sağlam kalan damarlarda mikrocerrahi anastomozun başarısını bozacak nitelikte değişiklikler, damar duvarında kalınlaşma, perivasküler hücre infiltrasyonları görülmektedir. Bunların sonucunda vazospazm, trombotik değişiklikler meydana gelebilmektedir. Lokal kas flepleri, perforatör tabanlı propeller flepler daha küçük boyutlardaki defektlerin kapatılmasında etkin olsa da defekt büyüdükçe mikrocerrahi serbest flep kaçınılmaz olmaktadır. Bunun için loop tekniği ile serbest flebin pedikülünün uzatılarak alıcı damarın travmadan uzak, sağlıklı bir yerde yapılabilmesi sağlanmıştır. Bu teknikte de damar greftleriyle ikişer anastomoz ihtiyacı olması, anastomozlardan birinin yine travma bölgesine yakın olması, bu fleplerin başarı oranının normale göre düşük olmasına sebep olmaktadır. Aslında burada da amaç, damarların eklenme yöntemiyle uzatılmaya çalışılması, yani ek damar uzunluğu kazanılmaya çalışılmasıdır.(51)
40
3.2.6.5 Yanık
Yanıklarda cerrahi tedavi genellikle kısmi kalınlıkta deri grefti uygulaması olmakla birlikte daha az sıklıkla serbest fleplere ihtiyaç duyulmaktadır. Greft tutmayacak, uygun vasküler yatağın bulunmadığı durumlarda ve sekonder yanık deformitelerinin onarımında mikrocerrahi tekniğe başvurulmaktadır. Yanığın serbest fleplerle rekonstrüksiyonu birçok zorluklarla karşımıza çıkmaktadır. Bunlar; hastanın kardiyovasküler ve respiratuar stabilitesinini olmaması, yanık bölgesindeki harabiyetten dolayı uygun alıcı damar bulunamaması, nekrotik dokuların agresif debritman ihtiyacı ve yüksek enfeksiyon riski olarak sıralanabilir. Yanık hastasında serbest fleplere engel teşkil edecek bir diğer durum ise, vücudun büyük bölümünü kaplayan yanıklarda uygun flep donör saha bulunmasının zorluğudur. Bulunan donör bölge iyi değerlendirilmeli, flep kaybına neden olacak durumlar minimalize edilmelidir.(52)
3.2.6.6 Radyoterapi
Radyoterapili alanlardaki defektlerin rekonstrüksiyonu için uygulanan serbest fleplerin başarı şansının normale göre düşük olduğu, öncelikle enfeksiyon ve tromboz olmak üzere birçok komplikasyonun daha sık rastlanıldığı bilinmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda mikrocerrahi onarımın bölgenin tazelenmesiyle birlikte olumlu sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Ancak yüksek doz radyoterapi gören alanlarda deride fibrozis, alıcı damarlarda kalınlaşma ve fibrotik özelliklerinde artış gelişmesi, yapılacak anastomozun patensini olumsuz etkilemekte ve flep başarı şansını düşürmektedir.(53)
41
3.3 Mekanik Kuvvetlerle Doku Kazanımı Sağlayan Teknikler 3.3.1 Doku Genişletme
1957’de Neumann temporal bölgeye lastik bir balon yerleştirip şişirerek ilk klinik doku genişletme işlemini gerçekleştirdi.(54) İki ay içinde şişirerek kulak rekonstrüksiyonunu sağlayacak şekilde % 50 doku genişletme sağladı. 1976’da Radovan meme rekonstrüksiyonu için bu tekniği yayınlayana kadar tekniğin önemi çok anlaşılamadı.(55) Sonrasında, popülarite kazanarak vücudun çeşitli bölgelerinde çeşitli defektlerin rekonstrüksiyonu için kullanıldı. Günümüzde kullanılan doku genişleticiler silikon elastomerlerden oluşmakta ve çeşitli boy ve şekillerde olabilmektedir. Genellikle genişletici subkütan bir valfe ince bir tüp aracılığı ile bağlanır ve salin ile şişirilir. Bu valf içeride veya dışarıda olabilir. Genişleticinin şişirilmesi için geçen aralıklar uygulama bölgesine ve defektin şekline ve boyutuna göre değişir. Zaman aralığı 3 ila 10 gün arasında değişir. Austad ve Rose hipertonik sodyum klorid solüsyonu içeren ve ozmos ile kendiliğinden şişen doku genişleticiyi tariflemişlerdir. Fakat bu genişleticiler deri nekrozu ve implant ruptürü ile sonuçlanabilmektedirler.(56)
3.3.1.1 Doku Genişletmenin Histolojisi
Johnson ve arkadaşları doku genişletmenin histolojisi ve fizyolojisini gözden geçirmişlerdir. Austad ve arkadaşları domuzda epidermis, dermiş ve subkütan dokudaki değişiklikleri çalışmışlardır.(57) Normal deriye nazaran, genişletilmiş deride epidermisin ciddi oranda kalınlaştığı, dermisin ve panikulus karnozusun inceldiği gözlemlenmiştir. İmplanta karşı minimal inflamasyon gelişmiştir. Sonuç olarak yapılan çalışmalar, doku genişletmenin sadece deriyi esnetme işlemi değil, hücrelerin çoğalarak yeni derinin oluşumunu ve deri kazanımını tetikleme işlemi olduğunu kanıtlamıştır. Argenta ve arkadaşları genişlemiş deride gerçekleşen histolojik değişiklikleri çalışmışlardır.(58) Dermisin inceldiği, implantın etrafında fibroblast ve myofibroblastlardan ve kalın kollajen liflerinden zengin bir kapsül oluştuğu izlenmiştir.
42 Doku genişletme aynı zamanda kapsülle taban arasında en çok, dermişte daha az olmakla birlikte damarlanmayı da arttırmaktadır. Kaslar ve yağ dokusu genişlemeye yanıt olarak incelmekte olup kas işlevini kaybetmemektedir. Pasyk ve arkadaşları da Austad gibi 5 haftalık genişletme sonrasında epidermiste kalınlaşma, dermişte incelme ve subkütan dokularda incelme görmüştür.(59) Olenius, epidermal kalınlaşmanın 6 ay sonra normale döndüğünü göstermiştir.(60) Olenius, Dalsgaard ve Wickman genişletilmiş insan deri örneklerinde çalışmış ve bazal ve suprabazal keratinositlerde normale göre artmış mitotik aktivite gözlemlemiştir.(61) Lee, Squier ve Bardach, genişleticinin etrafına enjekte edilen anti kontraktil ajanların fibroblast relaksasyonunu sağlayarak genişleme hızının artmasını sağladığını göstermiştir. Johnson, Kernehan, Bauer ve Knight, genişlemiş deride kollajen miktarının arttığını göstermiş ve fibroblastların kollajen sentezi aktivitesindeki artışla ilgili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Her genişleticinin etrafında bir kapsül gelişmektedir ve bu kapsül dört histolojik tabakadan oluşmaktadır:
- İç tabaka; Genişleticiye temas eden hattır. Fibrin benzeri lifler ve makrofajlardan oluşan bir tabakadır.
- Santral tabaka; iç tabakanın hemen dışındadır. Uzamış fibroblastlar ve myofibroblastlar içerir.
- Tranzisyonel (geçiş) tabaka; Kollajen lliflerinden zengin tabakadır. - Dış tabaka; Kollajen liflerinin arasında yer alan kan damarları mevcuttur.
Genişletici çıkarıldıktan sonra kapsül hızla incelir ve yok olur.
3.3.1.2 Genişletilmiş Dokunun Dolaşımı
Doku genişletmenin histolojisi incelendiğinde, bu tekniğin bir çeşit delay (geciktirme) işlemi olduğu söylenebilir. Cherry ve Pasyk, domuzlarda genişletilmiş dokulardan türetilen fleplerin normal kaldırılan fleplere göre % 117 oranında yaşayabilirliğinin fazla olduğunu
43 göstemiştir.(62) Yapılan anjiyogram çalışmaları da ekspande derinin kanlanmasının arttığını göstermektedir. Genel görüş, ekspande deriden alınan flebin kapsülüyle beraber nakledilmesi yönündedir; böylelikle kapsülün içindeki kan damarları da fleple birlikte taşınmış olur. Damarlanmayı artıran temel faktörün mekanik kuvvetler olduğu görüşü hakimdir. Babovich ve arkadaşları serbest fleplerde doku genişletmenin yarattığı iskemiyi çalışmışlardır.(63) Florasan boya çalışmasıyla preekspande derinin normal serbest flebe göre %700 kanlanmasının fazla olduğunu, böylelikle iskemiye seknder toleransın geliştiğini savunmuştur. Genellikle genişletme işlemine implant yerleştirildikten 2 – 3 hafta arasında başlanır. Deri, yaratılan basınca iki mekanizmayla adapte olur. İlk mekanizma akut evrede olan, derinin kendi elastikiyetinden kaynaklanan esnemedir (sünme – creep). Sünme; gerilime veya basınca maruz kalan herhangi bir maddenin zamanla formunu kaybetmesi anlamına
gelmektedir. İkinci mekanizma ise, bir süre geçtikten sonra dokunun genişlemesiyle birlikte uygulanan basıncın azalmasıdır.
3.3.1.3 Doku Genişletmenin Uygulama Alanları ve Komplikasyonları
Doku genişletmenin temel avantajları, defektin benzer dokuyla konarılabilmesini sağlamak, donör saha defektinin olmaması, basit ve güvenilir oluşudur. Şimdiye kadar baş-boyun, alt ekstremite, gövde ve meme rekonstrüksiyonunda başarıyla kullanılmıştır. Genişleticiler, dolaşımın zayıf olduğu bölgelerde, enfekte alanlarda ve kanser nüksü ihtimali bulunan hastalarda kullanılmamalıdır. Akut travmalarda, kontaminasyon ve sekonder enfeksiyon riski olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir.(64) Arter ve periferik sinr dokusunda ekspansiyonun çalışıldığı literatürde iki çalışma bulunmaktadır. Ruiz-Razura 17 – 25 mm arasındaki arteryel defektleri ven grefti koymadan direk arteryel anastomoz ile akut ekspansiyon yöntemiyle kapatmıştır.(65) Wey ve arkadaşları tavşan siyatik sinirinde doku genişletme ile %40 uzama elde etmişlerdir.(66) Doku genişletmenin olası komplikasyonları enfeksiyon, hematom, seroma, implant ekspozisyonu, deri nekrozu, ağrı ve nöropraksidir. Bu
44 durumlar tedavi sürecini aksatmaktadır ve implantın çıkartılmasını gerektirebilir. Komplikasyonların en sık görüldüğü anatomik bölge ise üst ekstremitedir.
3.3.2 Distraksiyon Osteogenezis
Distraksiyon osteogenezis, doğada dokuların mekanik kuvvetle genişletilebildiğini, uzatılabildiğini ve yeni doku elde etmenin mümkün olduğunu gösteren başka bir tekniktir. Tekniğin tarihi, 1951 yılında Sovyet doktor Gavriil Ilizarov’un kırılmış uzun kemiklere uyguladığı traksiyonla yeni kallus ve sonrasında kemik elde etmesine dayanır.(67) Ardından McCarthy, bunu fasiyal kemiklerde kullanarak plastik cerrahiye kazandırmıştır. Prensip olarak, kemiğe uygulanan kontrollü kırık (osteotomi) sonrasında belli bir konsolidasyon süresi geçtikten sonra kemik segmentlerini birbirinden ayıran vektörel kuvvetler uygulanması suretiyle, kemikte boşluk oluşturarak yeni kallus oluşması tetiklenir. İstenilen uzunluk elde edildiğinde distraksiyon durdurulur ve kallusun kalsifiye olması beklenir. Bu teknikle, kemik istenilen yönde, uygun vektörler uygulanılarak ihtiyaç olan miktarda geliştirilebilir ve herhangi bir kayıp olmadan yeni kemik dokusu elde edilebilir.(68)
45
3.4 Sıçanda Deneysel Damar Modeli
3.4.1 Sıçanda Femoral Arter ve Ven Anatomisi
Sıçanda femoral arter inguinal ligamanın altından geçtikten sonra bacağın iç yüzünden ilerleyerek adduktor brevis ile kaudo-femoral arasından geçip popliteal fossaya ulaşır ve popliteal arter adını alarak diz altına doğru devam eder. Seyri boyunca mikrocerrahi araştırmalarında kullanılmaya uygun önemli deri, kas ve kompozit doku fleplerini besleyen yan dallar verir. Femoral arterin inguinal ligaman altından çıktıktan sonra ilk verdiği dal olan yüzeyel sirkumfleks iliak dal, iliakus kası üzerinde fasya planının altında ilerleyip iliopsoas ve kuadriseps femoris kaslarına dalcıklar dağıtır. Sonraki dallardan yüzeyel epigastrik arter kasık ve karın fleplerini, musküler dal en sık kullanılan kas fleplerinden biri olan grasilisi genu suprema ise diz eklemi ve tibiayı kanlandırdığı için önemlidir. Bunların yanısıra bazı kaynaklarda farklı adlandırılmakla birlikte profunda femoris arteri femoralden çıkıp derin plana inen önemli bir yan daldır. Mikrocerrahi çalışma programlarında yanlışlıkla kesilip kanadığı için “Murphy dalı” olarak adlandırılan profunda femoris dalı femoral bölge kasları ve femurun endosteal dolaşımında rol oynayan önemli bir damardır. Femoral arter, superfisiyel epigastrik ve genu suprema dalını verdikten sonra biri yüzeyel diğeri derin planda devam eden iki dala ayrılarak sonlanır. Femoral arterin adduktor kanaldan derine giden dalı popliteal, yüzeyel olarak aşağı kadar izlenebilen dalı ise safen arter olarak adlandırılır. Safen arter tibia medial yüzünden aşağı inerken medial tarsal dal ve komünikan dalları verir ve ayrıca medial malleol üzerinde üç dala daha ayrılarak ayağın hem dorsal hem de plantar yüzünü kanlandırır. Bu bölgedeki damar anatomisi değişkenlik gösterdiği için çeşitli yayınlarda farklı tanımlarla karşılaşılabilmektedir. Bununla birlikte diz eklemi diz altı kas ve kemiklerinin ve bacak arası derisinin dolaşımı popliteal arterin verdiği en büyük dallar olan superior musküler arter (bazı yayınlarda kaudal femoral arter), superfisiyel sural arter, ortak sural arter dışında lateral, medial, superior ve inferior geniküler dallardan gelen kan ile
46 sağlanır. Bu dallar diz eklemi, biseps femoris, semitendinosus, gastroknemius ve soleus kasları ve fibula kemiklerine dolaşım sağlayan yoğun bir ağ oluştururlar. Popliteal arter yaklaşık 1 cm uzunluğundadır ve yukarıda sayılan dalları verdikten sonra anterior ve posterior tibial arterlere ayrılarak sonlanır. Posterior tibial arter diz altı bölgesi kasları ve bilek eklemini kanlandırıp anterior tibial rekürran, peroneal ve musküler dalları vererek ayak sırtına iner ve popliteal arterin büyük dalı olan yüzeyel sural arter ile birlikte dorsalis pedis ile dorsal metakarpal arterleri oluşturur. Plantar metatarsal arterler ise safen arterin devamı olan arktan çıkar.
Venöz sistem büyük ölçüde arteryel ağaca koşut bir anatomi sergiler. Arter olarak adlandırılan yapıların yanında seyreden venler kural olarak aynı isimleri alırlar.
47
3.5 Biyokimyasal Markırlar
3.5.1 Malondialdehit (MDA)
Serbest oksijen radikalleri aracılığıyla oluşan lipid peroksidasyonu, hücre membran hasarının önemli bir nedenidir. Malondialdehit (MDA), lipid peroksidasyonunda bir son üründür ve oksidatif hasarın düzeyini göstermede kullanılır. MDA tayini için kullanılan yöntemin prensibi; homojenatın triklor asetik asitle deproteinize edilmesinin ardından örnekte bulunan MDA’nın TBA ile oluşturduğu TBA-MDA kompleksinin kırmızı renginin spektrofotometrik ölçümüne dayanır.
3.5.2 Süperoksit Dismutaz (SOD)
Süperoksit dismutaz (EC 1.15.1.1, EC-SOD) süperoksit serbest radikalinin (O2⋅−) hidrojen peroksit (H2O2) ve moleküler oksijene (O2) dönüşümünü katalizleyen antioksidan enzimdir. SOD'ın fizyolojik fonksiyonu oksijeni metabolize eden hücreleri süperoksit serbest radikalinin (O2⋅−) lipid peroksidasyonu gibi zararlı etkilerine karşı korumaktır. SOD, fagosite edilmiş bakterilerin intrasellüler öldürülmesinde de rol oynar.
3.5.3 Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF)
Vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF), endotel hücrelerine spesifik bir büyüme faktörüdür. Vaskülogenez ve anjiogenezi düzenler, damar geçirgenliğini de arttırır.
3.5.4 Antitrombin III (AT-III)
Karaciğerde sentezlenen antitrombin III trombinin ve prekallikrein gibi serin proteazların inhibe edilmesini sağlayan plazma inaktivatörüdür.
