Mikrocerrahide Risk Teşkil Eden Durumlar

Komplike defektlerin mikrocerrahi yöntemlerle rekonstrüksiyonu 1980’lerden itibaren popülarize olmuştur. Mikrocerrahide teknik ve tecrübe ilerledikçe sonuçların da başarısı artmaktadır. Ancak flebin başarısını etkileyen teknikten bağımsız ve hastaya özgül sebepler de bulunmaktadır. Bunlar hastanın sahip olduğu ek tıbbi durumlar, yaşı, genel sağlık durumu ve alıcı bölgenin durumudur. Hastaya özgül bu durumların postoperatif sonuçlara olan etkisi araştırılmaktadır. Bu bölümde mikrocerrahi fleplerin başarısını olumsuz etkileyen durumlar incelenecektir.

3.2.6.1 İleri Yaş

Mikrocerrahide ileri yaşın artmış mortalite ve morbiditeye sebep olduğu yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir. Artmış yaşın, damarlarda ateroskleroz, hipertansiyon gibi flep yaşayabilirliğini bizzat tehlikeye sokacak faktörlerle ilişkisi olduğu gibi, yaşla birlikte gelen artmış kardiyak ve genel sistemik hastalıkların da bulunması, hastanın mortalitesini ciddi oranlarda arttırmaktadır. Günümüzde, yaşlı popülasyonun eskiye göre artmış olması, bu hastaların genellikle post-onkolojik defektlerinin serbest fleplerle ihtiyacını doğurmaktadır. Yaşlı hastalarda; özellikle 70 yaş ve üstü hastalarda hasta seçimi son derece önemli olup dikkatle yapılmalıdır. Çoğu zaman ileri yaş, ek morbiditelerle birlikte olduğundan mikrocerrahi serbest flepler için kontraendikasyon teşkil etmektedir.(46)

3.2.6.2 Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus, küçük damar hasarına bağlı vaskülopatiye sebep olan bir hastalıktır. Diyabette yara iyileşmesi gecikir ve damarsal patolojilere bağlı olarak dolaşım bozuklukları görülebilir.

38 Baş-boyun rekonstrüksiyonunda diyabet belirlenmiş bir flep kaybı riski teşkil etmektedir. Rosado ve arkadaşları, literatürdeki diyabetik hastalara uygulanan baş-boyun rekonstrüksiyonlarının meta analizini yapmış ve diyabetik hastaların normal hastalara nazaran komplikasyon oranının 1.76 oranında artmış olduğunu, flep kaybının ise 2.3 oranında artmış olduğunu belirlemişlerdir.(47) Liu ve arkadaşları, 309 hastada yaptıkları çalışmada 60 yaş üzeri diyabetli hastalarda oral malignite rezeksiyonu sonrası yapılan rekonstrüksiyonlarda komplikasyon ve flep kaybı oranlarının artmış olduğunu tespit etmişlerdir.(48)Alt ekstremite rekonstrüksiyonlarında da diyabetli hastalara serbest fleple rekonstrüksiyon uygulamaları tartışmalıdır. Lee ve arkadaşlarının tip 2 diyabetik hastalarda yaptığı serbest fleple diyabetik ayak rekonstrüksiyonlarının analizinde, flep kaybının ve komplikasyonlarının artmış olduğunu tespit etmişlerdir.(49)

3.2.6.3 Bağ Doku Hastalıkları

Bağ doku hastalıkları, oto-immün kökenli, damarsal yapıların antijen-antikor kompleksleriyle hasar gördüğü ve vaskülopatiler ile sonuçlanan bir grup hastalıktır. Bunlara; sistemik lupus eritematozus (SLE), Raynould hastalığı, romatoid artrit, sarkoidoz, Sjögren hastalığı, skleroderma gibi hastalıklar dahil edilebilir. Kollajen bağ dokusu hastalıklarında tromboza olan yatkınlıktan ötürü serbest fleplerle defekt rekonstrüksiyonu tartışmalı bir konudur. Bu hastalara gerekmedikçe serbest flep uygulanmaması, başka alternatif kalmadığında ise hastalığın aktif fazının yatıştırılması, kan değerlerinin normale çekilmesi ve uygun zaman sağlandığı zaman uygulanması görüşü geçerlidir.(50)

39

3.2.6.4 Travma

Alt ekstremite travmaları öncelikli olmak üzere “crush” diye nitelendirilen yüksek kuvvete maruz kalınan yaralanmalarda, geniş alanları onaracak büyük serbest fleplere ve bazen kemik dokulara ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak yaralanma bölgesinde uygun alıcı damar bulunması her zaman mümkün olmamaktadır; bu yaralanma sonucunda alıcı damarlar parçalanmakta veya post travmatik damar hastalığı gelişmektedir. Bu durumlar serbest fleplerin uygulanabilirliğini azaltmasından dolayı, izin verdiği ölçüde lokal flep seçenekleri kullanılmaktadır ancak lokal seçenekler de çoğu zaman tatmin edici olamamaktadır. Alıcı sahada sağlam kalan damarlarda mikrocerrahi anastomozun başarısını bozacak nitelikte değişiklikler, damar duvarında kalınlaşma, perivasküler hücre infiltrasyonları görülmektedir. Bunların sonucunda vazospazm, trombotik değişiklikler meydana gelebilmektedir. Lokal kas flepleri, perforatör tabanlı propeller flepler daha küçük boyutlardaki defektlerin kapatılmasında etkin olsa da defekt büyüdükçe mikrocerrahi serbest flep kaçınılmaz olmaktadır. Bunun için loop tekniği ile serbest flebin pedikülünün uzatılarak alıcı damarın travmadan uzak, sağlıklı bir yerde yapılabilmesi sağlanmıştır. Bu teknikte de damar greftleriyle ikişer anastomoz ihtiyacı olması, anastomozlardan birinin yine travma bölgesine yakın olması, bu fleplerin başarı oranının normale göre düşük olmasına sebep olmaktadır. Aslında burada da amaç, damarların eklenme yöntemiyle uzatılmaya çalışılması, yani ek damar uzunluğu kazanılmaya çalışılmasıdır.(51)

40

3.2.6.5 Yanık

Yanıklarda cerrahi tedavi genellikle kısmi kalınlıkta deri grefti uygulaması olmakla birlikte daha az sıklıkla serbest fleplere ihtiyaç duyulmaktadır. Greft tutmayacak, uygun vasküler yatağın bulunmadığı durumlarda ve sekonder yanık deformitelerinin onarımında mikrocerrahi tekniğe başvurulmaktadır. Yanığın serbest fleplerle rekonstrüksiyonu birçok zorluklarla karşımıza çıkmaktadır. Bunlar; hastanın kardiyovasküler ve respiratuar stabilitesinini olmaması, yanık bölgesindeki harabiyetten dolayı uygun alıcı damar bulunamaması, nekrotik dokuların agresif debritman ihtiyacı ve yüksek enfeksiyon riski olarak sıralanabilir. Yanık hastasında serbest fleplere engel teşkil edecek bir diğer durum ise, vücudun büyük bölümünü kaplayan yanıklarda uygun flep donör saha bulunmasının zorluğudur. Bulunan donör bölge iyi değerlendirilmeli, flep kaybına neden olacak durumlar minimalize edilmelidir.(52)

3.2.6.6 Radyoterapi

Radyoterapili alanlardaki defektlerin rekonstrüksiyonu için uygulanan serbest fleplerin başarı şansının normale göre düşük olduğu, öncelikle enfeksiyon ve tromboz olmak üzere birçok komplikasyonun daha sık rastlanıldığı bilinmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda mikrocerrahi onarımın bölgenin tazelenmesiyle birlikte olumlu sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Ancak yüksek doz radyoterapi gören alanlarda deride fibrozis, alıcı damarlarda kalınlaşma ve fibrotik özelliklerinde artış gelişmesi, yapılacak anastomozun patensini olumsuz etkilemekte ve flep başarı şansını düşürmektedir.(53)

41

3.3 Mekanik Kuvvetlerle Doku Kazanımı Sağlayan Teknikler