1957’de Neumann temporal bölgeye lastik bir balon yerleştirip şişirerek ilk klinik doku genişletme işlemini gerçekleştirdi.(54) İki ay içinde şişirerek kulak rekonstrüksiyonunu sağlayacak şekilde % 50 doku genişletme sağladı. 1976’da Radovan meme rekonstrüksiyonu için bu tekniği yayınlayana kadar tekniğin önemi çok anlaşılamadı.(55) Sonrasında, popülarite kazanarak vücudun çeşitli bölgelerinde çeşitli defektlerin rekonstrüksiyonu için kullanıldı. Günümüzde kullanılan doku genişleticiler silikon elastomerlerden oluşmakta ve çeşitli boy ve şekillerde olabilmektedir. Genellikle genişletici subkütan bir valfe ince bir tüp aracılığı ile bağlanır ve salin ile şişirilir. Bu valf içeride veya dışarıda olabilir. Genişleticinin şişirilmesi için geçen aralıklar uygulama bölgesine ve defektin şekline ve boyutuna göre değişir. Zaman aralığı 3 ila 10 gün arasında değişir. Austad ve Rose hipertonik sodyum klorid solüsyonu içeren ve ozmos ile kendiliğinden şişen doku genişleticiyi tariflemişlerdir. Fakat bu genişleticiler deri nekrozu ve implant ruptürü ile sonuçlanabilmektedirler.(56)
3.3.1.1 Doku Genişletmenin Histolojisi
Johnson ve arkadaşları doku genişletmenin histolojisi ve fizyolojisini gözden geçirmişlerdir. Austad ve arkadaşları domuzda epidermis, dermiş ve subkütan dokudaki değişiklikleri çalışmışlardır.(57) Normal deriye nazaran, genişletilmiş deride epidermisin ciddi oranda kalınlaştığı, dermisin ve panikulus karnozusun inceldiği gözlemlenmiştir. İmplanta karşı minimal inflamasyon gelişmiştir. Sonuç olarak yapılan çalışmalar, doku genişletmenin sadece deriyi esnetme işlemi değil, hücrelerin çoğalarak yeni derinin oluşumunu ve deri kazanımını tetikleme işlemi olduğunu kanıtlamıştır. Argenta ve arkadaşları genişlemiş deride gerçekleşen histolojik değişiklikleri çalışmışlardır.(58) Dermisin inceldiği, implantın etrafında fibroblast ve myofibroblastlardan ve kalın kollajen liflerinden zengin bir kapsül oluştuğu izlenmiştir.
42 Doku genişletme aynı zamanda kapsülle taban arasında en çok, dermişte daha az olmakla birlikte damarlanmayı da arttırmaktadır. Kaslar ve yağ dokusu genişlemeye yanıt olarak incelmekte olup kas işlevini kaybetmemektedir. Pasyk ve arkadaşları da Austad gibi 5 haftalık genişletme sonrasında epidermiste kalınlaşma, dermişte incelme ve subkütan dokularda incelme görmüştür.(59) Olenius, epidermal kalınlaşmanın 6 ay sonra normale döndüğünü göstermiştir.(60) Olenius, Dalsgaard ve Wickman genişletilmiş insan deri örneklerinde çalışmış ve bazal ve suprabazal keratinositlerde normale göre artmış mitotik aktivite gözlemlemiştir.(61) Lee, Squier ve Bardach, genişleticinin etrafına enjekte edilen anti kontraktil ajanların fibroblast relaksasyonunu sağlayarak genişleme hızının artmasını sağladığını göstermiştir. Johnson, Kernehan, Bauer ve Knight, genişlemiş deride kollajen miktarının arttığını göstermiş ve fibroblastların kollajen sentezi aktivitesindeki artışla ilgili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Her genişleticinin etrafında bir kapsül gelişmektedir ve bu kapsül dört histolojik tabakadan oluşmaktadır:
- İç tabaka; Genişleticiye temas eden hattır. Fibrin benzeri lifler ve makrofajlardan oluşan bir tabakadır.
- Santral tabaka; iç tabakanın hemen dışındadır. Uzamış fibroblastlar ve myofibroblastlar içerir.
- Tranzisyonel (geçiş) tabaka; Kollajen lliflerinden zengin tabakadır. - Dış tabaka; Kollajen liflerinin arasında yer alan kan damarları mevcuttur.
Genişletici çıkarıldıktan sonra kapsül hızla incelir ve yok olur.
3.3.1.2 Genişletilmiş Dokunun Dolaşımı
Doku genişletmenin histolojisi incelendiğinde, bu tekniğin bir çeşit delay (geciktirme) işlemi olduğu söylenebilir. Cherry ve Pasyk, domuzlarda genişletilmiş dokulardan türetilen fleplerin normal kaldırılan fleplere göre % 117 oranında yaşayabilirliğinin fazla olduğunu
43 göstemiştir.(62) Yapılan anjiyogram çalışmaları da ekspande derinin kanlanmasının arttığını göstermektedir. Genel görüş, ekspande deriden alınan flebin kapsülüyle beraber nakledilmesi yönündedir; böylelikle kapsülün içindeki kan damarları da fleple birlikte taşınmış olur. Damarlanmayı artıran temel faktörün mekanik kuvvetler olduğu görüşü hakimdir. Babovich ve arkadaşları serbest fleplerde doku genişletmenin yarattığı iskemiyi çalışmışlardır.(63) Florasan boya çalışmasıyla preekspande derinin normal serbest flebe göre %700 kanlanmasının fazla olduğunu, böylelikle iskemiye seknder toleransın geliştiğini savunmuştur. Genellikle genişletme işlemine implant yerleştirildikten 2 – 3 hafta arasında başlanır. Deri, yaratılan basınca iki mekanizmayla adapte olur. İlk mekanizma akut evrede olan, derinin kendi elastikiyetinden kaynaklanan esnemedir (sünme – creep). Sünme; gerilime veya basınca maruz kalan herhangi bir maddenin zamanla formunu kaybetmesi anlamına
gelmektedir. İkinci mekanizma ise, bir süre geçtikten sonra dokunun genişlemesiyle birlikte uygulanan basıncın azalmasıdır.
3.3.1.3 Doku Genişletmenin Uygulama Alanları ve Komplikasyonları
Doku genişletmenin temel avantajları, defektin benzer dokuyla konarılabilmesini sağlamak, donör saha defektinin olmaması, basit ve güvenilir oluşudur. Şimdiye kadar baş- boyun, alt ekstremite, gövde ve meme rekonstrüksiyonunda başarıyla kullanılmıştır. Genişleticiler, dolaşımın zayıf olduğu bölgelerde, enfekte alanlarda ve kanser nüksü ihtimali bulunan hastalarda kullanılmamalıdır. Akut travmalarda, kontaminasyon ve sekonder enfeksiyon riski olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir.(64) Arter ve periferik sinr dokusunda ekspansiyonun çalışıldığı literatürde iki çalışma bulunmaktadır. Ruiz-Razura 17 – 25 mm arasındaki arteryel defektleri ven grefti koymadan direk arteryel anastomoz ile akut ekspansiyon yöntemiyle kapatmıştır.(65) Wey ve arkadaşları tavşan siyatik sinirinde doku genişletme ile %40 uzama elde etmişlerdir.(66) Doku genişletmenin olası komplikasyonları enfeksiyon, hematom, seroma, implant ekspozisyonu, deri nekrozu, ağrı ve nöropraksidir. Bu
44 durumlar tedavi sürecini aksatmaktadır ve implantın çıkartılmasını gerektirebilir. Komplikasyonların en sık görüldüğü anatomik bölge ise üst ekstremitedir.
3.3.2 Distraksiyon Osteogenezis
Distraksiyon osteogenezis, doğada dokuların mekanik kuvvetle genişletilebildiğini, uzatılabildiğini ve yeni doku elde etmenin mümkün olduğunu gösteren başka bir tekniktir. Tekniğin tarihi, 1951 yılında Sovyet doktor Gavriil Ilizarov’un kırılmış uzun kemiklere uyguladığı traksiyonla yeni kallus ve sonrasında kemik elde etmesine dayanır.(67) Ardından McCarthy, bunu fasiyal kemiklerde kullanarak plastik cerrahiye kazandırmıştır. Prensip olarak, kemiğe uygulanan kontrollü kırık (osteotomi) sonrasında belli bir konsolidasyon süresi geçtikten sonra kemik segmentlerini birbirinden ayıran vektörel kuvvetler uygulanması suretiyle, kemikte boşluk oluşturarak yeni kallus oluşması tetiklenir. İstenilen uzunluk elde edildiğinde distraksiyon durdurulur ve kallusun kalsifiye olması beklenir. Bu teknikle, kemik istenilen yönde, uygun vektörler uygulanılarak ihtiyaç olan miktarda geliştirilebilir ve herhangi bir kayıp olmadan yeni kemik dokusu elde edilebilir.(68)
45