DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE ODYOLOJİK BULGULAR

(1)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8(3): 163-171, Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE ODYOLOJİK BULGULAR

AUDIOLOGICAL FINDINGS IN IRON DEFICIENCY ANEMIA

Dr. Ahmet ATAŞ (*), Dr. Soner ÖZKAN (*), Dr. İ. Osman ÖZCEBE (**), Dr. Oğuz ÖĞRETMENOĞLU(***),

ÖZET: Demir, canlıların oksijen gereksinimini karşılamak ve depolamak için organizmada bulunması gereken bir maddedir. Bu maddenin eksilmesi durumunda, canlı vücudunda hücresel düzeyde beslenmenin ve oksijenlenmenin bozulması ile çeşitli etkilenmeler ortaya çıkar. Bu etkilenmelerin bir kısmının da işitme sistemde olabileceğini düşünerek, demir eksikliğinin işitme sistemi üzerinde ne tür etkileri olduğunu tespit etmek amacı ile kliniğimizde yaptığımız çalışmada, demir eksikliği tanısı konmuş 20-40 yaşları arasında (Ortalama: 33,93 yaş) 40 hastanın (80 kulak) demir eksikliğine yönelik tedavi öncesi ve demir eksikliği tedavisi başladıktan bir ay sonra odyolojik testleri yapılmıştır. Kontrol grubu olarak, 20-37 yaşları arasında (Ortalama: 29,2 yaş) 20 kişi (40 kulak) değerlendirilmiş, sonuçlan hasta grubun tedavi öncesi ve sonrası sonuçları ile karşılaştırılmıştır.

Çalışmamız sonunda, normal ve demir eksikliği olan hastaların (tedavi öncesi) işitme eşikleri arasında bütün frekanslarda anlamlı bir farkın olduğu tespit edilmiştir (P<0.05). Tedavi sonrasındaki karşılaştırmada alçak frekanslarda (125-250 Hz) anlamlı bir farklılık görülmezken (P>0.05), 500-18000 Hz'lerde demir eksikliği olanların normallere göre daha düşük işitme eşikleri olduğu tespit edilmiştir (P<0,05). Konuşmayı ayırdetme testinde, orta kulak basıncında ve akustik refleks eşiklerinde anlamlı bir farklılık görülmemiştir (P>0,05). Statik impedans da ise, tedavi öncesi elde edilen değerlerin, tedavi sonrasında anlamlı derecede düştüğü (P<0.05), kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise, tedavi öncesi ve sonrası değerlerin anlamlı derecede yüksek (P>0.05) olduğu tespit edilmiştir. Tedavi öncesi görülen kulakta dolgunluk, uğultu, çınlama (tinnitus) ve tolerans şikayetlerinde tedavi sonrası belirgin derecede azalma olduğu tespit edilmiştir.

Anahtar Sözcükler: Anemi, Demir Eksikliği, İşitme Kaybı, Tinnitus.

SUMMARY: Iron is required by living organism to supply and store the need of oxygen. Lack of iron can cause various effects in histological level of body because of deficiency of oxygen and nutrition. Audiological system was detected to find any effect on 40 iron deficient patients who were 20-40 years old (Mean:33.93 years), before and after one month of treatment in our clinic with audiologic tests. 20 subjects who were 20-37 years old (Mean: 29-2 years) and normal, were also evaluated and the results were compared with iron deficient patients. As a result of our study, the differences in hearing thresholds of normal and iron deficient patients (before treatment) were found statistically significant in ali freguencies (p<0.05). The differences in hearing thresholds of normal and iron deficient patients were not found significant (p>0.05) in low frequencies (!25-250Hz) after treatment but the differences were found significant (p<0.05) in 500-18000 Hz. The differences were not found significant (p>0.05) in speech discrimination tests, middle ear pressures and acoustic reflex tresholds. The differences in static inıpedances were found significant (p<0.05) before and after treatment in iron deficient patients. In these patients, the static impedance decreased significantly after treatment (p<0.05). When compared with the control group, the iron deficient patients before and after the treatment showed a significant increase in value of static impedance (p<0.05). Complaints of fullness, tinnitus and tolerance problem in ears were decreased after treatment in iron deficient patients.

Key Words: Anemi, Iron Defıciency, Hearing Loss, Tinnitus.

(*) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Ünitesi, ANKARA

(**) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Ünitesi, ANKARA

(***) Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA

(2)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3): 163 -171,

GİRİŞ

İşitme sistemi, anatomik ve fizyolojik anlamda oldukça kompleks bir yapıya sahiptir. İşitme sisteminin temel yapılarından birisi olan koklea; dış ortam- dan gelen akustik uyaranları biyokimyasal etkilenme-lerle akustik siniri uyaracak elektriksel uyaranlara dönüştürür. Koklea'daki bu işlem sırasında, koklea yapısında var olan çeşitli iyon ve elementlerin belirli oranlarda ve hücre fonksiyonlarının sağlam olması gerekir. İyon dengesinde veya hücre aktivitelerinde meydana gelebilecek herhangi bir deformasyon, biyo-kimyasal çevirim işleminin bozulmasına neden ol-makta ve işitme duyusu zarar görmektedir.

Kokleadaki iyon dengesi ve hücre aktiviteleri, doğrudan bu bölgeyi ilgilendiren sorunlardan etkile-nebileceği gibi vücut genelinde meydana gelen çeşitli sistemik ve metabolik sorunlardan da etkilenmekte- dir. Özellikle dolaşım sistemindeki sorunlara karşı ol- dukça hassas olduğu bilinen kokleanın temel fonksi- yonları için gerekli olan enerji ve iyon transferi dolaşım sistemi tarafından karşılanmaktadır. Bu nedenle dolaşım sistemini etkileyen sorunlar karşısında, kokleanın buna herhangi bir reaksiyon vermesi bekle- nir (18,19,29).

Dolaşım sisteminde hücresel düzeyde beslenmeyi ve oksijenasyonu sağlayan en önemli yapı, kırmızı kan hücreleridir. Bu hücreler, hücre yaşamı için ge-rekli olan oksijen gibi maddelerin transferini ve depo-lanmasını sağlamaktadır. Kırmızı kan hücrelerinde yer alan demir, en önemli transfer, sentez ve depolama maddeleri arasındadır.

Gündelik yaşamda demir eksikliğine akut veya kronik kanamalar neden olmakla beraber, en yaygın olarak görülen neden; beslenme bozukluğudur. Demir açısından zayıf bir diyet veya beslenme alış-kanlığı, günlük demir ihtiyacının karşılanamamasına neden olmakta ve bu durum zamanla vücutta demir eksikliğinin oluşmasına yol açmaktadır (22,34). Ge-nelde, hemen hemen bütün toplumlarda yaygın bir şe-kilde görülen demir eksikliği, dengeli ve bilinçli bes-lenme ile azaltılabilir. Demir eksikliği, gelişmiş, gelişmekte olan ve az gelişmiş toplumlarda ortak olarak görülen bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre, dünya genelinde yaklaşık olarak, 500 milyon ile 1.3 milyar arasındaki insanı etkileyen demir eksikliği, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülke-lerde daha fazla olmak üzere, bütün dünyada, özellik- le kadınlar ve çocuklar olmak üzere bütün insanları 164

Dr. Ahmet ATAŞ ve ark..

etkilemektedir. Ülkemizde hamile kadınların Üçte iki-sinde, hamile olmayan kadınların ise yaklaşık olarak yansında demir eksikliğinin görüldüğü belirtilmekte- dir. Diğer bir çok ülkede de görülme oranı oldukça yüksektir (10,24,35,38).

Vücut genelinde çeşitli etkilenmelere neden olan demir eksikliğinin (9,23,28), oksijen ihtiyacının yoğun olduğu ve hipoksiden hemen etkilendiği bilinen koklea üzerinde de çeşitli etkilerde bulunabilece- ği sınırlı sayıdaki araştırmalarda gösterilmiş, fakat araştırmalar daha çok hayvan deneyleri ile sınırlı kal-mıştır. Demir eksikliğinin, vücut genelinde meydana getirdiği çeşitli etkilenmeler arasında işitme sisteminin olup olmadığını tespit etmek amacı ile yaptığımız ça-lışmanın, bu alanda insanlardaki etkilenmelerin gös-terilmemiş olmasından dolayı, bir boşluğu dolduraca- ğını düşünüyoruz.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Çalışmamız, Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakül-tesi, Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı, Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Ünitesinde yapılmıştır. İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Ünitesinde demir eksikliği tanısı konmuş, 20-40 (Ortalama: 33.93) yaşları arasında 40 (33 kadın, 7 erkek) hasta (80 kulak) çalışmada yer almıştır. Kontrol grubu olarak, 20-37 (ortalama: 29.2) yaşları arasında sağlıklı 20 (14 kadın, 6 erkek) kişi (40 kulak) değerlendiril-miştir. Cinsiyet farkı gözetmeksizin çalışmada yer alan toplam 60 kişi (120 kulak), Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı tarafından değerlendirilerek Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Ünitesine gönderilmiş ve odyolojik testler yapılmıştır. Demir eksikliği anemisi tanısı konmuş olan 40 hastaya, İç hastalıklar Anabi- lim Dalı, Hematoloji Ünitesinde tedaviye başladıktan bir ay sonra, odyolojik testler tekrarlanmıştır.

Bireylerin seçilmesinde aşağıdaki kriterler dik-kate alınmıştır:

1- Hasta ve kontrol grubunda yer alan bireylerin Kulak-Burun-Boğaz ile ilgili herhangi bir hastalık hi-kayesinin bulunmaması ve muayenelerinin normal ol-ması.

2- Hasta grubunda, aneminin sinir sistemi üze- rindeki etkisini minimuma indirmek için ağır anemisi olanlar çalışmaya alınmamış olup, hemoglobin düze- yi 8-10 gr/dl arasında olan hastalar çalışmaya alın- mıştır.

(3)

3- Hastaların sistemik bir hastalığının olmaması- na ve başka bir ilaç kullanmamalarına dikkat edilmiş- tir.

4- Sistemik etkilenmeleri göz önünde tutularak hamileler çalışmaya alınmamıştır. Ayrıca mensturas-yon dönemindeki kadınlar da çalışmaya alınmamış-lardır.

5- Kontrol grubunda yer alan kişilerin hemoglobin düzeylerinin normal sınırlarda (12-16 gr/dl) olması.

Çalışmaya alınanların işitme testleri (125-6000 Hz) ve konuşma testleri , Interacoustic AC-5 klinik odyometre, TDH 39, MX 41/AR Standart kulaklıklar kullanılarak yapılmıştır. Kemik yolu işitme eşikleri, Oticon B 70 A vibratörü kullanılarak tespit edilmiştir. Yüksek frekans değerlendirmeleri (8000-18000 Hz), Interacoustic As-10-HF odyometresi ile Koss HV-IA kulaklıkları kullanılarak yapılmıştır. Bütün odyomet-rik testler, çift duvarlı IAC (Industrial Acoustic Com-pany) sessiz odalarında (sound proof) gerçekleştiril-miştir. Kalibrasyonlar Brüel & Kjaer 2204 ses seviyesini ölçme aleti "4152 Suni Kulak" ve 6 cc'lik kavite ile yapılmıştır. Demir eksikliği anemisi, tedavi programına alınan hastaların testleri, bir ay sonra tek-rarlanarak karşılaştırılmıştır.

Elektro-akustik impedans testleri, Interacoustic AZ-7 ve AT-22 İmpedansmetreleri ile yapılmıştır. Demir eksikliği anemisi, tedavi programına alınan hastaların testleri, bir ay sonra tekrarlanarak önceki değerlerle karşılaştırılmıştır.

Demir eksikliği anemisi tanısı konan hastaların hematolojik değerlendirilmesinde; demir seviyesi, demir bağlama kapasitesi, ferritin seviyesi ve hemoglobin değerleri dikkate alınmıştır.

Çalışmada elde edilen verilerin istatistik değer-lendirmeleri, iki ortalama arasındaki farkın anlamlılık testi, iki eş arasındaki farkın anlamlılık testi ve ki-kare testi kullanılarak elde edilmiştir (33).

BULGULAR

Demir eksikliği anemisi olan hastalarda odyolo-jik etkilenmelerin olup olmadığını tespit etmek amacı ile yaptığımız çalışmamızda elde edilen bulgular, de-ğerlendirme sırasına göre aşağıda sunulmuştur;

Normallerde ve anemik hastalarda tedavi öncesi ve sonrası elde edilen, 125 Hz ile 18000 Hz arasında- ki işitme eşikleri ve istatistiki değerlendirme sonuçla-

Dr. Ahmet ATAŞ ve ark..

rı, frekans ve kulaklara göre ayrı ayrı yapılarak Tablo 1'de gösterilmiştir. Tabloda da belirtildiği gibi odyo-lojik değerlendirmelerde kullanılan 13 frekansın 12'sinde, tedavi sonrasında işitme eşiklerinde istatistiki açıdan anlamlı derecelerde düzelmeler olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). Tedavi öncesi, tedavi sonrası ve normal gruptan elde edilen işitme eşikleri, sağ ve sol kulak olarak birbirleri ile karşılaştırılmış ve an-lamlı bir farklılığın olmadığı görülmüştür (p>0.05).

Normal vakalarda, anemik hastaların tedavi ön-cesi ve sonrasında konuşmayı alma eşikleri ve en rahat ses seviyesinde, konuşmayı ayırdetme oranları tespit edilmiştir. Yapılan karşılaştırma sonucunda her üç grubun konuşmayı ayırdetme yüzdeleri arasında ve sağ-sol kulak arasında anlamlı bir fark tespit edil-memiştir (p>0.05).

Her üç grupta yer alan vakaların "tolerans eşik leri" tespit edilerek Tablo 2'de gösterilmiştir. Yapılan karşılaştırma sonunda, anemik grupta yer alan hasta- ların tedavi öncesi ve tedavi sonrasında elde edilen tolerans eşiklerinde anlamlı yükselme olduğu (p<0.05), normallerle yapılan karşılaştırma sonunda ise, tedavi öncesi değerlerle anlamlı bir farklılık (p<0.05) elde edilirken, tedavi sonrasında ve sağ-sol kulak arasında anlamlı bir farklılık elde edilmemiştir

(p>0.05). Normal ve anemik grupta yer alan vakaların orta

kulak basınçları ve statik impedans değerleri tespit edilmiş ve anemik grupta tedavi sonrasında tekrarla-narak, tedavi öncesi ve normal grupta yer alan vaka-ların orta kulak basıncı ve statik impedans değerleri ile karşılaştırılmıştır (Tablo 2). Orta kulak basınç de- ğerlerindeki değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05), statik impedans değerlerinde tedavi öncesi - tedavi sonrasında ve normal grupla karşılaştırıldığında, değerlerde anlamlı düzeyde düşüş dikkati çekmiştir (p<0.05) (Tablo 3).

Normal ve anemik gruplarda yer alan vakaların yapılan akustik refleks tespitlerinde, elde edilen so-nuçlar, tedavi öncesi ve tedavi sonrası akustik refleks eşiklerinde anlamlı bir farklılık olmadığı (p>0.05), normallerle, tedavi öncesi ve sonrası grup arasındaki farkın da anlamlı olmadığı (p<0.05) tespit edilmiştir.

Anemik grupta yer alan hastaların tedaviye baş-lamadan önce yapılan hematolojik değerlendirmeleri ve tedavinin birinci ayı sonundaki değerlendirme so-nuçları Tablo 4'de gösterilmiştir. Soso-nuçların istatistiksel karşılaştırılmaları sonunda; hemoglobin, demir ve K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) :163 -171

(4)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3): 163 - 171,

ferritin düzeylerinde anlamlı (p<0.05) artışlar elde edilirken, demir taşıma kapasitesindeki istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) düzeyde düşüş olduğu tespit edilmiştir. Hemoglobin, demir, demir bağlama kapa-sitesi ve ferritin seviyeleri ile işitme eşikleri arasında korelasyon olup olmadığına bakılmış ve ilişki anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).

Demir eksikliği anemisi tanısı konmuş olan has- taların odyolojik testleri yapılmadan önce gerçekleş-

Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.

tirilen görüşmede, hastaların kulak dolgunluğu, ku lakta çınlama (tinnitus), kulakta uğultu ve yüksek şiddetteki seslerden rahatsız olma şikayetleri olup ol madığı değerlendirilmiştir. Bazı hastaların birden çok şikayeti olduğu görülerek, şikayetleri kaydedilmiştir. Kontrol testi öncesinde de benzer şikayetlerin devam edip etmediği öğrenilmiş elde edilen sonuçlar Tablo 5'te gösterilmiştir. .

İŞİTME EŞİKLERİ (dB HL)

Frekans (Hz)

Normal Tedavi

Öncesi Tedavi Sonrası Ted..Ön.-Ted.Son. . t p

Ted..Ön. -Normal . t p Ted..Son.-Normal . . t p 11.00±5.52 19.12±6.96 12.12±5.76 9.02 .000* 4.38 .000* 0.64 .530 125 Sol: . Sağ: 10.75±4.66 18.62±7.12 12.25±5.42 8.64 .000* 4.48 .000* 0.50 .625 9.75±5.25 17.25±6.88 11.12±5.82 8.69 .000* 3.32 .004* 0.63 .536 250 Sol: . Sağ: 8.25±4.37 16.75±7.I2 10.50±5.03 8.29 .000* 3.38 .003* 1.19 .249 6.50±3.66 13.87±7.55 10.12±6.84 4.49 .000* 3.60 .002* 2.90 .009* .500 Sol: . Sağ: 5.75±3.35 13.25±8.28 9.62±6.73 4.65 .000* 3.94 .001* 2.94 .008* 7.25±4.43 13.75±8.14 11.37±7.07 3.43 .001* 3.77 .001* 3.66 .002* 1000 Sol: . Sağ: 7.50±4.44 13.00±8.75 Il.25±8.37 2.48 .018* 3.05 .007* 2.77 .012* 6.25±5.35 13.12±8.29 Il.87±7.22 2.24 .031* 3.39 .003* 3.58 .002* 2000 Sol: . Sağ: 8.25±4.66 12.62±8.47 11.37±8.00 1.82 .077 2.29 .034* 2.59 .033* 7.25±4.43 14.25±7.66 13.12±7.31 1.60 .118 3.29 .004* 3.58 .002* 4000 Sol: . Sağ: 8.25±4.94 13.75±8.14 12.37±8.16 2.43 .020* 2.96 .008* 2.65 .016* 11.25±5.59 22.00±9.52 18.00±9.39 4.45 .000* 4.31 .010* 3.17 .005* 6000 Sol: . Sağ: 13.50±6.30 20. 12± 10.34 17.25±9.47 2.89 .006* 2.87 .010* 1.93 .023* 13.25±5.44 23.37±16.30 18.87±12.32 2.58 .014* 1.63 .012* 0.74 .034* 8000 Sol: . Sağ: 13.00±7.14 21.61±15.62 18.37±12.11 2.00 .003* 1.10 .002* 0.79 .011* 11.50±.10.14 30.00± 19.75 25.75±14.91 2.45 .019* 2.64 .010* 2.60 .017* 10000Sol: . Sağ: 13.50±8.75 3 1.00± 19.55 26.50± 15. 24 2.89 .006* 3.61 .002* 2.91 .009* 20.25±17.87 38.75±21.20 35.25±19.08 2.58 .014* 2.95 .028* 2.16 .043* 12000Sol: . Sağ: 19.25±13.88 39.62±20.04 34.62± 16.96 3.77 .001* 4.45 .000* 2.79 .012* 28.42±26.51 47.94±21.45 45.25±20.70 1.98 .055 2.14 .047* 2.14 .045* 14000Sol: . Sağ: 26.57±23.27 49.35±21.43 44.48± 18.59 2.55 .015* 2.89 .010* 2.63 .017* 32.36±24.11 56.97±16.50 55.13±15.13 2.41 .021* 4.52 .046* 4.44 .000* 16000Sol: . Sağ: 35.83±21.64 57.16±l6.13 53.78± 15.96 3.80 .001* 4.15 .001* 3.88 .001* 42.89±17.82 55.78±9.19 54.73±10.13 1.95 .058 3.26 .044* 3.10 .006* 18000SoI: . Sağ: 43.61±17.13 55.81±9.39 54.32± 10.08 2.44 .020* 3.37 .004 3.74 .001

*p<0.05

Tablo 1: Normal, Demir Eksikliği Anemisinde Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrasındaki İşitme Eşikleri (dB HL)

TOLERANS (dB)

Normal _{Tedavi Öncesi}_{Tedavi Sonrası} _{Ted. Öncesi}

Ted. Sonrası Ted. Öncesi Normal Ted. Sonrası Normal Sağ Kulak 114.25 4.94 107.75 7.06 113.37 4.44 p<0.05 p<0.05 p>0.05 Sol Kulak 115 4.58 108.5 6.52 113.62 4.80 p<0.05 p<0.05 p>0.05

Tablo 2: Anemik ve Normal gruplarda Yer Alan Vakaların Tolerans Seviyeleri

(5)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3): 163 - 171,

STATİK İMPEDANS DEĞERİ (Akustik Ohm)

Sağ Kulak Sol Kulak

Normal Grup 1438.80 356.97* 1392.75 357.44* Tedavi Öncesi Anemik Grup 2695.62 951.44* 2674.40 986.36* Tedavi Sonrası Anemik Grup 2283.76 705.44* 2246.02 704.99*

Tablo 3: Anemik ve Normal Grupların Statik İmpedans Bulguları

HEMATOLOJİK BULGULAR

Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası

Hemoglobin (gr/dl) 9.73 1.21 11.36 1.04*

Demir (µg/dl) 22.5 1167 49.9 12.07*

Demir Taşıma Kapasitesi (UTBC)( µg/dl) 451.02 11.67 315.65 54.27*

Ferritin (ng/ml) 2.47 1.62 11.49 2.31*

p < 0,05

Tablo 4: Anemik Hastaların Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Hematolojik Bulguları

KULAKLA İLGİLİ SUBJEKTİF ŞİKAYETLER

Tedavi öncesi Tedavi Sonrası

Kulakta dolgunluk 26 6

Kulakta Çınlama (tinnitus) 5 2

Kulakla Uğultu 18 5

Tolerans Problemi 28 12

Tablo 5: Anemik Hastaların Tedavi Öncesi ve Sonrası Subjektif Şikayetleri

TARTIŞMA:

Demirin insan organizmasında en önemli fonk-siyonu, oksijen bağlama ve taşıma özelliğidir. Demir eksikliğinde kan hücreleri akciğerden yeteri miktarda oksijen absorbe edemez ve dokuların gereksinim duy-duğu oksijeni taşıyamaz. Demir eksikliğinde eritrosit yapısında belirgin bir değişiklik meydana gelir ve eritrositler hacimce küçülmeye, kırmızılığını kaybet-meye başlarlar. Hücre membranı esnekliğini yitirerek sertleşmeye başlar ve şekilleri bozulur. Meydana gelen bu değişimlere bağlı olarak, fonksiyonlarını kaybetmeye başlarlar (4,21). Cook ve Lynch (1986), demir eksikliğinin neden olduğu birçok metabolik

etkilenmeyi açıklarken, en önemli etkilenmenin, kanda yer alan ve hücre yaşamı için zorunluluk olan oksijen taşıma ve depolama işleminin yeteri kadar et- kili bir şekilde yapılamamasına bağlı olarak, hücreler- de anoksinin gelişmesi olduğunu belirtmektedirler (8).

Thalmann (1973), hipoksinin bütün çeşitlerinin kok-leada benzer etkilenmelere neden olduğunu belirtmiş- tir. Özellikle ATP ve kreatin fosfatın belirli seviyeler- de azalmasına bağlı olarak stria vaskularis'in enerji sağlama fonksiyonunda değişim meydana gelmekte, bu durum metabolik düzeyde fonksiyonların bozul-

167 Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.

(6)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) : 163- 171,

masına ve anlamlı elektrofızyolojik değişikliklerin oluşmasına neden olmaktadır. Ayrıca bu değişiklikle- rin derecesi ve yaygınlığının hipoksinin şiddetine göre farklılaştığını belirtmektedirler (36). Sun ve arka-daşları (1987), idiopatik nedenli sensori-nöral işitme kaybı şikayeti ile başvuran hastalarda daha Önce yap-tıkları bir çalışmada, demir seviyelerinin normal kişi- lere göre düşük olduğunu tespit ettiklerini ve demir tedavisi sonrasında bu hastaların işitme eşiklerinde belirgin düzelmelerin meydana geldiğini belirtmekte-dirler (31).

Demir eksikliği anemisi olan hastalarda odyolojik etkilenmelerin olup olmadığını tespit etmek amacı ile yaptığımız çalışmada, bu hastaların işitme eşikleri- nin normal kişilere göre bütün frekanslarda daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Hastaların, demir ek-sikliğine yönelik tedavilerini takiben bir ay sonra ya-pılan odyometrik testler sonunda, tedavi öncesi işitme eşiklerinin tedavi sonrasında birçok frekansta belirgin bir şekilde düzeldiği görülmüştür (Şekil 1). Çalışma sonunda elde ettiğimiz bu sonuçlar, koklea'da demir eksikliğine bağlı olarak dolaşım ve beslenmeyi etkileyen bir sorun olduğunu ve bu sorunun tedavi sonra-sında azaldığını düşündürmektedir.

Biyokimyasal çalışmalar, korti organındaki gli-kojen konsantrasyonunun dış tüy hücrelerinde yoğun-laştığını ve özellikle apekste bu oranın daha fazla ol-duğunu, hipoksi karşısında hücrelerde görülen glikojenin belirgin bir şekilde azaldığını göstermiştir. Tüy hücrelerinde ve korti organında bulunan glikoli- tik enzimlerin enerji üretimi ile ilişkisi bulunmaktadır (36,37). Lawrence, Nuttall ve Burgio (1975), yaptık-ları çalışmada, genel anoksinin koklear mikrofonik ve endolenf potansiyeli üzerindeki etkisini incelemişler- dir. Çalışma sonunda, korti tünelinde ve skala media-daki oksijenin düşmesini takiben, koklear mikrofonik

cevapların kaybolmaya başladığı, anoksik durumun ortadan kaldırılması sonrasında, korti tünelinde ve skala mediadaki oksijen seviyesinin artması ile koklear mikrofonik cevapların tekrar oluşmaya başladığı tespit edilmiştir (20).

Sun ve arkadaşları (1991), demir eksikliğinin hi-poksiye neden olmasından yola çıkarak, kokleada bu etkiyi artırıcı başka bir ortam yaratarak bunun demir eksikliği bulunan ratların kokleaları üzerinde nasıl bir sonuç vereceğini araştırmışlardır. Hipoksiye neden olabilecek ikinci ortanın yüksek şiddetli akustik uya-ranla oluşturulduğu çalışmada yapılan ABR kayıtları ile demir eksikliği olanlarda kalıcı, işitme kayıpları tespit edilmiştir. Kokleada yapılan incelemelerde, normallerin dış tüy hücrelerinde yer alan mitokondri-lerde minimal etkilenmeler tespit edilirken, demir ek-sikliği olanlarda, stereosila yapısında çok belirgin pa-tolojiler görülmüştür. Bunlar; stereosila füzyonu, aynı sırada yer alan dış tüy hücrelerinin stereosila'larında birbirine yapışma ve stereosila kaybıdır. Demir eksik- liği olan deneklerde görülen diğer önemli bir değişik-liğin de, dış tüy hücrelerinde yer alan mitokondri sayısında azalma ve nükleus yapısındaki bozulma ol-duğu tespit edilmiştir. Bu sonuçlar, demir eksikliği- nin kokleanın korunma mekanizmalarını olumsuz yönde etkileyerek gerekli metabolik fonksiyonların yerine getirilememesi ve yetersiz oksijen desteği ile açıklanmıştır (32).

Yüksek Şiddetli akustik uyaranın kokleada hi-poksiye neden olduğunu açıklayan bir çok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar arasında, kokleanın metabolik etkilenmesine açıklık getirenler de yer al-maktadır (1,5,15,17,30,37).

Wenthold (1992), yüksek şiddetli akustik uyaran karşısında kokleada meydana gelen değişiklikleri ise şu şekilde açıklamışlardır; öncelikle iyon akışında ve

(7)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000. 8 (3) : 163 - 171,

enzimlerde meydana gelen bozulma ile oluşan meta-bolik değişiklikler meydana gelmektedir. Bunu tüy hücrelerinde ve efferent terminaldeki ödem izlemek-tedir. Bu sırada protin denaturasyonunda, aktin depo-limerasyonunda ve koruyucu protein sentezinde me-tabolik değişiklikler meydana gelmektedir. Daha sonraki aşamada stereosila ve retiküler laminada kalı- cı hasarlarla birlikte moleküler düzeyde yaygın bir şe-kilde protein ve lipid değişiklikleri meydana gelmek-tedir. Son olarak hücre ölümleri ve trasnöral değişiklikler oluşmaktadır. Ayrıca, biyokimyasal yapı- da tüy hücrelerinde bulunan suksinat dehidrogenazda azalma, perilenfte laktat birikiminde artma, endolenf- te potasyum azalması ve sodyum oranının yükselmesi görülmektedir (39). Yüksek şiddetli akustik uyaranla- rın koklea üzerinde meydana getirdiği diğer önemli bir etki de; kokleanın vasküler yapısı üzerinedir (40). Quirk ve Seidman (1995), bu etkinin çoğunlukla kok-lear kan akımında meydana gelen yavaşlama sonucu, lokal iskemilerin meydana gelmesi, endotel hücreler-deki ödem ve buna bağlı olarak kırmızı kan hücreleri- nin hareket yeteneğinin azalması seklinde açıklamış-ladır (27).

Kokleada yüksek şiddetli akustik uyaran karşı-sında meydana gelen bu değişikliklerin bir kısmının, demir eksikliğinde de ortaya çıkma riski oldukça faz-ladır. Demirin vücut genelinde etkilendiği metabolik olaylara baktığımız zaman, oksijen taşıma ve depolama fonksiyonunun dışında; mitokondrial elektron ta-şıma, katakolamin metabolizması ve DNA sentezinde de görev aldığını görmekteyiz. Ayrıca, sitokrom oksidaz, suksinit dehidrogenaz, akonitaz, katalaz, miyelo-peroksidaz, sitokrom C reduktaz, ribonukleotid re-duktaz, tîrosin hidrosilaz, glutatin ve xantine oksidaz enzimleri, fonksiyondan için demire gereksinim gös-terirler (2,7,11,12,13).

Anoksinin kokleada meydana getirdiği etkilerin, demir eksikliğinde oluşan etkilere oldukça benzeme- si ve demirin etkilediği enzimlerin koklear fonksiyon-larda rol alması, demir eksikliğinin kokleayı etkileme riskini artırmaktadır. Bu durum demir eksikliği olan hastaların günlük yaşamlarında işitme açısından ek bir risk taşımaları anlamına gelebilir. Özellikle anoksi riskini daha da artıracak bazı iş ortamlarında (gürültü- lü iş yerleri ve kimyevi gazların bulunduğu işyerleri gibi) çalışan ve demir eksikliği olanların, işitme kaybı açısından daha dikkatli olmaları gerekir.

Son yıllarda özellikle aminoglikositlerin ototok-sik etkilerini azaltmak amacı ile demirin etki meka-

nizmasının kullanılmaya başlaması (14,16,26) çalış-mamızın önemini daha da arttırmaktadır. Yaptığımız literatür çalışması, demir eksikliğinin bütün toplum-larda yaygın olarak görülen bir sorun olmasına kar- şın, bunun insanlarda odyolojik olarak herhangi bir etkide bulunup bulunmadığına ilişkin çok az sayıda çalışma olduğunu göstermiştir. Yapılan çok az sayı-daki çalışmaların daha çok hayvan deneyleri ile sınır- lı kaldığı görülmüş olup, çalışmamızın bu tür çalış-malara kaynak teşkil edeceği düşünülmüştür.

Çalışmamızda demir eksikliği tedavisi gören hastaların işitme kaybında düzelmenin görülmesi, demir tedavisinin, bozulan hücre metabolizmasını tekrar çalıştırmaya başladığı ve hücrelerin anoksiden kurtularak normal enerji seviyelerine çıktığını düşün-dürmektedir. Farklı türdeki anoksilerle ilgili olarak yapılan çalışmalar bu düşüncemizi destekler nitelikte bulunmuştur.

Çalışmamızda yer alan hasta grubunun, tedavi sonrası işitme eşikleri ile normal grubun işitme eşik- leri karşılaştırıldığında (Şekil 1) işitme eşiklerinin alçak frekanslarda normal sınırlara oldukça yaklaştı- ğını, buna karşın orta ve yüksek frekanslardaki işitme eşiklerinde belirgin farkın devam ettiği tespit edilmiş- tir. Çalışma sonunda, hastaların konuşmayı ayırdetme yüzdeleri ile normallerden alınan yüzdeleri arasında herhangi bir farklılık görülememiş, fakat tolerans se-viyelerinin belirgin bir şekilde farklı olduğu görül-müştür. Yapılan timpanometrik değerlendirmelerde, orta kulak basınçlarının tedavi öncesi ve sonrasında normal değerlerde olduğu, buna karşın statik impedans değerlerinin oldukça farklı olduğu tesbit edil-miştir. Tedavi öncesi 2674-2695 Akustik ohm (sol ve sağ kulak) arasında olan statik impedans değerinin, tedavi sonrasında 2246-2283 akustik ohm arasına düştüğü görülmüştür. Normallerle yapılan karşılaştır- ma sonucunda, tedavi öncesi ve sonrası elde edilen statik impedans değerlerinin normallerden, anlamlı derecede yüksek olduğu (P<0.05) tespit edilmiştir.

Belgin ve Hoşal (1987), endolenfatik hidropsu olan hastaların alçak frekans işitme eşiklerinde azalma ve statik impedanslarında yükselme olduğunu tesbit etmişlerdir (3). Demir eksikliğinde hidrops veya sekonder nedenle oluşabilecek hidrops belirten her-hangi bir çalışmaya rastlayamadık. Fakat, hastalarda tedavi öncesi görülen tolerans eşiklerinin yüksek ol-ması, statik impedansın yüksek olması ile birleştiril-diğinde, kokleadaki basınç artışını düşündürmektedir. Bunun, kokleanın biyokimyasal yapışıma değişmesi

(8)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) : 163 - 171,

sonucu endolenfle basınç artışına bağlı olabileceği düşünüldü. Ayrıca, alçak frekanslarda görülen işitme kaybının daha belirgin olması ve tedavi sonrasında düzelme göstermesi, kokleada basınç artışı olasılığını güçlendirmektedir. Ayrıca, kokleanın apeksinde yer olan tüy hücrelerindeki mitokondri sayısının fazla ol-ması, bu bölgede irreversibil etkilerin daha az görül-mesine neden olabilmektedir. Kokleanın basal kıs- mında, beslenme ve oksijen taşıyıcı damar yapısının daha az olması ve tüy hücrelerindeki mitokondrilerin az olması, bu bölgenin hipoksiden irreversibil olarak etkilenme riskini arttırmaktadır. Çalışmamızda demir eksikliği anemisi bulunan hastaların tedavi sonrasın- da, yüksek frekanşlardaki işitme kaybının devam et-mesi, bu bölgedeki irreversibil etkilenmeyi açıkça göstermektedir.

Özkan ve Kaya (1982). kafa içi basınç artışında görülen basık amplitüdlü bir timpanogram çeşidi tespit etmişlerdir. Bunun, kafa içi basıncının iç kulağı etkileyerek burada basınç artışına neden olmasına bağlı olduğunu belirtmişlerdir (25). Demir eksikliğin- de de intrakranial basınç artışını rapor eden çalışma-ların olması, sekonder olarak görülebilecek yüksek statik impedansın olabileceğini düşündürmektedir (6).

Çalışmamız sonucunda, demir eksikliği olan ki- şilerde işitmenin etkilendiği istatistiksel olarak an- lamlı bulunmuştur. Alçak frekanslarda meydana gelen işitme kaybının, tedavi sonrasında düzeldiği gö- rülürken, yüksek frekanslardaki işitme kaybının tedavi sonrasında da devam ettiği tespit edilmiştir. Hasta- larda ifade edilen kulakta dolgunluk, çınlama, uğultu ve tolerans sorunlarının tedavi sonrasında belirgin bir şekilde azaldığı tespit edilmiştir. Ayrıca, tedavi önce- sinde yüksek statik impedansın, tedavi sonrasında

azaldığı tespit edilmiştir.

Yazışma Adresi: Dr. Ahmet ATAŞ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi ABD, Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Ünitesi Sıhhiye/ANKARA

170

Dr. Ahmet ATAŞ ve ark.

KAYNAKLAR

1. ALTSUHULER RA: Acoustic Stimulation and Overstimilation in The Cochlea: A Comparison Bet- wen Basal and Apical Turns Of The Cochlea. In Dan- cer AL (Eds); Noise Induces Hearing Loss, Mosby Year Book, St Louis. 1992, pp: 60-71.

2. BARTHOLMEY SJ, SHERMAN AR: Impaired Ke- togenesis in Iron - Deficient Rat Pups. J. Nutr. 1986, 116; 2180-2189.

3. BELGİN E, DERİNSU U, HOSAL IN: Endolenfîk Hidrops'un Ayırıcı Tanısında Statik Akustik İmpe dansın Önemi. Türk Otorinolarengoloji Arşivi, 1987,

25:222-228. 4. BEUTLER E: Energy Metabolism and Maintenance

of Erythrocytes. In Williams WJ (Eds): Hematology, Fourth Ed. McGraw Hill Publ. Comp. New York 1991.

5. CANLON B, BORG E, LÖFSTRAND P: Physiolo- gic Aspectes To Low-Level Acoustic Stimulation. In Dancer, AL (Eds): Noise-Induces Hearing Loss, Mosby Year Book, St Louis. 1992, Chapter 43: 489- 499.

6. CAPRILES LF: Intracranial Hipertension and Iron -Deficiency Anemia. Arch. Neurol. 1963,9: 57-63, 7. CELLERINO R, GUIDI G, PERONA G: Plasma

Iron and Erythrocytic Glutathione Peroxidase Acti- city, Scand J. Haematol. 1976, 17: 111-116.

8. COOK J, LYNCH SR: The Liabilities Of Iron Defîci- ency; The Journal Of American Society Of Hemato- logy, 1986, 68 (4): 803-809.

9. DALLMAN PR: Iron Defîciency And The Immune Responce; Am J. Clin Nutr, 1987, 46, 329-334, 10. DRESCH C: Prevalance of Iron Defîciency in Fran-

ce. In; Hallberg L, Harvverth HG, Vannotti A (Eds): Iron Deficicncy, Pathogenesis. Clinical Aspects. The- rapy. Academic Press, London, 1970, pp 423-426. 11. FAIRBANKS VF, BEUTLER E: Iron Metabolism.

in Williams WJ (Eds): Hematology, Fourth Ed. McGraw-Hill Publ. Comp. New York. 1991, pp 329-

339. 12. FAIRBANKS VF, BEUTLER E: Erythrocyte Disor-

ders: Anemias Related lo Disturbance of Hemoglo- bin Synthesis; Iron Deficiency. In Willams WJ (Eds): Hematology, Fourth Ed. McGraw - Hill Publ. Comp. New York. 1991, pp 482-505.

13. FINCH CA, COOK JD: Iron Deficiency, Am. J. Cli- nic. Nut. 1984,39:471-477.

14. GARETZ LS, ALTSCHULER A, SCHACHT J: At- tenution Of Gentamîcin Ototoxicity By Glutathione in The Guinea Pig in Vivo. Hearing Research, 1994, 77:81-87.

(9)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 2000, 8 (3) : 163 - 171,

15. GUTTMACHER H, QUADE R, GEYER G: Histoc- hemishe Succinodehydrogenasel-Aktiviitatin Der Cochlea Des Meershweinchens Nach Impulsbeschal- lung (abstrac) Acta Otolaryng 1973, 76: 323-327. 16. HIROSE K, HOCKENBERY DM, RUBEL EW: Re-

activite Oxygen Species in Chick Hair Cells After Gentamicin Exposure. Hearing Research, 1997, 104: 1-14.

17. ISHII D, TAKAHASHI T, BALOGH K: Glycogen In The Inner Ear After Acoustic Stimulation. Acta Oto-Laryngology, 1969, 67; 573-582.

18. JUHN SK, RYBAK LP, JUHG TT: Biochemistry of the Labyrinth. In Paperalla MM, Shumrick DA, Gluc- man JL, Meyerhoff WL (Eds): Otolaryngology. W.B. Saunders Comp. Philadelphia, 1991, pp: 523-564. 19. LAWRENCE M, ARBOR A; Fluid Balance in The

Inner Ear. Ann. Otol. 1965, 74; 486-499.

20. LAWRENCE M, NUTTALL, BURGIO: Cochlear Potentials And Oxygen Associated With Hypoxia. Ann Otol 1975, 84; 499-512.

21. MACDOUGAL LG: Red Cell Metabolism In Iron-Defıciency Anemia: The Journal Of Pediatrics, 1968, 72(3): 303-318.

22. MALMSTRÖM BG: Biochemical Function of Iron. In; Hallberg L, Harweth, H.G. and Vannotti A (Eds): Iron Defıciency, Pathogenesis. Clinical Aspects. The- rapy. Academic Press, London 1970, pp: 9-20.

23. MOORE CV, DUBACH R: Metabolism and Requi-rements of Iron in the Human, J.A.M.A. 1956, 162 (3): 197-204.

24. OKÇUOĞLU A, ARCASOY A, MINNICK V, TAR- CON Y, CIN S, YORUKOĞLU O, DEMIRAG B, RENDA F: Pica in Turkey; American Journal Of Cli- nical Nutrition, 1966, Vol. 19,125-131.

25. ÖZKAN S, KAYA S: Intrakranial Basınç Artımı Sendromunda Akustik İmpedans Bulgularının İnce-lenmesi: Türk Oto-Rino Larengolojİ Derneği XV Milli Kongresi İstanbul. 1982, 168-177.

26. PRIUSKA EM, SCHACHT J: Mechanism And Pre-vention Of Aminogolycoside Ototoxicity : Outer Haair Cells As Targets And Tolls: ENT-Ear Journal, 1997,76(3): 164-173,

27. QUIRK and SEIDMAN: Cochlear Vaskular Changes in Response to Loud Noise. AJO, 1995,16 (3); 322,

28. RODVIEN R, GILLUM A, WEINTRUB LR: Decre- ased Glutathione Peroxidase Activity Secondary to Severe Iron Defıciency: A Possible Mechanism Res- ponsible for the Shortened Life Span of the Iron Defi cient Red Cell, Blood, 1974,43 (2): 281-289. 29. SALVI RC, BOETTCHER FA, EVANS BN: Elect-

rophysiology of the Peripheral Audiotory System. In Paperalla MM, Shumrick DA, Glucman JL, Meyer- hoff WL (Eds); Otolaryngology. W.B. Saunders Comp. Philadelphia, 1991. pp: 219-253.

30. STACK CR, WEBSTER DB: Glycogen Concent In The Quter Hair Cells Of Kangaroo Rat (D. Spectabi- lis) Cochlea Prir To And FoIIovving Auditory Stimu- lation. Acta Otolaryng 1971, 71: 483-493.

31. SUN AH., XIAO SZ, ZHENG Z, LI ZJ, WANG TY: Scanning Electron Mikroscopic Study of Cochlear Change in Iron Deficient Rats. Acta Otolaryngol (Stockh), 1987, 104:211-216,

32. SUN AH, XIAO SZ, ZHENG Z, LI ZJ, WANG TY: Noise Induced Hearing Loss in Iron-Deficient Rats. Acta Otolaryngol (Stockh), 1991, 111:684-690, 33. SÜMBÜLOĞLU K, SÜMBÜLOĞLU V: Sağlık Bi-

limlerinde Araştırma Yöntemleri. Hatipoğlu Yayın- ları. Ankara. 1988

34. TANGÜN Y: Demir Eksikliği Anemisinde Tanı ilke-leri, Güvenilir Demir Tedavisi Sempozyumu, 1991, 9-Eylül - Bursa.

35. T.C. HÜKÜMETİ - UNICEF: Türkiye'de Anne ve Çocukların Durum Analizi. Yeniçağ Matb. Ankara, 1991 Ss 142-143.

36. THALMANN R, KUSAKARI J, MIYOSHI T: Dysfunctions Of Energy Releasing And Consuming Processes Of The Cochlea Laryngoscope 1973, 83: 1690-1712

37. TSUNU M, PERLMAN HB: Respiration Of The Cochlea And Function. Acta. Oto Laryngologica 1969, 67: 17-23.

38. UNICEF: Dünya Çocuklarının Durumu. Ajans- Türk Matb. San. Ankara, 1986, Ss 119-121.

39. WENTHOLD RJ, Putative Biochemical Processes In Noise-Induced Hearing Loss. in Dancer Al (Eds); Noise -Induse Hearing Loss, Mosby Year Book, St Louis 1992, Pp: 28-37.

40. YAMANE H, NAKAI Y, KONISHI K, SAKAMO- TO H, MATSUDA Y, IGUCHI H: Strial Circulation Impairment due to Acoustic Travma. Acta Otolary-ngol (Stockh) 1991,111: 85-93.