PALATAL MYOKLONUSA BAĞLı OBJEKTİF TİNNİTUS

(1)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998; 6 (1): 37-40 Dr. Fırat FİŞENK ve ark.

PALATAL MYOKLONUSA BAĞLI OBJEKTİF TİNNİTUS

OBJECTIVE TINNITUS DUE TO PALATAL MYOCLONUS

Dr. Fırat FİŞENK(*), Dr. Bülent V. AĞIRDIR(*), Dr. Esor BALKAN(*),

Dr. Müzeyyen DOĞAN(*), Dr. Oktay DİNÇ(*)

ÖZET: Objektif tinnitusun sık rastlanan sebeplerinden biri palatal myoklonus'dur. Damak adelelerinin ritmik, istemsiz k- asılması ve buna bağlı olarak ortaya çıkan otolojik semptomlar ile karakterize olan Palatal myoklonus nadir görülen klinik bir antitedir. Etyolojisi kesinlik kazanmamıştır.

Olgumuzda yapılan incelemeler sonucunda mevcut tinnitusun palatal myoklonusa bağlı olduğuna karar verildi. Bu nedenle olguya Karbamazepine (2x200 mg/kg) verildi, fakat olguda düzelme görülmemesi üzerine oluşan refleks arkını kırmak ama- cıyla yumuşak damağa ve tuba östaki ağızı çevresine 10 cc % 2'lik prilokain enjeksiyonu yapıldı. Enjeksiyon sonrası kısa bir sürede myoklonus, dolayısı ile tinnitus kayboldu.

Bu çalışmada palatal myoklonus nedeni nedeni ile objektif tinnitus saptanan bir olgu sunulmuş ve ilgili literatürler değerlen-dirilerek tartışılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Objektif tinnitus, Palatal myoklonus.

SUMMARY: One of the common cause of objective tinnitus is palatal myoclonus. Palatal myoclonus is a rare clinic antite which is caharcterized by otologic symptoms and associaciotons of rytmic and involuntary palatal contractions. Certain a eti- ology is not known.

In our case; as a result of examinations we determined tinnitus which is due to palatal myoclonus so that carbamazepine (2x200 mg/kg) is used but any relief is not obtained from this durg. For breaking the reflex fromework 10 cc %2 prilocain is injected to the soft palate and around the orifice of injection tinnitus is disappeared by means of finishing of myoclonus.

In tinnitus study we report a case who has get objective tinnitus as a result of palatal myoclonus and literature and literature is reviewed.

Key Words: Palatal myoclonus, Objective tinnitus

GİRİŞ

Vücut içinden kaynaklanan bir sesin işitsel olarak algılanması şeklinde tanımlanabilen tinnitus, objektif ve sübjektif olmak üzere ikiye ayrılır.

Sık olarak rastlanmayan objektif tinnitus, muayene sırasında hekim tarafında'da duyulur. Objektif tinnitusun nedenleri arasında; muskuler, vasküler ve mukozal kaynaklı patolojiler sayılabi-lir(l).

İlk kez 1862 yılında Politzer tarafından tarif edilen palatal myoklonus'da en rahatsız edici oto-lojik bulgu objektif tinnitusdur. Oluş mekanizma- sı hakkında çeşitli teoriler vardır. Bazı otörler olu- şan bu sesin M. stapedius ve M. tensor tympani

adelelerinin kontraksiyonları ile oluştuğunu ileri sürerlerken, bazılarıda tuba östakinin açılıp ka-panmasını yada tuba östakiye yapışan kasların (M. levator veli palatini, M. tensor veli palatini) kontraksiyonlarını sorumlu tutmuşlardır (10). Ol-dukça nadir görülen bir patoloji olması nedeniyle Palatal Myoklonus etyolojisi, tanı ve tedavisi ko-nusunda görüş birliği sağlanamamıştır.

Çalışmamızda Palatal Myoklonus'lu bir olgu sunulmuş, tanı ve tedavi yöntemleri tartışıl-mıştır.

OLGU:

53 yaşındaki erkek hasta, iki yıldır devam eden sağ kulağında sürekli devam eden tıklamalar * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun

Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı ANTALYA

OLGU SUNUMU

(2)

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998; 6 (1): 37-40

şeklinde ses şikayeti ile K.B.B. kliniğine başvurdu. Yapılan Kulak Burun Boğaz muayenesinde; sağ kulak dan rahatlıkla duyulan objektif tinnitus saptandı. Her iki dış kulak yolu ve zarlar doğal gürünümde idi. Rinoskopi anterior muayenesinde, septum 1/3 ön kısımda minimal horizontal kret dışında patoloji saptanmadı. İndirekt laren-goskopi bulguları doğal olarak değerlendirildi.

İnspeksiyonla; Sağ tarafta yumuşak da-makta ve anterior ile posterior tonsil plikasında frekansı 120-125 /dk olan ve nabızla senkronize olmayan myoklonus saptandı.

Odyovestibüler incelemeler sonucunda; Pürton odyometride işitme bilateral normal sınır-larda, kalorik testler normal, stapes refleksi bilateral mevcuttu.

Akustik impedans ölçümünde, sağ kulakta akustik köprü kurulduğunda, tinnitusla senkron bir dalgalanma ve sağ kulağın timpanogramında sinüzoidal ritm görünümünde bir Tip A trasesi çi-zildi (Şekil 1).

Olguya yapılan; ABR ve EEG tetkikleri nor-mal olarak bulundu. Nöroloji konsültasyonun-da'da patolojik bulgu saptanmadı. Trigliserid: 350 mg/dl, HDL: 27 mg/dl, LDL: 182 mg/dl, Hb: 14gr/dl, Htc:%41,3, KK: 4840000 /mm3, BK: 12400/mm3, ASO: 100 Todd U, CRP: (-), RF: (-), Brucella: (-), VPRL: (-), Toxoplazma: (-), ANA: (-), olarak bulundu.

Olgunun 4 yönlü servikal vertebra grafileri, Bil. Schüller ve Stenvers grafileri normaldi. Wa-ter's grafisinde sağ maksiller sinüste minimal mu-kozal kalınlaşma saptandı.

Yapılan posterior fossa ve temporal kemik ayrıntılı tomografisi ve MRI bulguları normal olarak değerlendirildi.

Olguda objektif tinnitusa neden olabilecek organik nedenlerin araştırılmasına rağmen patoloji saptanamadı ve mevcut tinnitusun palatal myoklonusa bağlı olduğuna karar verildi. Bu ne-denle olguya 2 (iki) ay boyunca Karbamazepine (2 x 200 mg /kg) verildi, fakat olguda düzelme gö-

Dr. Fırat FİŞENK ve ark.

(3)

Bunun üzerine oluşan refleks arkını kırmak amacıyla yumuşak damağa ve tuba östaki ağızı çevresine 10 cc % 2'lik prilokain enjeksiyonu yapıl- dı. Enjeksiyon sonrası kısa bir sürede myoklonus, dolayısı ile tinnitus kayboldu. 3 (üç) ay sonra olgu aynı şikayetlerle tekrar başvurdu ve aynı tedavi uygulanarak sonuç alındı.

TARTIŞMA

İlk kez 1862 yılında Politzer tarafından tarif edilen Palatal Myoklonus, genç erişkinlerde ve orta yaş grubunda görülür. Yaşlılar ve çocuklarda ise sık rastlanmaz (1).

Palatal Myoklonus'lu olguların bir veya iki kulağında muayene sırasında hekim tarafındanda duyulabilen ve palatal bölgede genellikle dakikada 10-150 arasında değişen ritmik bir hareket iz-lenmektedir. Kabul edilen frekans dakikada 20-600 harekettir (1) (4) (5). Bizim olgumuzda dakikada 120-125 hareket tespit edilmiştir ve bu sayıda li-teratürle uyumludur.

Oluşan spazmlar uyku, barbütüratlar, ko- ma ve hemiplejiler ile etkilenmezler (10). Odyo-metrik testlerde işitme normal olabilir veya olma-yabilir. Fizik muayenede yumuşak damakda kont-raksiyonlar görülebilir veya görülmeyebilir. S.S.S. patolojilerinin ayırt edilmesi için mutlaka nörolo- jik muayene yapılmalıdır.

Palatal Myoklonus, sadece yumuşak dama-ğın değil, anterior ve posterior tonsiller plikaları, lateral farengeal kasları, larenksi ve hatta diyaf-ragmayı etkileyebilir. Bu kas grupları bütünüyle etkilendiğinde oluşan duruma "Velo-farengolaren-geal Myoklonus" denir. Böyle bir hastada, disfoni, disartri, aspirasyon, düzensiz solunum ve hava yolu obstrüksiyonu semptomları olabilir (12).

Palatal Myoklonus'da oluşan objektif tinni-tusun M. stapedius, M. tensor timpani, M. tensor veli palatini ve M. levator veli palatini adalelerinin kasılması sonucu olduğu üzerinde durulmuştur (10). M. tensor veli palatini ve M. levator veli palatini kaslarının kontraksiyonu ile kartilajinöz östa- ki tüpünün açılması ve kapanmasıyla sonuçlanan orta kulak basınç değişikliği ve timpanik memb-ran mobilitesi timpanometri ile kaydedilebilir (12).

Östaki tüpünün nazofarengeal kısmı nor-malde kapalıdır. Yutkunma, yüksek sesle bağırma, esneme ve Valsalva ve Toynbee manevrasında ol-duğu gibi ağzı genişçe açma ve hapşırma da östa- ki tüpünün normalde kapalı olan farengeal deliği- nin geçici olarak açılmasına neden olur. Toland ve ark.'nın (12) vakalarında ağzın genişçe açılması sonucunda myoklonik aktivitede hemen bir dur- ma sağlamışlardır; bu muhtemelen tensor ve levator veli palatini kaslarının uzun süreli kontraksi-yonu ile östaki tüpünün proksimal kısmının açık kalması neticesinde meydana gelmiştir.

Bu kasların spontan kasılmasının nedeni hakkında kesin bir fikir birliği yoktur. Swanson ve ark. (11) en sık sebebin serebellum ve beyin sapın-daki infarkt ile dental nükleus, red nükleus ve in-ferior olivar nükleus arasındaki bağların kopma-sıyla palatal myoklonus'a seben olduğunu düşün-mektedirler. Serebellum; vasküler, neoplastik, inf-lamatuar veya dejeneratif etkilerle alt motor nö-ronlar ve kranial sinirlerin motor nükleuslarının ateşlenmesindeki inhibisyon tesirini kaybettiğin-den, bu nöronların innerve ettiği kaslarda ritmik kontraksiyonlar ortaya çıkar.

Palatal Myoklonus'un nedenleri; sıklıkla vasküler lezyonlar, Multıbl skleroz, spinoserebel-lar dejenerasyon, vertebral arter anevrizması, beyin sapı veya serebellumu tutan tümörler, ensefa- lit, influenza, sifiliz, malarya, posterior fossa, servikal travmalar ve idiyopatiktir (7), (8). Ayrıca psi- kojenik nedenlerde sıklıkla bildirilmiştir (9).

İdiyopatik palatal myoklonus'un tedavisi etyolojideki farklı görüşler sebebiyle değişiklik gösterir. Tedavide medikal ve cerrahi yöntemler denenmiştir.

Medikal tedavide; Sedatifler, spazmolitik-ler, otik ganglion blokajı, Karbamazepine, palatal bölgeye ve östaki ağzına lokal anestezik veya boti-linus toksin enjeksiyonu denenebilir (2), (3),(6).

Cerrahi tedavide ise; Ventilasyon tüpü, M. Stapedius veya M. tensor timpani kaslarının kesil-mesi ve hastaya patent bir östaki tüpü kazandır- mak için M. levator veli palatini kasının kesilmesi denenmiştir (10).

Bizim olgumuzda Palatal myoklonus sebe- bi idiyopatik olarak değerlendirilmiştir. Olguya Karbamazepine tedavisi denenmiş ancak fayda

Dr. Fırat FIŞENK ve ark.

(4)

sağlanamamıştır. Bu nedenle refleks arkını kırmak amacı ile lokal anestetik madde enjeksiyonu yapıl-mış ve fayda sağlanyapıl-mıştır.

Yazışma Adresi : Dr. Fırat FİŞENK

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ve Baş Boyun Cerrahisi ABD Kepez/ANTALYA

KAYNAKLAR

1- BLEECKER J DE, LANDEGAM W V, CREVIST L, DE REUCK J.: Unusual CT and MRI fındings in palatal myoclonu. Acta Neurol. Scand 85; 150-153, 1992.

2- DEWEESE, D. D., SAUNDERS, W. H.: Textbook of otolaryngology. The C. V. Mosby Company, St. Louis 6 th Edition, pp 374,1982.

3- EAST, C. A., HAZELL, J. W. R; The supression of palatal (or intar-tympanic) myoclonus by tinnitus masking devices. J. Laryngol, Otol., 101: 1230-1234, 1987.

4- KAYA S, GÜRSAN Ö, ÖZKAN S: Ob- jektif tinnitus ve palatal myoklonus. Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni 16:114-117, 1983

40

5- LAPRESLE J.: Palatal Myoclonus. Ad- vances in Neurology (ed. S Fahn et al) Raven press New York 43: 265-273,1983.

6- LEVENTON, G., MAN, A., FLORU, S.: Isolated psychogenic palatal myoclonus as a cause of objective tinnitus. Acta Otolaryngol. 65: 391- 396, 1968.

7- LITMAN, R. S., HAUSMAN, S. A.: Bilateral palatal myoclonus. Laryngoscope, 92: 1187-1189,1982.

8- MACINNON, D. M.: Objective tinnitus due to palatal myoclonus. J. Laryngol. Otol., 82: 369,1968.

9- PULEC, J. L., SIMONTON, K. M.: Palatal myoclonus: A repord of two cases. Laryn- coscope, 71: 608-1961.

10- RAHKO, T., HAKKIEN, V. X.: Car- bamazepine in the treatment of objective myoclonus tinnitus. J. Laryngol. Otol., 93:123-127,1979.

11- SWANSON, P.D., LUTTRELL, C. N., MAGLADERY, J. W.: Myoclonus: A report of 67 ceses and review of the literature. Medicine, 41: 339-356, 1962.

12- TOLAND, A. D., PORUBSKY, E. S., COKER , N. J., ADAMS, H. G.: Velo-Pharyngo-Laryngeal obstruction. Laryngoscope, 94: 691-695, 1984.