48
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 48-51, 2001
D
Drr.. M
Mu
uh
haarrrreem
m D
DA
AÐ
ÐL
LII*
*,, D
Drr.. H
Haalliitt A
AK
KM
MA
AN
NS
SU
U*
*,, D
Drr.. C
Ceelliill G
GÖ
ÖÇ
ÇE
ER
R*
*,,
D
Drr.. S
Sü
ülleey
ym
maan
n B
BO
OY
YN
NU
UE
EÐ
ÐR
RÝÝ*
*,, D
Drr.. A
Ad
diill E
ER
RY
YIIL
LM
MA
AZ
Z*
*
SPHENOID SINUS MUCORMYCOSIS
IN AN IMMUNOLOGICALLY COMPETENT PATIENT
ÝÝM
MM
MU
UN
NO
OL
LO
OJJÝÝK
K O
OL
LA
AR
RA
AK
K N
NO
OR
RM
MA
AL
L B
BÝÝR
R H
HA
AS
ST
TA
AD
DA
A
S
SF
FE
EN
NO
OÝÝD
D S
SÝÝN
NÜ
ÜS
S M
MU
UK
KO
OR
RM
MÝÝK
KO
OZ
ZÝÝS
SÝÝ
ÖZET
Ýzole fungal sfenoid sinüzite yyol açan mukorrmikozis infeksiyyonlarrý çok nadirr görrülürr ve genelde immunitesi bozuk olan hastalarrda rrastla-nýrr. Mukorrmikozis infeksiyyonlarrýnýn nadirren de olsa immünolojjik olarrak norrmal þþahýslarrda da görrülebileceði literratürrde bildirrilmiþþtirr. Li-terratürrde nadirr görrülen bu türr birr mukorrmikozis olgusu tarrtýþþýlmýþþtýrr.
Anahtarr SSözcüklerr: Mukormikozis, sfenoid sinüs, fungal sinüzit.
SUMMARY
Mucormycosis infections causing isolated fungal sphenoid sinusitis are very rare, and mostly seen in immunocompromised patients. However, it has been reported in the literature that mucormycosis infections can also be seen in immunologically competent hosts. This type of mucormycosis case that is rarely encountered in the literature, has been discussed.
Key Words: Mucormycosis, sphenoid sinus, fungal sinusitis.
*Ankara Numune Hastanesi 3. KBB kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) :Numune Hastanesi KBB Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 20.11.2000
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 20.05.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Muharrem DAÐLI, Cemal Gürsel Caddesi 48/1 Cebeci 06600 Ankara e-posta: mdagli@hotmail.com
GÝRÝÞ
Mukormikozis, Zygomycetes sýnýfýndaki Mucorales ta-kýmýna ve Mucoraceae familyasýna ait Mucor cinsindeki mantarlarýn etken olduðu infeksiyonlardýr. Mukormikoziste en sýk izole edilen mantarlar; Rhizopus ve Mucor cinsi man-tarlardýr. Mucor cinsi mantarlar dünyanýn her yerinde, sýklýk-la tabiatta, toprakta, organik ortamsýklýk-larda, çürüyen meyve, ek-mek ve sebzelerde bulunurlar ve insanlarda fýrsatçý infeksi-yonlara sebep olurlar. Genellikle insanda bu infeksiyona kar-þý güçlü bir doðal direnç mevcuttur. Diabetik ketoasidoz ve-ya diðer immun direnci kýran kronik hastalýklar bulunduðun-da organizma patojenik olabilmektedir. Bu mantarlar parana-zal sinüsleri, orbitayý, santral sinir sitemini, akciðeri, korne-ayý, gastrointestinal sistemi, kutanöz ve subkutanöz dokularý tutabilirler. Genellikle (rinoserebral, pulmoner ve gastroin-testinal tip) olmak üzere 3 ana klinik tabloya yol açarlar. Li-teratürde daha yaygýn olarak rinoserebral mukormikozis adýyla bilinirler. Rinoserebral mukormikoziste infeksiyon ge-nellikle burundan baþlar ve sinüslere doðru ilerleyerek önce gözü ve daha sonra intrakraniyal oluþumlarý direkt yayýlma ya da kan damarlarý yoluyla invaze eder. Hastalýðýn progno-zu altta yatan predispose faktörlere baðlý olarak deðiþmekte-dir. Tedavisinde cerrahi debridman ve antifungal tedavi yer almaktadýr.(3)
OLGU
59 yaþýnda erkek hasta, 20 yýldýr devam eden ve son ay-larda þiddetlenen baþ aðrýsý ve görme kaybý nedeniyle klini-ðimize kabul edildi. Hasta görme kaybýnýn 20 yýl önce baþ aðrýlarýyla baþladýðýný, giderek ilerlediðini ve bize baþvurdu-ðu anda sol gözünün hiç görmediðini ifade etti. Hastanýn si-gara, alkol alýþkanlýklarý, diyabet, alerji, steroid kullanýmý ve geçirilmiþ ameliyat öyküleri mevcut deðildi. Hastanýn yapý-lan fizik muayenesinde kulak burun boðaz yönünden belirgin patoloji saptanmadý. Göz konsültasyonu sonucu hastada sol göze ait optik atrofi tespit edildi. Alerji testi taramasýnda aler-ji tespit edilmedi. Laboratuar testlerinden tam kan, periferik
yayma, eritrosit sedimentasyon hýzý normal sýnýrlardaydý. Rutin biyokimya ve idrar testleri normaldi.
Bilgisayarlý paranazal sinüs tomografide sol sfenoid si-nüs duvarýnda destrüksiyona yol açan ve her iki sfenoid sinü-sü dolduran düzgün sýnýrlý yumuþak doku dansitesindeki lez-yon (Resim 1) ve Manyetik Rezonans görüntülemede ise sfe-noid sinüs içinde ekspansil nitelikte T1A kesitlerinde hipoin-tens (Resim 2), T2A kesitlerinde hiperinhipoin-tens lezyon görüntü-lendi (Resim 3). Lezyonun oluþturduðu basý nedeniyle sol optik sinirde superiora doðru bir itilme vardý, ancak sinir in-filtrasyonu görülmedi.
Hastaya lokal anestezi altýnda endoskopik sfenoidotomi yapýldý. Sfenoid sinüs ön duvarýný, intersfenoid septumu ve
optik kanalý erode eden peynirimsi görünümde yer yer siyah renkteki kitle ile karþýlaþýldý ve lezyon tamamiyle temizlendi. Kitlenin yapýlan histopatolojik incelenmesi sonucu mucormi-kozis rapor edildi. Hastaya post-op Amfoterisin B, doz yavaþ yavaþ arttýrýlarak günlük 1mg/Kg den total doz 1,4 gram ola-cak þekilde verildi.
Hastanýn postoperatif 4. aya kadar yapýlan takiplerinde
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 48-51, 2001
49
ÝMMUNOLOJÝK OLARAK NORMAL BÝR HASTADA SFENOÝD SÝNÜS MUKORMÝKOZÝSÝ
R REESSÝÝMM 11 :: R REESSÝÝMM 22 :: R REESSÝÝMM 33 ::
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 48-51, 2001
50
Dr. Muharrem DAÐLI ve Arkadaþlarý
nüks görülmedi. Hastanýn görme kaybý dýþýndaki yakýnmala-rýnda düzelme saptandý.
TARTIÞMA
Ýzole sfenoid sinüs lezyonlarý nadir görülen patolojiler-dir. Mantarlarýn sebep olduðu izole sfenoid sinüs lezyonlarý ise daha nadir görülür. Ýzole sfenoid sinüs lezyonlarýyla ilgi-li olarak 2000 yýlý baþýnda Çakmak ve arkadaþlarýnýn yayýn-ladýðý 182 vakalýk serilerinde 15 mantar vakasýna rastlanmýþ ve bunlarýn 1’i alerjik fungal sinüzite 1’i invaziv fungal si-nüzite ve geri kalan 13’ü ise mycetomaya ait olduðu gözlen-miþtir, fakat mukormikozis gözlenmemiþtir.(2) Bunun dýþýn-da literatürde nadir olarak vaka sunuþlarýna dýþýn-daha çok rinose-rebral mukormikozis þeklinde rastlanýlmaktadýr.
Sfenoid sinüs mukormikozis infeksiyonlarýnda en sýk karþýlaþýlan semptomlar; rinore, fasiyal aðrý, baþ aðrýsý, orbi-tal sellülit, görme bozukluklarý bulunmaktadýr. Bu semptom-lar arasýndan baþ aðrýsý ve görme bozukluðu bizim de vaka-mýzda gözlemlediðimiz semptomlardýr. Vakalarýn çoðunluðu ise tek taraflýdýr.(8) Vakamýzda baþaðrýsý ve görme kaybýnýn 20 yýllýk gibi çok uzun bir süreye sahip olmasý dikkat çekici idi.
Mukormikozis fýrsatçý bir organizma olduðu için daha çok primer yada sekonder immunite bozukluðu yapan du-rumlarda; malign tümörlü hastalarda, ketoasidozlu yada ke-toasidozsuz diabetiklerde ve uzun süreli steroid tedavisi al-týndaki hastalarda görülmektedir. Fakat nadiren paranazal ve rinoserebral tutulumun altta yatan herhangi bir predispose faktör olmadan, normal þahýslarda da görülebildiði tanýmlan-mýþtýr.
Zapico Ýngilizce literatürde 1996’ya kadar immünolojik olarak normal olan 14 rinoorbito-serebral ve paranazal sinüs mukormikozis vakasý olduðunu bildirmiþtir.(8) Biz, yaptýðý-mýz literatür taramasýnda, Zapico’nun bildirdiði vakalarýnýn dýþýnda 2 vakaya daha rastladýk. Böylece 16 vaka gibi çok az da olsa immünolojik olarak normal þahýslarda mukormikozis
infeksiyonunun olduðunu saptadýk. (4, 5)
Mantar hastalýklarý arasýnda aspergillozis ve kandidi-azis genellikle iyi prognoza sahiptir. Rinoserebral mukormi-kozisin ise kötü prognoza sahip olduðu bilinmektedir. Zaten mukormikozis infeksiyonlarý genellikle altta yatan bir malign hastalýða, steroid kullanýmýna, ketoasidoz ile birlikte olan ya-da olmayan diyabete sahip olan hastalarya-da görülmektedir. Kan damarlarýnýn mantar ile invazyonu sonucu trombozis, is-kemik infarkt ve nekrozise yol açarak hastalýk bu vakalarda fulminant seyretmektedir. Böylece morbidite oraný %48 e ka-dar çýkmaktadýr.(7) Bu nedenle, bu infeksiyonlardaki prog-noz için konakçý faktörlerinin önemli bir rolü vardýr. Diabe-tik hastalar için sürviv oraný %60 ile %90 arasýnda olduðu di-ðer hastalýklarda ise %20 ile %50 arasýnda olduðu bildiril-miþtir.(1, 6) Herhangi altta yatan bir hastalýða sahip olmayan-larda ise bu oranýn %75 olduðu bildirilmiþtir.(1)
Paranazal sinüs mukormikozisi tedavisinin temeli, sis-temik amfoterisin B ve cerrahi debridmandýr. Sadece cerrahi tedavi küratif deðildir, fakat sistemik amfoterisin B ile kür saðlayan vaka sunuþlarý mevcuttur. Topikal amfoterisin B kullanýmýnýn rolü, sistematik olarak çalýþýlmamýþtýr. Topikal amfoterisin B kullanýmý, yan etki riskinin az olmasý nedeniy-le sýklýkla kullanýlmaktadýr. Hiperbarik oksijen tedavisi, mantarlarýn üremelerini arttýran iskemik ortamlarý tersine çe-virdiklerinden dolayý teorik olarak tedavide çekici bir yön-temdir. Fakat bu yöntemin kullanýlmasýna dair kontrollü bir çalýþma yoktur. Hiperbarik oksijen tedavisinin mortalite üze-rine önemli derecede etkileri olmamasýna karþýn debridman gerektiren alaný azaltarak deformiteleri sýnýrlayabilir.(3)
Oldukça nadir görülmesine karþýn, bu tür mukormikoz infeksiyonunun immun sistemi normal þahýslarda da görüle-bilmesi ve izole sfenoid sinüs lezyonu þeklinde karþýmýza çý-kabileceði hatýrlanmalýdýr.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 48-51, 2001
51
KAYNAKLAR
1. BLITZER A., LAWSON W., MEYERS B.R., BILLER H.F. Patient survival factors in paranasal sinus mucormycosis. Laryngoscope, 90:635-648, 1980.
2. ÇAKMAK Ö, SHOBET M.R., AND KERN E.B. Isolated sphenoid sinus lesions. American J. Of Rhinology, Vol.14, no.1:13-19, 2000.
3. FERGUSON B.J. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses, Otolaryn. Clinics of North America vol;33 Num.2, 349-365, 2000.
4. FORTUN J., COBO J., MILLAN J.M.S. Post-traumatic cranial mucormycosis in an immunocompetent patient. J. Oral Maxillofac. Surgery 53 (9):1099-102, 1992.
5. PENNISI A.K, PARENTI D.M, STEVENS A, GUEST S, SIMON G.L, WILSON W.R. Paranasal sinus mucormycosis in an immunologically competent host. American J. Otolaryngol. 6 (6):471-3, 1985.
6. PILLSBURY H.C, FISHER N.D. Rhinocerebral mucormycosis. Arch. of Otolaryngology, 103:600-604, 1977. 7. STRASSER M.D, KENNEDY R.J, ADAM R.D.
Rhinocerebral mucormycosis: therapy with amphotericin B lipid complex. Arch. Intern. Med. 156:337-9, 1996. 8. ZAPICO A.D.V., SUAREZ A.R., ENCINAS P.M., ANGULO
C.M., POZUELO E.C. Mucormycosis of the sphenoid sinus in an otherwise healthy patient. Case report and literature review.The J. of Laryngol. and Otology. Vol.110:471-73, 1996. ÝMMUNOLOJÝK OLARAK NORMAL BÝR HASTADA SFENOÝD SÝNÜS MUKORMÝKOZÝSÝ
