T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
YAŞLILARDA ANEMİ SIKLIĞI VE ÖZELLİKLERİ
Esra YILDIZHAN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Yusuf AYDIN
T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALININ ADI
YAŞLILARDA ANEMİ SIKLIĞI VE ÖZELLİKLERİ
Esra YILDIZHAN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Teşekkürler…
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini bize aktaran, kişiliği, davranışları ve meslek etiğine gösterdiği hassasiyeti ile örnek olan, her türlü desteğini yanımda hissettiğim değerli hocam ve anabilim dalı başkanımız Doç. Dr. Yusuf Aydın’a minnet ve saygılarımı sunarım;
Asistanlığım süresince bilgi ve birikimlerinden yararlandığım çok değerli bölüm hocalarım Doç. Dr. Tansu Sav, Yrd. Doç. Dr. Ali Kutlucan, Doç. Dr. Hakan Cinemre, Prof. Dr. Necip Aytuğ, Doç. Dr. Orhan Kocaman, Prof. Dr. Yıldırım Çınar, Dr. Zeki Soypaçacı ve Dr. Esin Korkut,’a çok teşekkürler.
İhtisas sürem boyunca devam ettiğim rotasyonlar sırasında birlikte çalışma şansına eriştiğim Prof. Dr. Hakan Özhan, Doç. Dr. Sinan Albayrak, Yrd. Doç. Dr. Serkan Bulur, Yrd. Doç. Dr. Yasin Türker, Doç. Dr. Ali Nihat Annakkaya, Doç. Dr. Öner Balbay, Prof. Dr. Peri M. ARBAK, Yrd. Doç. Dr. Leyla Aydın, Prof. Dr. M. Faruk Geyik, Doç. Dr. Davut Özdemir, Doç. Dr. Mustafa Yıldırım’ a
İstatistik çalışmalarımda yardımları için Doç. Dr. Hakan Özhan’a,
Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan zevk duyduğum asistan arkadaşlarım’a;
Değerli klinik hemşirelerimiz ve çalışanlarına sonsuz teşekkürler.
Yaşamımın her döneminde sevgi ve desteklerini hep yanımda hissettiğim annem, babam, kardeşlerim, kayınvalidem ve ayrıca Beyza’ya, hiç bir zaman sevgisini, desteğini ve anlayışını esirgemeyen eşim Serdar’a, sabırla beni bekleyen, hayatıma anlam ve renk katan kızlarım İnci ve İpek’e sevgilerimi sunuyorum.
İÇİNDEKİLER Teşekkürler ……….i Kısaltmalar ……….ii 1. GİRİŞ ve AMAÇ ………..1 2. GENEL BİLGİLER ...….……… 3 2.1. Klinik ………...……… 8 2.2. Anemi Prevelansı ……… 10 2.3. Yaşlılık ……….. 11 2.4. Anemik Yaşlı ……… 13
2.5. Anemi ve İlişkili Klinik Durumlar ……… 15
2.5.1. Anemi Mortalite İlişkisi ………. 15
2.5.2. Aneminin Kardiyovasküler Sisteme Etkisi ……… 16
2.5.3. Aneminin Nörolojik Etkileri ……….. 17
2.5.4. Aneminin Fonksiyonel Kapasiteye Etkisi ……….. 17
2.5.5. Aneminin Düşme ve Kırık Oluşma Riskine Etkisi ……… 17
2.5.6 Aneminin Diğer Sonuçları …..……….. 18
2.6. Yaşlılarda Sık Görülen Anemiler ….……..………... 19
2.6.1. Nutrisyonel Anemiler ………….……….. 19
2.6.2. Kronik İnflamasyon Anemisi ……..………. 21
2.6.3. Kronik Böbrek Yetersizliğine Bağlı Anemi ………. 24
2.6.4. Nedeni Açıklanamayan Anemi ……… 25
3. MATERYAL ve METOD ………. 27 3.1. Tanımlamalar ……… 27 3.2. Örneklerin Toplanması ………...… 30 3.3. Biyokimyasal Analizler ………..………. 30 3.4. İstatistiksel Analiz ……… 31 3.5. Amaç ……….. 31 4. BULGULAR ……….….. 31
5. TARTIŞMA ……… 44 5.1. Çalışmanın Kısıtlı Yanları ….……….. 53 6. SONUÇ ………. 53 7. ÖZET ………. 55 8. ABSTRACT ……….. 56 9. KAYNAKLAR ……… 58 10. TABLO VE ŞEKİLLER ……… 71 11. ÖZGEÇMİŞ ……….. 72
KISALTMALAR
DEA: Demir eksikliği anemisi DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü EPO: Eritropoietin
GFH: Glomerül filtrasyon hızı hsC-RP: Hassas C-reaktif protein KBY: Kronik böbrek yetersizliği
KOAH: kronik obstrüktif akciğer astalığı OEH : ortalama eritrosit hacmi
TS : transferrin satürasyonu TÜİK: Türkiye İstatistik Kurumu
1 YAŞLILARDA ANEMİ SIKLIĞI VE ÖZELLİKLERİ
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Hemoglobin düzeylerinin yaş ve cinsiyete göre normal kabul edilen değerlerin altında olması anemi olarak tanımlanır.1 Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre
yetişkinlerde normal hemoglobin konsantrasyonunun alt sınırı kadınlarda 12 gr/dl ve erkeklerde 13 gr/dl dir.2
Tablo-1. DSÖ’nün anemi tanımında kullanılan hemoglobin için kesim noktası değerleri
Yaş ve cinsiyet grubu Hemoglobin g/dL
6 ay- 5 yaş çocuklar 11.0
5-11 yaş çocuklar 11.5
12-13 yaş çocuklar 12.0
Gebe olmayan kadınlar 12.0
Gebe kadınlar 11.0
erkekler 13.0
2 Anemi tüm dünya için genel bir sorundur ancak çocuklar, gebeler, yaşlılar gibi özel gruplarda korunma, tanı ve tedavi açısından farklı bir önem arz etmektedir. Anemi beslenme ve sağlık durumundaki zafiyetin bir göstergesidir ve prevelansı beslenme düzeyi, ekonomik durum, bazal sağlık hizmetleri, çevresel etmenler, ırk gibi değişkenlerden etkilenmektedir.2 DSÖ’nün verilerine göre erişkinlerde anemi sıklığı
Avrupa’da %14 ve Türkiye’de %25’dir ve tüm dünyada yaklaşık 1.022 milyon erişkin anemiktir.2 Yaşlı nüfus üzerinde yapılan çalışmalarda %3-61 arasında değişen oranlarda anemi bildirilmiştir.4,5
Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) 2010 yılı adrese dayalı nüfus kayıt sistemi verilerine göre ülkemizde yaklaşık 5.3 milyon kişi (%7.2) 65 yaş ve üzerindedir. 2025 yılında toplam nüfusun %9’unun 65 yaş üstü, diğer bir ifade ile her 10 kişiden 1’inin ‘yaşlı’ olacağı öngörülmektedir.6 Yaşam standartları ve sağlık hizmetlerinin gelişmesi ile
birlikte yaşlı nüfusun artmakta olduğu da bir gerçektir.
Yaşla birlikte artan kronik ve inflamatuar hastalıklar nedeni ile eritrosit ömrünün kısalması, demir emiliminin ve eritrosit üretimine sunumunun azalması, anemiye eritropoietin (EPO) yanıtının ve EPO’e kemik iliği cevabının azalması, malignite sıklığınının artması, beslenme eksikliği gibi birçok neden yaşlılarda aneminin daha fazla görülmesine neden olur.7,8 Bununla birlikte halsizlik, güçsüzlük, dispne gibi anemi
belirtilerinin yaşlılığın doğal getirileri olarak algılanması erken tanıya giden yolda engel oluşmaktadır.
Anemi pek çok hastalık durumunun semptomu olmanın yanında bazı istenmeyen sonuçları da beraberinde getirir. Yaşlılarda anemi varlığının artmış mortalite, kardiyovasküler hastalıkların seyrinde kötüleşme, kognitif ve fiziksel fonksiyonlarda bozulma, artmış düşme ve kırık riski ile de ilişkili olduğuna dair çalışmalar vardır.8-17
Çalışmamızda amacımız yaşlı nüfusda anemi sıklığını ve özelliklerini incelemek ve konunun önemine dikkat çekmektir.
3
2. GENEL BİLGİLER
Anemi fizyopatolojik açıdan, dolaşımdaki toplam eritrosit sayısının ya da dolaşan hemoglobin miktarının, dolayısıyla kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ve doku hipoksisi anlamına gelen patolojik bir durumdur.18
Günlük uygulamada, anemiyi değerlendirmek için eritrosit kitlesinin doğrudan ölçümü yerine sıklıkla hemoglobin yoğunluğu olmak üzere, hematokrit değeri ve eritrosit sayısı kullanılmaktadır. Bu parametreler sırasıyla g/dl, % ve mm3’te sayı olarak ifade edilirler ve eritrositleri, içinde bulundukları sıvı ortam olan plazmaya oranla yansıtırlar. Her üç parametre de normal popülasyonda belirli bir dağılım gösterir. Bu dağılım yaş, cins, ırk ve oksijen basıncı gibi bazı önemli etkenlerden etkilenmekte olup genel olarak yaş ve cinsiyet göz önüne alınarak geniş toplum çalışmaları ışığında normal düzeyleri belirlenir.1 Bu nedenle aneminin tanımında kullanılan sınır değerleri tartışma konusu olmakla beraber; DSÖ anemiyi hemoglobin seviyesinin erkeklerde 13 g/dl ve kadınlarda 12 g/dl nin altında olması olarak tanımlamaktadır.2
Eritrositlerin manuel sayımında hata payı oldukça yüksektir. Standardize otomatik yöntemler bulunmadan önce kan sayımı yöntemleri arasında hata payı en az olan tetkik kapiller tüplerle hematokrit tayiniydi. Günümüzde kullandığımız çoğu otomatize ölçüm cihazı aslında sadece eritrosit sayısı, ortalama eritrosit hacmi (OEH) ve hemoglobin yoğunluğunu doğrudan ölçer, hematokrit gibi parametreler ise hesaplama yöntemleri ile bulunur (hematokrit (μl/100 μl)= eritrosit sayısı (106
/ml) x OEH (fl) /10). Elektrolit solüsyonu içinde seyreltilmiş kan elektriksel impedansın ölçülebildiği ince bir tüpten geçirilir ve bu şekilde eritrositler sayılır. Eritrositleri diğer hücrelerden ayıran elektriksel impedansın büyüklüğü hücrenin boyutu ile ilişkilidir. Hemoglobin ölçümü için kan örneği Drabkin solüsyonu (potasyum ferrisyanid, potasyumsyanid) ile karıştırılır. Böylece oksihemoglobin, karboksihemoglobin ve methemoglobini de içeren tüm hemoglobin
4 deriveleri kararlı hemoglobin derivesi olan syanmethemoglobin haline çevrilir ve fotometrede 540 nm’de absorbansı okunur.19
Eritropoez; böbreğin korteks jukstamedullar bölgesindeki oksijene duyarlı hücrelerin azalmış oksijen maruziyeti sonucunda peritübüler kapiller hücrelerinden EPO üretiminin uyarılması ile başlar ve feed-back mekanizma ile kontrol edilir. EPO’nin %10’dan daha az bir düzeyi başta karaciğer olmak üzere böbrek dışı organlarda sentezlenir. EPO kemik iliğinde eritrosit öncü hücrelerinin apopitozisini engelleyerek ve matürasyonlarını tamamlamasına izin vererek etkisini gösterir. Eritropoezin artışı 3-7 gün içinde kemik iliğinde normoblast ve periferde retikülosit sayısının artışı şeklinde görülür. DSÖ’nün anemi tanımı sağlıklı insanlardaki ortalama hemoglobin düzeyine dayanmaktadır. Örneğin hemoglobin 12 g/dl’nin altına düştüğünde endojen EPO düzeyi logaritmik olarak yükselir1. Bu sonuç doku oksijenazasyonunun hemoglobin 12 g/dl iken
en uygun olduğunu göstermektedir. Yaşam kalitesindeki en fazla artış hemoglobin düzeyi 11 g/dl’den 12 g/dl’ye yükseltilirken elde edilir.1,20,21
Anemiler eritrosit şekil ve özelliklerine göre morfolojik, ortaya çıkış nedenleri ve mekanizmalarına göre etiyopatogenetik olarak sınıflandırılırlar (Tablo-2 ve Tablo-3). Pratikte daha çok morfolojik sınıflandırmadan yararlanılır fakat hastaya yaklaşımda her iki sınıflamanın birlikte kullanılması gerekir.
Dolaşımdaki eritrosit ve dolayısıyla hemoglobin düzeylerinin düşüklüğünün patogenezine göre anemiler kabaca 3 maddede özetlenebilir;
Kemik iliği üretim defektine bağlı hipoproliferatif anemiler (primer kemik iliği hastalıkları, immünolojik hastalıklar, nutrisyonel eksiklikler ve sistemik hastalıklar) Eritrosit matürasyon defektine bağlı inefektif eritropoez
Kan kaybı veya hemolize bağlı azalmış eritrosit ömrü1,22,23
5
Tablo-2: Anemilerin morfolojik sınıflandırması
I. Normositik Anemiler (OEH: 80-100 fl).
II. Mikrositik Anemiler (OEH < 80 fl)
III. Makrositik Anemiler ( OEH > 100 fl)
• Akut kan kaybı • Hemolitik anemiler (talasemiler hariç) • Aplastik anemi
• Saf kırmızı dizi aplazisi • Kemik iliği infiltrasyonu (lösemi, lenfoma, multiple myeloma, myelofibroz, kanser metastazları vb) • Endokrin hastalıklar • Böbrek yetmezliği • Karaciğer hastalığı • Kronik inflamasyon anemisi • Protein malnütrisyonu • Gebelik (plazma hacminin artışı) • Demir eksikliği anemisi (DEA) • Talasemiler •Sideroblastik anemiler • Kurşun zehirlenmesi • Kronik inflamasyon anemisi (bazen) Vitamin B6 eksikliği 1. Megaloblastik anemiler • B12 vitamini eksikliği • Folik asit eksikliği
• DNA sentezinin herediter bozuklukları
DNA sentezini bozan ilaçlar 2. Nonmegaloblastik makrositik anemiler
• eritropoezin artması akut kan kaybı, hemoliz)
• Lösemiler (özelikle akut lösemi) • Myelodisplastik sendromlar • Karaciğer hastalığı
• Aplastik anemi
• Kemik iliğini infiltrasyonu (lenfoma, multipl myeloma, myelofibroz, kanser metastazları) • Alkolizm
• Hipotiroidi
Kaynak 23 den uyarlanmıştır
Anemi kan kaybı ve hemolize bağlı olduğunda erken dönemde eritrosit hacmi normal sınırlar (OEH 80-100 fl) içerisinde yani normositer karakterdedir ve periferde retikülosit sayısı ve retikülosit indeksi artmıştır. İleri dönemde karşılanamayan demir ihiyacı ile mikrositer (OEH<80 fl) anemi gelişebilir. Hipoproliferatif anemilerde retikülosit sayısında artış görülmezken eritrositler normositer veya mikrositer olabilir. Maturasyon
6 bozukluğuna bağlı anemilerde ise hafifçe artmış retikülosit üretimi ve hem makrositer (OEH>100 fl) hem mikrositer eritrositler görülebilir.1,24,25
Tablo-3: Anemilerin etiyopatogenetik sınıflaması
Hi p o p roli fe ratif a n e m ile
r Kemik iliği hasarı, infiltrasyon,
fibrozis, aplaziler Demir eksikliği Azalmış stimülasyon o Kronik inflamasyon o Metabolik bozukluklar o Renal hastalık Normositik normokromik Retikülosit indeksi < 2.5 M a tü rasyo n ku su rla rı Sitoplazmik kusurlar o Demir eksikliği o Talasemiler o sideroblastik anemiler Nükleer kusurlar o Folat eksikliği o Vitamin B12 eksikliği o İlaç toksisitesi
Mikro veya makrositik Retikülosit indeksi < 2.5 Hemoliz / h e m o raji Kan kaybı
Damar içi hemoliz Membran kusurları Hemoglobinopatiler
Otoimmün hemolitik anemiler
Retikülosit indeksi > 2.5
7 Makrositik anemilerde megaloblastik ve non-megaloblastik makrositik anemiler olmak üzere ikiye ayrılabilir. Megaloblastik anemilerde kemik iliği megaloblastik özelliktedir ve çevresel kanda görülen makrositlerin çoğu ovaldir (ovalomakrositoz). Nonmegaloblastik anemilerde ise kemik iliğinde eritropoez normoblastik karakterdedir ve çevresel kanda görülen makrositler yuvarlaktır. Aslında nonmegaloblastik anemiye sebep olan durumlar aynı zamanda -hatta daha sıklıkla- normositer anemilere de sebep olur22,23(Tablo-2).
İnsan vücudunda kan üretiminden sorumlu birim olan ‘Eritron’un fonksiyonel kapasitesi EPO üretimi açısından normal bir renal fonksiyon, EPO’ne yanıt verebilecek normal bir kemik iliği ve hemoglobin sentezi için gereken substratların yeterli olmasını gerektirir. Bu komponentlerin herhangi birinde eksiklik olması eritrosit üretiminde yetersizliğe ve dolayısı ile anemiye yol açacaktır.1
Eğer kemik iliğinde yetersiz üretim nedeni ile gelişen bir anemi söz konusu ise periferik kanda retikülosit sayısı, bunun göstergesi olan retikülosit indeksi ve kemik iliğinde normoblast sayısı düşük olacaktır1,22
(Tablo-2).
Eritrosit üretiminde problem olmasa da eritrosit yapısındaki kusurlar, eritrositlerin intravasküler yıkımına sebep olabilecek dış etkenler, karaciğer veya dalak tarafından dolaşımdan eritrositlerin sekestrasyonu veya kanama yoluyla eritrosit kaybı ile anemi gelişebilir. Bu tür anemilerde sağlam bir kemik iliği olduğunda böbrekten EPO üretiminin arttığı, dolayısıyla kemik iliğinde eritroid öncülerin ve periferik kanda retikülosit sayısının arttığı görülür.1,22
Eritrosit membran kusurları (herediter sferositoz, herediter eliptositoz, akantositoz, spur-cell anemi, paroksismal noktürnal hemoglobinüri gibi), intrensek enzim defektleri (Glukoz-6 fosfat dehidrojenaz, prüvat kinaz gibi), hemoglobin varyantları ve otoimmün reaksiyonlarla ortaya çıkan hemolitik anemilerde kusurlu eritrositlerin dalak tarafından prematür klirensi söz konusudur. Otoimmün veya alloimmün reaksiyonlar, mikrovasküler hasar (vaskülitler, dissemine intravasküler koagülasyon, eklampsi, malign hipertansiyon gibi), prostetik kapak, eritrositleri tutan bazı enfeksiyon hastalıkları
8 (malarya, bartonellozis, babesiozis gibi) durumlarında da eritrositlerin bizzat makrofajlar tarafından intravasküler yıkımı anemi sebebi olabilir.1,22
Kronik kan kaybı durumunda demir eksikliği gelişene kadar kemik iliği eritrosit üretimini kompanse edebilir. Gastrointestinal yol kronik kan kaybının en sık olduğu organdır ve maligniteler, gastrit, peptik ülser, inflamatuar barsak hastalıkları, divertikülit, anjiodisplazi, hemoroid kanamaları kronik veya intermittan gastrointestinal kan kaybının en sık sebepleridir. Bunun dışında menstrüel kanamalar, kronik hematüri, tekrarlayan burun kanamaları da kronik kan kaybına ve dolayısı ile demir eksikliği gelişimine ve anemiye sebep olabilir.1,22
Tanıya ulaşmayı kolaylaştırmak için yapılan sınıflandırmalar ve algoritmalar anemiye neden olanın tek bir hastalık olması temelinde düzenlenmektedir. Oysa anemi etiyolojisi değerlendirilirken -pratikte de sıklıkla olduğu gibi- anemiye neden olabilecek birden çok nedenin aynı hastada birlikte bulunabileceği ya da bir hastalık çatısı altında birden çok anemi mekanizmasının geçerli olabileceği unutulmamalıdır. Yine bu sınıflandırmalar etiyolojik olasılıkların tipik klinikleri göz önüne alınarak oluşturulmaktadır; oysa çoğu etiyoloji için tipik olanların yanı sıra atipik görünümler ya da tam ayrılamayan klinikte olgularla karşılaşmak her zaman söz konusu olabilir.
2.1. Klinik
Anemi kendi başına bir hastalık olabileceği gibi birçok hastalığın klinik belirtilerinden biri de olabilir.23 Hemoglobinin esas fonksiyonu akciğerlerden dokulara oksijen transportudur. Anemiklerde kanın oksijen taşıma kapasitesi azaldığından hipoksi gelişir ve dokularda fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. Özelikle hipoksiye duyarlı olan kas-iskelet, kardiyovasküler ve santral sinir sistemine ait belirtiler ön plandadır. Mevcut hemoglobinin etkin şekilde kullanımı için organizma bazı kompansatuar mekanizmalar devreye sokar;
9 Hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için eritrosit hemoglobini ile birleşen ve onun oksijene affinitesini azaltan 2,3-difosfogliserat düzeyi arttırılır. Sonuçta oksijen dissosiasyon eğrisi sağa kayar.
Kan dolaşım hızı ve kardiyak atım hacmi artar, hiperkinetik dolaşım ile yüksek debi durumuna sebep olur.
Total kan hacmi, dolaşımın etkin bir şekilde devamlılığını sağlayabilmek için; plazma hacminin artırılmasıyla normal veya normale yakın düzeyde tutulur. Akut kan kayıplarından hemen sonra dokulardan çıkan sıvı hızla dolaşıma geçer ve kan hacmini normale döndürür. Kronik anemilerde ise kan hacminin ayarlanması sürekli bir şekilde yapılır.
Oksijen ihtiyacı fazla olan dokuların korunması için kanlanma deri gibi daha az öncelikli olan dokulardan beyin ve kaslar gibi önceliği fazla olan organlara yönlendirilir.
Bu kompansatuar mekanizmalar; kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalmanın yol açtığı etkileri karşılayamayacak duruma gelince dokularda hipoksi oluşmaya başlar. Hasta istirahat halinde stabilken egzersizde semptomatik hale gelir.18,23
Semptomlar aneminin ağırlığına, gelişim hızına, tipine, süresine, neden olan veya eşlik eden diğer hastalıklara, hastanın genel durumuna ve yaşına göre değişkenlik gösterir. Gençler ve çocuklar semptomları daha iyi tolare ederken yaşlılar kardiyovasküler kompansasyonun yetersizliği nedeni ile daha az tolerans gösterir.22,23
Çabuk yorulma, halsizlik, solukluk ve genel kas zafiyeti aneminin en sık ve en erken bulgularıdır. Kardiyovasküler bulgular hipoksinin miyokard üzerine olumsuz etkisi, önceden mevcut kalp hastalığının durumu ve yüksek atım hacmi ile kompansasyon çabası nedeniyle yaşlılarda ön plana çıkar. Efor dispnesi ve çarpıntı sık rastlanan semptomlardır. Özellikle yaşlı hastalarda miyokard iskemisi ve anjina tetiklenebilir. Kardiyak üfürüm anemisi olan hastalarda sık bir bulgudur ve aneminin şiddeti ile ilişkilidir. Ağır anemilerde var olan kardiyak hastalığa da bağlı olarak kalp yetmezliği
10 gelişmesi veya kötüleşmesi olasıdır; çünkü anoksik miyokardiyum kardiyak atım hacminin artması ile beliren ek iş yükünü karşılayabilecek durumda değildir. Ağır anemili hastalarda ve özellikle yaşlı kişilerde merkezi sinir sistemine yönelik yakınmalar da belirgindir. Baş ağrısı, baş dönmesi, huzursuzluk, kulak çınlaması, konsantrasyon yeteneğinde azalma gibi semptomlar gelişebilir.18,22,23
2.2. Anemi Prevelansı
Aneminin prevelansı aneminin tanımı ve bölgenin demografik ve genel sağlık durumuna göre değişkenlik gösterir. Anemi için kullanılan kesim noktası değerleri konusunda tartışmalar olmakla birlikte pek çok çalışmada da kullanılan DSÖ’nün belirlediği değerlerin altında hemoglobin değerlerine sahip bireylerde mortalitenin arttığı görülmüştür.26
Gelişmekte olan ülkelerin bazılarında görünüşte sağlıklı olan bireylerin bile birçoğu anemiktir. Teknolojik olarak gelişmiş kabul edilen ülkelerde de hastaneye herhangi bir nedenle başvuran hastaların üçte birinde anemi görülür.23 DSÖ’nün
1993-2005 yıllarını kapsayan verilerinde tüm dünyada anemi sıklığı ortalama %24.8, gebe kadınlarda %41, gebe olmayan kadınlarda %30, erkeklerde %12.7 ve yaşlılarda %23.9 olarak tespit edilmiştir2. Farklı çalışmalarda 65 yaş üstü kişilerde anemi sıklığı %3 ile %61 arasında değişen oranlarda geniş bir aralıkta bildirilmektedir. Bu oranlar anemi tanımındaki ve çalışma gruplarının özelliklerindeki farklılıklara (ırk, yaş, coğrafya, yaşam ve sağlık şartları vb) bağlı olarak değişir.5,27
Amerika’da toplumda yaşayan kişiler üzerinde representatif olarak yapılmış olan NHANES III ( National Health and Nutrition Examination Survey) çalışmasında 65 yaş üstü kişilerde anemi prevelansı erkeklerde %11 ve kadınlarda %10.2 bulunmuştu ve 85 yaş üstünde bu oranlar sırası ile %26.1 ve %20.1’e yükselmişti. Bu çalışmada DSÖ’nün anemi ölçütleri sınır değer olarak kullanılmıştı.27 Framingham çalışmasında ise daha
11 ılımlı sonuçlar elde edilmiş, Amerika’da yaşayan 67-96 yaş arasındaki kişilerde anemi prevelansı erkeklerde %6.1 ve kadınlarda %10.5 olarak bulunmuştu.28
Huzur evinde yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmalarda çok daha çarpıcı oranlar görülmektedir. 900 huzurevi sakini üzerinde yapılan bir çalışmada yaşlıların %48’i anemik bulunmuştu.29
DSÖ prevelansının %5’in üzerinde görüldüğü toplumlarda anemiyi bir ‘halk sağlığı problemi’ olarak tanımlıyor2
(Tablo-4). Gelişmiş ülkelerde yapılmış çalışmalarda bile bu yüksek oranların görülmesi aslında tüm dünyada yaşlılarda aneminin bir halk sağlığı problemi olduğunu ortaya koymaktadır.
Tablo-4: DSÖ’nün halk sağlığı durum sınıflanması
İlgili toplumdaki anemi prevelansı(%) Halk sağlığı durumu
≤4.9 Halk sağlığı problemi değil
5.0–19.9 Hafif derecede halk sağlığı problemi
20.0–39.9 Orta derecede halk sağlığı problemi
≥40.0 İleri derecede halk sağlığı problemi
Kaynak 2’den uyarlanmıştır.
2.3. Yaşlılık
Yaşlanma yaşın ilerlemesi ile birlikte kişinin fonksiyonel rezervinde ilerleyici ve heterojen azalma ile seyreden bir süreçtir. Bu süreçte dokuların biyokimyasal yapısında değişiklikler, organların fizyolojik kapasitesinde azalma, iç ve dış etkenlere karşı hassasiyetin arttığı görülür. Yaşlılık bir hastalık değildir ama hastalık ihtimalinin ve zafiyettin arttığı bir dönemdir.30-32 Fizyolojik açıdan her bir organ sisteminin homeostatik
kapasitesinde giderek artan bir daralma ile karakterizedir. Bu daralma ortalama 3. dekaddan itibaren başlarken hızı ve derecesi genetik faktörler, diyet, çevresel koşullar
12 ve kişisel alışkanlıklardan etkilenmektedir.32 Çok değişkenli bir kavram söz konusu
olduğundan yaşlılığın kronolojik tanımı yıllardır tartışılagelmiş bir konudur.
BM 1980 yılından itibaren yaşlılık ile ilgili verilerinde 60 yaşı sınır olarak kabul etmektedir.33,34 DSÖ ise 1989 yılından beri yaşlılığın 64 yaşın bitimi ile başladığını kabul etmekte, ancak bazı verilerinde 60 yaş sınırını da kullanılmaktadır.34 Bunun gibi pek çok
farklı kurumda bu çelişki yaşanmakta ve yaşlılıkla ilgili çalışmalarda her iki yaş sınırı da sık kullanılmaktadır. Eklemek gerekir ki kronolojik yaş gerçek ‘yaşlı’ kavramını tam karşılamamaktadır ve aslında fonksiyonel yetersizlik ve hayata aktif katılımın sürdürülemediği nokta yaşlılığın başlangıcı olarak özetlenebilir.34,35
Dünya giderek yaşlanmaktadır ve gelişmekte olan ülkelerdeki yaşlı nüfus oranı hızla artmaktadır. Yirminci yüzyılda eğitim ve beslenme alanındaki gelişmeler, enfeksiyon hastalıkları insidansının düşürülmesi, çocuk ve anne ölümlerinin azaltılması ile doğumda beklenen yaşam süresi artmıştır. 1800’lü yıllarda tüm dünya için beklenen yaşam süresi ortalama 41- 42 yıl olarak bildiriliyordu.15,16 2011 yılı DSÖ nüfus kestirim
hesaplarında -bölgenin gelişmişlik düzeyine göre 50 ile 80 yıl arasında değişmekle birlikte- ortalama 68 yıl olarak belirlenmiştir. Yine DSÖ verilerinde Türkiye için bu süre 75 yıldır. 2050 yılına kadar az gelişmiş ülkelerde daha hızlı olmakla beraber tüm dünyada yaşlı nüfusun artacağı, doğurganlık hızının azalacağı, doğumda beklenen yaşam süresinin 80 yıla çıkacağı öngörülmektedir.36 Ancak beklenen yaşam süresinin artması
kadar önemli olan bu yıllardaki yaşam kalitesinin korunmasıdır.
Doğumda beklenen yaşam süresi genel olarak tüm dünyada artarken, gelişmiş ülkeler ile az gelişmiş ülkeler arasındaki farklılıklar azalmaktadır. Dünya nüfusunun yaşlanmasının global sağlık durumunun gelişmesi olarak yorumlandığı DSÖ raporunda 2011 yılı itibarı ile 65 yaş üzeri nüfusun 650 milyon olduğu belirtilmekte ve 2050 yılında 2 milyara ulaşacağı öngörülmektedir.37 Yaşlı nüfus % 224 artış gösterirken, aynı zaman
dilimindeki toplam nüfus artısı % 102 olarak hesaplanmaktadır ve önümüzdeki 50 yıl içinde yaşlı nüfusun oranının %21 civarına yükseleceği tahmin edilmektedir.38 Diğer
13 verilerine göre 1990 yılında Türkiye’de doğumda beklenen yaşam süresi 65 yıl iken 2000 yılında 70 yıla, 2009 yılında 75 yıla yükselmiştir.36 Türkiye genel nüfus sayımlarına
göre 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı 1945’de % 3.3 iken 2000’de % 5.7 ve 2011 yılında %7.3 ‘e yükselmiştir. Yine Türkiye İstatistik Kurumu 2011 yılı adrese dayalı nüfus kayıt sistemi verilerine göre ülkemizde 5 490 715 kişi 65 yaş ve üzerindedir. 2025 yılında toplam nüfusun % 9’unun 65 yaş üstü olması, diğer bir ifade ile yaklaşık her 10 kişiden 1’inin ‘yaşlı’ olacağı öngörülmektedir.39
Sağlıklı ihtiyarlık olasılık dışı değildir. Herhangi bir hastalık yoksa homeostatik kapasitedeki azalma semptoma neden olmaz ve yaştan bağımsız olarak günlük aktivitelerde çok az kısıtlamaya neden olur.32
2.4. Anemik Yaşlı
Yaşlılarda görülen anemi de aslında yaklaşım olarak genelden farklı bir özellik göstermez ancak altta yatan hastalıklara işaret etmesi ve kötü klinik getirileri olması nedeni ile dikkatli yaklaşım gerektirir. Özellikle de bu klinik getirilerin önlenebilir olması hangi hemoglobin düzeylerinde normalden sapıldığı konusunda tartışmaları da beraberinde getirmektedir.40
Anemi yaşlılığın bir getirisi değildir ancak deneysel ve klinik veriler yaşlanma ile birlikte hematopoetik rezervin azaldığını ve bunun da anemi gelişmesine yatkınlık oluşturduğunu göstermektedir. Yaşlanma sürecinde hematopoetik hücrelerde maturasyon azalır ve myelodisplaziye neden olabilir. Yaşlanma ile artan inflamatuar sitokinlerin de katkısı ile hematopoetik kök hücre yoğunluğunda ve büyüme faktörlerine -örneğin EPO- hematopoetik öncü hücrelerin duyarlılığında azalma görülür. Bunun yanında yaşlanma ile ilişkili olarak 2,3-difosfogliserat düzeyinde azalma, eritrosit frajilitesinde artma, eritrosit ömründe azalma, demir -emiliminde değil ama- yararlanımında azalma da yaşlılarda anemiye yatkınlığı açıklayabilir.7,41 Diğer yaşlılıkla
14 ilişkili hastalıkların aksine genel yaşlı nüfusundaki anemi ile telomer uzunluğu arasında ilişki bulunamamıştır.42
Yaşlılarda anemi genelde asemptomatiktir ve nadiren yatarak tedavi gerektirir ancak tedavi edilmeyen anemi artmış mortalite, fonksiyonel kısıtlılık, kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonlar gibi ciddi sorunlarla ilişkilidir.8,43 Anemi altta yatan önemli bir
hastalığın bulgusu olarak ya da aneminin kendisine bağlı kronik hipokseminin neden olduğu organ disfonksiyonu olarak ortaya çıkabilir.
1985 yılında farklı bölgelere ait çalışmalardan yapılmış bir analizde anemi prevelansı gelişmiş ülkelerde %12 ve daha az gelişmiş olanlarda %18-65 olarak raporlanmıştır.44,45 Ancak halen toplumda yaşayan yaşlılarda anemi prevelansı net
değildir.
Hastanede yatan yaşlılarda başlıca anemi nedenleri; kronik hastalıklar (%35), nedeni açıklanamayan durumlar (%17), demir eksikliği (%15), kanamalar (%7), böbrek yetersizliği, karaciğer ve endokrin hastalıklar (%6.5), myelodisplazi ya da akut lösemiler (%5.5), kronik lösemi veya lenfomalar (%5.5), vitamin B 12 veya folik asit eksikliği (%5.5) ve diğer hematolojik hastalıklar (% 3) olarak sıralanabilir.46,47
Ayaktan takip edilen yaşlılarda aneminin başlıca nedenleri; kronik hastalıklar (%17), demir eksikliği (%8), böbrek ve karaciğer yetersizliği ile endokrin hastalıklar (%8), diğer hematolojik hastalıklar (%8), ve enfeksiyonlardır (%23). Yaklaşık %36’lık payı nedeni açıklanamayan durumlar oluşturur.41 Aslında bu oranlar yaşlılarda aneminin
büyük kısmının açıklanabilir ve tedavi edilebilir olduğunu göstermektedir.
Aneminin hem mortalite hem de yaşam kalitesi üzerine doğrudan olumsuz etkileri vardır. Özellikle yaşlılar üzerindeki etkileri ile ilgili yapılmış pek çok çalışma mevcuttur.
15
2.5. Anemi ve İlişkili Klinik Durumlar
2.5.1. Anemi Mortalite İlişkisi
Optimal yaşam süresi ile ilişkili hemoglobin düzeyini araştırmak için Denny ve ark. 71 yaş ve üzerindeki 1744 kadın ve erkekten oluşan bir grubu sekiz yıl boyunca takip etmişti. Sekiz yılın sonunda anemik hastalarda mortalite oranı 1.7 kat daha fazla bulunmuş ve bu oran cinsiyet ve ırk farkından etkilenmemişti. Bu çalışmada kadınlarda en yüksek yaşam süresi hemoglobin düzeyi 13-14 g/dl, erkeklerde ise 14-15 g/dl olduğunda tespit edilmişti.48
WHAS (Women’s health and aging study) çalışmasında 65 yaş ve üzeri kadınlarda hemoglobin konsantrasyonu ile 5 yıllık tüm nedenlerden ölümlerin ilişkisi incelenmiş ve hemoglobin seviyeleri 13.4 g/dl altına indikçe mortalitenin arttığı görülmüştü.49
1156 yaşlının değerlendirildiği İnChanti çalışmasında hemoglobin değeri DSÖ’nün anemi için kesim değerlerinin 1-3 g/dL üzerine çıktığında fiziksel performansın artış gösterdiği görülmüştü.12
Yaşlılarda anemi ile hastaneye yatış ve mortalite bağlantısının araştırıldığı diğer bir çalışmada 66 yaş ve üzerinde olan 17030 hasta üç yıl boyunca takip edilmiş, normal böbrek fonksiyonuna sahip anemik hastalarda mortalite, bütün sebeplerden hastaneye yatış ve kardiyovasküler olaylardan dolayı hastaneye ilk yatış daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada en düşük mortalite kadınlarda hemoglobin 13-15 g/dl, erkeklerde 14-17 g/dl arasında gözlenmiştir.16
Seksen beş yaş ve üzeri başka bir toplum çalışmasında da anemiklerde mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada enfeksiyonlu ve maligniteli anemik hastalarda mortalitenin yüksek olduğu tespit edilmiş, aneminin bağımsız olarak
16 mortaliteyi artırdığı ispatlanmıştır. Aneminin nedeni ile mortalite arasında ilişki bulunamamıştır.26,30
Bu ve benzer çalışmalar da desteklemektedir ki anemi yaşlılarda mortaliteyi artıran bağımsız bir risk faktörüdür.50,51 Ancak hangi hemoglobin değeri optimal yaşam
ile ilişkilidir? Anemi ne oranda mortaliteyi arttıran bir durum, ne oranda mortaliteye neden olan hastalıkların getirisidir? Halen net değildir.
Willems ve ark. Leiden 85 plus çalışmasındaki 491 yaşlı katılımcı üzerinden 2012 yılında bir çalışma yayınlamış ve anemisi olmayan yaşlılarla kıyaslandığında açıklanamayan anemili yaşlılarda -nedeni belli olan diğer anemilerden farklı olarak- mortalitenin artmadığı görülmüştür.52
2.5.2. Aneminin Kardiyovasküler Sisteme Etkisi
Koroner arter hastalığı gibi bir kalp hastalığı varlığında, aneminin kompansatuar olarak kardiyak atım hacmini arttırma çabası göğüs ağrısının şiddetlenmesine ve adaptif sol ventrikül hipertrofisi gibi diğer kardiyovasküler komplikasyonların artmasına neden olur. Hemoglobinde 1 g/dl düşüş sol ventrikül hipertrofisi riskinde %6 artışa neden olur.53
2001 de yayınlanan bir çalışmada 65 yaş ve üzeri koroner yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda %30’dan düşük hematokrit değerlerinin artmış ölüm riski ile ilişkili olduğu kanıtlanmıştır.54 Konjestif kalp yetersizliğinde de anemi komplikasyonları arttıran
bir faktördür ve aneminin düzeltilmesi fonksiyonel iyileşmeyi beraberinde getirir.55
Aneminin kısmi düzeltilmesi bile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda iyileşme ile ilişkilidir. Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda yapılan güncel klinik çalışmalar anemi düzeltildiğinde kardiyak işlevlerde, egzersiz kapasitesinde ve kavrama yeteneğinde iyileşme olduğunu ispatlamıştır. Kalp yetersizliği olan hastalarda anemi tedavi edildiğinde kardiyak işlevlerin düzelmesi yanında kalp yetersizliğinden hastaneye yatış ve diüretik kullanımında azalma olduğu gözlenmiştir.56
17
2.5.3. Aneminin Nörolojik Etkileri
Baş ağrısı, konsantrasyon kaybı ve depresyon anemik yaşlı hastalarda sıkça görülen durumlardır. Diyaliz hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada anemi varlığında kavrama yeteneklerinin bozulduğu ve konfüzyonun, konsantrasyon düşüklüğü ve hafıza bozukluğunun arttığı gösterilmiştir.57 Mekanizması açık olmamakla birlikte anemi ve
Alzheimer Hastalığı arasında ilişkiyi destekleyen çalışmalar bulunmaktadır.58 Nörolojik
etkilerin nasıl ortaya çıktığı net anlaşılamamakla birlikte bozulmuş oksijen sunumunun beyinde metabolik süreçleri bozduğu veya aneminin tetiklediği beyin kan akımı artışının beyinde üremik toksinleri artırdığı kabul edilmektedir.56,59
2.5.4. Aneminin Fonksiyonel Kapasiteye Etkisi
Anemi sıklıkla yorgunluk, nefes darlığı, günlük aktiviteleri yapmada zorlanma gibi fonksiyonel bozukluklar ile ilişkilidir ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olur. Bu etki özellikle kanser hastalarında gözlenmiştir. Kanser hastalarında hemoglobin 12 g/dl’den büyük olduğunda yaşam kalitesi anlamlı olarak artmaktadır.47
2.5.5. Aneminin Düşme ve Kırık Oluşma Riskine Etkisi
Düşme yaşlılarda fonksiyonel kapasitede azalmanın bir belirtisidir. Önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Eldeki kanıtlar aneminin anlamlı olarak travmatik düşme olayları ile ilişkili olduğunu göstermektedir.43,60 Anemi düşme sonucunda kırık oluşma ve
tekrarlayan düşme riskini artırır, kırık gelişen hastalarda iyileşme sürecini de etkiler. Retrospektif bir değerlendirmede 60-97 yaş arasında kalça kırığı nedeni ile hastaneye
18 yatırılan hastalarda anemik olan hastaların %30’unda anemik olmayan hastaların %13’ünde kırık olduğu tespit edilmiştir. Hemoglobin değerinde 1 g/dl artış, kırıkla sonuçlanan düşme riskini %45 azaltmıştır. Anemik hastalardaki kalça kırığı oranındaki yükseklik aneminin neden olduğu kötü sağlık durumu ve kas zayıflığı ile ilişkili bulunmştur.43 395 kalça kırıklı hastanın prospektif incelendiği bir çalışmada anemik
hastalarda hastanede yatış süresi uzamış ve mortalite artışı olduğu görülmüştür.43
2.5.6. Aneminin Diğer Sonuçları
Marcantonio ve ark. hemoglobin 10 g/dl altında iken postoperatif deliryum riskinin arttığını göstermişlerdir.61 Yaşlılarda kanser ilişkili aneminin sitotoksik tedavinin
komplikasyonlarını artırdığı ve kemoterapetik ilaçların biyoyararlanımını azalttığı ile ilişkili yayınlar mevcuttur.62-65 Anemi yaşlıda yaşam kalitesini bozduğu için kanserin
seyrini kötüleştirir ve kanser hastalarında anemi düzeltildiğinde yaşam kalitesi artar.66,67
19
2.6. Yaşlılarda Sık Görülen Anemiler
Yaşlılarda anemi besinsel eksikliklere bağlı anemi, kronik inflamasyona bağlı anemi ve nedeni açıklanamayan anemi olarak üç ana başlık altında toplanabilir.27
2.6.1. Nutrisyonel Anemiler
Demir, vitamin B12 ve folat eksikliği en sık rastlanılan besinsel eksikliklerdir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada tüm anemilerin %35 nedeninin besinsel eksikliklere bağlı olduğu bildirilmiştir. Demir eksikliği tüm anemilerin yaklaşık %20’sinden sorumludur ve vitamin B12 ve folat eksikliklerinin de birlikteliği oldukça sıktır.27,43 Yaşlılarda malnütrisyon sıklığı yaşadığı çevreye ve ülke şartlarına göre
değişmekle birlikte %1 ile %65 arasında bildirilmektedir.68 Genelde en sık sebep yetersiz
demir alımıdır ancak yaşlılarda özafajit, gastrit, peptik ülser, kolon kanseri, polip ve anjiodisplaziye bağlı kronik gastrointestinal kanamalar ön plana çıkmaktadır. Demir eksikliği tespit edildiğinde hastaların büyük bir kısmında gastrointestinal bozukluk mevcuttur.43,69,70 Olivares ve ark.nın 2000’de Chile’de yaptığı çalışmaya göre özellikle gelişmekte olan ülkelerde genel popülasyonda anemi için en sık etiyolojik neden olan demir alım eksikliği yaşlılarda yerini inflamasyon ve özellikle gastrointestinal sistemden kronik kan kaybına bırakmaktadır.45
Demir depolarının durumu ferritin düzeyi veya kemik iliğinde demir boyaması ile gösterilebilir. Ferritin düzeyinin 12 μg/dl’nin altında olması ile ‘demir eksikliği’ tanısı konurken 100 μg/dl’nin üzerinde demir eksikliği tanısından genellikle uzaklaşılır. Aradaki değerler demir eksikliği tanısı için bir belirsizlik aralığıdır.43,71,72
Bununla birlikte akut faz belirteci olması nedeni ile yaşlılarda ferritin düzeyi demir durumunun iyi bir göstergesi
20 değildir. Bu durumda serum transferin reseptör düzeyi ve serum transferin reseptör indeksi demir eksikliğini kronik hastalık anemisinden ayırımda kullanışlı belirteçlerdir.43,73
Vitamin B12 ve folat düzeylerinin serumda ölçümü eksikliğin tanısı açısından yeterince spesifik ve güvenilir değildir. Örneğin kişinin toplam vitamin B12 alımı ve emilimi normal olabilir ama protein bağlı vitamin B12 düzeyi düşük olduğunda serum vitamin B12 düzeyi düşük ölçülürken hematolojik veya nörolojik herhangi bir kaybı olmayabilir. Folat için eritrosit folat düzeyi ve vitamin B12 için de idrar ve serumda metilmalonik asit ve serumda holotranskobalamin II ölçümü ve her iki vitamin eksikliğini değerlendirmek açısından homosistein düzeylerinin ölçümü altın standart kabul edilen yöntemlerdir.7 Ancak bunların maliyet etkin olmaması, renal fonksiyonlardan
etkilenmeleri ve homosistein düzeylerinin diğer B vitamini eksikliklerinde de yükselmesi gibi çelişkileri nedeniyle rutinde kullanımları sınırlıdır. Yüksek OEH aslında vitamin B12 ve folat eksikliğine bağlı anemi için iyi bir göstergedir ancak demir eksikliğinin mikrositoz yapma eğilimi vitamin B12 ve folatın makrositoz yapma eğiliminden daha baskındır ve karma anemilerde yanıltıcı olabilir. Dolayısıyla demir eksikliğinin endemik olduğu bölgeler için OEH sensitif olmaktan uzaktır.74,75 Bu durumda periferik kan veya kemik iliği
yaymalarında hipersegmente nötrofiller ve makroovalositlerin görülmesi tanıda yardımcı olacaktır.75
Aneminin yanı sıra vitamin B12 eksikliği demans, nöropati, spinal kordun subakut kombine dejenerasyonu gibi önemli durumlara da yol açabildiğinden son dönemlerde klinisyenler tarafından rutin kontrol edilir olmuştur.42,76-78 Vitamin B12’nin
hematopoezdeki biyolojik rolü iyi bilinmektedir ve yaşlılarda biyokimyasal olarak tanınan vitamin B12 eksikliği sık görülen bir durumdur, ancak buna bağlı anemi sanıldığı kadar sık değildir.7 Vitamin B12 seviyesi düşüklüğü yaşlılarda %10-15 sıklıkta görülmesine
rağmen ‘vitamin B12 eksikliğine bağlı anemi’ yaşlı hastaların ancak %1-2’sinde görülür.79
Leiden 85 plus42 çalışmasında vitamin B12 eksikliği olan yaşlılarda anemi gelişimi için beklenen artmış risk bulunmamıştır.
21 Folat eksikliği taze sebze ve meyve alımında zafiyet veya tüketilmeden önce gıdaların fazla pişirilesi, malabsorbsiyon sendromları, kronik alkol alımı, sigara kullanımı ve azalmış gastrik asit sekresyonu, hemodiyaliz, kronik hemolitik anemi gibi nedenlerle alım eksikliği, emilim eksikliği veya artmış ihtiyaca bağlı olarak görülebilir. Yaşlıların çoğunda atrofik gastrite bağlı gastrik asit sekresyonunda azalma söz konusudur. Azalmış asit sekresyonu intestinal bakteriyel aşırı çoğalma ile sonuçlanır ki bu da vitamin B12 ve folat emilimini engeller.74,75 Folat, B12 ve B6 vitamin eksiklikleri yüksek serum homosistein seviyeleri üzerinden vasküler hastalık gelişimi ile ilişkilidir.80 Yaşlı
hastalarda folat suplemantasyonu veya fortifikasyonu önemli bir noktadır çünkü aşırı folat yüklenmesi geri dönüşümsüz nörolojik hasara yol açabilen vitamin B12 eksikliği varlığında kliniği agreve edebilir.45,75
2.6.2. Kronik İnflamasyon Anemisi
İnflamatuar süreçlerin anemiye katkısı farklı çalışmalarda değişkendir çünkü çalışmalar genelde gelişmiş ülkelerde yapılmaktadır. Bununla birlikte genel olarak bakıldığında kronik inflamasyon anemisi yaşlılarda aneminin en yaygın formudur. Akut ve kronik enfeksiyonlar (örneğin tüberküloz), romatoid artrit, osteomyelit gibi kronik inflamatuar hastalıklar ve malignitelerle ilişkili olarak ortaya çıkar. Yaşlı hastalarda anemi vakalarının yaklaşık %35’ini oluşturur.46,70 NHANES III çalışması verilerine göre
toplumda yaşayan yaşlılardaki anemilerin dörtte birini kronik inflamasyon anemisi oluşturmaktadır.27 Aneminin şiddeti altta yatan hastalığın şiddeti ile ilişkilidir ancak genel
olarak Hb değeri 10 gr/dl’nin üzerinde seyreden hafif anemi şeklinde görülür. Genelde normokromik, normositer, bazen hipokromik, nadiren de makrositer olabilir.46,70,81 Kesin tanıyı gösterecek bir laboratuvar testi olmayıp inflamatuar bir hastalık bulunduğunda diğer anemi nedenlerinin dışlanması ile tanıya gidilir. Hemogram parametreleri, retikülosit indeksi, retikülosit hemoglobin içeriği, C-Reaktif protein, ferritin, serum transferrin reseptör, hepsidin, GDF15 düzeyleri gibi kullanılan laboratuvar testleri
22 inflamasyonu ortaya koymak ve demir eksikliğini dışlamak için kullanılırlar.82 Özellikle
yaşlı hastalarda nutrisyonel eksikliklerin de eşlik ettiği durumlarda karma anemilerle karşılaşmak nadir değildir.
Patogenezde azalmış eritrosit üretimi ana mekanizmadır ve buna da immün aktive makrofajlardan salınan sitokinlerin (TNFα, IFɣ, IL-1) EPO üretimini azaltarak eritropoezi inhibe etmesi ve hemoglobin sentezi için gerekli olan demirin retiküloendoteliyal sistem, enterositler ve hepatositlerden serbestlenmesini engellemesi ve dolayısıyla demir yararlanımının azalması sebep olmaktadır. Bunun yanında çeşitli sitokinlerin ve yüksek ateşin etkisi ile azalmış eritrosit ömrü de anemiye katkıda bulunur.83,84
EPO eritrosit üretiminde en önemli anti-apoptotik maddedir. Başta IL-6 olmak üzere TNFa ve IL-1 gibi proinflamatuar sitokinler EPO üretimini baskılayarak eritrosit öncü hücrelerinin apoptozisini arttırır.43,84 Normal koşullarda EPO üretimi hemoglobin
düzeyi ile ters orantılıdır ve seviyesi yaşla birlikte artar. Bu ilişki romatoid artrit, kanser gibi kronik hastalıklara bağlı anemilerde de sürdürülür. Bu hastalarda EPO seviyesi sadece demir eksikliği olan hastalara görece daha düşüktür yani kronik inflamasyon anemisinde göreceli EPO eksikliği vardır.43,85
Hepsidin upregülasyonu inflamasyon anemisini anlamada anahtar role sahiptir. Hepsidin; absobtif enterositlerin, makrofajların ve hepatositlerin membranındaki demir kanallarını etkileyen bir hormondur. Bu hücrelerin demir alımını ve depolamasını arttırırken hücre dışına demir çıkışını engeller. İnflamatuar uyarı ile birlikte makrofaj ve T lenfositlerden salınan sitokinlerden özellikle IL-6 hepatositlerden hepsidin üretimi ve salınımını uyarır. Böylece enterositler hücre dışı sıvıya demiri salamaz, makrofajlar yaşlı eritrositlerden demirin geri kazanımına izin vermez ve hepatositlerde depoların serbestlenmesi mümkün olmaz. Sonuçta serum demir seviyeleri düşer ve demirin kısıtlanmasına bağlı olarak hipokrom, mikrositer anemi gelişir.43,86-88
23 Hepsidin bu yönüyle inflamasyonun değerlendirilmesinde önemli bir belirteçtir ancak İnChanti çalışmasında kronik inflamasyon anemisi olan yaşlı hastaların idrarında hepsidin seviyelerinin artmadığı görülmüştür ve hepsidin teorisi henüz kanıtlanmamıştır.89,90 Şimdiki algoritmalarda yer almasa da hepsidin DEA ve
inflamasyon anemisini ayırmakta gelecekteki algoritmalara girebilir. Gelecekte kronik inflamasyon anemisinin tedavisinde antiinflamatuarlar veya hepsidin ilişkili ilaçların kullanımı gündeme gelebilir. Yakın zamanlı bir çalışma rekombinant insan EPO’nin (rHuEPO) hepsidin mRNA ekspresyonunu azalttığını ortaya koymuştur. Bunun direkt inhibisyonla mı yoksa hematopoezin uyarılmasıyla artan hücre içi demire bağlı olarak down-regülasyonla mı olduğu netlik kazanmamıştır.91
İnflamasyona sekonder olarak demir metabolizmasının bozulması ile demir alım eksikliğine bağlı aneminin bazı ortak laboratuvar bulguları vardır. Mesela; düşük OEH, düşük serum demiri, düşük transferrin satürasyonu (TS) ve artmış eritrosit protoporfirini. Farklı olarak inflamasyona bağlı demir metabolizma bozukluğunda ferritin yüksekliği olabilir.84 Yaşlılar gibi kronik inflamatuar hastalıkların sık olduğu bir grupta DEA’ni ayırmak oldukça güçtür ve ferritin yararlı bir belirteç olmaktan uzaktır. Ancak ‘Serum transferrin reseptör konsantrasyonu’ DEA’nde yüksek bulunurken akut veya kronik inflamasyon durumundan etkilenmez ve yaşlı kişilerde yararlı bir belirteçtir.83,84
Serum transferrin reseptör düzeyinin serum ferritin düzeyine logaritmik oranı ‘serum transferrin indeksi’dir ve demir depoları hakkında en iyi bilgiyi veren parametredir.43,69,92 Demir eksikliğinde ve hemoliz durumlarında düzeyi artar ve hemoliz durumunda retikülosit artışı olması nedeni ile kolayca ayırıcı tanısı yapılabilir.43
Kemik iliğindeki demir depolarını tespit etmeye yönelik yöntemlerin karşılaştırıldığı 129 hasta ile yapılan bir çalışmada serum transferin indeksi bozulmuş demir kullanımını, demir eksikliğinden ve kronik hastalık anemisinin eşlik ettiği demir eksikliğinden ayırt etmiştir.92
Özellikle DEA ile kronik inflamasyon anemisinin ayırımında gelecek vadeden belirteçlerden biri olan -PLAB, PDF veya MIC1 olarak da anılan- GDF15 (growth differentiation factor) üzerinde çalışmalar devam etmektedir.93 GDF15 sitokinlerden
24 transforme edici büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir ve hepatositlerde hepsidin üretimi üzerine etki gösterir. Ancak bu etkinin GDF15 seviyesi ile ilgili olduğu ve ılımlı yüksekliklerde hepsidin üretimini arttırırken çok yüksek seviyelerde hepsidini baskıladığı ile ilgili çalışma sonuçları mevcuttur.94 GDF15, hepsidin ve bunların anemilerdeki rolü ile
ilgili veriler henüz netlik kazanmamıştır.
2.6.3. Kronik Böbrek Yetersizliğine Bağlı Anemi
Kronik böbrek yetersizliği (KBY) yaşlılarda aneminin önemli bir nedenidir. McClellan95 ve ark.nın yaptığı çok merkezli bir çalışmada KBY olan 5.222 yaşlı hastanın %47.7’sinin anemik olduğu görülmüştür. Bu popülasyonda glomerül filtrasyon hızı (GFH) 60 ml/dk/1,73m2’dan 15 ml/dk/1,73 m2’ye düştüğünde anemi sıklığı %26.7’den %75.5’e yükselmektedir.
KBY’nde aneminin esas nedeni EPO üretiminin azalmasıdır. Ancak pek çok proinflamatuar sitokinin salınımına bağlı eritrosit üretim azlığı, toksik ürünlerin uzaklaştırılmasındaki zafiyet ve demir emilim bozukluğu gibi faktörler de anemiye katkıda bulunmaktadır.96 Dolayısı ile KBY’nin bütün evrelerinde renal anemi
gelişebilmesi mümkündür. InChianti97 çalışmasında ileri yaş, böbrek fonksiyonlarında
azalma, düşük EPO miktarı ve aneminin ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada 65 yaş üstü anemi sıklığı kadınlarda %12.5, erkeklerde %11.5 bulunmuş, her iki cinste hemoglobin düzeyi ve böbrek fonksiyonları yaşla birlikte azalmıştır. 65 yaşından sonraki her on yıl için hemoglobin konsantrasyonu kadınlarda 0.5 g/dl ve erkeklerde 0.75 g/dl; kreatinin klirensi kadınlarda 15.2 ml/dk ve erkeklerde 19.4 ml/dk azalmıştır. Anemi sıklığı kreatinin klirensi <60 ml/dk olanlarda normal olanlara göre daha fazla saptanmıştır. Kreatinin klirensi 30 ml/dk altına indiğinde EPO üretiminde aşikâr bir bozulma görülmüştür.97
25 KBY’nde eritropoetik ilaçlar hastaların %90-95’inde anemiyi düzeltir, kalp fonksiyonlarında düzelmeye, fiziksel işlevlerde ve yaşam kalitesinde artışa neden olur. Demir tedavisi de EPO’e yanıtı artırır.47 Ancak her şeye rağmen bu fonksiyonların
tamamen normale dönmesi beklenmez.
İn CHANTİ97 çalışmasında da desteklendiği gibi yaşla ilişkili renal fonksiyon kaybı
körelmiş EPO üretimine ve dolayısı ile anemiye sebep olur. EPO replasmanı diyaliz hastalarında olduğu gibi kanser hastaları ve açıklanamayan kronik anemili yaşlı hastalarda da hemoglobin düzeylerinin ve dolayısı ile yaşam kalitesinin iyileşmesini sağlar.98-102 Ancak Kronik kalp yetmezliği olan hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda
yüksek EPO düzeylerinin ve EPO replasmanının mortaliteyi arttırdığına dair sonuçlar elde edilmiştir.42,103-106
Leiden 85 plus107 çalışmasında da yüksek EPO düzeyi ile mortalite arasında doz bağımlı bir ilişki görülmüştür. Bu sonucun edeni açık değildir ama EPO düzeyleri henüz teşhis edilmemiş kronik hipoksik uyarıya bir cevap olarak mı, ya da artmış eritrosit frajilitesi ve subklinik hemolize karşı eritrosit sayısını arttırmak için mi yükselmiştir? Tartışma konusudur.85,107
2.6.4. Nedeni Açıklanamayan Anemi
65 yaş üstü kişilerde tüm anemilerin yaklaşık üçte birini nedeni açıklanamayan anemiler oluşturur.27 Hematopoetik kök hücre kapasitesinde, hematopoetik büyüme
faktörlerinin üretiminde ve kök ve öncü hücrelerin büyüme faktörlerine yanıtında azalma, kemik iliği mikro çevre anomalileri, androjen eksikliği, henüz tanısı konulamamış kronik böbrek yetersizliği, henüz tanımlanamamış myelodisplazi ya da erken dönem kronik hastalık anemisi gibi durumlar yaşlılarda nedeni açıklanamayan aneminin sıklığını açıklamaya yönelik teorilerdir.43,94,108,110 Hemoglobin ve EPO arasındaki ters orantı
yaşlılarda da mevcuttur ancak körelmiştir. Demir eksikliği olan yaşlılarda EPO üretimi artmış ancak gençlere (25-65 yaş) göre azalmıştır. Buna karşılık nedeni açıklanamayan
26 anemisi olan yaşlılarda EPO seviyesi yükselemez ya da yeterince yükselemez.43
Yaşlılarda artan IL-6 gibi proinflamatuar sitokinler, hematopoetik öncü hücrelerin EPO benzeri büyüme faktörlerine cevabını köreltir. Plazma IL-6 seviyesi enfeksiyon, travma ve stres durumlarında yükselir ancak yaşlılarda IL-6 bu durumları göstermede daha az spesifiktir. Çünkü nedeni kesin bilinmemekle birlikte yaşla birlikte IL-6 da doğal bir artış sözkonusudur.43,108,109
Waalen94 ve ark.nın San Diego’da toplumda yaşayan 12709 yaşlı (>65 yaş) üzerinde yaptığı çalışmada (Scripps-Kaiser çalışması) açıklanamayan (idiyopatik) anemilerde inflamatuar bir komponent olup olmadığını, sitokin disregülasyonunun EPO üretimine, cevabına ve demir yararlanımına etkisini araştırmışlardı. Anemisi açıklanabilen ve açıklanamayan gruplarda IL-6, hepsidin, GDF15, EPO ve testosteron düzeylerini karşılaştırmışlardı. IL-6 ve hepsidin seviyeleri açısından iki grupta fark yoktu ki bu da asıl mekanizmanın inflamasyon veya demir yararlanımında eksiklik olmadığının kanıtıydı. Açıklanamayan anemisi olan grupta GDF15 seviyeleri yüksek, testosteron seviyeleri hafif ama anlamlı olarak düşüktü. EPO seviyesi anemik olmayanlarla karşılaştırıldığında yüksek olmakla birlikte DEA olanlara ve aneminin ağırlığına görece düşük bulunmuş (rölatif eksiklik) ve yazarlar bu durumun ‘henüz tanı almamış bir renal yetmezlikte erken endokrin disfonksiyonun ortaya çıkışı’ veya ‘hipoksiye EPO cevabını düzenleyen sinyalizasyonda kusur’ ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdi. Yine GDF15 düzeyleri de açıklanamayan anemili kişilerde özellikle yüksek kreatinin düzeyi ile yakın ilişkili olarak yüksek bulunmuştu ki GDF15’in renal klirensinin azalmasına bağlanan bu yükseklik de erken renal hastalığın açıklanamayan anemilerin patogenezinde etkili olabileceği yönünde fikir vermekteydi. Bu çalışmada yazarlar bozulmuş EPO cevabının demir eksikliği ve inflamasyonun dışlandığı durumlarda idiyopatik aneminin karakteristiği olduğunu vurgulamışlardı.94
27
3. MATERYAL VE METOD
MELEN ÇALIŞMASI Türk halkının kardiyometabolik risk faktörlerini değerlendirmeyi amaçlayan prospektif bir çalışmadır. Bu kapsamda Mayıs- Haziran 2010 tarihlerinde Düzce ilinin kuzey-doğusunda, bir ilçe merkezi ve bağlı 39 köyden oluşan 21000 nüfuslu Yığılca ilçesi incelemeye alındı. Çalışmaya adı bölgeyi besleyen Melen Nehri’nden esinlenerek verildi. Verilerin toplanması ve kan örneklerinin alınması için bölgeye hizmet eden aile hekimliklerine kayıtlı kişilerden randomize seçilen 2298 kişi sağlık merkezine davet edildi. 1407 kadın ve 780 erkek olmak üzere 2178 kişi çalışmaya katılmayı kabul etti ve anamnez, fizik muayene, laboratuvar yöntemleri ile değerlendirildi. 65 yaş ve üstü olan 430 katılımcı geriatri grubu olarak çalışmamızın ana popülasyonunu oluşturdu. 65 yaş altı 1757 katılımcı da ‘genç grup’ olarak değerlendirildi.
Katılımcıların onayı alınarak araştırıcılar tarafından en az 8 saatlik açlık sonrasında sabah venöz kan örnekleri alındı ve aynı gün laboratuarımızda test edildi. Çalışma protokolü Düzce Üniversitesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve tüm katılımcıların yazılı onayı alındı (etik kurul numarası 2010-7).
3.1. Tanımlamalar
Çalışma popülasyonu içinde 65 yaş ve üstü katılımcılar ‘yaşlı’, 65 yaş altı katılımcılar ‘genç’ olarak tanımlandı.34
Aneminin tanımlanması için DSÖ ölçütlerine uygun olarak erkekler için 13 g/dl ve kadınlar için 12 g/dl’nin altındaki hemoglobin değerleri kabul edildi.2
28 Hemoglobin düzeyi; 10 g/dl’nin üzerinde olanlar hafif derecede, 10-8 g/dl arasında olanlar orta derecede, 8 g/dl’nin altında olanlar ağır derecede anemi olarak değerlendirildi.111
Demir eksikliği;
serum ferritin değerinin 20 ng/dl’nin altında olması veya
serum ferritin seviyesi >20 ng/dl iken serum demir düzeyinin 40 μg/dl nin ve transferrin satürasyonunun %15 in altında olması şeklinde tanımlandı.112
Demir eksikliği ile birlikte normositer veya mikrositer anemisi olanlar DEA olarak kabul edildi.112
Kronik inflamasyona bağlı anemi tanımlanırken yeterli demir depoları ile birlikte düşük serum demiri olması (demir eksikliği ölçütlerini karşılamayanlardan serum demiri <60 μg/dl olanlar), ve GFH>30 ml/dk olmasıyla birlikte
anamnezde kronik inflamatuar hastalık hikayesi veya
inflamatuar belirteçlerin bulunması (ferritin > 100 ng/dl veya yüksek duyarlıklı C-reaktif protein (hsC-RP) >4mg/dl) şartı arandı.15,111
Renal anemi; anemik yaşlılarda Cockcroft-Gault113 formülü ile GFH hesaplanarak;
GFH < 30 ml/dk olması veya
GFH 60-30 ml/dk arasında iken demir eksikliği ve kronik inflamasyon anemisi ölçütlerinin dışında kalan normositer ve mikrositer anemiler şeklinde tanımlandı.15
Eritrosit kitlesinin değerlendirilmesinde; OEH 80 fl’nin altında olanlar mikrositer, 80-100 fl arasında olanlar normositer, 100 fl üzerinde olanlar da makrositer olarak kabul edildi.23
B12 Vitamini eksikliği için 200 pg/ml ve folik asit eksikliği için 2 ng/ml değerleri sınır olarak kabul edildi (laboratuarımızın sınır değerleri). Vitamin B12 ve folat eksikliği olan anemiklerde OEH>100 fl olanlar megaloblastik anemi olarak kabul edildi.111
29 Hipotiroidi değerlendirilirken;
serum Tirotropin (TSH) düzeyi >4 IU/mL iken serbest T4 (fT4) düzeyi 0.8-1.7 μg/dl arasında olanlar subklinik hipotiroidi,
fT4 <0.8 μg/dl olanlar aşikar hiptiroidi olarak değerlendirildi.
TSH >10 IU/mL olanlar anemi etiyolojisi açısından anlamlı hipotiroidi olarak kabul edildi.127
Alkol kullanımı 20 gram/gün üzerinde olanlar anlamlı alkol alımı olarak değerlendirildi.
Et alımı hastanın ifadesine dayalı olarak şöyle skorlandı; hergün bir porsiyon 4 puan,
haftada bir porsiyon 3 puan, ayda bir porsiyon 2 puan ve yılda bir porsiyon 1 puan et yemeyen 0 puan
İki ve daha az puan olanlarda yetersiz et alımı olarak değerlendirildi.
Katılımcıların kronik hastalık değerlendirmesinde anamnez esas alındı. Hasta ve yakınları tarafından bilindiği şekli ile kronik hastalık ve ilaç kullanımı hikâyesi kayıt edildi.
Demir, vitamin B12, folat eksikliği, kronik inflamasyon veya KBY tanımlamalarına uymayan anemiler ‘açıklanamayan anemiler’ olarak kabul edildi.
30 3.2. Örneklerin Toplanması
Bütün katılımcılardan minimal turnike uygulanarak antekubital venden 10 ml kan alındı. Alınan kanın ilk 2 mililitresi 0.04 ml %7,5 Ethylene-Diamine-Tetraacetic-Acid K3 tuzu (EDTA) içeren vacutainer tüp içine ve kalan 8 ml antikoagülan içermeyen vacutainer tüp içine alındı. Bu örnekler 20 dakika bekletildikten sonra 1500 X g de 10 dakika santrifüj edildi ve 30 dakika içinde 4-6 Eppendorf tüpe paylaştırıldı. Örnekler 2-5
0C de soğutulmuş jel paketleri üzerinde birkaç saat içinde Düzce Üniversitesi Hastanesi
merkez laboratuarına nakledildi ve analiz edilene kadar −80 °C de donduruldu.
3.3. Biyokimyasal Analizler
EDTA lı tüpe alınan örnekler aynı gün içinde CELL-DYN 3700 SL analyzer (Abbott Diagnostics, Chicago, USA) ile analiz edildi.
Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, ve ferritin analizleri Cobas 6000 auto analyzer (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) cihazında ticari kitlerle ölçüldü. Ölçüm içi variabilite (%CV) demir için % 0.6, demir bağlama kapasitesi için %2.1 ve ferritin için %1.4. Ölçümler arası variabilite ise demir için % 1.5, demir bağlama kapasitesi için %3.5 ve ferritin için %2.2.
Serum vitamin B12 ve folik asit seviyeleri Siemens IMMULITE 2000 competitive chemiluminescent-enzyme immunoassay method (CCEA) ile ölçüldü. Ölçüm içi variabilite (%CV) vitamin B12 için %7.0 ve folik asit için %4.0. Ölçümler arası variabilite B12 vitamini için %6.0 ve folik asit için %5.2.
Laboratuarımızda sonuçları etkileyebilecek hataları tespit etmek için periyodik kalite kontrolü yapıldı.
31 3.4. İstatistiksel Analiz
Analiz için ‘Statistical Package for Social Sciences software’ (SP± 12, Chicago, IL, USA) kullanıldı. Tanımlayıcı parametreler (±) standart sapma veya yüzde (%) olarak gösterildi. Gruplar arasındaki ortalama ve oranları analiz etmek için iki yanlı t-testleri ve Pearson’s Ki-kare testleri kullanıldı. Anormal dağılımlı değişkenler Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. P değeri <0.05 olduğunda anamlı kabul edildi.
3.5. Amaç
Çalışmamızın amacı pek çok açıdan özellik gösteren yaşlı nüfusta anemi sıklığının ve özelliklerinin irdelenmesidir.
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan 2178 katılımcı genç ve yaşlı grup olarak karşılaştırıldı. Yaş ortalaması 71±5 bulunan 65 ve üstü 236 kadın, 194 erkek toplam 430 katılımcı ayrıntılı olarak incelendi. Gençlerdeki %24 lük anemi oranına karşın çalışmanın odak noktasını oluşturan 430 yaşlı katılımcının 138 inde (%32) anemi tespit edildi (p: 0.001). Anemik yaşlıların 67’si kadın (%48) ve 71’i erkekti (%52) (p:0.07). Kadınların %28’i ve erkeklerin %36 sının anemik olduğu görüldü. Genç ve yaşlı katılımcıların karşılaştırılmasında kronik hastalıklar ve beslenme şekli, gelir düzeyi gibi sosyal faktörlerde anlamlı farklılıklar olduğu görüldü. Katılımcıların genel özellikleri tablo-5’de görülmektedir. Tüm yaşlılar için hemoglobin otalaması kadınlarda12.5±1.3g/dl ve erkeklerde 13.4±1.3 g/dl bulundu. Yaşlı katılımcıların ortalama hemoglobin konsantrasyonları genç katılımcılarla karşılaştırıldığında daha düşük bulundu (sırasıyla 12.9±1.4 ve 13.1±1.6 g/dl; p:0.006).
32 Ortalama folik asit seviyeleri genç ve yaşlı hastalarda benzerdi (sırasıyla 8.5±3.8 ve 8.7±4.1 ng/ml; p:0.5). Vitamin B12 düzeyi ortalamasının genç katılımcılara göre yaşlılarda daha yüksek (sırasıyla 266±126 ve 307.4±166 pg/ml; p<0.001) olmasına rağmen yaşlı katılımcılarda vitamin B12 eksikliğinin daha sık olduğu görüldü (Tablo-5 ve Tablo-6). Vitamin B12 eksikliği olan yaşlıların hiç birinde aneminin vitamin B12 eksikliği ile ilişkilendirilmesinde kullandığımız ‘yüksek OEH’ değerleri gözlenmedi.
Tablo-5: Katılımcıların genel özellikleri
Yaşlı grup (N:430) Genç grup (N:1757) P
Yaş (yıl, ±SD) 71.71 ±5.61 44.64 ±11.81 <0.001
Cinsiyet(kişi, %) Kadın 236 %54 1171 %66
0.001
Erkek 194 %45 586 %33
Medeni durum(kişi, %) Evli 290 %67 1508 %85
0.01
Bekar 140 %32 249 %14
Anemisi olan (kişi, %) 138 %32 427 %24 0.001
KBY anamnezi (kişi, %) 5 %1,2 7 %0.3 0.006
KOAH (kişi, %) 62 %14 97 %5 <0.001
Sigara içen (kişi, %) 31 %7 344 %19 <0.001
Kronik ilaç kullanan (kişi, %) 283 %65 683 %38 0.001
Yeterli Et alımı (kişi, %) 286 %66 1607 %91 0.001
Gelir düzeyi (YTL, ± SD) 587.71 ±381.52 846.39 ±672.44 <0.001 KBY: kronik böbrek yetmezliği KOAH: kronik obstrüktif akciğer hastalığı
33
Tablo-6: Yaşlı ve genç katılımcıların ortalama laboratuar değerleri
OEH: ortalama eritrosit hacmi RDW: eritrosit dağılım genişliği TS: transferrin satürasyonu TDBK: total demir bağlama kapasitesi
Anemik 138 yaşlının %52’si erkek, %48’i kadındı (p>0.05). Tüm yaşlılar değerlendirildiğinde 58 kadın ve 39 erkek olmak üzere 97 yaşlıda (%22) demir eksikliği mevcuttu ve cinsiyet farkı anlamsızdı (%60 kadın, %40 erkek; p:0.28). Vitamin B12 eksikliği olan 106 (%24) yaşlının %48’i kadın, %52’si erkekti (51 kadın ve 55 erkek; p:0.045). Yaşlıların 30’unda (%6) folat eksikliği tespit edildi. Bunların %20‘si kadın, %80’i
Tetkik Normal aralık
Yaşlı grup Genç grup
p Ortalama SD ± Ortalama SD ± Hemoglobin g/dl 12 – 18 12.9 1.4 13.1 1.6 0.006 Hematokrit % 35 - 55 38.5 4.4 39.1 4.7 0.024 Lökosit 103 /mm3 5.2 - 12.5 6.3 1.7 6.6 1.7 0.001 OEH fl 80 - 95 84.1 6.8 82.7 6.6 <0.001 RDW % 15.5 – 17.1 14.7 1.3 14.7 1.4 0.83 Demir μg /dl 37 – 145 79.48 32.93 80.61 36.04 0.56 Ferritin ng/dl 15 – 150 198.97 387.01 192.21 164.40 0.58 TS % 15 - 50 22.64 9.75 22.10 10.6 0.33 TDBK μg /dl 300 - 360 361.22 67.69 379 68.57 <0.001 Vitamin B12 pg/ml 191 - 663 307.47 166.88 266.16 126.69 <0.001 Folat ng/ml 4.6 – 18.7 8.73 4.15 8.59 3.86 0.51
34 erkekti (p<0.05). Vitamin B12 ve folat eksikliği yüksek oranda görülmesine rağmen bu eksikliklere bağlı megaloblastik anemi tespit edilmedi.
Şekil-1: Tüm yaşlılarda anemi, demir, vitamin B12, folat eksikliği ve cinsiyet dağılımı
Anemik katılımcılar içinde hematolojik - non hematolojik malignite hikayesi veya kemoterapi, bağ doku hastalığı, inflamatuar barsak hastalıkları, son 6 ayda gastrointestinal sistemden kanama hikayesi olan yaşlı yoktu. Primer olarak anemi etiyolojisinden sorumlu olabilecek ilaç kullanımı yoktu. Yaşlılardan birinde anlamlı alkol alımı vardı üçünde aşikâr hipotiroidi tespit edildi.
