LOMBER DİSK CERRAHİSİNİN NADİR BİR KOMPLİKASYONU: PSÖDOMENİNGOSEL

Turk Noro§iriirji Dergisi 8: 43 - 46, 1998 Okten: Psodomeningosel

Lomber Disk Cerrahisinin Nadir Bir Komplikasyonu:

Psodomeningosel

An Unusual

Complication of Lumbar Disc

Surgery:

Pseudomeningocele

ALi iHSAN OKTEN, RO(HAN ERGUN, GOKHAN AKDEMiR

Gaziantep Devlet Hastanesi Noro~iriirji Klinigi (Alo), Gaziantep, Ankara Numune Hastanesi Noro~iriirji Klinigi (RE, GA), Ankara

Ozet: Psodomeningosel, disk cerrahisinin nadir bir komplikasyonu olup ba~anslz bel cerrahisi sendromunun da nedenlerinden biridir. Tedavisi dura a<;lkhgmm dogrudan tamiridir. Bu yazlda niiks disk hernisi cerrahisi sonrasmda geli~en ve manyetik rezonans goriintiileme ile te~his edilip cerrahi olarak tedavi edilen bir psodomeningosel olgusu sunulmu~tur.

Anahtar Sozciikler: Komplikasyon, lomber disk cerrahisi, psodomeningosel

GiRi~

Psodomeningosel nadir goriilen bir lezyon olup dogumsal, ameliyat somaSl ve travmatik olmak iizere ii<; tipi vardu (3). Laminektomi somaSl psodomeningosel, lomber veya servikal disk cerrahisinin nadir ve iyi tammlanml~ bir komplikasyonudur. Beyin omurilik SlVlsmm (BOS), dura veya araknoid Ylrhgl boyunca ekstradural mesafede birikmesi sonucu meydana gelir (12,18).

ilk olarak 1946 yllmda Hyndman ve Gerber (8)

tarafmdan ekstradural kistler olarak tammlanml~ olup lomber disk cerrahisinden soma ilk nsodomenin2:osel olwlan ise Swanson ve Fincher

Abstract: Pseudomeningocele is an unusal complication of spinal surgery, and one of the most important causes of failed back surgery. The ideal treatment of this condi-tion is primary repair of the dural defect. In this article, a case of pseudomeningocele formation following recurrent lumbar disc surgery, diagnosed by magnetic resonance imaging and treated surgically is reported.

Key Words: Complication, lumbar disc surgery, pseudomeningocele

(21) tarafmdan 1947 Yllmda yaYlmlanml~hr. Bu lezyonlann cerrahi tedavisi ilk kez 1950 Yllmda Winkler ve Powers tarafmdan bildirilmi~tir (26).

Slkhkla slrt agnsma ve kok baslsl semptomlanna neden olabilecegi gibi asemptomatik olarak da seyredebilir. Tam miyelografi, bilgisayarh tomografi (BT), miyelo BT veya manyetik rezonans goriintiileme (MRG) ile konur. Ancak tamda en faydah tetkik MRG'dir. Bu <;ah~mada, lomber disk hernisi tanlSlyla 2 kez ameliyat edilip ~ikayetleri ge<;miyen, kontrol MRG'sinde lumbosakral psodomeningosel saptanarak dogrudan dura tamiri yaplldlktan soma klinik olarak diizelen bir psodomeningosel olgusu sunulmaktadlr.

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 8: 43 - 46, 1998 OLGU SUNUMU

Lomber disk hernisi tamslyla daha 6nce iki kez ameliyat edilen ve agnsl ge<;meyen kIrkbir ya~mdaki erkek hastanm n6rolojik muayenesi, iki tarafh diiz bacak germe testinin 600'de miisbet olmasl haricinde normaldi. Fizik muayenede eski kesi b6lgesinde palpasyonla fluktuasyon veren yumu~ak kistik kitle saptandl. MRG'de L3-51 diizeyleri arasmda sag paravertebral alandan ba~layarak posterior paravertebral alana yerle~im g6steren yakla~lk

Okten: Psodomeningosel

2x2.5x8cm. boyutlarmda, Tl veTz agIrhkh kesitlerde BOS yogunlugunda ekstradural kistik yapl saptandl (~ekil1). Kistik kitlenin Ls-SIhizasmda dura klhfI ile ili~kili oldugu ve bu diizeyde dura klhfmm arkadan basIll oldugu izlendi. Hastanm ameliyat notunda daha 6nceki ameliyatlarmda dura Ylrhgl olduguna ait bilgi bulunamadl. Ameliyatta eski cilt kesisi kullamlarak kiste ula~lldl. Kist a<;llarak subaraknoidal mesafe ile olan ili~kisi bulundu. Kist tarn olarak <;1kanldl.Dura su ge<;irmeztarzda dikildi. Ameliyattan iki ay soma <;ekilenkontrol BT'si normal olarak degerlendirilen hastanm, klinik semptomlanmn ve n6rolojik tablosunun tarn olarak diizeldigi g6riildii (~ekil 2).

TARTI~MA

Omurga/omurilik cerrahisi esnasmda dura YUtIgl slkhgl yakla~lk olarak % 0.3-13 olup

laminektomi somaSl ps6domeningosel g6riilme oram ise % 0.068- % 2 arasmda bildirilmi~tir (4,19,22). Ancak olgularm <;ogunun asemptomatik olmasmdan dolaYl ger<;ekslkhk bilinememektedir. Slkhkla disk cerrahisinden soma lomber b6lgede bildirilmi~se de servikal ps6domeningosel olgulan da yaYlmlanml~hr (2,6,7).

Ps6domeningosel, duradaki YIrhk eger tarn olarak dikilmemi~se veya laminektomi esnasmda YIrtIgm farkma vanlmaml~sa olu~ur. Araknoid saglamsa dural a<;lkhktan araknoid herniasyonuna

$ekill a, b, c.Tzaglrhkh sagittal, aksiyal ve koronal planda ~esitlerde LJ-SIarasmda sag paravertebral alandan ba~layarak arka paravertebral alana yerle~im gosteren 2x2.5x8 cm boyutlarmda BOSyogunlugunda psodomeningoselin MR goriiniimii.

Turk Noro§iriirji Dergisi 8: 43 - 46, 1998

$ekil2: Hastamn ameliyat somaSl BT'sinde normal goriiniim.

Okten: Psodomeningosel

Miyelografi, ps6domeningoseli g6sterir ancak meningosel kesesi ile dura klhfl arasmdaki ili~kinin g6sterilmesiher zamanmiimkiinolmaz (9,12,19).BT, laminektomi sonraSI ps6domeningosellerinin te~hisinde bir se<;enektir. intratekal kontrast madde verilmesinden sonra yapllan BT'de ps6domeningoselin boynu ve lezyonun ekstradural yerle~imi kolayhkla g6riintiilenir (9,19,22). MR, meningosel kesesini ve dura kIhfIyla olan baglanhsml miikemmel g6riintiiler. Aynca kistin i<;erigi ve yumu~ak dokunun nitelikleri hakkInda ek bilgi saglar (3,9,12,15,19,20). Hastanm MR'da kistin i<;erigi ve dural keseyle olan baglanhsl miikemmel bir ~ekilde g6riintiilenmi~tir.

Laminektomi sonraSI lomber ps6domeningosellerin tedavisi bazen tarh~mah olabilir. Asemptomatik olgularda konservatif tedavi 6nerilmi~tir (3,12). Tedavide tekrarlanan aspirasyon

(1), omurga kanahndan subaraknoid drenaj (B)

veya lumboperitoneal ~ant

(0)

Sonu<; olarak disk cerrahisinden sonra dura a<;lkhgl olmu~sa ps6domeningoseli 6nlemek a<;lsmdan duranm dikkatlice g6zden ge<;irilmesi ve a<;lkhgm su ge<;irmez tarzda onanlmasl sonradan ortaya <;lkmasl ka<;lmlmaz olan ba~anslz bel sendromunun engellenmesinde de biiyiik 6nem ta~lmaktadu .

Laminektomi sonraSI lomber ps6domeningosellerin tam tedavisi cerrahidir (1,3,4,5,12,16,17,23). Dura Ylrhgmm slmrlarmm tam olarak ortaya <;lkarhlabilmesi i<;in laminektominin geni~letilmesi gereklidir. Sinir k6kleri ps6domeningosel i<;ine flhkla~ml~sa veya dura kenarlarma yapl~lksa serbestle~tirerek dura kesesi i<;ine itilmelidir. Dura dogrudan kapahlmah, gerekirse duraya doku par<;aslyla yama yapllmahdu. Lateral a<;lkhklar i<;in diki~ haUl boyunca fibrin yapl~hnCllan yardlmcl olabilir. Hadani ve ark., ps6domeningosel kesesinin tamammm <;lkanlmasmm gerekli olmadlgml belirtmi~lerdir (5). Lee ve Hardy, omurga kanalmda basmCl azaltmak i<;inameliyattan sonra en az 48 saat yatar durumda istirahat 6nermi~lerdir (12).

neden olur. Daha slkhkla dura ve araknoid birlikte zedelenir ve BOS paravertebral mesafeye dogru Slzar. Ba~langl<;taBOS emilir, ancak daha sonradan etrafI fibr6z doku ile <;evrilerek ps6domeningosel olu~ur 0,12,16,17,22). Bazen sinir k6kleri ps6domeningosel bo~lugu i<;ineveya intervertebral arahga flhkla~abilir (5,9,12,23,25). Aynca kalsifiye, enfekte veya vertebranm arka elemanlannda erozyona neden olan olgular da bildirilmi~tir (11,12,19,22,23). Olgumuzda daha 6nceki ameliyatlarda dura YUhgl olduguna dair bilgi tespit edilmemi~tir .

Lomber ps6domeningoselin semptomlan genel olarak lomber k6k baslsmm semptomlarma benzediginden genellikle niiks disk hernisi zannedilir. Bel ve bacak agnsl en yaygm semptomlardu (5,9,12,23,24). K6k agnsl, sinir k6klerinin meningosel kesesi i<;ine ya da intervertebral arahga fIhkla~masl sonucu veya psodomeningoselin dura kenarlarma yapl~masl nedeniyle olabilir. Fokal n6rolojik bulgular nadiren g6riiliir. Ancak lomber diskektomiden sonra kahcI veya tekrarlaYlcl ~ikayeti olan hastalarda semptomlann ps6domeningoselin varhgma bagh oldugunu ortaya <;lkarmak zordur (12). Miller ve Elder, kist boyutu ve semptomlarm derecesi arasmda ili~ki olmadlgml belirtmi~lerdir (14). Olgumuzda da bel agnsl yakmmasl en belirgin semptomdu.

Yazl§ma Adresi: Dr. Ali thsan Okten

EyiibogIuMah.DegirmenSok.No: 14/4 Ziya Kayah t§ Merkezi

Gaziantep

Tel: (342)2204764

Turk Noro~irurji Dergisi 8: 43 - 46, 1998

KAYNAKLAR

1. Barron JT: Lumbar pseudomeningocele. Orthopedics 13: 608-610, 1990

2. Burres KP, Conley FK: Progressive neurological dysfunction secondary to postoperative cervical pseudomeningocele in a C-4 quadriplegic. J Neurosurg 48:289-291, 1978

3. Cook DA, Heiner JP, Breed AL: Pseudomeningocele following spinal fracture. A case report and review of the literature. Clin Orthop ReI Res 247:74-79,1989 4. Goodkin R, Laska LL: Unintended "incidental"

durotomy during surgery of the lumbar spine: Medicolegal implications. Surg NeuroI43:4-14, 1995 5. Hadani M, Findler G, Knoler N, Tadmor R, Sahar A,

Shacked I: Entrapped lumbar nerve root in pseudomeningocele after laminectomy: Report of three cases. Neurosurgery 19:405-407, 1986

6. Hanakita J, Kinuta Y, Suzuki T: Spinal cord compression due to postoperative cervical pseudomeningocele. Neurosurgery 17:3317-319, 1985 7. Horowitz WS, Azar-Kia B and Fine M: Postoperative

cervical pseudo meningocele. A]NR 11:718, 1990 8. Hyndman OR, Gerber WF: Spinal extradural cysts,

congenital and acquired. Report of cases. J Neurosurg 3: 474-486, 1946

9. inci S, Akbay A, Bertan V: Postoperative lumbar pseudomeningocele. Turk Neurosurg 4:44-46,1994 10. Kitchen N, Bradford R, Platts A: Occult spinal

pseudomeningocele following a trivial injury successfully treated with a lumboperitoneal shunt: A case report. Surg Neurol38: 46-49, 1992

11. Lau KK, Stebnyckyj M, McKenzie A: Post-laminectomy pseudomeningocele: an unusual cause of bone erosion. Australas RadioI36:262-264, 1992

12. Lee KS, Hardy IM:Posstlaminectomy lumbar pseudomeningocele: Report of four cases. Neurosurgery 30:111-114,1992

13. McCormack BM, Taylor SL, Heath S, Scanlon J: Pseudomeningocele/ CSF fistula in a patient with lumbar spinal implants treated with epidural blood

Okten: Psodomeningosel patch and a brief cource of closed subbarachnoid drainage: A case report. Spine 21:2273,1996 14. Miller PR, Elder FW: Meningeal pseudocysts

(meningocele spurious) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg (Am) 50:268-276, 1968

15. Murayama S, Numaguchi Y, Whitecloud TS, Brent CR: Magnetic resonance imaging of post-surgical pseudomeningocele. Comput Med Imaging Graph 13:335-339, 1989

16. Rinaldi I, Peach Jr WF: Postoperative lumbar meningocele: Report of two cases. J Neurosurg 30:504-507, 1969

17. Rinaldi I, Hodges TO: Iatrogenic lumbar meningocele: Report of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiat 33:484-492, 1970

18. Rosenblum DJ, Derow JR: Spinal extradural cysts, with report of an ossified extradural cysts. AJR 90:1227-1230, 1963

19. Schumacher HW, Wassmann H, Podlinski C: Pseudomeningocele of the lumbar spine. Surg Neurol 29:77-78, 1988

20. Sklar EML, Quencer RM, Green BA: Posttraumatic spinal pseudomeningocele: MR and clinical features. AJNR 11: 1184, 1990

21. Swanson HS, Fincher EF: Extradural arachnoidal cyst of traumatic origin. J Neurosurg 4:530-538, 1947 22. Teplick JE, Peyster RG, Teplick SK, Goodman LR,

Haskin ME: CT identification of post laminectomy pseudomeningocele. AJNR 14: 1203-1206, 1963 23. Toppich HG, Feldmann H, Sandvoss G, Meyer F:

Intervertebral space nerve root entrapment after lumbar disc surgery. Two cases. Spine 19:249-250, 1994 24. Tsuji H, Handa N, Handa

0,

25. Wilkinson HA: Nerve root entrapment in "traumatic" extradural arachnoid cyst. J Bone Joint Surg 52: 163-165, 1971

26. Winkler H, Powers JA: Meningocele following hemilaminectomy. NC Med J 11:292-294, 1950