POSTOPERATiF LOMBER DisK HERNisi ENFEKSiYONLARININ
HiPERBARiK OKsiJEN iLE TEDA visi
THE TREATMENT OF THE POSTOPERATIVE LOMBER DISC HERNIA
INFECTIONS BY USING HYPERBARIC OXYGENE
Korkut Alkan, O. Niyazi Akm, Nusret Demircan. Emin Elbiiken
GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Nbro~iriirji Klinigi (KA. ONA. ND.) GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Deniz ve Sualtl Hekimligi Klinigi (EE.)
TiirkNoro~iriirjiDergisi 4 : 256 - 259. 1992
OZET:
GA TA Haydarpa$a Egitim Hastanesi Nijro$iriirjiKlinigi'nde 1989-1992y1l1anarasmda, lomber disk hernisi nedeniyle ameliyat olan be$ hasta, postoperatif erken don em de ortaya pkan disk mesafesi enfeksiyonlan nedeniyle, reopere edilmelerine ve konservatif tedavi uygulamalanna ragmen $ika-yetleri devam ettiginden hiperbarik oksijenasyon (HBO) tedavisine almdllar. Aynca ba$ka hastane-lerden sevkedilen iki hastaya da HBO tedavisi tatbik edildi. Yapllan diger tedavilerin tam faydall olmamasma kar$lllk. HBO tedavisi sonucunda belirgin iyile$me tesbit edildi. Yapllan bu klinik de-neysel c;ali§maile postoperatif disk mesafesi enfeksiyonlannda reoperasyon ve nbbi tedavilere rag-men iyile$me mevcut degilse. HBO tedavisine erken ba$lamanm faydall oldugu kamsma vanldl.
Anahtar Kelimeler : Hiperbarik oksijen tedavisi. Lomber disk hernisi ameliyan. Postoperatif disk
mesafesi enfeksiyonu. SUMMARY:
Five patients who had been operated because of lumber disc hernia in the Neurosurgery Clinic of GATA Haydarpa$a Medical Academy between 1989 and 1992. had interdiscal space infections in their early postoperative stages. Despite being reoperated and then subjected to the conservative treatment. the patients continued complaining, thus they were put on HBO treatment. Two other patients who had been sent to our clinic with in terdiscal space infections were also put under HBO treatment. It was observed that while the other methods were ineffective. HBO treatment achieved obvious healing.
As a result of this study we concluded that in cases of postoperative interdiscal space infections where reoperation and/or medical treatment has failed, the early application of HBO treatment is necessary.
Key Words: Hyperbaric oxygen treatment. Lumbar disc surgery. Postoperative disc space in-fection.
GiRi~
Lomber disk hernisi operasyonlan slrasmda organizmalann direkt inokiilasyonu. disk mesa-fesi enfeksiyonlannm nedenidir. (7.23)Operas-yonda bu bolgede blrakIlan avaskiiler nekrotik
256
yapllar ve hematom. enfeksiyon ic;.inpredispo-zan faktorlerdir. (20) Etiyolojik ajan genellikle Staphylococcus aureus olup. kiiltiiriin steril
01-maSl veya B-Streptococcus slk goriilen durum-lardlr. (7)
Karekteristik bir klinik goriiniim, yara enfek-siyonu, eritrosit sedimentasyon siiratinin yiik-sek olmasl tamda yardlmudlr. (24) Diger labaratuvar bulgulan normaldir. Erken donem-de direkt grafilerin donem-degeri yoktur. 4-6 hafta son-ra disk mesafesinin yiiksekligi kaybolmu~. epiphyseal tabakalar birle~mi~ ve diizensiz ola-rak goriilebilir. (9)
Bilgisayarh tomografide, dii~iik radyoabsorb-siyon degeri i<;eren.yogunlugu yiiksek bir kol-leksiyon ~eklinde izlenir. Yumu~ak dokular araSl konturlar silinmi~tir. Tamda iv. kontrast mad-de enjeksiyonundan soma ahnan kesimad-der mad- deger-lidir. Ekleme bakan vertebral yiizlerde 'diizensizlik ve ince rim ~eklinde kontrast
tutu-lumu onemli bulgulardlr. (4.10.11)
Magnetik rezonans goriintiileme teknigi ile T-2 aglrhkll sagittal kesitlerde, enfeksiyon ma-teryali patolojik yiiksek sinyal kaYltlan sonucun-da hiperintens alanlar ~eklinde belirir. Ozellikle
iv.
GD. DTPA enjeksiyonundan soma elde edi-lecek T-1 aglrhkh kesitlerde doku kontrast re-zoliizyonunun daha da artmasma bagh olarak enfeksiyon alam <;evresindeki reaksiyoner do-ku. kontrast maddeyi tutacak ve bu kez T:1 a~r-hkh kesitlerde hiperintens bir rim ~eklinde izlenecektir. (11.12.16.18).Halen postoperatif disk mesafesi enfeksiyon-lanmn tedavisi. enfeksiyon materyalinin reope-rasyon yolu ile drenajl, spesifik antibiotik kullanrml ve imrnobilizasyon olarak ii<;gurup al-tmda toplanml~tH. (23)
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) muhtelif hastahklarda kullamlan, fakat yararlan heniiz tartl~ma konusu olan bir tedavi metodudur. (21) Bu tedavi saf oksijenin maske, solunum ba~hgl veya endotrakeal tiip ile hastaya basm<; odasl i<;inde2 veya 3 atmosfer absolii (ATA) basm<;ta uygulanmasml i<;ermektedir. (2.6.13.21)HBO te-davisinin biyokimyasal ve fizyolojik etkileri tUrn viicut dokulannda oksijen konsantrasyonunun yiikselmesinden daha ileridir. HBO fizyolojik et-ki olarak. anaerob bakterilerin <;ogalmaslm ve toksin iiretimini inhibe eder. Dokularda odem geli~mesini engeller. doku oksijenasyonunu iyi-le~tirir. Hemoglobine bagh karbonmonoksitin li-berasyonunu hlzlandmr. Osteoblastik ve osteoklastik aktiviteyi artmr, neovaskiilerizas-yonu !l1zlandmr. (8.13.15.17,21)
Bu nedenlerle, yardlmCl tedavi degeri olan bu yontemi hastalanmlzda kullanmak ve neti-celeri degerlendirmek istedik.
MATERY AL VE METOD
GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Noro-~iriirji Klinigi'nde 1989 Ocak aYl ile. 1992 Ocak aYl arasmda opere edilen 260 10mber disk her-nisi olgusunun dordiinde postoperatif me safe enfeksiyonu geli~ti. Aynca travmatik L3
komp-resyon fraktiirii nedeni ile hemilaminektomi ya-Pllan bir hasta (olgu. 7) ile, diger hastanelerden sevkedilen postoperatif me safe enfeksiyonlu iki hasta (olgu. 3,6) bu grup arasma ilave edilerek hepsine HBO tedavisi tatbik edildi. (Tablo 1, 2) Olgu Ameliyat No: tarihi 1. 15.3.1989 SollA-5L5-S,
---2. 12.1.1990 Sag lA-5L5-S, --3. 15_3.1991 BilaterallA-5 4. 17.5.1991 SollA-5L5-S, ---5. 29.5.1991 Sag lA-5L5-S, 6. 31.10.1990 Sol L3-4lA-5 7. 27.11.1991 BilateralL3-4Tablo 1 : ~BO Tedavisi tatbik edilen olgulann dokiimii
Post. Op. Yara Sedimentasyon Reope- Enfeksiyon
agn enfeksiyonu c;okme hlZl rasyon etkeni
3.gun 5.gun Yuksek 8. gun
Staphylococ-cus Aureus
14.gun NegatifYuksek5.YokAy
10.gun 8.Yuksekgun 18.gun Staphylococ-cus Aureus 7.gun Yok Yuksek 18.giin Negatif 10.gun Yok Yuksek YapilmadlBilinmiyor 14.gun Yok Yuksek 23.Negatifgun 6.gun
8.8.Yuksekgungun Staphylococ-cus Aureus BBO Ba~lama ve biti~ tarihi 27.11.1989 04.01.1990 26 Seans 11.09.1990 23.11.1990 43 Seans 24.04.1991 03.05_1991 8 Seans 14.06.1991 05.08.1991 35Seans 20.07.1991 05.09.1991 35Seans 12.11.1991 06.12.1991 20 Seans 10.12.1991 15.02.1992 30Seans
OLGU:
Tablo 2 : MHOtedavisi uygulanan olgularda tedavi siireleri ve sonu~lar
ilk operasyon HeHBO Yapllan tedavi Tedavi neticeleri tedavisi araslDdaki sure miktan
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 Ay 8 Ay 39 Gun 30 Gun 50 Gun 13 Ay 5 Gun 26 Seans 43 Seans 8 Seans 35 Seans 35 Seans 20 Seans 30 Seans iyi ~ok iyi ~ok iyi ~ok iyi iyi Orta ~ok iyi
HBO tedavileri GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Deniz ve Sualtl Hekimligi basmc;odasl ile. ~ubuklu Kurtarma ve Sualtl Komutanhgl biinyesindeki IGLOO ileri egitim ve dah~ tesis-leri basmc; odasmda yaplldl. Siiresi1.5saat olan tedavilerde, 2.5 ATA basmc; kullamldl. Her giin tek seans uygulandl. (~ekil :1)
ZATA I JJJ Oz ~ Oz ~ ;47 :o~ :47
zaman (dak)
~FkiI1 :HBO Tedavi profili.TARTI~MA
Lomber disk hemilerinin postoperatif mesa-fe enmesa-feksiyonlan. gerek cerrah ve gerekse has-ta yoniinden SlkIntlh bir durumdur. Bu nedenle te~his ve tedavisinin c;okkIsa bir siirede sonuc;-landmlmasl gereklidir.
Olgulanmlzm hepsinde agu ve artml~ sedi-mentasyon c;okme hlZl ortak bulgu idi. Yara en-feksiyonu tesbit ettigimiz iiC;hastada te~his c;ok kolay oldu. iki numarah olgumuzda BT.normal smlrlarda kabul edilmesine ragmen radionucli-de scanning'radionucli-de ameliyat bolgesinradionucli-de artml~ os-teoblastik aktivite tesbit ettik ve operasyon karanm bun a gore verdik. Bu olguda reopera.s-yon ile enfeksireopera.s-yon tesbit etmemize ragmen, bu tetkikin normal operasyonlar sonunda da aym 258
goriintiiyii verdigi bilinmektedir. (22.23) Biitiin olgularda BT erken donemlerde faydah olma-dl. Reoperasyonlardan soma olgulanmlzda en-feksiyonu belirliyen BT'ler elde ettik. Bunun yanmda HBO tedavilerinin sonunda biitiin
01-gulanmlzda BT goriiniimleri normale yakIndl. MRT kullanamadlk. Literatiirde MRI'm patolo-jik geli~imi. objektif kriterlerle goriintiiliiyerek erken tam ic;in c;ok faydah oldugunu tesbit et-tik. (1.11.12.16)
Bir olgu dl~mda digerlerine reoperasyon ile a«;1kdrenaj uyguladlk. Te~his metodu olarak ig-ne aspirasyonunu terdh etmedik. Kiiltiir neti-celeri ile elde edilen enfeksiyon etkenleri literatiir oranlanna uyum sagladl. (14)
Olgulanmlzm hepsine tlbbi tedavi uygula-mamlza ragmen tarn iyile~me tesbit edemedik. Belki zaman ic;inde elde edebilecegimiz tarn ~i-faYl HBO kullanarak kIsaltmaya c;ah~tlk.Litera-tiirde HBO tedavisinin pek c;okalanda uygulan-masma kar~lhk mesafe enfeksiyonlannda kul-lamlmadlgml tesbit ettik. (3,5.22) Takahaski ve arkada~lan (19) bir thorakal disk hemisinin pos-toperatif enfeksiyon dl~l komplikasyonlan ic;in HBO kullanml~lar. neticenin iyi olmadl~m bil-dirmi~lerdir. Vertebranm degi~ik sebeplerle or-taya «;1kan osteomyelitlerinde HBO tedavisi muhtelif otbrler tarafmdan kullamlml~ ve nis-beten faydah neticeler elde edilmi~tir. (22)
Tedavilerimizin neticeleri genelde iyi olmak-la beraber, hasta adedimizin yeterli seviyede
01-mamaSl ve hepsinin aym kriterlerle tedaviye almamamasl karar a~amasmda bizi dii~iindiir-mektedir. Daha once yapllml~ bir c;ah~ma tes-bit edemedigimizden, neticelerimizi kar~lla~-tlrma imkammlz olmadl. Olgu adedimiz arttlk-c;a,daha diizenli ve neticeleri belirgin sonuc;1ar «;1kacagmlumuyoruz.
Yazl§ma Adresi: Do<;.Dr. Korkut Alkan
GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi N6ro~iriirji Klinigi
Kad1k6y/iSTANBUL KAYNAKLAR
1. Beyer HK. Hotzinger H. Oppel U et aL The value of mag-netic resonance tomography using gadolinium-DTP A in the diagnosis of the post-lumbar disc surgery syndrom. Digitale Bilddiann. 9:22-30. 1989.
2. Davis JC. Hunt TK. Hyperbaric oxygen therapy: Chap-ter 7. Undersea Medical Soc. Inc. Bethesda. Maryland. 1977. Sayfa:79-93.
3. Efuni SN. Use of hyperbaric oxygenation in severe lesi-ons of the central nervous system. Klin Med. Moskov. 66:51-8. 1988.
4. Firooznia H. Kricheff I I. Rafii M. et al.: Lumbar spine after surgery: examination with intravenous contrast-enchanced CT. Radiology 44:163-221. 1987.
5. First Swiss Symposium on Hyperbaric Medidne. Basel May 1987. Sayfa: 132-148.
6. Fisher B. Handbook of hyperbaric oxygen therapy. Ber-lin Springer-Verlag. 1988. Sayfa: 92-102.
7. Horwitz H. Norman M D. Prophylactic antibiotic and wound infections following laminectomy for lumbar disc herniation. J. Neurosurg. 43:727-731. 1975.
8. Hyperbaric Undersea Medidne: Medical seminars. Best Publishing Co. PO Box 1978 San pedro. 1981. Chapter 30-31. Sayfa: 246-258.
9. Lahde S. Puranen J. Disc-space hypodensity in CT: The first radiological sign of postoperative disdtis. Eur J Ra-dioL 5:190-192. 1985.
10. Lange S. Cerebral and spinal computerized tomography. West Germany. Schering AG. 1989. Sayfa: 238-239.
11. Maraviller K R. Lesh P. Weisveb J C. et aL Magnetic re-sonance imaging of the lumbar spine with CT correlati-on. A J N R. 6:237-245. 1985.
12. Modic M T. Masarjk T J. Pausther D M. Magnetic reso-nance imaging of the spine. Radiol Clin North Am. 24:224-229. 1986.
13. Myers R. The state of the art application of hyperbaric oxygen therapy. Medical seminars. Aeromedical Trai-ning Institute. USA. 1987. Sayfa: 28-41.
14. Peruzzi P. Rousseaux P. Scherpereel B. et aL Spondylo-disdtis after surgery of lumbar disc hernia. Neurochi-rurgia. 34:394-400. 1988.
15. Rennett P B. Elliot D H. The physiology and medidne of diving. Best Publishing CO PO Box. 1978. San Pedro. I98l:Sayfa:227-23 3.
16. Ross J S. Masaryk T J. Modic M T. et al.: Lumbar spine: postoperative iissesment with surface coil MR imaging. RadioL 24:164-851. 1986.
17. Ryers R. Shilling C W. Hyperbaric oxygen therapy: a com-mittee report. Undersea Medical Sodety. Bethesda. Maryland. 1986. Sayfa:15-17.
18. Stephan J. Pomeranz M D. Craniospinal magnetic reso-nance imaging: inflamatory disease of the brain and spi-ne. Philadelphia. W B saunders Co. 1989: Sayfa:449-452. 19. Takahaski H. Hyperbaric medidne: hyperbaric oxygen
therapy in post-operative spinal cord disorders. Califor-nia. Best Publishing Co. 1987: Sayfa:164-170. 20. Tenney J H. Vlahov D R N. Salcman M. et aL Wide
va-riation in risk of wound infection following dean neu-rosurgery. J Neurosurg 62:243-247. 1985.
21. Jain K K. Textbook of hyperbaric medidne. Best Publis-hing Co PO Box 1978. San Pedro. 1989: Chapter 8.13. Sayfa:95-108. 171-191.
22. Weber M. Infections damage to the intervertebral disc before and following discotomy. J Orthop. 126:555-562.
1988.
23. Wilkins R H. Rengachary S S. Postoperative interverteb-ral disc space infections. Newyork. Mc Graw Hill Book co. 1985: 2266-2271. .
24. Youmans J R. Neurological surgery. Philadelphia. W B Saunders Co. 1990: 2683.
