Mikobakteriyoloji Laboratuvarlar›:
Sorunlar ve Çözüm Önerileri
Vildan AVKAN O⁄UZ(*), Nurbanu SEZAK(*), Ayfle YÜCE(*)
ÖZET
Dünyada global bir problem olan tüberküloz hastal›¤›n›n kontrolü do¤ru tan›n›n en k›sa zamanda yap›lmas› ile sa¤lanabilir. Tan›da rol oynayan en önemli faktörler laboratuvar›n örgütlenmesi, standardizasyonu , idari ve teknik yeterliliktir. Bugün ge-liflmifl ülkelerde bile tüberkülozun kesin tan›s›, izlemi ve tedavisinde, laboratuvar›n rolü ço¤unlukla göz ard› edilmektedir. Ül-kemizde bu sorunun daha büyük boyutlarda olmas› nedeniyle, bu derlemede dünyada ve ülÜl-kemizde tüberküloz laboratuvarla-r›n›n iflleyiflini ve tan› aflamas›nda yaflanan laboratuvar problemlerini irdelenmesi amaçlanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Mikobakteriyoloji laboratuvarlar›, standardizasyon, klinik-laboratuvar uyumu. SUMMARY
Mycobacteriology Laboratories: Problems and Solutions
The control of tuberculosis, which is a global health-care problem all over the word, begins with the exact diagnosis made as soon as possible. In the stage of diagnosis, most important factors such as standardization, management and technical prob-lems of the laboratory play critical role. But, the importance of the laboratories in the management of tuberculosis patients is generally neglected even in the developed countries. That this problem is even bigger in our country, in this revrew the aim of this revrew is to d›scuss both the process of the laboratories and the problems encountered during the stage of diagnosis of tuberculosis.
Key Words: Mycobacteriology laboratories, standardization, clinic-laboratory cooperation.
(*) Dokuz Eylül Üniveristesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
G‹R‹fi
Son iki yüzy›lda yap›lan bilimsel araflt›rmalar›n bir k›sm›, mikroorganizmalar›n erken saptanmas›, özel-liklerinin tan›mlanmas› ve neden olduklar› hastal›k-lar›n patogenezlerinin anlafl›lmas›n› amaçlamaktad›r. Yap›lan bu çal›flmalar, öncelikle geliflmifl ülkelerde olmak üzere dünyan›n pek çok yerinde infeksiyon hastal›klar›n›n insidans›n›n azalmas›na katk›da bu-lunmaktad›r (1). Ancak tüm çal›flmalara karfl›n tüber-küloz, s›tma ve AIDS gibi baz› infeksiyon hastal›kla-r› hala dünyan›n global bir sorunudur (2). Özellikle tüberkülozun kontrolünde yaflanan sorunlar, tüberkü-loz hastal›¤›n›n insidans›n› artt›rmaktad›r. ‹nsidans›n artmas›nda, tüberküloz laboratuvar›n›n örgütlenme, standardizasyon, idari ve teknik problemleri en
önemli rolü oynamaktad›r. Bugün geliflmifl ülkelerde bile tüberküloz hastalar›n›n izlemi ve tedavisinde, la-boratuvar›n rolü ço¤unlukla göz ard› edilmektedir (3). Bu makalede ülkemiz için bu sorunun çok daha büyük boyutlarda olmas› nedeniyle dünyada ve ülke-mizde tüberküloz laboratuvarlar›n›n iflleyiflini ve ta-n› koyma aflamas›nda yaflanan laboratuvar problem-lerini irdelenmesi amaçlanm›flt›r.
Tüberküloz etkeni bakterilerin, kobay gibi baz› labo-ratuvar hayvanlar› ve kufllarda gösterilmifl olmakla birlikte, halen tek do¤al kayna¤›n›n insan oldu¤u ka-bul edilmektedir (4,5). Tek kayna¤› insan olan ve bu-laflma yolu bilinen hastal›klarda al›nacak kontrol ön-lemlerinin en önemli kriteri, infekte kiflilerin do¤ru ve h›zl› bir flekilde tan›mlanarak, bulaflma zincirinin
k›r›lmas›d›r. Ancak tüberkülozlu hastan›n tan› ve te-davisinde yaflanan sorunlar, hastal›¤›n insidans›nda art›fl ile birlikte, dirençli olgular›n ortaya ç›kmas›na neden olmaktad›r. Örne¤in ABD’de hastal›¤›n insi-dans› 1985’e kadar belirgin bir azalma gösterirken, 1985-1992 y›llar› aras›nda Center for Diseases Con-trol and Prevention (Hastal›k KonCon-trol ve Önleme Merkezi, CDC)’e bildirilen tüberküloz olgular›n›n say›s›nda % 20’lik bir art›fl gözlenmifltir (6). Bu dö-nemde tüberküloz olgular›nda art›fl ile birlikte ço¤ul ilaca dirençli tüberküloz (Multi-drug-resistant tüber-culosis, MDR-TB) olgular› ile küçük salg›nlar›n olufltu¤u da belirlenmifltir (7-10). Salg›nlarda karfl›-lafl›lan en önemli problemlerden birinin aside direnç-li (ARB)’ bakterilerin saptanmas›ndaki gecikme ol-du¤u gösterilmifltir (11). Tan›daki gecikmenin önle-ne-bilmesi için, Mycobacterium tuberculosis’in ta-n›mlanmas› ve bildirim aç›s›ndan, laboratu-varlar›n h›zl› sonuç bildirmesine yönelik çal›flmalar baflla-m›flt›r. Bu amaçla 1991’de devlet halk sa¤l›¤› labora-tuvarlar›n›n (State Public Health Laboratories) M. tuberculosis’i tan›mlamada kul-land›¤› yöntemler ve en k›sa sürede sonuç bildirme süreleri de¤erlendirile-rek laboratuvarlar›n durumu tespit edilmifltir (12). Takiben 1992’de CDC taraf›ndan düzenlenen “ Meeting the Challenge of Multi-Drug-Resistant Tu-berculosis” konferas›ndaki laboratuvar çal›flma gru-bunun tan›mlamalar› temel al›narak bir e¤itim prog-ram› düzenlenmifltir (13). Ulusal Laboratuvar E¤itim A¤› (National Laboratory Training Network, NLTN) içinde iki buçuk y›l› kapsayan 46 adet seminer prog-ram› uygulanm›flt›r. Bu programa 1992 ve 1993’te özel (nonstate) laboratuvarlar da kat›lm›flt›r. Ek ola-rak ekonomik destek sa¤lanaola-rak, laboratuvarlar›n teknik donan›m› güncellefltirilmifl ve uygulanan yön-temlerde de¤ifliklikler yap›lm›flt›r. E¤itim ve ek des-tekler sonras› 1994’te haz›rlanan anket formlar› ile her iki laboratuvar grubunun durum tespiti tekrarlan-m›flt›r. Sonuçta yeterli kaynak sa¤lanmas›n›n ve yo-¤un bir e¤itim program›n›n sorunun çözümünde önemli oldu¤u belirlenmifltir (12).
Yap›lan çal›flmalarda CDC, klinik örneklerde M. tu-berculosis’in saptanmas›, tan›mlanmas› ve tüberkü-loz ilaçlar›na karfl› duyarl›l›¤›n›n belirlenmesinde, tüm mikobakteriyoloji laboratuvarlar›n›n kat›lmas› gereken standart düzen-lemeler önermifltir (13).
Önerilerin en önemlileri toplanan örneklerden haz›r-lanan preparatlar›n aside dirençli bakteri yönünden sonuçlar›n›n 24 saatte, bakterinin üretilmesi ve böy-lelikle tan›mlanmas›n›n 10-14 günde, bakteri duyar-l›l›k test sonuçlar›n›n ise toplam örne¤in al›nmas›n-dan itibaren 15-30 günde sonuçland›r›lmas› ve labo-ratuvar tan›n›n en k›sa sürede konmas›d›r (13-16). Bu amaçla, mikobakteriyoloji laboratuvarlar›n›n ça-l›flmalar›n› anlaml› olarak etkilemifltir. Önerilen he-deflere ulaflmak için, mikobakteriyoloji laboratuvar-lar›nda 24 saat hizmet verilebilmeli, deneyimli ve is-tekli, yeterli say›da laboratuvar personeli olmal› h›z-l›, standart, güvenilir ve kesin tan›y› sa¤layabilecek yüksek teknolojik özellikte araç-gereç her an kulla-n›labilir olmal›d›r.
Baflar›l› bir tüberküloz kontrol program›n›nda en önemli rolü oynayan mikobakteriyoloji laboratuvar-lar› teknik olarak farkl› seviyelerde hizmet vermek-tedir. Bu laboratuvarlar›n organizasyonuyla belli standartlar içinde bir laboratuvar a¤› oluflturulmas› ve sürekli iletiflimin sa¤lanmas›, baflar›y› daha da art-t›rmakt›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ), her ülkede uluslararas› standartlar›n göz önüne al›nmas›n› ve ül-ke baz›nda hangi seviyede ne kadar laboratuvar ol-mas› gerekti¤i konusunda önerilerini bildirmektedir. Bu öneriler içinde teknik olarak üç farkl› düzeyde hizmet veren laboratuvar a¤›n›n yap›lanmas› öneril-mektedir (17,18):
Tip 1. Örneklerin toplan›p kültür ve tiplendirme için tip 2 ve tip 3 laboratuvarlar›na gönderilmesinden so-rumludur. Örneklerden direkt preparat haz›rlayarak, aside dirençli boyama yöntemlerinden biri ile boya-ma uygular ve bakteri aran›r. En periferdeki sa¤l›k birimleri, örnek toplama ünitesi ad› alt›nda görev ya-parak, al›nan örneklerin tip 1 laboratuvar›na ulaflt›r›l-mas›n› sa¤layabilir.
Tip 2. Tip 1 laboratuvarlar›ndan gönderilen örnek-lerden özellikle M. tuberculosis ve Mycobacterium avium kompleksi (MAC)’ne ba¤l› infeksiyonlar›n tan›s› için hem aside dirençli boyama uygulayan hem de kültür yapan daha büyük, özel ya da kamusal laboratuvarlard›r. Üreme olan bütün kültürlerin, son-raki testler için Tip 3 laboratuvarlar›na ulaflt›r›lma-s›nda görevlidir. Ayr›ca Tip 1 laboratuvarlar›n›n e¤i-tim ve izlemini sürdürür.
Tip 3. Mikobakterilerin tüm tan›mlanma testlerinin ve ilaçlara duyarl›l›klar›n›n saptand›¤›, daha iyi tek-nik olanaklara sahip büyük referans laboratuvarlar›-d›r. Tip 3 laboratuvarlar, Tip1 ve Tip 2 lar›ndan örneklerin gönderilmesinde, bu laboratuvar-larda kullan›lacak referans yöntemler için yap›lacak haz›rl›k ve gerekli flartlar ile, karfl›lafl›lan sorunlar›n çözümünde di¤er laboratuvarlara destek olmal›d›r. Yeni tüberküloz hastalar› ve duyarl›l›k deneyleri so-nuçlar›n›n istatistiklerini toplamal›d›r. Epidemi-yo-lojik olarak izolatlar›n tiplendirilmesi, h›zl› tan› ve duyarl›l›k deneyleri için uygulanabilecek moleküler yöntemler gibi yeni test yöntemlerinin gelifltirilmesi ve de¤erlendirilmesi konusunda çal›flmalar yapmal›-d›r. Ayr›ca çevresel mikobakteri salg›nlar›n›n ince-lenmesi de, mikobakteri referans laboratuvarlar› ta-raf›ndan en iyi flekilde koordine edilmelidir .Tüber-küloz kontrol programlar›n›n uygulanmas› ve izle-minde ortaya ç›kan yeni problemlerin çözümüne yö-nelik araflt›rmalar planlayarak bilgi birikimine ulafl-may› hedefler. ÖzellikleHigh-Performance Liquid Chromotography (HPLC) ile mikolik asit analizi gi-bi nadir kullan›lan özel baz› yöntemlerin uygulana-bildi¤i bölgeler aras› di¤er mikobakteri referans la-boratuvarlar› ile de iletiflimi sürdürmelidir.
Laboratuvarlar›n yap›lanmas› konusunda DSÖ ideal olarak her ≥10 milyon nüfus için bir adet Tip 3 labo-ratuvar›, 500.000-1.000.000 nüfus için bir adet Tip 2, her 100 000 kifli için de bir adet Tip 1 laboratuva-r› olmas›n› önermektedir. Genelde bir ülke için bir Ulusal Referans Laboratuvar› bulunmas› yeterlidir (17).
M‹KOBAKTER‹YOLOJ‹ LABORATUVAR A⁄I ÖRNEKLER‹
Avustralya: Avustralya Mikrobiyoloji Cemiyeti Mikobakteri Çal›flma Grubu herhangi bir seviyede hizmet veren mikobakteriyoloji laboratuvarlar›n›n hizmetlerinin, National Accreditation and Testing Authorities (NATA/RCPA) kriterleri ile belli prodürlere uymalar› gerekti¤ini bildirmektedir. Basit se-viyede hizmet veren bir laboratuvarda yap›labilen ifl-lemleri ise, mikroskopi, kültür, identifikasyon ve du-yarl›l›klar›n saptanmas› olarak belirlemektedir. An-cak ülkedeki mikobakteriyoloji laboratuvar a¤› için-de, DSÖ önerilerine benzer farkl› düzeylerde hizmet
veren üç tip laboratuvar yap›lanmas› önerilmektedir. Bu ülkede Tip 2 laboratuvarlar›nda radyometrik kül-tür ve DNA prob yöntemleri gibi yeni teknolojik yöntemler de kullan›labilir, ancak yine de tür tan›m-lanmas›n› yapmaz. Çünkü olas› patojen non-tüberkü-loz mikobakterilerin aranmas› için iletilen örnekler-den, bakterinin üremesi için özel s›cakl›k ya da besi-yeri gerektirenlerin, direkt olarak Tip 3 laboratuvar-lar›na ulaflt›r›lmas›n›n maliyeti daha düflüktür. Bu ül-kede "Victorian Mycobacterium Reference Labora-tory” Tip 3 düzeyinde hizmet veren tek laboratuvar-d›r. Bu laboratuvar›n çal›flmaya bafllamas›ndan itiba-ren tüberküloz insidans› anlaml› olarak azalm›flt›r. ‹nsidans 1998’da 5.1 / 100 000 ile en düflük iken, 1999’da 7,0 / 100 000 ile en yüksek düzeye ulaflm›fl ve son 5 y›lda ortalama 6.2 / 100 000 olarak saptan-m›flt›r (19).
Di¤er Avrupa ülkeleri: Malta, ‹rlanda ve eski Yu-goslaya d›fl›nda Avrupa ülkelerinin tamam›nda refe-rans laboratuvar› bulunmaktad›r. Ancak birçok do¤u Avrupa ülkesinde ve hatta baz› merkezi Avrupa ülke-lerinde laboratuvar a¤› ya hiç yoktur veya standartla-r›n çok uza¤›nda bulunmaktad›r. Laboratuvarlastandartla-r›n say›s› ve yerine getirdikleri fonksiyonlar ço¤u zaman yetersizdir veya kalitesi ölçülememektedir (20). Balt›k ülkeleri: Litvanya, Estonya ve Latvia 1999 y›l›nda DSÖ önerileriyle birlikte NO-TB-BALTIC projesi bafllatm›fllard›r. Bu proje 2001’de tamamla-n›p, amac› “Direkt Gözlem Alt›nda Tedavi (DOTS)” ye yönelik olmakla birlikte, bu üç ülkenin laboratu-var a¤› Balt›k-Nortik Mikobakteriyoloji a¤›n›n bir parças›d›r. Bu a¤ içinde yer alan supranasyonel refe-rans laboratuvar› y›lda iki kez de¤erlendirilen kalite kontrol program› içinde yer almaktad›r. Laboratuvar hizmetleri yeterince iyi durumdad›r. Litvanya Vilni-us’ta bir referans laboratuvar›, 5 adet tip 2 (mikros-kobi ve kültür yapabilen) ve 9 adet sadece mikrosko-pi yapan Tip 1 laboratuvar› bulunmaktad›r. Periyodik olarak sürekli e¤itim ve laboratuvar ziyaretleri yap›l-makta, iletiflim sa¤lanmaktad›r (20).
Türkiye: Önerilen mikobakteriyoloji laboratuvar› örgütlenme modeli ülkemiz için biraz daha farkl›d›r. Ülkemizde ilk kez 1918 y›l›nda tüberküloz ile ilgili bir sa¤l›k kurumu “Veremle Mücadele Osmanl› Ce-miyeti” kurulmufltur. Ancak 1920’de cemiyetin ça-l›flmalar› savafl nedeniyle durmufltur. Daha sonra
1923’te Dr Behçet Uz taraf›ndan “‹zmir Veremle Mücadele Cemiyeti” ve takiben 1927’de “‹stanbul Veremle Mücadele Cemiyeti” kurulmufltur. Cumhu-riyetin ilan›ndan sonra sa¤l›k alan›ndaki pek çok ko-nuda oldu¤u gibi, tüberküloz hastal›¤›n›n kontrolü için de ciddi çal›flmalar yap›lm›fl ve laboratuvar tan›-ya yönelik olarak, 1946 y›l›nda Dr. Aral Gürsel tara-f›ndan, Refik Saydam Merkez H›fz›s›hha Enstitüsü içinde “Tüberküloz Bakteriyoloji Laboratuvar›” ku-rulmufltur. O dönemde 20 bölge tüberküloz labora-tuvar› (BTL) ( Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Ço-rum, Denizli, Diyarbak›r, Elaz›¤, ErzuÇo-rum, Eskifle-hir, ‹stanbul, ‹zmir, Kastamonu, Kayseri, Kocaeli, Samsun, Sivas, Trabzon, Van, Zonguldak), gö¤üs hastal›klar› hastanesi laboratuvarlar› ve 1950’den sonra da baflta Ankara Üniversitesi olmak üzere di-¤er üniversite hastanesi laboratuvarlar› ve özel kuru-lufllarda tüberküloz laboratuvarlar›n›n kurulmas› de-vam etmifltir (21, 22).
Bugün Türkiye’de tüberküloz kontrolünün merkez birimi Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l› Verem Savafl› Dai-re Baflkanl›¤›’d›r (VSDB) ve uç birim olarak göDai-rev yapan 80 ilde da¤›lm›fl 265 adet yöresel Verem Sa-vafl Dispanseri (VSD) hasta örneklerini toplamakta-d›r. (VSDB kendisi ile ilgili VSD d›fl›nda, yap›lan tüberküloz tan›, tedavi ve takip etkinliklerini kay›t, denetim ve izlem alt›na alamamakta ve kurumlar aras› iletiflimi sa¤layamamaktad›r.) Toplanan örnek-ler BTL’na gönderilmektedir. Baz› yöresel VSD’nde balgamdan direkt preparat haz›rlanarak de¤erlendi-rilmekle birlikte, BTL’na gönderilen örneklerin, pre-paratlar› haz›rlan›r ve genelde Löwenstein-Jensen (L-J) besiyeri kullan›larak kültürü yap›l›r, baz›lar›n-da ilaç duyarl›l›¤› çal›fl›l›r. Ancak bu laboratuvarla-r›n hiçbiri kalite kontrolüne sahip de¤ildir (23). La-boratuvarlar›n çal›flma verimi ve kalitesi; öncelikle çal›flan elemanlar›n niteli¤i olmak üzere, e¤itim, la-boratuvarda yeterli malzemenin her an bulunmas›, laboratuvar›n biyogüvenlik aç›s›ndan uyumlulu¤u ve kullan›lan yöntemlerin standardizasyonu gibi pek çok faktör taraf›ndan etkilenmektedir (24). Bu ne-denle gerek dispanserlerde mikrobiyolojik tan› yap›-labilmesi için gerekli alt yap› hizmetlerinin eksikli-¤i, gerek BTL’na örnek gönderilmesinin organize olmamas› ve e¤itimdeki yetersizlikler, tüberküloz tan› ve tedavisinin bakteriyolojik muayeneye
dayan-d›r›l-mas›nda ciddi eksiklikler oldu¤unu göstermek-tedir. Ülkemizde son zamanlarda sürekli personel e¤itimi fleklinde olmasa da zaman zaman VSD’le-rindeki personele e¤itim verilmeye çal›fl›lmaktad›r. Ulusal Tüberküloz Kontrol Program› çerçevesinde de oldukça aktif çal›flmalar sürdüren ve merkez bi-rim olarak görev yapan, Refik Saydam H›fz›s›hha Merkezi Baflkanl›¤› Tüberküloz Referans Laboratu-var› (TRL), 1998’de Japonya Uluslararas› ‹flbirli¤i Ajans› [Japan International Cooperation Agency (JI-CA)] ile ortak yürütülen bir proje içinde biyogüven-lik seviye III standartlar›nda yeniden yap›land›r›l-m›flt›r. Bu yap›land›rma sonras› TRL‘na gönderilen bakterilerin tiplendirilmesi, ilaç duyarl›l›¤›n›n çal›-fl›lmas› ve laboratuvarlar zinciri (Yöresel VSD ➝BTL ➝TRL) içinde gerekli iletiflimin sa¤lanma-s›, personel sa¤l›¤›, standart yöntemlerin uygulan-mas› ve laboratuvarlar aras› standardizasyonun kon-trolü aflamas›nda büyük at›l›mlar gerçeklefltirilmesi beklenmektedir. ‹laç direnci, bakteri geneti¤i hak-k›nda yeni moleküler yöntemlerin kullan›lmas› ve ülke verilerinin elde edilmesi, TRL ve pek çok üni-versite laboratuvar›n›n olanaklar› ölçüsünde çal›fl›l-maya bafllanm›fl, ancak henüz epidemiyolojik bir bilgi birikimi oluflturulamam›flt›r. Bunun yan› s›ra sonuçlar›n laboratuvarlar aras›nda yaz›l› rapor ola-rak bildirilmesi yerine, telefon, faks veya bilgisayar arac›l›¤› ile bildirme flekline dönüfltürülmesi, iletifli-mi kolaylaflt›racakt›r. Bu çal›flmalar özellikle CDC, DSÖ ve International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) ‘in önerileriyle labo-ratuvarlar aras› iletiflim ve standardizasyonun sa¤-lanmas›, ülkemizdeki mikobakteriyoloji laboratuvar y›¤›n›n›, aktif çal›flan laboratuvarlar zincirine dö-nüfltürüp, epidemiyolojik verilerin elde edilmesini sa¤layacak, hastal›¤›n tadavisin kolaylaflacakt›r. M‹KOBAKTER‹YOLOJ‹ LABORATUVARLA-RININ B‹YOGÜVENL‹⁄‹ VE TANIDA KUL-LANILAN YÖNTEMLER
B‹YOGÜVENL‹K
Mikroorganizmalar, yapt›klar› infeksiyonun fliddeti, geçifl yolu, hastal›k tipi, tedavisi ve korunmas›na gö-re 1983’te DSÖ taraf›ndan dört risk grubuna ayr›l-m›flt›r (25).
Risk grubu 1: Genellikle canl›lar için risk olufltur-mayan, laboratuvar çal›flanlar› için minimum riske sahip mikroorganizmalar› içerir. Bu etkenlerin birey-sel ve toplumsal riski çok düflük ya da hiç yoktur. Risk grubu 2: ‹nsanlarda veya hayvanlarda infeksi-yon oluflturabilirler ve oluflturduklar› infeksiinfeksi-yon te-davi edilebilir. Orta düzeyde bireysel ve s›n›rl› top-lumsal risk içerirler. Pek çok bakteri ve parazit bu gruba girer.
Risk grubu 3: ‹nsanlarda ciddi ve öldürücü hastal›k oluflturan etkenleri kapsar. ‹nfeksiyonlar› tedavi edil-mekle birlikte yüksek düzeyde toplumsal ve bireysel risk oluflturan etkenlerdir.
Risk grubu 4: ‹nsanlarda ciddi ve öldürücü hastal›k oluflturan, bir k›sm› tedavi edilemeyen kolayca bulaflabilen etkenleri içerir. Yüksek düzeyde toplumsal ve bireysel risk tafl›r. Bu gruba giren et-kenlerin hepsi virustur.
Risk gruplar› temel al›narak her laboratuvar kendi biyogüvenlik seviyesini belirlemeli ve bu seviyeye göre çal›flma koflullar›n› sa¤lamal›d›r. Örne¤in biyo-güvenlik seviye III’ün, bakterinin direkt ve yo¤un miktarlarda çal›fl›ld›¤› referans ya da ilaç duyarl›l›k deneylerinin yap›ld›¤› laboratuvarlar için geçerli ol-du¤u, aside dirençli boyama uygulayan boyama ve kültür yapan laboratuvarlar için ise biyogüvenlik se-viye II’ nin yeterli oldu¤u bildirilmektedir. Teknik özellikleri farkl› laboratuvarlar›n biyogüvenlik sevi-yelerinin de farkl› olmas› do¤ald›r. Biyogüvenlik se-viye I ve II düzeyinde önlemler al›nan laboratuvar-larda en önemli olay, örnek ve çal›flma ak›fl›n›n temiz alandan kirli alana do¤ru yönlendirilmesi, yöntemle-rin ve dekontaminasyon ifllemleyöntemle-rinin do¤ru bir flekil-de uygulanmas›, personelin kendisi ve çal›flma arka-dafllar›na zarar vermemesidir. Ülkemizde Gediko¤lu ve ark(26) ‘n›n 1998 y›l›nda yapm›fl olduklar› ve top-lam 50 kurumun kat›ld›¤› (BTL, üniversite, devlet, gö¤üs hastal›klar› hastaneleri ve özel kurulufllar) bir anket sonucuna göre; biyolojik güvenlik kabini bulu-nan kurumlar›n oran› % 44’tür. Dört kurumda seviye I, 22 kurumda seviye II ve bir kurumda da seviye III güvenlik kabini bulundu¤u bildirilmifltir. Son y›llar-da TRL ve baz› BTL’ny›llar-da uygun düzeyde biyogüven-lik önlemleri al›nmaya bafllanm›flt›r (24). Sonuçta M.
tuberculosis ile çal›flan tüm laboratuvarlarda biyogü-venlik önlemlerinin amac›, infektif partiküllerin be-lirlenmesi, aerosol oluflumunun önlenmesi ve infek-te partiküllerin inhalasyonunun engellenmesi olmal›-d›r. Mikobakteriyoloji laboratuvar› personelinde, bu-laflma riski di¤er laboratuvarlarda çal›flan personele oranla üç kat daha fazlad›r (18).
TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER: Son 20 y›lda HIV epidemileri ile birlikte tüberküloz olgular›nda art›fl saptanmas› ve çok ilaca dirençli tü-berküloz salg›nlar›n›n saptanmas› nedeniyle 1993’te CDC, tüberkülozun yay›l›m›n› önlemek amac›yla, mikobakteriyoloji labortuvarlar›nda kullan›lacak yöntemlerin standardizasyonuna yönelik öneriler bildirilmifltir (11, 13-16, 27, 28). Di¤er taraftan ince-lenecek örne¤in özelliklerinin belirlenerek uygun koflullarda gönderilmifl olmas›n›n, yani yeterli ve ka-liteli hasta örne¤inin de¤erlendirilmesinin tan› olas›-l›¤›n› art›rd›¤› belirtilmifltir (29). Örne¤in, en az 5 ml balgam örne¤inde ifllendikten sonra ARB aranmas› ile, daha az miktarda balgamda ARB aranmas› ara-s›nda duyarl›l›k fark› oldu¤u, özgüllükte istatistiksel olarak anlaml› bir de¤ifliklik olmaks›z›n duyarl›l›¤›n % 92’ye kadar art›r›labilece¤i gösterilmifltir. Befl ml’den daha az balgam örne¤i ile çal›fl›ld›¤›nda, tü-berkülozun pozitif mikrobiyolojik tan›s›n›n gecike-ce¤i ya da yalanc› pozitifli¤in desteklenegecike-ce¤i saptan-m›flt›r (30). Uygun miktarda ve uygun koflullarda gönderilen örnekte ARB aranmas› için, florokrom boyama yöntemi, kültür için hem s›v› hem kat› besi-yerlerin birlikte kullan›m›, M. tuberculosis ve M.tu-berculosis kompleks; (MTBC)’nin tan›mlanmas› için, BACTEC TB yöntemi / NAP, high-performan-ce liquid chromatography (HPLC), nükleik asit prop temelli yöntemler, MTBC sufllar›n›n ilaç duyarl›l›¤› için, BACTEC TB yönteminin kullan›lmas› öneril-mifltir.
Mikroskopi. Tüberküloz tan›s›nda en h›zl›, en basit ve en ucuz konvansiyonel yöntem, hastadan al›nan örne¤in aside direçli boyama yöntemleriyle boyana-rak incelenmesidir. CDC’nin önerisi, boyanm›fl ör-nek sonuçlar›n›n örör-nek al›nd›ktan sonraki ilk 24 sa-atte bildirilmesidir (11, 13-16, 27, 28). Kullan›lan boyalar karbol fuksinli (Ehrlich-Ziehl-Neelsen-EZN-, kinyon) ve flurokromlu boyalard›r. Rutinde
en s›k EZN boyama yöntemi kullan›lmaktad›r. Bu boyama yönteminin duyarl›l›¤› kültür ile karfl›laflt›-r›ld›¤›nda % 22-78 aras›nda de¤iflmektedir. Boyama yönteminin duyarl›l›¤›, teknik flartlar, boyan›n ve preparat›n haz›rlanma koflullar› ve de¤erlendiren la-boratuvar personelinin deneyimi baflta olmak üzere pek çok faktörden etkilenmektedir (27). Di¤er bir aside dirençli boyama yöntemi olan florokrom boya-ma ise EZN’den daha duyarl›d›r. Florokrom boyaboya-ma yöntemlerinde, daha küçük bir büyütme (x15, x45) ile daha genifl bir alan›n incelenebilmesi preparat›n de¤erlendirilmesi için gereken zaman› azaltmaktad›r. Bu nedenle özellikle zaman problemi olan ve fazla say›da hasta örne¤inin incelendi¤i laboratuvarlarda, florokrom boyama yöntemi tercih edilebilir. Boyama yöntemlerinin de¤erlendirildi¤i ve 167 laboratuvar›n kat›ld›¤› bir çal›flmada hangi aside dirençli boyama yöntemi kullan›lm›fl olursa olsun, dikkatli bir flekilde uygulanan ifllemlerin devaml› olarak kalite kontrolü-nün yap›lmas› gerekti¤i gösterilmifltir. ‹ster ticari olarak sat›lan boyalar ile isler laboratuvarlar›n kendi-lerinin haz›rlad›¤› boyalar ile çal›fl›ls›n, kullan›lan yöntemin standardizasyonu ve sürekli uygun ortam koflullar›n›n sa¤lanmas› flartt›r (31). Standardizasyon sa¤land›¤›nda, örneklerden haz›rlanan preparatlar›n sonuçlar›n›n güvenilir olmas› klinisyen için tüberkü-lozlu hastan›n tan›, takip ve tedavisini kolaylaylaflt›-racakt›r.
Kültür: Boyama yöntemleri ARB’in tür seviyesinde tan›mlanmas›na olanak sa¤lamad›¤› için, tan›da alt›n standart kültürdür. Kültür için hem kat› [Lowenstein-Jensen (L-J), Petragnani, American Thoracic Soci-ety, Middlebrook 7H10, 7H11] hem s›v› (Middlebro-ok 7H9, Bactec 12B, vs.) besiyerleri kullan›l›r. Yap›-lan çal›flmalarda mikobakterinin üremesi için, kat› besiyerlerinin duyarl›¤›n›n s›v› besiyerlerinden daha düflük oldu¤u gösterilmifltir (27). Mikobakteri izo-lasyon oran›n› artt›rmak amac›yla DSÖ ve CDC, ARB aranan her örnek için hem s›v› hem kat› besi-yerlerinin kullan›lmas›n› önermifltir (11, 13-16, 27, 28). National Comittee for Clinical Laboratory Stan-darts (NCCLS) taraf›ndan kültür için, uygun flartlar, s›cakl›k, de¤erlendirme süresi, üreyen bakterinin ta-n›mlanmas› ve duyarl›l›k için gerekli standartlar be-lirlenmifltir (32).
Klinik laboratuvarlarda bakterinin üretilmesi için en s›k kullan›lan besiyeri L-J olmakla birlikte, besiyeri-nin opak görünümü nedeniyle, di¤er besiyerlerine göre üremenin farkedilmesi daha zor ve inkübasyon zaman› daha uzundur. Agarl› besiyerlerine göre yu-murtal› besiyerlerinin haz›rlanmas› daha zahmetli ol-makla birlikte ucuz ve koloni morfolojisi daha tipik-tir. Bu nedenle Türkiye'nin de içinde bulundu¤u pre-valans› yüksek olan ülkelerde daha çok yumurtal› besiyerleri (L-J) kullan›lmaktad›r. Ülkemizde yap›l-m›fl bir ankette 50 kurumun 46 (% 92)’s›nda L-J be-siyeri, 14 (%28)’ünde BACTEC 460 sistemi, ikisin-de (% 4)’sinikisin-de agar bazl› besiyerlerinin kullan›ld›¤› belirlenmifltir (26). KL‹M‹K Derne¤i Tüberküloz Çal›flma grubunun 2000 y›l›nda yapm›fl oldu¤u top-lam 46 kurumun kat›ld›¤› ankette ise, ankete kat›lan tüm VSD’ni içeren 25 (%54) kurumun yumurta baz-l› besiyeri, dört (% 9) üniversite hastanesinin sadece s›v› besiyeri ve 14 (%30) üniversite hastanesinin yu-murta bazl›+s›v› besiyeri, iki (% 4) üniversite hasta-nesinin yumurta bazl›+s›v› besiyeri+agar bazl› besi-yeri kulland›¤› saptanm›flt›r (henüz yay›nlanmam›fl veri). Göçmen ve ark ‘n›n (33) ülkemizdeki tüm üni-versite mikobakteri laboratuvarlar›n›n durumunu de-¤erlendirmeyi amaçlad›¤› ancak sadece 19 tenin yan›t verdi¤i anket sonucuna göre, 15 üniversi-tede kültür için klasik yöntemle birlikte otomatize sistemlerin de kullan›ld›¤›, 13’ünde duyarl›l›k testle-rinin çal›fl›labildi¤i, sekizinde moleküler yöntemler-le iyöntemler-leri tetkikyöntemler-lerin uygulanabildi¤i, dördünde labora-tuvar sonuçlar›n›n klinisyene ulafl›m›nda sorun oldu-¤u belirlenmifltir. Sadece dört üniversite hastanesin-de tüberkülozun bildiriminin sa¤l›kl› yap›labildi¤i, di¤er 15 hastanenin bildirimin yap›l›p yap›lmad›¤›n-dan haberdar olmad›¤› belirlenmifltir. Üniversite has-tanelerinin temel e¤itim, hizmet içi e¤itim ve araflt›r-ma yaparaflt›r-mak konusunda yeterli donan›araflt›r-ma sahip oldu-¤u ancak olgu bildirimi konusunda duyarl› davran-mad›¤› saptanm›flt›r. Bu sonuçlar, mikobakteri labo-ratuvarlar›m›z›n çal›flma koflullar› ve kulland›¤› tek-nikler aç›s›ndan zamanla daha iyi bir konuma geldi-¤ini göstermekte birlikte, kurumlar aras›nda iletiflim aç›s›ndan önemli bir sorun oldu¤u görülmektedir. Duyarl›l›k deneyleri: Duyarl›k deneyinin her hasta-dan izole edilen ilk M. tuberculosis sufluna uygulan-mas› 1993’te CDC taraf›ndan önerilmifltir (14).
Has-tan›n yeterli–uygun tedavi almas›na karfl›n üç ay sonra kültür pozitifli¤inin devam etmesi durumunda da duyarl›l›k deneyinin tekrarlanmas› gerekti¤i belir-tilmifltir. Artan ilaç direnci tedaviyi zorlaflt›rd›¤› için duyarl›l›k deneyinin yap›lmas› gereklidir. Bu deney-ler, ARB pozitif hasta örne¤inden direkt yap›labildi-¤i gibi örnekten suflun duyarl›l›¤› da incelenebilir. Farkl› yöntemler kullan›labilmesine karfl›n 1963 y›-l›nda Canetti taraf›ndan tan›mlanan proporsiyon yöntemi ortam koflullar›ndan en az etkilendi¤i için sonuçlar› güvenilir kabul edilen ve en çok kullan›lan yöntemdir (34,35). Bugün ABD’de NCCLS’in öner-di¤i ve kullan›lmakta olan standart duyarl›l›k deney-leri s›v› (BACTEC sistemi) ve agarl› besiyerdeney-lerinde uygulanan proporsiyon yöntemleridir. Bütün ilaçlar için önerilen kritik proporsiyon oran› % 1’dir (35). Duyarl›l›k deneyleri için gerekli standartlar hem MTBC hem non-tüberküloz mikobakteriler için NCCLS taraf›ndan belirlenmifltir (32). Klasik olarak en çok kullan›lan besiyerlerinden biri olan ilaçl› L-J besiyeri ile duyarl›l›¤›n incelenmesi s›ras›nda ; besi-yerinin zor haz›rlanmas›, farkl› ilaç konsantrasyon-lar›n›n kullan›lmas›, besiyerinin piflirilmesi s›ras›nda ilaçlar›n inaktivasyonuna ba¤l› olarak konsantrasyo-nunun azalabilmesi dikkatli olunmas› gereken baz› problemlerdir (36).
Klasik kültür yöntemlerine dayal› deneyler uzun sü-rede sonuç verdi¤i için, h›zl› kültür sistemleri ve ilaç direncine neden olan mutasyonlar› saptayan genetik yöntemler gelifltirilmifltir. Radyometrik kültür siste-mi BACTEC, bakteriyofaj temelli yöntemler, kolori-metrik boya, alamar mavisi yöntemi, kolorikolori-metrik kültür sistemi (Dio-TK kültür sistemi), flow sitomet-ri ile duyarl›l›k saptanmas› gibi h›zl› duyarl›l›k yön-temleri; Inno-Lipa, DNA dizi analizi, heteroduplex analizi, vs gibi genetik yöntemler örnek olarak say›-labilir (36).
Moleküler yöntemler: Bu yöntemler bakterinin ta-n›mlanmas›, erken tan›, reaktivasyonun reinfeksi-yondan ay›rt edilmesi, ilaç duyarl›l›¤›n›n en k›sa sü-rede saptanmas›, salg›n araflt›rmalar›, ülke içinde epidemiyolojik surveyans ve kontrol yöntemlerinin de¤erlendirilmesi ya da laboratuvar kontaminasyo-nunun araflt›r›lmas› amac›yla kullan›lmaktad›r (27, 37) . Kullan›lan yöntemler aras›nda Polimeraz Zincir
Reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction–PCR), Li-gaz Zincir reaksiyonu (Ligase Chain Reaction-LCR), transkripsiyona ba¤l› ço¤altma (Transcription mediated amplification-TMA) gibi nükleik asit ço-¤altma (nucleic acid amplification-based-NAA) yöntemleri ile Restriction Fragment Length Poly-morphysim (RFLP), DNA chip analizi, DNA dizi analizi vs gibi yöntemler say›labilir.
Klinik örneklerde M. tuberculosis DNA’ s›n› sapmak için NAA yöntemlerinin kullan›lmas› çabuk ta-n›ya ulaflmay› desteklemekle birlikte, laboratuvarlar-da yaflanan stanlaboratuvarlar-dardizasyon güçlü¤ü, yanl›fl pozitif ya da negatif sonuçlar›n al›nmas›na neden olmufltur. Rutin tan› için amplifikasyon testlerinin performan-s›n›n de¤erlendirildi¤i, farkl› miktarda bakteri içeren 20 balgam örne¤i, 18 ülkeden 30 laboratuvar›n kat›l-d›¤› bir çal›flmada de¤erlendirilmifltir (38). Kat›lan laboratuvarlar aras›nda sadece befl laboratuvar, mi-kobakteri DNA’s›n›n varl›¤›n› ve yoklu¤unu do¤ru olarak saptayabilmifltir. Bütün pozitif örneklerde mi-kobakteri DNA’s› ancak yedi laboratuvar taraf›ndan saptan›rken, bütün negatif örnekleri 13 laboratuvar do¤ru olarak bildirmifltir. Önerilen kimyasallar›n kullan›lmamas›, kontaminasyon riski, hastadan al›-nan örne¤in standart ifllenememesi, çal›flma ortam›n-da inhitör maddelerin varl›¤›, internal ve eksternal kontrol kullan›lmas›n›n gereklili¤i vs çal›flma s›ra-s›nda karfl›lafl›lan sorunlard›r. Özellikle % 10-20 bal-gam örne¤inde karfl›lafl›lan inhibisyon sorununu afla-bilmek için mutlaka internal ve eksternal kontrol kullan›lmas›, PCR’›n her aflamas›n›n tekrar gözden geçirilmesi ve gerekirse farkl› yöntemlerle (basit kloroform yöntemi, silica metodu, fenol-kloroform ekstraksiyon vs.) klinik örneklerden DNA izolasyo-nunun tekrarlanmas› gereklidir. Ancak ayn› örnekten farkl› yöntemlerle DNA elde edildikten sonra uygu-lanan PCR’da bile, sadece baz› örnekler için inhibis-yonun önlenebildi¤i gösterilmifltir (39). Bu nedenle rutin tan›da h›zl› ve yeni yöntemlerin konvansiyonel yöntemlerin yerini alamayaca¤› vurgulanm›flt›r. An-cak en önemli iki konu, tüberküloz flüphesi olan has-tan›n balgam yayma pozitifli¤inin en k›sa sürede saptanmas› ve tedavi bafllang›c›nda rifampisin diren-cinin olup olmad›¤›n›n belirlenmesidir. (40). Çünkü rifampisin direnci MDR-TB’un en iyi göstergesidir ve sadece rifampisine karfl› direncin saptanmas›,
bakterinin çok ilaca dirençli olabilece¤i duyarl›l›¤› hakk›nda da bilgi verebilmektedir (41-43). Rifampi-sin direncini en k›sa sürede saptamak için, mikobak-terileri infekte eden fajlar›n kullan›ld›¤› bakteriyofaj temelli yöntemler ya da NAA teknikleri kullan›labil-mektedir (44-46). Florida’da hem h›zl› tan› hem de rifampisin direncini saptamak için, Health’s FAST TRACK Program çerçevesinde uygulanan h›zl› bir laboratuvar çal›flma modeli Tablo 1’de verilmifltir (40). Ülkemizde moleküler yöntemlerin ancak bir k›sm› TRL, baz› üniversite laboratuvarlar› ve birkaç özel laboratuvar taraf›ndan uygulanmaktad›r.. Tüm önerilere karfl›n laboratuvarlar›n iflleyifli ve CDC önerileri aras›ndaki uyum, olanaklara göre de-¤ifliklik göstermektedir. (ABD)’nde 1993 y›l›nda ya-p›lan bir çal›flmada CDC’nin kültür için önerdi¤i radyometrik yöntem ve tan›mlanma için önerdi¤i
nükleik asit probe temelli yöntem ve kullanan 10 la-boratuvar›n sonuç verme süreleri de¤erlendirilmifl ve, sadece iki laboratuvar›n 10-14 gün aras›nda so-nuç vererek CDC önerilerine uydu¤u saptanm›flt›r (15). Çal›flmada bakterinin üreme süresinin 1-50 gün, tan›mlanma süresinin ise 4-76 gün aras›nda de-¤iflebildi¤i belirlenmifltir. Bu süre farkl›l›klar›n ise, personelin deneyimi ve çal›flma sürelerine, örnekle-rin ifllenmesinde kullan›lan yöntemin de¤iflikli¤ine, pozitif kültür say›s›na, nükleik asit probe temelli yöntemlerin direkt hasta örne¤inden ya da kültürde üreme olduktan sonra yap›lan pasajlardan uygulama-s›na ba¤l› olabilece¤i bildirilmifltir. (15). Çal›flma, özellikle konvansiyonel yöntemlerle, belli sürelerde sonuca ulaflman›n mümkün olmad›¤›n› göstermifltir. Bu durumda laboratuvarlar›n mali olanaklar› ve ör-nek yo¤unlu¤unu da dikkate alarak, yarar-maliyet oranlar›n› gözden geçirmeleri ve hangi durumlarda
Tablo1. Florida’da uygulanan h›zl› laboratuvar çal›flma program›
h›zl› (nükleik asit probe temelli yöntemler vs) ve ye-ni yöntemleri kullanabileceklerine karar vermeleri gerekmektedir. Standart öneriler dikkate al›narak her laboratuvar›n fizik özellikleri ve kullanabilecekleri yöntemler belirlenirse, bu düzenleme o laboratuvar›n tüberküloz laboratuvarlar› örgütlenme zinciri içerisi-ne kabulünde ve tüberküloz kontrol programlar›n›n oluflturulmas›nda yard›mc› olacakt›r.
KL‹N‹K - LABORATUVAR UYUMU
Tüberkülozun tan›s›nda, laboratuvar ve klinik bulgu-lar›n uyumu esast›r (40). Laboratuvar bulgular› has-tan›n klinik bulgular› ile her zaman uyumlu olmal›-d›r. Klinisyen hastan›n durumu ile uygun olmayan bir sonuç ald›¤›nda, laboratuvar çal›flanlar›na duru-mu bildirmeli ya da laboratuvar çal›flan› yeni bir has-ta için pozitiflik saphas-tad›¤›nda klinisyeni en k›sa süre-de bilgilendirmelidir. Amaç hem klinik hem labora-tuvar olarak, do¤ru tan› ile hastay› korumakt›r. Yap›-lan çal›flmalar laboratuvar kaynakl› hatalar›n gerek-siz tedaviye neden olabilece¤ini göstermifltir (47, 48). Özellikle aktif tüberküloz hastas› olmayan kifli-lerde, sadece bir kültür pozitifli¤i, preparat sonucu aside dirençli bakteri yönünden pozitif olsa bile, çok dikkatli de¤erlendirilmeli hastan›n kültürü tekrar edilip izleme al›nmal›, gereksiz tedavi bafllanmama-l›, ay›r›c› tan›da di¤er hastal›klar da düflünülmelidir. (48-50). Anahtar kelime olarak araç-gereç kontami-nasyonu, tan›sal hata, yanl›fl pozitif sonuçlar ve DNA parmak izi (fingerprinting)’nin girildi¤i ve 1966-1999 y›llar›n› kapsayan MEDLINE taramas›n-da kültür sonuçlar›n›n çapraz kontaminasyon oran› ortalama % 3,1 (% 2.2-10.5) saptanm›flt›r (50,51). Yanl›fl pozitif kültür sonucunun olas› nedenleri, kli-nikte kullan›lan aletlerin kontaminasyonu, örne¤in kaydedilmesi s›ras›nda yaz›m hatas› ve en s›k olarak örne¤in ifllenmesi aflamas›nda çapraz kontaminas-yondur (52). Bakterinin, örne¤in ifllenmesinde kulla-n›lan fosfat tamponlu tuz solusyonu ve % 0,9’luk NaCl içinde 3 hafta yaflayabildi¤i gösterilmifltir (53). Normalde bir laboratuvarda belli bir sürede saptan-mas› beklenen ortalama pozitif örnek say›s› tahmin edilebilir. Bu say›da birden afl›r› bir art›fl ya da gittik-çe artan pozitiflik, çapraz kontaminasyon için uyar›-c› olmal› ve moleküler yöntemler ile araflt›r›lmal›d›r. Ayr›ca çapraz kontaminasyonun özellikleri aras›nda
ARB negatifli¤i+kat› besiyerinde befl koloniden az üreme ile birlikte bazen s›v› besiyerinde de üreme ol-mas›na karfl›n klinik bulgular›n yoklu¤u say›labilir. Retrospektif bir analizle ayr› dönemde örnek al›nan tüberkülozlu 54 hastan›n kültür besiyerlerinde az sa-y›da koloni saptanm›fl ve üreyen bu bakterilerin özel-liklerinin ayn› oldu¤u gösterilmifltir (49). Hastalar›n ço¤unda birden fazla kültürde üreme olmas›na kar-fl›n, kültüründe az say›da üreme olan yedi hastan›n dördünde tüberküloz tan›s› do¤rulanm›flt›r. Bu ne-denle az say›da koloni üreyen tek kültür pozitifli¤in-de, çapraz kontaminasyonu göstermek için çal›flma-lar bafllat›l›rken hastan›n klini¤i çok iyi sorgulanma-l›d›r (49). Mikobakteriyoloji laboratu-varlar›nda bakterinin üremesini artt›rmak için kullan›lan s›v› besiyeri ya da radyometrik yöntemlerin çapraz kon-taminasyonu artt›rabilme olas›l›¤› da göz ard› edil-memeli, kontaminasyonu azaltmak için laboratuvar-da kullan›lan tekniklerde önerilen stanlaboratuvar-dartlara uygun yeni düzenlemeler düflünülmelidir.Mikobakteriyolo-ji laboratuvarlar›n›n kalite kontrol program›nda, ola-s› yanl›fl pozitif kültürlerin saptanmaola-s› ve tan›mlan-mas› için bir plan yap›larak, tek kültür pozitifli¤i olan hastalar›n klinik bulgular› da dikkate al›narak, en k›sa zamanda sonuçlar›n de¤erlendirilmesini sa¤layan bir sistem oluflturulmal›d›r (50).
‹laç duyarl›l›¤›n›n saptanmas›nda da klinik ve labora-tuvar uyumsuzlu¤u gösterilmifltir.‹laç direncinin ana-liz edildi¤i bir çal›flmada kültürlerin % 13’ünde hata-l› sonuçlar gösterilmifltir (50,54). Farkhata-l› laboratuvar-larda farkl› yöntemlerin kullan›lmas› ya da ayn› yön-tem bile olsa duyarl›l›k deneylerinin önerilen stan-dartlar içinde çal›fl›lmamas›, farkl› sonuçlar›n al›nma-s›na neden olabilir. Bakteri nontüberküloz mikobakte-ri ya da M tuberculosis olarak tam tan›mlanmad›¤›n-da duyarl›k deneylerinde yanl›fl direnç paternleri sap-tanabilir. Bu durumda bakterinin tan›mlanmas›ndan sonra baflka bir yöntem ile birlikte duyarl›l›k deneyi tekrarlan›r (50). Ayn› gün içinde ifllenen balgam ör-nekleri aras›ndaki kontaminasyon ile de yalanc› bir MDR-TB salg›n› bildirilmifltir (55).
Klinik izlemin laboratuvarlardaki kalite kontrolünün yerini dolduramayaca¤› gibi, klinik olarak iyi takip edilmeyen hastalar›n laboratuvar sonuçlar› da ne ka-dar iyi olursa olsun sonuçta hastal›k kontrol edileme-yecektir. Klinik ve laboratuvarlardaki teknolojik iler-lemelerin eflde¤er düzeyde olmas› ise tüberküloz
tan›-s›n› kolaylaflt›rarak, hastal›¤›n kontrolünü sa¤layacak-t›r (56). Klinisyen ve laboratuvar çal›flanlar› aras›nda-ki iletiflimin süreklili¤i, laboratuvar sonuçlar›n›n kli-ni¤e daha çabuk ulaflt›r›lmas›n› sa¤lacarak, uygun ol-mayan sonuçlar›n irdelenmesini kolaylaflt›racak, ge-reksiz tedavi ile birlikte geliflecek direnci de önleye-cektir.
Mikobakteri laboratuvar a¤› kurulmufl, iletiflim sorun-lar› çözümlenmifl, uygun ortam ve gerekli standardi-zasyonu sa¤lanm›fl mikobakteri laboratuvarlar›; hem tüberkülozlu hastan›n en k›sa zamanda tan›n›p izlen-mesinde hem de klinik ve laboratuvarda karfl›lafl›lacak pekçok sorunun çözümlenmesinde en önemli rolü oy-nayacakt›r. Karfl›lafl›labilecek önemli sorunlar flu fle-kilde s›ralanabilir (3):
1. HIV- tüberküloz birlikteli¤i olan olgularda pul-moner tutulumda balgamda bakteri say›s›n›n nispe-ten az olmas› veya ekstra-pulmoner tutulum s›kl›¤›-n›n yüksek olmas› nedeniyle mikrobiyolojik yöntem-lerde yaflanan sorunlar
2. Özellikle HIV-pozitif hastalarda klinik ilerlemenin h›zl› olmas› nedeniyle h›zl› duyarl›l›k testlerinin ge-reksinimi
3. Yeni ilaçlar için duyarl›l›k deney tekniklerinin ge-reklili¤i
4. Klinisyene mümkün olan en k›sa sürede sonuç ve-rebilmek için, s›v› besiyerlerinde duyarl›l›k çal›fl›l-malar›n›n yap›lmas›
5. Amplifikasyon tekniklerinin kullan›lmas›n›n ge-reklili¤i
6. Özellikle HIV-pozitif hastalarda, yeni mikobakte-ri türlemikobakte-rinin tan›mlanmas›. 1975’te 30’a yak›n miko-bakteri türü tan›mlanm›flken, son 25 y›lda bu say› 100’ü bulmufltur. Son zamanlarda tan›mlanan bu tür-lerin özel üreme koflullar› gerektiren baz›lar› (M hae-mophilum, M. genavense vs.) klinisyen ve laboratu-var aras›nda s›k› bir iflbirli¤ini zorunlu k›lmaktad›r (40).
7. MAC infeksiyonlar›n›n ve miks infeksiyon oran-lar›n›n artm›fl olmas›
8. HIV- pozitif hastalar›n kan›nda M.avium izolas-yon ve kantitasizolas-yonu çal›fl›lmas›n›n gereklili¤i Sonuçta, ülkeler aras›nda toplum özelliklerinin ve
hasta popülasyonunun dikkate al›nmas›, ilgili bö-lümlerce iletiflimin sa¤lanmas›, önerilen standart yöntemlerin ve düzenli bir kay›t sisteminin kullan›l-mas› ile dünya verileri oluflturulmaktad›r. Standart yöntemlerin kullan›lmad›¤› veriler farkl› bir katego-ride de¤erlendirilerek çal›flmalar belli bir düzeyde kalmaktad›r. Ancak laboratuvar a¤›n› iflletebilen ül-kelerde, saklanan sufllardan al›nan verilerin gerekti-¤inde uluslararas› düzeyde kontrol edilmesi, mole-küler düzeyde incelemelerin yap›lmas›yla, olas› la-boratuvar hatalar›n›n ortaya ç›kar›lmas›, hasta-mik-roorganizma özelliklerinin belirlenmesi, sonuçlar›n uyumu, tedavi karar›n›n verilmesi, tedavi süresi ve tedavide seçilecek ilaçlar›n belirlenmesi objektif ve-rilere dayand›r›labilir. Baflar›l› bir Ulusal Tüberküloz Kontrol Program› uygulamak isteyen ülkelerde ilk basamak, hem ulusal hem uluslararas› düzeyde kali-te kontrol programlar›na kat›labilen, standardizasyo-nu sa¤lanm›fl, her ülkenin kendi yap›s›na göre olufl-turulmufl bir laboratuvar a¤›n›n kurulmas›, klinik ve laboratuvar iletifliminin sa¤lanmas›d›r.
KAYNAKLAR
1.who.int/infectious-disease-report/pages/ch16text.html# Anchor6
2. who.int/infectious-disease-report/pages/ch6init.html 3. Leonid H. Mycobacteriology Laboratory. Clinics in Chest Medicine.18(1): 35 (1997).
4. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA: Medical Microbiology.p 368 4th Ed, Harcourt Health Sciences Company, St Louis (2002).
5. Washko RM, Hoefer H, K›ehn TE, Armstrong D, Dors›nville G, Frieden TH. M. tuberculosis Infection in a Green-Winged Macaw (Ara chloroptera): Report with Public Health Implications. J Clin Microbiol 36: 1101(1998).
6. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculo-sis control laws-United States, Recommendation of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. Morbid Mortal Weekly Rep. 42 (RR-15) :1 (1993). 7. Pearson ML, Jereb JA, Frieden TR, Crawford JT, Davis BJ, Dooley SW, Jarvis WR. Nosocomial transmis-sion of multidrug resistant M. tuberculosis. Ann of Intern Med. 117: 191 (1992).
Wil-liams J, Sordillo EM, Ong KR, K›lburn JO, Dooley SW, Castro KG, Jarvis WR, Holmberg SD. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized pa-tients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 326: 1514 (1992).
9. Frieden TR, Sterling T,Pabloz-Mendez A, K›lburn JO, Cauthen GM, Dooley SW. The Emergence of Drug-Resistant Tuberculosis in New York City. N Engl J Med 328: 521 (1993).
10. Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Acker-son L, Horsburgh R. Treatment of 171 Patients with Pul-monary Tuberculosis Resistant to Isoniazid and Rifampin. N Engl J Med. 328: 527 (1993).
11. Woods GL, Witebsky FG. Mycobacterial Testing in Clinical Laboratories That Participate in the College of American Pathologist’ Mycobacteriology E Survey: Re-sults of a 1993 Questionnaire. J Clin Microbiol. 33: 407 (1995).
12. Denniston MM, Bird BR, Kelley KA. Contrast of Survey Results between State and a Cohort of Nonstate Mycobacteriology Laboratories: Changes in Laboratory Practies. J Clin Microbiol. 35: 422 (1997).
13. Hinman AR, Hughes JM, Sneider E Jr, Cohen ML. Meeting the challenge of Multidrug-resistant tuberculosis: Summary of a Conference. Morbid Mortal Weekly Rep 41 (RR-11): 31 (1992).
14. Tenover FC, Crawford JT, Huebner RE, Geiter LJ, Horsburgh CR Jr, Good RC. The resurgence of tubercu-losis: is your laboratory ready ? J Clin Microbiol. 31: 2371 (1993).
15. Doern GV. Diagnostic Mycobacteriology: Where Are We Today? J Clin Microbiol.; 34: 1873 (1996).
16. Bird BR, Denniston MM, Huebner RE, Good RC. Changing Practices in Mycobacteriology: a Follw-up Sur-vey of State and Territorial Public Health Laboratories. J Clin Microbiol. 34: 554 ( 1996).
17. WHO. Laboratory services in Tuberculosis Control Part 1. Organization and Management. WHO/TB/98.258 (1998).
18. Shinnick TM, Good RC. Diagnostic Mycobacterio-logy Laboratory Practices. Clin Infect Dis. 21: 291 (1994). 19. www.dhs.vic.gov.au/phd/tb/hcw.htm
20. Ceyhan ‹. Ulusal Tüberküloz Program› kapsam›nda Mikobakteri Laboratuvar A¤› ve ‹kinci Do¤u Avrupa TB Laboratuvar Yöneticileri Workshop De¤erlendirmesi eflli-¤inde Mikobakteri Laboratuvar A¤›ndaki sorunlar. s.15
4.Ulusal Mikobakteri Simpozyum Kitab› 31 Ekim-2 Ka-s›m Abant/ BOLU (2002).
21. Kocabafl A. Günümüzde Tüberküloz Sorunu. In Koca-bafl A (ed) Tüberküloz Klini¤i ve Kontrolü. Emel matbaa-s›, Adana. s. 3 (1991).
22. Özkara fi, Aktafl Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için K›lavuz-Tart›flma ‹çin Taslak. s. 59 Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl Daire Baflkanl›¤› An-kara (1999).
23. K›l›çaslan Z. Dünyada Tüberküloz Kontrolü; Türki-ye’deki Durum. 4.Ulusal Mikobakteri Simpozyum Kitab› (2002).
24. Güneri S. Bölge ve Dispanser Laboratuvarlar› Cephe-siyle Sorunlar. 4.Ulusal Mikobakteri Simpozyum Kitab› (2002).
25. Tarhan G. Biozarar-Bioemniyet. Mikobakteri Sim-pozyum Kitab› (2002).
26. Gediko¤lu S. Türkiye’de Mikobakteri Laboratuvarla-r›n›n Durumu. Güncel Durum Nas›ld›r? 2. Ulusal Miko-bakteri Sempozyumu (1998).
27. Woods GL. The Mycobacteriology Laboratory and New Diagnostic Techn›ques. “Moellering RC (ed) Infect Dis Clin North Am Saunders Company Pennsylvania 16: 127 (2002).
28. Tokars JL, Rudn›ck JR, Kroc K, Manangan L, Pug-liese G, Huebner RE, Chan J, Jarvis WR. U.S. hospital Mycobacteriology Laboratories: Status and Comparison with State Public Health Department Laboratories. Clin Microbiol. 34: 680 (1996).
29. Nolte FS, Metchook B. Mycobacterium. “Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Ma-nuel of Clinical Microbiology” 6th ed. ASM. Press Was-hington. s.400 (1995).
30. Wa r ren JR, Bhattacharya M, De Almeida KN, Tr a-kas K. A minimum 5.0 ml of Sputum Improves the Sensi-tivity of Acid-fast Smear for M. tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 161: 1559 (2000).
31. Somonoskovi A, Hotaling JE, Fitzgerald M, O’Don-nell D, Parsons L, Salfinger M. Lessons From a Profici-ency Testing Event for Acid-Fast Microscopy. Chest 120: 250 (2001).
32. National Comittee for Clinical Laboratory Standarts. Susceptibility Testing of Mycobacteria, Nocardia and Ot-her Aerobic Actinomycetes; Tentative Standard-Second Edition. M24-T2. Pennsylvania (2000).
Mi-kobakteri Laboratuvarlar› ‹liflkisi s. 39 4.Ulusal Mikobak-teri Simpozyum Kitab› (2002).
34. Canetti G, Froman S, Grosset J, Hauduroy P, Lan-gerova M, Mahler H T, Meisner G, Mitchison DA, Sula L. Mycobacteria: Laboratory Methods for Testing Drug Sensitivity and Resistance. Bull Wld Hlth Org. 29:565 (1963).
35. Inderlied CB, Salf›nger M. Antimicrobial Agents and Susceptibility Test: Mycobacteria. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manuel of Clinical Microbiology 6th ed. ASM. Press Washington. s.1385 (1995).
36. Kocagöz T. M. tuberculosis için uygulanan feneotipik ve genotipik direnç testleri. 4.Ulusal Mikobakteri Simpoz-yum Kitab› (2002).
37. Durmaz R. Moleküler Yöntemlerin Epidemiyolojide Kullan›m›. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Kitab›. (2001)
38. Noordhoek GT, Van Embden JDA,Kolk AHJ. Reli-ability of Nucleic Acid Amplification for Detection of M. tuberculosis: an International Collaborative Quality Con-trol Study among 30 Laboratories. J Clin Microbiol 34 : 2522 (1996)
39. Vahabo¤lu H, Avkan V, Dodanl› S, Uzun M, Y›ld›-r›m ‹, Mülaz›mo¤lu L. Comparison of two DNA extracti-on methods extracti-on inhibitory sputum samples. Clin Microbiol Infect 3: 144 (1997)
40. Yvonne MH, Pfyffer GE, Salfinger M. Laboratory Diagnosis of Mycobacterial Infections: New Tools and Lessons Learned. Clin Infect Dis. 33: 834 (2001) 41. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnos-tic Standarts and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med 161: 1376 (2000)
42. Lambergts-van Weezenbeek CSB. Drug-resistant tuber-culosis. Eur Respir Mon. 4; 298 (1997)
43. Avkan O¤uz V, Akbal H, Sar›bafl S, Karagöz T, Öztürk R. Edinsel çok ilaca dirençli M. tuberculosis sufllar›n›n major ve minor antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›¤›. ‹nfeks Derg 14: 383 (2000).
44. Eltringham IJ, Drobniewski FA, Mangan JA, Butc-her PD, Wilson SM. Evaluation of Reverse Transcription-PCR and a Bacteriophage-Based Assay for Rapid Phenoty-pic Detection of Rifampin Resistance in Clinical Isolates of M. tuberculosis.J Clin Microbiol
37: 3524 (1999).
45. Avkan O¤uz V. Güneri S, Erdenizmenli M, Yapar N,
Kuruüzüm Z, Çakmak R, Yüce A. M. tuberculosis’in ri-fampin direncinin iki farkl› yöntemle araflt›r›lmas›. Tor Derg 3: 173 (2002)
46. Ohno H, Koga H, Kohno S, Tash›ro T, Hara K. Re-lationship between Rifampin MICs for and rpoB Mutati-ons of M. tuberculosis Strains Isolated in Japan. Antimic-rob Agents Chemother. 40: 1053 (1996).
47. Salfinger M. Morris AJ. The Role of the Microbio-logy Laboratory in Diagnosing Mycobacterial Diseases. Am J Clin Pathol 101 (Suppl): S6 (1994).
48. Maure r JR, Desmond EP, Lesser MD, Jones WD. False-Positive Cultures of M. tuberculosis. Chest 86: 439 (1984)
49. Bhattacharya M, Dietrich S, Mosher L, S›dd›qu-› F, Reisberg BE, Paul WS, Wa r ren JR. Cross-Contami-nation of specimens With M. tuberculosis Clinical Signifi-cance, Causes, and Prevention. Am J Clin Pathol 109: 324 (1998)
50. Burman WJ, Reves RR. Review of False-Positive Cultures for M. tuberculosis and Recommendations for Avoiding Unnecessary Treatment. Clin Infect Dis. 31: 1390 (2000).
51. Breese PE, Burman WJ, Hildred M, Stone B, Wil-son ML, Yang Z, Cave D. The Effect of Changes in La-boratory Practices on the Rate of False-Positive Cultures for M. tuberculosis. Arch Pathol Lab Med 125: 1213 (2001)
52. Burman WJ, Stone BL, Reves RR, Wilson ML, Yang Z, El-Hajj H, Bates JH, Cave MD. The Incidence of False-positive Cultures for M. tuberculosis. Am Respir Crit Care Med 155: 321 (1997)
53. Ramos MC, So›n› H, Roscann› GC, Jaques M, V›l-lares MC, Musser JM. Extensive Cross-Contamination of Specimens with M. tuberculosis in a Reference Labora-tory. J Clin Microbiol. 37: 916 (1999)
54. Nitta AT, Davidson PT, Koning ML, Kilman RJ. Misdiagnosis of Multidrug-resistant Tuberculosis Possibly Due to Laboratory-Related Errors. JAMA
276: 1980 (1996).
55. Wurtz R, Demara›s P, Tra›nor W,McAuley J, Koc-ko F, Mosher L, Dietrich S. Specimen Contamination in Mycobacteriology Laboratory Detected by Pseudo-Out-break of Multidrug-Resistant Tuberculosis: Analysis by Routine Epidemiology and Confirmation by Molecular Technique. J Clin Microbiol. 34: 1017 (1996)
56. Perkins MD. New Diagnostic Tools for Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 4: 182 (2000)
