59
1Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Nefroloji Bilim Dal›, Kocaeli, 2Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli.
Erkan Derviflo¤lu1, Zeki Yumuk2, Betül Kalender1 Türk Mikrobiyol Cem Derg (2007) 37 (1) : 59-61
© 1993 Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti / Turkish Microbiological Society ISSN 0258-2171
‹letiflim / Correspondence: Erkan Derviflo¤lu Adres / Address: Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi Nefroloji Servisi, Umuttepe Yerleflkesi 41380 Kocaeli Tel: +90 262 303 85 50 Fax: +90 262 303 70 03 E-mail: dervisoglue@yahoo.com
ÖZET
Corynebacterium minutissimum cilt floras›nda bulunabilen bir bakteridir. Bu olgu sunumunda sürekli ayaktan periton diya-lizi tedavisi (SAPD) uygulanmakta olan bir hastada C. minutissimum'un neden oldu¤u bir peritonit tablosu takdim edilmek-tedir. Bugüne kadar C. minutissimum'un peritonit etkeni oldu¤u iki olgu rapor edilmifltir. SAPD tedavisi uygulanan hastalar-da peritonit etkeni olarak C. minutissimum ak›lhastalar-da tutulmal›d›r.
Anahtar sözcükler: SAPD, Corynebacterium minutissimum, peritonit SUMMARY
Corynebacterium minutissimum is a part of normal skin flora. A case of peritonitis due to C. minutissimum in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient is reported. To date peritonitis due to C. minutissimum has been reported twice befo-re. This bacterium should be kept in mind as a possible agent in CAPD patients with peritonitis.
Key words:CAPD, Corynebacterium minutissimum, peritonitis
(*)Bu çal›flma 23. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi’nde (28 Ekim - 1 Kas›m 2006, Antalya) sunulmufltur.
Sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan hastada
Corynebacterium minutissimum peritoniti: Olgu sunumu (*)
Peritonitis due to Corynebacterium minutissimum in a patient on
continuous ambulatory peritoneal dialysis: A case report
G‹R‹fi
Corynebacterium minutissimum cilt floras›nda s›k-l›kla bulunan ve eritrazma etkeni olarak bilinen Gram pozitif özellik gösteren bir bakteridir (1). Eritrazma, ayak parmaklar›nda özellikle parmak ucunda kafl›nt›l›, k›rm›z›-kahverengi maküler ya-malar tarz›nda da¤›l›m gösteren yüzeysel bir cilt enfeksiyonudur (2). C. minutissimum' a ba¤l› de-rin doku enfeksiyonlar› ender görülür ve bakteri-yemi, endokardit ve iç organ apseleri bildirilmifl-tir (3). ‹ngilizce t›p literatürüne göre üçüncü kez rapor edilen bir Corynebacterium minutissimum peritoniti olgusu sunulmaktad›r.
Olgu sunumu
Kronik glomerülonefrit nedeniyle böbrek yetmez-li¤i geliflen ve 3 y›ld›r sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) tedavisi uygulanmakta olan 76
yafl›ndaki bayan hasta 12 saattir olan kar›n a¤r›-s›, bulant›, kusma ve diyalizat›n bulan›k olmas› nedeniyle poliklini¤e baflvurdu.
Fizik muayenesinde hastan›n beden ›s›s› 36,8ºC, kan bas›nc› 140/80 mmHg, kalp tepe at›m› 86/da-kika idi. Periton kateteri ç›k›fl yerinde k›zar›kl›k veya ak›nt› yoktu. Kar›n muayenesinde palpas-yonda yayg›n hassasiyet mevcuttu.
Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 8,7 gr/dL, hematokrit % 25,8, lökosit 7,900/mm3, trombosit 317 000/mm3 idi. BUN seviyesi 33 mg/dL, kre-atinin seviyesi 8,9 mg/dL olarak ölçüldü. Kan fle-keri, ürik asit, sodyum, potasyum, klorür, kalsi-yum, fosfor, alkalen fosfataz, AST, ALT, LDH, GGT, CK, bilirübinler, trigliserid, kolesterol ve idrar tetkiki normal bulundu. Eritrosit sedimantas-yon h›z› 69 mm/saat, C-reaktif protein (CRP)
dü-60
Erkan Derviflo¤lu, Zeki Yumuk, Betül Kalender
zeyi 3,29 mg/dL olarak saptand›. Hastan›n elek-trokardiyogram ve akci¤er grafisi normal s›n›rlar-da idi. Periton s›v›s›ns›n›rlar-da lökosit say›s› 846/mm3 (nötrofil hâkimiyetinde) olarak tespit edildi. Kül-tür için periton s›v›s› örne¤i al›nd›ktan sonra has-taya tedavi için ampirik olarak intraperitoneal (i.p.) sefazolin (1 g. bafllang›ç, sonra 500 mg her de¤iflime) ve gentamisin (40 mg/gün i.p.) baflla-n›ld›. Al›nan s›v› BACTEC Plus Aerobic/F kül-tür fliflesine (Becton, Dickinson and Company Di-agnostic Instrument Systems, Benex Limited, Ire-land) ekildi ve BACTEC 9050 sistemine (BD Di-agnostic Inc., USA) inkübe edildi. ‹nkübasyonun 48. inci saatinde üreme saptand›. Gram boyada Gram pozitif çomaklar görüldü. Sonras›nda ko-yun kanl› agara subkültür yap›ld› ve 35ºC de in-kübe edildi. Takip eden gün 1-2 mm. çap›nda grimsi renkte düz koloniler görüldü. API Cory-nebacterium sistemi kullan›larak izolat›n C. minu-tissimum oldu¤u tespit edildi. CAMP negatif, DNase pozitif bulunmas› ile etken C.amycolatum' dan ay›rd edildi. Ampirik tedavinin 4.üncü gü-nünde hastan›n kar›n a¤r›s›n›n devam etti¤i ve diyalizat›n hala bulan›k oldu¤u ancak periton s›-v›s› lökosit say›s›n›n 177/ mm3'ye geriledi¤i gö-rüldü. Hastan›n yat›r›larak takip edilmesine ve vankomisin (2 gr i.p. 5 günde bir) tedavisine ge-çilmesine karar verildi. Üç gün sonra periton s›-v›s›nda lökosit say›s› 18/mm3'e gerileyen hastada belirgin klinik iyileflme de görüldü. Periton s›v›-s› lökosit say›s›v›-s› tedavinin yedinci gününde 6/mm3, onuncu gününde 0/mm3 olarak tespit edildi ve iyileflen hasta taburcu edildi. Tedavi s›-ras›nda 7.inci gün antibiyogramda bakterinin pe-nisiline, ampisiline, seftriaksona, rifampine, sefe-pime, vankomisine, sefazoline ve gentamisine du-yarl› oldu¤u saptand›. Vankomisin tedavisi 21 güne tamamland›. Bakterinin ikinci kez idantifi-kasyonu için al›nan tüm periton s›v›s› kültürleri negatif kald›.
TARTIfiMA
C. minutissimum di¤er difteroidler gibi insan de-risinin normal floras›nda bulunmakla birlikte
ba-¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl insanlarda f›rsatç› en-feksiyonlara sebep olabilmektedir (3). ‹ngilizce t›p literatürüne göre C. minutissimum' un periton diyalizi hastalar›nda peritonit etkeni oldu¤u iki kez bildirilmifltir (4,5). Bildirilen olgulardan ilkin-de 77 yafl›ndaki bir SAPD hastas›nda C. minutis-simum peritoniti, diyaliz kateterinin ç›kart›lmas›-na ve hastan›n hemodiyaliz tedavisine geçmesine sebep olmufl, ikinci olguda ise 65 yafl›ndaki bir hastada peritonitin, olgumuzda oldu¤u gibi van-komisin tedavisine cevap verdi¤i ve hastada pe-riton diyalizi tedavisinin devam›n›n mümkün ol-du¤u gözlemlenmifltir. Bildirilen olgularda idanti-fiye edilen bakterinin di¤er Corynebacterium' lar-dan özellikle de C. amycolatum' lar-dan ay›ran feno-tipik özellikler belirtilmemifltir. C. minutissimum türünün, DNase pozitif iken C. amycolatum' un DNase negatif özellik göstermesi bakterinin idan-tifikasyonu için önem tafl›maktad›r (3). Olgumuz-da ise etken DNase pozitif özelli¤i ile C. amy-colatum' dan fenotipik olarak ay›rt edilebilmifltir. Tüm peritonit olgular›n›n içinde Corynebacterium türlerinin peritonit etkeni oldu¤u olgular›n klinik seyrinin irdelendi¤i bir çal›flmada Corynebacteri-um türlerine ba¤l› peritonit oran›n›n %1,8 (1485 peritonit ata¤›ndan 27'si) oldu¤u saptanm›fl ancak bu çal›flmada tür tan›m› yap›lmam›flt›r (6). Bu ça-l›flmada dikkati çeken özellik bafllang›ç tedavisi olarak intraperitoneal vankomisin alan hastalarda yüksek primer yan›t ve düflük relaps oranlar›n›n tespit edilirken sefalosporin tedavisi alan hastalar-da düflük primer yan›t ve yüksek relaps oranla-r›n›n saptanmas›d›r. Bildirilen olguda tedavinin 4.üncü gününde periton hücre say›m›nda düflüfl saptanmas›na ra¤men hastada klinik iyileflme gö-rülmemesi üzerine vankomisin tedavisine geçilmifl ve h›zl› klinik yan›t al›nm›flt›r. Peritonit tedavi-sinden sonraki üç ayl›k diyaliz döneminde de re-laps görülmemifltir. Bugün art›k idantifiye edilen vankomisin dirençli enterokok say›s›ndaki art›fl korkusuna ra¤men, periton diyalizi ile iliflkili pe-ritonit tedavisinde vankomisinin bafllang›ç tedavi-si olmas› gerekti¤ini savunan yazarlar bulunmak-tad›r (7).
61 SAPD tedavisi uygulanan hastalarda peritonit
ge-liflti¤inde kültür için örnek al›n›r al›nmaz intra-peritoneal antibiyotik tedavisi bafllanmakta ancak bu durum bildirilen olguda da oldu¤u gibi so-rumlu mikroorganizman›n tekrar idantifikasyonu-nu zorlaflt›rmaktad›r. Nitekim C. miidantifikasyonu-nutissimum'un izolasyonu amac›yla al›nan tüm örneklerde etke-nin tekrar izolasyonu mümkün olmam›flt›r. Sonuç olarak C. minutissimum'a ba¤l› olarak ge-liflen SAPD peritoniti olgusu klini¤imizde i.p. olarak uygulanan vankomisin ile baflar›yla tedavi edilmifl ve kateterin ç›kar›lmas›na gerek olmam›fl-t›r. C. minutissimum periton diyalizi hastalar›nda peritonit etkeni olarak her zaman ak›lda tutulma-l›d›r.
KAYNAKLAR
1. Holmes RK. Diphtheria and other Corynebacterial infecti-ons. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Ja-meson JL, Longo DL, eds. Harrison's principles of internal medicine, 16. bask›. New York: McGraw-Hill Companies, 2005; 832-836.
2. Berger SA, Gorea A, Stadler J, Dan M, Zilberman M. Recurrent breast abscesses caused by Corynebacterium minu-tissimum. J Clin Microbiol 1984; 20: 1219-1220.
3. Anonymous. Aerobic and facultative gram-positive bacilli. In: Winn CN, Allen DS, Yanda WM, Koneman EW, Schrec-kenberger PC, Procop G, Woods GL, eds. Koneman's color atlas and textbook of diagnostic microbiology, 6. bask›. Phi-ladelphia: Lippincott Williams&Willkins, 2006; 765-856. 4. Van Bosterhaut B, Cuvelier R, Serruys E, Pouthier F, Wauters G. Three cases of opportunistic infection caused by propionic acid producing Corynebacterium minutissimum. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 628-631.
5. Fernandez Giron F, Saavedra Martin JM, Benitez Sanchez M, Fernandez Mora F, Rodriguez Gomez E. Corynebacteri-um minutissimCorynebacteri-um peritonitis in a CAPD patient. Perit Dial Int 1998; 18: 345-346.
6. Szeto CC, Chow KM, Chung KY, Kwan BC, Leung CB, Li PK. The clinical course of peritoneal dialysis-related pe-ritonitis caused by Corynebacterium species. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2793-2796.
7. Khairullah Q, Provenzano R, Tayeb J, Ahmad A, Balak-rishnan R, Morrison L. Comparison of vancomycin versus ce-fazolin as initial therapy for peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2002; 22: 339-344.
