ISKELETSEL SINIF III OLGUDA MULTIDISIPLINER TEDAVININ
ARKA HAVA YOLU VE SOLUNUM FONKSIYONLARINA ETKISI
The Effects of Multidisciplinary Treatment in a Skeletal Class III Patient on Posterior AirwaySpace and Respiratory Function
SÕla Mermut GÖKÇE* Serkan GÖRGÜLÜ*
Korhan GøDER* Ümit KARAÇAYLI**
Gökhan Serhat DURAN*
*
Gülhane Askeri TÕp Akademisi, Ortodonti Anabilim DalÕ, Etlik, Ankara **
Gülhane Askeri TÕp Akademisi, A÷Õz, Diú ve Çene Cerrahisi Anabilim DalÕ, Etlik, Ankara ABSTRACT
Objective: To evaluate the cephalometric, oropharyngeal airway volume, respiratory func-tion during sleep and pulmonary funcfunc-tions chan-ges in a severe Class-III patient undergoing bi-maxillary orthognatic surgery.
Method: A 19-year-old male patient referred for treatment with complaint inability to incise food and unaesthetic profile. Cephalometric eva-luation revealed a significant Class-III skeletal discrepancy (ANB= -15º) with a negative overjet of 12mm. Computed tomography (CT) (Aquilion 64, Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan) scans were obtained to determine the surgery and a ste-reolithographic model (SLA) was created preope-ratively using SimPlant (Materialise, Belgium) software. According to the SLA planning, maxilla was advanced 10mm with LeFort-I downfracture, mandible was positioned back 13mm with BSSO. Cephalometric analyses, pulmonary function tests (PFT), and a 1-night sleep study for full polysom-nography (PSG) were performed before and repe-ated after 6 months to surgery.
Results: Maxillary advancement and mandi-bular setback revealed an occlusion with a Class I molar and canine relationship. The overbite and overjet relationships were ideal and facial esthetic appearance was improved as a result of the reduc-tion in the lower third of the face height in accor-dance with cephalometry. The PSG, PFT and cephalometric alterations indicated an enlarge-ment in oropharyngeal volume, better airflow and improved sleep quality.
Conclusion: A large amount of mandibular setback might inhibit biological adaption and cau-se sleep-disordered breathing. Therefore, it might be better to consider mandibular set back with maxillary advance that does not reduce the airway for patients with skeletal Class-III malocclusions. The patient gained an appropriate facial aesthetics and oral function using multidisciplinary appro-ach.
Key words: Class III Surgery, Airway, Poly-somnographie
ÖZET
Amaç: ùiddetli iskeletsel SÕnÕf-III’e sahip bir olguda bimaksiller ortognatik cerrahi sonrasÕ se-faalometrik, orofarengeal hava yolu, uyku sÕra-sÕnda solunum fonksiyonlarÕ ve akci÷er fonksi-yonlarÕnda meydana gelen de÷iúikliklerin ince-lenmesi.
Metod: 19 yaúÕndaki erkek hasta estetik ol-mayan profil ve lokmalarÕ çi÷neyememe úikayeti ile tedavi için baúvurdu. Sefalometrik inceleme sonucunda 12 mm’lik negative overjet ile birlikte belirgin bir iskeletsel SÕnÕf-III bozukluk (ANB=-15 º) tespit edildi. Cerrahi planlamasÕ amacÕyla bilgisayarlÕ tomografi görüntüleri alÕndÕ ve ope-rasyon öncesi SimPlant (Materialise, Belgium) programÕ kullanÕlarak bir stereolitografik model (SLA) oluúturuldu. SLA planlamasÕna göre, mak-silla, LeFort-I osteotomisi ile 10mm ilerletildi;
mandibula BSSO ile 13mm geriye alÕndÕ. Cerrahi öncesi ve cerrahiden 6 ay sonra sefalometrik ana-liz, solunum fonksiyon testi (SFT) ve tam poli-somnografi (PSG) içeren 1 gecelik uyku çalÕúmasÕ analizleri yapÕldÕ.
Bulgular: Maksiller ilerletme ve mandibular setback operasyonu sonucu, SÕnÕf-I molar ve ka-nin iliúkisine sahip bir okluzyon elde edildi. Over-bite ve overjet iliúkisi ideal hale getirildi ve sefa-lometrik analizle uyumlu olacak úekilde, alt yüz yüksekli÷indeki azalmanÕn bir sonucu olarak fasi-yal estetik görünüm iyileútirildi. PSG, SFT ve se-falometrik de÷iúimler, orofarengeal hacimde artÕú, daha iyi hava akÕmÕ ve uyku kalitesinde iyileúme oldu÷unu ortaya koydu.
Sonuç: Fazla miktarda yapÕlan mandibular setback operasyonu, biyolojik adaptasyonu engel-leyebilmekte ve uyku solunum bozukluklarÕna yol açabilmektedir. Bu sebeple, iskeletsel SÕnÕf-III malokluzyonlu hastalarda, hava yolunu azaltma-yan maksiller ilerletme ile birlikte mandibular set back uygulamasÕ düúünülmesi daha iyi olacaktÕr. Hasta, multidisipliner bir yaklaúÕmla uygun bir es-tetik ve fonksiyon kazanmÕútÕr.
Anahtar Kelimeler: SÕnÕf III Cerrahi, Hava yolu, Polisomnografi
GøRøù
SÕnÕf-III malokluzyonlar iskeletsel olarak üst çene ya da alt çene kaynaklÕ oluúabilece÷i gibi, her iki çenenin birlikte geliúimsel uyum-suzlu÷u sonucuda da meydana gelebilmektedir (1-2). SÕnÕf-III malokluzyonlarÕn tedavileri ge-nellikle; büyüme geliúim ça÷Õndaki bireylerde büyümenin yönlendirilmesi, büyüme ve geli-úimi tamamlanmÕú eriúkin bireylerde ise mas-keleme tedavisi ya da ortognatik cerrahi yar-dÕmÕ ile gerçekleútirilmektedir (1-5). ùiddetli sÕnÕf-III malokluzyonlarda diúsel maskeleme tedavisi yetersiz kaldÕ÷Õndan, cerrahi olarak id-eal iskeletsel iliúki, maksilla ilerletilmesi, mandibular setback veya her ikisinin birlikte uygulanmasÕ ile sa÷lanmaktadÕr (6).
øskeletsel anomalilerin düzeltilmesi ama-cÕyla uygulanan cerrahi giriúimler, çevre yu-muúak dokularda da belirgin adaptif
de÷iúiklik-lere neden olmaktadÕr (7,8). YapÕlan çalÕúma-lar, mandibular setback cerrahisi uygulanan hastalarda, arka hava yolunda meydana gelen daralmaya ba÷lÕ olarak postoperatif dönemde obstrüktif uyku apnesi (OUA) geliúme riski ol-du÷unu ortaya koymuútur (8,9). Ortognatik cerrahi uygulamalarÕnda arka hava yolu yeni-den oluúturulurken, hastada istenilen estetik rehabilitasyonun yanÕnda, istenmeyen solunum obstrüksiyonlarÕ gerçekleúebilece÷i göz ardÕ edilmemelidir (10). Solunum fonksiyon testi (SFT) ve polisomnografi (PSG), pek çok klinik durumda solunum bozukluklarÕnÕn keúfedilme-si, incelenmesi ve sÕnÕflandÕrÕlmasÕ için çok ya-rarlÕ yöntemlerdir (7).
Bu olgu raporunun amacÕ, hem alt hem üst çene kaynaklÕ úiddetli iskeletsel sÕnÕf-III ano-mali gösteren olgunun, ortodonti ve ortognatik cerrahi yardÕmÕ ile tedavisinin ve aynÕ zamanda SFT ve PSG ile fonksiyonel rehabilitasyonun sunumudur.
OLGU RAPORU
HastanÕn Hikayesi ve Teúhis
Sistemik hastalÕ÷Õ bulunmayan ve geçmiú-te travma hikayesi olmayan, kronolojik yaúÕ 19 olan erkek hasta, çi÷neme güçlü÷ü ve alt çene-sinin önde olmasÕndan kaynaklanan estetik úi-kayetlerle Gülhane Askeri TÕp Akademisi, Or-todonti Anabilim DalÕ’na baúvurdu. Medikal hikâyesinde, hastanÕn ailesinde benzer malok-luzyona sahip bireylerin oldu÷u ö÷renildi. El bilek radyografileri incelendi÷inde hastanÕn, büyüme geliúiminin son dönemlerinde (Ru) ol-du÷u tespi,t edildi. YapÕlan klinik muayenesin-de, artmÕú alt ön yüz yüksekli÷i, belirgin çene ucu ve konkav bir profile sahip oldu÷u gözlen-di. Yetersiz kemik ve diú deste÷ine ba÷lÕ para-nasal bölge ve üst dudak, düz olarak izlenmek-teydi. A÷Õz içi muayene sonucunda, alt ve üst dental arkta herhangi bir diú eksikli÷i olmadÕ÷Õ, her iki tarafta sÕnÕf-III kanin ve molar iliúkinin oldu÷u ve iskeletsel uyumsuzlu÷a ba÷lÕ total sirküler çapraz kapanÕúÕn varlÕ÷Õ saptandÕ. Pa-noramik radyogramda eksik diú ya da çene kemiklerini ilgilendiren herhangi bir patolojiye
rastlanmadÕ (Resim-1). Hastada yapÕlan model analizi sonucunda, alt arkta yaklaúÕk 2mm ark boyutu uyumsuzlu÷u oldu÷u; Bolton analizine göre herhangi diú boyut uyumsuzlu÷u olmadÕ÷Õ tespit edildi (Resim-2). YapÕlan lateral sefalo-metrik incelemeler sonucunda, iskeletsel ola-rak üst çenenin kafa kaidesine göre yerinde, Nasion vertikale göre bir miktar geride oldu÷u (SNA:79°, NV-A:-4mm), alt çenenin ise önde
konumlandÕ÷Õ (SNA:94°, NV-Pog:26mm), korpus boyunun ve efektif mandibuler boyutun arttÕ÷Õ (Go-Me:87mm, Co-Gn:128mm) mandi-buler düzlem açÕsÕnÕn azaldÕ÷Õ (SN/GoGn:28°), diúsel olarak ise üst kesicilerin protruze (1/SN:115°, 1-NA:6mm, 1/NA:37°), alt kesici-lerin retrüze olduklarÕ (1/Go-Gn:68°, 1-NB:1mm, 1/NB:5°) tespit edildi (Tablo 1).
Resim 1: Olgunun tedavi öncesi a÷Õz dÕúÕ foto÷raflarÕ, sefalometrik ve panoramik filmleri.
Tablo 1: Tedavi öncesi, cerrahi operasyon öncesi ve sonrasÕ sefalometrik, SFT ve PSG ölçüm de÷erleri
Tedavi Öncesi Pre-op Post -op Sefalometrik Ölçümler SNA (Û) 79 79 84 SNB (Û) 94 94 85 ANB (Û) -15 -15 -1 NV-A (mm) -4 mm -3 mm 0 mm NV-Pog (mm) 27 mm 27 mm 7 mm S-N (mm) 65 mm 65mm 65 mm N-S-Ar (Û) 120 120 120 S-Ar-Go (Û) 140 140 148 Ar-Go-Me (Û) 132 132 127 Go-Me (mm) 87 mm 87 mm 87 mm Y aksÕ (Û) 52 52 60 SN/ANS-PNS (Û) 2 2 5 SN/Occ (Û) 16 17 12 SN/GoGn (Û) 28 28 32 ANS-PNS/Go-Gn (Û) 25 27 29 Co-A (mm) 82 mm 83 mm 89 mm Co-Gn (mm) 128 mm 122 mm 131 mm N-Me (mm) 142 mm 142 mm 124 mm N-ANS (mm) 52 mm 52 mm 54 mm ANS-Me (mm) 70 mm 70 mm 71 mm S-Go (mm) 75 mm 75 mm 75 mm S-Go/N-Me 52% 52% 60% 1/SN (Û) 115 114 114 1/GoGn (Û) 68 77 77 1/1 (Û) 148 117 117 1-NA (mm) 6 mm 9 mm 7 mm 1/NA (Û) 37 34 32 1-NB (mm) 1 mm 7 mm 4 mm 1/NB (Û) 5 25 16 Pog-NB (mm) 2 mm 2 mm 2 mm Holdaway FarkÕ (mm) 1 mm -5 mm 2 mm E-Line (mm) -15 mm -15 mm Ü:-6 mm Overjet (mm) -12 mm -17 mm 2 mm Overbite (mm) 0 mm 2 mm 2 mm Nazofarenks min (mm) 18.5 18.3 21.3 Velofarenks min (mm) 15.2 15.1 17.5 Orofarenks min (mm) 13.4 13.5 10.9 Hipofarenks min (mm) 10.2 10.2 8.1 SFT Ölçümleri Best FVC (%) - 98.4 98.7 FVC (%) - 98.4 98.7 FEV1 (%) - 95.5 96.4 PEF (%) - 101.6 102.3 FEV1/FVC (%) - 99.3 101.2 FEF25-75% (%) - 90.1 91.2 MEF75% (%) - 98.4 99.5 MEF50% (%) - 95.2 95.2 MEF25% (%) - 93.5 94.1 FET (sn) - 3.9 3.9 PSG Ölçümleri
Apne Hipopne Indeksi - 2.3 2.1 Uyku baúlangÕç latansÕ (dak) - 11.5 10.8 Uyku etkinlik indeksi (%) - 89 91
UyanÕklÕk (%) - 11.3 8.2 Evre 1 (%) - 8.3 4.1 Evre 2 (%) - 68.9 60.0 Evre 3 (%) - 4.1 7.3 Evre 4 (%) - 11.3 14.9 REM (%) - 7.4 13.7 Uyanma sayÕsÕ - 9.6 5.2 Arteriyel O2 saturasyonu - 87.5 93.2
Tedavi Hedefleri
Sabit ortodontik tedavi ile diúlerin seviye-lenmesinin ardÕndan, bimaksiller ortognatik cerrahi tedavi yardÕmÕ ile alt ve üst çene ara-sÕndaki sagittal yön iskeletsel uyumsuzlu÷un giderilmesi; anterior ve posterior çapraz kapa-nÕúlarÕn çözümlenip, ideal overjet, overbite, sÕ-nÕf-I molar iliúkinin ve stabil okluzyonun sa÷-lanmasÕ; tüm bu cerrahi giriúimlerden sonra hastada herhangi bir solunum obstrüksiyonuna neden olunmamasÕ ve uyku kalitesinin iyileúti-rilmesi hedeflenmiútir.
Tedavi Seyri
øskeletsel ve diúsel sÕnÕf-III malokluzyon bulunan hastaya, 22” slot geniúli÷ine sahip roth braketler kullanÕlarak, öncelikli olarak seviye-leme ile diúsel rotasyonlar ve yer darlÕklarÕ gi-derildi. Spee e÷risi düzleútirildi, kesicilerin de-kompanzasyonlarÕ gerçekleútirildi (Resim-3). 8 ay 15 gün süren cerrahi öncesi ortodontik te-davi, 18”x25” paslanmaz çelik teller uygulana-rak sonlandÕrÕldÕ. Son olauygulana-rak hastaya, kalÕn kö-úeli ark teller üzerinde looplu cerrahi arklar uygulanarak operasyon sonrasÕ intermaksiller elastikler ile fiksasyon amaçlandÕ. HastanÕn cerrahi operasyonun öngörüsünü oluúturmak amacÕyla, iki boyutlu sefalometrik analizlere ek olarak, operasyondan 1 hafta önce hasta su-pin pozisyonunda iken C4 servikal vertebra üzerinde kalan baú-boyun bölgesinin bilgisa-yarlÕ tomografisi (Aquilion 64, Toshiba Medi-cal Systems, Otawara, Japonya) çekildi. BT kayÕtlarÕ, 120 kV ve 150 mA gücünde, 400 msn rotasyon zamanlÕ, 64 x 0.5mm’lik koli-masyon detektörü kullanÕlarak ve kesit kalÕnlÕ-÷Õ 0.5 mm’den az olacak úekilde alÕndÕ. Daha sonra elde edilen BT kayÕtlarÕ, bilgisayar orta-mÕna aktarÕldÕ ve Simplant (Materialise, Belçi-ka) yazÕlÕmÕ ile üç boyutlu ortognatik cerrahi planlamasÕ gerçekleútirildi. YapÕlan planlama
sonucunda, hastanÕn üst çenesinin Le Forte-I osteotomi ile 10mm ilerletilmesi, alt çenesinin ise bilateral sagittal split ramus osteotomisi (SSRO) ile 13mm geri alÕnmasÕna karar veril-di. Planlamalar do÷rultusunda, hasta alçÕ mo-delleri üzerinde akrilik splintler hazÕrlandÕ. HastanÕn sert dokularÕn katÕ modellemesi ama-cÕyla, BT verileri ve Simplant ile elde edilen stereolitografik model Gülhane Askeri TÕp Akademisi, Medikal TasarÕm ve Üretim Mer-kezi'nde oluúturuldu (Resim-4).
Alt çenenin rekonstrüksiyonunda, mandi-bular setback miktarÕnÕn 10mm’den fazla ol-masÕ nedeniyle, postoperatif dönemde hastada meydana gelebilecek solunum sistemi ile ilgili fonksiyonel de÷iúikliklerin tespiti amacÕyla, operasyon öncesi ve operasyon sonrasÕ 6. ayda hasta bazÕ fonksiyonel testlere tabi tutuldu. Bu testlerden ilki, GATA Gö÷üs HastalÕklarÕ ve Tedavisi AD, Solunum Fonksiyon Laboratua-rÕ’nda gerçekleútirilen solunum fonksiyon testi (SFT) idi. Bir spirometre aygÕtÕ (Quad PFT1, Cosmed, Roma, øtalya) ile gerçekleútirilen SFT ile, hastada en iyi zorlu vital kapasite (best FVC), zorlu vital kapasite (FVC), birinci sani-ye zorlu ekspiratuvar hacim (FEV1), maksi-mum zorlu ekspirasyon akÕm hÕzÕ (PEF), FEV1’in FVC’ye oranÕ (FEV1/FVC), zorlu ekspirasyon ortasÕ akÕm hÕzÕ (FEF 25-75), FVC’nin 25, 50 ve 75%’inde maksimum zorlu ekspirasyon akÕm hÕzÕ (MEF 25, MEF 50 ve MEF 75) ve zorlu ekspirasyon akÕm süresi (FET) parametreleri ölçüldü (Resim-5). Öl-çümler beklenen de÷erin yüzdesi olarak kay-dedildi, %80 ve üzeri normal de÷er olarak ka-bul edildi. Ortognatik cerrahi öncesi yapÕlan SFT sonucunda, hastanÕn solunum sistemini etkileyen herhangi bir problemi olmadÕ÷Õ ve normal spirometrik bulgulara sahip oldu÷u be-lirlendi (Tablo 1).
Resim-3: Olgunun cerrahi operasyon öncesi a÷Õz içi foto÷raflarÕ.
Resim-5: SFT’nin hacim-zaman e÷risindeli para-metrelerin tanÕmÕ. Best FVC, En iyi zorlu vital ka-pasite; FVC, zorlu vital kaka-pasite; FEV1, birinci sa-niye zorlu ekspiratuvar hacim; PEF, maksimum zorlu ekspirasyon akÕm hÕzÕ; FEV1/FVC, FEV1’in FVC’ye oranÕ; FEF 25-75, zorlu ekspirasyon ortasÕ akÕm hÕzÕ; MEF 25, MEF 50 ve MEF 75, FVC’nin 25, 50 ve 75%’inde maksimum zorlu ekspirasyon akÕm hÕzÕ; FET, zorlu ekspirasyon akÕm süresi.
Hastaya uygulanan ikinci fonksiyonel test, GATA Ruh ve Sinir HastalÕklarÕ AD, Uyku LaboratuarÕnda gerçekleútirilen polisomnografi (PSG) idi. Operasyon öncesi ve 6 ay sonrasÕn-da hasta, 1 gecelik PSG testine tabi tutulmuú; uyku kayÕtlarÕ, 32-kanal poligraf (Somno Star Alpha Series 4, Sensor Media Corporation, Yorba Linda, CA, ABD) ile standart tekni÷e uygun olarak skor edilmiútir. Apne-hipopne indeksi (AHI), uyku baúlangÕç latansÕ, uyku
et-kinlik indeksi, uyku evreleri [UyanÕklÕk, Evre 1, 2, 3, 4 ve REM (Rapid eye movement)], uyanma sayÕsÕ ve arteriyel oksijen (O2)
satu-rasyonu parametreleri kaydedildi. Bu paramet-relerden elde edilen veriler, olguda uyku apne-si olup olmadÕ÷ÕnÕ belirlemede temel de÷erlen-dirme yöntemi olmuútur. Preoperatif dönemde hastada OUA olup olmadÕ÷ÕnÕn tespiti ve pos-toperatif dönemdeki uyku yapÕsÕnÕn karúÕlaútÕ-rÕlmasÕ amacÕyla uygulanan PSG testi bulgula-rÕna göre, hastada OUA’ne (apne-hipopne in-deksi (AHI)ᦪ5) mevcut de÷ildi (Tablo 1).
BULGULAR
Hastaya, sefalometrik ve 3 boyutlu ince-leme sonucunda karar verilen modifiye Hun-suck tipi Sagittal Split Ramus osteotomisi ile birlikte LeFort I osteotomisi uygulandÕ. Ope-rasyondan 6 hafta sonra a÷Õz içi elastiklerle gerçekleútirilen intermaksiller fiksasyona son verildi. Bimaksiller ortognatik cerrahi ve orto-dontik tedaviyi içeren multidisipliner çalÕúma sonucunda, úiddetli iskeletsel sÕnÕf-III çene iliúkisine ve profiline sahip hastanÕn, diúsel ve iskeletsel iliúkileri düzeltilerek sÕnÕf-I iskeletsel ve diúsel iliúki elde edildi (Resim-6). Çeneler arasÕ ve çene-kafa kaidesi arasÕndaki iliúkinin düzelmesi sonucunda, estetik bir profil elde edildi. Diúsel çapraz kapanÕúlarÕn düzeltilmesi ile birlikte sÕnÕf-I kanin, molar iliúkisi ve kabul edilebilir overjet, overbite elde edildi. øskelet-sel asimetrileri düzeltilip maksiller ve mandi-bular orta hatlar fasiyal orta hatla uyumlandÕ-rÕldÕ (Resim-7). Postoperatif 8 ay boyunca uy-gulanan 0,018” ve 0,016”x0.022” NiTi ve pas-lanmaz çelik teller ile maksimum interdijitas-yon sa÷landÕ ve debondingin ardÕndan pekiú-tirme periyoduna geçildi (Resim-8).
Resim-6: Olgunun cerrahi operasyondan 6 ay sonraki a÷Õz içi foto÷raflarÕ.
Resim-8: Olgunun tedaviden 1 yÕl sonra a÷Õz içi görünüm.
Preoperatif ve postoperatif dönemlerde elde edilen sefalometrik filmlerin çakÕútÕrmasÕ sonucunda, üst çenede A noktasÕnÕn kafa kai-desine göre 4mm öne (fark SNA:5°, fark NV-A:4mm), alt çenede ise B noktasÕnÕn 20mm ge-riye do÷ru sagittal yönde yer de÷iútirdi÷i göz-lendi (fark SNB:-9°, fark NV-Pog:20mm). Te-davi sonrasÕ artiküler açÕda (fark S-Ar-Go:8°),
Y aksÕnda (fark Y aksÕ:8°), palatal düzlem e÷imi (fark SN/ANS-PNS:3°), okluzal düzlem e÷imi (fark SN/Occ:-4°) ve mandibular düzlem e÷iminde (fark SN/GoGn:4°) ideal normlara yaklaúacak úekilde de÷iúiklikler tespit edildi. Ön yüz yüksekli÷inde (N-Me) gerçekleúen 18mm azalma sayesinde yumuúak doku profili düzeltildi (Resim-9, Tablo 1).
Bimaksiller ortognatik cerrahinin arka ha-va yolu üzerine etkilerinin sefalometrik olarak incelenmesinde, nazofarenks ve velofarenksin en dar oldu÷u seviyelerde maksillanÕn öne alÕnmasÕna ba÷lÕ olarak belirgin artÕúlar (2.8mm ve 2.3mm, sÕrasÕyla) görülmesine kar-úÕn, orofarenks ve hipofarenksin en dar bölge-lerinde mandibulanÕn geriye alÕnmasÕnÕn sonu-cu olarak önemli azalmalar (2.5mm ve 2.1mm, sÕrasÕyla) tespit edilmiútir (Tablo 1).
YapÕlan SFT’ne göre, best FVC, FVC, FEV1, PEF FEV1/FVC, FEF 25-75, MEF 75, MEF 25 parametrelerinde, preoperatif döneme göre artÕú oldu÷u; bu artÕúÕn hastada postopera-tif dönemde solunum fonksiyonlarÕnda iyileú-me iyileú-meydana getirdi÷i tespit edilmiútir. PSG testinin bulgularÕna göre ise, hastada AHI be-lirgin olarak de÷iúmemiútir; dolayÕsÕyla hastada yapÕlan cerrahi operasyon, beklenildi÷i gibi OUA’ne neden olmamÕútÕr. Aksine, uyku baú-langÕç latansÕ, uyanÕklÕk, evre 1, evre 2 ve uyanma sayÕsÕ parametrelerindeki azalma ile uyku etkinlik indeksi, evre 3, evre 4, REM ve arteriyel O2 saturasyonu parametrelerindeki ar-tÕú meydana gelmesi, uyku kalitesinde cerrahi sonrasÕ belirgin bir iyileúme meydana geldi÷ini ortaya koymuútur (Tablo 1).
TARTIùMA
SÕnÕf-III anomaliler sadece çeneleri de÷il, bütün kraniofasiyal kompleksi ilgilendiren bir durum olmasÕ nedeni ile tedavi edilmesi en güç anomalilerden bir tanesidir (1). Büyüme geli-úimin tamamlandÕ÷Õ, ileri derecedeki sÕnÕf-III uyumsuzluklarda, hastalarda oluúan estetik ih-tiyaçlar do÷rultusunda sÕklÕkla cerrahi yöntem-lere baúvurulmaktadÕr (11). Mevcut olgunun, büyüme geliúimin son dönemlerinde olmasÕ, iskeletsel ve diúsel uyumsuzlu÷un úiddetli ol-masÕndan dolayÕ, ortodontik tedavi ile birlikte bimaksiller ortognatik cerrahi ile tedavi edil-mesi uygun görülmüútür.
ùiddetli iskeletsel uyumsuzlu÷a sahip bi-reylerin tedavisinde izlenecek yolun tercihinde, iskeletsel de÷erlendirme yanÕnda yumuúak do-ku de÷iúikliklerinin de göz önünde bulundu-rulmasÕ gerekmektedir (7,12). Tedavi öncesi üst çenenin kafa kaidesine göre konumunu be-lirleyen sefalometrik parametreler incelendi-÷inde, üst çenenin nispeten normal konumunda olmasÕna ra÷men (SNA:79°, NV-Pog:-4mm)
cerrahi planlamanÕn içine dahil edilmiútir. Bu-nun nedeni, tek baúÕna alt çenenin cerrahi ola-rak geriye alÕnma ihtiyacÕnÕn oldukça fazla ol-masÕndan kaynaklanmaktadÕr. YapÕlan çalÕú-malar, postoperatif dönemde hastada obstrüktif uyku apnesi geliúmesini önlemek amacÕyla, mandibular set back miktarÕnÕn 10mm’nin al-tÕnda tutulmasÕ gerekti÷ini; mümkünse üst çe-nenin de ortognatik cerrahiye dahil edilerek alt çenenin olabildi÷ince az geriye alÕnmasÕ gerek-lili÷ini ortaya koymuútur (7,13). Bu sebeple, mevcut hastada modifiye Hunsuck tipi Sagittal Split Ramus osteotomisi ile birlikte LeFort I osteotomisi uygulanarak alt çene geriye alÕnÕr-ken üste çenenin de fizyolojik sÕnÕrlar içerisin-de öne hareketi sa÷lanmÕútÕr.
Ortognatik cerrahi sonrasÕ yumuúak doku de÷iúimleri ile ilgili hastadaki de÷iúimleri des-tekler nitelikte birçok çalÕúma mevcuttur (14-16). Yumuúak doku iyileúmelerinin alt dudak ve çene ucunun geriye hareketi, dolayÕsÕyla bu hareketi takip eden üst dudaktan kaynaklandÕ÷Õ gözlenmiútir.
YapÕlan çalÕúmalar, lateral sefalometrinin yaygÕn kullanÕm alanÕ, kolay uygulanabilirli÷i, ucuz olmasÕ ve di÷er çalÕúmalardaki pek çok normatif parametrelerle karúÕlaútÕrma yapÕla-bilmesi nedeniyle kraniyofasiyal bölgenin in-celenmesi, ortognatik cerrahi planlamalarÕ ve özellikle OUA teúhisinde güvenilir bir araç du÷unu ortaya koymuútur (7,9,13). Mevcut ol-guda, cerrahi sonrasÕ meydana gelen kraniyo-fasiyal de÷iúimlerin incelenmesinde sefalomet-riden yararlanÕlmÕútÕr. Ortognatik cerrahi önce-sinde sefalometrik olarak úiddetli iskeletsel sÕ-nÕf-III de÷erlere sahip olan olgu, cerrahi sonra-sÕnda olabildi÷ince ideal iskeletsel yapÕya (SNA:84º, SNB:85º, A:0mm, NVer-Pog:7mm) kavuúmuútur. Tedavi sonrasÕ olgu-da, ön yüz yüksekli÷i 18mm azalÕrken, arkayüz ile ön yüz arasÕnda denge (S-Go/N-Me:60%) sa÷lanmÕútÕr. Hastada, ideal overjet (2mm) ve overbite (2mm) iliúkisi sa÷lanmÕútÕr. Çift çene cerrahisi uygulanan olguda yapÕlan arka hava yolu ölçümlerinde ise, nazofarenks ve velofa-renks seviyesinde maksiller ilerletmeye ba÷lÕ olarak bir artÕú meydana gelirken (2.8mm ve 2.3mm, sÕrasÕyla), orofarenks ve hipofarenks seviyelerinde mandibular setback cerrahisine ba÷lÕ bir azalma (2.5mm ve 2.1mm, sÕrasÕyla)
tespit edilmiútir. Mevcut çalÕúmada, arka hava yolunda meydana gelen bu morfolojik de÷iúi-min yarattÕ÷Õ fonksiyonel de÷iúiklikler, SFT ve PSG ile de÷erlendirilmiútir.
SFT, asÕl olarak olgularda obstrüktif akci-÷er bozukluklar ile birlikte restriktif tip solu-num fonksiyon bozuklu÷unun oldu÷unu göste-ren diyagnostik ve takip aracÕdÕr (7,17). FVC ve FEV1/FVC, büyük hava yollarÕ obstrüksi-yonun belirlenmesinde en önemli parametre-lerdir (7,17,18). Mevcut olguda cerrahi sonrasÕ, best FVC ve FVC yönünden çok büyük bir farklÕlÕk olmamakla beraber, FEV1/FVC pa-rametresinde daha belirgin bir artÕú tespit edil-miútir. Özellikle hava yollarÕnda ilk fonksiyo-nel bozuklu÷un göstergesi olan, efordan etki-lenmeyen FEF25-75 (17) ve aynÕ zamanda pe-riferik hava yolu obstüksiyonun bir göstergesi olan MEF 25, MEF 50 ve MEF 75 de÷erlerin-de (7) cerrahi sonrasÕ artÕú meydana gelmiútir. PSG, uyku sÕrasÕndaki solunum bozukluk-larÕnÕn teúhisinde en iyi diyagnostik araçtÕr (7,19). Foltan ve ark.’nÕn (10) yaptÕ÷Õ çalÕúma-da, cerrahi öncesi ve sonrasÕ uykuda solunum fonksiyonlarÕ de÷erlendirildi÷inde, solunum akÕúÕnda bozukluk ve O2 saturasyonunda
azal-ma tespit edilmiútir. Turnbull ve Battagel (20) yaptÕklarÕ uyku çalÕúmasÕnda, mandibular set-back cerrahisi sonrasÕ AHI’nde ve horlama in-sidansÕnda istatistiksel olarak anlamlÕ bir artÕú bulmamÕúlar; ancak maksiller ilerletme sonra-sÕnda uyku kalitesinde belirgin iyileúme tespit etmiúlerdir. Kitagawara ve ark.’nÕn (19) yap-tÕklarÕ çalÕúmada ise, uyku sÕrasÕnda arteriyel O2’nin mandibular setback operasyonundan
hemen sonra düútü÷ünü; ancak 1 ay sonra iyi-leúme gösterdi÷ini ortaya koymuútur. Demetri-ades ve ark. (13), tek baúÕna mandibular set-back cerrahisi yapÕlan hastalar ile maksiller ilerletme ile birlikte mandibular setback uygu-lanan hastalarÕ sefalometri ve PSG kullanarak inceledikleri çalÕúmalarÕnda, 5mm ve daha faz-la setback yapÕfaz-lan grupta farengeal hava yolu-nun yaklaúÕk 11mm daraldÕ÷ÕnÕ; ancak çift çene cerrahisi uygulanan grupta önemli bir de÷iúik-lik olmadÕ÷ÕnÕ; hatta hastalarÕn %11’inde hava yolunda artÕú görüldü÷ünü rapor etmiútir. Yine aynÕ araútÕrmada postoperatif dönemde, tek çe-ne cerrahisi uygulanan gruptaki hastalarÕn bü-yük ço÷unlu÷unda (%69.25’inde) düúük ya da orta úiddette OUA tespit edilirken, çift çene
cerrahisi uygulanan grubun çok daha az bir kÕsmÕnda (%38.46’sÕnda) tespit edilmiútir. Ön-ceki sefalometri ile SFT ve PSG fonksiyonel testlerin uygulandÕ÷Õ çalÕúmamÕzda (7), çift çe-ne cerrahisi uygulanan hastalarda maksiller ilerletmeye ba÷lÕ olarak hava yolunun üst sevi-yelerinde istatistiksel olarak anlamlÕ artÕú mey-dana gelirken, mandibular setback operasyo-nunun etkisiyle hava yolunun alt bölgelerinde anlamlÕ azalma meydana geldi÷i rapor edilmiú-tir. AynÕ çalÕúmada (7), arka hava yolunda meydana gelen bu de÷iúimin fonksiyonel etki-sini araútÕrdÕ÷ÕmÕzda, hem hasta uyanÕkken so-lunum fonksiyonunun de÷erlendirildi÷i SFT parametrelerinde, hem de hasta uyurken yapÕ-lan PSG parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlÕ de÷iúiklikler tespit ettik. Bu sonuç, çift çene cerrahisi yapÕlan olgularda arka hava yo-lundaki de÷iúimin, solunum fonksiyonunu olumsuz yönde etkilemedi÷i, OUA’ne neden olmadÕ÷Õ ve uyku kalitesini olumlu yönde etki-ledi÷i gerçe÷ini ortaya koymuútur. Mevcut bu olguda da, yukarÕda bahsedilen çalÕúmalardaki gibi (7,13,19,20) çift çene cerrahisinin hastanÕn solunum fonksiyonlarÕ ve uyku kalitesini iyi-leútirdi÷i tespit edilmiútir.
SONUÇ
øskeletsel ve diúsel sÕnÕf-III iliúkiye sahip eriúkin hastanÕn multidisipliner tedavisi ile, hastaya estetik bir profil, fonksiyonel bir ok-luzyon kazandÕrÕlarak tatmin edici bir sonuç elde edilmesinin yanÕnda, yapÕlan çift çene cer-rahisinin arka hava yolunda boyutsal de÷iúim-ler meydana getirdi÷i, ancak bu de÷iúimin has-tada OUA geliútirmedi÷i, aksine solunum ve uyku kalitesinde olumlu etkilere neden oldu÷u tespit edilmiútir.
KAYNAKLAR
1.Stellzig-Eisenhauer A, Lux CJ,Schuster G. Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion: Orthodontic therapy or orthognathic surgery? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122: 27-38.
2. Guyer E, Ellis E, McNamara JA Jr, Beh-rents R. Components of Class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod. 1986;56:7-30.
3. Battagel JM. The aetiological factors in Class III malocclusion. Eur J Orthod. 1993;15:347-70.
4. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:299-312.
5. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:395-411.
6. Dwyer PW. Orthodontic and orthognathic surgical correction of a severe Class III malocclu-sion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:125-32.
7. Gokce SM, Gorgulu S, Gokce HS, Bengi O, Sabuncuoglu F, Ozgen F, Bilgic H. Changes in pos-terior airway space, pulmonary function and sleep quality, following bimaxillary orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012; 41:820–829.
8. Tselnik M, Pogrel MA. Assessment of the pharyngeal airway space after mandibular setback surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:282–285.
9. Chen F, Terada K, Hua Y, Saito I. Effects of bimaxillary surgery and mandibular setback sur-gery on pharyngeal airway measurements in pati-ents with Class III skeletal deformities. Am J Ort-hod Dentofacial Orthop. 2007;131: 372–377.
10. Foltán R, Hoffmannová J, Donev F, Vlk M, Sedy J, Kufa R, Bulik O. The impact of Le Fort I advancement and bilateral sagittal split osteotomy setback on ventilation during sleep. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38:1036–1040.
11. Rivera SM, Hatch JP, Dolce C, Bays RA, Van Sickels JE, Rugh JD. Patients’ own reasons and patient-perceived recommendations for orthog-nathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118:134–140.
12. Ölmez H, Sa÷dÕç D, Bengi AO, ùengün O. øskeletsel sÕnÕf III olgularda ortognatik cerrahi ( øki olgu nedeniyle).Türk Ortodonti Dergisi. 1994; 7: 213-219.
13. Demetriades N, Chang DJ, Laskarides C, Papageorge M. Effects of mandibular retropositio-ning, with or without maxillary advancement, on the oro-naso-pharyngeal airway and development of sleep-related breathing disorders. J Oral Maxillo-fac Surg 2010;68:2431-2436.
14. Soncul M, Bamber MA. Evaluation of fa-cial soft tissue changes with optical surface scan af-ter surgical correction of class III deformities. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62: 1331–1340.
15. Kajikawa Y. Changes in soft tissue profile after surgical correction of skeletal class III malocc-lusion. J Oral Surg. 1979;37:167–174.
16. Meral O, Gürton Ü, Ölmez H, Bengi AO, Sa÷dÕç D. øskeletsel sÕnÕf III olgularda tek çene ve çift çene ortognatik cerrahi uygulamalarÕnÕ takiben yumuúak doku de÷iúimlerinin karúÕlaútÕrÕlmasÕ. Türk Ortodonti Dergisi. 2000;13(3):150-157.
17. Tüzün A, Uzun K, Yüksekol ø, Taú D. øleri dönem karaci÷er hastalÕ÷Õnda solunum fonksiyonla-rÕnÕn de÷erlendirilmesi. Solunum. 2001;3:117-120.
18. Lange NE, Mulholland M, Kreider ME. Spirometry don’t blow it! Chest 2009;136: 608– 614.
19. Kitagawara K, Kobayashi T, Goto H, Yo-kobayashi T, Kitamura N, Saito C. Effects of man-dibular setback surgery on oropharyngeal airway and arterial oxygen saturation. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:328–333.
20. Turnbull NR, Battagel JM. The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimen-sions and quality of sleep. J Orthod. 2000;27:235– 247.
YazÕúma Adresi:
Yrd.Doç.Dr. Serkan Görgülü
GATA Diú Hek.Bil.Mrk. Ortodonti A.D. 06018 Etlik ANKARA
