Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Murat Zinnuro¤lu Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi,
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 202 52 19 E-posta: muratz@gmail.com
Gelifl Tarihi/Received: 09.04.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 30.04.2010
Murat Zinnuro¤lu, Zühre Sar› Sürmeli, Mehmet Beyazova
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Ampute Bir Hastada Lumbosakral Kök Avulziyonu:
Elektrodiagnostik Güçlükler
Lumbosacral Root Avulsion in an Amputee Patient:
Electrodiagnostic Challenges
Olgu Sunumu / Case Report
ÖZET
Lumbosakral pleksus lezyonlar› ve kök avulziyonlar› nadir olarak görülür ve s›kl›kla neden major travmalard›r. Elektrofizyolojik incelemeler ve manyetik rezonans görüntüleme tan›da yard›mc› olan yöntemlerdir. Normalde elektrofizyolojik de¤erlendirmeler kolayl›kla yap›labilirken, amputasyonlu bireylerde zorluklar yaflanabilir. Bu yaz›da trafik kazas› sonras› multipl k›r›klar, infeksiyon ve buna ba¤l› olarak diz alt› amputasyonu yap›lan 24 yafl›nda bir erkek hastada lumbosakral pleksus aç›s›ndan yap›lan radyolojik de¤erlendirme ve karfl›lafl›lan elek-trodiagnostik güçlükler tart›fl›lmaktad›r. Elektromiyografik de¤erlendirmede L2-L4 miyotomlar›nda komplet, L1, L5 ve S1 miyotomlar›nda ise inkomplet denervasyon bulgular› gözlenmifltir. Bunun d›fl›nda, paraspinal kaslar›n elektromiyografisi (EMG) normal bulunan hastada, diz alt› amputasyonu nedeniyle duyusal sinir iletim çal›flmalar› ile yeterli bilgi elde edilememifltir. Manyetik rezonans görüntüleme ile L3-5 düzeylerinde kök avulziyonu lehine olan psödomeningosel gözlenmifltir. Her ne kadar, lumbosakral pleksus lezyonlar›nda sinir iletim çal›flmalar› ve EMG ile genellikle yeterli tan›sal bilgi elde edilse de, özellikle ilgili ekstremitenin amputa-syonu nedeniyle elektrofizyolojik incelemelerde k›s›tl›l›klar olabilir. Bu durumda manyetik rezonans görün-tüleme tan›ya katk› sunabilir.(FTR Bil Der 2010;13:65-8)
Anahtar kelimeler: Lumbar plexus, avulsion, electromyography, amputation, magnetic resonance imaging
ABSTRACT
Lumbosacral plexus injuries and root avulsions are rare and major traumas are the most common causes. Electrophysiological studies and magnetic resonance imaging (MRI) are helpful in diagnosis. Although elec-trodiagnostic study is easily done in normal conditions, there may be difficulties in amputee patients. In this report, radiological findings and electrodiagnostic challenges in a 24 year old male patient with multiple frac-tures and below-knee amputation associated with post-operative infection are discussed in terms of accom-panying lumbosacral plexus injury. Electromyographic examination showed complete denervation in L2-4 but incomplete denervation in L1, L5 and S1 myotomes. However paraspinal electromyography (EMG) was nor-mal and sensory conduction studies could not be performed optinor-mally due to the amputation of the extrem-ity below the level of knee. MRI showed pseudomeningocele which suggested avulsion of L3-L5 roots. Although nerve conduction studies and EMG provide sufficient diagnostic information on suspected lum-bosacral lesions, there may be difficulties in performing electrophysiological investigations especially in amputee patients. MRI may be helpful in differential diagnosis of these conditions. (J PMR Sci 2010;13:65-8)
Keywords: Lumbar plexus, avulsion, electromyography, amputation, magnetic resonance imaging
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.
FTR Bil Der 2010;13:65-8 J PMR Sci 2010;13:65-8 Zinnuro¤lu ve ark.
Ampute Bir Hastada Lumbosakral Kök Avulziyonu: Elektrodiagnostik Güçlükler
66
Girifl
Pelvis ve di¤er yap›larca daha iyi korundu¤undan, lumbo-sakral pleksus lezyonlar› ve köklerin avulsiyonu brakiyal plek-susa göre daha az s›kl›kla gözlenir (1). Vakalar›n ço¤u major travmalar sonras› pelvis ve vertebra k›r›klar› ile birlikte ortaya ç›karlar (2).
Tan›da klinik de¤erlendirmenin yan›s›ra elektrofizyolojik incelemeler ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yar-d›mc›d›r (3-4). Normalde elektrofizyolojik de¤erlendirmeler kolayl›kla yap›labilirken, amputasyonlu bireylerde zorluklar ya-flanabilir. Biz de diz alt› amputasyonu ve efllik eden lumbosak-ral pleksus lezyonu olan bir hastan›n tan›s›nda karfl›lafl›lan elektrofizyolojik tan›sal güçlükleri tart›flmay› hedefledik.
Olgu Sunumu
Yirmi alt› yafl›nda erkek hasta yürüme güçlü¤ü ve sol alt ekstremitede kuvvetsizlik yak›nmas› nedeniyle baflvurdu. Bir y›l önce motorsiklet kazas› sonras› pelvis ve sol femur parça-l› k›r›¤› geliflen hastada yap›lan cerrahi müdahale sonras›nda infeksiyon sonucu sol diz alt› amputasyon geçirdi¤ini ifade et-ti. Epikrizinden kuvvetsizlik ve his kayb› nedeniyle de¤erlendi-rildi¤i, kuadriseps, iliopsoas hamstring grubu kaslar›nda nöro-jenik de¤ifliklikler ve pelvis MRG’de L3-5 düzeylerinde psödo-meningosel görünümü izlendi¤i ö¤renildi (Resim 1).
Diz alt› protez yap›lan hasta 10 ayl›k rehabilitasyon süreci sonunda elektrofizyoloji laboratuvar›m›za baflvurdu¤unda tek uçlu baston deste¤iyle ba¤›ms›z mobilize idi. Sol alt ekstremi-tede kuvvetsizlik ve duyu kayb› devam etmekte olan hasta kontrol de¤erlendirmenin yan› s›ra rekonstrüktif cerrahi plan-land›¤›ndan farkl› kaslar›n elektrofizyolojik olarak durumunun belirlenmesi için yönlendirildi. Hastan›n yap›lan manuel kas testinde sol kalça fleksiyonu 2/5, ekstansiyonu 1/5, abduksi-yonu 3/5, adduksiabduksi-yonu 0/5 olarak bulundu ve sa¤ alt ekstre-mitede nörolojik kay›p yoktu. Amputasyon nedeniyle subop-timal olarak de¤erlendirilmekle birlikte sol diz fleksiyonu 4/5 ve ekstansiyonu 0/5 idi. Duyu de¤erlendirilmesinde L2-S1 dü-zeylerinde anestezi, S2-3 segmentlerinde hipoestezi izlendi. Derin tendon refleksleri solda amputasyon nedeniyle de¤er-lendirilemedi. K›sa diz alt› güdü¤ü ile de¤erlendirilebildi¤i ka-dar›yla dizde 25 derecelik bir fleksiyon kontraktürü mevcuttu. Hastan›n yap›lan elektrofizyolojik de¤elendirmesinde femoral sinir motor iletiminde yan›t elde edilemedi. ‹¤ne elektromi-yografi (EMG) incelemesinde sol vastus lateralis ve sol ad-duktor magnus kaslar›nda her alanda denervasyon potansi-yelleri izlendi ve istemli motor ünite potansiyeli (MÜP) elde edilemedi. Sol iliopsoas kas›nda ise pozitif keskin dalga ve fibrilasyon potansiyellerinin yan› s›ra tam kas›da ileri seyrelme paterni mevcuttu. Sol biseps femoris kas› k›sa ve uzun baflla-r›, sol gluteus maksimus, semimembranozus ve semitendi-nozus kaslar›nda ise denervasyon potansiyelleri ve hafif sey-relme paterni izlendi. Bu kaslar›n MÜP analizinde reinnervas-yon lehine bulgu saptanmad› (Tablo 1). Ayr›ca L3-S1 paraspi-nal kaslar› i¤ne EMG de¤erlendirmesi normal olarak bulundu. Kök avülziyonu baflta olmak üzere preganglionik lezyonlar›n d›fllanmas›na yönelik yap›lan posterior femoral kutanöz sinir duyusal iletim çal›flmas›nda iki taraftan da yan›t elde edileme-di ve teknik nedenlere yoruldu. Çal›flma hem yüzeyel hem de subdermal elektroensefalografi (EEG) i¤ne elektrodlar› ile gerçeklefltirildi (5). Duyu sinir iletim çal›flmalar›n›n (teknik ne-denlerle?) elde edilememesinden dolay› kök avülziyonunun
Resim 1. Sagittal ve aksiyel T2 a¤›rl›kl› sekanslarda sa¤da psö-domeningosel görünümü A AMM ‹‹PP VVLL BBFF GGMMaakkss SSMM SSTT GGMMeedd LL33 LL44 LL55 SS11 FP +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ - - - -PKD +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ - - - -Fas. - - - + - + + - - - - -Amplitüd (mV) * 0,5-1,25 * 0,5-1,5 0,5-2,5 0,5-1,5 0,5-2 0,5-1,25 - - - -Süre (ms) 5-15 5-15 5-15 5-15 5-15 5-15 - - - -PF N N N N N N - - - -RP ‹S HS HS HS HS HS - - - -Rekrütman amplitüd (mV) 2,5 2 2,5 2 2,5 2,5 - - -
-AM: adduktor magnus, ‹P: iliopsoas, VL: vastus lateralis, BF: biseps femoris, SM: semimembranozis, ST: semitendinozis, GMed: gluteus medius, Gmaks: gluteus maksimus, FP: fibrilasyon potansiyelleri, PKD: pozitif keskin dalga, Fas.: fasikülasyon, mV: milivolt, PF: polifazi, ms: milisaniye, RP: rekrütman paterni, *: istemli motor ünite elde edilemedi, ‹S: ileri seyrelme, HS: hafif seyrelme
Zinnuro¤lu ve ark. Ampute Bir Hastada Lumbosakral Kök Avulziyonu: Elektrodiagnostik Güçlükler FTR Bil Der 2010;13:65-8
J PMR Sci 2010;13:65-8
(preganglionik lezyon) d›fllanamamaktayd›. Elde edilen bulgu-lar›n L2-L4 innervasyonlu kaslarda komplet, L1, L5 ve S1 in-nervasyonlu kaslarda parsiyel etkilenmenin oldu¤u lumbosak-ral pleksus lezyonunu düflündürdü. Ayr›ca nörojenik de¤iflik-likler ile istemli kas aktivitesi elde edilen ve edilmeyen kaslar s›ralanarak cerraha biseps femoris kas› uzun bafl›n›n elektro-fizyolojik olarak en iyi durumda oldu¤u bildirildi.
Tart›flma
Pleksus yaralanmalar›n›n elektrofizyolojik de¤erlendiri-minde sinir iletim çal›flmalar›, özellikle de duyu sinir iletim ça-l›flmalar› önemlidir. Duyu sinir iletim çaça-l›flmalar›n›n pleksus ve duyusal ganglion distalindeki lezyonlarda elektrofizyolojik ola-rak anormalik göstermesi beklenir. Duyusal ganglion proksi-malinde ise bulgular s›kl›kla normaldir. Rutin incelemelerde pleksus lezyonlar›n›n de¤erlendiriminde sural, yüzeyel pero-neal ve safen duyu sinir iletim çal›flmalar› s›kl›kla kullan›lmak-tad›r. Ancak bu hastada amputasyon nedeniyle bu sinirler de-¤erlendirilememifltir. Bu nedenle klinik olarak k›smi duyusal korunman›n oldu¤u ve yüzeyel elektrodlarla tan›mlanm›fl bir yöntemle de¤erlendirilebilen posterior femoral kutanöz sinir çal›flmas› yap›lm›flt›r (6). Ancak az yap›lan bir çal›flma olmas› ve normallerinin çok güvenilir olmayabilece¤i nedeniyle karfl›-laflt›rma amac›yla önce normal tarafta de¤erlendirme yap›l-m›flt›r. Yüzeyel elektrodlarla elde edilememesi ve impedans›-n›n daha düflük olmas› nedeniyle daha avantajl› olan subkutan EEG i¤neleri ile incelemede hem normal hem de flüpheli ta-raftan antidromik ve ortodromik yolla yan›t elde edilememifl-tir (7). Bu nedenle kesin yorum yap›lamam›flt›r. Bu hastada duyusal incelemesi yap›labilecek di¤er sinirler lateral femoral kutanöz (8) ve safen (9) sinirdir. Ancak bu alanlar›n klinik ola-rak tam etkilenmifl olmas› ve ayr›ca yöntem olaola-rak bu incele-melerin yüzeyel elektrodlarla elde edilmesinin güç oluflu ve bu nedenle sinire yak›n i¤ne yöntemi ile yap›lmas› gerekli ol-du¤undan de¤erlendirilememifltir. Bu nedenle de duyusal lif-ler konusunda tam sonuç al›namam›flt›r.
Bu hastada motor iletim çal›flmalar› da normal anatomik bütünlü¤ün olmamas› nedeniyle s›n›rl› bir biçimde yap›lm›flt›r. Sol vastus lateralis kas›nda istemli MÜP’ü olmayan hastada ayr›ca femoral sinir motor iletim çal›flmas› yap›lm›fl ancak ya-n›t elde edilememifltir. K›smi korunmufl kas kuvvetleri özellik-le L1, L5 ve S1 köközellik-leri iözellik-le innerve kaslarda mevcuttu. Ancak bu kaslardan rutinde motor iletim çal›flmalar› yap›lmamakta-d›r. Daha önce tan›mlanm›fl yöntemler genellikle sinire yak›n i¤ne metodunu kullanmaktad›r. Bu yöntemlerden baz›lar› si-yatik sinirin uyar›m› ve hamstring kaslar›ndan kay›tlamad›r. Motor sinir iletimine ait di¤er bir bilgi köklerin uyar›m› ile elde edilebilir. Bu ise 2 yolla yap›labilir. Birincisi monopolar i¤ne ile kök uyar›m›, ikincisi ise manyetik stimulasyon yap›lmas›d›r. Her iki yöntemin de avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r (10-13). Monopolar i¤ne uyar›m› ile manyetik uyar›m karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda, i¤ne uyar›m›n›n radikülopatide tan›sal de¤eri %90
iken manyetik uyar›mla %65 bulunmufltur (14). Bununla bir-likte, manyetik stimülasyon kontrendikasyon yoksa a¤r›s›z bir yöntem olmas› nedeniyle tercih edilebilir. Ancak bu hastada k›r›k sonras› yerlefltirilen metal protezler nedeniyle yap›lma-m›flt›r. Monopolar i¤ne ile uyar›m ise a¤r›l› bir ifllem olabilir. Yine bu hastada kraniyal ve lomber kay›tlama ile motor ve so-matosensöriyel uyar›lm›fl potansiyel çal›flmalar› ile lezyon lo-kalizasyonu konusunda ipuçlar› elde edilebilirdi (15). Ancak manyetik uyar›m yap›lamamas› ve somatosensöriyel uyar›l-m›fl potansiyel çal›flmas› için uygun sinirlerin daha çok diz al-t›nda yer almas› nedeniyle yap›lamam›flt›r.
Paraspinal kaslar›n de¤erlendirilmesi pleksus lezyonlar›n›n kök avulziyonu ile ayr›m›nda önemlidir. Anormal olmas› pos-terior primer ramus düzeyinde ya da proksimalinde bir lezyo-nun yani kök avulziyolezyo-nunun lehinedir. Bizim hastam›zda sade-ce L3-S1 paraspinal kaslar de¤erlendirilmifl ve anormal bulgu saptanmam›flt›r. Kök avulziyonu olup paraspinal kas EMG’si normal olan olgular da bildirilmifltir (16). Bizim hastam›zda pa-raspinal kaslarda denervasyon aktivitesi bulunamamas› yara-lanmadan itibaren geçen süre ile iliflkili olabilir.
Psödomeningosel beyin omurilik s›v›s›n›n sinir kökü k›l›f›n›n y›rt›lmas› ile komflu dokulara geçisi ile meydana gelir. Y›rt›k za-man içerisinde hücresel proliferasyon ile kapanabilir ve geride cep fleklinde bir geniflleme kalabilir (17). Travma sonras› psö-domeningosel varl›¤› ile birlikte ilgili sinir köklerinin izleneme-mesi kök avülziyonu için patognomik olarak kabul edilmektedir (3). Bununla birlikte, psödonmeningosel olan kök seviyelerinde avulziyon olmayabilir ya da tersi de söz konusu olabilir (MRI). Bizim hastam›zda L4 ve L5 ve k›smen L3 köklerinde MRG’de psödomeningosel ile uyumlu görüntüler elde edildi.
Elde edilen verilere göre paraspinal EMG’nin normal olu-flu kök avulziyonunun aleyhine olsa da psödomeningosel var-l›¤›, MRI’da köklerin izlenememesi ve ilgili köklerde 1 y›la va-ran süreye ra¤men komplet bir lezyon ile uyumlu bulgular›n varl›¤› ise kök avulziyonu ile uyumludur. Özellikle duyusal si-nir iletim çal›flmalar›n›n önemli oldu¤u bu tür olgularda bizim hastam›zda oldu¤u gibi amputasyon nedeniyle k›s›tl›l›klar ola-bilir. Bu durumda radyolojik de¤erlendirme tan›ya EMG’den daha fazla katk› sa¤layabilir.
Kaynaklar
1. Monga P, Ahmed A, Gupta GR, Rao KS. Traumatic lumbar nerve root avulsion: evaluation using electrodiagnostic studies and mag-netic resonance myelography. J Trauma 2004;56:182-4. 2. Moschilla G, Song S, Chakera T. Post-traumatic lumbar nerve
ro-ot avulsion. Australas Radiol 2001;45:281-4.
3. Maillard JC, Zouaoui A, Bencherif B et al. Imaging in the explora-tion of lumbosacral plexus avulsion. J Neuroradiol 1992;19:38-48. 4. Rankine JJ. Adult traumatic brachial plexus injury. Clin Radiol
2004;59:767-74.
5. Dumitru D, Nelson MR. Posterior femoral cutaneous nerve con-duction. Arch Med Phys Rehabil 1990;71:979-82.
6. Oh SJ: Nerve conduction in focal neuropathies. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Lippincott Williams & Wilkins, Phila-delphia, 2003;613-7.
FTR Bil Der 2010;13:65-8 J PMR Sci 2010;13:65-8 Zinnuro¤lu ve ark.
Ampute Bir Hastada Lumbosakral Kök Avulziyonu: Elektrodiagnostik Güçlükler
68
7. Krarup C. Pitfalls in electrodiagnosis. J Neurol 1999;246:1115-26. 8. Oh SJ: Uncommon Nerve Conduction Studies: Techniques and Normal Values. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;245-8.
9. Oh SJ: Uncommon Nerve Conduction Studies: Techniques and Normal Values. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;254-9.
10. MacLean IC. Nerve root stimulation to evaluate conduction ac-ross the brachial and lumbo-sacral plexus: recent advances in cli-nical electromyography. In: AAEE third annual continuing educa-tion course, 1980;51-5.
11. Oh SJ: Magnetic and High-Voltage/Low-Impedaxice Electrical Stimulation Tests. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;504-51. 12. Ertekin C, Sirin H, Koyuncuo¤lu HR, Mungan B, Nejat RS,
Selçu-ki D, Ertafl M,Araç N, Colako¤lu Z. Diagnostic value of electrical stimulation of lumbosacral roots in radiculopathies. Acta Neurol Scand. 1994;90:26-33.
13. Ertekin C, Nejat RS, Sirin H, Selçuki D, Arac N, Ertafl M, Colako¤-lu Z. Comparison of magnetic coil stimulation and needle electri-cal stimulation in the diagnosis of lumbosacral radiculopathy. Clin Neurol Neurosurg 1994;96:124-9.
14. Britton TC, Meyer BU, Herdmann J, Benecke R. Clinical use of the magnetic stimulator in the investigation of peripheral con-duction time. Muscle Nerve 1990;13:396-406.
15. Oh SJ: Somatosensory Evoked Potentials in Peripheral Nerve Lesions. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003;551-82.
16. Arulmozhi T, Dhanaraj M, Jayavelu A. Role of cervical paraspinal electromyography in cervical spinal root avulsions and its corre-lations with intra operative findings. Ann Indian Acad Neurol. 2004;7:397-402.
17. Rankine JJ. Adult traumatic brachial plexus injury. Clin Radiol 2004;59:767-74.
