Diabetik polinöropati tetkiki için başvuran hastalarda sessiz karpal tünel sendromu gelişimi

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

NÖROLOJİ ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Talip ASİL

DİABETİK POLİNÖROPATİ TETKİKİ İÇİN

BAŞVURAN HASTALARDA SESSİZ KARPAL TÜNEL

SENDROMU GELİŞİMİ

(

Dr. Arif YILMAZ

2

TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalında 2006-2010 yılları arasında asistanlık eğitimim sırasında emeği geçen başta Prof. Dr. Ufuk Utku olmak üzere, değerli hocalarım sayın Prof. Dr. Yahya Çelik, sayın Doç. Dr. Nilda Turgut, sayın Doç. Dr. F. Babüran Güldiken’e, tez çalışmamın her aşamasında tüm güçlükleri benimle paylaşan, beni yüreklendiren ve asistanlık eğitimim boyunca gösterdiği çok değerli katkılarından dolayı sayın Doç. Dr.Talip Asil’e ve tez çalışmamdaki tüm desteği ve enerjisi ile yanımda olan Doç. Dr. Kemal Balcı’ya teşekkür borçluyum.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ ... 1

GENEL BİLGİLER ... 3

KARPAL TÜNEL SENDROMU ... 20

GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 26

BULGULAR ... 32

TARTIŞMA... 38

SONUÇLAR ... 43

ÖZET ... 44

SUMMARY ... 46

KAYNAKLAR ... 48

EKLER

4

SİMGE VE KISALTMALAR

AKTS : Asemptomatik Karpal Tünel Sendromu DKA : Diabetik Ketoasidoz

DM : Diabetes Mellitus DPN : Diabetik Polinöropati EMG : Elektromiyelografi KTS : Karpal Tünel Sendromu

MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme NGF : Nerve Growth Factor

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Diabetes Mellitus (DM), genetik ve immün yapının neden olduğu bir seri patolojik olaylar sonucu, pankreas beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun, mutlak veya göreceli azlığı veya etkisizliği sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında bozukluklara yol açan, hemen tüm sistemlerde komplikasyonlara neden olan, kronik, hiperglisemik, metabolik bir hastalıktır (1,2).

Hastalık ilk yıllarda genellikle asemptomatik olduğundan gelişmiş ülkelerde bile diabetiklerin bilinen diabetiklere oran 2/1 dir. Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre dünya diabetli hasta nüfusu halen 200 milyon civarındadır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşacağı öngörülmektedir (3).

Tüm DM’lu olgularının %90-95’i tip 2 diabetiklerden oluşmaktadır (4). Diabetli hastaların erken ölümlerinden ve morbiditeden en başta komplikasyonları sorumludur (5). Diabetik nöropati, diğer periferik nöropati nedenleri dışında, DM seyrinde klinik veya subklinik düzeyde ortaya çıkabilen, periferik sinir tutulumudur (6). Diabet tanısı konduğunda hastaların %10’unda nöropati bulunurken, 20 yılın sonunda bu oran %50 olmaktadır. Tip 2 DM tanısı konduktan sonra 9 yıl içinde nöropatinin ortaya çıktığını gösteren çalışmalar vardır (7). DM’da nöropati prevelansı %5 ile %60 arasında bildirilmektedir (7). Nöropati bulgu ve semptomları olmaksızın sinir ileti anormallikleri katıldığında bu oran %100’e kadar çıkabilmektedir (8). En sık görülen nöropati formu distal duyusal ve otonomik polinöropatidir (8). Hastada klinik yakınma, muayene bulgusu, elektrofizyolojik inceleme ve kantitatif duyu testlerinden en az ikisi mevcutsa nöropati var denebilir (6,7). Duyusal sinir ileti bozuklukları diyabetik sinir hasarının erken göstergesidir ve subklinik nöropatinin en sık görülen bulgusudur (9).

2

Karpal tünel sendromu (KTS) median sinir ve tuzak nöropatilerinin en sık görülenidir (10-12). Motor ve duysal lifleri olan median sinirin el bileği seviyesindeki karpal tünelden geçerken kompresyonu sonucu meydana gelir (13). Yapılan çalısmalarda genel popülasyonun %0.1-0.5’inde KTS’ye rastlandığı bildirilmiştir (14-16). Papanicolaou ve ark. 2001 yılındaki prevalans çalışmasında bu oranın %3.72 olduğunu belirtmişlerdir (17). KTS en fazla üçüncü ve beşinci dekatlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür (14). En önemli özellik geceleri meydana gelen parestezi ve ağrılardır. Hastayı uykudan uyandıran ağrı ve paresteziler ele sınırlı kalmaz önkol ve omuza kadar yayılabilir (18). Hasta genellikle elini sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ağrıyı hafifletir (10,19). Ayırıcı tanıda en çok karışan hastalıklar, C6 veya C7 spinal sinirlerin disk hernisi ile basısı, nörojenik torasik çıkış sendromu, bilek kanalı yukarısı mediyan sinir nöropatileri (Pronator teres ve/veya anterior interosseal sinir Sendromu) ve periferik nöropatidir (20). KTS oluşumunda diabetin risk faktörü olarak rolü tartışmalıdır (21,22). Aksine asemptomatik karpal tünel sendromu (AKTS) diyabetik hastalarda daha sık rastlanılan (%22-29) bir durumdur (23). KTS ve diabetik polinöropati (DPN) sıklıkla bir arada bulunur ve elektrofizyolojik olarak ayrımı zordur (23,24). Tamamen asemptomatik DM’lu hastalarda bazen sinir ileti çalışmaları anormal bulunabilir. AKTS’nin DM’lu hastalardaki sıklığı ve klinik önemi iyi bilinmemektedir (25,26). Geleceğe yönelik tedavi planında, AKTS varlığı çok önemli bir gösterge olabilir ve diabetik polinöropatinin ilk bulgusu olabilir. AKTS ve DM arasındaki ilişki kapsamlı bir şekilde çalışılmamıştır. Biz bu çalışmada DM’ta AKTS sıklığını ve ilişkisini inceledik.

3

GENEL BİLGİLER

DİABETES MELLİTUS Tanım

Diabetes Mellitus, genetik ve immün yapının neden olduğu bir seri patolojik olaylar sonucu, pankreas beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun, mutlak veya göreceli azlığı veya etkisizliği sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarında bozukluklara yol açan, hemen tüm sistemlerde komplikasyonlara neden olan, kronik, hiperglisemik, metabolik bir hastalıktır (1,2).

Diabetes mellitus; glukoz intoleransının ortak payda olduğu genetik ve klinik olarak heterojen bir grup bozukluğu içerir (27,28). Bu nedenle DM tüm vücut enerji metabolizmasını etkilese de tanısı spesifik olarak plazma glukoz anormallikleriyle konur (29).

Diabetes mellitus; patogenez, doğal gidiş ve tedaviye cevap açısından farklı birçok hastalığı kapsadığı için glukoz intoleransı olan hastaların sınıflamasında standardize sınıflama ve tanısal kriterleri kullanılması gerekir. Temmuz 1997’de Amerikan Diabet Cemiyeti tanı ve sınıflama kriterleri yayınlamıştır. Bu kriterler 2003 ve 2005 yıllarında yeniden revize edilmiştir (28,29).

Hastalık ilk yıllarda genellikle asemptomatik olduğundan gelişmiş ülkelerde bile diabetiklerin bilinmeyen diabetiklere oran 2/1 dir. Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre dünya diabetli nüfusu halen 200 milyon civarındadır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşacağı öngörülmektedir (3).

4

değişim ile birlikte gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde diabet prevalansı hızla artmaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve bu ülkelerden gelişmiş ülkelere göç eden topluluklarda diabet epidemisinden bahsedilmektedir (30).

Diabet Mellitusun Etiyolojik Sınıflandırılması

Diabetes mellitusun en son kabul edilen teşhis kriterleri ve sınıflandırması Amerikan Diabet Cemiyeti ve Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre yapılmaktadır (1).

Tip 2 Diabet

Tip 2 diyabet etiyopatogenetik olarak insulin direncinin ve insulin sekresyon bozukluğunun bir arada bulunması ile ortaya cıkan bir hastalıktır. İleri yas, obezite, fiziksel aktivite azlığı, gestasyonel diabet öyküsü, hipertansiyon ve dislipidemisi olan kişilerde daha sık görülür. Sıklıkla kuvvetli bir genetik yatkınlık görülür, ancak genetiği komplekstir ve tam olarak tanımlanamamıstır. Tüm DM’lu hastaların % 90-95’lik kısmını oluşturur. Hastaların çoğu obez olup, obezitenin getirdiği insulin direnci de tabloya eklenmektedir. Bu hastalarda tanı yıllarca gecikebilir, çünkü hiperglisemi çok yavaş gelişmektedir ve diabetin klasik semptomları ortaya çıkana kadar geçen zaman çok uzun olabilir. Bu dönemde henüz tanısı konmamış tip 2 DM’lular arasında hastalık bazen diabete bağlı makrovasküler ve/veya mikrovasküler hastalıkların ortaya çıkmasıyla tanınabilmektedir. Ketoasidoza eğilim sözkonusu olmamakla birlikte ağır stres hallerinde veya infeksiyonların seyri sırasında ortaya çıkabilmektedir (4).

Patogenez

1. Beta hücre fonksiyon bozukluğu 2. İnsulin direnci

3. Hepatik glukoz üretimi artışı gibi üç ana metabolik bozukluk sorumludur.

Tip 2 diabetes mellitus için risk faktörleri:

1-Yaşlanma: Tip 2 diabet sıklığı yaşlanma ile artış göstermektedir. İlişki toplumdaki kümülatif insidans ve mortalite oranına bağlıdır.

2- Cinsiyet: Gelişme sürecinde olan toplumlarda hastalık kadınlarda daha sık görüldüğü halde gelişmiş toplumların çoğunda cinsiyet fark bildirilmemiştir. Buna karşılık

5

iskandinav ülkelerinde erkeklerde prevalans daha yüksektir.

3-Genetik faktörler: Monozigot ikizlerde Tip 2 diabetin % 90’a varan çok yüksek oranda gözlenmesi hastalığın gelişmesinde genetik faktörlerin önemli ölçüde rolü olduğunu düşündürmektedir.

4-Genetik karışma: Amerika’da saf Nauruan ve Pima yerlilerindeki diyabet sıklığının, bu etnik grupların normal Amerikan toplumu ile karışmış olduğu topluluklara nazaran daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

5- Ailevi kümelenme: Ailede 1. derecede akrabalarda diabet bulunması, diabet riskini 2-6 kat arttırır. Ailedeki diabetli sayısı arttıkça risk de yükselir.

6- Genetik belirteçler: Baz etnik gruplarda Tip 2 diabetin bazı HLA gruplar ile ilişkili olabileceği bildirilmiş; ayrıca bazı ailevi özel diabet formlarında da spesifik gen mutasyonlar gösterilmiştir.

7- Obezite ve vücut yağ dağılımı: Obezite Tip 2 DM’e sıklıkla eşlik eden bir metabolizma bozukluğu olmasının yanı sıra, kişide diabet gelişeceğini belirleyen önemli bir risk faktörüdür. Toplumsal araştırmalar, diabet gelişme riskinin beden kitle indeksinden başka vücut yaş kitle artışı ile paralel olarak arttığın ortaya koymuştur. Hatta bazı çalışmalarda intraabdominal yağ kitlesi diabetin beden kitle indeksinden daha güçlü bir belirleyicisi olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle en azından bel çevresi veya bel/kalça oranı ile abdominal yağ kitlesi tahmin edilmelidir.

8- Fiziksel inaktivite: Sedanter yaşam biçiminin Tip 2 DM gelişmesinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Çin’de yapılan bir çalışmada düzenli egzersiz alışkanlığı kazanmış bozulmuş glukoz toleranslı olgularda diabete dönüşme riskinin azaldığı gözlenmiştir.

9- Diyet: Yağdan zengin, karbonhidrattan nisbeten fakir diyetle beslenen bireylerde Tip 2 diabete yakalanma riskinin yüksek olduğu ileri sürülmektedir.

6

kadınlarda erişkin tip diabet gelişeceğinin habercisi olarak görülmektedir. Hiperandrojenizm, hiperinsülinemi ve insülin direncinin birlikte olduğu polikistik over sendromunda diabet prevalansnn yüksek olduğu bildirilmiştir.

11- Alkol ve sigara kullanımı: Alkol ve sigara kullanımı ile Tip 2 DM gelişmesi arasında pozitif ilişki olduğu ileri sürülmüştür. Ancak beden kitle indeksi ve fizik aktivite derecesine göre düzeltildikten sonra bu çalışmalarda istatistiksel bir ilişki saptanmamıştır (31).

Tanı: Diabetes mellitus tanısı, anamnez, fizik muayene ve çeşitli koşullar altında

serum veya plazma glukoz yoğunluklarının ölçülmesiyle konur. Kan glukozunun tayini venöz plazma ölçümlerine göre yapılır. Yaygın olarak Amerikan diabet cemiyeti 2000 yılında yayınladığı kriterleri kliniklerde kullanılmaktadır. Akut metabolik dekompansasyonla birlikte açık hiperglisemi dışında;

1. Diabetin klasik semptomları (poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı) artı randomize alınmış kan gukoz konsantrasyonunun 200 mg/dl veya üzeri olması

2. Açlık (8 saat ve üzeri) plazma glukoz konsantrasyonunun 126 mg/dl veya üzeri olması

3. 75 mg oral glukoz tolerans testi sırasında 2 saat yükleme sonrası glukoz konsantrasyonunun 200 mg/dl veya üzeri olması

Her kriter farklı zamanda testlerle tekrar edilerek tasdik edilmeli, kesinleştirilmelidir (32).

Klinik bulgular: Hastaların önemli bir kısmında herhangi bir semptom saptanmaz ve

çok defa sinsi bir başlangıç gözlenir. Bu nedenle hasta kan şekerinin belli bir değeri geçmesinden sonra ortaya çıkan belirtilerle başvurur ya da akut veya kronik komplikasyonlarla kendini gösterir. Ailede diabet öyküsü çoğunlukla vardır. Ortaya çıkış yaşı genellikle 40 yaşın üzerindedir. Hastaların yaklaşık %85’i obez olup çoğunda abdominal bir obezite mevcuttur. Bazen kısa sürede fazla miktarda kilo alımı ile bozulmuş glukoz toleransı şeklindeki hastalık aşikâr diabete dönüşebilir. Aşağıdaki klinik bulgularla karakterizedir.

a) Poliüri; plazma glukoz değerinin, böbrek glomerüllerinin glukoz için eşiği olan 180 mg/dl nin üzerine çkması sonucunda, plazma glukozunun idrara geçmesi ile oluşan osmotik diüreze bağlı olarak gelişir. Noktüri sayısındaki artış diabetten şüphelenilmesine yol açar.

7

b) Polidipsi; poliüri nedeniyle oluşan hiperosmolariteye bağlıdır.

c) Bulanık görme; hiperosmolar sıvının lensi etkilemesi ve retina fonksiyonlarının bozulmasına bağlıdır.

d) Parestezi; kronik hiperglisemiye bağlı nörotoksisite ile duyu sinirlerinin geçici disfonksiyonu ile oluşur ve normoglisemi sağlanması ile düzelir.

e) Ortostatik hipotansiyon ve taşikardi; hastalığın başlangıcında ve uzun süre tedavisiz veya kontrolsüz kalınan durumlarda dehidratasyon ve hipovolemiye, ilerlemiş evrelerde ise otonomik nöropatiye bağlı olarak gelişir.

f) Halsizlik; ortostatik hipotansiyon ve hipopotasemi nedeniyledir.

g) Kilo kaybı; iştahın iyi olması ve polifajiye rağmen görülür. Dehidratasyon ile glukozun yeterince kullanılamaması sonucunda başlangıçta karaciğerden glikojen, adipoz dokudan trigliserid kaybı sonucunda oluşur. Daha ileri dönemlerde ise aminoasitlerin daha çok glukoz yapımında kullanılması ve kas dokusunun yine aynı amaç için yıkılması ile gelişmektedir.

ğ) Anoreksi ve kusma; tedavinin yapılmadığı veya metabolik kontrolü bozan koşullarda, diabetik ketoasidoz geliştiği durumlarda, lipoliz kontrolsüz hale gelince ortaya çıkan keton cisimciklerinin dolaşımda artmasına bağlı olarak görülür. Bu durumda nefeste aseton kokusu belirir.

h) Deri semptomları; genelde kaşıntı ve kronik deri infeksiyonlar hastalığın ilk tanısında yer alabilir. Genital bölgede; kadınlarda vulvavaginit özellikle kronik kandidiyazis durumunda görülebilir.

ı) Erektil fonksiyon bozukluğu; erkeklerde hastalığın başlangıcında kronik hastalık tanısı almanın verdiği psikolojik bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabildiği gibi, daha ileri dönemlerde bölge kanlanmasının ateroskleroz nedeniyle bozulması ve gelişen otonomik nöropati nedeniyle de oluşabilir.

8

i) Hipertansiyon hastalığın ileri dönemlerinde oluşan kronik komplikasyonlara bağlı olarak gelişebileceği gibi bağlı bulunduğu metabolik sendromun bir komponenti olarak hastanın obez olmasına bağlı veya doğrudan hastalığın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir (1,2,32).

Komplikasyonlar: Diabetli hastaların erken ölümlerinden ve morbiditelerinden

genellikle gelişen komplikasyonlar sorumludur.

A) Akut komplikasyonlar: Diabetik ketoasidoz, nonketotik hiperosmolar koma, hipoglisemik koma, laktik asidoz.

B) Kronik komplikasyonlar:

(1) Mikrovasküler komplikasyonlar: Retinopati, nefropati, nöropati (simetrik sensorimotor polinöropati, otonom nöropatiler, mononöropatiler).

(2 ) Makrovasküler komplikasyonlar: Koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, diabetik ayak ve enfeksiyonlar.

Tüm bu komplikasyonlar hem tip 1 hem de tip 2 DM’ de görülebilmekle birlikte bazı farklılıklar vardır. Tip 2 DM’lu hastaların mortalitesinde en çok suçlanan makrovasküler komplikasyonlar iken, tip 1 DM’lu nefropatiye bağlı oluşan kronik böbrek yetmezliği ölümlerin çoğunlukla sebebidir (1,10).

Diabetes mellitus komplikasyonları:

Diabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperozmolar hiperglisemik durum: İnsülin eksikliği ve ağır hiperglisemi ile kendini gösteren iki farklı metabolik bozukluktur. Hiperozmolar hiperglisemik durum insulin ihtiyacına göre göreceli insülin eksikliğinin hiperglisemiye yol açtığı durumda ortaya çıkar. Bu durum dehidratasyona yol açar sonuçta ağır hiperozmolar durumla sonlanır. DKA daha ağır insülin eksikliğinde ortaya çıkar. DKA; hiperglisemi (glukoz>250mg/dl), asidemi ( PH<7.3) , ketoz varlığı ile tanımlanır (33). DKA her yıl hastaneye başvuran hastaların %2-9 kadarını içermektedir (33-36). DKA 24 yaşından daha genç olan diabetli hastalardaki ölüme neden olan başlıca sebeptir. Bu yaş grubunda diabete bağlı ölümlerin yaklaşık olarak yarısına sebep olmaktadır (37).

9

Diabetik retinopati: Hiperglisemi ya da insülin yetersizligi sonucu ortaya çıkan, retinada kapillerlerin, venüllerin ve arteriyollerin tutuldugu spesifik bir anjiopati ve buna eşlik eden bir nöropati olarak tanımlanabilir (38). Tip1 ve 2 diabetin spesifik damar komplikasyonudur ve diabetin süresi retinopatinin gelişiminde belirgin risk faktörüdür (39). 20 yıldan daha uzun süreli tip 1 diabetlilerin hemen hemen hepsinde tip 2 diabetlilerin ise %60’ dan fazlasında değişik derecelerde retinopati görülür (40). Günümüzde, gelişmiş batılı ülkelerdeki 40-65 yaş grubunda, diabetik retinopati en sık körlük nedenidir (41,42).

Kranial sinir nöropatileri: 3, 4 ve 6 kranial sinir mononöropatileri diabetik hastalarda sık olarak görülür (43,44). DM’a bağlı bütün ekstraoküler kas felçlerinin oranı %4.5-6 olarak tahmin edilmektedir (44).

Glokom: Açık açılı glokom DM populasyonda DM olmayanlara oranla 1.4 kat daha fazladır (45,46).

Diabetik nefropati: İlk defa 1936’da Kimmelsteil ve Wilson tarafından tanımlanan diabetik nefropati, diabetin en önemli ve yaşam kalitesini bozan komplikasyonlarından birisidir (47-49). Genellikle böbrek yetersizliği ile sonuçlanır. Son dönem böbrek yetersizliğine yol açan en önemli neden de diyabetik nefropatidir (50). Diabetik nefropatinin diabetin teşhisinden sonra geçen 3 yıldan daha erken görülmesi oldukça ender bir durumdur. Genellikle tip 1diyabetli hastalarda teşhisi takiben 5-15 yıl içinde görülür (51). Tip 2 diabetli hastalığın süresi tam olarak bilinmediğinde böbrek hastalıkları taraması ile başlanmalıdır. Diabetli böbrek hastalığının bilinen en erken bulgusu mikroalbümüniri olarak isimlendirilen idrarda çok küçük miktarda albumin varlığıdır. Mikroalbüminüri 24 saatlik süre içinde toplam 30-300 mg kadar albumin atılmasıdır (52). Üç aylık periyod içinde yapılan 3 tetkikin iki veya daha fazlasında persistan albuminüri > 300 mg/24 saat veya > 200 μg/dak ile karakterize klinik sendrom diabetik nefropati olarak tanımlanmaktadır (48,49,53). Diabetik nefropati tip1 veya tip 2 DM vakaların %30-50’sinde görülür (52). Son yıllarda diabetik nefropati insidansı ve prevalansı giderek artmakta ve nefropatisi olan tip2 DM hasta oranı tip 1 DM hastalarında görülen orana yaklaşmaktadır ( 54).

Diabetes mellitus ve kalp hastalığı: Kardiyovasküler komplikasyonlar tip 2 DM hastaları arasında en önemli morbidite ve mortalite nedenidir (55). DM bireylerde koroner

10

arter hastalığı 2-4 kat artmıştır ve bu artış çeşitli etnik ve ırk gruplarını kapsayan birçok proseptif çalışma sonucu gösterilmiştir (56). Kardiovasküler risk artışı özellikle kadınlarda sıktır. DM ayrıca ciddi karotis ateroskloruzu riskinide artırmaktadır ve DM hastalarda inmeye bağlı mortalite 3 kat artmıştır (57-59). Bu yüzden hem tip1 hem de tip 2 DM koroner arter hastalığı, inme ve periferik arter hastalığı için güçlü ve bağımsız riks faktörleridir (59-61). Son zamanlarda Amerikan Kalp Cemiyeti diabetin kardiovasküler bir hastalık olduğunu ifade etmiştir (60). Miyokard infarktüsünde tromboliz ve anjioplasti çalışmalarında, diabetiklerde hastane içi mortalite, konjestif kalp yetmezliği oranı ve klinik olarak belirlenmiş reinfarktus oranı DM olmayanlara nazaran 2 kat daha fazladır (62).

Diabetes mellitus ve erektil disfonksiyon: Erektil disfonksiyon ya da empotans, tatminkar cinsel ilişkiye izin vermeyen kalıcı olarak ereksiyona ulaşamama veya sürdürememe durumudur (63). Kişinin kendi bulgularından hareket ile tanı koyması sonrası yapılan araştırmalarda empotans diabetiklerde diabetik olmayanlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur. Empotans yaşa bağlı bir hastalıktır ve diabetik erkeklerde nondiabetiklere kıyasla 10-15 yıl daha erken ortaya çıkar (64,65). Başka bir çalışmada DM’larda empotansın genel popülasyona göre daha sık görüldüğü saptanmıştır. Araştırıcısına ve çalışılan topluluğa göre diabetik empotans görülme sıklığı %35-75 aralığında değişmektedir (66,67). DM hastalarda ereksiyon bozukluğu nadiren geri dönüşümlüdür ve organik nedenler ön plandadır (68,69).

Diabetes mellitus ve enfeksiyon: Genellikle enfeksiyon insidansı diabetes mellitusu olan kişilerde daha yüksek olduğuna yaygın olarak inanılır ve böylesi enfeksiyonların diğer hallerde sağlıklı olan kişilere göre daha sık komplikasyon ve ölümle sonuçlandığı düşünülmektedir (70,71). DM hastaların immün savunma mekanizmaları genellikle bozulmuştur. Hiperglisemi ve asidoz, lokösitlerin enfeksiyon bölgelerine migrasyonunun bozulmasına ve fagositik aktivitelerinin değişmesine neden olur (72).

DİABETİK NÖROPATİ

Diabetik nöropati, diğer periferik nöropati nedenleri dışında, DM seyrinde klinik veya subklinik düzeyde ortaya çıkabilen, periferik sinir tutulumudur (6). DM tanısı konduğunda hastaların %10’unda nöropati bulunurken, 20 yılın sonunda bu oran %50 olmaktadır. Tip 2 M tanısı konduktan sonra 9 yıl içinde nöropati başladığını gösteren çalışmalar vardır (7).

11

Epidemiyoloji

Diabetes mellitusde nöropati prevelansını %5 ile %60 arasında bildiren çalışmalar vardır (7). Nöropati bulgu ve semptomları olmaksızın sinir ileti anomalikleri katıldığında bu oran %100’e kadar çıkabilmektedir (8). Yıllık insidans, diabetin bilinen süresi ile ilgilidir ve plato yapmaya eğilim göstermez. En sık görülen nöropati formu distal duyusal ve otonomik polinöropatidir. Mononöropatilerden ise en sık olarak KTS görülür (8). 20 yıldan uzun süreli diabetiklerde ve diabet kontrolü kötü olan hastalarda risk iki kat artmaktadır (7). DM’lu çocuklarda nöropatinin nadir görüldüğü kabul edilmektedir. Bununla birlikte Türkiye’de yapılan bir çalışmada diabetik çocuklarda subklinik ya da klinik nöropatinin oranı yüksek bildirilmiştir (6). Tip 1 DM’de semptomatik polinöropati prevelansı %15, Tip 2 DM’de %13 olarak bulunmuştur (6). Nöropatinin mortaliteye katkısı çok azdır. 1991’de diabete atfedilen 48951 ölümden sadece 329’unda diabetin herhangi bir nörolojik komplikasyonu bildirilmiştir (73). Bununla birlikte, bu çalışmada doğal ölümle ilgili veriler eksiktir. Tip 1 DM’lu ve kesin nöropatisi olanların %44’ünde dizabilite ve Tip 2 DM’si olan ve duysal nöropatisi bulunan hastaların %74’ünde aktivitede kısmi kısıtlanma bildirilmiştir (73).

Risk Faktörleri

Onsekiz ve daha yukarı yaş grubunda; diabet süresi, glikozillenmiş HbA1C, sigara içme ve HDL kolestrolün düşüklüğünün nöropati ile birlikteliği saptanmış ve bu 30 yaş ve üstünde daha fazla oranda bulunmuştur. Boy uzunluğu, maksimal vücut kitle indeksi, etanol kullanımı, sigara içme, sistolik ve diastolik kan basıncı, estradiol, kolestrol düzeyleri nöropatili olan ve olmayanlarda farklı bulunmamıştır. Açlık plazma glukoz düzeyi nöropatiyi belirleyen en önemli faktördür (8).

Klasifikasyon

Diabetik nöropatinin tanımından beri çeşitli klasifikasyonlar öne sürülmüştür. En kabul gören ve pratik klasifikasyon Thomas tarafından ileri sürülen, nöropatilerin; simetrik PNP, fokal ve multipl fokal nöropatiler olarak ayrılmasıdır (74).

Distal duysal ve sensorimotor polinöropati: Diabet olgularında en sık ortaya çıkan

sinsi başlangıçlı nöropati formudur. En erken duyu etkilenmesi ayak baş parmağında ortaya çıkar ve yukarı ilerler. Üst ekstremiteler daha nadir etkilenir. Daha ciddi olgularda abdomenin anterior orta hattı etkilenir, daha sonra duysal kayıp gövdeye ve laterale yayılır. Sırtın

12

korunduğu saptanmazsa myelopati ile karışabilir. Semptomu olmayan hastalarda bile aşil refleksi kaybı ve vibrasyon duyusunda azalma vardır. Distal duysal ve sensorimotor polinöropati geniş lif ve küçük lif tipi olarak ikiye ayrılır. Sıklıkla bu iki form birlikte olsa da selektif lif tutulumu olabilir (7,75).

İnce lif nöropatisi: Sıklıkla derin ağrı, yanma, burkulma, acı duyusu, spontan

şimşekvari ağrı ve hafif dokunmaya aşırı duyarlılık (allodynia) ile birliktedir. Bu nöropatide otonomik dokulara karşı oto antikorlar ve aktive T lenfositlerin varlığı ve olguların 1/3’ünde iritis saptanması etiyolojide otoimmün nedeni düşündürmektedir (7,75).

Akut ağrılı diabetik nöropati: Ani ve belirgin kilo kaybını izleyen ciddi, geri dönüşü

olmayan yanıcı ağrı ile karakterizedir ve bulgular alt ekstremitenin distalindedir. Sinir biopsisinde bütün lifleri etkileyen akut aksonal bozulma bulgusu vardır. Yeterli diabetik kontrol ve kilo alımı ile nöropatik semptomlar azaltılabilir. Ağrının kesilmesi tedaviye cevap alındığını göstermeyebilir, sinir lifi harabiyeti artışıyla ağrı duyusu alınamayabilir (7,74).

Ataksik ve akrodistrofik nöropati: Büyük çaplı liflerin hasarı dokunma ve basınç

duyusunun, vibrasyon ve eklem pozisyon duyusunun, derin tendon reflekslerinin kaybına götürür. Romberg testi pozitif olup, böyle olgularda tablo oldukça sinsi veya hızlı gelişebilir (74).

Ayak ülserasyonu: Ülserasyonlar, ayak baş parmaklarda, bazen topuk veya

malleollerdedir ve ağrı, ısı duyusunun kaybına bağlı olarak ortaya çıkar. Otonomik nöropati varlığı da ülserasyonun ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Nöropatik ülserli ayak sıcaktır. Nabızlar kolayca palpe edilebilir. Lokal arteiovenöz şantın sonucu ayağa giden kan akımının arttığı gösterilmiştir. DM’de amputasyon 15 kat fazladır ve amputasyon sonrası karşı eksremitede ortalama 4 yılda tekrarı gerekebilir. Periferik nöropati iskemik ağrıyı maskeleyebilir (7).

Nöropatik artropati (charcot eklemi): Nadir görülen bir durumdur. Ağrı duyusu

kaybı ile birlikte otonomik nöropati vardır. Duysal ataksi, tendon refleksi kaybı, nöropatik ayak ülserasyonu ve artropati ile otonomik bulguların kombinasyonu diabetik psödotabes olarak bilinir (73).

13

Tedavinin yaptığı nöropati: İnsülinin tedaviye girmesinden sonra, insüline bağlı

duyusal nöropatinin arttığı gösterilmiştir (insülin nöriti) (7). Etkilenen hastalarda alt ekstremitede distal duysal semptomlar gelişir. Diabetik hastalarda normogliseminin sağlanmasında hiperinsülinizmden kaçınmak gerekir. İnsülin arteriovenöz şant akımını artırarak besleyici akımı azaltır, hipoksiyi artırır. İnsülinin aterojen, hipoglisemi üzerinden nöropatiyi hızlandırıcı ve sinire direkt toksik etkisi vardır (75).

Proksimal simetrik motor nöropati: Kalça ve uyluğu etkileyen rölatif olarak

simetrik, kuvvetsizlik ve ağrı vardır. Patella refleksi kayıptır. Gliseminin iyi bir kontrolü ile iyileşme sağlanabilir. Olguların yarısında unilateral başlangıç olur, diğer taraf yaklaşık 8 hafta sonra kuvvetsiz ve ağrılı olur. Asimetrik tutulumlar “mononöritis multipleks ”mi, yoksa daha sonra simetrik forma dönüşüm mü olmaktadır? sorusu, halen cevap bulamamıştır (74).

Distal motor nöropati: Hafif distal kas güçsüzlüğü ile atrofi diabetik duyusal

polinöropatiye eşlik edebilir. Progresif motor güçsüzlük bilateral düşük ayağa neden olabilir. Hiperozmolar nonketotik komalı bir DM’lu hastada PNP’ye bağlı reversibl tetrapleji gösterilmiştir (75).

Otonomik nöropati: Duysal nöropatinin otonomik anormalliklerle birlikte olması

nadir değildir, fakat semptomatik otonom nöropati nadirdir. Somatik sinir içindeki otonomik lifler organlara giden liferden daha kolay tutulur. Otonom nöropati semptomu olmayan hastalarda kardiovasküler reflekslerde anormallikler saptanabilir ve diabet tanısından çok kısa bir süre sonra gözlenebilir. Bu klinik tablo subklinik otonom nöropati olarak tanımlanır. Otonom nöropati diabetin ilk yılında %4, beşinci yılda %20-30 olup, ortalama %30-40 sıklıktadır (73).

Pupil çapları küçülmüştür. Işığa cevap yoktur ya da azalmıştır. Karanlıkta pupiller dilatasyonun olmaması sık görülen bir bulgudur, sempatik innervasyonun bozulduğunu gösterir. Diyabete uzun süre maruz kalmış kişilerde topikal midriatik ajanlara yanıtta azalma görülür. Lakrimal gland disfonksiyonuyla göz yaşı sekresyonunda ve kornea sensivitesinde azalma görülür. Aldoz redüktaz inhibitörlerinin başarıyla uygulandığı en önemli alandır (76). C lifleri nörojenik inflamasyonun başlangıcında etkilenebilir ve travmaya cevap olarak oluşan nörojenik inflamasyonun miktarı azalır. Bu da diabetik ayak lezyonlarının orijinini oluşturabilir (7).

14

Disfaji, özofagial dilatasyon, peristaltizmin azalması veya kaybı olabilir. Midenin atonik dilatasyonu (gastroparezi diabeticorum) sıklıkla asemptomatiktir. Diabetiklerde peptik ülser prevelansı azdır, vagal denervasyon sonucu azalmış gastrik asit sekresyonuna bağlıdır (74).

Safra kesesinin diabetik hastalarda genişlediği, kontraktilite defekti olduğu ve bu durumuna semptomatik seyrettiği gösterilmiştir. Erken evrelerde afferent duyusal liflerin etkilenmesine bağlı olarak mesane dolgunluğu hissi olur ve idrara çıkma sıklığı azalır. İleri evrelerde detrüsor aktivitesinin azalmasına ve internal sfinkterin yetmezliğine bağlı olarak mesane boşalması bozulur. Erektil empotans %30-60 oranındadır. Hipogliseminin farkına varılamaması, ani açıklanamayan kardiorespiratuar arrestler ve mesane atonisine sekonder renal infeksiyonlar diabette yüksek mortalite nedenleridir (75).

Hipoglisemik nöropati: İnsanlarda gliseminin, hipoglisemik epizotların ortaya

çıkmasına neden olabilecek şekilde sıkı kontrolü, ağrılı diabetik nöropati gelişmesine neden olabilir. İnsülinle tedavi edilen diabetik hayvanlarda, tedavi edilmeyenlere göre daha fazla lif dejenerasyonu saptanmıştır. İnsülinin yaptığı hipoglisemi, aksonal sinir lifi dejenerasyonuna neden olabilir (77).

Fokal ve multifokal nöropatiler:

1-Kranial sinir lezyonları: En sık gözlenen bozukluk üçüncü kranial sinire ait izole lezyonlardır. Altıncı sinir lezyonları daha az sıklıkla görülür. Dördüncü sinir ise tek başına nadiren etkilenir. Başlangıç genellikle ani ve ağrısızdır veya birlikte baş ağrısı olabilir. Diabetik üçüncü kranial sinir hasarı olgularında pupiller inervasyon sıklıkla etkilenmez. İzole üçüncü kranial sinir lezyonunun periferik lezyondan ziyade mezensefalon infarktından olabileceği düşüncesi ileri sürülmüştür. Üçüncü sinir lezyonu 3-6 ayda düzelir, rekürrens nadirdir. 50 yaş altı, pupil tutulumu olsun veya olmasın ek nörolojik bulgusu olan veya karşı tarafta süperior oblik kas paralizisi olan hastalarda kranial MRG ve anjiografi yapılmalıdır. Dördüncü kranial sinir felcinin %20 nedeni diabettir. Fasial paralizili hastaların geniş bir kısmında bozulmuş glukoz tolerans testi saptanmıştır. Diabetin fasiyal paralizideki rolünün %6-66 arasında olduğunu bildiren çalışmalar vardır (78).

2-Ekstremite ve gövde mononöropatileri: Tuzak nöropatilerden KTS en sık görülenidir. Normal popülasyonda KTS sıklığı %10 iken, diabetiklerde %23’dür (5). KTS’de

15

EMG’deki bilek segmenti median duysal sinir iletimi belirgin şekilde yavaş iken parmak ve önkol segmentlerindeki yavaşlama hafiftir (75). KTS ve PNP birlikteliğinde median ve ulnar sinir elektrofizyolojik bulguları karşılaştırılır. KTS olguları PNP olsa da cerrahiden yarar görür düşüncesi ile yapılan dekompresyon uygulamalarında, motor bulgular %44, duysal semptomların %67 düzeldiği gösterilmiştir (76,78). Diabetik trunkal veya torakoabdominal nöropatili olgular genelde yaşlıdır ve prognoz iyidir. Semptom ve bulgular genellikle 6 ile 24 ay içinde kendiliğinden düzelir. Diabetik radikülopatiyle sadece karın ağrısı olan 4 olgu bildirilmiştir (75).

3-Diyabetik lumbosakral radikülopleksonöropati: Tip 1 DM’de %0.3, Tip 2’de %1.1 sıklığındadır. Tipik olarak kalçada ve anterior uylukta ciddi ağrı ile başlar, ağrı bazen lomber bölgede veya perinede de olur. Alt ekstremitelerde proksimal kaslarda asimetrik kuvvetsizlik ve atrofi vardır. Patella refleksi azalmış ya da kaybolmuştur, fakat duyu kaybı sıklıkla görülmez. Olguların yarısından fazlasında kilo kaybı görülür. İyileşme 24 aya kadar uzayabilir. Birçok olguda hafif ya da orta derecede güçsüzlük kalıcı olabilir. Birlikte distal simetrik PNP sıklığı %60’a kadar bildirilmiştir (75,79). Beyin omurilik sıvısında protein yüksekliği, oligoklonal band pozitifliği saptanabilir. Sedimentasyon sıklıkla yüksektir. Tipik EMG bulguları, femoral sinir latanslarının uzaması, torasik ve lomber paraspinal kaslarda belirgin fibrilasyon potansiyelleri ve etkilenen kaslarda aktif reinervasyondur. Destek tedavisi ve diabetin iyi kontrolü önerilir. Diabetik amyotrofide bazı hastalarda T hücresi infiltrasyonu gösterilmiştir (79).

Diabetik Nöropatide Patoloji

Ağrılı distal DPN küçük myelinli ve myelinsiz liflerin kaybı bulunur ve aktif aksonal rejenerasyon vardır. Bu da anormal impulsların ortaya çıkışına ve nöropatik ağrıya neden olur. Ağrısız distal polinöropatide ise öncelikle geniş lifler etkilenir. Sural sinir biopsisinde myelinli lif kaybı, akut aksonal dejenerasyon, bir derecede myelinizasyon ve hemen daima vaskülopati bulguları saptanmıştır (76).

Diabetik Nöropati Patogenezi

Metabolik, vasküler, genetik, immün ve nörotropizm gibi birçok faktör patogenezde rol oynamaktadır. Majör faktörlerin metabolik ve vasküler olabileceği düşünülmektedir (76,78).

16

a)Vasküler hipotezler: Yapılan çalışmalarda, kapiller endotel hücrelerinin şişmesi,

damar duvarının kalınlaşması ve kapiller lümenin fibrin veya agregasyona uğramış plateletlerle oklüzyonu gösterilmiştir (76,78). Hidrojen klirens metodu ile periferik kan akımının diabet oluşturulan ratlarda ilk birkaç günde %80 kadar azaldığı, daha uzun sürede ise %40 kadar azaldığı görülmüştür. Diabetiklerde, fokal nöropatinin klinik bulgularının ani başlangıcı vasküler nedeni destekler. Nitrik oksit yapımında azalma, eicosanoid yapımında anormallikler ve oksidatif yolunda artış, endonöral mikrovaskülarizasyonda vazokontriksiyona ve sinir hipoksisine neden olur (77).

b) Metabolik hipotezler: Hiperglisemi sinirleri birkaç yoldan etkileyebilir. Son

zamanlara kadar dikkatler polyol yolü üzerindeydi, fakat bu hipotezle ilgili hayvan deneylerindeki veriler insanlara tamamı ile uygulanamamaktadır. Bununla birlikte metabolitlerin polyol yoluna artmış akışı, indirekt yol ile sinir hasarını etkileyebilir. Hipergliseminin bir sonucu da proteinlerin nonenzimatik glikasyonudur. Hiperglisemi periferik sinirlerde artmiş glukoz konsantrasyonlarına neden olur ve sonra aldoz redüktazın aktivitesinin artması ile sorbitol ve fruktozun konsantrasyonları yükselir. Diabetik hayvanların periferik sinirlerindeki sorbitol ve fruktozun yüksekselmesi ile myoinozitolun konsantrasyonu azalır ve anormal fosfoinositidler ortaya çıkar. Membran Na-K-ATPase aktivitesi azalır. Hayvan deneylerindeki bulgular insan diabetik nöropati patogenezine uygulanamaz. İnsanlarda periferik sinirde sorbitol birikimi ile myoinositolde azalma gösterilememiştir ve diyete myoinositol eklenmesi kesin bir yarar sağlamamıştır (80).

Hiperbarik oksijen tedavisi ile yeterli endonöral oksijen sağlanması mümkündür. Primaquine bir peroksidan olup, serbest radikal oluşumunu sağlar. Diyabetik hastalarda sinirde kan akımını, intranöral oksijen miktarını ve sinir ileti hızlarını azaltır. Serbest radikal temizleyici probucol, primaquine’nın bu etkilerini engeller (76). Diabette diğer bir bozukluk karnitin azalmasıdır. Karnitin, yağlı açil koenzim A derivelerinin oksidasyonu için mitokondriye taşınmasında rol oynar, karnitin yetmezliği ATP üretimini bozar. Diyabetik hastalara karnitin verilmesi sinir fonksiyonlarını değişik oranlarda düzeltmiştir (80). Hiperglisemi, sinir gibi insülinden bağımsız dokularda, intrasellüler proteinlerin glikasyonunu artırır. Nöronda glikasyondan en fazla etkilenen proteinler aksonal transport için gerekli olan mikrotübüllerin tübülinleridir. Tübülinlerin glikasyonu diabetik sinirde aksonal transportun yavaşlamasına neden olur. Nonenzimatik glikozilasyon inhibitörü olan aminoguanidine’nin

17

deney hayvanlarında endonöral kan damarlarının ve sinir liflerinin fonksiyonunu iyileştirdiği, sinir ileti değerlerini düzelttiği gösterilmiştir (77).

c) İmmünolojik mekanizmalar: Diabetik otonomik ve diyabetik lumbosakral

radikülopleksonöropatide immünolojik faktörler ön plandadır (1). İnsüline bağımlı diyabetik hastalarda, sempatik gangliaya karşı otoantikorlar gelişmektedir. Diabetik hastaların sural sinir biopsisinde endonöral veya epinöral lenfositik infiltrasyon gösterilmiştir. Kronik inflamatuar demiyelinizan PNP ile diabetik nöropatinin birlikteliği de immün veya sitotoksik faktörleri düşündürür (7,8).

d) Nörotrofik faktörler: Son 15 yılda “brain derived neurotropic factor”,

“neurotrophin-3” ve “neurotrophin 4/5” adında “nerve growth factor”ün (NGF) yapısal homoloğu olan 3 büyüme faktörü bulunmuştur. Büyüme faktörlerinin ikinci ailesi olan insülin büyüme faktörünün insüline benzer metabolik aktivitesi vardır. NGF, “neurotrophin-3”, “insulin growth factor-1” ve “ insülin growth factor-2” ile yapılan in vitro ve nöropatili hayvan modelleri ile yapılan çalışmalar bu faktörlerin sinir dejenerasyonunu etkilediğini göstermektedir. Rekombinant human NGF’ün subkutan injeksiyonu, duyusal semptomları ve soğuğu tespit eşiğini değiştirmektedir (12). NGF’ün retrograd transportu vardır, Schwann hücresi ve nöronun kendisi tarafından salgılanabilir. NGF’ün diabetik hayvan modellerinde retrograd transportu bozuktur. NGF’ün insan üzerindeki çalışmalarında faz 1 ve 2 çalışmaları yapılmış ancak faz 3’de yararı gösterilemeyince bırakılmıştır. Çalışmada soğuk ve sıcak algılama ile sinir ileti hızlarına bakılmış ve özellikle faz 2’de plaseboya oranla daha fazla görülen hiperaljezik etkisi çalışmaın bırakılmasına neden olmuştur. Diabetik ratlarda ilk dönemlerde NGF’ün ilk 1-2 ayda sinirin dejenerasyona bağlı olarak serbest kalıp ortamda artmasıyla, cilt biopsilerinde sinir lif dansitesi artmaktadır. 3-6 ay arasında ise NGF azalmasıyla orantılı olarak sinir liflerinde azalma görülmektedir. Nörotrofik faktörlerle nöropatilerin önlenmesi tedavisini amaçlayan preklinik araştırmalar olumlu sonuçlar vermekle birlikte, bu güne kadar yapılan klinik çalışmalarda birbiri ile uyumsuz sonuçlar elde edilmiştir. Nörotrofinlerin aktif kısımları izole edilememiştir ve dozları azaltılıp oral verilememektedir (9).

e) Diğer faktörler: Kardiovasküler otonomik nöropati ile HLA-DR3 ve DR4

18

ganglion hücresinde nükleusun büzüştüğü ve apoptozis gözlenmiştir (9). Epidemiyolojik çalışmalar, aşırı alkol ve sigaranın diabetik nöropatiyi kolaylaştırdığını düşündürmektedir (8).

Diabetik Nöropatinin Evreleri

Diyabetik nöropati incelemesinde elektrofizyolojik test uygulanırken en az iki sinire bakılması, vibrasyon algılama eşiği ve ısı ayırımı eşiği ölçümlerinin yapılması zorunludur. Thomas, bu yaklaşımı kullanarak şu evreleme sistemini önermiştir:

I-Nöropati yok: Semptom yoktur ve otonom testleri de içeren çalışmalarda ikiden

daha az sayıda anormallik vardır.

II-Asemptomatik nöropati: Semptom yoktur, fakat fonksiyonel testlerde iki veya

daha fazla anormallik vardır.

III-Semptomatik nöropati: Semptomlar hafif derecededir ve birlikte iki veya daha

fazla fonksiyonel anormallik vardır.

IV-Sakatlık yapan nöropati: Semptomlar sakatlık ile birliktedir ve iki veya daha

fazla fonksiyonel anormallik vardır (74).

Diabetik Nöropatinin Tanısı

Diabete özgü polinöropati yoktur. Diabetik nöropati tanısı için öykü ve fizik muayene bulgularının ve hastanın klasik klinik değerlendirmesinin yanısıra; morfolojik, ve elektrofizyolojik incelemeler, kantitatif sensoryal testlerin yapılması büyük önem taşır. Hastada klinik yakınma, muayene bulgusu, elektrofizyolojik inceleme ve kantitatif duyu testlerinden en az ikisi mevcutsa nöropati var denebilir (6,7). Sinir iletilerinin anormalliği, derin solumaya kalp atımı cevabının azalması veya valsalva manevrasına anormal cevap en sık ve erken ortaya çıkan bulgulardır (74). Sinir ileti anormalliğinden daha sonra veya aynı anda ortaya çıkan klinik bulgular aşil refleksinin azalması veya kaybı, baş parmakta vibrasyon duyusunun kaybıdır. Semptomlar iki tipdir;

1-Negatif semptomlar; nöronal hipofonksiyon ile gelişir. Taktil ve diğer

mekanoreseptör duyularda kayıp, duyusal ataksi, termal ve ağrı duyuları kaybı, erkeklerde empotans, gastroparezi, sudomotor kayıp gibi otonomik bozukluklar ve atrofidir.

19

2-Pozitif semptomlar; olasılıkla nöronal hiperfonksiyon nedeniyledir. Karıncalanma,

sıkıca bastırılma duyusu, parmak ve ayakların altında pamuk varmış hissi veya ağrıdır (74).

Diabetik Nöropati Ayırıcı Tanısı

Diabetik hastaların %10’unda nöropatinin diabete bağlı olmayan nedenlerden oluştuğu bildirilmiştir. Nörolojik hastalıklar hakkında yeterli bilgisi olmayanların tanı koyması, nöropati semptomunun hafif veya nonspesifik olması ve nörolojik olmayan nedenlerin düşünülmesi (özellikle fokal ve multifokal nöropatilerde) yanlış tanıların konulmasına neden olmaktadır. Rutin testlere (tam kan sayımı ve serum biyokimyası) ek olarak yapılması gereken laboratuar incelemeleri; serum ve idrar protein elektroforezi (monoklonal protein varsa immunoelektroforez), tiroid fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, bağ dokusu hastalıkları için; anti nükleer antikor, romatoid faktör, SS-A vb. ve vitamin B12 düzeyleridir. Bazı testler her hastada yapılmamakla birlikte ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. İnfeksiyöz ajanlar için seroloji (sifiliz, lyme, HIV, hepatit), serum lipid profili (Tangier hastalığı, abetalipoproteinemi), göğüs radyografisi, metastatik kemik incelemesi (osteosklerotik myeloma veya metastatik hastalık), idrarda ağır metal taraması bunlardan bazılarıdır.

Öykü ve klinik bulgular spesifik tanıyı düşündürdüğünde, amiloid için abdominal yağ aspirasyonu veya diğer dokulardan biyopsi yapılabilir. Spondiloz, disk herniasyonu veya maligniteyi ekarte etmek için lumbosakral görüntüleme (MRG veya tomografi, myelografi) yapılabilir. Spesifik kalıtsal hastalıklar için biokimyasal/enzimatik testler yapılır. Moleküler genetik testler (herediter motor ve duyusal nöropati tip1 ve tip 3, basınca duyarlı herediter nöropati, spinoserebellar ataksi 1 ve 3) yapılabilir (81).

Elektrofizyolojik Bulgular

Sinir kan akımı azlığında ilk olarak elektrofizyolojik etkilenme olmaktadır. Hiçbir elektrodiagnostik sonuç diabet için spesifik değildir. Etkilenmiş kasların EMG’si denervasyonun beklenen bulgularını gösterir. Buna rağmen klinik olarak diabetik amyotrofi tanısı almış bir olguda myopatik tipte bulgular gösterilmiştir. Duyusal sinir ileti bozuklukları diabetik sinir hasarının erken göstergesidir ve subklinik nöropatinin en sık görülen bulgusudur. Değişiklikler, sinir ileti hızında azalma ile birlikte duyusal aksiyon potansiyellerinde amplitüd düşmesi ve temporal dispersiyonun artmasını kapsar. Lumbosakral radikülopleksopatide paraspinal ve interkostal EMG’den yararlanılır. PNP’ye eşlik eden tuzak

20

nöropati varlığında sinirler arasında karşılaştırma yapılmalıdır (82).

KARPAL TÜNEL SENDROMU

Median sinir, servikal 6 ve 7. kökler ile brakiyal pleksusun lateral ve mediyal kordlarından kaynaklanır. Median sinirin kol segmentinde dallanması yoktur. Dirsekte, antekubital fossaya geldiğinde önkol fleksor kaslarını innerve eder. Bilekte, bilek tünelinin tavanını oluşturan transvers ligamentin altından geçer ve tenar bölge kasları ile ilk 3 parmak ve 4. parmağın palmar yüzünün yarısının duysal innervasyonunu sağlar. Bu sinirin innerve ettiği önkol fleksor kasları el bilek ve parmakların fleksiyonundan, el kasları ise başparmağın abduksiyon ve oppozisyonundan sorumludur. Median sinir; bilek segmentinde, taban ve kenarlarını bilek kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin oluşturduğu bir tünelden geçer. Bilek tüneli adını alan bu yapıda median sinir, dokuz önkol fleksor kasının tendonuyla birlikte bulunur (83).

Karpal tünel sendromu, mediyan sinir ve tuzak nöropatilerinin en sık görülenidir (10-12). Motor ve duysal lifleri olan median sinirin el bileği seviyesindeki karpal tünelden geçerken kompresyonu sonucu meydana gelir (13). Prevalansının kadınlarda %6.8 ve erkeklerde %0.6 olduğu rapor edilmiştir (84).

Tarihçe

Karpal tünel sendromu , median sinir karpal tünelden geçerken meydana gelen kronik ve bazen de akut basılara bağlı oluşur (20). İlk kez Paget tarafından 1854 yılında distal radius fraktürü olan bir hastada tanımlanmıştır (85). 1913’te Marie ve Foix 80 yasında tenar atrofisi olan bir hastada uzun süreli median sinir basısının patolojik değişikliklerini tanımlamıştır. Learmonth, 1933 yılında postravmatik osteoartritik osteofitlerle basıya uğrayan siniri olan bir hastada median sinirin cerrahi olarak serbestleştirilmesini tanımlamıstır. Moersh, 1938 yılında spontan sinir basısının ilk tanımlamasını yapmıstır ve sendroma şimdiki adını vermiştir. Bu sendromun tanınmasında ve tedavi metodlarının tespitinde çalısmaları ile büyük katkıları bulunan Phalen 1950’den itibaren yayınladığı bir seri makale ile dikkatleri tekrar KTS üzerine çekmiştir (20). Ancak 20. yüzyılın 2. yarısından sonra güncelleşmiştir.

21

Anatomi

Karpal tünel sendromu, median sinirin el bileğinde, karpal kanal içinde, fleksör retinakulum altından geçişi sırasında uğradığı basıya denir. Bu fleksör retinakuluma aynı zamanda transvers karpal ligaman adı verilir. Tünelin alt yüzü ve alt lateral kısımlarında bilek kemikleri bulunur. Bu kemiklerin üzerinde normalde önkol kaslarına ait 9 fleksör kas tendonu vardır, bunların da üzerinde median sinir yer alır. Kanalın üstünü gergin fleksör retinakulum örter. Mediyan sinir kanala girmeden önce palmar duysal dalını verir. Bu dal karpal tünel içine girmeden transvers karpal ligamanı delerek tenar bölgeye ulaşır ve bu bölge derisini innerve eder (Şekil 1). Normal koşullarda fleksör tendonlar ve fleksör retinakulum arasında kalan boşluk oldukça dardır ve median sinir normal koşullarda bile bu tünel içinde fleksör retinakulum tarafından sıkıştırılmaya elverişlidir (10,86).

Şekil 1. Karpal Tünel Anatomisi

Epidemiyoloji

Yapılan çalısmalarda genel popülasyonun %0.1-0.5’inde KTS’ye rastlandığı bildirilmiştir (14-16). Papanicolaou ve arkadasları 2001 yılındaki prevalans çalısmasında bu oranın %3.72 olduğunu belirtmişlerdir (17). Populasyon bazlı bir çalısmada semptomatik KTS’nin sinir ileti çalısmalarıyla %3 olduğu gösterilmiştir. Bu da klinisyene başvurmayan bir KTS hasta topluluğu varlığını düşündürmektedir (87). KTS, en fazla üçüncü ve beşinci dekatlar arasında ve kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür (16). İlk önce dominant el tutulursa da bir süre sonra iki elde birden belirtiler ortaya çıkar (10).

22

Patofizyoloji

İdiyopatik KTS’nun nedeni mediyan sinir ile karpal tünel arasındaki uyumsuzluga baglanabilir. Sonuç olarak karpal tünel içinde basınç artar ve sinirin beslenmesi bozulur, uzun süren ödem fibroblast invazyonuna neden olur ve bunun sonucunda sinir içinde sıkıştırıcı skar olusur. Bası bölgesinin proksimalinde sinir gövdesinin şişmesi endonöral konnektif doku miktarındaki artış, endonöral bölge epinöriumundaki ödem ve aksoplazmik akımın obstrüksiyonuna bağlıdır (88).

Etyoloji

1-En sık: İdiyopatiktir.

2-Diğer nedenler: Romatoit artrit, ganglion kisti,kemik çıkıntıları, osteofitler, eski

bilek kanalı kırıklarına bağlı değişiklikle, gut tofusu, lipom, vasküler anomalik, kas ve tendon anomalileri, konjenital karpal ligaman darlığı, diabetes mellitus, hipotiroidizm, hipertiroidizm, akromegali, amiloidoz, multiple miyelom, kronik renal yetmezlik, mukopolisakkaridoz ve mukolipidoz, familyal karpal tünel sendromu, gebelik, herediter kompresif nöropati, elin günlük olarak aşırı kullanılması ve infeksiyonlar.

Nadiren KTS akut ve acil bir durum olarak karşımıza çıkabilir. Bu durum KTS bulguları yanı sıra bilek kanalında akut bir şişme ile beraber gider. Örn: Kolles fraktürü, kanal içine kanama gibi (10).

Semptomatoloji

En önemli özellik geceleri meydana gelen parestezi ve ağrılardır. Hastayı uykudan uyandıran ağrı ve paresteziler ele sınırlı kalmaz ön kol ve omuza kadar yayılabilir (18). Hasta genellikle elini sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ağrıyı hafifletir (10,19). Noktürnal ağrılarla uyanma ve elin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile bu ağrı ve parestezilerin kaybolması veya hafiflemesi %93 oranında tanıya yardımcı bulunmuştur (89). Ağrı ve parestezilerin geceleri artmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak gece ellerin uzun süre fleksiyonda kalması karpal tünelde basıyı arttıran bir etmen olabilir. Bu pozisyonda median sinir hem köselenir hemde kanal içi ve civarında venöz staz artar, bunlar median sinirin geceleri daha fazla sıkışmasına yol açar (10,89). Alışılmış klinik seyirde hastaların yazın rahatladığı, kışın ise yakınmalarının arttığı gözlenir. Bu dönem yıllar sürebilir (19). KTS ilerledikçe gündüzleri de elde paresteziler olmaya başlar. Gündüzleri bilekte ekstansiyon ve fleksiyona yola açan uğraş ve meslekler ağrı ve parestezileri arttırır. Daha

23

sonra duysal yakınmalar objektif duysal bozukluklara dönüsür. El parmaklarında en çok 2. ve 3. parmakta belirgin olan zımpara kağıdı gibi duyum veya eldiven giymis gibi dizestetik yakınmalar ortaya çıkar. Bu durum karpal tünel içinden geçerken duysal liflerin demyelinizasyonu sonucudur. Bu dönemde elektrofizyolojik bulgular artık çok net bulunacaktır. Daha ileri dönemlerde tenar bölgede kas güçsüzlügü ve daha da ilerde tenar kaslarda atrofi ve buna bağlı çökme meydana gelir. Başparmakta abduksiyon ve oppozisyon yapılamaz ve çoğu kez 3.5 parmakta, parmak uçlarında belirgin olan hipoestezi ile birliktedir. Bu dönemde bilekteki fokal demiyelinizasyon yanı sıra distalde motor ve duysal liflerde aksonal dejenerasyon geliştiği de kabul edilebilir (10).

Tanı

Duyu muayenesi: Median sinirin palmar dalının karpal tünele gelmeden önce median

siniri terk etmesi nedeniyle KTS’de tenar bölge derisinin duyumu normal bulunur. En belirgin duyu yitimi 2. ve 3. parmakların ön yüzündedir. En sık ve en erken görülen 3. parmakta hipoestezidir. Elin 5. parmağı ve 4. parmağın ulnar yüzü normal kalır. Bu şekilde sınırlı kalan duysal yitimler, median sinirin içinde seçici fasiküler grup tutulusu ile açıklanır. Sinir basısının derecesine ve diğer etmenlere bağlı olarak KTS’lu olgularda standart duyum muayenesi %20-50 oranında normal kalabilir (10).

Tinel belirtisi: Bilek düzeyinde median sinirin perküsyonu yapıldığında elin median duyum alanında hiperestezi ve elektriklenme duyumu hissedilirse Tinel bulgusu pozitif olarak değerlendirilir. İlk kez Jules Tinel tarafından tanımlanmıştır (20). Ancak kuvvetli bir darbe yapılırsa normal bireylerde de görülebilir (1). KTS’li hastalarda % 8-100 arasında bulunabildiği bildirilmiştir (20,90). Tinel belirtisi, KTS için %50 oranında sensitif, %77 oranında spesifik bir testir (91).

Phalen testi: 1957 yılında Phalen tarafından tanımlanmıştır (92). Bu testte bilek 60 sn süre ile tam fleksiyon halinde tutulur. Ters Phalen testinde ise aynı süre için bilek maksimal ekstansiyonda tutulur. Her iki asırı pozisyonda paresteziler ve agrı ortaya çıkar veya mevcut parestezi artar. Burada semptomların artmasının nedeni, transvers karpal ligamanın proksimal kıyısı ve yakınındaki fleksör tendonlar arasında mediyan sinirin daha fazla sıkısmasıdır (20). Yayınlanan çalısmalarda KTS’lu hastalarda %10-88 arasında pozitif olarak saptandığı bildirilmektedir (90,93).

24

Karpal tünel sendromunda tanı klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ile bu bulguların elektrofizyolojik olarak onaylanmasına dayanır. Elektrofizyolojik testler KTS tanısını desteklemek, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve median sinir basısının ciddiyetini belirtmede yararlıdır. %10-15 oranınında yanlış negatif sonuç elde edilebilir. Bu nedenle EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarında KTS’nun degerlendirilmesi için radyolojik çalısmaların güçlü bir tamamlayıcı rolü vardır. Direkt grafiler, karpal kemiklerin degerlendirilmesinde, daha önceden olan travma veya kırıkların kanıtı için ve anatomik ilişkiyi gösterme açısından yararlıdır. Spiral bilgisayarlı tomografi, direkt grafiyle görülemeyen kemik travması, yanlış kaynama ve KTS’nin kesitsel yüzey alanını ölçmek için sensitiftir. Ancak ligamentöz veya yumusak doku anormalliklerini bir dereceye kadar gösterir. Multiplan ve üç boyutlu degerlendirme için yetersizdir. Ultrasonografi , karpal tünelin ve mediyan sinirin yumusak dokularını degerlendirmek için yararlı olabilir. Ultrasonografi yapan kişiye ve aletin kendisine baglıdır. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG), KTS tanısı için en yüksek sensitivite ve spesifiteyi göstermistir (94). KTS’da mediyan sinir MRG’nin kullanımı ile ilgili raporlar 1980’lerin ortalarında yayınlanmıstır (95). KTS’da bilekte karpal tünelin proksimalinde mediyan sinirin kesitsel alanı artmıstır. Sinir tünelin distal bölümünde düzlesmistir ve fleksör retinakulumun kavsi artmıstır. Görüntüleme fleksör tendonlarla iliskili tenosinovit ve ganglion kistleri gibi diger durumların teshisine imkan sağlar (94). Kadavra örnekleri kullanılarak MRG’nin karpal tünel volümünü ve fleksör tendonların ve mediyan sinirin kesit alanını ölçmek için geçerli ve gelistirilebilir bir teknik oldugu gösterilmistir (20,96).

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda en çok karısan hastalıklar, C6 veya C7 spinal sinirlerin disk hernisi ile basısı, nörojenik torasik çıkıs sendromu, bilek kanalı yukarısı mediyan sinir nöropatileri (Pronator teres ve/veya AIS Sendromu) ve periferik nöropatidir (20). Mediyan sinir innervasyonlu parmaklarda duysal semptomlar C6, C7 kök basılarına baglı olarak da ortaya çıkabilir. Ancak servikal radikülopatiye ait bulgular geceleri artmaz, bilateral olması nadirdir ve boyun agrıları ile artabilir. Duysal bulgular basparmak (C6) ile 2. ve 3. parmakların (C7) sadece palmar yüzeyine sınırlı kalmaz, dorsal yüzeyini de içerir (11,86).

25

Tedavi

Medikal tedavi:

Splintleme yöntemi: Bileği nötral pozisyonda tutan volar el bileği splinti özellikle bileğin fleksiyon pozisyonuna düştüğü geceleri hastayı rahatlatır. Semptomları yeni başlamış ve çok şiddetli olmayan hastalarda splintleme tek başına yeterli tedavi olabilir (20).

Lokal kortikosteroid enjeksiyonu: Hastalığı kısa bir süredir var olan ve belirgin motor defisit bulguları göstermeyen hastalarda bir başka etkili tedavi yöntemidir. Enjeksiyon bilek hafif ekstansiyonda iken, iğne ucu palmaris longus tendonunun unlar tarafına ve bilek çizgisinin proksimaline yerleştirilerek yapılır. Tedavide metil prednizolon veya triamsilon kullanılabilir. İyileşme tam olmazsa ikinci bir enjeksiyon düşünülmelidir. Tendon rüptürü açısından sık enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır (86,97).

Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar: Kullanımı genellikle altta yatan bir enflamatuar lezyon olan hastalarda yararlıdır.

B6 vitamini: KTS tedavisindeki rolü tartışmalıdır.

Diğer: Başta ultrason olmak üzere kısa dalga diatermi, parafin, fonoforez, iyontoforez, TENS, lazer ve kontrast banyo gibi çeşitli fizik tedavi modaliteleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Kas kuvveti kaybı olan hastalara kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmalıdır (86).

Cerrahi tedavi: Bir yıldan daha kısa süredir var olan semptomlar, tenar zayıflık ve

kas atrofisinin olmaması, iğne EMG sinde denervasyon yokluğu, mediyan sinir distal duysal gecikmesinde karşı tarafa göre 1 msn’den daha az uzama nonoperatif tedaviye yanıt açısından avantajlı olguları gösterir. Buna karşılık 1 yılı aşmış semptomlar, 1. , 2. ve 3. parmaklarda devamlı uyuşukluk, abduktor pollicis breviste objektif kuvvet kaybı, tenar atrofi, 6 mm’den daha büyük iki nokta ayrımı, 6 msn’den daha uzun median motor gecikme ve EMG’de tenar kaslarda fibrilasyon potansiyellerinin varlığı, konservatif tedavi yönünden olumsuz prognoz işaretleridir (6).

26

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı Elektrofizyoloji Laboratuarına periferik sinir ileti çalışmaları için yönlendirilen tip 2 DM tanılı hastalarda gerçekleştirildi. Tüm hastaların DM tanısı hastanemiz Endokrinoloji polikliniği tarafından konmuş veya onaylanmıştır. Çalışma 21 Mayıs 2009 ve 21 Mayıs 2010 tarihleri arasında DM tanılı 103 hasta (206 el) ile gerçekleştirildi. Hastaların 47’si (%45.6) erkek ve 56’sı (%54.4) kadın olup, hastaların yaş ortalaması 59.6 ± 9.8 olarak bulunmuştur. Hastalar çalışma öncesi yapılacak işlem hakkında bilgilendirilmiş olup rıza onam formları doldurulmuştur (Ek-1). Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemleri, gönüllü bilgilendirme metninin gözden geçirilmesi sonucunda, Helsinki Deklarasyonu Kararlarına, Hasta Hakları Yönetmeliği’ne ve etik kurallarına uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 28/05/2009 tarihinde 2009/130 kodlu etik kurul onay belgesi alındı (Ek-2). Tüm hastaların medikal öyküsü alınarak nörolojik muayenesi yapılmıştır. Muayene sonucunda hastalar KTS klinik bulgularının varlığı veya yokluğuna göre iki ayrı gruba ayrılmıştır. Ayrıca PNP klinik bulgularının varlığı açısından da hastalar değerlendirilmiştir. KTS klinik bulguları olarak; median sinir trasesinde parestezi, ağrı yakınmalarının varlığı ve bu yakınmaların uykuda, sabit el ve kol pozisyonunda artması, median sinir innervasyonlu alanlarda duyu kaybı, median sinir innervasyonlu kaslarda motor güçsüzlük ve atrofi olması, Phalen testi ve Tinel testi pozitifliği olarak kabul edilmiştir. AKST ise yukarıda sayılan klinik bulgular olmaksızın karpal tünel sendromunun elektrofizyolojik tanı kriterlerinin karşılanması olarak tanımlanmıştır. Tüm hastaların iki yanlı üst ve en az bir alt ekstremiteden periferik sinir iletileri çalışılarak KTS ve PNP için elektrofizyolojik kriterler

27 değerlendirilmiştir.

Çalışmaya kabul edilme kriterleri: 1- Hastanın tip 2 DM tanısının olması

2- Tuzak nöropatisi veya PNP gelişimi açısından risk faktörü oluşturabilecek DM haricinde sistemik bir hastalığının olmaması (alkol kullanımı, tiroid hastalığı, romatolojik hastalıklar ve konnektif doku hastalıkları vb)

Çalışmadan dışlama kriterleri: 1-Hastanın tip 1 DM olması

2- Eski bilek fraktürü, aktif radikülopatisi ya da bağ dokusu hastalıkları, hipotirodizm, renal yetmezlik, kronik alkol kötüye kullanımı vb gibi diğer olası nöropati etkenlerinin bulunması

3-Karpal tünel sendromu kliniğini taklit edebilecek radikülopati, pleksopati gibi periferik sinir sistemi hastalıklarının veya demyelinizan hastalıklar (multiple sclerosis) gibi santral sinir sistemi hastalıklarının varlığı

4-Karpal tünel sendromu tanısı ile daha önce cerrahi tedavi uygulanmış olması

Karpal tünel sendromu için yalnızca elektrofizyolojik bulguları bulunan hasta grubu ile karpal tünel sendromunun klinik bulguları bulunan hasta grubu ve karpal tünel sendromu için klinik veya elektrofizyolojik bulgu saptanmayan hasta grubu ayrı ayrı karşılaştırılmıştır. Bu gruplar birbirleriyle cinsiyet, yaş, DM süresi, DM için almakta olduğu tedavi şekli (insulin, oral antidiabetik) ve PNP bulgusu varlığı/yokluğu açısından karşılaştırılmıştır. Ayrıca median sinir haricinde çalışılan diğer sinir ileti çalışmaları (iki yanlı ulnar sinir, peroneal ve tibial motor sinir ve sural duysal sinir) da bu gruplar arasında kıyaslanmıştır.

ELEKTROFİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Sinir ileti çalışmaları Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EMG laboratuarında Medelec Synergy EMG cihazı (Oxford, London) ile gerçekleştirildi. Her iki üst ekstremiteden median motor ve duysal sinir iletileri, ulnar motor ve duysal sinir iletileri çalışıldı. En az bir alt ekstremiteden peronel ve tibial motor sinir ve sural duysal sinir iletileri hastalar supin pozisyonda yatarken ve normal oda ısısı şartlarında çalışıldı. Birleşik kas aksiyon potansiyeli kaydı için yüzeyel gümüş elektrodlar, duysal sinir kaydı için paslanmaz çelikten yapılmış yüzük elektrodlar kullanıldı. Uyarı, anodu katodun 2,5 santimetre proksimalinde yerleşik olan bipolar yüzeyel elektrodla uygulandı. Soğuk olan ekstremitelerin

28

ısısı 32 derecenin üzerine çıkana kadar ısıtıldı. Motor ve duysal sinir iletileri antidromik olarak çalışıldı. Motor sinir aksiyon potansiyellerinin distal latans değeri stimulusun verildiği andan aksiyon potansiyelinin izoelektrik çizgiden ilk saptığı ana kadar geçen süre olarak ölçüldü. Duysal sinir aksiyon potansiyelinin onset latansı da aksiyon potansiyelinin izoelektrik çizgiden ilk ayrıldığı noktaya kadar olan süre olarak belirlendi. Motor ve duysal sinir aksiyon potansiyellerinin amplitüdü potansiyelin başlangıç düzeyi ile negatif pik arasındaki genlik olarak ölçüldü. Median motor sinir için bilek-kübital fossa arasındaki ileti hızları, ulnar motor sinir için bilek-dirsek altı, dirsek altı-üstü segmentlerinin ileti hızları, peroneal motor sinir için ise bilek-fibula başı arasındaki, tibial motor sinir için bilek-popliteal fossa arasındaki ileti hızları değerlendirildi. Ayrıca median, ulnar, sural ve superfisyal peroneal duysal sinir ileti hızları hesaplandı.

Median Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları

Median sinir birleşik kas aksiyon potansiyellerinin kaydı için yüzeyel gümüş elektrodlar kullanıldı. Elektrodlar abduktor pollisis brevis kası üzerine uyarı noktasından 7 santimetre olacak şekilde yerleştirildi. Bilekten ve kübital fossadan median sinir supramaksimal stimulus ile uyarılarak birleşik kas aksiyon potansiyelleri elde edildi. Median motor sinir distal latansı, ileti hızı, amplitüdü kaydedildi. Median duysal sinir aksiyon potansiyelinin kaydı için yüzük elektrodlar ikinci parmağa yerleştirildi ve bilekten median sinir duysal eşiğin üç katı şiddetinde bipolar stimulatör elektrodla uyarıldı. En az 8 aksiyon potansiyeli avarajlandı. Yanıt elde edilemediği durumlarda cevabın olmadığından emin olana kadar avarajlama tekrarlandı. Gerek duyulduğunda dördüncü parmaktan ulnar-median duysal sinir iletileri mukayeseli çalışıldı. Bunun için yüzük elektrodlar dördüncü parmağa yerleştirildi. Önce ulnar sinir ve ardından median sinir eşit mesafelerden uyarıldı. Bilek segmentinde median sinir nöropatisi gelişimi için aşağıdaki elektrofizyolojik tanı kriterleri kullanıldı:

1- Median sinir motor distal latansının 4.2 milisaniyeden(msn) uzun olması 2- İkinci parmak kayıtlı median duysal sinir onset latansının 2.5 msn’den uzun olması

3- İkinci parmak kayıtlı median duysal sinir onset latansı ile beşinci parmak kayıtlı ulnar duysal sinir onset latansı arasında 0.4 msn’den fazla fark olması

4- Dördüncü parmak kayıtlı ulnar duysal sinir ve median duysal sinir pik latans değerleri arasında 0.5 msn’den fazla fark olması

29

Ulnar Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları

Ulnar sinir bileşik kas aksiyon potansiyeli kaydı için gümüş elektrodlar uyarı noktasından 5 santimetre mesafeye, abduktor digiti minimi kası üzerine göbek-tendon ilişkisi doğrultusunda yerleştirildi. Uyarı bilek, dirsek altı ve üstü segmentlerinden supramaksimal düzeyde verilerek birleşik kas aksiyon potansiyelleri kayıtlandı. Motor ileti çalışması sırasında dirsek 70-80 derece fleksiyona getirildi. Bilek-dirsek altı, dirsekaltı-üstü segmentlerin sinir ileti hızı, distal motor latansı ve amplitüdleri ölçüldü. Ulnar duysal sinir beşinci parmaktan yüzük elektrodlar kullanılarak kaydedildi. Ulnar sinir el bileğinden duysal eşiğin üç katı şiddette bipolar yüzeyel elektrodla uygulandı. En az sekiz aksiyon potansiyeli avarajlandı. Ulnar duysal sinir aksiyon potansiyeli latansı, amplitüdü ve ileti hızı kaydedildi.

Peroneal Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları

Peroneal sinir birleşik kas aksiyon potansiyellerinin kaydı için gümüş elektrodlar ekstansör digitorum brevis kası üzerine yerleştirildi. Peroneal sinir bilekten ve fibula başı düzeyinden bipolar stimulator elektrodla supramaksimal olarak uyarıldı. Tüm birleşik kas aksiyon potansiyelleri için sinir ileti hızları, distal motor latans değerleri ve amplitüdler ölçüldü. Süperfisyal peroneal sinir kaydı için keçe elektrodlar ayakbileğinin ön yüzüne yerleştirildi. Stimulus 12 santimetre proksimalden uygulandı. Duysal sinir ileti çalışmaları için averajlama tekniği kullanıldı. En az sekiz potansiyel averajlandı. Cevap elde edilemeyen duysal sinirlerde yanıtın alınamadığından emin olununcaya kadar averajlama tekrarlandı. Duysal sinir aksiyon potansiyelinin amplitüdü, latansı ve ileti hızı ölçüldü.

Tibial Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları

Tibial motor sinir ileti kaydı için disk şeklinde yüzeyel kayıt elektrodları abduktor hallusis brevis kası üzerine göbek tendon ilişkisi gözetilerek yerleştirildi. Uyarı bipolar elektrodla medial malleolus düzeyinden ve popliteal fossadan supramaksimal düzeyde uygulandı. Elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyellerinin distal latans, amplitüd ve ileti hızı değerleri kaydedildi.

Sural Sinir Elektrofizyolojik Çalışmaları

Sural sinir kaydı için bipolar keçe elektrodlar lateral malleolus üzerine yerleştirildi. Uyarı 12-14 cm. proksimalden gastrocnemius kası orta hattından eşik değerin üç katı şiddetinde uygulandı. En az sekiz potansiyel avarajlandı. Yanıt elde edilemeyen vakalarda

30

kayıt noktasında ve uyarı noktasında ufak değişiklikler yapılarak yanıtın olmadığından emin oluncaya kadar işlem tekrarlandı. Elde edilebilen sural duysal sinir aksiyon potansiyelinin onset latansı, amplitüdü ve ileti hızı kaydedildi.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Çalışma verilerinin analizi Trakya Üniversietsi Tıp Fakültesi Bilgi İşlem Merkezinden temin edilen S0064 Minitab Release 13 programı (lisans no: WCP 1331.00197) kullanılarak bilgisayar ortamında gerçekleştirildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov Testi ile araştırıldı. Normal dağılıma uyan değerlerin karşılaştırmasında paired t testi ve normal dağılıma uymayan grupta Wilcoxon testi kullanıldı. Bağımsız gruplar Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı.

Karpal tünel sendromu için yalnızca elektrofizyolojik bulguları bulunan hasta grubu ile karpal tunel sendromunun klinik bulguları bulunan hasta grubu ve karpal tunel sendromu için klinik veya elektrofizyolojik bulgu saptanmayan hasta grubu cinsiyet, yaş, diabetes mellitus süresi, diabetes mellitus için almakta olduğu tedavi şekli (insulin, oral antidiabetik) ve polinöropati bulgusu varlığı/yokluğu açısından ayrı ayrı karşılaştırıldı. Ayrıca median sinir haricinde çalışılan diğer sinir ileti çalışmaları (iki yanlı ulnar sinir, peroneal ve tibial motor sinir ve sural duysal sinir) da bu gruplar arasında kıyaslandı. Çalışmamazın istatistiksel olarak anlamlı çıkması için kayıtlayamadığımız periferik sinir iletilerinin o sinir için kayıtladığımız latans değeri en uzun, amplitüd değeri en düşük, hız değeri en yavaş değeri girilmiştir. 8 hastanın sağ median duyusal siniri kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sağ median duyusal sinir latans: 5.65 msn, sağ median duyusal sinir amplitüd: 3.0 mv, sağ median duyusal sinir hızı: 28.60 msn değeri girildi. 7 sol median duyusal sinir kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sol median duyusal sinir latans: 7.10 msn, sol median duyusal sinir amplitüd: 2.60 mv, sol median duyusal sinir hızı: 22.20 msn değeri girildi. 7 sağ unlar duyusal sinir kayıtlanamadı. Kayıtlanmayan sağ unlar duyusal sinir latans: 3.70 msn, sağ unlar duyusal sinir amplitüd: 0.63 mv, sağ unlar duyusal sinir hızı: 39.20 msn değeri girildi. 5 hastanın sol unlar duyusal sinir kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sol unlar duyusal sinir latans: 3.55 msn, sol unlar duyusal sinir amplitüd: 0.85 mv, sol unlar duyusal sinir hızı: 40.0 msn değeri girildi. 5 hastanın sağ common peroneal sinir kayıtlanamadı. Kayıtlanmayan sağ common peroneal latans: 11.15 msn, sağ common peroneal amplitüd : 0.20 mv, sağ common peroneal hızı: 29.30 msn, değeri girildi. 4 hastanın sağ tibial siniri kayıtlanamadı. Kayıtlanmayan sağ tibial latans: 7.6 msn, sağ tibial amplitüd: 0.30 mv, sağ tibial hızı: 27.80 msn değeri girildi. 36 hastanın sağ sural siniri

31

kayıtlanamadı. Kayıtlanamayan sağ sural latans: 4.0 msn, sağ sural amplitüd: 3.2 mv, sağ sural hız: 29.6 msn değeri girildi.