ÖZET
Batý toplumlarýnda olduðu gibi ülkemizde de beklenen yaþam süresinin uzamasý sonucunda yaþlý populasyonun genel nüfus içindeki oraný artmaktadýr. Yaþlý populasyonun artmasýyla birlik-te yaþlýlýkta görülen týbbi ve psikiyatrik hastalýklarýn da görülme sýklýðýnda artýþ olmaktadýr. Demans yaþlanma sürecinin doðal ve kaçýnýlmaz bir sonucu olmasa da, 65-85 yaþlarý arasýnda her beþ yýlda bir risk iki kat artmaktadýr. Özellikle herhangi bir nedenle hospitalize edilmiþ hasta populasyonunda normal populasyonun altý katý bir oranda (%30) demans görülmektedir. Hospitalize edilmiþ hastalarda gerek demans tablosunun kendisi gerekse ortam deðiþimi ve medikal hastalýðýn sonucunda oluþan psikiyat-rik problemler nedeni ile konsültasyon istenir. Bu bölümde demans ve hastanede yatan demanslý hastalarýn problemlerine yaklaþým tartýþýlacaktýr.
Anahtar Sözcükler: Demans, psikiyatrik semptomlar, konsültas-yon liyezon psikiyatrisi.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2001;4:203-211
SUMMARY
Dementia in Consultation Liaison Psychiatry In Turkey, like other developing countries, as a result of increase in life expectancy; the ratio of elderly in the general population is going up. This population change causes an increase in the prevalance of medical and psychiatric problems of old people. Risk of dementia increases twice each five year after the sixth
decade. Dementia is six times more frequent in aged hospitalized people than healthy individuals. In hospitalised patients; psychi-atric consultation is required because of dementia itself and psy-chiatric consequences of dementia in medical conditions and changing enviroment. In this section; dementia and approach to demented patients in medical settings are discussed.
Key Words: Dementia, psychiatric symptoms, consultation liai-son psychiatry.
GÝRÝÞ
Demans, biliþsel ve entellektüel iþlevlerde azalma sonucu bellek, konuþma, algýlama, hesaplama, yargýla-ma, soyut düþünme ve problem çözme gibi biliþsel fonksiyonlarda bozukluk olmasýdýr. Bu alanlardaki bozukluklar hastanýn yaþamýný kendi baþýna idame ettirmesini zorlaþtýrmaktadýr.
Bedenen saðlýklý bireylerde 65-75 yaþ arasýnda %5 oranýnda demans görülürken yaþla birlikte bu oranýn arttýðý, 75 yaþýn üzerinde %10 ve 80 yaþýn üzerinde bu riskin %20'ye ulaþtýðý saptanmýþtýr. Demans riski 65-85 yaþlarý arasýnda her beþ yýlda bir iki katýna çýkmaktadýr (Inechen 1987, Rossor 1991). Herhangi bir nedenle hospitalize edilmiþ, hastanede yatan yaþlý hastalarda normal populasyonun yaklaþýk altý katý (%30) oranýnda demans görülür (Inechen 1987).
Demans olgularýnýn önemli bir kýsmý kadýnlarda daha çok görülen Alzheimer tipi demans iken, ikinci sýklýkta
Demans
Çiðdem AYDEMÝR*, Cebrail KISA**
* Uz. Dr., **Dr., Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Psikiyatri Kliniði, ANKARA
ise erkeklerde daha çok görülen multi enfarkt demanslar yer alýr (Hoffman ve Rocca 1988).
40 yýla yakýn bir süredir Alzheimer hastalýðýnýn ailevi genetiði incelenmektedir. Son yýllarda hem Alzheimer tipi demansýn, hem de diðer demans gruplarýnýn taným-lanmasýna yönelik çalýþmalar standart teþhis kriter-lerinin oluþmasýný saðlamýþtýr (Green 1995). Alzheimer hastalarýnýn birinci derece yakýnlarýnda %50'ye yakýn bir risk olduðu görülmüþ ve sonrasýnda otozomal do-minant bir geçiþ olabileceði düþünülmüþtür (Nee ve ark. 1987).
Alzheimer hastalýðý ile ilgili olarak dört gen suçlan-maktadýr:
1. 21 no'lu kromozom: Amiloid prekürsör proteini (APP) kodlar. APP'nin yýkým ürünü olarak ise ortaya Aβ çýkar. Bu proteinin Alzheimer de önemli etkisi olduðu düþünülmektedir. Alzheimer hastalarýnýn 1/4'ünde 21 no'lu kromozomda otozomal dominant geçiþli mutas-yonlar saptanmýþtýr (Goate ve ark. 1991).
2. 14 no'lu kromozom: Bu kromozomda presenilin 1 geni mevcuttur. Alzheimer hastalarýnýn 3/4'ünde bu gende otozomal dominant geçiþli mutasyonlar vardýr (Sherrington ve ark. 1995).
3. 1 no'lu kromozom: Bu kromozomda Presenilin 2 mevcuttur (Levy ve ark. 1995).
4. 19 no'lu kromozom: Bu kromozomda Apolipo-protein E (Apo E) sentezinden sorumlu gen mevcuttur. Apolipoprotein E kolesterol sentezi ve taþýnmasýndan sorumludur. 3 alt tipi olan (Apo E2, E3, E4) Apo E beyindeki astrositler tarafýndan da sentezlenir. Apo E4 aleline sahip olan bireyler özellikle geç baþlangýçlý Alzheimer için risk grubudurlar (Myers ve ark. 1996). Demans için suçlanan dört gen dýþýnda diðer risk fak-törleri; yaþýn ileri olmasý, düþük sosyoekonomik düzey, kafa travmasý, ailede demanslý kiþilerin varlýðý ve ruh-sal olarakta depresyon ve kiþilik bozukluðu olarak kabul edilir.
NÖROPATOLOJÝ
Makroskobik Deðiþimler
Normal yaþlanma sürecinde vücudun diðer sistem-lerinde olduðu gibi santral sinir sisteminde beyinde atrofi beklenen bir deðiþimdir. Ancak yine de 50 yaþýn üzerindeki bireylerde her on yýlda %2’nin üzerinde atrofi beklenmez. Alzheimer’de ise özellikle temporal ve parietal loblarda ileri dönemde ise frontal loblarda atrofi ortaya çýkar (Hubbard ve Anderson 1981).
Kortikal atrofinin sonucu olarak lateral ve üçüncü vent-riküllerde geniþlemeler saptanmýþtýr.
Mikroskobik Deðiþimler
Mikroskobik alanda belirgin iki deðiþimden söz edilebilir. Bunlar: 1. Nörofibriller düðümler ve 2. Plaklardýr. Nörofibriller düðümler alev ya da sferik þekilli yapýda oluþumlardýr. Esas oluþumlarý hücre içinde olmakla birlikte hücre dýþýnda da görülebilirler. Bu yapýlar normal yaþlanma sürecinde görülmekle bir-likte Alzheimer’de özellikle mediotemporal korteks ve hipokampusta görülür. Hastalýðýn ilerlemesi ile tüm korteks ve beyin sapýna yayýlýr.
Klasik plaklar birçok hastalýkta görülmekle birlikte artýk Alzheimer hastalýðýna özgül olduklarý kabul edilmiþtir. Tipik plaklar, çok sayýda nöronal hücre ile sarýlmýþ ve içiçe olan, ekstrasellüler amiloid fibrillerden oluþan bir merkezden oluþurlar. Amiloid merkez çevresinde nöritik yýkým ürünleri, reaktif astrositler ve glial hücre yapýlarý vardýr.
Nörotransmitter Düzeyinde Deðiþimler
Alzheimer’deki yaygýn histolojik deðiþimler sonrasýnda pekçok nörotransmitter etkilenir.
Kolinerjik sistemdeki yýkýma baðlý olarak Alzheimer hastalýðýnda biliþsel fonksiyon kaybý olur. Bazal Meynert nükleusundaki kolinerjik hücrelerin kaybý sonucunda serebral korteksin kolinerjik inervasyonu bozulur. Kolinasetil transferaz ve buna baðlý olarak asetil kolin (ACH) miktarý azalýr. Kolinerjik sistem yanýnda diðer nörotransmitter sistemleri (noradrenalin, serotonin, dopamin, glutamat, somatostatin, CRF, GABA) de etkilenir (Whitehouse ve ark. 1982). KLÝNÝK TABLO
Alzheimer hastalýðý tipik olarak dördüncü dekad veya sonrasýnda baþlar. Hastalýðýn baþlangýç zamanýný tah-min etmek, hastalýðýn belirtilerinin sinsice baþlamasý nedeni ile çok güç olabilir (Green 1995).
Baþlangýç semptomlarý yavaþ bir þekilde bellek kaybý, yeni problemlere uyum ve bunlarý çözmede zorluk, çevreden gelen uyaranlara alýþýldýktan daha geç cevap verme þeklinde özetlenebilir (Oppenheim 1994). Demans sýrasýnda meydana gelen biliþsel fonksiyon kayýplarýnýn baþýnda bellek ve bunun yanýnda lisan, uzamsal beceriler, dikkat, yargýlama ve sonuç çýkarma alanlarýnda bozulma meydana gelir (Mendez ve ark. 1989).
Günlük yaþamý bozularak etkileyen fonksiyonlarýn baþýnda ise kendini yönetme fonksiyonlarý gelir. Bu alan plan yapmayý, yapýlan planlarý baþlatmayý ve davranýþ kontrolünü içerir. Entellektüel beceriler diðer alanlardan daha hýzlý yýkýlýrlar. Örneðin; gelirlerini idare etme, yolculuk yapma gibi (Fromholt ve Bruhn 1988).
Eskiden beri oturmuþ davranýþlar ya da prosedüral aktiviteler yýkýma en dirençli olanlardýr. Hatta çok ileri dönem demanslarda bile korunmuþ olabilirler (Oppenheim 1994, Beatty ve ark. 1994).
Alzheimer hastalýðýnýn en tipik semptomu olarak bellek kaybýndan söz edilir. Özellikle yakýn bellek ve tesbit
belleði bozulur. Uzak bellek ise uzun süre boyunca saðlam kalýr. Bu, kendini yeni bilginin belleðe kaydedilmesinde güçlük olarak gösterir. Alzheimer hastalarýnýn uzak geçmiþteki olaylarý yeni olanlara göre daha net hatýrladýklarý bilinen bir gerçek olsa da bunun her zaman geçerli olmayabileceði de akýlda tutulmalýdýr. Bellek kaybýna baðlý olarak yönelim; zaman, yer ve kiþi sýrasý ile bozulur. Yönelim ve bellek kaybý ile hasta daha önce bildiði mekanlarda kaybol-maya baþlar.
Lisan fonksiyonlarýndaki belirgin olmayan kayýplar erken evrelerde ortaya çýkar. Bu kayýplar erken dönemde fark edilmese bile hastalýk ilerledikçe belirgin hale gelir. Zamanla sorulara perseverasyon tarzýndaki
Tablo 1. Alzheimer tipi demans için DSM-IV taný kriterleri (APA 1994) A. Aþaðýdakilerden her ikisinin bulunmasý ile belirli çoðul
bi-liþsel defisitin geliþmesi
1. Bellek bozukluðu (yeni bilgiler öðrenme ya da daha önceden öðrenilmiþ bilgileri anýmsama yetisinde bozulma)
2. Aþaðýdaki biliþsel bozukluklardan birinin (ya da daha fazlasýnýn) bulunmasý:
a) Afazi (dil bozukluðu),
b) Apraksi (motor iþlevlerde bozukluk olmamasýna karþýn motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma),
c) Agnozi (duyu iþlevlerinde bozukluk olmamasýna karþýn nesneleri tanýyamama ya da tanýmlayamama), d) Yönetsel iþlevlerde bozukluk (yani, tasarlama, organize etme, sýraya koyma, soyutlama).
B. A1 ve A2 taný ölçütlerinde sözü edilen biliþsel bozukluk-larýn her biri toplumsal ya da mesleki iþlevsellikte belirgin bir bozukluða neden olur ve önceki iþlevsellik düzeyinde belir-gin bir düþme olur.
C. Aþama aþama baþlar ve sürekli biliþsel bir düþme görülür. D. A1 ve A2 taný ölçütlerinde sözü edilen biliþsel bozukluklar aþaðýdakilerden herhangi birine baðlý deðildir:
1. Bellekte ve biliþte ilerleyici bozukluklara neden olan merkezi sinir sistemini ilgilendiren diðer durumlar (Örneðin: serebrovasküler hastalýk, Parkinson hastalýðý, Huntington hastalýðý, subdural hematom, normal basýnçlý hidrosefali, beyin tümörü),
2. Demansa neden olduðu bilinen sistemik durumlar (Örneðin: hipotroidizm, vitamin B12ya da folik asit eksik-liði, niasin eksikeksik-liði, hiperkalsemi, nörosifiliz, HIV enfeksi-yonu),
3. Madde kullanýmýnýn yol açtýðý durumlar.
E. Bu bozukluklar sadece deliriumun gidiþi sýrasýnda ortaya çýkmamaktadýr.
F. Bu bozukluk baþka bir Eksen I bozukluðuyla daha iyi açýk-lanamaz
Baþlangýç biçimine ve önde gelen özelliklerine göre kod-layýnýz:
Erken Baþlangýçlý: Baþlangýcý 65 yaþýnda ya da daha altýn-da olursa,
290.11 Deliriumla Giden: Demansýn üzerine delirium binmiþse,
290.12 Sanrýlarla Giden: Sanrýlar önde gelen özellikse, 290.13 Depresif Duygudurumla Giden: Depresif duygu-durum (bir Major Depresif Epizodun bütün semptom taný ölçütlerini karþýlayan görünümlerini de kapsar) ön-de gelen özellikse. Ayrý bir Genel Týbbi Duruma baðlý Duygudurum Bozukluðu tanýsý konmaz.
290.10 Komplikasyonsuz: Yukarýdakilerden hiçbiri o sý-radaki klinik görünümün önde gelen bir özelliði deðilse, Geç Baþlangýçlý: Baþlangýcý 65 yaþýndan sonra ise,
290.3 Deliriumla Giden: Demansýn üzerine delirium bin-miþse,
290.20 Sanrýlarla Giden: Sanrýlar önde gelen özellikse, 290.21 Depresif Duygudurumla Giden: Depresif duygu-durum (bir Major Depresif Epizodun bütün semptom taný ölçütlerini karþýlayan görünümlerini de kapsar) ön-de gelen özellikse. Ayrý bir Genel Týbbi Duruma baðlý Duygudurum Bozukluðu tanýsý konmaz.
290.0 Komplikasyonsuz: Yukarýdakilerin hiçbiri o sýrada-ki klinik görünümün önde gelen bir özelliði deðilse, Varsa belirtiniz (yukarýdaki alt tiplerin hepsine uygulanabilir):
Davranýþsal Bozukluk Gösteren: Klinik olarak belirgin dav-ranýþsal bozukluk varsa (örneðin; yolu þaþýrarak dolanýp durma),
Kodlama Notu: 331.0 Alzheimer hastalýðýný Eksen III'te de kodlayýnýz.
Bu tablo, Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El kitabý 4. Baský (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washigton DC., Çeviri Editörü: E köroðlu, Hekimler Yayýn Birliði, Ankara 1994’ten alýnmýþtýr.
cevaplar ile transkortikal afazi ile karýþýr hale gelir (Cummings ve Benson 1985). Daha ilerlemiþ evrelerde hastalarýn sözcük bulma ve konuþma becerilerindeki kayýplar mutizm boyutuna ulaþabilir. Konuþma prob-lemlerinin yaný sýra apraxi ve agnozi ortaya çýkabilir. Agnozi isimlendirme güçlüðünden farklý bir durumdur. Vücudun bazý bölümlerini tanýmlayamadýðý gibi misidentifikasyon sendromlarýndan birisi ile de sonuç-lanabilir (Rapsack ve ark. 1989, Jacops ve ark. 1990). Hastalarýn %15'inde paranoid düþünceler ortaya çýka-bilir. Ancak bu çoðu zaman sanrýsal düzeye ulaþmaz. Yine %15 vakada varsaný görülebilir. Varsaný görülen vakalar çoðunlukla hýzlý yýkým ile giden vakalardýr. Agresyon, karýþtýrma, aranma ve cinsel inhibisyon bo-zukluðu da görülebilecek diðer semptomlar arasýn-dadýr.
DÝÐER DEMANS TABLOLARI Serebro Vasküler Demanslar
Serebrovasküler hastalýklar yaþýn ilerlemesi ile birlikte en sýk görülen hastalýklardýr. Serebrovasküler hastalýk-la birlikte diðer nörolojik kayýphastalýk-larýn yanýnda nöron kay-býna baðlý demans olabildiði gibi, serebrovasküler olay (SVO) Alzheimer gibi diðer demans nedenleri ile birlik-te olabilir. Akut inmenin ardýndan bir ay içinde %20-30 olasýlýkla demans görülür; özellikle de orta serebral arteri tutan patolojilerde ve frontal lob lezyonlarýnda bu tablo ortaya çýkar (Kokmen ve ark. 1996).
Serebral infarktlarda demans için risk faktörleri þu þe-kilde sýralanabilir; yaþ, düþük eðitim düzeyi, myokart infarktüs (MI) hikayesi, hipertansiyon ve sigara kul-lanýmý hikayesi (Gorelick ve ark. 1993).
Otopsi çalýþmalarýnda demans olan vakalarýn %20'sinde vasküler nedenler saptanmýþtýr (Loe ve Gandafo 1983). Bütün bu bulgularýn yanýnda, yapý-landýrýlmýþ kriter ve taný metodlarýna raðmen; diðer demans tipleri ile koinsidans olabilmesi nedeni ile vasküler demans tanýsý koymanýn güç olabileceði
bildirilmektedir (Victoroff ve Margolin 1992). Hekimi vasküler demans tanýsýna yaklaþtýran faktörler; öyküde demans semptomlarýnýn baþlamasý ile ayný zamana rastlayan iskemik olay olmasý, nörolojik belirtiler ve görüntülemede infarktýn görülmesidir. Biliþsel kayýplar infarktýn lokalizasyonu, geniþliði ve diðer patolojilerin varlýðý ile iliþkilidir. Ancak yine de vasküler demanslar-da dikkat, motor hýz ve planlama problemleri demanslar-daha ön plandadýr (Tatemichi ve ark. 1993, Villardita 1993). Vasküler demanslarda Hachinsky kriterleri tanýya yardýmcý olur (Tablo 2).
Binswanger hastalýðý ise vasküler demanslar arasýnda sayýlýr. Diðer ismi subkortikal aterosklerotik ense-falopatidir. Küçük damarlarýn yaygýn tutulumu ile karakterizedir (Brown ve Rossor 1998).
Parkinson Hastalýðý
Parkinson hastalýðýnda demans belirtileri en çok; ailevi geç baþlangýçlý parkinsonu olanlarda, aðýr bradikinezisi olanlarda, tremordan çok postural bozukluðu olanlar-da ve L-Dopa teolanlar-davisi ile konfüzyon ve psikoz sempto-mu çýkaranlarda görülür (Dubois ve ark. 1990). Prevalans çalýþmalarýnda Parkinson hastalarýnda yak-laþýk %17-30 oranýnda biliþsel kayýp olduðu göste-rilmiþtir (Tison ve Dartique 1995). Parkinson hastalýðý-na eþlik eden demansta; Alzheimer hastalýðýhastalýðý-na göre praxis ve lisan yetileri daha az, uzamsal yetileri ise daha çok kayýp gösterirler. Parkinson hastalýðýndaki biliþsel yeti kaybý bazý yazarlar tarafýndan kortikal patolojiye baðlanýrken bazý yazarlar ise bunu bazal gangliyonlar, talamus ve amigdaladaki subkortikal dejenerasyona baðlarlar (Huber ve ark. 1993). Lewy Body Demans
Lewy body (cisimcikleri) eosinofilik inklüzyon cisim-leridir. Parkinson’lu hastalarda demansla iliþkisiz olarak ve diðer nörodejeneratif hastalýklarda da kortekste bulunurlar (Hughes ve ark. 1992). Bu durum yaygýn Lewy body hastalýðýndan farklý bir durumdur.
Tablo 2. Hachinsky kriterleri
Ani baþlangýç 2 Fokal nörolojik belirtiler 2
Emosyonel inkontinans 1 Depresyon 1
Kademeli kötüleþme 1 Fokal nörolojik iþaretler 2
Hipertansiyon öyküsü 1 Somatik yakýnmalar 1
Dalgalý gidiþ 1 Eþlik eden ateroskleroz belirtileri 1
Ýnme(ler) öyküsü 2 Gece konfüzyonlarý 1
Kiþiliðin kýsmen korunmasý 1
Yine de Lewy body hastalýðý ile Parkinson arasýnda iliþ-ki vardýr. Pariliþ-kinson hastalarýnýn %14'ünde demans sap-tanmýþtýr. Lewy body hastalarýnýn büyük bir kýsmýnda ise Parkinsonizm vardýr (Hely ve ark. 1996). Lewy Body hastalýðýnda motor semptomlar Parkinsona, biliþsel bulgular ise Alzheimer hastalýðýna benzer (Gnalallingham ve ark. 1997).
Lewy body demans hýzlý bir yýkýmla seyreder, ancak Alzheimerin bellek yýkýmý daha fazladýr. Lewy body demansda erken ve kalýcý varsanýlar görülür. Diðer bir özelliði ise REM fazýnda atoninin kaybý ile kompleks ve yýkýcý davranýþlar görülmesidir.
Pick Hastalýðý
Pick hastalýðýnda tipik olarak fronto-temporal korteks atrofisine baðlý semptomlar oluþur. Bunlar kiþilik deði-þimleri, sosyal ve kiþilerarasý alanda inhibisyon bozuk-luðu, apati ve afazi görülebilir. Frontal yýkým ne kadar belirgin ise kiþilik deðiþimi de o oranda görülür. Beyin görüntüleme teknikleri ile frontal ve temporal atrofinin saptanmasý ile taný desteklenir (Mann ve ark. 1993). AIDS Demans Kompleksi
AIDS hastalarýnda immun sistem bozukluðuna baðlý fýrsatçý enfeksiyonlarýn oluþmasýnýn yaný sýra merkezi sinir sisteminin (MSS) direkt HIV ile enfekte olmasýnýn sonucunda biliþsel yýkým ve davranýþ deðiþiklikleri or-taya çýkar. Asemptomatik seropozitif hastalarda biliþsel semptomlar ortaya çýkmaz ancak MSS enfeksiyonu sonucu konsantrasyon bozukluðu, unutkanlýk, apati, ataksi ve myoklonus ortaya çýkar (Aho ve ark. 1989). Prion Demans
Bu tür demansta karakteristik olarak insan protein-lerinin anormal bir formunun (Prion Protein) birikimi söz konusudur. Vakalarýn yaklaþýk %10-20’sinde prion hastalýðý otozomal dominant bir geçiþ gösterir (Brown ve ark. 1986). Genetik geçiþin yanýnda prion demansýn bireyden bireye ya da hayvandan insana ya da biyolo-jik ürünler (doku greftleri, growth hormon vs) yolu ile de taþýnabileceði saptanmýþtýr (Brown ve ark. 1985). Hastalarda anksiyete, impulsif davranýþlar ve vegetatif deðiþiklikler ile baþlayan semptomlara serebellar semp-tomlar, hýzlý ilerleyen demans semptomlarý ve ekstra-piramidal belirtiler eklenir. EEG'de tipik olarak periyo-dik sivri dalga deðiþiklikleri oluþur (Brown ve ark. 1984).
DÝÐER DEMANS NEDENLERÝ
Kronik alkol kullanýmý, toksinler, sedatif-hipnotikler,
travma, kitle lezyonlarý, endokrin ve metabolik olaylar ve otoimmün hastalýklar.
DEMANS HASTASI ÝÇÝN NEDEN KONSÜLTASYON ÝSTENÝR?
Bazý tür demanslar çocuklar ve gençlerde saptanmýþ olmasýna raðmen; çoðu demans için yaþ önemli bir risk faktörüdür. Bu birçok demans türü için geçerli olabil-diði gibi neredeyse demanslarýn yaklaþýk %90'ýnýn teþ-kil eden Azheimer ve multienfarkt demanslar için de geçerlidir. Yaþ ayný zamanda özellikle dahili hastalýklar ve bunun yanýnda bazý cerrahi durumlar için de risk faktörüdür. Genel hastanelerin özellikle dahiliye servis-leri orta yaþ ve üzerine hizmet vermektedir.
Temel semptomlar biliþsel kayýplar olmasýna raðmen, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (KLP) birimlerinden konsültasyon istenen hastalar için klinisyenlerin temel talepleri biliþsel kayýplarýn deðerlendirilmesi ve tedavisi deðildir. Konsültasyon nedeni baþlýca demans zemininde hospitalizasyon ve medikal duruma sekon-der olarak oluþan diðer problemlerdir. Bunlar deliryum, depresyon, tedaviye, ilaçlara ya da hastane ortamýna uyum güçlükleri, anksiyete, ajitasyon, paranoid semp-tomlardýr. Konsültasyon liyezon psikiyatristi bu gibi durumlara müdahale ettikten sonra ancak temeldeki demansa sýra gelir.
TANI KOYMA SÜRECÝ
Biliþsel hikaye: Tanýya en çok yaklaþtýran araçtýr; ancak hastanýn tek baþýna yeterli ve güvenilir hikaye verme olasýlýðý zayýf olduðu için yakýnlarýndan hikaye almak gerekir. Hastanýn kayýplarýný yanýnda tartýþmak zor olabileceði için yakýnlarýný ayrý görmekte fayda vardýr. Ýyi bir biliþsel hikayede, semptomlarýn ne zaman baþladýðýnýn önemi vardýr. Bu, klinisyene semptomlarýn ilerleme hýzý hakkýnda bilgi vereceði gibi hasta yakýn-larýný prognoz ile ilgili bilgi vermesi konusunda da yardým eder.
Semptomlarýn yavaþ bir þekilde ya da ani baþlamasý Alzheimer ile multi enfarkt demans ayýrýcý tanýsýnda yardýmcý olacaktýr. Burada Hachinsky kriterleri ayýrt et-mede yardýmcý olacaktýr. Yine de fiziksel bir hastalýk sonrasýnda Alzheimer hastalýðýnda da hýzlý biliþsel yý-kým olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Hasta yakýnlarý yine de daha önce baþlamýþ hafif semptomlarý göz ardý ederek yakýn zamanda aniden baþladýðýný söyleyebilir-ler. Bu tarih genelde rutinin deðiþtiði ve eski kalýplarýn yeni durumda iþe yaramadýðý hastaneye yatýþ dönem-lerinde olur. "Buraya yatana kadar iyiydi!" cümlesi
konsültasyon liyezon psikiyatristinin sýk duyduðu bir sözdür. Böyle durumlarda ince ayrýntýlar soruþturul-malýdýr. Örneðin; "gözlük eþya kaybetmek" gibi "hiç kaybolma hikayesi olmuþ mu?", "alýþageldiði rutinin dýþýnda problemler ile karþýlaþtýðýnda nasýl ve ne hýzla çözüm buluyor?", "tamirat yapabiliyor mu?", "beslenme ve tuvalet alýþkanlýklarýnda deðiþiklik oldu mu?" gibi. Geçmiþ ruhsal ve bedensel hastalýk öyküsü: Özellik-le depresyon, ilaç kötü kullanýmý ve baðýmlýlýðý, gast-rektomi (vitamin B12için), kan transfüzyonu (HIV için), operasyon, doku grafti hikayesi, hipertansiyon, SLE, ekstrapiramidal sisteme ait belirtiler, kafa travmasý, aðýr metal intoksikasyonu ve ya yakýn zamanda anti-histaminik ve ya antispazmodik kullanýmý ve kul-landýðý tüm ilaçlar ayrýntýlý bir biçimde öðrenilmeli. Aile hikayesi: Huntington ve diðer genetik geçiþli demanslar için önemlidir.
Psikiyatrik muayene: Psikiyatrik muayene hastanýn genel görünümü ve kendine bakýmý ile baþlar.
Demans düþünülen hastada biliþsel muayeneyi yapa-bilmek için hastanýn bilincinin açýk olmasý gereklidir. Bilinci açýk olan hastada diðer bir önemli nokta dikkat-tir. Dikkat muayenesi, muayenenin geri kalan kýsmýnýn da geçerliliði için önemlidir. Dikkat muayenesi hastada sayý saydýrarak ya da gözlerini kapatýrýp odadaki eþyalarý saydýrarak yapýlabilir.
Kavramlaþtýrma ve soyutlama demansta bozulma riski olan alanlardan olduðu için ayrýntýlý þekilde soruþtu-rulmalýdýr. Benzerlikler, deyimler ve atasözlerini açýk-latarak bu muayene yapýlabilir.
Lisan: Afazi ayýrt edildikten sonra okuma, yazma, tekrarlama ve cümle kuruluþu muayenede dikkate alýn-malýdýr. Sürekli kullanýlan cisimlerin ismi muayenede sorulabilir. Yaþýn ilerlemesi ile birlikte cisimlerin ismini anýmsamada gecikmeler olabileceði gibi Alzheimer ve diðer demanslarda bu fonksiyon ileri derecede bozulur. Bellek: Bellek bozulmasýný saptamak demans için en önemli tanýsal bulgudur; uzamsal beceriler duyu ve motor kayýplar göz önüne alýnarak resim kopya etti-rilebilir, isim ya da kolay sayý listeleri tekrarlatýlabilir. Bu muayenede de yaþa baðlý anýmsamaktaki gecikme-ler ayýrt edilmelidir.
Apraksi ve agnozi ileri dönemde ortaya çýkar ancak yine de muayene edilmelidir. Agnozi hastanýn duyu sis-temlerinde bir kayýp olmaksýzýn tanýdýk nesneleri taný-mamasýdýr. Apraksi ise motor kayýp olmaksýzýn
bir-takým fiziksel uygulamalarý yapamamasýdýr. Hastadan düðmelerini iliklemesini isteyerek ya da bunun gibi diðer uygulamalarla bu muayene yapýlabilir.
Biliþsel muayenenin yanýnda: Hastada olasý depresif ya da psikotik semptomlar da muayenede araþtýrýlmalýdýr. Demansta psikotik semptom prevalansý %40 ile 80 arasýnda deðiþmektedir. Sanrýlar çoðunlukla eþyalarýnýn alýndýðý ya da yerinin deðiþtiði ve ya akra-balarýnýn deðiþtirildiði þeklinde perseküsyon san-rýlarýdýr. Görsel ya da iþitsel varsanýlar da olabilir. Dahili ve nörolojik muayene: Konsültan daha önce yapýlan muayeneleri dosyadan incelemeli ve gerekirse kendisi yeniden yapmalýdýr. Travma, enfeksiyon, endokrin sistem, beslenme ve otoimmün hastalýklara ait belirtiler etiyolojik faktörler açýsýndan gözden kaçýrýlmamalýdýr. Özellikle kardiyovasküler sistem muayenesi vasküler demanslar açýsýndan önemlidir. Nörolojik muayene özellikle kuvvet kayýplarý ve patolo-jik refleksler de ayný nedenle önemli kabul edilmelidir. Ekstrapiramidal sisteme ait bulgular Parkinson, Pick hastalýðý ve diðer subkortikal sistemi etkileyen demanslarý düþündürmelidir.
Laboratuvar: CT, MRG, SPECT, Biyokimya.
Alzheimer’de özellikle üçüncü ventriküldeki geniþleme-ler biliþsel fonksiyon kaybýnýn derecesi ile iliþkilidir. Bu atrofi Bilgisayarlý Beyin Tomografisi (BBT) ile görün-tülenebilir. Tek baþýna BBT taný koydurucu olmasa bile belli aralýklarla çekilen BBT'ler ile %100’e yakýn doðru-lukta taný konulabilir (Luxenberg ve ark. 1987). Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile hipokam-pus, amigdala, temporal loba ait hacim ölçümlerinde ve Alzheimer’in normal yaþlanmadan kesin olarak ayrýl-masýnda yardýmcý olur (Kesslak ve ark. 1991). Özellik-le hipokampus atrofisi Alzheimer’de radyolojik olarak medial temporal lobun atrofik ve lateral ventrikülün geniþ olarak saptanmasýna neden olur (Morris 1997). Ayný þekilde Apo E4 aleli varlýðýnda MRG ile hipokam-pus ve amigdala da daha fazla hacim kaybýna neden olduðu gözlenmiþtir (Lehtovirta 1996).
Diðer laboratuvar tetkikleri: Tam kan sayýmý, vitamin B12, folat, eritrosit sedimentasyon hýzý, kan þekeri,
kal-siyum, magnezyum, elektrolitler, karaciðer fonksiyon testleri, tiroid hormon paneli, renal fonksiyon testleri, kolesterol, trigliseridler, HIV, sifiliz serolojisi, romatoid faktör, otoimmün bozuklulara ait taramalar, akciðer grafisi.
kullanýþlý olmayacaðý için bu bölümde söz edilmeye-cektir.
Demans hastasýndan tek baþýna konsültasyon istenme nedeni tedavi ve ortama uyum sorunlarý ve davranýþ problemleri olabilir. Biliþsel yýkýmýna raðmen kalan re-zerv kapasitesi ile evinde ve tanýdýðý ortamda rutin yaþantýsýný sürdüren yaþlý hasta hospitalizasyonun ardýndan hastane ortamýndaki alýþýk olmadýðý ortam, insanlar ve uygulamalar karþýsýnda uyum becerilerinin yetersiz kalmasý ile dekompanse olabilir. Hasta öne-rilen tedavileri, ilaçlarý reddedebilir. Öfkeli, kýrýcý, ajite hatta paranoid olabilir. Paranoid durum genelde psikoz düzeyinde deðildir.
Diðer önemli bir konsültasyon sebebi deliryumdur. Deliryum nedeni ile konsültasyon istenen hastada mut-laka temelde demansýn araþtýrýlmasý gereklidir. Demanslý yaþlýlarýn deliryuma girme eþikleri biliþsel olarak saðlam bireylere göre çok daha düþüktür. Örneðin; üriner sistem enfeksiyonu biliþsel açýdan saðlýklý yaþlýda ek herhangi bir duruma yol açmazken demans zemininde deliryuma yol açabilir.
Diðer bir sorun alaný olan depresif semptomlar biliþsel kaybýn farkedilmesinin sonucu olarak ortaya çý-kabildiði gibi, diðer benzer bir durum olan psödo-demanstan da (depresyon sonucu oluþan geçici biliþsel bozukluklar) ayýrt edilmesi gerekir. Demans üzerine eklenmiþ depresyon semptomlarý da tedaviye uyumu ve medikal hastalýðýn prognozunu olumsuz yönde etkiler. TEDAVÝ ÝLKELERÝ
A. Demansa Eþlik Eden Klinik Durumlarýn Tedavisi, B. Davranýþ Problemlerinin Tedavisi,
Agresyon, dolaþma ve aranma, gece huzursuzluklarý, uyumsuzluk, cinsel inhibisyon problemleri, idrar ve gaita inkontinansý,
C. Bellek ve Kognisyon Ýçin Yeni Tedaviler.
A. Demansa Eþlik Eden Klinik Durumlarýn Tedavisi Enfeksiyonlar,
Metabolik olaylar (Karaciðer-böbrek yetmezliði, diabet, malnutrisyon),
Kalp yetmezliði-anemi, Ýlaç toksisitesi, Hipotermi, Aðrý.
Psikiyatrik Belirtilerin Tedavisi
Depresyon: Fiziksel hastalýklarýn kendisi, özellikle de ileri yaþlarda depresyon için birer risk faktörüdürler. Serebrovasküler olaylar, malign hastalýklar, myokard infarktüsü, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý risk fak-törü olarak kabul edilmiþtir (Pitt 1991). Ayrýca demans-lý hasta biliþsel kayýplarýnýn farkýnda ise bu durum da depresyon için risk faktörüdür. Hasta her zaman iyi bir öykü vermeyebilir. Korkulu ya da üzgün bir görünüm depresyonun iþareti olabilir. Aðýr olmayan demansta hastanýn spontan konuþmasýnýn içeriðine bakarak düþünce içeriði hakkýnda bilgi edinilebilir. Geçmiþte depresyon öyküsünün varlýðý da muayene anýnda depresyon açýsýndan dikkatli olunmasýnýn bir iþaretidir. Herhangi bir antidepresanýn daha tedavi edici olduðu kanýtlanmamýþtýr. Trisikliklerin çoðundan antikoliner-jik etkileri nedeni ile kaçýnmak gerekir. Yeni antidepresanlar SSRI ve NASSA'nýn etkili olduðu bilin-mektedir. Ancak hastanede yatan yaþlýlarýn fazla sayý-da ilaç aldýðý düþünülürse ilaç etkileþimlerine dikkat etmek gerekir.
Anksiyete: Medikal hastalýðýnýn baþlamasý, yabancý ortamda bulunmak, tedavi ekibi, diðer hastalar ve taný-tedavi iþlemlerinin hepsi yaþlý demans hastasýnda anksiyete uyandýrýr. Ayrýca tirotoksikoz, solunum ve dolaþým sistemlerini tutan hastalýklarda da anksiyete hipoksi nedeni ile oluþabilir.
Benzodiazepinler konfüzyona neden olabilir. Seçilmiþ vakalarda Buspiron ya da düþük doz antipsikotik kul-lanýlabilir.
Sanrýlar ve varsanýlar: Demans sýrasýnda karþýlaþýlacak olasý problemlerdir. En yaygýn þekli ile "hasta; eþyalarýnýn yakýnlarý tarafýndan çalýndýðýný söyler". Görsel varsanýlar; delirium ve Lewy body demansta sýk görülür. Antipsikotik tedavi uygulamasý gerekir. Ayrýca antipsikotik tedavi, ajitasyon ve agresyon davranýþlarýnýn konrolünde de yardýmcý olacaktýr. Tedaviye düþük doz ile baþlamak en uygun biçimdir. Yine antipsikotiklerin parkinsoniyen ve antikolinerjik etkileri konusunda dikkat edilmelidir. Klorpromazin hem antikolinerjik hem de hipotansif etkisi nedeniyle tercih edimez. Etkinlik ve yan etki profili açýsýndan haloperidol, klozapin, risperidon veya olanzapin önce-likle tercih edilebilir (Kumar 1997).
B. Davranýþ Problemlerinin Tedavisi
Davranýþ problemlerinin öncelikle nedenini araþtýrmak gereklidir.
Agresyon: Genelde açýk ve aþýrý agresyon þeklinde olmaktan çok herhangi bir aktivite sýrasýnda öfkelenme þeklinde ortaya çýkar. Bu durumda tedavi ekibine sakin, tartýþmadan kaçýnan bir yaklaþým önerilmelidir. Öfkenin nedenlerinin araþtýrýlýp ortadan kaldýrýlmasýn-da faykaldýrýlmasýn-da vardýr. Örneðin; aðrý, depresyon, psikoz gibi. Tedavi ekibine hastanýn dikkatini böyle zamanlarda baþka yöne çekmek önerilebilir. Gerktiðinde düþük doz antipsikotik verilebilir.
Dolaþma ve aranma: Bu durumun öncelikle nedenleri araþtýrýlmalýdýr. Hasta sadece alýþkanlýktan bunu yapýyor olabileceði gibi; diðer nedenler aðrý, sýkýlma, anksiyete, psikoz olabilir. Hatta yer yönelimi bozuk hasta o sýrada baþka bir yeri arýyor olabilir. Dikkatin baþka yöne çekilmesini önermek faydalý olabilir. Mümkün olduðunca fiziksel veya aþýrý sedasyon ile kýsýtlamadan kaçýnýlmalýdýr. Gerektiðinde düþük doz antipsikotik verilebilir.
Gece huzursuzluklarý: Uyku uyanýklýk döngüsünün bozulmasý gibi ya da deliryum gibi nedenlerle bozula-bilir. Gün içindeki aktivitenin arttýrýlmasý, uyuma saa-tinin geciktirilmesi, çay, kahve ve diðer uyarýcý içerikli içeceklerin kýsýtlanmasý gibi öneriler faydalý olabilir. Yine düþük doz antipsikotikler önerilebilir.
Uyum problemleri, ilaç ya da tedaviyi red þeklinde ortaya çýkar. Çoðu zaman sabýrlý ve açýklayýcý bir tavýr yeterli olur. Ancak düþük doz antipsikotik ile sedasyon gerekebilir.
Cinsel inhibisyon problemleri: Kendini seks dili ile ifade, teþhir ve toplum içinde mastürbasyon þeklinde ortaya çýkabilir. Nadiren libidoyu azaltan ilaçlar gerekir,
düþük doz yüksek potensli antipsikotikler çoðunlukla yeterli olur.
Ýdrar ve gaitayý tutamama: Özellikle Alzheimer’de son döneme kadar kontinans problemi çýkmayabileceði akýlda tutulmalýdýr. Bu sebeple bu gibi durumlarda öncelikle üriner sistem enfeksiyonlarý gibi nedenler araþtýrýlmalý ve bunlara yönelik tedavi uygulanmalýdýr. Yatmadan önce sývý alýmýný azaltmak, sýk tuvalete gitmesini saðlama, gerekirse bez önerilir. Biliþsel prob-lemleri aðýrlaþtýracaðý için, antikolinerjikler önerilmez. C. Bellek ve Kognisyon Ýçin Yeni Tedaviler
Burada amaç:
a. Hastalýðýn yýkýmýný azaltmak, önlemek ve b. Kaybedilen nörotransmitterleri yerine koymaktýr. 1. Nöro - protektif stratejiler:
- anti-inflamatuar ajanlar - antioksidan ajanlar - östrojen
2. Kolinerjik tedavi: Amaç kolin asetil transferaz enzi-mindeki azalma ile kortekse olan kolinerjik projeksi-yonlardaki azalmayý gidermektir.
Donapezil; nonkompetitif kolin esteraz inhibitörüdür, reversibldýr ve günde 5-10 mg kullanýlmalýdýr.
Rivastigmin; nonkompetitif asetil kolin esteraz ve butiril kolin esteraz inhibitörüdür (benign diffüz β amiloid prekürsör proteinin malign nörotoksik bir ajana dönüþmesine neden olur). Günde 2x3-6 mg kul-lanýlmalýdýr.
Aho D, Bredsen DE, Vinters HO (1989) Acquired immune defi-ciency syndrome dementia (AÝDS) complex. Ann Intern Med, 111: 400-410.
Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Çeviri Editörü: E Köroðlu, 4. Baský (DSM-IV), Washigton DC.
Beatty WW, Winn P, Adams RL (1994) Preserved cognitive skills in dementia of Alzheimer’s type. Arch Neurol, 51:1040-1046.
Brown P, Rogers-Johnston P, Cathala F (1984) Creutzfeld Jacob disease of long duration clinicopathologic characteristics, transmissability and differential diagnosis. Ann Neurol, 16: 295-304.
Brown P, Gojdusek DC, Gibbs CJ (1985) Potential epidemic of Creutzfeldt Jacob disease from human growth hormone thera-py. N Engl J Med, 313: 728-731.
Brown P, Cathelle T, Castiagne (1986) Creutzfeldt Jacob disease
of 230 neuropathologically verified cases. Ann Neurol, 20: 597-602.
Brown J, Rossor M (1998) Vascular and other dementias, Old Age Psychiatry. R Butler, B Pitt (Ed), Glasgow, Bell&Bain Ldt. Cummings JL, Benson F (1985) Aphasia in dementia of alzheimers type. Neurology, 35:394-397.
Dubois B, Pillon B, Sternic N (1990) Age induced cognitive dis-turbances in parkinson disease. Neurology, 40:38-41. Fromholt P, Bruhn P (1988) Cognitive dysfunction and demen-tia; Clinical Geropsychology. EH Nordhus ve ark. (Ed), 1. Baský, Baltimore MD., United Book Press, s.183-188. Gnalallingham K, Bryne EJ, Thornton A ve ark. (1997) Motor and cognitive functioning in Lewy Body Dementia Comparison with Alzheimer's and Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 62:243-252.
Goate A, Chartien HM, Mullen O (1991) Segregation of
sense mutation in the amyloid precursor protein with familial Alzheimers disease. Nature, 349:704-706.
Gorelick PB, Brody J, Cohen D (1993) Risk factors for demen-tia associated with multiple cerebral infarcts: A case control analysis in predominantly African American hospital based patients. Arch Neurol, 50:714-720.
Green RC (1995) Alzheimers disease and other dementing di-sorders in adults. Clinical Neurology, RJ Joynt (Ed), Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, s.2-3, 16-21. Hely MA, Reid WG, Halliday GM ve ark. (1996) Diffuse Lewy Body Disease, clinical features in 9 cases without co-existent Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 60:531-538.
Hoffman A, Rocca B (1988) Frequency and distribution of Alzheimers disease in Europe. Ann Neurol, 30:381-390. Hubbard BM, Anderson JM (1981) Age, senil dementia and ventricular enlargement. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 44: 631-635.
Huber SJ, Shuttleworth EC, Freidenberg DL (1993) Neuropsyc-hological differences between the dementia of Alzheimers and Parkinson's diseases. Arch Neurol, 46:1287-1291.
Hughes A, Daniel SE, Kilford I (1992) Accuracy of clinical diag-nosis of idiopathic Parkinson's disease A clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 55:181-184.
Inechen B (1987) Measuring the rising tide. Br J Psychiatry, 150:193-200.
Jacobs D, Sano M, Marden K (1990) Age at onset of alzheimers disease; Relation to pattern of cognitive dysfunction and rate of decline. Neurology, 40:439-443.
Kesslak JP, Nalcýoðlu O, Cotman CV (1991) Quantification of Magnetic resonance scans for hippocampal and Parahippo-campal atrophy in Alzheimer disease. Neurology, 44:51-54. Kokmen E, Whistman JP, O Fallon WM (1996) Dementia after ischemic stroke: A population based study in Rochester Minnesota. Neurology, 19:144-159.
Kumar V (1997) Use of atypical antipsychotics agents in geri-atric patients, a rewiev. International J Geriatr Psychophar-macology, 1:15-23.
Lehtovirta S (1996) Spect and MRI Analysis in Alzheimer di-sease relation to apolipoprotein E 4 alele. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 60:644-649.
Levy LE, Wasco W, Pourkaj P (1995) Candidate gene for the chromozome 1 familial alzheimer disease. Laws Science, 269: 973-997.
Loe DC, Gandafo C (1983) Diagnostic evaluation of degenera-tive and vascular dementia. Stroke, 14:399-401.
Luxenberg J, Haxby J, Creasey H (1987) Rate of ventricular enlargement in dementia of Alzheimer type correlates with the rate of psychological detorioration. Neurology, 37:1135-1140. Mann DM, South PW, Snowdon JS (1993) Dementia of frontal lobe type; neuropathology and immunochemistry. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 56:605-614.
Mendez MF, Mendez MA, Martin R ve ark. (1989) Complex visual disturbances in Alzheimers disease. Neurology, 39:664-668.
Morris JH (1997) Alzheimers disease Neuropathology of dementia. M Mesiri, J Morris (Ed), Cambrige University Press. s.70-121.
Myers R, Schafer E, Wilson P (1996) Apolipoprotein E4 asso-ciation with dementia in population based study. Neurology, 46:673-677.
Nee LE, Eldridge R, Sunderland T (1987) Dementia of alzheimer type: Clinical and familial study of 22 twin pairs. Neurology, 37:359-363.
Oppenheim G (1994) Earliest signs of Alzheimer disease. J Geriatr Psychiatry Neurol, 7:122-188.
Pitt R (1991) Depression in the general hospital setting. J Geriatr Psychiatry, 6:363-370.
Rapsack SZ, Crosswell SC, Rubens AB (1989) Apraxia in Alzheimers disease. Neurology, 39:664-668.
Rossor M (1991) Primary degenerative dementia, Neurology in clinical practice, The Neurological Disorders, WG Bradley (Ed), 2. Cilt, Butterworth-Heinemann, s.1416-1418.
Sherrington R, Rogaeu E, Liang Y (1995) Clonning of a gene bearing missense mutations in the early onset familial Alzheimers disease. Nature, 375:754-760.
Tatemichi TK, Desmond DW, Paik M (1993) Clinical determi-nants of dementia related to stroke. Ann Neurol, 133:568-575. Tison F, Dartique CF (1995) Dementia in Parkinson Disease: Apopulation based study in ambulatory and istituonalised individuals. Neurology, 45:705-708.
Victoroff JJ, Margolin D (1992) Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia; proposed by state of California Alzheimers disease diagnostic and treatment centers. Neurology, 42:473-480.
Villardita C (1993) Alzheimers disease compared with vascu-lar dementia neuropsychological simivascu-larities and differences. Acta Neurol Scand, 87:299-308.
Whitehouse PJ, Prince DL, Struble RG (1982) Alzheimer di-sease and senile dementia and loss of neurons in the basal forebrain. Science, 215: 1237-1239 aktaran Old age Psychiatry Robert Howard Wrightson (Ed), Biomedical publishing compa-ny Ltd. 1999.
