HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ VE EL
BÝLEÐÝ KEMÝK MÝNERAL YOÐUNLUÐU ÝLÝÞKÝSÝ: ÖN ÇALIÞMA
ASSOCIATION OF HAND FUNCTIONAL ACTIVITY LEVEL AND BONE
MINER-AL DENSITY OF WRIST IN PATIENTS WITH HEMIPLEGIA: PRELIMINARY
STUDY
Nebahat Sezer, Füsun Köseoðlu , Sibel Kibar1
1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. FTR kliniði, Ankara, Turkey ÖZET
Amaç: Bu çalýþmada, inme sonrasý hemipleji geliþen vaka-larda elde fonksiyonel aktivite düzeyi ve el bileði kemik mineral yoðunluðu arasýndaki iliþkiyi incelemeyi amaçla-dýk.
Yöntem ve Gereçler: Serebrovasküler olaya baðlý hemip-leji geliþmiþ 20 (9 erkek, 11 kadýn) hasta çalýþmaya alýndý. Hastalarýn yaþ ortalamasý 61,24 ± 3,29 yýl idi. El, üst ve alt ekstremite motor deðerlendirmesinde Brunsstrom evrele-mesi, spastisite deðerlendirmesinde Ashworth skalasý kul-lanýldý. Günlük yaþam aktiviteleri Barthel indeksi ile deðer-lendirildi. Hemiplejik ve saðlam taraf kavrama gücü ölçü-mü Jamar Dinamometresi ile yapýldý. Elin ince fonksiyon-larý Jebsen El Fonksiyon Testi ile deðerlendirildi. Rutin bi-yokimya ve hemogram testlerinin yaný sýra, serum PTH ve 25-OH Vit D düzeyleri ile, idrarda deoksipiridinolin öl-çümleri yapýldý. Her iki el bileði kemik mineral yoðunluðu (KMY) ölçümlerinde DEXA (Lunar DPX-IQ) kullanýldý. Bulgular: Yapýlan ölçümlerde hastalarýn etkilenen taraf el bileði KMY deðerleri, saðlam tarafa göre istatistiksel an-lamlý olarak düþüktü. Korelasyon analizinde yaþ, üst eks-tremite ve el brunnstrom evresi, elde spastisite düzeyi, et-kilenen taraf kavrama gücü, Jebsen el fonksiyon testi, Barthel indeksi ve 25-OH Vit-D düzeyi ile el bileði KMY deðerleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý korelasyon saptandý. Yapýlan regresyon analizi sonucunda ise, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda etkilenen taraf el bile-ði KMY deðerinin en önemli belirleyicisinin, elin fonksi-yonel aktivite düzeyi olduðu tespit edildi (β=4.622, p=0.001).
Sonuç: Ýnme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda, el bile-ðinde KMY deki azalmaya baðlý kýrýklarýn ve buna baðlý morbiditenin artmamasý ve kendine bakým aktivitelerinde baðýmsýzlýk düzeyinin yükselmesi için, elde ince fonksiyo-nel aktivitelerin geliþimini saðlayacak giriþimlerin, rutin nörolojik rehabilitasyon programý içerisinde erken dö-nemden itibaren yer almasýnýn önemli olacaðý kanýsýnda-yýz.
Anahtar kelimeler: Kemik Mineral Yoðunluðu, hemiple-jik el, fonksiyonel aktivite
ABSRACT
Objective: We aimed to investigate the association bet-ween hand functional level and bone mineral density of wrist in patients with hemiplegia after stroke.
Materials and Methods: 20 patients with hemiplegia that occured due to cerebrovascular accident, were enrol-led into the study. The mean age of the patients was 61,24±3,29 years. Brunnstrom stages were used to evalu-ate the motor recovery and Ashworth Scale was used for spasticity. The assessment of the grip strength of affec-ted and unaffecaffec-ted side was performed with Jamar Dyna-mometer. The hand dexterity was evaluated with Jebsen hand function test and daily living activities with Barthel index. Serum PTH, 25-OH Vit-D and urine deoxypyridi-noline level were determined, additionally routine bioche-mical analysis and complete hemogram. DEXA were used for bone mineral density (BMD) measurements . Results: The wrist BMD on the affected side was signifi-cantly lower than the unaffected side. The significant cor-relations were established between the wrist BMD and age, brunnstrom stages of upper extremity and hand, spasticity level of hand, grip strength on the affected side, Jebsen hand function test, Barthel index and 25-OH Vit-D level. In regression analysis, "the functional activity le-vel of the hand" was found as most important determi-nant of the wrist BMD on the affected side in patients with hemiplegia after stroke (β=4.622, p=0.001). Conclusion: We think that the interventions for impro-vement of hand functions should be take placed in routi-ne routi-neurologic rehabilitation program to avoid fractures and morbidity due to bone loss in wrist in patients with hemiplegia after stroke.
Key words: Bone mineral density, hemiplegic hand, func-tional activity
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Nebahat Sezer, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. FTR kliniði, Ankara, Turkey e-mail: nsezer1994@yahoo.com
GÝRÝÞ
Ýnme, dünyada en sýk karþýlaþýlan ciddi nörolojik prob -lemlerin baþýnda gelmektedir ve rehabilitasyon ünitele -rinde en çok fonksiyon kaybýna yol açan hastalýklardan biri olarak karþýmýza çýkmaktadýr.1,2 Ýnme sonrasý he -mipleji geliþen vakalarda, akut ve kronik döneme ait bir çok komplikasyon ortaya çýktýðý gösterilmiþtir.3Bu va -kalarda osteoporoz ve kýrýk riski, sýk tanýmlanan ciddi komplikasyonlar arasýnda yer almaktadýr. Özellikle ileri düzeyde fonksiyonel bozukluðu olan hastalarda, pare -tik tarafta kemik mineral yoðunluðunun (KMY) belir -gin derecede azaldýðý tespit edilmiþtir.4
Literatürde hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan ça -lýþmalarda, fiziksel aktivite düzeyinde düþme, paretik ekstremitenin fonksiyonel kullanýmýnýn azalmasý, pos -tural instabilite ve progresif hemiosteoporozun, inme sonrasý kýrýða yol açan temel nedenlerin baþýnda geldiði ve kýrýk riskinin inmeli hastalarda genel populasyona göre 2-4 kat daha fazla olduðu belirtilmektedir.5,6,7,8 Ýnmeli hastalarda osteoporoza baðlý kýrýklarýn özellikle paretik tarafta kalça, proksimal humerus ve el bileðinde lokalize olduðu tespit edilmiþtir.6
Ýnmeye baðlý hemipleji geliþen hastalarda, etkilenen ve saðlam taraf alt ekstremite KMY kaybý ve kalça ký -rýklarý ile ilgili iyi dökümente edilmiþ çok sayýda çalýþma ve derleme bulunmaktadýr.7,8,9 Ancak, üst ekstremite KMY'nin deðerlendirildiði çalýþma sayýsý oldukça azdýr ve bunlar arasýnda da el ve elbileði yeterince irdelenme -miþtir. Oysa ki, literatürde hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan 3 önemli çalýþmada, üst ekstremitedeki kemik mineral yoðunluðu kaybýnýn, alt ekstremiteye göre çok daha ileri düzeyde olduðu belirtilmektedir.10,11,12 Liu ve ark. tarafýndan yapýlan çalýþmada ise, saðlam tarafla karþýlaþtýtýrýldýðýnda, etkilenen taraf kemik mineral yo -ðunluðu kaybýnýn üst ekstremitede daha belirgin oldu -ðu rapor edilmiþtir.11Browner ve ark. proksimal radius KMY kaybý ile inme sonrasý ölümler arasýnda güçlü bir iliþki olduðunu bildirmiþlerdir.13
Hemiplejik hastalarda etkilenen alt ekstremitede KMY kaybýnýn en önemli nedenleri arasýnda, inme son -rasý erken dönemde mobilite eksikliði ve yük aktarýmý -nýn bozulmasý yer almaktadýr.14Etkin bir tedavi planý -nýn yapýlabilmesi ve risk faktörlerinin modifiye edilebil -mesi için, hemiplejik hastalarda üst ekstremite KMY kaybý üzerinde etkili olan faktörlerin de detaylý bir þekil -de ir-delenmesi gerekir. Jørgensen ve ark., hemiplejik
hastalarda üst ekstemite fonksiyon kazanýmýnýn KMY kaybýný önleyebileceðini belirtmiþlerdir.15 Ancak he -miplejik hastalarda motor kaybýn genellikle daha ciddi düzeyde seyrettiði üst ekstremite ve özellikle elde fonk -siyonel seviye ile KMY arasýndaki iliþkiyi araþtýran çalýþ -ma sayýsý oldukça azdýr.
Biz bu çalýþmamýzda, inme sonrasý hemipleji geli -þen vakalarda elde fonksiyonel aktivite düzeyi ve el bi -leði kemik mineral yoðunluðu arasýndaki iliþkiyi incele -meyi amaçladýk.
YÖNTEM VE GEREÇLER
HASTALAR
Çalýþmamýza Ocak 2008- Nisan 2008 tarihleri arasýnda kliniðimizde yatarak rehabilite edilen serebrovasküler olaya baðlý hemipleji geliþmiþ ardýþýk 20 hasta ( 9 erkek, 11 kadýn) dahil edildi. Herhangi bir romatolojik, orto -pedik, travmatik ya da konjenital üst ekstremite ve el anomalisi olanlar, sekonder osteoporoza yol açacak ek bir sistemik hastalýðý ya da ilaç kullanýmý olanlar, el ve üst ekstremite brunnstrom düzeyi 3'ün altýnda olanlar ve kognitif fonksiyonlarý, uygulanacak testleri algýlama -da yetersiz olan hastalar çalýþma dýþý býrakýldý. Hastala -rýmýzýn yaþ ortalamasý 61,24±3,29 yýl idi. Hastalarýmý -zýn klinik ve demografik özellikleri kaydedildi. Çalýþma öncesinde etik kurul onayý alýndý ve tüm hastalarýmýza aydýnlatýlmýþ onam formu imzalatýldý.
ÖLÇÜMLER
Hastalarýmýzýn rutin biyokimya ve hemogram testleri -nin yanýsýra, serum 25-OH Vit D düzeyi, parathormon ve 24 saatlik idrarda deoksipiridinolin düzeylerine ba -kýldý.
Motor deðerlendirme
Hastalarýn üst ekstremite, el ve alt ekstremite motor de -ðerlendirmesinde, hemiplejik hastalardaki motor iyileþ -me sürecini 6 döne-me ayýran Brunnstrom evrele-mesi kullanýldý (evre 1: hemiplejik taraf flask, aktif hareket yok, evre 6: Hýzlý resiprokal hareketler dýþýnda, tüm izole aktif hareketler vardýr).16,17
Spastisite deðerlendirmesi
Spastisite düzeyinin deðerlendirilmesinde ise, bu konu -da geçerliliði ve güvenirliliði kanýtlanmýþ ve 0-4 arasý 5 evreden oluþan bir skala olan Ashworth skalasý kullanýl -dý ( 0: Tonusta artýþ yok, 4: hem fleksör, hem ekstan -sör yönde þiddetli spastisite mevcuttur).18
Günlük yaþam aktivitelerinin (GYA) deðerlendiril-mesi
Hastalarýmýzýn GYA'sý hemiplejik hastalarda yaygýn kullanýmý olan Barthel indeksi ile deðerlendirildi. Bart -hel indeksi, skorlamasý 0-100 arasýnda deðiþen, düþük skorlarýn yüksek baðýmlýlýk düzeyini gösterdiði ve ye -mek yeme, kendine bakým, giyinip soyunma, rektum ve mesane kontrolü, tuvaleti kullanabilme, transferler, yü -rüme ve merdive çýkma aktivitilerinin deðerlendirildiði, hemiplejik hastalarda geçerlilik ve güvenirliliði kanýtlan -mýþ bir GYA ölçeðidir.19
Kavrama gücü ölçümü
Hastalarýmýzýn her iki el kavrama gücü Jamar el dina -mometresi ( Jackson, MI 49203 USA) ile deðerlendiril -di. Ölçümler, hasta oturur pozisyonda, omuz addüksü -yonda, dirsek 90° fleksi-yonda, el ve el bileði nötral po -zisyonda iken yapýldý. Her iki elde üçer ölçüm yapýldý ve ortalama deðerleri kaydedildi.
Elde fonksiyonel aktivitenin deðerlendirilmesi Hastalarýmýzýn el fonksiyonel aktivite düzeyi, hasta ve saðlam elde " Jebsen El Fonksiyon Testi" ile deðerlen -dirildi. Jebsen El fonksiyon testi, günlük yaþam aktivi -telerinin yerine getirimesinde önemli bir yere sahip olan el fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi için dizayn edilmiþ bir el beceri testidir. Ýçinde inme geçirmiþ has -talarýnda yer aldýðý, nörolojik tutuluma yol açan bir çok hastalýkta el fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesinde ge -çerliliði kanýtlanmýþtýr. 7 subtestten oluþan Jebsen el fonksiyon testinin, saðlýklý bireylerde tamamlanma sü -resi ortalama 15 dakikadýr.20
Deðerlendirme öncesi, çalýþmaya alýnan tüm hasta -lar için Jebsen El Fonksiyon Testinde stabil bir perfor -mans düzeyinin elde edilmesi amacýyla alýþtýrma seans -larý uygulandý. Hastalar her iki elle ayrý ayrý olmak üze -re, testi belli aralýklarla 10 kez tekrarladýlar. Çalýþmamýz -da okuma yazma bilmeyen hastalarýn ve dominant he -misfer tutulumu olanlarýn da bulunmasý nedeniyle, Jeb -sen testinin 7.subtesti literatürdeki benzer örneklerde olduðu gibi deðerlendirme dýþý býrakýldý.21,22
Bu çalýþmada Jebsen El Fonksiyon Testi, " beþ adet kartý (12,7 cm x 7,5 cm) alt üst çevirme, 2 ataç, 2 ma -deni para ve 2 gazoz kapaðýndan oluþan 6 objeyi bir ku -tuya toplama, 4 dama taþýný üstüste dizme, tabaktaki 5 nesneyi kaþýkla bir kutuya aktarma ( yemek yeme simu -lasyonu), beþ tane boþ konserve kutusunu kavrayýp kal -dýrabilme ( geniþ hafif cisimlere yer deðiþtirmek) ve beþ tane dolu (450 gr) konserve kutusunu kavrayýp kaldýra
-bilme (geniþ aðýr cisimlere yer deðiþtirmek) aktivitele -rinden oluþan 6 subtest þeklinde uygulandý ve her iki el için ayrý ayrý 3 tekrar sonrasý ortalama total performans zamaný kaydedildi.
Kemik mineral yoðunluðu ölçümü
Hastalarýmýzýn hasta ve saðlam taraf el bileði kemik mi -neral yoðunluðu ölçümleri, dual energy x-ray absorbsi -yometri ( DEXA- Lunar DPX-IQ, Lunar Corp, Madi -son WI) ile yapýldý. El bileði orta kýsýmdan ön kol po -zisyonerine yerleþtirildi ve çekim radius 1/3 distalinden baþlayarak metakarpal kemikler proksimalinde sonlan -dýrýlýrdý (tutarlýlýk hata payý %1) .
ÝSTATÝSTÝKSEL ANALÝZ
Ýstatistiksel deðerlendirmeler için SPSS 11.5 paket programý kullanýldý. Tanýmlayýcý istatistik sonuçlarý ort ±SD olarak verildi. Kategorik verilerin tanýmlanmasý için ki-kare testi kullanýldý. Baðýmsýz deðiþkenler ve KMY arasýndaki korelasyonlarýn hesaplanmasý için Spearman rho korelasyon analizi kullanýldý. Ýstatistiksel olarak anlamlý korelasyona sahip deðiþkenlerin KMY üzerindeki etkinlik düzeyinin belirlenmesi için multipl regresyon analizi yapýldý. Ýstatistiksel anlamlýlýk düzeyi p < 0.05 ve güvenlik aralýðý % 95 ( % 95 CI) olarak be -lirlendi.
BULGULAR
Çalýþmamýza kliniðimizde yatarak rehabilite edilen se -rebrovasküler olaya baðlý hemipleji geliþmiþ 20 hasta alýndý. Hastalarýmýzýn sosyodemografik ve klinik karak -teristikleri Tablo-1 de özetlenmiþtir. Hastalarýmýz suba -kut dönemde idi ve hastalýk süreleri ortalamasý 88.65±9.92 gün idi. Hastalarýmýzýn rutin biyokimya ve hemogram deðerleri, serum PTH, 25-OH Vit D ve 24 saatlik idrarda deoksipridinolin ölçümleri normal sýnýr -larda bulundu.
Yapýlan ölçümlerde hastalarýn etkilenen taraf el bi -leði KMY deðerleri, saðlam tarafa göre istatistiksel an -lamlý olarak düþüktü (p <0.01). Etkilenen taraf kavra -ma gücü ölçümünde de, saðlam tarafa oranla istatistik -sel olarak belirgin anlamlý bir düþme söz konusu idi (p < 0.001). Jebsen el fonksiyon testi deðerlendirmesinde, 6 subtestin total deðerlendirme süresi karþýlaþtýrýldýðýn -da, hastalarýn saðlam taraf elde fonksiyonel aktivite dü -zeylerinin, etkilenen tarafa göre anlamlý ölçüde yüksek olduðu gözlendi (p < 0.001) (Tablo 1). Barthel indeksi deðerlendirmesinde, hastalarýmýzýn günlük yaþam akti -vitelerinde orta düzeyde baðýmlý olduðu görüldü.
Hastalarýmýzýn KMY deðerleri ile klinik paramet -reler arasýnda yapýlan korelasyon analizinde ise, yaþ, üst ekstremite ve el brunnstrom evresi, elde spastisite dü -zeyi, etkilenen taraf kavrama gücü, Jebsen el fonksiyon
testi, Barthel indeksi ve 25-OH Vit-D düzeyi ile el bile -ði KMY deðerleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý korelasyon saptandý (Tablo 2). Jebsen El fonksiyon Testi ile günlük yaþam aktivitelerinin deðerlendirildiði Barthel indeksi arasýnda da yüksek düzeyde korelasyon tespit edildi ( r=0.682, p < 0.001).
Çalýþmamýzda el bileði KMY deðerleri ile istatistik -sel olarak en yüksek korelasyona sahip olan parametre -ler, KMY deðerleri üzerindeki etkinlik düzeylerinin saptanmasý için multipl regresyon modeline alýndý. Bu deðerlendirme sonucunda, inme sonrasý hemipleji geli -þen hastalarda etkilenen taraf el bileði KMY deðerinin en önemli belirleyicisinin elin fonksiyonel kapasite dü -zeyi olduðu tespit edildi (β=4.622, p=0.001) (Tablo 3).
TARTIÞMA
Çalýþmamýzda, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalar -da etkilenen taraf el bileði KMY deðerlerinin, saðlam tarafa göre istatistiksel anlamlý olarak düþük olduðu ve bu KMY kaybý ile eldeki fonksiyonel düzey arasýnda güçlü bir korelasyon bulunduðu tespit edilmiþtir. Lite -ratürde bizim çalýþmamýzý destekler nitelikte, hemiple -jik hastalarda etkilenen tarafta belirgin KMY kaybý ol -duðunu gösteren birçok çalýþma bulunmaktadýr.3,5,12 Ancak üst ekstremite ve elde KMY'yi araþtýran çalýþma sayýsý daha azdýr. Bu çalýþmalarda, hemiplejik hastalar -da KMY kaybýnýn, özellikle etkilenen üst ekstremite ve elde, alt ekstremiteye göre daha yoðun olduðu ve bu farkýn çoðunlukla üst ekstremitede daha ciddi bir mo -tor kayýp meydana gelmesinden kaynaklanabileceði be -lirtilmiþtir.12,23,24,25
Bizim çalýþmamýzda, el bileði KMY ile üst ekstre -mite ve eldeki paralizinin derecesi (Brunnstrom evresi), elde spastisite düzeyi ve yaþ arasýnda anlamlý korelayon tespit edilmiþtir. Genel anlamda yaþ ile KMY arasýnda -ki (-) korelasyon bir çok çalýþmada iyi bir þe-kilde dökü
-Tablo-I
Hastalarýn demografik ve klinik karakteristikleri Deðiþkenler
Yaþ (yýl) 61.24±3.29 Cins (E/K) 9/11 VKÝ (kg/cm²) 25.8±3.2 Hastalýk süresi (gün) 88.65±9.92 Tutulan taraf (sað/sol) (9/11) Brunnstrom motor evreleme
Üst ekstremite 3.53±1.87 El 3.47±1.84 Alt ekstremite 3.01± 0.03 Barthel skor 52.12±25.11 Ashworth skalasý Üst ekstremite 1.65±0.93 El 2.42±0.36 Kavrama gücü (kg) etkilenen taraf 5.8±9.2 saðlam taraf 38.3±9.6 Jebsen El Fonksiyon Testi total (dk) etkilenen taraf 42.47±12.33 Saðlam taraf 18.12± 2.30 El bileði KMY (g/cm2) etkilenen taraf 0.462±0.195 saðlam taraf 0.570±0.087 PTH (10-65pg/ml) 38.46±9.43 25-OH Vit-D (10-40ng/ml) 20.11±3.44 Deoksipiridinolin (5-22 nM / mM kreatin) 8.4 ± 7.8 Tablo-II
El bileði KMY ve Klinik Parametreler Arasýndaki Ýliþki
KMY r p Deðiþkenler Yaþ -0.342 p<0.05 Hastalýk süresi 0.178 p>0.05 Üst ekstremite Brunnstrom 0.586 p<0.01 El Brunnstrom 0.592 p<0.01
Alt ekstremite Brunnstrom 0.112 p>0.05
Ashworth skalasý Üst ekstremite -0.186 p>0.05 El -0. 228 p<0.05 Kavrama Gücü Etkilenen taraf 0.528 p<0.01 Saðlam taraf 0.120 p >0.05
Jebsen el fonksiyon testi total
Etkilenen taraf 0.776 p<0.001 Saðlam taraf 0.188 p >0.05 Barthel indeksi 0.472 p<0.01 PTH 0.020 p>0.05 25-OH Vit-D 0.326 p<0.05 Deoksipiridinolin 0.018 p>0.05 Tablo-III
El bileði KMY deðerleri üzerinde, en yüksek korelasyona sahip deðiþkenlerin etki dereceleri KMY (Baðýmlý deðiþken) ββ p Baðýmsýz deðiþkenler
Jebsen el fonksiyon testi 4.622 0.001
El brunnstrom evresi 2.338 0.032
Kavrama gücü 2.302 0.040
Barthel indeksi 2.287 0.042
Üst ekstremite brunnstrom evresi 1.358 0.047
Yaþ 1.206 0.050
mente edilmiþtir.25 Bizim çalýþmamýza benzer þekilde, Iwamoto ve ark. hemiplejik hastalar üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, metakarpal kortikal KMY ile eldeki para -lizinin derecesi arasýnda anlamlý (+) korelasyon bildir -miþlerdir.26Hemiplejik hastalarda motor kaybýn dere -cesi ve KMY arasýndaki korelasyonun varlýðý, çeþitli di -ðer çalýþmalarla da desteklenmiþtir.27,28,29Chen ve ark. ratlar üzerinde yaptýklarý deneysel bir araþtýrmada, KMY'yi etkileyen primer faktörlerden birinin kas kuv -veti olduðunu bulmuþlar, Iwamoto ve ark. ise, kas kuv -veti ile oluþturulacak mekanik yüklenmenin kortikal ke -mik kütlesinin regulasyonunda çok önemli olduðunu rapor etmiþlerdir.26,30 Bizim çalýþmamýzda, etkilenen üst ekstremite ve eldeki motor kaybýn derecesi ve el bi -leði KMY arasýndaki (+) korelasyon da, bu bulgularý desteklemektedir.
Çalýþmamýzda el bileði KMY deðerleri ile korele bu -lunan bir diðer faktör de, elin spastisite düzeyidir. Lite -ratürde hemiplejik hastalarda KMY kaybý ile spastisite düzeyi arasýnda korelasyon bulunmadýðýný bildiren ça -lýþmalar olmasýna raðmen3,24Prince ve ark. hemiplejik hastalar üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, spastisite dü -zeyinin özellikle trabeküler kemikte KMY kaybý ile iliþ -kili olduðunu bulmuþlardýr.27Yine Ofluoðlu ve ark. ta -rafýndan kronik hemiparezili hastalar ile yapýlan bir di -ðer çalýþmada, bizim çalýþmamýza benzer þekilde, spas -tisite ile KMY deðerleri arasýnda (-) bir korelasyon tes -pit edilmiþtir. Bu çalýþmada spastisite arttýkça, mobili -zasyonun ve fonksiyonel aktivitenin zorlaþtýðý, bunun da kemik kaybýný hýzlandýrdýðý rapor edilmektedir.31 Biz de çalýþmamýzda, spastisitenin özellikle üst ekstre -mite ve elde ince motor fonksiyonlarýn ortaya çýkýþýný zorlaþtýrdýðýný ve KMY kaybýna yardýmcý olduðunu dü -þünmekteyiz.
Hemiplejik hastalarda immobilizasyon süresi ve motor kaybýn derecesi ile KMY arasýndaki iliþkiyi ince -leyen, iyi dökümente edilmiþ bir çok çalýþma olmasýna raðmen, fonksiyonel seviye ve KMY iliþkisini araþtýran çalýþma sayýsý oldukça azdýr. Özellikle üst ekstremite ve elde fonksiyonel düzey incelenirken, genellikle kaba fonksiyonel aktivitelere bakýlmýþ, ince el becerilerini ge -rektiren fonksiyonel aktivite düzeyi ve KMY iliþkisi ir -delenmemiþtir. Bizim çalýþmamýzda ise, el ve el bileði düzeyindeki fonksiyonel aktivitenin ve bunlarýn gün -lük yaþam aktivitelerinde kullanýmýnýn yeterince deðer -lendirilebilmesi için, tüm hastalarda kavrama gücü öl -çümü, Jebsen el fonksiyon testi ve Barthel indeksi kul -lanýlmýþtýr. Yapýlan korelasyon analizinde, hastalarýmý -zýn el bileði KMY deðerleri ile etkilenen taraf kavrama gücü, Jebsen el fonksiyon testi ve Barthel indeksi ara
-sýnda güçlü bir (+) korelasyon olduðu, istatistiksel ola -rak en anlamlý korelasyonun ise, Jebsen el fonksiyon testi düzeyinde olduðu tespit edilmiþtir. Daha önce Prince ve ark.'nýn yaptýklarý bir çalýþmada, iyi fonksiyo -nel düzeyin kemik kaybýna karþý koruyucu bir faktör ol -duðu rapor edilmiþ, Jørgensen ve ark. tarafýndan yapý -lan, hemiplejiklerde paretik üst ekstremitenin deðerlen -dirildiði bir diðer çalýþma da ise, üst ekstremite fonksi -yonunun geri kazanýmýnýn, kemik kaybýný önleyebilece -ði belirtilmiþtir.15,27
Liu ve ark. tarafýndan hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan bir çalýþmada, bizim çalýþmamýzda olduðu gibi, kavrama gücü ile KMY arasýnda (+) korelasyon bildi -rilmektedir. Özellikle yaþlý hastalar üzerinde daha önce yapýlan çalýþmalarda, kavrama gücündeki azalmanýn, fonksiyonel limitasyonun, düþük kemik mineral yoðun -luðunun ve mortalitenin belirteci olduðu rapor edilmiþ -tir32,33.
Üst ekstremite ve el, GYA'de fonksiyona en çok ka -týlan yapýlardýr.34,35 Hemiplejik postmenapozal kadýn -larda yapýlan bir çalýþmada, GYA düzeyindeki artýþýn, osteoporozun progresyonunu yavaþlatacaðý rapor edil -miþtir.36Chaw ve ark. tarafýndan yapýlan bir diðer çalýþ -mada ise, düþük GYA skorlarýnýn, düþük KMY deðer -leri ile eþleþtiði belirtilmektedir.37 Bizim de çalýþmamýz -da saptadýðýmýz, hemiplejik hastalarýmýzýn Barthel in -deksi skorlarý ile etkilenen taraf el bileði KMY arasýn -daki (+) korelasyon bu bulgularý desteklemektedir.
Bu çalýþmada, etkilenen taraf el bileði KMY deðer -leri ile 25-OH Vit-D düzeyi arasýnda da (+) korelasyon saptanmýþtýr. Sato ve ark. tarafýndan hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan bir çalýþmada, bizim çalýþmamýza ben -zer þekilde, metakarpal osteopeni ile 25-OH Vit-D dü -zeyleri arasýnda güçlü bir (+) korelasyon olduðu belir -tilmektedir.38Yine ayný ekip tarafýndan yapýlan baþka bir çalýþmada ise, 25-OH Vit-D konsantrasyonunun in -me sonrasý ilk yýlda etkilenen elde KMY'nin en önemli belirteçleri arasýnda yer aldýðý rapor edilmiþtir.12 Bizim çalýþmamýzda 25-OH Vit-D düzeyinin el bileði KMY düzeyi ile korele olmasýna raðmen, KMY üzerinde etki -li bir be-lirteç olarak ortaya çýkmamasýnýn, hastalarýmý -zýn subakut dönemde yer almasýna ve serum Vit-D dü -zeyi ortalamalarýnýn normal sýnýrlar içinde bulunmasýna baðlýyoruz.
Çalýþmamýzýn klinik pratik açýsýndan en önemli so -nucu ise, yapýlan regresyon analizinde, Jebsen el fonksi -yon testi ile deðerlendirilen "elin ince fonksi-yonel akti -vite düzeyi" nin, el bileði KMY'nun en önemli belirteci olarak ortaya çýkmasýdýr. KMY üzerinde etkili diðer be
-lirteçler kuvvet derecelerine göre el brunnstrom evresi, kavrama gücü, Barthel indeksi, üst ekstremite brunns -trom evresi ve yaþ þeklinde sýralanmýþlardýr. Bu bize, üst ekstremite ve elde salt motor geliþimden çok, fonk -siyonellik düzeyinde meydana gelen ilerlemenin daha önemli olduðunu düþündürtmektedir.
Literatürde, hemiplejik hastalarda özellikle etkile -nen taraf proksimal radius ve el bileðinin, KMY kaybý -nýn en yoðun rastlandýðý bölgeler olduðu ve ciddi komplikasyonlara yol açabildiði belirtilmektedir.12,23 Bu nedenle, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda, el bileðinde KMY deki azalmaya baðlý kýrýklarýn ve bu -na baðlý morbiditenin artmamasý, kendine bakým aktivi -telerinde baðýmsýzlýk düzeyinin yükselmesi ve yaþam kalitesinin düþmemesi için, elde ince fonksiyonel aktivi -telerin geliþimini saðlayacak giriþimlerin ( el rehabilitas -yonu, iþ-uðraþý terapisi, günlük yaþamýn simule edildiði ortamlarýn kullanýlmasý v.b) rutin nörolojik rehabilitas -yon programý içerisinde, erken dönemden itibaren yer almasýnýn önemli olacaðý kanýsýndayýz.
Kronik dönem inmeli hastalarýnda yer aldýðý, daha fazla sayýdaki bir hasta grubu üzerinde yapýlacak çalýþ -malarýn, sonuçlarýn genellenebilmesi açýsýndan yararlý olacaðý düþüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Brandstater ME. Stroke rehabilitation. (Ed): De Lisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation principles and prac-tice. Fourth Edition JB Lippincott Company 2005; 1655-1670.
2. Noll SF, Roth EJ. Stroke Rehabilitation 1.Epidemiologic aspects and acute management. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: S30-S40.
3. Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R,Englund U, Gus-tafsen Y. Progressive Hemiosteoporosis on the paretic si-de and increased bone mineral si-density in the nonparetic arm the first year after stroke. Osteoporos Int 1999; 9: 269-75.
4. Beaupre Gs, Lew HL. Bone-density changes after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 464-472.
5. Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, Olsson T, Gus-tafson Y. Hemiosteoporosis after severe stroke, indepen-dent of changes in body composition and weight. Stroke 1999, 30:755-760.
6. Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T, Gustaf-son Y. Fractures after stroke. Osteoporos Int 1998; 8: 92-95.
7. Pang MCY, Eng JJ, McKay HA, Dawson AS. Reduced hip bone mineral density is related to physical fitness and leg lean mass in ambulatory individuals with chronic stroke. Osteoporos Int 2005; 16: 1769-1779.
8. Dennis MS, Lo KM, McDowall M, West T. Fractures af-ter stroke frequency, types and associations. Stroke 2002; 33: 728-734.
9. Myýnt PK, Poole KES, Warburton EA. Hip fractures af-ter stroke and their prevention. Q J Med 2007; 100: 539-545.
10. Hamdy RC, Krishnoswamy G, Cancellaro V, Whalen K, Harvill L. Changes in bone mineral content and density after stroke. Am J Phys Med Rehabil 1993; 72:188-191. 11. Liu M, Tsuji T, Higuchi Y, Domen K, Tsujiuchi K,
Chi-no N. Osteoporosis in hemiplegic stroke patients as stu-died with dual energy x-ray absorbsiometry. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1219-26.
12. Sato Y. Abnormal bone and calcium metabolism in pati-ents after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 117-121.
13. Browner WS, Seeley DG, Vogt TM, Cummings SR. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mine-ral density. Study of osteoporotic fractures research gro-up. Lancet 1991; 338: 355-8.
14. Jørgensen L, Jacobsen BK, Wilsgaard T, Magnus JH. Walking after stroke: Does it matter? Changes in bone mineral density within the first 12 months after stroke. A longitudinal study. Osteoporos Int 2000; 11: 381-387. 15. Jørgensen L, Jacobsen BK. Functional status of the
pa-retic arm affects the loss of bone mineral in the proksi-mal humerus after stroke. A 1- year prospective study. Calcif Tissue Int 2001; 68: 11-15.
16. Sawner K, Lavigne J. Brunnstrom movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological approach. Philadelphia: JB Lippincott; 1992.
17. Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966; 46: 357-375.
18. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a mo-dified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.
19. Dekker J, Dallmajer AJ, Lankhorst GJ. Clinimetrics in re-habilitation medicine: current issues in developing and applying measurement instruments. J rehabil Med 2005; 37: 193-201.
20. Stern EB. Stability of the Jebsen-Taylor Hand Function Test across three test sessions American Journal of Oc-cupational Therapy 1992; 46: 647-9.
21. Celnik P, Hummel F, Horris-Love M, Wolk R, Cohen LG. Somatosensory stimulation enhances the effects of training functional hand tasks in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1369-1376. 22. Bumin G, Uyanýk M, Aký E, Düger T, Kayýhan H.
Kav-rama kuvveti ve el fonksiyonlarýnda yaþlanma ile oluþan deðiþiklikler. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2001; 12; 21-24.
23. Hamdy RC, Moore SW, Cancellaro VA, Harvill LM. Long-term effects of strokes on bone mass. Am J Phys Med Rehabil 1995; 74: 351-356.
24. 24-del Puento A, Pappore N, Mandes MG, Mantova D, Scarpa R, Oriente P. Determinant of bone mineral den-sity in immobilization: a study on hemiplegic patients. Osteoporosis Int 1996; 6: 50-54.
25. Liu M, Tsuji T, Higuchi Y, Domen K, Tsujiuchi K, Chi-no N. Osteoporosis in hemiplegic stroke patients as stu-died with dual energy x-ray absorptiometry. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1219-1226.
26. Iwamoto J, Tokedo T, Ichýmýra S. Relationships between physical activity and metacarpal cortical bone mass and bone resorbtion in hemiplegic patients. J Orthop Sci 2001; 6: 227-233.
27. Prince RL, Price RI, Ho S. Forearm bone loss in hemip-legia: a model for the study of immobilization osteopo-rosis. J Bone Miner Res 1988; 3: 305-10.
28. Sato Y, Maruka H, Honda Y, Asoh T, Fujimatsu Y, Oizu-mi K. Development of osteopenia in the heOizu-miplegic fin-ger in patients with stroke. Eur Neurol 1996; 36: 278-283.
29. Yavuzer G, Ataman Þ, Süldür N, Atay M. Bone mineral density in patients with stroke. Int J Rehabil Res 2002; 25: 235-239.
30. Chen MM, Yeh JK, Aloia JF. Histologic evidence: growth hormone completely prevents reduction in cortical bone gain and partially prevents cancellous osteopenia in the tibia of hypopysectomized rats. Anat Rec 1997; 249: 163-172.
31. Ofluoðlu D, Çubukçu K, Gündüz H, Akyüz G. Kronik hemiparezi hastalarýnda etkilenen ve saðlam taraf kalka-neal kemik mineral yoðunluðunun karþýlaþtýrýlmasý. Oste-oporoz dünyasýndan 2005; 11: 25-26.
32. Dixon WG, Lunt M, Pye SR, Reeve J, Felsenberg D, Sil-man AJ. Low grip strength is associated with bone mine-ral density and vertebmine-ral fracture in women. Rheumato-logy 2005; 44: 642-646.
33. Sarkisian CA, Liu H, Gutiemez PR, Seeley DG, Cum-mings SR, Mangione CM. Modifiable risk factors predict functional decline among older women: a prospectively validated clinical prediction tool. The study of osteopo-rotic fractures research group. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 170-178.
34. Sezer N, Yavuzer G, Sivrioðlu K, Baþaran P, Koseoglu BF. Clinimetric properties of Duruoz Hand Index in pa-tients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 309-314.
35. Lannin NA. Reliability, validity and factor structures of the upper limb subscale of the Motor Assessment Scale (UL-MAS) in adults following stroke. Disabil Rehabil 2002; 26: 109-115.
36. Ikai T, Uematsu M, Eun S, Kimura C, Hasegawa C, Mi-yano S. Prevention of secondary osteoporosis postmena-pouse in hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 169-174.
37. Chow YW, Inman C, Pollintine P, Sharp CA, Haddaway MJ, el Marry W, et al. Ultrasound bone densitometry and dual energy x-ray absorpsiomety in patients with spinal cord injury, a cross sectional study. Spinal Cord 1996; 34: 736-741.
38. Sato Y, Marunka H, Oizumi K, Kikuyama M. Vit-D de-ficiency and osteopenia in the hemiplegic limbs of stro-ke patients. Strostro-ke 1996; 27: 2183-2187.
