D
Drr.. H
Haallu
uk
k Y
YA
AV
VU
UZ
Z*
*,, D
Drr.. Ö
Özzccaan
n Ç
ÇA
AK
KM
MA
AK
K*
*,,
D
Drr.. B
Baab
bü
ürr A
AK
KK
KU
UZ
ZU
U*
*,, D
Drr.. L
Leev
veen
ntt Ö
ÖZ
ZL
LÜ
ÜO
OÐ
ÐL
LU
U*
*
EAGLE’S SYNDROME: A CASE REPORT
E
EA
AG
GL
LE
E S
SE
EN
ND
DR
RO
OM
MU
U:: O
OL
LG
GU
U S
SU
UN
NU
UM
MU
U
ÖZET
S
Stiloid prroses elongasyyonu toplumda sýk rrastlanýlan fakat çok az kiþþide semptomatik olan birr patolojjidirr. Boðazda yyabancý cisim hissi, ku-laða ve boyyuna yyayyýlan aðrrý gibi þþikayyetlerr oluþþturrurr ve çoðunlukla yyanlýþþ tanýlarr konularrak tedavi edilmeyye çalýþþýlýrr. Makalede stiloid prro-ses elongasyyonu nedeniyyle trransorral yyoldan ameliyyat edilmiþþ birr vaka sunulmuþþturr. Klinik görrünümü tipik olan bu vaka dolayyýsýyyla stilo-id prrosesin embrriyyolojjisi, anatomisi ile hastalýðýn tarrihçesi, semptomlarrý, ayyýrrýcý tanýsý ve tedavi seçeneklerri tarrtýþþýlmýþþtýrr.
Anahtarr SSözcüklerr : Stiloid proses elongasyonu, Eagle Sendromu.
SUMMARY
Styloid process elongation is a pathology that can be seen commonly though symptomatic cases are infrequent. It is usually misdiagnosed with the symptoms of foreign body feeling in the throat and the pain radiating to the ear and neck. A case of styloid process elongation ex-cised transorally is presented in this paper. Because of this clinically typical case; history, embryology, symptoms, differential diagnosis and treatment modalities of the styloid process elongation are also discussed.
Keyy worrds: Styloid process elongation, Eagle’s Syndrome.
*Baþkent Üniversitesi Hastanesi, Kulak Burun Boðaz Anabilim Dalý, Ankara.
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Baþkent Üniversitesi Hastanesi, KBB, A.B.D. ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 14.01.2002
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 19.05.2002
Yazýþma Adresi : Dr. Özcan ÇAKMAK, Baþkent Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boðaz Anabilim Dalý Bahçelievler, Ankara
e-posta : Ozcakmak@hotmail.com
OLGU SUNUMU
GÝRÝÞ
Bir kulak burun boðaz doktoru için, lokalizasyonu tam belli olmayan bir aðrý þikayeti ile baþvuran hastada teþhis ko-yabilmek çoðu zaman zordur. Boðazda hafif ve sürekli bir batma hissi, yutma güçlüðü, internal ve eksternal karotid ar-ter dallarý boyunca yayýlan aðrý ve tonsiller bölgenin palpas-yonu ile agreve olan semptomlar ile karakterize bu durum sti-lohyoid sendrom yada Eagle Sendromu'nu akla getirmelidir (21, 22) .
OLGU SUNUMU
47 yaþýnda bayan hasta yaklaþýk bir yýldýr olan boðaz aðrýsý, yutkunurken özellikle sol tarafta fazla olmak üzere bi-lateral batma hissi þikayetleri ile Baþkent Üniversitesi Hasta-nesi Kulak Burun Boðaz Anabilim Dalý’na baþvurdu. Daha önce defalarca ayný þikayetlerle gittiði doktorlar tarafýndan konulan kronik farenjit teþhisiyle uygulanan tedavilerden fayda görmediði öðrenildi. Yapýlan kulak burun boðaz mu-ayenesinde belirgin bir patolojik görünüm mevcut deðildi. Tonsil lojlarýnýn parmakla muayenesinde her iki tarafta uza-mýþ stiloid prosesler kemik sertliðinde hissedildi. Palpasyon sýrasýnda aðrý hissettiðini ve bunun kendisini rahatsýz eden aðrýya benzediðini belirtti. Çekilen Town ve lateral kafa gra-filerinde bilateral stiloid proseslerin normalden uzun olduðu ve mediale doðru yönelim gösterdiði görüldü. Genel aneste-zi altýnda nazal entübasyonu takiben tonsillektomi yapýldý. Tonsil lojunda parmak yardýmý ile stiloid proseslerin en dis-tal ucu bulundu ve buraya yaklaþýk 1 cm’lik insizyon yapýla-rak prosesler ortaya konuldu. Ýnternal karotid arter palpe edi-lerek yeri belirlendi ve artere dikkat ediedi-lerek, elevatör ile ke-mik üzerine yapýþan kas ve ligamentler ayrýldý (Resim 1). Açýlý klemp ile en uç kýsým tutularak sýrasýyla her iki stiloid prosesden yaklaþýk 2 cm’lik distal kýsým eksize edildi (Re-sim 2). Ameliyat sahasý ýlýk serum fizyolojik ile yýkandýktan sonra 3/0 katgüt ile primer kapatýldý. Postoperatif üçüncü haftada yapýlan kontrol muayenesinde hastanýn tüm semp-tomlarý düzelmiþti.
TARTIÞMA
Stilohyoid prosesin semptomatik kalfisikasyonu ilk kez 1937 yýlýnda Watt W. Eagle tarafýndan ayrýntýlý olarak sunul-masýna raðmen bu durumun ilk tarif edilmesi 1652 yýlýnda Marchetti’ye kadar uzanýr. Demanchetis 1852 yýlýnda kalsifi-ye stilohyoid ligament hakkýnda yazý yazmýþtýr. 1872’de We-inlecher stiloid proses elongasyonuna baðlý semptomlarý an-latmýþ ve stiloid proses rezeksiyonu yapmýþtýr (2,18,21,22). Eagle’ýn tarif ettiði sendromda tonsillektomiyi takiben bo-ðazda uzun süreli hafif bir aðrý, yabancý cisim hissi, yutku-nurken aðrý ve kulak çevresine vuran baþ aðrýsý vardýr. Geçen yýllar içinde stiloid prosesle ilgili patolojik durumlar genel olarak "Eagle Sendromu" olarak ifade edilir olmuþtur (18).
Stiloid proses temporal kemiðin timpanik parçasýnda, içinden fasiyal sinir ve stilomastoid arterin çýktýðý stilomasto-id foramenin hemen önünden baþlayarak, parafaringeal bölge içinde, tonsiller fossaya doðru, internal ve eksternal karotid arterler arasýnda aþaðý ve öne doðru uzanan silindir þeklinde bir kemik çýkýntýdýr. Stiloid proses parafaringeal bölgede pek çok oluþumla yakýn komþuluk içindedir. Retrostiloid kom-partman içinde internal juguler ven, lingual, fasiyal, superfi-siyal temporal ve internal karotid arterler, sempatik zincir, vagus, glossofaringeal, aksesuar ve hipoglossal sinir, sfeno-mandibular ligament bulunur. Prestiloid kompartman içinde ise internal maksiller arter, lingual ve aurikulotemporal sinir-ler ve tonsillar fossanýn inferior kýsmý bulunur (3,5,15,18,19,20). Parafaringeal bölgede bu yapýlarýn bir ve-ya birkaçýnýn etkilenmesi Eagle Sendromu ile ilgili patolojik durumlarýn oluþmasýna yol açabilir (3).
Eagle normal stiloid proses uzunluðunun 1 inç (2,5 cm) olduðuna inanmaktaydý. Strauss tarafýndan refere edilen Gru-ber ve arkadaþlarýnýn 2000 kafatasýnda yaptýklarý ölçümlerde stiloid proses uzunluklarý 3,0 – 5,0 cm; Moffat, Ramsden ve Shaw’ýn 80 eriþkin kadavrada yaptýðý çalýþmada 1,52 – 4,77 cm (ortalama 3,15 cm) arasýnda ölçülmüþ, Stafne ve
Hollins-K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 97-101, 2002
EAGLE SENDROMU : OLGU SUNUMU
R
Reessiimm 22:: Stiloid proseslerin eksize edilmiþ kýsýmlarýnýn görünümü.
R
Reessiimm 11:: Bilateral elonge stiloid prosesin intraoperatif (eksizyon öncesi) gö-rünümü.
head ise normal uzunluðun 2,0 – 3,0 cm arasýnda olduðunu belirtmiþlerdir (21). Ayný kafatasý üzerindeki stiloid prosesle-rin uzunluðunu genellikle birbiprosesle-rine yakýn ölçülmüþtür. Yaþla stiloid proses uzunluðu arasýnda bir korelasyon izlenmediði, her dekadda uzunluk daðýlýmýnýn ve ortalama deðerlerin ben-zer olduðu belirtilmiþtir. Semptomlarýn oluþmasýnda sadece uzunluðun tek baþýna sorumlu olmadýðýný, prosesin þeklinin ve pozisyonunun da önemli olduðunu belirtilerek, sonuçta sadece uzun ve aþaðý, öne ve mediale doðru yerleþim göste-ren stiloid proseslerde stiloid sendromun oluþabileceðini öne sürmüþlerdir (14).
Toplumun yaklaþýk %2-4’ünde stiloid proses normal-den uzundur (21). Stiloid proses elongasyonu olan bu insan-larýn da ancak çok az bir kýsmý semptomatiktir. Eagle’a göre bu oran %4 tür. Kaufman ve arkadaþlarý normalden uzun sti-loid prosesi olan %7,3 hastanýn %10,3’ünün þikayeti olduðu-nu belirtirken (10), Correll ve arkadaþlarý inceledikleri 1700 panoramik radyogramda %18 oranýnda stiloid-stilohyoid li-gament kalsifikasyonu tesbit etmiþler ve kalsifikasyonu olan-larýn %7,8’inin semptomatik olduðunu belirtmiþlerdir (7). Keur ve arkadaþlarý kadýnlar ile erkekler arasýnda arasýnda anlamlý fark bulamamýþlardýr ancak stiloid proses elongasyo-nuna baðlý semptomlarý olan hastalar arasýnda ise kadýnlarýn oraný erkeklerin yaklaþýk iki katý kadardýr (11). Bilateral sti-loid proses elongasyonu oldukça sýk olmasýna raðmen bilate-ral semptomlar oldukça nadirdir (6,10,21) . Stiloid prosesin boyu ile semptomlarýn þiddeti arasýnda bir baðlantý yoktur (2,9,10,14). Stilohyoid zincir ossifikasyonu olan hastalarýn çoðu 31 yaþýndan küçüktür. Semptomlarý olan hastalarýn ço-ðunluðu ise 40 yaþýn üzerindedir (2,9,10,21).
Eagle 1947’de atipik fasiyal nevraljili hastalarda karak-teristik semptomlar triadýný tarif etmiþtir. Klasik Eagle Send-romu, sýklýkla orta yaþlý hastalarda ve tonsillektomi ameliya-týný takip eden herhangi bir zamanda görülebilir. Hastalarýn en sýk þikayeti boðazda yabancý cisim hissi (%55), yutkunur-ken rahatsýzlýk hissi (%80) ve kronik farenjite benzer bir að-rýdýr (%40). Aðrý orta kulaða yada mastoid bölgeye yayýlabi-lir (%40). Yutkunurken aðrý ve zorlanma olabiyayýlabi-lir (2,3,9,15,18,19,21,22).
Bu sendromla ilgili diðer semptomlar arasýnda baþ að-rýsý (%25), boynu bir yöne çevirmekle aðrý, dili dýþarý çýkarýr-ken aðrý, seste deðiþme, tükürük salgýsýnda artma hissi sayý-labilir. Bu sýrada uzamýþ ve mediale doðru deviye olmuþ bir stiloid proses parmak ucu ile palpe edilebilir. Normal uzun-luktaki bir stiloid proses palpasyonla hissedilemez. Eðer has-tanýn tarif ettiði þikayetlerin sebebi stiloid proses elongasyo-nu ise aðýz içinden stiloid proses üzerine parmakla basýlmasý hastanýn semptomlarýný ortaya çýkmasýna veya artmasýna yol açar (3,8,18,21). Bu bölgeye yapýlan lokal anestezi ile hasta-nýn þikayetlerinin geçici olarak kaybolmasý tanýyý güçlendirir
(21).
Karotid arter sendromu olarak bilinen bir diðer durum daha tarif edilmiþtir. Stiloid proses karotid arter bifurkasyo-sunda internal ve eksternal karotid arterler arasýnda bulunur. Prosesin laterale doðru deviasyonu eksternal karotid arterin maksiller arter ve süperfisiyal temporal arter dallarýnýn çýktý-ðý bölgede basýya yol açabilir. Sonuçta infraorbital, temporal ve mastoid bölgelerde aðrý, baþý çevirmekle kulakta çýnlama oluþabilir. Bu semptomlarýn ortaya çýkýþý arter lümeninin da-ralmasý sonucu oluþan kan akýmýnda azalmaya ve bununla birlikte arter üzerindeki sempatik sinir pleksusunun iritasyo-nuna baðlý olabilir. Elonge stiloid proses posteriora doðru de-viye ise retrostiloid kompartmandaki yapýlara basý oluþur. n-ternal karotid arter, glossofaringeal sinir, vagal sinir ve akse-suar sinir etkilenebilir. Hastalar sýklýkla oftalmik arterin da-ðýlým alanýnda ve paryetal bölgede aðrý tarif ederler. Nadiren stiloid proses yada ossifiye olmuþ bir stilohyoid ligament ký-rýlabilir ve düzensiz iyileþebilir. Stiloid prosese yapýþan kas-larýn hyoid veya stiloid birleþme yerlerinde tendinit oluþabi-lir (1,8,17,18,21). Deviye olmuþ bir proses trigeminal sinirin alt dallarýný veya korda timpaniyi irite edebilir. Yaþlanma so-nucu ortaya çýkan dejeneratif diskopati soso-nucu servikal ver-tebrada görülebilen deðiþiklikler stiloid prosesin pozisyonu-nu deðiþtirebilir (6,11,18,21) .
Camarda ve arkadaþlarý (2) stilohyoid zincire baðlý ser-vikofasiyal aðrýlarý etiyolojiye göre yeniden isimlendirmiþ-lerdir: Eagle Sendromu, postravmatik olarak stiloid proses elongasyonu ve buna baðlý semptomlarýn ortaya çýkmasýdýr. Stilohyoid sendromda erken yaþlarda var olan stiloid proses elongasyonu veya stiloid zincir kalsifikasyonu bir anatomik anomali olarak geliþir. Semptomlar ileri yaþlarda geliþir. Psö-dostiloid sendromda klinik olarak tüm semptomlar mevcuttur ancak stiloid proses elongasyonu izlenmez. Buradaki tablo-dan stilohyoid ligamentin tendiniti sorumludur.
Tanýnýn desteklenmesi için radyolojik tetkiklere baþvu-rulur. Lateral kafa filmi ile stiloid prosesin uzunluðu ölçüle-bilirken, posteroanterior film (panoramik mandibula, Town) ile prosesin herhangi bir yöne deviasyonu ve kurvatürü görü-lebilir. Oblik mandibular ile lateral tomografik tetkikler taný-da baþvurulabilecek yöntemlerdir (18,20) .
Bu bölgede aðrý yapan tükürük bezi hastalýklarý, otitler, faringotonsillit, çýkmamýþ molar diþler, temporomandibular eklem hastalýklarý, servikal artrit, diþ protezlerinin iritasyonu ve myofasiyal disfonksiyon sendromu,glossofaringeal nev-ralji, tigeminal nevralji (tic douloureux), sfenopalatin nevral-ji (Sluder sendromu) sperior laringeal nevralnevral-ji,primer idiopa-tik genikulat nevralji,temporal arterit, migren histaminik se-falalji, stiloid proses elongasyonuna baðlý semptomlarý taklit edebilir. Orofarinks, hipofarinks ve dil kökü tümörleri de benzer þikayetlere sebep olabilir (15,18,19,21). Tüm bu
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 97-101, 2002
EAGLE SENDROMU : OLGU SUNUMU
sendromlardaki aðrý çok þiddetli, kýsa süreli ve epizodiktir. Bir sinir trasesi boyunca hissedilir. Stylalji aðrýsý ise kronik, batýcý ve çok þiddetli olmayan künt bir aðrýdýr. Tonsiller fos-sanýn palpasyonu ile aðrý artar. (4,6,13,18,21).
Tedavide ilk adým hastanýn þikayetlerinin gerçek sebe-binin ortaya konabilmesidir. Stiloid proses elongasyonuna baðlý semptomlarýn tedavisi için uzamýþ stiloid proses veya ossifiye stihyoid ligament cerrahi olarak eksize edilir yada medikal tedavi denenir.
Medikal tedavide tonsiller fossa alt kutbuna yada hyoid kemiðin küçük boynuzuna steroid ve uzun etkili lokal anes-tezik (triamsinolon asetonid ve lidokain) enjeksiyonu yapýlýr ve antienflamatuar tedavi verilir (2,8,16,18,22). Lokal anes-tezik ile bölgenin anestezisi ve hastanýn sedasyonunu takiben transfaringeal manüpilasyonla stiloid prosesin kýrýlmasý diðer bir tedavi alternatifi olabilir.
Uzamýþ stiloid prosesin cerrahi olarak kýsaltýlmasý tek efektif tedavidir (2,5,21,22). Cerrahi eksizyon için transfarin-geal yol veya ektraoral yol kullanýlabilir. Eagle ve Glogoff (8) elonge stiloid proses eksizyonunda transfaringeal yolu tercih etmiþtir. Bu yöntem için, hasta genellikle nazotrakeal yoldan entübe edilir. Omuz altýna yükseklik konularak baþ hi-perekstansiyona alýnýr. Aðýz açýlýp askýya alýnýr. Hastanýn ton-silleri mevcut ise cerrah alýþýk olduðu yöntemle tonsillekto-miyi yapar. Daha sonra tonsiller fossa içinde stiloid proses parmak yardýmý ile hissedilir ve üzerindeki mukozaya 1-2 cm’lik insizyon yapýlýr. Stiloid görülür ve en uç kýsmýndan yakalanýr. Üzerine yapýþan tüm kas ve tendonlar bisturi ve periost elevatörü veya açýlý antral küret kullanýlarak keskin diseksiyon ile ayrýlýr. Proses proksimal kýsmýndan sýkýca tu-tularak, çýkarýlmasý planlanan kýsým rezeke edilir. Bunun için bir Rongeur veya açýlý klemp kullanýlabilir. Ameliyat sahasý
yýkandýktan ve kanama kontrolü saðlandýktan sonra absorbe olabilen bir sütür ile saha kapatýlýr. Bu yöntemin en önemli avantajý boyunda görülebilen bir skar dokusunun kalmamasý-dýr. Daha önce tonsillektomi yapýlmýþ bir hastada bu iþlem lokal anestezi ile yapýlabilir. Bazý yazarlar transfaringeal yöntemde derin boyun enfeksiyonu riski bulunduðunu ve cer-rahi sahada görüþün yetersiz olduðunu, bu sebeple büyük da-marlardan olabilecek bir masif kanamanýn kontrolünün zor olacaðýný belirtmektedirler (5,18,21).
Ekstraoral yaklaþýmda hasta supin pozisyonunda yatar-ken ayný taraftaki omuz altýna destek konularak baþý hipe-rekstansiyona getirilir ve boynu karþý tarafa çevrilir. Subman-dibular bölgeden insizyon yapýlýr. Cilt ve platisma keskin di-seksiyonla geçilir. Daha sonra künt ve keskin didi-seksiyonla stiloid ortaya konur. Stiloid proses internal ve eksternal karo-tid arterler arasýna yerleþmiþtir. Periosta insizyon yapýldýktan sonra kas ve ligamentöz yapýlar prosesden ayrýlýr. Uzun olan kýsým eksize edildikten sonra ameliyat sahasý uygun þekilde kapatýlýr. Bu yöntemde görüþün daha iyi olduðunu iddia eden yazarlar olmasýna raðmen fark olmadýðýný söyleyenler de mevcuttur (5,8,12,15,18,21). Uygun antibiyotik proflaksisi ve cerrahi sterilizasyona uyulmasý ile enfeksiyon açýsýndan da fark olmayacaktýr. Ancak çene hareketlerinde kýsýtlýlýk ne-deni ile aðzý yeterli açýlamayan hastalarda ekstraoral yol ter-cih edilmelidir (2).
Tedavide, yöntem medikal veya cerrahi olsun, baþarý oraný %80 civarýndadýr (1,18). Tedavide baþarýsýz kalýnabil-mesinin nedeni semptomlarýn gerçek sebebini ortaya koya-mamak veya Eagle Sendromu'nun multifaktöryel kaynaklý patogenezi olabilir (18). Benzer þikayetleri olup stiloid pro-ses elongasyonu tesbit edilemeyen hastalarda tendinozis dü-þünülür ve bu durumda medikal tedavi yapýlmalýdýr (2).
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 97-101, 2002
Dr. Haluk YAVUZ ve Arkadaþlarý
KAYNAKLAR
1. BAUGH RF, STOCKS RM: Eagle's syndrome: a reappraisal. Ear Nose Throat J 1993 May;72(5):341-4.
2. CAMARDA AJ, DESCHAMPS C, FOREST D: I. Styloid chain ossification: a discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 May;67(5):508-14.
3. CAMARDA AJ, DESCHAMPS C, FOREST D: II. Styloid chain ossification: a discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 May;67(5):515-20.
4. CARROLL MKO: Calcification in the styloid ligament. Oral Surg 1984 Nov;58(5):617-21.
5. CHASE DC, ZARMAN A, BIGELOW WC, MCCOY JM: Eagle's syndrome: A comparison of intraoral versus extraoral surgical approaches. Oral Surg 1986 Dec; 62(6):625-9. 6. CHRISTIANSEN TA, MEYERHOFF WL, QUICK CA:
Styloid process neuralgia. Arch Otolarnyngol 1975 Feb; 101: 120-2.
7. CORRELL RW, JENSEN JL, TAYLOR JB, RHYNE RR: Mi-neralization of the styloid -stylomandibular ligament complex. A radiographic incidence study. Oral Surg Oral Med Oral Pat-hol. 1979 Oct;48(4):286-91.
8. GLOGOFF MR, BAUM SM, CHEIFETZ I: Diagnosis and treatment of Eagle's syndrome. J Oral Surg 1981 Dec; 39(12): 941-4.
9. GOSSMAN JR JR, TARSITANO JJ: The styloid -styloid syndrome. J Oral Surg 1977 Jul;35(7):555-60.
10. KAUFMAN SM, ELZAY RP, IRISH EF: styloid process vari-ation. Radiologic and clinical study. Arch Otolaryngol. 1970 May;91(5):460-3.
11. KEUR JJ, CAMPBELL JP, MCCARTHY JF, RALPH WJ: The clinical significance of the elongated styloid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986 Apr;61(4):399-404.
12. LANGLAIS RP, MILES DA, VAN DIS ML: Elongated and mineralized styloid ligament complex: a proposed classificati-on and report of a case of Eagle's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986 May; 61(5): 527-32.
13. LAVINE MD, STOOPACK JC, JERROLD TL: Calcification of the styloid ligament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968; 25:55,58.
14. LENGELE BG, DHEM AJ: Length of the styloid process of the temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988 Sept;114:1003-6.
15. LINDEMAN P: The elongated styloid process as a cause of throat discomfort. The Journal of Laryngology and Otology 1985 May;99:505-8.
16. MESSER EJ, ABRAMSON AM: The styloid syndrome. J Oral Surg. 1975; 33:664-667.
17. LORMAN JG, BIGGS JR: The Eagle syndrome. AJR (Am J Roentgen ) 1983 May;140:881-2.
18. RECHTWEG JS, WAX MK: Eagle's syndrome: a review. Am J Otolaryngol 1998 Sep-Oct;19(5):316-21.
19. SIVERS JE, JOHNSON GK: Diagnosis of Eagle's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985 Jun; 59(6): 575-7. 20. SMITH GR, CHERRY JE: Traumatic Eagle's syndrome:
re-port of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 1988 Jul;46(7):606-9.
21. STRAUSS M, ZOHAR Y, LAURIAN N: Elongated stiloid process syndrome: Intraoral versus external approach for styloid surgery. Laryngoscope 1985 Aug;95:976-9.
22. WINKLER S, SAMMARTINO FJ, SAMMARTINO JR FJ, MONARI JH: Styloid syndrome. Oral Surg 1981 Feb; 51(2): 215-7.
