i
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
GEBE KADINLARDA TRĠMESTERLERE GÖRE ĠDRARDA ĠYOT DÜZEYLERĠ VE BESLENME DURUMLARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Rabiye AKIN
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Doç.Dr. Kamile MARAKOĞLU
ii
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
GEBE KADINLARDA TRĠMESTERLERE GÖRE ĠDRARDA ĠYOT DÜZEYLERĠ VE BESLENME DURUMLARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Rabiye AKIN
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Doç. Dr. Kamile MARAKOĞLU
Bu araĢtırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri Koordinatörlüğü 11102029 tarafından proje numarası ile desteklenmiĢtir.
i ÖNSÖZ
Tez çalıĢmam boyunca bilgi, deneyim, tecrübe ve zamanını paylaĢarak rehberlik eden sevgili danıĢmanım Doç. Dr. Kamile MARAKOĞLU‟na, değerli hocam Doç. Dr. Emel EGE‟ye, değerli bölüm baĢkanım Doç. Dr. Belgin AKIN‟a, Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi değerli öğretim elemanları olan baĢta Öğr. Gör. Dr. Kamile ALTUNTUĞ, Yrd. Doç. Dr. ġerife KurĢun‟a ve diğer tüm hocalarıma; tezimin özellikle laboratuar çalıĢmalarında destek olan Doç. Dr. Aysel KIYICI‟ya, istatistiksel çalıĢmamda destek olan Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi BaĢhekim Yardımcısı Yrd. Doç. Dr. Fatih KARA‟ya, sevgili asistan arkadaĢlarım ArĢ. Gör. Neslihan DEĞERLĠ‟ye ve ArĢ. Gör. Fadime TEKĠN‟e teĢekkür ederim.
Sevgili aileme yüksek lisans sürecimin her aĢamasında bana gösterdikleri sabır ve destek için; baĢta annem Nermin AKIN‟a, babam Mehmet AKIN‟A, sevgili kardeĢlerim Kubilay, Zafer, Tuba AKIN‟a ve dedem ve annaneciğime çok teĢekkür ederim.
ArĢ. Gör. Rabiye AKIN Konya-2012
ii ĠÇĠNDEKĠLER ÖNSÖZ ... i ĠÇĠNDEKĠLER ... ii SĠMGELER VE KISALTMALAR ... v 1. GĠRĠġ ... 1 1.1.GENEL BĠLGĠ... 3 1.1.1.Ġyot ... 3 1.1.2. Ġyot Kaynakları ... 4
1.1.3. Ġyotun Önemi ve Etkileri ... 6
1.1.4. Ġyot Metabolizması ... 6
1.1.5.Günlük Alınması Gereken Ġyot Miktarı ... 8
1.1.6.Ġyot Yetersizliği Hastalıkları (ĠYH) ... 9
Ġyot Eksikliğine Bağlı Guatr ... 12
1.1.7.Gebeliğin Ġyota Etkisi ... 14
1.1.8.Gebelikte Multivitaminler ile Ġyot Desteği ... 18
1.1.9.Ġdrarda Ġyot Düzeyi Ölçümü ... 18
1.1.10.ĠYH‟nın Önlenmesi ... 21
Ġyotlu Tuz Kullanımı ... 21
Ġnce Taneli Tuzların Ġyotlanması ... 22
Püskürtme Yolu Ġle Ġyotlama ... 22
Kuru KarıĢtırma Yöntemi ... 22
Tuzlu Suya Ġyot Katılması ... 22
Kalın Taneli Tuzların Ġyotlanması ... 22
Su Ġle Ġyot Desteği ... 23
Ekmeğe Ġyot Katılması ... 23
Çaya Ġyot Katılması ... 23
Ġlaçlar Yolu Ġle Ġyot Desteği ... 23
Lugol Solüsyon ... 23
Ġyot Tabletleri ve Kapsülleri ... 24
ĠyotlanmıĢ Yağ Kullanımı ... 24
1.1.11. Türkiye‟de Ġyot Profilaksisi ... 25
1.2. Tiroid Bezi ve Hormonları... 26
1.2.Tiroid Bezi ... 26
iii
1.2.2.Tiroid Bezinde Embriyolojik GeliĢim ... 26
1.2.3.Tiroid Bezinin Anatomisi ve Histolojisi ... 28
1.2.4.Tiroid Hormonunun Sentez ve Sekresyonu ... 29
1.2.5.Tiroid Hormonlarının Fizyolojik Etkileri ... 31
Fetal geliĢim üzerine etkisi ... 31
Karbonhidrat ve protein metabolizmasına etkileri ... 31
Yağ metabolizmasına etkisi ... 32
Kan ve karaciğer yağlarına etkisi ... 32
Vitamin metabolizmasına etkisi ... 32
Bazal metabolizma hızına etkisi... 32
Vücut ağırlığına etkisi ... 32
Kardiyovasküler sisteme etkisi ... 32
Solunum sistemine etkisi ... 33
Gastrointestinal sisteme etkisi ... 33
Merkezi sinir sistemine etkisi... 33
Kas ve kemik sisteme etkisi ... 33
Sempatik etkileri ... 33
Endokrin etkileri... 33
2. GEREÇ ve YÖNTEM ... 34
2.1. AraĢtırmanın Tipi... 34
2.2.AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri ... 34
2.3. AraĢtırmanın Evreni... 34
2.4. AraĢtırmanın Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi ... 34
2.5. Örnek Seçimi ... 35
2.6. Veri Toplanma Tekniği ve Araçlar ... 35
2.6.1. Anket Formu (Ek A) ... 35
2.7. Ön Uygulama ... 36 2.8. Verilerin Toplanması ... 36 2.9. DeğiĢkenler ... 37 2.9.1.Bağımlı DeğiĢkenler ... 37 2.9.2.Bağımsız DeğiĢkenler ... 37 Sosyo-Demografik Özellikler ... 37 Obstetrik Özellikler ... 37
iv
Beslenme AlıĢkanlığı ... 38
2.10. Verilerin Değerlendirilmesi ... 38
2.11.AraĢtırmanın Amacı ve Soruları ... 39
2.12.AraĢtırmanın Etiği ... 39 3. BULGULAR ... 40 4. TARTIġMA ... 68 5. SONUÇ ve ÖNERĠLER ... 83 6. ÖZET... 87 7. SUMMARY ... 88 8. KAYNAKLAR ... 89 9. EKLER ... 96
EK. A: Anket Formu ... 96
EK. B: Etik Kurul Onayı ... 101
EK. C: Onam Formu ... 102
v SĠMGELER VE KISALTMALAR
BKI: Beden Kitle Indeksi DĠT: Diiyodotirozin dl: Desilitre
DSÖ/WHO: Dünya Sağlık Örgütü/World Health Organization FT4: Serbest Tiroksin
FT3: Serbest Triiodotironin g: Gram
HCG: Human Koriyonik Gonadotropin
ICCIDD: International Council for Control of Ġodine Deficiency Disorders (Ġyot Eksikliği Hastalıklarını Kontrol için Uluslararası Konsey)
ĠAĠ: Ġdrarla Atılan Ġyot
ĠYH: Ġyot Yetersizliği Hastalıkları L: Litre
MDI-II: Tip-2 monodeiyodinaz
MDI-III: Tip-3 monodeiyodinaz (3-3,5-deiyodinaz) MĠT: Monoiyodotirozin ml: Mililitre mg: Miligram μg: Mikrogram rT3: Reverse T3 (3,3‟,5‟ triiyodotironine) SĠT: Sodyum/Ġyot TaĢıyıcısı
SPSS: Scientific Packages for Social Sciences TBG: Tiroksin Bağlayan Globulin
TBPA: Tiroksin Bağlayıcı Prealbumin Tg: Tiroglobulin
TNSA: Türkiye Nüfus ve Sağlık AraĢtırması TPO: Tiroid Peroksidaz
TRH: Thyrotropin Releasing Hormone (Tirotropin Salgılatıcı Hormon) TSH: Thyroid Stimulating Hormone (Tiroid Uyarıcı Hormon)
TT4: Total Tiroksin TT3: Total Triiodotironin
UNICEF: United Nations Children‟s Emergency Fund; United Nations Children‟s Fund (BirleĢmiĢ Milletler Çocuklara Yardım Fonu)
vi WC Bloğu: Wolf Chaikoff Bloğu
1 1.GĠRĠġ
Ġyot, insan vücudunda çok az miktarda bulunan, insan ve hayvanların normal büyüme ve geliĢimi için gerekli tiroid hormonlarının sentezinde rol alan eser bir elementtir (Özdemir ve ark 2002, Andersson ve ark 2007, Wang ve ark 2009). Ġyot, vücuttaki bütün dokulardaki hücre aktivitesini ve büyümesini düzenleyen tiroid hormonları olan tiroksin (T4) ve triiyodotironinin (T3) sırasıyla %65 ve %59‟unu oluĢturmaktadır (Erdoğan ve Erdoğan 1999, Andersson ve ark 2007, Dolan ve Burdock 2009). Bu hormonlar tiroid bezi tarafından üretilmektedir ve kana geçerek zihinsel geliĢme ve normal büyüme ile birlikte vücut ısısının ve enerjisinin oluĢması gibi birçok metabolik olayı kontrol etmektedirler (Glioner 1997, Bor 2005, WHO (World Health Organization/Dünya Sağlık Örgütü) 2007).
Ġyotun fizyolojik ihtiyacı karĢılanmadığı takdirde, tiroid hormon sentezi bozulur ve her yaĢ grubundaki bireyde özellikle fetüste fonksiyonel ve geliĢimsel anormallikler ortaya çıkar. Ġyot eksikliğinden kaynaklanan bütün bu hastalıklar iyot yetersizliği hastalıkları (ĠYH (Ġyot Yetersizliği Hastalıkları) olarak adlandırılır (Andersson ve ark 2005, Zımmerman 2008, Dolan ve Burdock 2009). Ġyot yetersizliğinin en ciddi belirtisi kretenizm (WHO 2001), en sık ve kolay görünen belirtisi ise guatrdır (WHO 2004). Ġyot eksikliğinde geliĢebilecek hastalıklar fetüste; abortus, ölü doğum, konjenital anomaliler, perinatal mortalitede artıĢ, endemik kretenizm, duyma defektleri ve ĢaĢılık gibi sonuçlar doğurabilmektedir (WHO 2004). Yenidoğanda; neonatal guatr, neonatal hipotiroidi, endemik mental retardasyon, perinatal mortalite, entellektüel geliĢim bozukluğu Ģeklinde ortaya çıkmaktadır. Çocuk ve adölesanda; guatr, hipotiroidi, mental fonksiyonlarda azalma, fiziksel geliĢmede gerilik, beyin ve entellektüel geliĢimi olumsuz etkilemektedir. YetiĢkinde ise; guatr ve komplikasyonları, hipotiroidi, mental fonksiyonlarda azalma, yaĢlılarda spontan hipertiroidi, iyot ile uyarılan hipertiroidi, tiroid dokusunun nükleer radyasyona duyarlılığında artıĢ Ģeklinde ortaya çıkabilmektedir (WHO 2004). Kronik iyot eksikliği olan bir toplumda, ortalama zeka yüzdesi %13,5 oranında azalmaktadır (Bleichrodt ve Born 1994, Dunn ve Delange 2001).
2 Ġyot eksikliği dünyada 2,2 milyar insanı etkilemektedir ve bu dünya nüfusunun %38‟i anlamına gelmektedir (Yazıcı ve ark 2004, Pearce 2008). Ġyot eksikliği 118 ülkede etkili olmaktadır (Bor 2005). Ġyot eksikliği tüm dünyada 1986‟dan beri açlıktan sonra önlenebilir mental geriliğin önde gelen nedeni kabul edilmektedir ( Delange 2007, Pearce 2008, Borıć ve ark 2009).
Tiroid hastalıkları üreme çağındaki kadınlarda görülen endokrin bozukluklar arasında ikinci sırada yer almaktadır (Madazlı ve ark 2007, Pearce 2008). Gebelik esnasında oluĢan fizyolojik yeni yapılanmaya bağlı olarak tiroid hormon düzeylerinde değiĢiklikler meydana gelmektedir (Karakurt 2007) ve iyot eksikliğinden en çok gebe kadınlar ve çocuklar etkilenmektedir (Delange 1994).
WHO, ICCIDD (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorder/ Ġyot Eksikliği Hastalıklarını Kontrol için Uluslar arası Konsey) tarafından günlük alınması gereken iyot miktarı Ģu Ģekilde sınıflanmaktadır; (0-59 ay) okul öncesi çocuklar için 90 µg, (6-12 yaĢ) okul çağı çocukları için 120 µg, adölesanlar için (12 yaĢ üstü için) 150 µg, gebe ve emzirenler için 200-250 µg olarak önerilmektedir (WHO 2007).
Toplumda besinlerle alınan iyotun en iyi göstergesi idrar ile iyot atılımının ölçümüdür (Erdoğan ve Erdoğan 1999). Gebelerde idrarla atılan iyot miktarı WHO, ICCIDD tarafından yeterli iyot alımının göstergesi olarak 150-249 µg/L, <150 µg/L‟nin yetersiz iyot alımının göstergesi olarak kabul edilmektedir (WHO 2007). 100-149 µg/L hafif iyot yetersizliği, 99-50 µg/L orta düzeyde iyot yetersizliği, <50 µg/L ciddi düzeyde iyot yetersizliği olarak kabul edilmektedir (WHO 2007). Okul çağındaki çocuklarda idrarla atılan iyotun değerlendirilmesinde kullanılan kriterler; 100-199 µg/L ise yeterli iyot alımı, 50-99 µg/L arasında ise hafif iyot yetersizliğine, 20-49 µg/L arasında ise orta iyot yetersizliğine, 20 µg/L altında ise ciddi iyot yetersizliğinin göstergesi olarak kabul edilmektedir (WHO 2004).
Türkiye‟de gebelerde iyot alım düzeyi ve idrarda iyot atılım düzeyini gösteren çalıĢma sayısının sınırlı olması, özellikle Konya ilimizde daha önce gebeler ile ilgili çalıĢma olmaması nedeni ile Konya ilimizdeki gebe kadınlarda trimesterlere göre idrarda iyot düzeyleri, beslenme ve depresyon semptomatolojisi durumlarını değerlendirmeyi ve bu çalıĢma neticesinde sağlıklı gebelik süreci ve sağlıklı
3 bebeklerimizin dünyaya gelmesi için gerekli bilgi, gerekirse iyot içerikli gıda ve vitaminlerin tavsiye edilmesi amaçlanmaktadır.
1.1. Genel Bilgiler 1.1.1. Ġyot
Ġyot, 1811 yılında Bernard Courtois tarafından keĢfedilmiĢ ve 1812 yılında siyah, solit ve aktif bir element olarak Gay-Lussac tarafından özellikleri belirlenmiĢ, yeni bir element olarak tanımlanmıĢtır. Buharı mor renkli olan bu yeni elemente “Ġoeides” Yunanca mor (viyole) anlamına gelen iyot adı verilmiĢtir. Atom ağırlığı 126,9 olan iyot elementler tablosunun VII. grubunda yer almaktadır. 117‟den 138‟e kadar izotopu vardır. Stabil izotopu I127‟dir. En önemli inorganik iyot hidrojen iyodür olup renksizdir. Ġyodun suda erime hızı çok düĢüktür, organik eriticilerde çözülür (Barutçugil 2005). Ġyot, yer kabuğunda son derece nadir bulunan bir elementtir (Çeltek 2008). Kaya, toprak, mineral, deniz suyu ve yeraltı su kaynaklarında bulunur (Bozkurt 2007). En fazla koyu renkli yosunlarda bulunur (De Lange ve Ermans 1996).
Ġyot, katı haldeyken koyu gri renkte mikayı andıran pullar biçimindedir. 113,7˚C‟de kahverengi bir sıvıya dönüĢerek erir. Bu sıvı 183˚C‟de mor renkte bir duman çıkarır. Kendine özgü keskin ve yakıcı bir kokusu vardır. Deride sarı-kahverengi bir leke bırakır (Toru 2007).
Ġnsan vücut ağırlığının %4 kadarını oluĢturan 60 kadar mineralden 21 tanesi insan beslenmesi ve sağlığında önemli rol oynadıklarından esansiyel olarak kabul edilmektedir. Esansiyel minerallerin bir kısmı mikro mineraller (eser elementler)‟dir. Eser elementler; iyot, flor, çinko, demir, selenyum, kobalt, krom, bakır ve mangan gibi vücutta çok az bulunan mikro mineraller‟dir. Bu elementler vücut ağırlığının yüz binde beĢinden daha az bir kısmını oluĢturdukları halde vitaminler, proteinler, metallo enzimler ve hormonların yapılarına girdiklerinden metabolik olaylarda çok önemli rol oynamaktadırlar (Benoist ve ark 2004, Pedrerol ve ark 2009).
Ġnsan vücudunda ortalama 20–30 µg iyot bulunmaktadır (Barutçugil 2005). Yenidoğanlarda tiroid bezindeki iyot miktarı 0,1 µg kadardır (Dunn 1987, Hetzel 1990). En önemli depolanma yeri tiroid bezidir. Tiroid bezi tarafından alınan iyot iyodide dönüĢtürülüp, tiroglobulin içerisinde depolanır (Yaman 2010). Ayrıca kasta,
4 kanda, deri ve kemiklerde bulunmaktadır. 1895 yılında iyot ilk olarak Baumann tarafından tiroid bezinde tespit edilmiĢtir.1917‟de ise Marine ve Kimball iyodun tiroid geniĢlemesine (guatr) neden olduğunu ve bunun iyot takviyesi ile önlenebileceğini göstermiĢlerdir (Zimmerman 2009).
Ġyot ve bileĢikleri çok geniĢ kullanım alanına sahip olup yılda 9-10 bin ton civarında tüketilmektedirler. En çok, kauçuk ve lastik üretiminde katalizör ve naylon-PVC stabilizatörü olarak kullanılmaktadır. Bunu iyodun dezenfektan ve ilaç sanayinde tüketimi izlemektedir. Ġyodürlü iyot, iyodoform, potasyum iyodür, iyodun alkoldeki çözeltisi (tentürdiyot) ilaç sanayinde mikrop öldürücü, antiseptik ve kanama önleyici birçok sıvı krem ve pomat üretiminde kullanılmaktadır. Bu kullanımlarda dikkatli olunmadığı ve yüksek doz iyodun vücuda geçmesi halinde iyodizm görülebilmektedir. Bazı iyodür preparatları guatr, adenopati, damar sertliklerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Ġyot miktarı düĢük olan suların içildiği bölgelerde, hayvansal ve bitkisel kaynaklarla yeterince iyot alınmazsa, guatr hastalığına engel olmak için tuzlara sodyum ve potasyum iyodür Ģeklinde eklenmesi gerekmektedir (Toru 2007).
Ġyodun önemli bir kullanım alanı da fotoğrafçılık sanayidir. GümüĢ bromüre gümüĢ iyodürde eklenerek fotoğraf filminin duyarlılığı daha da arttırılmaktadır. Röntgen filmi çekiminde kontrast artırıcı olarak iyotlu bileĢikler tercih edilmektedir. Ayrıca boya ve mürekkep yapımında bileĢiklerin uçucu olduğu titan, silisyum, zirkonyum ve hafniyumun çok saf elde edilmesinde kullanılmaktadır. Ayrıca yüzme havuzlarının sterilizasyonunda, suyun mikroptan arındırılmasında, deterjanlarla sağlığın korunması için %2 kadar iyot içeren tensörler kullanılmaktadır. Ġyodun yeni bir kullanım alanı ise metal kesme sıvısında kullanılmasıdır (Toru 2007).
1.1.2. Ġyot Kaynakları
Ġyot baĢlıca toprakta olmak üzere su ve havada bulunan bir eser elementtir (De Lange ve Ermans 1996). Deniz suyunda 50 μg/L, yağmur suyunda 1,8-8,5 μg/L, ırmak ve göl sularında yaklaĢık 5 μg/L iyot bulunur. Havada yaklaĢık 0,7 μg/m³ iyot vardır. Toprakta ise bölgelere göre değiĢmekle birlikte 50-9000 μg/kg civarındadır (Kurtoğlu 1997). Deniz ürünlerinde ise 800 μg/kg iyot bulunur (De Lange ve Ermans 1996). Yöresel içme suyundaki iyot düzeyi de toprağın iyot içeriğinin bir baĢka göstergesidir. DSÖ içme suyu iyot düzeyi alt sınırını 5 μg/L olarak kabul etmektedir.
5 Ülkemizde içme sularının içeriği bölgelere göre değiĢmekle beraber, günde 10-50 μg arasında iyot sudan alınabilmektedir (Erdoğan ve Erdoğan 1999).
Yeryüzünde bulunan iyotun büyük bir bölümü buzul, kar ve yağmurlarla toprağın yüzeyinden alınarak, rüzgâr ve sellerle okyanuslara taĢınmakta ve buradan buharlaĢarak yağmur halinde tekrar toprağa dönmektedir (Bor 2005). Dağlık bölgelerde yaĢanan erozyonda yine toprakta iyot yetersizliğine neden olmaktadır (Azizi 2002). Dünya‟daki en önemli guatr bölgeleri Himalayalar ve Alp dağlarının çevresidir (Delange 2002). Özellikle dağlık bölgelerdeki toprakta yetiĢen bitkiler yetersiz miktarda iyot içermektedir. Beslenmeleri tamamen bu topraklarda yetiĢen gıdalara bağlı olan insan ve hayvanlar da iyodu yetersiz almaktadır (Azizi 2002). Besin kaynakları yetiĢtikleri ortamın iyot içeriğini yansıtmaktadır (Bor 2005). Özellikle deniz yosunları ve deniz ürünleride içerdikleri iyot açısından zengin kaynaklar arasında sayılmaktadır (Bor 2005). En fazla koyu renkli yosunlarda iyot bulunmaktadır (De Lange ve Ermans 1996). Et, süt, yumurta ve tahıllardaki iyot miktarı bölgenin iyot düzeyine ve mevsimlere göre değiĢebilmektedir (De Lange ve Ermans 1996).
Yiyeceklerde bulunan guatrojenlerin fazla miktarda alımı iyot tutulumunu ve metabolizmasını olumsuz yönde etkileyerek iyot yetersizliğinin oluĢmasında rol oynamaktadır. Guatrojenlerin en önemlileri; lahana, karnıbahar, brüksel lahanası, Ģalgam, turp vb. sebzelerde bulunan glikosinovat türevi guatrinlerdir (Kung 2007). En çok bilinen ve ülkemizde Karadeniz bölgesinde oldukça yaygın olarak tüketilen karalahana, iyodun organifikasyonunu engellemektedir. Soya fasülyesi ve soya yağı da guatrojen içermektedir ve bağırsağa geçerek total tiroksin (TT4) kaybını artırmaktadır. Kassava ve darıda bulunan siyanojenik glikozitler; hidrolizlenerek çok miktarda siyanür, guatrojen özellikteki tiyosiyanata dönüĢerek iyodun taĢınmasını baskılamaktadırlar. Sigarada da guatrojen maddeler olduğu gösterilmiĢtir (Erdoğan ve Erdoğan 1999). Doğal guatrojenler (organik ve bakteriyel) suda ve besinlerde bulunmaktadır. Kirli içme sularındaki E.coli ve paralocobacterium genus gibi bakteriler tiroidin iyot tutulumunu azaltmaktadır (WHO 2001). Kaynak sularına karıĢan alifatik hidrokarbon disülfitler iyot emilimini azaltmaktadır (Erdoğan ve Erdoğan 1999).
6 1.1.3. Ġyotun Önemi ve Etkileri
Ġnsanın normal vücut ısısı 36,5 ˚C derecedir. Ġyot, bazal metabolizma denilen bu ısının korunması ve sürdürülmesi, kan dolaĢımı, solunum, bağırsakların çalıĢması gibi yaĢamsal iĢlevlerin sürdürülebilmesi için gereken enerjinin oluĢmasını sağlar (Rendl ve ark 1998).
Ġyotun vücuttaki etkileri Ģu Ģekilde sıralanmaktadır;
Hücre solunumunda ve oksijen tutulumunda, Büyüme ve geliĢmede,
Protein sentezinde ve genel olarak enerji üretiminde, Sinir ve kemik dokunun yapısı üzerine,
Deri, saç, tırnak gibi uzantılarda,
Karotenden A vitamini ve nükleik asitlerden protein elde edilmesinde,
Karbonhidratların bağırsaklardan emilmesinde ve kolesterol sentezinde kullanılır (Sebotsa ve ark 2003).
1.1.4. Ġyot Metabolizması
Günlük iyot gereksiniminin %90'ı gıdalardan, %10'u içme suyundan temin edilmektedir. Gıdalar yoluyla alınan iyodun yaklaĢık %50'si emilmektedir. Emilim mide ve bağırsaklarda gerçekleĢmekte ve bir saatte tamamlanmaktadır (Benoist ve ark 2004, Barutçugil 2005, Velet 2007, Özkan 2008, Kabalak 2009). Emilen iyodun %30‟u tiroid bezine, %70‟ise böbreklere geçerek idrar ile atılır. Vücutta iyot deposu yoktur. Günlük olarak besinlerle alınmalıdır (Andersen ve ark 2001). Plazmada iyot inorganik halde bulunmaktadır ve 0,1–0,5 μg/dl arasında yer almaktadır. Fakat böbreklerin iyodür iyonları için plazma klirensi çok yüksek (dakikada 35 µg) olduğu için dolaĢımda uzun süre bulunmamaktadır. Plazma iyodunun %75‟i tiroid bezi tarafından tutulmaktadır; kalan %25‟i ise mide mukozası, uterus, meme, ince bağırsaklar ve plasentada bulunmaktadır. Vücutta endokrin bezler içinde hormon sentezi için iyoda gereksinimi olan tek endokrin bez tiroid bezidir (Benoist ve ark 2004), tiroid bezi her 24 saatte yaklaĢık 115 µg iyot kullanmaktadır. Bunun 75 µg‟ı hormon sentezinde ve tiroglobulin olarak depolanmasında kullanılmakta; geri kalanı ekstrasellüler sıvı havuzuna bırakılmaktadır. Bu özellikle iyot eksikliğinde sentez edilemeyen hormonu kompanse etmek için önemlidir. Tükrük bezlerinden atılan iyot bağırsaklardan geri emilir (Kurtoğlu 1997). Tiroid hormonlarının oluĢumunda ilk
7 aĢama, iyodürlerin ekstrasellüler sıvıdan tiroid folikül hücresine bazal membranında bulunan ve Na/K ATPaz‟a bağımlı olarak çalıĢan bir taĢıyıcı olan sodyum-iyot taĢıyıcısı (SĠT) vasıtası ile tiroid bezi hücreleri ve foliküllere taĢınmasıdır. Ġki ortam arasındaki sodyum farkına göre iyot değiĢimi olmaktadır. Buna iyot tutulması denir. SĠT, tiroid hücresi dıĢında meme bezleri, koroid pleksus, gastrik mukoza ve tükrük bezinde bulunduğu için bu dokular da iyot tutabilmektedir. SĠT geni transkripsiyonu tiroid stimülan hormon (TSH) tarafından uyarılmaktadır. Ancak sadece tiroid bezi hormon sentezleyebilmektedir (Dunn 1987, Hetzel 1990). Ġyosiyanat ve perklorat gibi anyonlar ile hekzametilen, amilorid ve ekonazol SĠT‟i bloke ederek tiroide iyot alımını azaltabilirler. Folikül hücresinde iyot taĢınmasında rol oynayan ve apikal membranda bulunan diğer protein ise pendrindir. Pendrin iyodun kolloide taĢınmasını sağlar. Folikül hücresine alınmıĢ olan iyot, apikal membranın kolloide bakan tarafında hidrojen peroksit varlığında oksidasyona uğrar. Bu iĢlem tiroid peroksidaz (TPO) enzimi aracılığı ile olur. Sonrasında, kolloiddeki tiroglobulinde (Tg) bulunan tirozil uçları, oksidasyona uğramıĢ iyot ile birleĢerek organifikasyon gerçekleĢir. Burada da TPO enzimi rol almaktadır. Yine TPO vasıtasıyla Tg içindeki iyotlu tirozil uçları birleĢerek diiyodotironin (DIT), T3 ve T4 oluĢur. Tiroid hormonlarını içeren kolloiddeki Tg molekülü, vezikül içerisinde endositoz yolu ile hücre içine alınır. Tg‟i içeren vezikül hücre içinde lizozom ile birleĢir ve lizozom içerisindeki proteazlar aracılığıyla parçalanır. Bu olay sonucunda tiroid hormonları, iyodotirozin molekülleri ve iyot açığa çıkar. Tiroid hormonları dolaĢıma verilir, serbest kalan iyodun bir kısmı ise tekrar hormon sentezinde kullanılır. Amiodaron ve lityumun, Tg‟nin parçalanıp tiroid hormonlarının salınması üzerine inhibe edici etkisi vardır. Tiroid bezinden baskın olarak sentez edilen hormon T4‟dür. T3‟ün yaklaĢık %20‟lik bir kısmı tiroide sentez edilir, geri kalanı ise periferde 5-deiyodinaz enzimi aracılığı ile T4 molekülünün dıĢ halkasından bir iyot atomu alınması ile elde edilir. Ancak hücre düzeyinde aktif olan form ise T3‟dür. Eğer bu deiyodinasyon iç halkada olursa metabolik olarak inaktif olan reverse T3 oluĢur. Besinler ile alınan iyodun, tiroide alınan kısmı dıĢında geri kalanı %97 oranında idrarla, %3‟lük miktarı ise feçesle atılır. Terleme ile plazma iyodunun %1-2‟si atılır. AĢırı terlemede bu oran %10‟a yükselebilir. Bu sebeple 24 saatlik idrarda atılan iyot miktarı, iyotlu beslenme açısından iyi bir göstergedir. Ġyodun hücre içine alınması, oksidasyonu, organifikasyonu, iyodotirozillerin birleĢmesi, tiroglobulin sentezi ve endositoz basamakları hepsinde TSH düzenleyici olarak rol almaktadır. Artan dozlarda iyot
8 alındığında, baĢlangıçta iyot organifikasyonu ve hormon sentezi kritik bir seviyeye ulaĢıncaya kadar artar. Daha sonra TPO ve hidrojen peroksit üretiminin inhibe olmasından dolayı organifikasyon ve hormon sentezi azalır, bu olaya Wolff-Chaikoff (WC) etkisi denir. Bu etki tiroidin aĢırı iyodun etkisinden kaçıĢ yoludur ve geçicidir (Benoist ve ark 2004, Barutçugil 2005, Velet 2007, Özkan 2008, Kabalak 2009).
Normal bezde iyot pompası iyodu kan düzeyinin otuz katı konsantre edebilmektedir. Bununla beraber tiroit bezinin maksimal aktivite durumlarında konsantrasyon düzeyi bu değerin birçok katına çıkabilmektedir. Ayrıca uterus, meme bezleri, ince bağırsaklar ve plasentada iyodu konsantre edebilirler. Ġyot kinetiği, infant ve çocuklarda yetiĢkinlerden farklıdır. Tiroid ağırlığı doğumda 2 gr‟dır (yetiĢkin tiroid ağırlığının yaklaĢık 1/10‟u kadar bir değerdir). Tiroidin 24 saatlik iyot uptake‟i 1. aydan sonra yetiĢkinlerin uptake değeri kadardır. Sonuç olarak, tiroid dokusunun her bir gramına düĢen iyot konsantrasyonu yetiĢkinlerden daha fazladır (Benoist ve ark 2004, Barutçugil 2005, Kabalak 2009).
1.1.5. Günlük Alınması Gereken Ġyot Miktarı
Günlük alınması gereken iyot miktarı, tiroidin iyot yakalama mekanizmalarının fazla çalıĢmasına neden olmayacak veya TSH düzeylerini yükseltmeden, normal T4 üretimini sağlayacak Ģekilde belirlenmiĢtir (Hatipoğlu ve ark 2006). Günlük iyot alımı yaĢa, fizyolojik ihtiyaçlara ve bazı hastalıklara hatta aynı kiĢide günden güne farklılık gösterebilir. EriĢkinlerde en az 1 μg/kg/gün iyot alınması gerektiği belirlenmiĢtir. Yeni doğanda ve hayatın ilk aylarında vücut ağırlığına göre iyot ihtiyacı daha yüksektir (Kurtoğlu 1997), yaĢla beraber bu ihtiyaç azalmaktadır, gebelik ve laktasyon dönemlerinde önerilen iyot ihtiyacı tekrar artmaktadır (Hatipoğlu ve ark. 2006). Uluslar arası düzeyde doğurganlık çağındaki kadınlar üzerinde yapılan çalıĢmalar, kadınların önerilen düzeyin ancak yarısı miktarda iyot aldığını göstermektedir (Zimmerman ve Delange 2004).
9 UNICEF, ICCIDD ve WHO tarafından günlük diyetle alınması gereken iyot miktarları yaĢa göre Ģöyle sıralanmaktadır;
Okul öncesi çocuklar için (0-59 aylık) 90 µg, Okul çağındaki çocuklar için (6-12 yaĢ) 120 µg, Adölesanlar (12 yaĢ üstü) ve yetiĢkinler için 150 µg,
Gebe ve emziren anneler için 250 µg (Benoist ve ark 2004, WHO 2007).
Gebelikte hormonal ve metabolik değiĢiklikler tiroidin gebeliğe fizyolojik adaptasyonunu sağlar. Bu değiĢiklikler geçici olabilir veya doğuma kadar sürer (Choundry ve Gorman 2003). Gebelik boyunca çeĢitli faktörler nedeniyle annenin iyot gereksinimi artar. Bu faktörler Ģöyle sıralanmaktadır;
(1) Annenin normal metabolizmasını sürdürmek için T4‟ün artan gereksinimi; (2) T4‟ün ve iyotun anneden fetüse transferi;
(3) Ġyotun renal klirensi artması nedeniyle böbrekler yoluyla normal kaybından daha fazla kayıp gerçekleĢir, gebeliğin erken dönemlerinde baĢlayan bu kayıp terme kadar devam etmektedir (Delange 2007, Borıć ve ark 2009, Zimmerman 2009, Gärtner 2009).
Yukarıda sıraladığımız 3 faktör sebebiyle, gebelik boyunca diyetle alınan iyot miktarı gebe olmayan ve adölesanlar için WHO tarafından önerilen 150 µg‟den daha fazla alınması gerektiği tavsiye edilmektedir. Ġyot alım düzeyi 150 µg olan kritik eĢiğin altına düĢtüğünde, gebelik boyunca iyot dengesi negatif etkilenmektedir (Delange 2007, Borıć ve ark 2009).
1.1.6. Ġyot Yetersizliği Hastalıkları (ĠYH)
Dünyada her dört kiĢiden biri mikrobesin yetersizliği ile karĢı karĢıya kalmaktadır. Bu kapsamda en yaygın olarak görülen mikrobesin yetersizlikleri iyot, vitamin A ve demir eksikliğidir (Aslan ve Köksal 2003). Ġyot eksikliğinin sonuçları hem eksikliğin Ģiddetine, aynı zamanda fetal yaĢa bağlıdır (Hartono ve ark 2005). Ġyot eksikliği fetüste spontan abortus, ölü doğum, konjenital anomali, perinatal mortaliteye neden olmaktadır. Yenidoğanlarda endemik kretenizm (özellikle mental retardasyon ile sağırlık-dilsizlik), spastik dipleji, ĢaĢılık, hipotiroidizm ve cücelik, bebek ölümleri ile sonuçlanmaktadır. Çocuk ve adölesanlarda ise bozulmuĢ ve
10 yetersiz mental fonksiyon, fiziksel geliĢmenin gecikmesi, iyotla uyarılmıĢ hipertiroidizm Ģeklinde ortaya çıkmaktadır. YetiĢkinlerde guatr, mental fonksiyon yetersizliği, hipotiroidizm ve kadınlarda üreme baĢarısının azalması ile sonuçlanmaktadır (Girling 2003, WHO 2007). Ġyot yetersizliğinin en önemli sonucu yenidoğan ve fetüsün geliĢimi ve üreme fonksiyonlarına verdiği zarardır. Fetal beyin, iyot eksikliğinde maternal hipotiroidizme özellikle duyarlıdır. Gebelik boyunca hafif veya subklinik maternal hipotirodizmde yenidoğanın mental geliĢimi olumsuz etkilenmektedir (Zimmerman ve Delange 2004). Ciddi mental retardasyon olarak tanımlanan kretenizm, konuĢma ve duyma defektleri ve motor değiĢimler (displeji ve tetrapleji) erken geliĢim boyunca ciddi iyot eksikliğinin nadir görülen bir sonucudur (Borıć ve ark 2009).
Ġyot eksikliği diyetle alınması gereken iyotun önerilen düzeyin altına düĢmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır (WHO 2007). Bu durumun sonucu olarak tiroid bezinde yeterli tiroid hormonu üretilememektedir. Kanda tiroid hormonları düzeyindeki azalma, iyot yetersizliği hastalıkları olarak bilinen ve geliĢen beyne zarar veren ve diğer olumsuz etkilerden sorumlu olan baĢlıca faktör olduğu bilinmektedir (WHO 2007). ĠYH aynı zamanda iyodun bağırsaklardan yetersiz emilimine neden olan protein-enerji malnutrisyonu, malabsorbsiyon; iyodun renal klirensinde artma, laktasyon, vücudun tiroid hormonu veya iyoda gereksiniminin artması, terlemenin artması antitiroid ilaç kullanılması gibi durumlarda ĠYH tablosu görülmektedir (WHO 2004).
Ġyot eksikliği hastalıkları tiroid bezi disfonksiyonu ve sayısız nörolojik anormallikleri içermektedir. Norölojik zararın Ģiddeti hem geliĢim periodunda iyot eksikliğinin ne zaman meydana geldiğine, hem de iyot eksikliğinin ciddiyetine bağlıdır (Borıć ve ark 2009). Ġyot eksikliği olan bölgelerde, tiroid hormon düzeyi düĢük ve beyin geliĢimi bozulmuĢtur (WHO 2001). Ġyot eksikliği olan bölgelerde yaĢayan bireyler normal bireylere göre zeka katsayıları 10-15 puan aĢağıda olduğu belirtilmektedir (Hetzel ve ark 2002).
Ġyot eksikliğine en duyarlı grup olan gebeler, gebelikten önce ve gebelik boyunca yeterli miktarlarda iyot alırlarsa, tiroid bezindeki iyot depoları gebelik boyunca artan tiroid hormonunun ihtiyacına cevap verebilmektedir (Valesco ve ark
11 2010). Fetal iyot eksikliği annedeki iyot eksikliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır (Escobar ve ark 2004).
Ġyot eksikliği sonucu ortaya çıkan klinik tablolar Ģu Ģekilde sıralanabilir;
1.Annelerde;
Yetersiz fertilizasyon Preeklampsi
Postpartum hemoraji Anemi
2.Fetus üzerine etkileri; Erken ve geç düĢükler Ölü doğum
DüĢük doğum ağırlığı (toplumda %6,8; ĠYH‟da %22) Konjenital malformasyonlar (myelomeningosel ve diğerleri) Mikrosefali
Perinatal mortalitede artıĢ
Kretenizm (nörolojik ve miksödematöz tip) Guatr
Tiroid bezinin nükleer radyasyona karĢı duyarlılığında artma (12 haftalıktan sonra) 3.Yenidoğan;
Guatr Hipotiroidi
Konjenital hipotiroidi taramasında geri çağırılıĢ oranının 13 kat artması Tiroid bezinin nükleer radyasyona karĢı duyarlılığında artma
4.Süt çocuğu, çocukluk ve adölesan dönemi Guatr
Hipotiroidi Mortalitede artıĢ
Fagosit fonksiyonlarında ve geç hücresel immün cevapta yetersizlik Fizik geliĢim yetersizliği, adölesan gecikmesi
Mental fonksiyon yetersizliği, okul baĢarısızlığı EEG bozukluğu ( 6 kat fazla)
12 5.EriĢkinde
Guatr, nodül oluĢumu ve problemleri Hipertiroidizm
Mental fonksiyon bozulması Fiziksel performansta yetersizlik
Ġyot yüklemesi ile oluĢabilecek hipertiroidizm ve otoimmün tiroidit riskinde yükselme
Folliküler ve anaplastik tip tiroid karsinomasında 10 kat artma Tiroid bezinin nükleer radyasyona karĢı duyarlılığında artma 6.Hayvanlarda
Üremede azalma
Canlı doğum sayısında azalma Doğum ağırlığında azalma
Deformiteli doğum oranında artma Güç kaybı
Et, süt ve yün açısından verim düĢüklüğü (Kurtoğlu 1997).
WHO tarafından 1991 tarihinde yapılan toplantıda önlenebilir ĠYH‟nın önemi fark edilmiĢ ve iyot yetersizliği hastalıklarını bir halk sağlığı problemi olarak elimine etme kararı alınmıĢtır. 1992‟de Uluslararası beslenme konferansında bir kez daha bu alınan karar onaylanmıĢtır. 1993‟de WHO ve UNICEF tarafından ĠYH‟nın elimine edilmesini sağlamak için ana stratejinin evrensel tuz iyotlaması olduğu önerilmiĢtir. 2005‟te yapılan Dünya Sağlık Örgütü toplantısında da ĠYH‟nı elimine etmenin önemi bir kez daha vurgulanmıĢ ve 3 yılda bir evrensel değerlendirme yapılması kararı alınmıĢtır (WHO 2007).
Ġyot eksikliğine bağlı guatr
Tiroid hastalıkları doğurgan yaĢtaki kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir (Tazegül ve ġimĢek 2010). Toplumda sıklığı yaĢ ve seks ile değiĢmekte ve maksimum sıklığına kadında puberte ve doğurgan yaĢlarda ulaĢmaktadır (Erdoğan ve ark 1999). Birçok hastalığın klinik bulgusu olan guatr terim olarak etiyolojik nedene bakılmaksızın tiroid bezinin büyümesi olarak tanımlanır (Karalı ve ark 2008, Bideci 2008). Guatrın iyot yetersizliği ile iliĢkisi 1813‟lü yıllarda keĢfedilmiĢtir (WHO 2007). Ġyot eksikliği nedeni ile kanda tiroid hormonu sentezini artırmak için tiroid bezinin iyot yakalama; konsantre etme
13 yeteneği artar. Aynı zamanda T3 yapımı T4‟e göre daha da artmaktadır. Uzun süreli iyot eksikliği nedeni ile artmıĢ olan TSH salınımı guatra neden olur (Bideci 2008). Guatr vücudun iyot yetersizliğine karĢı bir çaba içerisinde olduğunu gösterir. Ġyot yetersizliği hastalıkları içerisinde belki de en az sorun yaratanı guatr olmakla birlikte, büyümüĢ bir tiroid bezi iyot eksikliğinin en sık ve kolay görülen belirtisidir. Önemli bir halk sağlığı sorunu olan bu hastalık endemik yörelerde en sık görülen hastalık olarak karĢımıza çıkmaktadır (AÇSAP 2000).
Guatr, görülme sıklığına göre sporadik ve endemik, görülme yaĢına göre doğumsal ve edinsel, parankim durumuna göre diffüz ve nodüler, tiroid fonksiyonlarına göre hipotiroidi, hipertiroidi ve ötiroid olarak sınıflanmaktadır. Yaygın olarak tiroid bezinin büyümesine diffüz guatr, nodül içeren guatrlara ise nodüler guatr denir. Diffüz guatrlara daha sık rastlanır ancak zaman içinde diffüz guatrlar nodüler guatr haline dönüĢebilirler (Fountoulakis ve ark 2007).
Endemik guatrın temel ve ana nedeni iyot eksikliğidir. Beslenme alıĢkanlıkları ile bazı besinlerin az, yetersiz (A vitamini, selenyum içeren gıdalar) veya aĢırı alınması (guatrojen gıdalar gibi) ya da çevresel toksinler iyot eksikliği bulunan bölgelerde olayı daha da Ģiddetlendirebilirler (AÇSAP 2000). Endemik guatr etiyolojisinde rol oynayan diğer önemli faktör besinlerle alınan guatrojenlerdir. Doğal guatrojenler ilk olarak Brassica (turpgiller) grubu bitkilerdeki tioglikozidler gösterilmiĢtir. Bunlar emildikten sonra tiyosiyanat ve izotiyosiyanata dönüĢmektedir. Bu maddeler iyot ile benzer kimyasal yapıları sebebi ile iyot ile yarıĢmaya girerek tiroid bezi tarafından tutulmakta ve bu Ģekilde guatrojenik etkileri ortaya çıkmaktadır. Doğal guatrojenlerden diğer önemli bir grup siyonoglikozidlerdir. Bu grupta tatlı patates, akdarı, manyok otu gibi yer bitkilerinde yer alır. Bu glikozidler de emildikten sonra kuvvetli bir guatrojen olan tiyosiyonata dönüĢen siyanid salarlar. Kassava‟nın (manyok otu veya yuka) Afrika ve Malezya için iyot eksikliği ile birlikte guatr endemisinde önemli rol oynadığı gösterilmiĢtir (Erdoğan ve ark 1999, Bor 2005, Bideci 2008). Lityum ve amiodaron gibi iyot içeren ilaçlarında uzun süreli kullanımında guatrojen etki görülebilir (Bideci 2008). Sigarada guatrojen maddeler olduğu bilinmektedir. Sigara içindeki tiosiyanat SIT (sodyum/iyodid symporter) ekspresyonunu azaltarak anne sütü ile bebeğe geçen iyot miktarını azaltmaktadır (Laurberg ve ark 2004).
14 Su kaynaklarının gram negatif bakteriler ile ve resorkinol, folat esterleri, disülfitler gibi kimyasal maddeler ile kontaminasyonu da guatr endemisinden sorumlu tutulmuĢtur ancak tek baĢına veya iyot eksikliği ile birlikte endemi sebebi oldukları kesin olarak gösterilememiĢtir (Erdoğan ve ark 1999).
1.1.7. Gebeliğin Ġyota Etkisi
Gebelik ve tiroid bezi arasında yakın iliĢki uzun süredir bilinmektedir ve gebelik boyunca geliĢen iyot eksikliğinde, guatr ortaya çıkmakta ve anormal tiroid fonksiyonları yaygın olarak görülmektedir (Kung 1997). Gebelik tiroid bezi hastalıklarının gidiĢini etkileyebileceği gibi, tiroid hastalıklarıda gebeliğin seyrini, fetüsü ve yenidoğanı etkileyebilir (Ahmed ve ark 2008, Lacka ve Czyzk 2009). Gebelik, kadınlarda tiroid fonksiyonları açısından bazı fizyolojik değiĢiklikler meydana getirmektedir (Kung 1997, Bostancı ve TaĢkesen 2010). Östrojenin uyarısına karĢılık, gebeliğin 1.trimesterinden, postpartum 6-12 aylık sürece kadar tiroksin bağlayıcı globulin (TGB) düzeyi düĢmektedir. Bunun sonucu olarak bütün gebelik boyunca total tiroksin düzeyi artarken (TT4), serbest tiroksin düzeyi (FT4) ve serbest tiroksin indeksi (FTI) normal seviyede kalmaktadır (Kung 1997, Borıć ve ark 2009). Gebelik boyunca plazma ve serum inorganik iyot konsantrasyonunda da düĢme görülmektedir (Liberman 1998).
Fetal tiroid bezi ilk aĢamada fonksiyonlarına gestasyonel 10-12. haftada baĢlamaktadır ve bu aĢamadan itibaren tiroid hormon üretimi uygun fetal geliĢim için sürmektedir. Gebelikte yeterli iyotun diyetle alınması, annede yeterli tiroid hormonu üretimi ve sonrasında yeterli fetal tiroid hormon üretimi için gerekmektedir (De Lange 2004, Borıć ve ark 2009). Bu kritik dönemde iyot eksikliği sinir sisteminin geliĢimine zarar verir ve aynı zamanda gebeliğin ilerleyen sürecinde çok ciddi sorunlara yol açar (Hartone ve ark 2005, Borıć ve ark 2009). Gebelik süresince kritik dönem özellikle 2. trimesterden baĢladığı ve doğumdan sonraki 3 yıl boyunca devam ettiği bilinmektedir (Kung 2003, WHO 2007). Beyin geliĢimi insanda gebelik döneminde baĢlar ve doğumdan sonraki 3 yıl boyunca devam eder. Eğer bu süreçte ciddi iyot yetersizliği varsa tiroid hormonu yeterince üretilemez ve bu organizmadaki metabolik süreçleri azaltarak aynı zamanda beyin geliĢiminde bozukluğa ve geri dönüĢü olmayan mental retardasyona neden olabilmektedir (Delange 2002, Özmert 2005). Ġdrarla atılan iyot düzeyi <150 µg/L‟nin altında olan ve iyotlu tuza eriĢimin
15 yetersiz olduğu ülkelerde yaĢayan gebe ve emziren annelerde iyot desteği alınmasını önemle vurgulamaktadırlar (Eastman 2005).
Gebelikte alınan iyotun değerlendirilmesi amacıyla gebelerde idrarla atılan iyot düzeyini belirlemek amacıyla yurtdıĢında ve ülkemizde yapılan çalıĢmalar değerlendirildiğinde özellikle ülkemizde gebelerin durumunu belirlemek için yeterli çalıĢma olmadığı, yurtdıĢında daha fazla çalıĢmanın varlığı göze çarpmaktadır. YurtdıĢında gebelerde idrarla atılan iyot düzeyini değerlendirmek amacıyla yapılan çalıĢmaları değerlendirdiğimizde;
Azizi Fereidoun ve arkadaĢları tarafından 1996-1998 yılları arasında Ġran‟nın 4 farklı bölgesi Ilam, Isfahan, Rasht, Tehran‟da 403 gebe, 90 gebe olmayan kadında idrarla atılan iyot düzeyleri değerlendirilmiĢtir. Rasht‟daki gebelerin %8‟inin, Ilam‟daki gebelerin %28‟inin, Tehran‟daki gebelerin %13‟ünün, Isfahan‟daki gebelerin %26‟sının idrarla atılan iyot düzeyi yetersiz (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir. Isfahan‟daki 1.trimesterdeki (n=30) gebelerin %30‟unda, 2. trimesterdeki (n=30) gebelerin %10‟unda, 3. trimesterdeki (n=30) gebelerin %36‟sında (n=30) idrarla atılan iyot düzeyi yetersiz (<100 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir. 90 gebe olmayan kadının %17‟sinde idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<100 µg/L) olduğu saptanmıĢtır (Azizi ve ark 2002).
Nyugen ve arkadaĢları tarafından 2009 yılında Avustralya‟da 100 gebede idrarla atılan iyot düzeyi belirlenmiĢtir. Gebelerin %84‟ünde idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<150 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir. Yetersizlik tespit edilen gebelerin %40‟ının idrarla atılan iyot düzeyinde hafif iyot yetersizliği (50-99 µg/L) olduğu, %40‟ında idrarla atılan iyot düzeyinde orta düzeyde iyot yetersizliği (<50 µg/L) olduğu, %4‟ünün de idrarla atılan iyot düzeyinde ciddi iyot yetersizliği (<20 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir (Nyugen ve ark 2010).
Ujowundu ve arkadaĢları 2009 yılında Nijerya‟da 302 gebenin idrarla atılan iyot düzeyini değerlendirmiĢtir. 302 gebenin %14‟ünde idrarla atılan iyot düzeyinde yetersizlik (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢ. 1. trimesterdeki 87 gebenin %10‟ununda, 2.trimesterdeki 112 gebenin %17‟sinde, 3. trimesterdeki 103 gebenin %14‟ünde idrarla atılan iyot düzeyinde yetersizlik (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir (Ujowundu ve ark 2010).
16 Ujowundu ve arkadaĢlarının 2010 yılında Nijerya‟nın Owerri bölgesinde hastane merkezli çalıĢmalarında 172 gebede (83 gebe 2.trimester, 89 gebe 3. trimester) idrarla atılan iyot düzeyi değerlendirilmiĢtir. 2. trimesterdeki 83 gebenin idrarla atılan iyot düzeyinin yeterli olduğu, 3. trimesterdeki 89 gebenin %29‟unda idrarla atılan iyot düzeyinde yetersizlik (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir (Ujowundu ve ark 2010).
Elain Ainy ve arkadaĢlarının 2004–2006 yılları arasında Tahran‟da 894 gebe ile yaptıkları araĢtırmada gebelerin idrarla atılan iyot düzeyi saptanmıĢtır. 1.trimesterdeki 298 gebenin %33,25‟inde, 2.trimesterdeki 298 gebenin %46,00‟ında, 3.trimesterdeki 298 gebenin %53,40‟ında idrarla atılan iyot düzeyinde yetersizlik (<150 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir. Ayrıca idrarla atılan iyotun mevsimsel değiĢimden etkilenmesi değerlendirilmiĢ ve istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı belirlenmiĢtir (Ainy ve ark 2007).
Gunton ve arkadaĢlarının 1998–1999 yılları arasında Avustralya Sidney‟de 81 gebede idrarla atılan iyot düzeyi değerlendirmiĢtir. Gebelerin %49,40‟ında idrarla atılan iyot düzeyi yetersiz (<100 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir. 81 gebenin postpartum dönemde ulaĢılabilen 26‟sında tekrar idrarla atılan iyot düzeyi değerlendirildiğinde; postpartum süreçteki 26 kadının %53,80‟inde idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<100 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir (Gunton ve ark 1999).
Hess ve arkadaĢları tarafından 1999 yılında Ġsviçre‟de 511 gebenin %54,50‟sinde idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<150 µg/L) olduğunu tespit edilmiĢtir. Hazi ve arkadaĢları tarafından 2008 yılında Romanya Cluj‟da 100 gebenin %54‟ünün (n=54) idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir (Hess ve ark 2001).
Mezosi ve arkadaĢları tarafından 2000 yılında Macaristan‟ın Debrecen Ģehrinde yaĢayan ve çalıĢmada yer alan 313 gebenin %57,10‟unda idrarla atılan iyot düzeyi yetersiz (<100 µg iodine/g creatinine) olduğu belirlenmiĢtir. Yetersiz iyot düzeyine sahip olan gebelerin %25,60‟ında hafif derecede iyot eksikliği (50-100 µg iodine/g creatinine), %15,90‟nında orta derecede iyot eksikliği (25-49 µg iodine/g creatinine), %15,60‟ında ise ciddi derecede iyot eksikliği (<25 µg iodine/g creatinine) olduğu belirlenmiĢtir (Mezosi ve ark 2000).
17 Elahi ve arkadaĢları tarafından 2002-2005 yıllları arasında Pakistan Lahore‟deki 254 gebenin %79,50‟sinde (n=202) idrarla atılan iyot düzeyinde yetersizlik (<100 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir. Ġyot eksikliği olan gebelerin %54,70‟inde (n=139) hafif iyot yetersizliği (50-99 µg/L) olduğu, %24,80‟inde (n=63) orta düzeyde iyot yetersizliği (20-49 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir. Travers ve arkadaĢları tarafından 2002 yılında Avustralya Sidney‟de 815 gebenin %88‟inde (n=717) idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<150 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir (Elain ve ark 2009).
Burgess ve arkadaĢları tarafından 2000–2006 yılları arasında Tazmanya‟da yaptıkları çalıĢmada; 2000-2001 tarihleri arasında 285 gebede, 2003-2006 tarihleri arasında 517 gebede idrarla atılan iyot düzeyi değerlendirilmiĢtir. 2000-2001 yılları arasında çalıĢmaya alınan 285 gebenin %69,80‟inde (n=198), 2003 yılında çalıĢmaya alınan 61 gebenin %83,60‟ında (n=51), 2004 yılında çalıĢmaya alınan 93 gebenin %84,90‟nında (n=79), 2005 yılında çalıĢmaya alınan 88 gebenin %86,40‟ında (n=76), 2006 yılında çalıĢmaya alınan 46 gebenin %87‟sinde (n=40), 2006 yılında çalıĢmaya alınan 229 gebenin %73,40‟ında (n=168) idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<150 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir (Burgess ve ark 2007).
Türkiye‟de konu ile ilgili yapılan çalıĢmalardan elde edilen sonuçları değerlendirdiğimizde; Köksal ve Pekcan‟ın 1998–2000 yılları arasında Afyon‟da gerçekleĢtirdikleri çalıĢmada 111 gebenin %82‟sinde idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<150 µg/L) olduğu saptanmıĢtır (Köksal ve Pekcan 2003). Eğri ve arkadaĢlarının (2008) Malatya ilinde 824 gebenin %72,30‟unun (<100 µg/L) yetersiz iyot düzeyine sahip olduğu, yetersizlik olan gebelerin %72,30‟unun (n=596) idrarla atılan iyot düzeyinde hafif derecede yetersizlik (50-99 µg/L) olduğu, %9,90‟nında orta düzeyde iyot yetersizliği (20-49 µg/L) olduğu, %1,10‟nunda ise ciddi iyot yetersizliği (<20 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir. 2. trimesterdeki 524 gebenin %84,70‟inin yetersiz iyot düzeyine (<100 µg/L) sahip olduğu belirlenmiĢtir. Yetersizlik olan gebelerin %72,30‟unun hafif iyot yetersizliği (50-99 µg/L) olduğu, %11,40‟ının ise orta düzeyde iyot yetersizliği (20-49 µg/L) olduğu, %1,00‟ının ise ciddi iyot yetersizliği olduğu (<20 µg/L) tespit edilmiĢtir. 3.trimesterdeki 300 gebenin ise; %80,90‟ının yetersiz iyot düzeyi (<100 µg/L) olduğu, yetersizlik olan gebelerin %72,10‟unun ise hafif düzeyde iyot yetersizliği (50-99 µg/L) olduğu,
18 %7,40‟ı ise orta düzeyde iyot yetersizliği (20-49 µg/L) olduğu, %1,30‟unun ise ciddi iyot yetersizliği (<20 µg/L) olduğu tespit edilmiĢtir (Eğri ve ark 2008).
Gültepe ve arkadaĢlarının (2005) 123 gebe ile yaptıkları çalıĢmadan elde edilen sonuçlar Ģu Ģekildedir; tüm gebelerin %36,70‟inde idrarla atılan iyot düzeyi yetersiz (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢ. 1.trimesterdeki 18 gebenin %31,30‟unda, 2.trimesterdeki 28 gebenin %48,60‟ında, 3.trimesterdeki 77 gebenin %31‟inde idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir (Gültepe ve ark 2005). 2004 yılında Kurtoğlu ve arkadaĢlarının Kayseri‟de 70 gebe ile yaptıkları çalıĢmada 70 gebenin %90‟ında idrarla atılan iyot düzeyinin yetersiz (<100 µg/L) olduğu belirlenmiĢtir.
1.1.8. Gebelikte Multivitaminler ile Ġyot Desteği
GeliĢmemiĢ ülkelerde populasyonun büyük çoğunluğunda iyot eksikliğinin entelektüel geliĢim üzerindeki potansiyel etkisi belirli kaygıları beraberinde getirmektedir, özellikle iyot eksikliğinin tüm olumsuz etkilerinin uzun vadede desteklenen iyot profilaksisi ile önlenebiliyor olması önemli, etkin ve ucuz bir yöntemdir (Li 2001).
Amerika ve Kanada‟da gebelik ve laktasyon boyunca iyot desteği alınması önerilmektedir. WHO, UNICEF ve ICCIDD tarafından da iyot eksikliği olan özellikle iyotlu tuz kullanmanın yürürlüğe girmediği veya etkisiz olduğu bölgelerde gebelik ve emzirme boyunca iyot desteği alınmasını onaylamaktadır (Gallego 2010).
Avustralya‟da gebelik için kullanılan multivitaminler eczanelerden ve marketlerden alınmaktadır. 18 ayrı multivitamin olduğu ve bunların %65‟inin iyot içerikli olduğu, içerisindeki iyotun 38,30 µg ile 250 µg iyot arasında değiĢebildiği bildirilmektedir. Ayrıca Avustralya‟da gebelik için iyot desteğinin bir defaya mahsus olduğu bildirilmektedir (Gallego 2010).
1.1.9. Ġdrarda Ġyot Düzeyi Ölçümü
Günlük alınan iyodun %85-90‟ı idrarla atıldığı için idrarla atılan iyot miktarı alınan iyotun iyi bir göstergesidir. Ġdrardaki iyot düzeyi bireyler arasında farklılık gösterdiği gibi aynı bireyde gün içinde farklı zamanlarda değiĢiklikler gösterebilir. Ancak, bu değiĢiklikler tek tek bireyler için önemli olabilse de, çok sayıda örneğin
19 olduğu toplum değerlendirmesinde göz ardı edilebilir. Eskiden 24 saatlik idrarda iyot ve kreatinin ölçülürken, beslenme bozukluğu bulunan bölgelerde kreatinin değerinin yanıltıcı olabileceği düĢünülerek vazgeçilmiĢtir (Özkan 2008). DSÖ‟de kreatinin değerinin, kreatinin ekskresyonundan ve protein alımından etkilendiği için idrar iyot/kreatinin oranını güvenilir olmayan ve pahalı bir yöntem olarak değerlendirmiĢtir (WHO 2007). Bunun yerine spot idrarda iyot ölçümü önerilmektedir (WHO 2004). Ġdrar ile iyot atılımının ölçümü için çeĢitli yöntemler vardır. Bu yöntemler; radyokimyasal, potansiyometrik, katalitik, iyot-niĢasta tekniği ve DSÖ‟nün önerdiği spektrofotometrik iyot tayin yöntemleridir (Sandell-Kolthoff reaksiyonu). Önerilen idrar iyot düzeyi birimi μg/L‟dir (WHO 2004). Yeni doğan bebeklerde 5. günden itibaren idrar iyot düzeyi ölçülebilmektedir; aynı zamanda anne sütünde de iyot düzeyi ölçülebilmektedir. Bir bölgede iyot eksikliğini yorumlamak için en az 40–50 idrar örneğinden iyot çalıĢılması gerekli görülmektedir. Ġdrar iyot düzeyinin ölçülmesi, serum tiroid hormonlarının veya TSH düzeylerinin ölçülmesi gibi biyokimyasal ölçümlerden daha ucuz ve teknik olarak da daha basittir (Dunn 1993, Bor 2005, Barutçugil 2005, Özkan 2008). Ġdrarda iyot analiz edilirken hızlı, çabuk ve doğru tanımlanmalıdır. Çünkü; birçok kimyasal kontaminasyon, kimyasal karıĢımlar ve yüksek hava sıcaklığı idrarda iyot düzeyini etkilemektedir (Gültepe ve ark 2005). Normal bölgelerde spot idrar iyot düzeyi 100-200 µg/l arasındadır. Aynı yerde toplanmıĢ olmalarından dolayı iyot yetersizliğinin ölçülmesi için en uygun grup okul çocuklarıdır. Bir bölgede iyot eksikliğini gösteren önemli belirtilerden biri, 6-12 yaĢ arası okul çağı çocuklarında ortalama idrar iyot düzeyinin 100 μg/L‟nin altında veya guatr prevalansının %5‟in üzerinde olmasıdır (Dunn 1993, Bor 2005, Barutçugil 2005, Özkan 2008).
Gebelerde ise idrarla atılan iyot miktarı WHO, ICCIDD tarafından yeterli iyot alımının göstergesi olarak 150–249 µg/L, <150 µg/L‟nin yetersiz iyot alımının göstergesi olduğu kabul edilmektedir (WHO 2007). Okul çağındaki çocuklarda idrarla atılan iyot düzeyi değerlendirme kriterleri Ģu Ģekildedir; 100–199 µg/L ise yeterli iyot alımı, 50-99 µg/L arasında ise hafif iyot yetersizliğine, 20-49 µg/L arasında ise orta iyot yetersizliğine, 20 µg/L altında ise ciddi iyot yetersizliğinin göstergesi olarak kabul edilmektedir (WHO 2004). WHO ĠYH‟nı ortadan kaldırmak amacıyla bir toplumdaki iyotlu tuz kullanımının %90‟ının üzerinde, idrar iyot
20 düzeyinin genel popülasyonda 100–199 µg/L, gebe kadınlarda 150–249 µg/L olması gerektiğini belirtmiĢtir (WHO 2007).
Çizelge 1.1.Okul çağı çocuklarda medyan ĠAĠ konsantrasyonuna bağlı iyotlu beslenmeyi değerlendirmek için epidemiyolojik kriter (WHO 2007)
Çizelge 1.2.Gebelerde medyan ĠAĠ konsantrasyonuna bağlı iyotlu beslenmeyi değerlendirmek için epidemiyolojik kriter (WHO 2007)
Median idrar iyodu (μg/L) Ġyot alımı Ġyot beslenmesi
<150 µg/L Yetersiz Yetersiz iyot eksikliği
150–249 µg/L Yeterli Optimal
250–499 µg/L Yeterliden fazla Ġyodla-indüklenmiĢ
hipertiroidizm riski
>500 µg/L AĢırı Yan etki riski
Median idrar iyodu (μg/L) Ġyot alımı Ġyot beslenmesi
<20 µg/L Yetersiz Ağır iyot eksikliği
20–49 µg/L Yetersiz Orta iyot eksikliği
50–99 µg/L Yetersiz Hafif iyot eksikliği
100–199 µg/L Yeterli Optimal
200–299 µg/L Yeterliden fazla Ġyodla-indüklenmiĢ
hipertiroidizm riski
21 1.1.10. ĠYH’nin Önlenmesi
Ġyotlu tuz kullanımı
Tuza iyot ilavesi dünyada 1920‟lerden beri iyot yetersizliği ile mücadelede kullanılan bir yöntemdir. Ġlk olarak 1917 yılında Amerika BirleĢik Devletlerinde sofra tuzunun iyotlanmasına baĢlanmıĢ ve 1980 yılında baĢarılı sonuçlar yayınlanmaya baĢlamıĢtır. 1922 yılında Ġsviçre daha sonra Guatamala, Kolombiya, Finlandiya, Çin ve Taiwan gibi ülkelerde tuza iyot ilavesi yapılmıĢ ve baĢarılı sonuçlar elde edilmiĢtir ve iyot eksikliğini gidermede, guatr prevelansını azaltmada etkili olduğu belirlenmiĢtir (WHO 2007). Son yıllarda birçok ülkede bu çalıĢmalar baĢlatılmıĢ ve Avrupa‟nın bazı ülkelerinde sofra tuzunun iyotlu tuz olması yasal zorunluluğu getirilmiĢtir. Ġyotlu tuz kullanımı dünyanın tüm geliĢmiĢ ülkelerinde iyot yetersizliğinin ortadan kaldırılmasında en etkin yöntem olarak kullanılmaktadır. Tuzun iyotlanması, pratik ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Sofra tuzunun iyotlanması ile günlük iyot gereksiniminin karĢılanması hedeflenmektedir. Ortalama tuz tüketim değerinin 5-10 g/gün olduğu kabul edilmektedir. Tuzlara katılacak iyot kaynağı olarak, neme ve diğer iklim değiĢikliklerine karĢı dayanıklı olan potasyum iyodür (KIO3) tercih edilmelidir. PiĢirmekle iyotlu tuzun iyot içeriği %50 azalır (Kurtoğlu 1997). Bu nedenle tuzun yemeklere piĢtikten sonra katılması önerilmektedir.
Tuzu iyotlamak için daha çok sodyum ve potasyum iyodür veya iyodat bileĢikleri kullanılmaktadır. Ġyotlu tuzun ıĢıktan etkilenmemesi için renkli polietilen ambalajlarda veya preslenmiĢ ve lamine edilmiĢ kağıt kutularda muhafaza edilmesi, ev koĢullarında da yine ıĢıktan uzak ve karanlık yerlerde saklanması güneĢe ve ıĢığa maruz kalmaması ve üretiminden sonra en fazla 3 ay içerisinde tüketilmesi gerekmektedir (ICCIDD 1994). Tuza eklenecek iyot miktarı, toplumda kiĢi baĢına tüketilen ortalama tuz miktarına bağlıdır. Günlük tuz tüketimi 3-20 g arasında değiĢmektedir. Örneğin Avrupa‟da 3 g olan tüketim Hindistan‟da 10 g‟a kadar yükselmektedir. Ancak ortalama değerin 5-10 g/gün olduğu kabul edilmektedir. Eklenen miktar belirlenirken sıcaklık, kiĢilerin fiziksel aktivitesi, gelenekler, yemek hazırlama ve piĢirme kuralları göz önüne alınmalıdır (AÇSAP 2000).
22 Ġnce ve kalın taneli tuzların iyotlanması farklı yöntemlerle yapılmaktadır.
Ġnce taneli tuzların iyotlanması: Genel olarak üç yöntemle yapılmaktadır; Püskürtme yolu ile iyotlama
Bu yöntem rekristalizasyon yolu ile elde edilen ince taneli tuzun (rafine tuz) iyotlanmasında ve özellikle yüksek kapasiteli fabrikalarda uygulanabilen en iyi yöntemdir. Burada iyotlu tuz çözeltisi hazırlanırken „potasyum iyodür‟ ve iyot kayıplarının en aza indirilmesi için „tiosülfat‟ ilave edilmektedir. Rutubetli ve sıcak ortamlarda iyot kaybının fazla olması nedeni ile iyotlamada „potasyum iyodat‟ bileĢiği tercih edilmektedir (AÇSAP 2000). Potasyum iyodat, stabil olması, nem ve diğer dıĢ etkenlere karĢı daha dayanıklı olması nedeniyle tercih edilmektedir (IDD 1994). Hazırlanan bu iyot çözeltisi rafine kristaller kurutucuya verilmeden önce, üretilen miktara göre kontrollü olarak tuzun üzerine püskürtülerek tuz iyotlanmaktadır (AÇSAP 2000).
Kuru karıĢtırma yöntemi
Ġnce toz haline getirilmiĢ potasyum iyodür bazı stabilizatörler ve katkı maddeleri ile tuza direkt katılarak iyotlu tuz elde edilmektedir. Az miktarda tuz iyotlanacağı zaman bu yöntem tercih edilmektedir (AÇSAP 2000).
Tuzlu suya iyot katılması
Fazla kullanılmayan bir yöntemdir. Açık kaplarda buharlaĢtırılan tuzlu suya belli miktarda potasyum iyodür katılması esasına dayanmaktadır. Bu yöntemle baĢarılı sonuçlar elde etmek için sık sık analitik kontroller yapmak gerekmektedir (AÇSAP 2000).
Kalın taneli tuzların iyotlanması
Kalın taneli tuz bir helozon veya karıĢtırıcıya konulur ve konulan miktara göre hazırlanan potasyum iyodür karıĢtırılır. Bu tuz nemli yerde depolanacaksa potasyum iyodür yerine potasyum iyodat kullanılmalıdır. Ġyotlu tuzun ıĢıktan etkilenmemesi için renkli polietilen ambalajlarda veya preslenmiĢ ve lamine edilmiĢ kağıt kutularda muhafaza edilmesi, ev koĢullarında da yine ıĢıktan uzak ve karanlık yerlerde saklanması güneĢe ve ısıya maruz kalmaması gerekmektedir (AÇSAP 2000).
23 Su ile iyot desteği
Su ile iyot desteği Ģehir Ģebeke suyuna ya da okul ve evlerde içme sularına iyot katılması ile yapılabilir (Squatrito ve ark 1986). Ġçme sularına doğrudan iyot eklenmesi iyot yetersizliğini düzeltebilmektedir. Bu çalıĢmanın en basit Ģekli potasyum iyodür veya potasyum iyodat Ģeklindeki konsantre ve günlük iyot alımını en az 150 mcg‟a ulaĢtıracak miktarda iyotun bir kavanozdaki içme suyuna doğrudan eklenmesidir. Yine iyot solüsyonu yöresel olarak hazırlanarak okul ve evlere damlalıklı ĢiĢelerde dağıtılabilmektedir. Ġlk olarak 1923 yılında Amerika BirleĢik Devletleri‟nde uygulanan Ģehir suyunun iyotlanması Sicilya ve Malezya‟da denenmiĢtir. Suya iyot katılması bakteriyel kontaminasyonu da önlemektedir. Suyun iyotlanması I2, KI ve KIO3 ile yapılır ve 50 μgr/L (50 ppm) iyot düzeyi hedeflenir. Ġnsanların yanı sıra hayvanların ve tahılların yeterli iyot düzeyine ulaĢması için içme ve sulama sularının iyotlanması düĢünülebilir (AÇSAP 2000).
Ekmeğe iyot katılması
Hollanda ve Tazmanya‟da uygulanan bu metodun farklı ekmek tüketimi nedeni ile baĢarılı olmadığı görülmüĢtür (AÇSAP 2000).
Çaya iyot katılması
Tibet‟te uygulanan bu yöntem geniĢ destek görmemiĢtir (AÇSAP 2000).
Ġlaçlar yolu ile iyot desteği
Vitamin ve flor tabletlerine iyot katılabilir.
Lugol solüsyonu
5gr I2, 10gr KI ve 100ml distile su ile hazırlanır. Bir damla lugol solüsyonunda 6 mg iyot olduğu kabul edilir. Belirli bölgelerdeki toplumun korunması amacıyla kullanılır. Ucuz, pratik, kiĢilerin katılımını sağlayan bir uygulamadır. Aylık bir damla lugol solüsyonu verilir. Ġyotlu yağ kapsüllerindekinin tersine lugoldeki iyot vücutta sadece tiroid bezi içinde depolanmakla beraber etki süresi iyotlu yağdan daha kısa ve tekrarlayan uygulamalar gerektirmektedir. AĢırı dozda lugol solüsyonunun tiroid bezi üzerine olan yan etkilerini önlemek için lugolün dilue edilerek haftada 1 mg olarak verilmesi daha uygun görülmektedir. Bu doz fizyolojik doz olarak kabul edilmektedir. Lugol iyotun en büyük avantajı iyotun
24 maliyetinin düĢük olması ve kolay bulunabilmesidir. Ġyotlu yağ ile bir kere de daha fazla miktarda iyot alınmasına karĢılık fizyolojik iyot gereksinimine daha yakın miktarda iyot sağlamaktadır. Ancak lugol iyotun etkin kullanımı sorumluların dağıtımını ve düzenli araĢtırmalarla doğru dozu bulmalarını gerektirmektedir (AÇSAP 2000).
Ġyot tabletleri ve kapsülleri
Almanya‟da 100 ve 500 μg KI bulunduran tabletler kullanılmaktadır. Ceviz veya soya yağı içinde hazırlanmıĢ kapsüller 200 mg iyot ihtiva ederler (Kurtoğlu 1997).
ĠyotlanmıĢ yağ kullanımı
Ġyot yetersizliğinin ciddi olduğu durumlarda risk altındaki kiĢilere ağızdan veya enjeksiyonla iyotlu yağ verilmesi gerekebilir. Ağır iyot eksikliği bölgelerinde çocuklar, gençler, doğurganlık çağındaki kadınlar ve gebelere öncelik verilir. Ġyotlu yağ öncelikle iyot yetersizliğinin giderilmesinin acil olduğu ve iyotlu tuzun sağlanamadıgı bölgelerde kullanılmaktadır. Ġyotlu tuz ile karĢılaĢtırıldığında iyotlu yağ programını sınırlayan iyotlu yağ alan her bireyle doğrudan temas kurulmasının gerekmesidir. Uygun iyotlanmıĢ tuz tüketen herkes yeterli iyotu beslenmesi kapsamında alabilmektedir. ĠyotlanmıĢ yağ ampullerinin her birinde 480 mg iyot bulunmaktadır ve bu ampuller oral yolla veya enjeksiyonla uygulanır. Oral verilince barsaktan emilir, bir bölümü tiroid tarafından tutulur. Bir kısmı yağ dokusunda depolanır, kalanı atılır. Ağızdan alınan iyotlu yağ kasta depolanmadığı için vücutta enjeksiyonla verilen kadar etkin kullanılamamaktadır. Enjeksiyon yolu ile uygulanan iyotlanmıĢ yağ enjeksiyon bölgesinden yavaĢ yavaĢ serbestleĢir ve dolaĢıma katılır (AÇSAP 2000). Yeni doğan bebeklere iyotlanmıĢ yağ enjeksiyonu önerilmemektedir (Kurtoğlu 1997). Enjeksiyonla iyotlu yağ verilmesi ağızdan verilenden daha uzun süre koruma sağlamaktadır. Bununla beraber, enjeksiyon yöntemi daha fazla beceri gerektirmekte, alet vb maliyeti yükseltmektedir. Özellikle enjektörlerin uygun Ģekilde yok edilmemeleri AIDS, hepatit ve diğer viral enfeksiyonların bulaĢması için risk oluĢturmaktadır (AÇSAP 2000).
25 1.1.11. Türkiye’de Ġyot Profilaksisi
Türkiye‟de tuzların iyotlanması ilk kez 1968 yılında baĢlamıĢ, fakat iyotlu tuzun yaygın kullanımı sağlanmamıĢtır (AÇSAP 2000). 1990 yılında ilk kez çocuklar için dünya zirvesi hedefleri arasında “Ġyot eksikliğine bağlı hastalıkların tamamen ortadan kaldırılması” yer almıĢtır. 1992 yılında Roma‟da düzenlenen „Uluslararası Beslenme Konferansı‟ında ĠYH‟nın bir halk sağlığı sorunu olduğu bütün ülkelerde, insan ve hayvanların tükettiği tuzun iyotlanması ve endemik guatrı önlemek için iyotlu tuz kullanımı konusunda kitle iletiĢim kanalı ile halk eğitimi yapılması kararları alınmıĢtır.
9 Temmuz 1998 tarih ve 23397 sayılı resmi gazete ile Türk gıda kodeksi yemeklik tuz tebliği‟ne göre sofra tuzlarının iyotla zenginleĢtirilmesi zorunlu hale getirilmiĢtir. Tebliğin 5. maddesinde sofra tuzunun tanımı; “Doğrudan tüketiciye sunulan, ince toz haline getirilmiĢ, iyotla zenginleĢtirilmiĢ, rafine edilmiĢ veya edilmemiĢ yemek tuzlarıdır” Ģeklinde yapılmıĢ ve “Sofra tuzlarına 50-70 mg/kg potasyum iyodür veya 25-40 mg/kg iyodat katılması zorunlu, gıda sanayinde kullanılan tuzlarda ise iyot eklenmesi zorunlu değildir” Ģeklinde belirtilmiĢtir (Türk Gıda Kodeksi 1998, AÇSAP 2000). 15-08-2000 tarihinden itibaren de 24141 sayılı resmi gazetede yayınlanan “Türk gıda kodeksi yemeklik tuz tebliğinde değiĢiklik yapılması hakkında tebliğ” ile iyot tüketmemesi gereken kiĢiler için 250 gramlık paketlerde iyotsuz tuz tüketimine izin verilmiĢtir (Aktulay 2000).
Ülkemizde iyotlu tuzun varlığı açısından yerleĢim yerlerine ve bölgelere göre farklılıklar bulunmaktadır. Kentsel alanda her 10 hanehalkından 9‟u iyotlu tuz kullanırken kırsal alanda her 10 hanehalkından 7‟si iyotlu tuz kullanmaktadır. Ġyotlu tuz kullanımı, Batı Anadolu bölgesinde diğer bölgelere göre daha yaygındır. Ortadoğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu‟daki hanehalklarının yarısından fazlası iyotlu tuz kullanmamaktadır veya kullandıkları tuz yeterli seviyede potasyum iyodat içermemektedir. Bölgelerde iyotlu tuz kullanma oranlarını 2003 yılı ve 2008 yılı değerleri ile karĢılaĢtırıldığında; tüm Türkiye‟de iyotlu tuz kullanma oranı 2003 yılında %70,2 iken; 2008 yılında %85,3‟e yükseldiği tespit edilmiĢtir. 2003 yılında Batı Anadoluda %80,8 olan iyotlu tuz kullanım oranının, 2008 yılı verilerinde %93,5‟e yükseldiği görülmektedir.
26 Doğu Anadolu‟da 2003 yılında iyotlu tuz kullanım oranı %47,2 iken, 2008‟de %61,4‟e yükselmiĢtir. Ġç Anadolu‟da 2003 yılında %64 olan iyotlu tuz kullanım oranı, 2008 yılında %85,1‟e yükselmiĢtir. Karadeniz bölgesinde de iyotlu tuz kullanım oranı 2003 yılında %85,6‟dan, 2008 yılında %89,5‟e yükselerek Batı Anadoluya en yakın değere sahip olan bölgemizdir (TNSA 2008).
1.2. Tiroid Bezi ve Hormonları 1.2.1. Tiroid Bezi
Tarihçe
Tiroidin Ģekli bir kelebeği veya „H‟ harfini anımsatmasına rağmen tiroid Yunanca kalkan anlamına gelen „thyreos‟ kelimesinden türemiĢtir. Tiroidin tiroid kıkırdağı ile komĢu olması bu adı almasında etkili olmuĢtur (Bor 2005). Tiroid ve hastalıkları ile ilgili bilgiler asırlar öncesine dayanmaktadır. M.Ö. 400-M.S. 500 tarihleri arasında And dağlarında Tumaco kültürüne ait guatrlı hipotiroid cüce heykellerinin bu konunun ilk örneklerini oluĢturduğu kabul edilmektedir (Bor 2005). Ġyot yetersizliğinin klinik bulgularından biri olan endemik guatr ile ilgili ilk kayıtlar M.Ö. 2700 yılına kadar dayanmaktadır (Lomberg 1993, Maberly 1994, Çeltek 2008). 1600‟lü yılların baĢlarında anatomistler insanlardaki tiroid bezini tanımlamıĢlar ve bu bezdeki büyümenin boynun önünde ĢiĢliğe neden olduğunu tespit etmiĢlerdir. Thomas Wharton tarafından 1656 yılında bu bez „tiroid‟ olarak adlandırılmıĢtır (Bor 2005). Çin imparatoru Shen-Nung‟un guatr tedavisinde deniz yosunu kullandığı bilinmektedir. Ġyot yetersizliği ile ilgili olarak 19. yüzyılda önemli geliĢmeler olmuĢtur (Lomberg 1993, Maberly 1994, Çeltek 2008). 1820‟li yıllarda deniz yosununda ve Antioguia‟daki madenden çıkarılan tuzda iyot bulunduğu saptanmıĢtır. Marine ve Kimbal, 1917 yılında okul çağı çocuklarına uygun dozda sodyum iyodür vererek, iyodun guatrı önleyici etkisini gözlemlemiĢ ve günümüzde de kullanılmasını sağlamıĢtır (Lomberg 1993, Maberly 1994, Çeltek 2008).
1.2.2. Tiroid Bezinde Embriyolojik GeliĢim
Tiroid bezinin fonksiyonu üç farklı hücre topluluğunun normal geliĢimine bağlıdır. Bu geliĢim tiroid bezinde folikül hücrelerin, hipofizde TSH salgılayan tiriotrop hücrelerin ve hipotalamusta Tiroid Releasing Hormon (TRH) salgılayan nörosekretuvar hücrelerin farklılaĢma ve maturasyonunu kapsamaktadır. BaĢlangıçta
