• Sonuç bulunamadı

Baş boyun kanserlerinde 18 FDG PET/bt'nin ilk evreleme ve yeniden evrelemedeki rolü

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Baş boyun kanserlerinde 18 FDG PET/bt'nin ilk evreleme ve yeniden evrelemedeki rolü"

Copied!
69
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ

KULAK BURUN BOĞAZ BAŞ BOYUN CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr. Bedri ÖZER

BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE 18 FDG PET/BT’NİN

İLK EVRELEME VE

YENİDEN EVRELEMEDEKİ ROLÜ

Dr.Abdullah DEMİRKAN UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı Doç.Dr. Kayhan ÖZTÜRK KONYA 2011

(2)

İÇİNDEKİLER:

İÇİNDEKİLER……….. 1.KISALTMALAR………. 2.GİRİŞ VE AMAÇ………. 3. GENEL BİLGİLER……… 3.1 Nazofarenks Kanserleri……...……….. 3.1.1 Anatomik ve Histolojik Yapı……….. 3.1.2 Tümör Etyolojisi ve Epidemiyolojisi………. 3.1.3 Tümörün Yayılımı ve Klinik Özellikleri...……… 3.1.4 Evreleme……….. 3.2 Larenks Kanserleri………. 3.2.1.Anatomik ve Histolojik Yapı……….. 3.2.2 Tümör Etyoloji ve Epidemiyolojisi………... 3.2.3 Tümörün Yayılımı ve Klinik Özellikleri……… 3.2.4.TNM Evrelemesi……… 3.3 Oral Kavite Kanserleri………. ……….……… 3.3.1 Klinik Evreleme……… 3.4 Orofarenks Kanserleri….………...……… 3.4.1 Klinik Değerlendirme ve Evreleme ..……… 3.5. Burun Kanserleri…………...………... 3.5.1 Klinik Değelendirme……… 3.6 Paranazal Sinus Kanserleri……… 3.6.1 Klinik Değerlendirme…………..……… 3.6.2 Evreleme……… 3.7 Primeri Bilinmeyen Boyun Kitleleri………. 3.8. Baş Boyun Kanserlerinde Konvansiyonel Görüntüleme Yöntemleri….... 3.9 Pozitron Emisyon Tomografisi……… 3.9.1 Temel Fiziksel Prensipler……….. 3.9.2 Temel Görüntüleme Prensipleri………... 3.9.3 Dedektör ve Kristal Yapıları………. 3.9.4 PET Görüntüleme Ajanları ve Kullanım Alanları……….. 3.9.5 FDG Tutulumunda Genel Prensipler………... 3.9.6 PET Görüntülemenin Klinik Avantajları………

I III 1 2 4 4 6 7 7 9 9 11 11 12 14 15 17 18 19 19 19 19 21 24 25 26 27 28 28 29 30 32

(3)

3.9.7 PET/BT Uygulamaları………... 3.9.8 Kantifikasyon……….. 3.10 Baş boyun kanserli hastalarda normal PET bulguları………... 3.11 FDG-PET/BT nin Baş Boyun Kanserli hastalarda kullanımı………. 4. MATERYAL ve METODLAR………... 4.1 Hasta Seçimi ……… 4. 2 Hasta hazırlığı………... 4.3 PET/BT GörüntülemeProtokolü……… 5.BULGULAR……..……….. 6.TARTIŞMA………..…... 7.SONUÇ…….……… 8.ÖZET……… 9 SUMMARY ………... 10.KAYNAKLAR……….. 11.TEŞEKKÜR……… 32 33 33 34 39 39 39 40 42 48 54 55 57 59 65

(4)

1.KISALTMALAR:

AJCC BaF2 BGO BT EBV GSO KBB LSO LYSO mCi MRG NF NFK NÖD PÖD ROC SKM ß -ß+ SUV tƒ½ TNM YSO 18F-FDG PET/BT

: American Joint on Cancer Committee : Baryum Florid

: Bizmut Germanyum Oksit : Bilgisayarlı Tomografi : Epstein-Barr virüsü : Gadolinyum Silikat Oksit : Kulak Burun Boğaz : Lutesyum Silikat Oksit

: Lutesyum Yitrium Silikat Oksit : Milicuri

: Manyetik Rezonans Görüntüleme : Nazofarinks

: Nazofarinks kanseri : Negatif Öngörü Değeri : Pozitif öngörü Değeri

: Receiver Operating Characteristic : Sternokleidomastoid

: Negatron : Pozitron

: Standardize edilmiş uptake değeri : Fiziksel yarı ömür

: Tumor Nod Metastaz : Yitrium Silikat Oksit

: 18 Floro-Florodeoksiglukoz

(5)

2.GİRİŞ ve AMAÇ:

18-Floro-Florodeoksiglukoz (18F FDG) kolay ulaşılabilir, hızlı ve duyarlı, yüksek rezolüsyonlu tomografik görüntüler sağlar. Bu nedenle, Pozitron emisyon tomografisinin (PET), çeşitli maligniteli hastaların değerlendirilmesinde güçlü bir görüntüleme yöntemi olarak etkinliği kanıtlanmıştır. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında PET moleküler bir görüntüleme tekniği olarak hastalıkların erken evrelerinde ve konvansiyonel yöntemlere göre yapısal değişiklikler oluşmadan önce tanınmasını sağlar. PET, güvenli, tüm vücudun kısa bir sürede görüntülenmesini sağlayan, invazif olmayan bir metodtur. Metalik implantlardan etkilenmez ve immun sistemi baskılanmış hastalar gibi düşkün hastalarda dahi yapılabilir.

Onkolojik hastaların değerlendirilmesinde şu ana kadar çıkan yayınların büyük bir çoğunluğunda PET radyofarmasötiği olarak 18-Floro–Florodeoksiglukoz (18F FDG) kullanılmaktadır. FDG kolay bulunabilmesi, yarı ömrünün uygun olması, malign lezyonlarda yüksek konsantrasyonda tutulması nedeni ile dünyada en çok kullanılan PET ajanıdır.

18F-FDG PET/BT invazif olmayan, tüm vücut tarama özelliği olan, tüm işlemin tek günde tamamlanabildiği, görüntü kalitesi iyi bir fonksiyonel görüntüleme yöntemidir.

Bu çalışmanın amacı, baş boyun kanserli hastalarda tedavi öncesi ilk evreleme ve yeniden evrelemesinde, 18F-FDG PET/CT görüntüleme tekniğinin, etkinliğinin belirlenmesi ve özellikle tedavi kararlarının verilmesinde klinik ve radyolojik yöntemlerle karşılaştırmaktır.

(6)

3.GENEL BİLGİLER:

BAŞ BOYUN KANSERLERİ

Bu bölgede lokalize malign neoplazmlar, tüm vücut neoplazmlarının %5-7’si kadarını oluşturur ve hasta için büyük bir sıkıntı yaratırken, hekim için de büyük bir uğraşı gerektirir. Bu malign neoplasmlar içme, yeme, çiğneme, solunum ve konuşma gibi yaşamın temel fonksiyonlarını etkiler. Ciddi kozmetik ve fonksiyonel defektler oluşabilir. Onun için bu patolojilerin tanı, tedavi ve takiplerindeki temel amaç; tümörün küratif tedavisini takiben, fonksiyonları mümkün olduğunca korumak, bu mümkün değilse onarmak ve hastanın yaşam kalitesini arttırmaktır.

Baş-boyun kanserleri başlığı altına;

־ Üst solunum ve sindirim yolu mukozasından, • Oral kavite,

• Nazo, oro ve hipofarenks, • Nazal kavite paranazal sinüsler • Larenks ve trakea,

• Servikal özefagus, • Tükürük bezlerinden;

• Parotis, submandibüler, sublingual, minör tükrük bezleri. • Tiroidden,

• Temporal kemik ve kulaktan, • Baş-boyun cildinden ve

• Kafa tabanından kaynaklanan maligniteler girmektedir. Ve bu patolojiler birçok ortak özellikleri ile diğer sistem malignitelerinden farklı özellikler gösterirler. Epidemiyolojik Özellikler:

Bu maligniteler genellikle ileri yaş (5–7. dekat) ve erkek cinste görülür. Belirgin olarak dünyanın bazı yerlerine özgü olmak üzere coğrafik dağılım gösterirler. Örneğin nazofarenks kanserleri Uzakdoğu’da, cilt kanserleri Avustralya’da, hipofarenks ve özefagus kanserleri Fransa’da, oral kavite kanserleri ise Hindistan’da çok daha sık görülmektedir.

(7)

Etyolojik Faktörler:

Klasik olarak bilindiği gibi karsinogenezis çok faktörlü bir süreç olup, sadece tek bir nedenin suçlanması imkânsızdır. Bu açıdan baş-boyun kanserlerinde suçlanan etyolojik ajanlar şunlardır:

1. Tütün (Sigara, pipo, puro) 2. Alkol

3. Virusler

4. Radyasyon / Ultraviyole 5. Kronik irritasyonlar

6. Baskılanmış immün sistem 7. Genetik faktörler

Tütün ve alkol epitelde malign değişikliklere neden olan kuvvetli sinerjistik etki yapan iki ajandır. Özellikle sigara bu konuda daha ciddi olarak suçlanan etkendir.

Radyasyona maruz kalma, yıllar sonra özellikle tiroid ve tükrük bezlerinde malignitelere ve sarkomlara neden olabilir. Daha önceden benign tiroid patolojileri için kullanılan radyoaktif iyodun tiroid kanserine neden olduğu iyi bilinmektedir. Ayrıca güneş ışınlarında bulunan ultraviyole de cilt kanserlerinde belirgin etyolojik bir nedendir ve güneş ışınlarının yoğun olduğu ülkelerde (Avustralya gibi) ve güneş ışığı altında mesleklerini yapmakta olan kişilerde (çiftçi gibi) cilt kanserleri daha sıktır.

Virusler (Ebstein-Barr Virusu) özellikle nazofarenks karsinomlarında ve Burkitt lenfomasında suçlanmaktadır. Ayrıca Human Papilloma Virus’un da bu tür kanserlerde rol oynayabileceği gösterilmiştir.

Özellikle oral kavitede kötü oral ve dental hijyen, kırık diş ve kronik enfeksiyonlar gibi kronik irritasyonlarda etyolojik neden olabilir.

Klinik:

Bu hastalarda en belirgin yakınma iyileşmeyen yara ve şişlik veya kitle’dir. Şişlik-kitle primer olarak tümörün olduğu yerde olabileceği gibi, bu malignitelerin genellikle servikal lenf nodlarına metastaz yapma eğilimlerinden dolayı boyunda kitle şeklinde de olabilir. Bunun dışında diğer semptomlar da; ağrı (çiğnemekle, yutkunmakla, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, odinofaji vs gibi), kanama, konuşma bozuklukları, yutma bozuklukları, nefes

(8)

Tanı:

Kesin tanı her zaman patolojik inceleme ile konur. Bu lezyonlar genellikle ülsere-vejetan patolojiler olduğundan kolayca topikal anestezi ile poliklinik koşullarında alınan punch biyopsisi tanı için yeterlidir. Ancak üzerindeki mukozası veya cildi sağlam lezyonlarda ilk tanı yöntemi ince iğne aspirasyon biyopsisi olmalıdır. Ayrıca lezyonların ayrıntılı görülmesi için sıklıkla endoskopik inceleme yapıldığı gibi bazen biyopsi de endoskopik kontrol altında alınabilir.

Patoloji: Makroskopi:

Bunlar genellikle ülsero-vejetan görünümlü (ekzofitik) kanserlerdir. Ama sıklıkla infiltratif komponentleri de olan veya ender olarak sadece infiltratif görünümde (endofitik) olabilirler.

Bu nedenle muayenede inspeksiyon kadar palpasyon da bu patolojilerin değerlendirilmesinde çok önemlidir.

Mikroskopi: Teorik olarak tüm dokulardan köken alan epiteliyal ve bağ dokusu kökenli malign tümörler görülebilmesine rağmen, bu bölge malignitelerinin çoğu yassı hücreli karsinomdur (Squamous cell carcinoma).

Tedavi:

Bu bölgenin malign tümörlerinin tedavisindeki seçenekler; ־ Cerrahi,

־ Radyoterapi ve ־ Kemoterapidir.

3.1 Nazofarenks Kanserleri

3.1.1Anatomi ve Histolojik Yapı:

Nazofarinks (NF) yerleşim yeri olarak kafa tabanının hemen altında bulunur. Burun boşluğunun açıldığı kubbe kısmı arkaya doğru hafif eğimli olup kabaca kübik biçimlidir ve üst solunum sistemine aittir. Yüksekliği 4 cm, ön-arka uzunluğu 2,5–3,5 cm ve eni 4–5

(9)

cm civarında olan bu bölgenin ön duvarı, burun boşlukları ve koana tarafından ve arka duvarı ise ilk iki servikal vertebra tarafından oluşturulur. Yan duvarlar süperior konstrüktör kas tarafından yapılmıştır ve östaki orifisleri ile Rosenmüller fossayı içerir (1). Resim 1 ‘de Nazofarenksin anatomik kesiti sunulmuştur.

Resim 1.Nazofarenksin anatomik kesiti.

Rosenmüller fossa, nazofarinks karsinomlarının en sık geliştiği yer olması sebebiyle önemlidir. Nazofarenksin yan komşuluğunda olan retroparotidian alan; önde parotis bezinin derin lobu, stiloid proçes ve kaslar, arkada birinci servikal vertebranın transvers çıkıntısı ve yanda sternokleidomastoid (SKM) kası ile sınırlıdır. Nazofarinksin çok zengin bir lenfatik ağı bulunmaktadır ve bu yapı iki taraflı drenaja sahiptir. Bu sebeple, Nazofarenks kanseri (NFK) olgularında iki taraf ya da karşı taraf lenfatik metastazlara sıkça rastlanır. Lenf kanalları üç temel yolla bölgesel lenf bezlerine dökülür. 1 . Retroparotidian alanda bulunan parafarengeal lenf bezlerine drene olur. Üst-lateral yerleşimli olanlara Rouvier lenf bezleri denir. Tümörün yayılımı açısından çok önemlidir (%80 olguda tutulur).

2. Jugulodigastrik (subdigastrik) lenf bezlerine drene olur.

3. Direkt olarak posterior servikal üçgendeki spinal lenf nodlarına drene olur (2, 3 ) . Bu üç bölgedeki istasyonların tutulumundan sonra orta ve alt juguler, spinal aksesuar ve supraklaviküler lenf bezleri de olaya katılır. Rouvier lenf bezlerinin tutulumu ile aynı taraf subdigastrik lenf bezi metastazları oluşabilir. Bazen de Rouvier lenf bezleri

(10)

sıklıkla jugulo-digastrik ya da (SKM) arkasındaki bezlerin büyümesi ile kendisini gösterir (4,5).

Erişkin insanda nazofarinksin üst ve yan duvarlarına ait mukoza silialı yalancı çok katlı epitel ile kaplıdır ancak; arka duvarda ve orofarinkse girildiğinde bu doku yassı epitele dönüşür. Çocukluk döneminde ise silialı yalancı çok katlı epitel miktarı çok daha fazladır.

3.1.2 Tümör Etyolojisi ve Epidemiyolojisi:

Endemik dağılım gösteren NFK, batı ülkelerinde tüm kanserlerin % 0,002’sini teşkil eden nadir bir tümördür. Ancak; bu sıklık Türkiye’ye göre doğudaki ülkelerde ve özellikle Çin’de yılda 20/100.000’e kadar çıkmaktadır. Güneydoğu Asya ülkelerini, Grönland, Kuzey Afrika ve ülkemizin de dâhil olduğu Akdeniz ülkeleri izlemekte olup bu bölgelerde ise yıllık insidans 8–12/100.000 olarak bildirilmektedir (6).

NFK etyolojisinde viral, çevresel ve genetik olmak üzere önemli üç temel faktör bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada, Epstein-Barr virüsü ile geçirilen enfeksiyondan yıllar sonra nazofarenks kanseri gelişme olsılığı vardır ve NFK olgularının çoğunda, EBV’ne karşı gelişen yüksek antikor titreleri tespit edilmiştir (7) .

Amerika’da doğmuş Çinlilerin çocuklarında NFK sıklığının belirgin biçimde az oluşu, etyolojide çevresel faktörlerin de rol aldığını düşündürmekte olup bunun için çeşitli faktörler suçlanmaktadır. Odun dumanı, sigara dumanı maruziyeti, kroton içeren ve özellikle karsinojen etkisi bilinen dimetil nitrozamin’den zengin olan tütsülenmiş balıkların yenmesi bunlara örnek olarak verilmektedir (8).

Bölge olarak NF’de birçok farklı doku tipinde tümör gözlenebilir. Lenfoma ve kanserler erişkinlerde daha sık izlenirken çocuklarda ise rabdomiyosarkomlar ilk sırayı almaktadır (9– 12).

Ancak; (NFK), %80–90 oranında yassı hücreli ya da varyantlarından olduğu için WHO tarafından temelde üç hücre tipi ile sınıflandırılmıştır (13).

Buna göre;

WHO Tip 1 NFK, Yassı Hücreli Karsinoma olup keratin açısından zengindir.

WHO Tip 2 Non-Keratinize Yassı Hücreli tipin ilkinden farkı, adından da anlaşıldığı üzere keratin üretiminin çok az ya da hiç olmamasıdır. Yaklaşık %12 ile görülme sıklığı açısından ikinci sıradadır.

WHO Tip 3 yani farklılaşmamış hücre tipi ise %63–80 oranı ile en sık görülen NFK histopatolojik tip olup içerdiği lenfoid yapıdan ötürü eskiden lenfoepitelyoma olarak

(11)

EBV serolojik profilleri WHO Tip 2 ve 3 (NFK) olgularında çok tipik olmasına karşın Tip 1’de bu bağlantı çok zayıftır (14).

3.1.3. Tümörün Yayılımı ve Klinik Özellikleri

Dünya genelinde bakıldığında NFK, %35 olasılıkla daha tanı anında uzak metastaz yapmış olarak tespit edilir.

Kalan %65 hasta, primer tümörün direkt olarak yayıldığı ve bası yaptığı yerlere göre çok değişik bulgu ve belirtilerle ortaya çıkabilir. En sık başvuru sebebi (%60–80) boyunda kitledir ve %40–50 olasılıkla bu kitle iki taraflıdır (15).

Yaklaşık %20 hastada başvuru nedeni, kranyal sinir tutulumlarına ait bulgu ve şikâyetler olduğu için bu hastaların ilk muayeneleri daha çok göz, nöroşirürji ve nöroloji bölümlerince yapılmaktadır (16).

Tanı için anamnez, fizik muayene, KBB ve nörolojik muayeneler ve indirekt nazofarinks muayenesi yapılmalıdır. Nazal ve oral kavite, orofarinks, hipofarinks ve larinks değerlendirilerek boyundaki lenf nodülerinde şişlik varsa, seviyesi, boyutu ve sayısı kaydedilmeli ve kafa çiftleri sinirleri ayrıntılı biçimde muayene edilmelidir. Direkt bakısı güç bir bölge olduğu için NF muayenesi indirekt veya fiberoptik endoskopi ile yapılır (17,18)

Görüntüleme, hem tanı ve evreleme hem de tedavi planlaması için gereklidir. Kafa tabanı ile klavikula arası tüm bölge, kontrastlı BT ve MR ile değerlendirilmelidir. BT ya da MR görüntülemenin tek başına istenilmesi hatalı evrelendirmelere yol açabilir. BT ve MR nazofarenks kanserinde birbirini tamamlayıcı niteliktedir. MR ile primer bölgenin, intrakranial uzanım ve Rouvier lenf nodlarının incelenmesi mümkündür ve kontrast madde kullanımı ile perinöral invazyon, yumuşak dokular, parafarengeal alan ve orofarenks uzanımları görülebilir. BT ise kafa kaidesi, kemik erozyonu ve boyundaki lenf nodlarının değerlendirilmesinde önemlidir (19).

İnceleme koronal ve aksiyel kesitleri içermelidir. WHO Tip 2–3 ve N2–3 olgularda uzak metastaz taraması mutlaka yapılmalı ve karaciğer, toraks ile kemik dokular dikkatlice değerlendirilmelidir.

3.1.4 Evreleme

Tümör büyüklüğü ile lenf nodu metastazı varlığı arasında bir korelasyon göstermeyen bir tümör olan NFK’de, T1 tümör bile N3 olarak karşımıza çıkabilir. Hastalığın bu

(12)

kadar hastalık sıklığının çok yüksek olarak izlendiği Asya ve Uzak Doğu ülkelerinde Ho Sistemi, Avrupa ve diğer dünya ülkelerinde ise AJCC (American Joint on Cancer Committee) evreleme sistemi kullanılmaktaydı. Ho Sistemi çok önemli prognostik ve klinik özellikleri içermesine rağmen son derece karmaşık olması sebebiyle uluslararası bir toplantı ile NFK evreleme sistemi bugün kullanılan şeklini almıştır. Ayrıca; 1988 yılı AJCC sistemine göre T4 olarak değerlendirilen paranasal sinüs ya da kafa tabanı dışındaki diğer kemiklerin invazyonu, prognostik farkın gösterilmesi sonucu T3’e kaydırılmıştır. Buna göre NFK evrelemesinin günümüz itibariyle son durumu Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo1. AJCC 1997 ’ye göre nazofarenks kanseri evrelemesi.

TEvresi Tl: T2: T2a: T2b: T3: T4: NEvresi N0: N1: N2: N3: N3a: N3b: Tümör nazofarenkse sınırlı.

Tümör diğeryumuşak dokulara uzanmakta.

Parafaringeal uzanım olmaksızın orofarenks ve/veya nazal kaviteye uzanmakta. Ek olarak parafaringeal uzanım var.

Tümör paranazal sinüs ve/veya kemik yapılara invaze.

Tümör intrakranyal uzanım ve/veya kranyal sinir tutulumu,hipofarenks, infratemporal boşluk, mastikatör boşlukveya orbitaya uzanım var.

Palpable lenf nodu yok.

Tektaraflı lenf nodu veya lenf nodları, 6 cm veya küçük, supraklavikular bölge üstünde. Bilateral bir ya da daha fazla lenf nodu, 6cm veya küçük, supraklavikular bölge üstünde. 6cm’denbüyüklenf nodu ve/veya supraklaviküler bölge tutulumu.

6cm’denbüyüklenf nodu. Supraklavikular bölge tutulumu. Evreler I: IIA: IIB: III: IVA: IVB: IVC: T1N0M0 T2aN0M0 T1-2a-2bN1M0,T2bN0M0 T1-2a-2bN2M0,T3N0–2M0 T4N0–2M0 T1–2–3–4N3M0 M1

(13)

3.2.Larenks Kanserleri:

3.2.1 Anatomik ve Histolojik Yapı:

Erişkin insanda larenksin üst sınırı tiroid kıkırdak üst kenarı veya 3. servikal vertebranın korpusunun alt kenarından geçen yatay bir plan ile alt sınırı krikoid kıkırdak alt kenarı veya 6. servikal vertebra korpusunun alt kenarından geçen yatay plan arasında, hyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Yeni doğmuş çocukta ise üst sınırını atlas’ın alt kenarı, alt sınırını ise 4. servikal vertebranın korpusunun alt kenarı oluşturmaktadır. Yaş ilerledikçe yavaş yavaş aşağıya iner ve buluğ çağında yetişkindeki yerini alır. Vokal kordların seviyesine göre larenks üç kompartmana ayrılır:

Larenks kompartmanları:

Supraglottik bölge:

Vokal kordların üstünde kalan kısımdır. Supraglottik bölgede epiglot, ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bant ventriküller (yalancı vokal kordlar) ve larengeal ventriküllerin tavanı bulunur.

Glottik bölge:

Vokal kordların bulunduğu kısımdır. Her iki vokal kord, ön ve arka komissür, Rima Glottis ve ventrikül tabanından oluşur. Vokal kord yapısında vokal ligament, m.vocalis ve mukoza katları bulunur. Vokal kordun uzunluğu yeni doğanda 1,7 cm, kadınlarda 1,6–2 cm ve erkeklerde 2–2,4 cm kadardır.

Subglottik bölge:

Vokal kordların altında kalan ve 1. trakea halkasına kadar olan kısımdır. Şekil 1’de larenks kompartmanları sunulmuştur.

(14)

Şekil 1.Larenksin kompartmanları

Vokal kordların serbest kenarları çok katlı yassı epitel ile bunun dışındaki tüm endolarenks çok katlı siliyalı epitel ile döşelidir. Şekil 2’de vokal kord tabakaları sunulmuştur.

Şekil 2. Vokal kord tabakaları

Larenksin malign tümörlerinin büyük bölümü skuamöz hücreli (yassı hücreli) karsinomdur. Buna karşılık larenkste bulunan tüm hücre tiplerinden malignite gelişebilir. Bunlar epitelyal, nöroendokrin hücre, mukus bezi, melanosit, mezenkimal lenforetiküler doku kaynaklı tümörler olabilir.

(15)

Yassı hücreli kanser, larenksi döşeyen yassı epitelden gelişen ve en sık görülen kanserdir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından patolojik değerlendirme dâhilinde üç derecede incelenir. Derece 1, iyi farklılaşmış; Derece 2, orta derecede farklılaşmış; Derece 3, kötü farklılaşmış ya da farklılaşmamış. Yassı hücreli kanser, ortalama % 95 oranında görülür ve çoğunluğu iyi veya orta derecede farklılaşmıştır. Genelde iyi farklılaşmış tümörler ekzofitik ve iyi sınırlı iken, kötü farklılaşmış tümörler ülseratif olup submukozal yayılım yapmaya meyillidir. Farklılaşmamış ve verrüköz kanserler daha azdır (20).

Larenks kanserinde tümörün diferansiyasyon derecesi önem taşımaktadır. Kötü diferansiye tümörler, iyi diferansiye olanlara göre daha sık ve genellikle lenfatikler yoluyla metastaz yapar (21).

3.2.2 Tümör Etyoloji ve Epidemiyolojisi:

Larenks kanseri, tüm malign tümörlerin % 2-5’ini, baş boyun bölgesi malignitelerinin ise % 25’ini oluşturmaktadır (22).

Larenks kanserleri tüm kanserlerin, erkeklerde % 2,2’sini, kadınlarda % 0,4’ünü oluşturur. Çoğunlukla erkeklerde sık olup, 7. dekatta insidansı yükselir (23).

Ülkemizde larenks kanserlerinin % 59’u glottik, % 40’ı supraglottik, % 1’i ise subglottik bölgede görülür (24).

Larenks kanserinin başlangıç yaşı 60–65 arasında değişmektedir. Ayrıca kadınlarda sigara alışkanlığnın artması da erkek/kadın oranının akciğer kanserine benzer şekilde azalmasına neden olmuştur (25).

Larenks kanseri oluşumunda pek çok faktör rol oynar. Bu faktörler kanser oluşumunda tek başına etkili olabileceği gibi, başka faktörlerle sinerjistik etki de gösterebilirler. Larenks kanserleri diğer üst solunum sistemi kanserlerinde olduğu gibi sigara ve alkol içimi ile kesin ilişkilidir (25,26).

3.2.3 Tümörün Yayılımı ve Klinik Özellikleri

Larenks kanserlerinde semptomlar esas olarak tümörün yerleşimine göre değişmektedir. Glottik bölge tümörlerinde en erken belirti ses değişikliği ya da ses kısıklığıdır.

Supraglottik kanserlerde yabancı cisim hissi veya ağrı, mekanik etkiyle sesin boğuk çıkması, yutma alışkanlıklarında değişim, larengeal sekresyonların aspirasyonuna bağlı olarak öksürük, odinofaji ve tek taraflı otalji, ağız kokusu, boğazda gıcıklanma, dolgunluk ve hemoptizi geniş ülsere tümörlerde görülür.

(16)

Larenks kanserini düşündüren bulguları olan her hastadan detaylı bir anamnez alınması ve baş boyun muayenesinin yapılması kuraldır. Hastanın ses kalitesi ve sesindeki değişim iyi değerlendirilmelidir. Larenksin normalde horizantal düzlemde hareketiyle larengeal krepitasyon oluşur. Bu krepitasyonun kaybolması, krikoid kıkırdağa yakın bir tümörü ya da retrofaringeal lenf nodlarının metastatik tutulumu hakkında bilgi verir (25).

Bilgisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonans görüntülemesi lezyonun sınırlarını, değerlendirmede tümörün larenks dışı yayılımının tespitinde ve evrelemede önemli yer tutar. Uzak metastazların tespiti için tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, alkalen fosfataz değerleri, akciğer grafileri elde edilmelidir. Bu tetkikler ışığında gerekli olgularda tüm batın ultrasonografisi, kemik sintigrafisi ve toraks BT istenebilir.

3.2.4.TNM Evrelemesi:

Larenks kanserlerinin sınıflandırılmasında TNM (tümör büyüklügü, nodüler metastaz ve uzak metastaz) sistemi kullanılmaktadır. Tümör veya T evrelemesi, larenksin horizontal alanlarına göre; nodal metastaz veya N evrelemesi lenf nodu boyutuna ve sayısına göre yapılır. Uzak metastaz veya M evrelemesi boyun ve larenksin ötesindeki lezyonu göstermektedir. Larenks kanserli hastalarda American Joint Commitee on Cancer (AJCC)’in 2002 yılında yayınladığı kriterlerine göre evre gruplaması Tablo 2’de verilmiştir (27)

Tablo2. Larenks Kanserinde TNM evrelendirilmesi.

Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 Evre IVA T4a T4a T1 T2 T3 T4a N0 N1 N2 N2 N2 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Evre IVB T4b HerhangiN M0

(17)

Supraglottik Tümörlerde T Evrelemesi

T1: Tümör supraglottik bölgenin bir alt bölümündedir ve kord hareketleri normaldir. T2: Tümör supraglottik bölgenin birden fazla alt bölümünü tutmuş veya glottise uzanmış, kord hareketleri azalmıştır.

T3: Tümör kord fiksasyonu yaparak larenks içinde sınırlıdır veya postkrikoid bölge, sinüs piriformis medial duvarını ya da preepiglottik boşluğu tutmuştur.

T4: Tümör tiroid kartilajı tutmuş ve/veya larenks dışı dokulara yayılmıştır. Glottik Tümörlerde T Evrelemesi

T1: Tümör vokal kord veya kordlarda sınırlı ve kord harekerleri doğal T1a: Tümör tek bir vokal kordda

T1b: Tümör her iki kordda sınırlı

T2: Tümör supraglottik veya subglottik uzanmış kord hareketleri azalmış T3: Tümör larenks içinde sınırlı ve kord fiksasyonu yapmış

T4: Tümör tiroid kartilajı tutmuş ve/veya larenks dışı dokulara yayılmış Subglottik Tümörlerde T Evrelemesi

T1: Tümör subglottik bölgede sınırlı

T2: Glottik uzanımla beraber kord hareketleri normal veya azalmış T3: Tümör larenkste sınırlı kord fiksasyonu mevcut

T4: Tümör tiroid/krikoid kartilajı tutmuş ve/veya larenks dışı dokulara yayılmış Bölgesel lenf nodları (N)

N0: Nod negatif.

N1: Tek taraflı 3 cm den küçük lenf nodu.

N2a: Tek taraflı 3 cm den büyük 6 cm den küçük lenf nodu N2b: Tek taraflı 6 cm den küçük lenf nodları.

N2c: Bilateral veya kontralateral birden fazla 6 cm’den küçük lenf nodları N3: Tek ya da birden fazla 6 cm den büyük lenf nodu

Uzak metastaz (M) M0: Uzak metastaz yok. M1: Uzak metastaz var.

(18)

3.3 Oral Kavite Kanserleri:

Oral kavite kanserlerinin %90’dan fazlası skuamöz hücreli karsinomdur. Skuamöz hücreli kanser iyi, orta veya az farklılaşmış olabilir. Skuamöz hücreli karsinomun daha agresif bir formu bazoloid hücreli kanserdir. Bunlarda rekürrens oranı yüksek ve prognoz daha kötüdür. Verrüköz kanser ise skuamöz hücreli kanserin iyi diferansiye ve az rastlanılan bir tipidir. Metastaz yapma olasılığı çok düşük olduğu için tedavisi cerrahi eksizyondur, boyun dissesiyonu gerekli değildir. İyi farklılaşmış olmasından dolayı radyoterapiye pek yanıt vermez ve radyoterapiye bağlı anaplastik dönüşüm bildirilmiştir (28).

Oral kavitede görülen malign tümörlerin % 10’undan daha az kısmını minör tükrük bezi tümörleri, lenfoma, malign melanom ve sarkomlar oluşturur. Minör tükrük bezi tümörlerinin çoğunluğu maligndir ve en sık sert damakta yerleşir. Bunlardan adenoid kistik karsinom en fazla görülür; ender olmakla birlikte adenokanser ve mukoepidermoid karsinom da gelişir. Mukozal malign melanom oral kavitede nadirdir ve yine en sık sert damakta görülür. Prognoz oldukça kötüdür. Tavsiye edilen tedavi geniş cerrahi eksizyondur (29). Oral kaviteye başka bir organdan metastaz gelişmesi son derece nadir olmakla birlikte böbrek, meme ve akciğerlerden yayılım olabilir. Metastatik lezyonlar en sık mandibulayı tutar.

Yayılım: oral kavite kanserlerinde en önemli prognostik faktör, boyunda lenfatik metastazın varlığıdır. İlk başvuruda hastaların %30’unda boyunda metastaz vardır (dudak ve sert damak hariç) (28). Lenf nodu metastaz oranı primer tümörün büyüklüğüne ve yerleşim yerine göre farklılık gösterir. Dil 2/3 ön kısım kanserleri, yani oral dil olarak adlandırılan bölge lenfatiklerden çok zengindir. Oral kavite içinde diğer bölgelere göre metastaz riski en fazla olan organdır, zira %66’ya varan oranlarda lenf nodu tutulumu bildirilmesine rağmen, ortalama %30 gizli metastaz görülmektedir (28,30). Dil metastazları en fazla submandibuler bölge ile üst ve orta juguler zincire olmaktadır (Level 1–2–3) . Orta hatta gelen tümörlerde karşı taraf boyuna metastaz görülür, bu nedenle bu lezyonlarda bilateral boyun disseksiyonu endikasyonu vardır. Ağız tabanı kanserlerinde de gizli metastaz oranı daha düşük olmakla beraber %10 ile %30 arasında değişmektedir. Ağız tabanı lezyonları submandibuler, subdigastrik ve daha az oranda submental lenf nodlarına metastaz yapar (Level 1–2–3) (31). Anterior tümörlerde yine bilateral yayılım söz konusudur. Yanak mukozası kanserleri de agresif seyredebilir. Ancak literatürde yanak tümörlerinde hiç boyun metastazı saptanmayan seriler de bildirilmiştir (32).

(19)

Periparotid, submental ve submandibuler lenf nodları en sık tutulan lenf nodlarıdır. Retromolar bölgedeki malign tümörlerde metastaz görülme sıklığı da yanak mukozasına benzer. Retromolar üçgendeki malign tümörler temel olarak üst derin juguler lenfatiklere yayılmakla beraber, submandibuler bölge ve orta juguler zincirde de metastaz yapar (31,32). Gingiva malign tümörleri submental ve submanibuler lenfatiklere yayılabildiği gibi, özellikle alt gingivada medial lezyonlar (linguial kısım ) üst derin juguler zincire ve retrofarengeal lenfatik sisteme de drene olur (32). Sert damak kanserleri diğer oral kavite tümörlerine göre daha az lenfatik yayılım gösterir. Boyunda %10 ile %25 oranlarında metastaz yapar, sıklıkla retrofarengeal ve juguler sisteme drene olur. Klinik N0 olgularda boyun disseksiyonu endikasyonu yoktur. Uzak metastaz oranları oral kavite kanserlerinde düşüktür. Ancak ilerlemiş olgularda, ileri evre boyunlarda (N2-N3 ve alt kısım lokalizasyonlarda) ve lokal ya da bölgesel rekürrens olduğunda uzak metastaz oranı yükselmektedir. En sık akciğer metastazı, daha az olarak karaciğer ve kemik metastazı görülür.

3.3.1 Klinik Evreleme:

Klinik evreleme için kullanılan TNM sistemi tedavi planının belirlenmesi, prognozun saptanması ve sonuçların karşılaştırılması amacıyla kullanılmaktadır. T-Tümör büyüklüğünü, N-boyundaki lenf nodlarının durumunu, M-ise uzak metastaz olup olmadığını tanımlar. Bu evrelendirme, muayene bulguları ve tanı amacıyla yapılan radyolojik incelemelerin (BT, MR USG) sonucunda değerlendirilir. Tablo 3’de Oral kavite kanserlerinin evrelemesi, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks ve tükrük bezlerinin evrelemeleri ile birlikte verilmiştir.

(20)

T1 T2 T3 T4 Dudak ve oral kavite En büyük boyutu 2 cm ve daha az olan tümör En büyük boyutu 2 cm’den büyük, 4 cm’den küçük olan tümör

En büyük boyutu 4 cm’den büyük olan tümör

Kemik korteksi, dil, boyun cildi, dilin ekstrensek kasları, maksiller sinüs gibi komşu yapıları invaze eden tümör Orofarenks

En büyük boyutu 2 cm ve daha az olan tümör

En büyük boyutu 2 cm’den büyük, 4 cm’den küçük olan tümör

En büyük boyutu 4 cm’den büyük olan tümör

Kemik korteksi, boyun yumuşak dokuları, dilin ekstrensek kasları, gibi komşu yapıları invaze eden tümör Hipofarenks Hipofarenksin bir alt

bölgesine sınırılı tümör

Hemilarenksin (kordun) fiksasyonu olmaksızın hipofarenksin birden fazla alt bölgesini veya bir komşu bölgeyi invaze eden tümör

Hemilarenksin (kordun) fiksasyonu ile birlikte hipofarenksin birden fazla alt bölgesini veya bir komşu bölgeyi invaze eden tümör

Kıkırdak veya boyun yumuşak doku-ları gibi komşu yapıları invaze eden tümör

Nazofarenks Nazofarenksin bir alt bölgesine sınırılı tümör

Nazofarenksin birden fazla alt bölgesini invaze eden tümör

Nazal kaviteyi ve/veya orofarenksi in-vaze eden tümör

Kafa tabanı ve/veya kraniyal sinir(ler)i invaze eden tümör

Tükrük bezleri En büyük boyutu 2 cm’den küçük olan tümör

En büyük boyutu 2 cm’den büyük, 4 cm’den küçük olan tümör

En büyük boyutu 4 cm’den büyük olan, 6 cm’den küçük olan tümör

En büyük boyutu 6 cm’den büyük olan tümör

Ta: Lokal yayılım (cilt, yumuşak dokular, kemik veya sinire) bulguları yok Tb: Lokal yayılım (cilt, yumuşak dokular, kemik veya sinire) bulguları var Tüm anatomik bölgeler için N sınıflandırılması 2 ayrı şekilde yapılabilir

N0 N1 N2a N2b N2c N3

Palpabl lenf nodu yok En büyük boyutu 3 cm’ den küçük tek, ipsilateral lenf nodu

En büyük bo-yutu 3 cm’den büyük, 6 cm’den küçük olan, tek ipsilateral lenf nodu

Hiçbirinin en büyük boyutu 6 cm’yi geçmeyen, multipl ipsilateral lenf nodları

Hiçbirinin büyük boyutu 6 cm’yi geçmeyen, bilateral veya kontlateral lenf nodları

En büyük boyutu 6 cm’yi geçen lenf nodu veya nodları

Yine tüm anatomik bölgeler için M sınıflandırılması şu şekilde yapılabilir:

M0 M1

Uzak metastaz yok Uzak metastaz var

(21)

Bu TNM sınıflandırılması paralelinde evrelendirme ise şu şekilde yapılabilir: EVRE-I: T1 N0 M0 EVRE-II: T2 N0 M0 EVRE-III: T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 EVRE-IV: T4 N0 M0 T4 N1 M0 N2 M0 tüm T’ler N3 M0 tüm T’ler M1 tüm T ve N’ler 3.4 Orofarenks Kanserleri:

Orofarenks oral kavite arka kısmında yer alır. Üstte yumuşak-sert damak birleşim yerinden başlar ve sert damak hizasından çizilen hayali bir çizgiyle arkaya uzanır. Dil kökü, tonsiller fossa, tonsil plikaları, posterior ve lateral farengeal duvarlar ve yumuşak damağı içerir. Bölgeler arası lenfatik ve diğer bariyerler olmadığından kanserler rahatlıkla bir bölgeden diğer bölgeye yayılır. Ayrıca önde oral kaviteye, retromolar bölgeye, aşağıda epiglot ve hipofarenkse uzanabilir.

Orofarenks neoplasmları ülkemizde çok sık görülmemekle birlikte, oluştuğunda hasta ve hekim açısından önemli klinik sorunlar yaratan kanserlerdir. Hastalar hekime genelde geç başvurmaktadır. Bunun en büyük nedeni hastaların korkularının yanı sıra, KBB uzmanları dışındaki hekimlerin rutin olarak yaptıkları boğaz muayenesi sırasında lezyonların gözden kaçmasıdır.

Orofarenks kanserlerinin tedavi yaklaşımı tartışmalı bir konudur. Zira bu bölgeden gelişen tümörler, larenks ve oral kavite kanserlerine göre lenfatikten daha zengin ve daha az farklılaşmış tümörlerdir. Erken metastaz yapma özelliğine karşın radyoterapi ve kemoterapiye daha duyarlı kanserlerdir. Tedavi yaklaşımı ne olursa olsun multidisipliner olmalıdır. Tedavi seçiminde birtakım faktörler rol oynamaktadır. Bunlar arasında, primer tümörün hayati oluşumlara zarar vermeden çıkarılabilirliği, radyosensitivitesi, mandibulayı tutup tutmadığı ve tedavinin yapacağı morbidite sayılabilir.

(22)

En sık görülen tümör skuamöz hücreli karsinomdur. Skuamöz hücreli kanserler iyi, orta ve kötü farklılaşmış olabildikleri gibi, varyasyonları olan lenfoepitelyoma veya verrüköz karsinom da görülebilir. Verrüköz karsinom bölgesel veya uzak metastaz yapmayan, yavaş gelişen iyi farklılaşmış karsinomdur. Bu nedenle tedavi cerrahi rezeksiyondur. Lenfoepitelyoma ise erken lenf nodu yayılımı ve uzak metastaz ile az farklılaşmış bir tümördür ve radyoterapiye duyarlıdır.

Orofarenkste daha az sıklıkla minör tükrük bezi kaynaklı adenoid kistik karsinom veya mukoepidermoid karsinom görülebilir. Bunların dışında nadir olarak rabdomyosarkom ve fibrosarkom gibi malign mezenkimal tümörler gelişebilir.

Lenfatik metastaz orofarenks kanserlerinde sıklıkla görülen bir yayılımdır. Bu bölgenin lenfatikten zengin olması, tümörün derinliği ve büyüklüğü lenfatik invazyonda rol oynar. Genellikle servikal lenf nodu tutulumu üst derin juguler zincirden başlayıp, orta ve alt juguler lenfatiklere doğru ilerlemekle birlikte, orofarenkste önceden geçirilmiş enfeksiyon veya fibrozis varsa üst lenfatikleri atlayıp doğrudan alt servikal lenf nodlarında da metastaz yapabilir. Boyunda lenfatik metastaz oranı dil kökü tümörlerinde % 75 ve yumuşak damakta % 40’lara varmaktadır (30).

3.4.1 Klinik Değerlendirme ve Evreleme:

Tedavi öncesi hastanın evrelendirilmesi gerekir. Evrelendirme esas olarak inspeksiyon, palpasyon, indirekt ve direk endoskopi ile yapılır. Kranial sinir tutulumu için nörolojik muayene gerekir. Lezyonun büyüklüğünü tam olarak belirlemek zor olduğu gibi, sadece çapını belirlemek de tek başına yanıltıcı olabilir. Çünkü yüzeysel gibi görünen tümör, derin ve infiltratif olabilir. Bu nedenle lezyonun üçüncü boyutunun bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme ile incelenmesi gerekir.

Orofarenksteki tedavi seçenekleri şunlardır: 1-Cerrahi

2-Radyoterapi

3-Kombine cerrahi ve radyoterapi 4-İndüksiyon kemoterapisi +radyoterapi 5-Cerrahi ve radyoterapiye adjuvan kemoterapi

(23)

3.5 Burun Kanserleri 3.5.1 Klinik Değelendirme:

Burnun dış yüzünde deri, kıkırdak, bezler ve damarlar gibi çeşitli yapılardan kaynaklanan benign ya da malign neoplasmlar ender de olsa görülebilir. Burun dış yüzünde malign neoplasmların görülmesi nadirdir. Bunlar da, bazal hücreli karsinom (ulcus rodens), keratinize skuamöz hücreli karsinom (Spinoselüler karsinom) ve malign melanomdur. Bazoselüler karsinom %26 oranında, en çok buruda görülür ve burun dış yüzeyinin en sık görülen malign tümörleridir. Küçük, büyüteçle bakıldığında ortası çökük, yavaş gelişen bir nodül olarak başlar, sonra ülserleşir. Metastaz yapmaz. Tanı için küçük bir biopsi uygulanacağına total ve lezyonun sınırlarını aşan bir insizyonla, geniş olarak eksizyon yapılmalıdır. Küçük olanlarda kriyo veya lazer cerahi ya da ışın tedavisi uygulanır. Spinoselüler karsinomda büyüme hızlı olur, kısa zamanda krater biçiminde ülserleşir. Çevre lenf bezlerinde metastaz yapar. Başlangıç döneminde ise geniş ve derin bir şekilde kıkırdak hatta gerektiğinde kemik zeminiyle birlikte cerrahi olarak çıkarılır. Işın tedavisi de uygulanabilir (33). Burnun ön bölgesinin yani vestibülün kanserleri gerçek deri kanserleridir. Parotis çevresine ve submandibuler lenflere metastaz yapar. Tedavilerinde ilk seçenek cerrahidir. Işın tedavisi de uygulanabilir (34). Malign melanom sık görülen bir deri tümörüdür. Nadiren normal deriden de çıksa sıklıkla pigmente deriden gelişir. Derideki pigmente alanın genişlemesi, kabarması ve renginin koyulaşması, malignite kriterleridir.

Bu lokalizasyondaski neoplasmları sinusden kaynaklananlardan ayırt etmek güçtür. Çünkü burnun lateral duvarı maksiller sinusun medial duvarını ve etmoid kompleksin bir kısmını oluşturmaktadır. Bu bölgenin skuamöz hücreli kanserleri en sık rastlanan malign tümörleridir ve ne yazık ki tek başına radyoterapi genelde başarısızdır. Sağ kalımı uzatmanın en iyi yolu erken tanıdır ve tümöre erken evrede müdahale etmektir (35). Burun boşluğu mukozasından kaynaklanan diğer malign tümörler sinüslerden de kaynaklanabilir.

3.6 Paranazal Sinus Kanserleri 3.6.1 Klinik Değerlendirme

Diğer bölgelere göre sinüslerin malign neoplasmları oldukça nadir görülmekte ve tanı genellikle tümörün ilerlemiş olduğu bir dönemde konulmaktadır. Tüm kanserlerin sadece %0,3’ü ve baş boyun kanserlerinin ise %3’ü burun ve paranazal sinülerdedir (36,37). Bu kadar nadir görüldükleri için de bir pratisyen hekimin erken dönemde görüp erken tanı koyma olasılığı çok zayıftır. Ayrıca burun tıkanıklığı, diş ağrısı, epistaksis gibi belirtilerin

(24)

bir süre bir kavitenin içinde büyümesi nedeniyle tanı ancak tümörün yayılması, kemiğe ulaştığında konabilmektedir. İlk belirtilerin başlaması ile tanı arasındaki süre, ortalama 6–8 ay olarak saptanmış ve maksiller sinus malign tümörlerinde ancak olguların ¼’ünde tümör sinüste sınırlı iken saptandığı bildrilmiştir (38).

Sinonazal kaynaklı malign neoplasmlar nadirdir. Ancak Norveç ve Kanada’da nikeli rafine eden işcilerde normal topluluğa göre 250 kat daha fazla rastlanmıştır. Ayrıca bu kanserler için kereste ve mobilya işçilerinde, ayakkabı ve döşeme sanayinde çalışanlarda risk bulunduğuna dikkat çekilmiştir (39). Bu malign tümörlerin tedavi sonuçlarının tatmin edici olmamasının başlıca nedenleri şöyle özetlenebilir: Öncelikle tanı konulduğunda hastalık genellikle ilerlemiştir, bu bölgenin anatomisi karmaşıktır. Özellikle göze, ön-orta kafa tabanına ve ağız veya boğaza, çeneye yakındır, komşudur.

1-Epitelyal malign:

Skuamöz hücreli karsinom, transizyonel karsinom, adenoid kistik karsinom, malign melanom, olfaktör nöroblastom, indiferansiye karsinom.

2-Epitelyal olmayan malign: a) Yumuşak Doku Sarkomları:

Rabdomyosarkom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Liposarkom, Mikrosarkom, Hemanjioperisitom

b) Bağ doku sarkomları: Kondrosarkom, Osteosarkom

c)Lenforetiküler Tümörler: Lenfoma, plasmositom, dev hücreli tümör. 3-Metastatik kanserler:

Sinüslere metastaz yapan tümörler içinde en sık olarak hipernefrom ile göğüs ve akciğer kanserleri görülmektedir.

Tam bir klinik muayene ve incelemelerle tümörün klinik sınıflandırılmasının yapılabilmesi tümörün tedavisi için hem yararlı hem de gerekli bir işlemdir. Böylece tedaviyi yapacak hekim değişik tedavi yöntemleri içinde kişisel deneyim ve bilgisiyle en uygun olanına karar verebilecektir. Bölgede karışık bir anatomik yapının olması ve çoğu zaman tanının geç konması yüzünden tümörün birden çok bölgeyi istila etmiş olması çeşitli sınıflamalar yapılmasını gerekli kılmış ve bunlardan bir kısmı geniş bir kabul görmüştür. Yine de sınıflandırmada henüz tam bir görüş birliğine varılmamıştır (40). İlk sınıflamayı 1906’da Sebileau yapmış ve maksillayı, suprastrüktür, mezostrüktür ve infrastrüktür olarak üç bölgeye ayırmıştır. 1963’te Sisson, 1969’da Leroux-Robert ve 1970’de Lederman bu bölge tümörleri için, geçerli ve tutulan sınıflandırmalar yapmışlardır (41).

(25)

Sisson ve Amerikan Birleşik Kanser Komitesi maksillayı üçe değil de, ilk defa 1973’de Ohngren’in tasarladığı gibi, gözün medial kantusu ile angulus mandibuladan geçen bir düzlemle suprastrüktür ve infrastrüktür olarak ikiye ayırmayı benimsemiştir. Bu son topografik sınıflama geniş kabül görmüştür (40). Maksilla kanserleri için son zamanlarda çoğunlukla kabul edilen TNM sınıflandırması Tablo 4’de sunulmuştur. (35).

3.6.2 Evreleme ve Tanı:

T1 Kemik duvarlarda erozyon olmadan sinüs mukozasında sınırlı tümör

T2 Alt yapılarda (sert damak, orta meatus) kemik erozyonu veya destrüksiyonu ile birlikte olan

tümör

T3 Yanak cildi, maksiller sinüs arka duvarı, orbita tabanı veya medial duvarı, ön etmoid

hücrelerden her hangi birini tutan tümör

T4

Orbital içeriği ve/veya kribriform plate, arka etmoid hücreler veya sfenoid sinüs, nazofarinks, yumuşak damak, pterigomaksiller veya infratemporal fossa veya kafa kaidesi oluşumlarından birini tutmuş tümör

No Nodül yok

N1 Aynı tarafta 3 cm veya daha küçük çapta tek nodül.

N2a Aynı tarafta 3-6 cm çapında tek nodül.

N2b Aynı tarafta 6cm’den daha küçük çaplı birden çok nodül.

N3a Aynı tarafta biri 6cm’den büyük çaplı birden çok nodül

N3b İki taraflı nodüller bu durumda, boynun iki tarafı da ayrı ayrı sınıflandırılmalı)

N3c Sadece kontralateral nodüller.

M0 Uzak metastaz yok.

M1 Uzak metastaz var.

Tablo4. Paranazal sinüs malign neopalsmlarının TNM evrelemesi.

İnspeksiyonla yüzde asimetri, deformasyon, yanakta-zigomada şişlik, nazolabial sulkusda silinme, burun çatısında os nazallerde bir açılma aranır. İlerlemiş olgularda ülserasyon veya fistül olup olmadığı araştırılır.

(26)

orbita kenarında kemik destrüksiyonu da saptanabilir. Lenfadenopatinin olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır.

Ağız boşluğunun kontrolü ile alveolar arkus düzeyinde granulasyon, alveol kenarında genişleme, sağ ve sol taraf arasında asimetri, damakta deformasyon aşağıya doğru bombeleşme, ülserleşme ve oroantral fistül aranır. Hastada trismusun varlığı, pterigomaksiller fossanın infiltrasyonunu düşündürmelidir (42–44).

Anterior rinoskopide çok defa reaksiyoner polipler görülür. Orta meatus düzeyinde farklı rengi ile fark edilen burjonman etmoid tümörü akla getirmelidir. Maksiller sinus medial duvarının burun boşluğuna doğru itilmiş olarak görülmesi maksiller sinus tümörü bulgusudur.

Posterior rinoskopi septumun yarı arka kısmındaki bir lezyonu, nasofarenkse doğru yayılım yapmış etmoid sinus kaynaklı bir tümörü, Rosenmüller fossasındaki bir kabartıyı ve retro veya laterofarengeal lenfatik tutulumu gösterebilir.

Göz mutlaka incelenmelidir. Diplopi, görmede azalma, göz sulanması, göz yaşarması aranmalı göz kapaklarının iç duvarının ve konjüktivaların durumu, göz hareketleri, okulomotor sinirler değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene özellikle etmoid kökenli tümörlerde yayılım bakımından erken önemli ipuçları verebilir.

Water’s, oksipitofrontal, submentovertikal ve lateral pozisyondaki standart radyografiler ilk bilgileri verir. Alveolar arkusun, maksiller sinus tabanından etkileşimini ortopantomografi iyi gösterir. Konvansiyonel rutin radyografilerde bu bölgenin malign tümörlerinde %69–90 oranında kemik aşımı ve destrüksiyonu saptanmıştır. Kemik sınırlarını değerlendirmede bilgisayarlı tomografi daha önemlidir. Koronal kesitlerdeki bilgisayarlı tomografi ile foramen rotundum, vidian kanal, foramen ovale ve optik kanal değerlendirilir (35). Tümörün lokalizasyonu metastazları ve kraniofasyal yapıların etkilenişini yani tümörün yaylımının tam bir haritasını çıkarmakta bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme teknikleri çok yararlıdır (45). Bu teknikler sadece uygulanacak ameliyatın planlanmasında değil erken tümör tanısı için yapılacak taramalarda radyoterapide ışınlama alanına dâhil edilecek ve edilmeyecek yapıların saptanmasında kesin ve doğru bilgiler vermektedir. Adenoid kistik karsinomlarda, perinöral tümör yaylımının araştırılmasında intravenöz gadolinum enjeksiyonundan sonra tümörün ve perinöral yayılımın kontrastı tutmasından dolayı görüntülenebilmesi manyetik rezonans görüntülemenin sağladığı çok önemli bir avantajdır. Bugün için manyetik rezonans görüntüleme perinöral tümör yayılımını gösteren en duyarlı tekniktir (36, 46)

(27)

Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ameliyatın planlanmasında yardımcıdır. Orbita duvarının invazyonu görüldüğünde orbita eksenterasyonu gerekebilir. Bu yöntemler kafa tabanının kemik dokulardaki aşınmanın yeri ve derecesini saptayarak kafa tabanı cerrahisinde uygulanacak tekniğin seçiminde de yardımcıdır. Manyetik rezonans görüntülemede duranın boyanması tümör invazyonunu değil reaktif bir hiperemiyi de gösteriyor olabilir. Ancak duranın meningeal taraftaki hipointens çizginin bozulması tümörün durayı invaze ettiğini gösterebilir. Tabi ki beyin parenkimasında boyanma veya ödem varsa dura köprü gibi tümörü beyin dokusuna geçirmiş, taşımış demektir. Daha önceleri boynun büyük damarlarının değerlendirilmesinde kateter-anjiografi kullanılıyordu. Günümüzde manyetik rezonans görüntüleme ve manyetik rezonans anjiografi genellikle yeterli olmaktadır. Vena jugularsin veya A.Carotis interna’nın tümör tarafından sarılarak deplase veya invaze edilerek ya da tıkanarak etkilenmiş olup olmadığı bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede de anlaşılabilmektedir (46).

Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme verilerinin hızlı incelenmesi sonucunda gerçekleştirilen üç boyutlu (3D) görüntüleme, giderek rutin ve klinik olarak kullanışlı hale getirilmiştir. Bu ise cerraha ameliyattan önce, ameliyat yapacağı kraniyofasyal alanın sadece yüzeysel değil üç boyutlu yani hacimli bir anatomik görüntüsünü de sağlamaktadır (42).

Endoskopil inceleme bölgenin malign tümörlerinin incelenmesinde gereklidir. Bunun başlıca üç nedeni vardır

1. Burun kavitesinde, alt, orta ve üst meatusları endoskopiden başka bir yöntemle görme olanağı yoktur.

2. Sinüs patolojisinin tipi ve derecesi hakkında radyolojik veriler her zaman yeterli değildir ve doğruluk oranı da kuşkuludur. Çünkü radyolojik ve endoskopik bulguarın tutarlılığı ve uyumu en iyi olasılıkla %50-60’tır.

3. Burun boşluğunun arka kısmının, posterior rinoskopi ile muayenesi hastaların %20’sinde refleks ve benzeri nedenlerle tatmin edici bir şekilde yapılamamaktadır. Fleksibl veya rijit endoskopla muayene, son yıllarda çok yaygınlaşmıştır.

Sinüs tümörlerinin tedavi ilkeleri şu şekilde özetlenebilir. 1-Cerrahi:

Asıl tedavidir. 2-Radyoterapi:

(28)

Rezeke edilemeyen tümörlerde ve genel durumu ameliyata uygun olmayan hastalarda uygulanır.

3-Kombine Tedavi

Cerrahi sınırlarda tümör + ise perinöral veya perivasküler tümör invazyonu varsa, metastatik lenfadenpati varsa ve tümör yineleniyorsa uygulanır.

4-Kemoterapi:

Palyatif amaçla ve klinik araştırmalar için kullanılır. 3.7 Primeri Bilinmeyen Boyun Kitleleri:

Erişkin bir hastada boyun kitlesi saptanınca aksi kanıtlanıncaya kadar primeri baş boyun olan bir kanserin metastazı veya primer malign bir hastalık olduğu kabul edilmelidir. Baş boyun malignansili hastaların %4-12’sinde ilk bulgu asemptomatik boyun kitlesidir (47,48). İyi bir kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesi endoskopiler ve kuşkulu mukozadan yapılacak biyopsilerle bu hastaların yarısı ile 2/3 ‘ünde primer odak saptanabilmektedir. Bu nedenle açık biyopsiden kaçınılmalıdır (48). Primer odak saptanmadan ve hastanın tedavisi planlanmadan boyun kitlesinde yapılan insizyonel veya eksizyonel biyopsiler lenf akımını bozarak lokal rekürrens ve uzak metastaz oranını artırmaktadır (49,50).

Hastanın dikkatle öyküsünün alınmasından sonra tam bir kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Muayenehane şartlarında yapılabilecek parmakla dil kökü, tonsil lojları ve hipofarenks muayenesi ve endoskoplarla burun, nazofarens, hipofarenks ve larenks muayeneleri yapılmalıdır. Kitleyi açıklayacak hiçbir bulgu yoksa kitleden ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu benign ise eksizyon için hasta hazırlanmalıdır. İnce iğne aspirasyon sonucu spesifik değilse biyopsi tekrarlanmalıdır. Yine sonuç alınamazsa veya sonuç malign ise lenfoma hariç hastaya fizik muayene tekrarlanmalıdır. Hastanın kafa tabanından akciğer bazaline kadar olan bölgesi ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme gibi incelemelerle taranmalı ayrıca genel anestezi altında birden çok endoskopi planlanmalıdır. Nazofarenks, hipofarenks, larenks ve özefagusun endoskopik muayenesi sırasında mukozadaki kuşkulu lezyonlardan biyopsi yapılmalıdır. Kitlenin bulunduğu bölgeye lenf drenajı olan alanların endoskopik muayenesi daha dikkatli yapılmalı ve o bölgelerden mukozada lezyon olmasa da kör biyopsiler alınmalıdır. Boynun alt kısmına yerleşmiş kitlelerde troid bezi, akciğer, meme, prostat ve gastrointestinal sistem malignitelerini

(29)

konsultasyon istenmelidir. Bu incelemeler sonucunda primer odak saptanırsa, primer odakla birlikte boynun tedavisi de plananmalıdır.

Tüm çabalara rağmen tanı konulamadığı için boyundaki kitlelere %5 oranında açık biyopsi yapmak zorunda kalınır (47). Bu durumda hasta bilgilendirilerek, yapılan işlemin bir tanı yöntemi olduğu, alınacak örneğin frozen ile histoplatolojik olarak inceleneceğini ve gerek görüldüğünde aynı seansta veya frozen sonucundan emin olunmazsa daha sonra kesin histopatolojik tanının ardından boyun disseksiyonu yapılacağı anlatılmalı ve izin alınmalıdır.

Tanı kesinleştikten sonra primer odak saptanmışsa, primer odakla birlikte, yoksa boynun tek başına tedavisi planlanmalıdır. Tedavinin amacı boynun ve varsa primer odağın tamamen temizlenerek hastalığın yok edilmesidir. Bu amaçla cerrahi, radyoteraopi, kemoterpi ya da kombine tedaviler önerilmektedir. Genellikle cerrahlar cerrahinin, radyoterapistler ise radyoterapinin daha yararlı olduğunu savunmaktadır. Tedavinin başarısı cerrahi ve radyoterapinin kombinasyonu ile artmaktadır. Prognozu belirleyen en önemli faktör kitlenin N evresidir. Eğer boyunda insizyonel veya eksizyonel biyopsi yapılması gerekmişse boyun disseksiyonu sonrası mutlaka radyoterapi de uygulanmalıdır (51). Primer odak saptanmazsa boyundaki kitlenin N evresine göre tedavi planlanmalıdır. N1 kitlelerde 5 yıllık sağkalım %80’lerde iken N2-N3’te bu sağkalım ortalama %38’e düşmektedir (52). N3 olgularda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu prognozu daha da iyileştirmektedir.

3.8 Baş Boyun Kanserlerinde Konvansiyonel Görüntüleme Yöntemleri:

BT ve MR gibi konvansiyonel yöntemler ile nodal metastazların değerlendirilmesinde karşılaşılan en önemli sorun, değerlendirmede spesifik tanı kriterlerinin bulunmayışıdır. Lenf nodlarının değerlendirilmesinde tüm konvansiyonel yöntemler için başlıca kriterler olarak lenf nodu boyutu dikkate alınmak ile birlikte ölçümün hangi eksende (uzun veya kısa ) yapılacağı, boyut olarak hangi eşik değerinin (5mm veya 15 mm) metastaz için anlamlı kabul edileceği konusunda kesin görüş birliği bulunmamaktadır. Lenf nodlarında santral nekroz varlığı, erken kontrast tutulumu, ekstrakapsüler yayılımı işaret eden düzensiz sınır ve yuvarlak şekil metastazı düşündürürken santral hilusu seçilebilen küçük boyutlu ovoid lenf nodları sıklıkla benign kabul edilmektedir. Ancak bu kriterlerden hiçbirisi tek başına metastaz için yeterli özgüllükte değildir. Öte yandan metastatik nodal hastalıkta, konvansiyonel yöntemlerle özellikle küçük boyutlu primer tümör odağını

(30)

nodal metastazların gerekse primer tümör odaklarının değerlendirilmesinde, anatomik bilgiye ek olarak metabolik bilgi de sunabilen PET/BT gibi hibrid sistemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

3.9 Pozitron Emisyon Tomografisi:

PET, insan vücuduna verilen pozitron yayıcı radyonüklidler aracılığıyla organizmadaki çeşitli biyokimyasal ve metabolik olayların in vivo olarak ölçüldüğü ve tomografik olarak görüntülendiği bir görüntüleme yöntemidir. PET görüntülemede vücut içerisine verilen radyoaktif maddelerin dağılımlarının belirlenmesi (emisyon görüntüleme) amaçlanır .(53)

PET’de, diğer Nükleer Tıp uygulamalarında olduğu gibi, görüntüleme ajanı olarak radyoaktif işaretli bileşikler (radyofarmasötik) veya direkt olarak bir radyoaktif maddenin kendisi (radyonüklid) görüntülenecek sisteme uygun bir yoldan tatbik edilerek görüntüleme yapılmaktadır (54). PET’de kullanılan radyonüklidler pozitron yayıcı nitelikte olup genellikle düşük atom numaralı, çok kısa yarı ömürlü, doğada bulunmayan ve siklotron adı verilen cihazlarda yapay olarak elde edilen elementlerdir (53). PET tarayıcıları ise hasta çevresine yerleştirilmiş, emisyonları algılayan bir dizi özel dedektörden oluşmuştur (55).

PET görüntülemede kullanılan radyofarmasötik ve radyonüklidlerin en önemli özelliği vücudun temel altyapı taşları olan karbon, oksijen, flor, azot gibi elementleri içermeleri ve vücutta biyolojik olarak bu moleküller gibi davranmalarıdır (54). Flor biyolojik sistemlerde bulunan normal bir element değildir, fakat çoğunlukla hidrojen atomu veya hidroksil iyonu ile yer değiştirebilir (56).

Radyoaktif olmayan karbon, azot, oksijen ve flor molekülleri ile aynı fizyolojik ve metabolik yolları izleyen bu moleküller saldıkları uygun enerjideki ışınlar sayesinde vücut içerisinde takip edilebilmekte ve dâhil oldukları fizyolojik ve metabolik yolların moleküler düzeyde görüntülenmesine olanak sağlamaktadır. Bu amaçla pozitron salıcısı radyonüklidlerle yapılan PET görüntüleme çalışmalarında işaretlenmiş glukoz, amino asit, hormon molekülleri veya metabolik prekürsörler kullanılmaktadır. PET’in çeşitli hastalıklar hakkında anatomik bilgi sağlayan radyolojik görüntüleme yöntemlerinden en önemli farkı fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olmasıdır. Fonksiyonel görüntülemede, uygun yöntem ve görüntüleme ajanları kullanılarak doku perfüzyonunun, glukoz metabolizmasının, reseptör aktivitelerinin görüntülenmesi mümkün olmaktadır (54).

(31)

3.9.1 Temel Fiziksel Prensipler:

Pozitron (ß+), negatron (ß−) olarak da adlandırılan elektron ile aynı kütleye sahip ancak elektrondan farklı olarak pozitif yüklü, partiküler bir radyasyondur. Siklotronda, yüklü partiküller değişken elektromanyetik alanlar yardımıyla dairesel bir eksen üzerinde hızlandırılır ve hedefe yerleştirilmiş kararlı izotoplara doğru yönlendirilirler. Bu işlem sonunda hedefte bulunan kararlı izotoplar çekirdeklerinde artan proton sayısı nedeniyle kararsız hale geçerler ve tekrar kararlı hale dönmek üzere pozitron salmaya başlarlar (54). Pozitron emisyonunda bir proton nötrona dönüşürken, ortama pozitif yüklü bir elektron (ß+; pozitron) ve bir adet nötrino (ν) salınır. Reaksiyonda ortaya çıkan nötrino hemen hemen kütlesiz olarak kabul edilen ve diğer parçacıklarla çok zayıf etkileşime giren yüksüz bir parçacıktır.

Pozitron emisyonunda ortaya çıkan pozitronun ömrü çok kısadır ve enerjisine bağlı olarak ortamda 2–7 mm ilerledikten sonra ortamdaki bir elektronla birleşerek yok olur (57) Yok olma olayından sonra elektron ve pozitron, E=mc2 formülüne göre sahip oldukları kütlelerin enerji eşdeğeri olan 511 keV enerjili iki fotona dönüşürler. Bu fotonlar momentum korunumu ilkesi gereğince birbirlerine 1800±0,250 açı ile zıt yönde yayılırlar. Bu olaya anihilasyon (yok-olma) olayı, oluşan fotonlara da yok-olma fotonları denir (58). Anihilasyon süreci, çekirdekten pozitron salınmasını takiben son derece hızlı (2 nanosaniyede) gerçekleşir, (Şekil 3) (55) .

(32)

3.9.2 Temel Görüntüleme Prensipleri:

PET görüntülemenin dayanak noktası her bir bozunma olayı tarafından oluşturulan zıt yöndeki gama fotonlarıdır. PET tarama sistemlerinde, hastaya uygulanarak vücut içerisindeki biyodağılımını tamamlayan görüntüleme ajanından kaynaklanan, aralarında 180º açı bulunan 511 keV’lik gama fotonu çiftlerini tespit etmek üzere farklı sayı ve konfigürasyonlarda dedektör halkaları mevcuttur. Birbiri ile 180º açı yapacak şekilde konuşlanmış dedektör çiftleri, belirlenen zaman limiti içerisinde (nanosaniye mertebesinde) tespit edilecek her bir gama foton çiftini sistem bilgisayarında x, y ve z eksen koordinatları ile birlikte tek bir nokta olarak kaydeder. Bu zaman limiti dışında dedektörlere ulaşan fotonlar ise sayıma dâhil edilmezler. Bu noktalar radyoaktivitenin yoğun olduğu bölgelerden daha çok, az olduğu bölgelerden ise daha az sayıda kaydedilir. Bu ham veriler sistem bilgisayarı tarafından işlemlenerek tomografik PET görüntüleri oluşturulur (54).

3.9.3 Dedektör ve Kristal Yapıları:

PET kameralarının gantri ünitesinde diğer Nükleer Tıp görüntüleme cihazlarında olduğu gibi, hastadan gelen gama ışınları dedeksiyon kristalleri ile etkileşerek elektronik sinyallere dönüştürülür. PET detektörleri, pozitron yok olması sonucu ortaya çıkan yüksek enerjili (511 keV) gama ışınlarıyla etkileşimlere uygun olan Bizmut Germanyum Oksit (BGO), Gadolinyum Silikat Oksit (GSO), Lutesyum Silikat Oksit (LSO), Lutesyum Yitrium Silikat Oksit (LYSO), Yitrium Okzosilikat (YSO) ve Baryum Florid (BaF2) gibi yüksek yoğunluklu kristaller içerir (53). Farklı kimyasal yapılardaki sintilasyon kristallerinin özelliği, radyasyon ile etkileştikleri zaman bir ışıltı oluşturmalarıdır. Bu ışık parıltısı sintilasyon kristalinin arkasında bulunan ve pozisyon belirleme özelliği olan foton çoğaltıcı tüpler tarafından algılanır ve amplifiye edilerek sistem bilgisayarına gönderilir (54). PET tarayıcısının karakterini ve performansını etkileyen faktörler algılayıcı kristalin kimyasal yapısı ile dedektörlerin dizaynıdır. PET sistemlerinde kullanılan kristallerin fiziksel özellikleri Tablo-5’de özetlenmiştir (59).

(33)

Tablo5. Farklı kristal materyallerinin özellikleri

Özellik NaI(Tl) BGO LSO /

LYSO

YSO GSO BaF

2

Yoğunluk (gr/cm3) 3,67 7,13 7,4 4,53 6,71 4,89

Etkin Z 50,6 74,2 65,5 34,2 58,6 52,2

Azalım uzunluğu (cm) 2,88 1,05 1,16 2,58 1,43 2,2

Azalım sabiti (nSn) 230 300 40 70 60 0,8

Işık verimi (Foton/keV) 38 6 29 46 10 2

Işık verimi (%) 100 15 75 118 25 5

Dalga Boyu (nm) 410 480 420 420 440 220

ΔE/E (%) 5,8 3,1 9,1 7,5 4,6 4,3

Günümüzde PET tarayıcısı ile birlikte aynı sistem içerisinde BT veya MR içeren, eş zamanlı olarak ve aynı pozisyonda hastanın görüntülenmesine olanak sağlayan sistemler de mevcut olup bu sistemler “Hibrid Sistemler” olarak adlandırılmaktadır (54). Birleşik PET/BT cihazları tek bir incelemede hem FDG-PET ile metabolik bilgi hem de BT ile anatomik bilgi sağlar (60).

3.9.4 PET Görüntüleme Ajanları ve Kullanım Alanları:

PET görüntülemede kullanılan radyonüklidlerin fiziksel yarı ömürleri 1,3 ile 110 dakika arasında değişmektedir. Fiziksel yarı ömür (tf ½) bir radyonüklidin başlangıç aktivitesinin

yarıya düşmesi için gereken süre olup her bir radyonüklid için karakteristiktir. PET çalışmalarında % 90 oranında Flor–18 (18F) işaretli bileşikler kullanılmaktadır. Flor-18’in fiziksel yarı ömrünün 110 dakika olması görüntüleme ajanının üretim yapan merkezlerden satın alınıp kullanılmasına olanak vermektedir. PET görüntülemede en sık kullanılan radyonüklidlerin fiziksel yarı ömürleri ve elde ediliş yöntemleri Tablo-6’da özetlenmiştir.

Tablo–6. En sık kullanılan pozitron salıcısı radyonüklidler

Radyonüklid Fiziksel Yarı-ömür (dk) Üretim Yöntemi

Oksijen-15 2.07 Siklotron Azot-13 9.96 Siklotron Karbon-11 20.4 Siklotron Galyum-68 68.3 Jeneratör Flor-18 109.7 Siklotron Rubidyum-82 1.25 Jeneratör

(34)

3.9.5 FDG Tutulumunda Genel Prensipler:

Birçok kanser yüksek glukoz metabolizmasına sahiptir. Bu yüzden genel olarak malign hücreler glukozu yüksek miktarda kullanır (56). Malign hücrelerin normal hücrelerden farklılaşmaları sırasında metabolizmalarında önemli farklılıklar meydana gelir. DNA sentezi, amino asit kullanımı ve glikolizisteki artış bunlar arasında sayılabilir (54). Kullanılan radyofarmasötiğin özelliğine göre PET ile birçok fonksiyonel, biyokimyasal ve metabolik parametre in vivo olarak görüntülenebilmektedir. Kan akımı, oksijen kullanımı, glukoz metabolizması, protein metabolizması, nükleik asit metabolizması ve östrojen reseptör dağılımı PET ile ölçülebilen ve en yaygın kullanılan parametrelerdir. Ancak, rutin klinik uygulamalarda da en çok kabul gören ve kullanılan PET parametresi glukoz metabolizmasının izlenmesidir. Bu amaçla Flor–18 ile işaretli FDG (Şekil–4) bileşiği kullanılmaktadır (53).

Şekil 4.Flor–18 ile işaretli fluoro–2-deoksi-D-glukoz (FDG). Glukoz molekülündeki hidroksil grubunun (OH) çeşitli kimyasal işlemler sonucunda 18F radyoizotopu ile yer değiştirmesi sonucu elde edilir.

Monosakkaritlerden enerji eldesi, glukozun laktik asite dönüşümü sırasındaki glikolizis yoluyla gerçekleşir. Tümör dokusunda dominant olan beş adet glukoz taşıyıcı protein (glut 1–5) tanımlanmıştır. Malign hücrelerin belirgin biyokimyasal karakteristik özellikleri arasında hücre yüzeyindeki glukoz taşıyıcı proteinlerin (özellikle glut 1 ve glut 3) ve glikolizisi sağlayan hücre içi enzimlerin (hekzokinaz ve fosfofuruktokinaz) artışı; buna

(35)

karşın glukoz–6-fosfataz enzim aktivitesindeki azalmaya (karaciğer ve bazı hepatosellüler kanserler hariç) bağlı düşük defosforilasyon hızı sayılabilir.

Tümör hücrelerindeki bu artmış glikolitik hız ve azalmış defosforilasyon hızı, florodeoksiglukoz (FDG) kullanılarak yapılan PET görüntülemenin temelini oluşturur.

FDG metabolizması, glukoz metabolizmasının ilk basamaklarıyla benzerdir. Glukoz ve FDG hücre içerisine glukoz taşıyıcıları tarafından alınır (56). Hücre içerisine giren FDG, hekzokinaz enzimi ile FDG–6-P’a fosforile edilmesine karşın daha ileri metabolizma yollarına giremeyerek hücre içerisinde akümüle olur (Şekil–5) (54).

Şekil 5. FDG uptake’inin değişik basamakları için kompartman modeli

Glukoz–6 fosfatı metabolize eden enzimler FDG–6-P’ı substrat olarak kullanamazlar. Bu yüzden FDG–6-P glikojen sentezinde kullanılamaz, heksozmonofosfat ve glikolitik yolda kullanılamaz. Bunun yerine hücre içinde birikir (56). Normal hücreler ile karşılaştırıldığında tümör hücrelerindeki azalmış glukoz–6-fosfataz enzim düzeyleri, buna karşın artmış hücre proliferasyonu ve hücresel enerji ihtiyacı FDG–6-P’ın hücre içinde daha uzun süre lokalize olmasını sağlar (54) .

FDG, kanser spesifik bir ajan olmayıp; sarkoidoz, tüberküloz, fungal enfeksiyon ve serebral abse gibi pekçok enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkta da artmış tutulum göstermektedir. Bununla birlikte malign lezyonlarda, benign patolojilerin aksine geç döneme kadar izlenen FDG retansiyonu ayırıcı tanıda kısmen de olsa fayda sağlamaktadır (54)

(36)

FDG tutulumu plazma glukoz düzeyinden etkilenmekte olup yüksek glisemi düzeylerinde tümör dokusundaki FDG tutulumunun azaldığı gösterilmiştir. FDG uptake’inin glukoz tarafından inhibe edilmemesi için en az 4 saat açlık ve 150–200 mg/dL altında glisemi düzeyi gereklidir. Miyokardiyal aktivitenin minimum olması ve mediastinal metastazların yüksek duyarlılıkla tespiti için ise 12 saat açlık önerilmektedir. FDG ile yapılan onkolojik çalışmalarda 10–20 mCi FDG’nin i.v. enjeksiyonundan yaklaşık 60 dk sonra PET görüntüleme yapılır (54).

3.9.6 PET Görüntülemenin Klinik Avantajları:

Hastalıkların oluşumu sürecinde fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikler yapısal değişikliklerden daha önce ortaya çıkar. Bu nedenle PET ile erken tanı, dolayısıyla etkin tedavi ve uzun sağkalım süreleri sağlanır. Kısaca özetlemek gerekirse;

1. Hastanın uygulanan tedaviye yanıtı erken dönemde değerlendirilerek daha etkin tedavi alternatifleri araştırılır, gereksiz yatak işgali önlenirken hastalar ilaçların komplikasyon ve yan etkilerinden korunur.

2. Onkolojik olguların evrelendirilmesinde birden fazla test ile sağlanabilecek veriler tek bir görüntülemede sağlanarak hasta mağduriyeti önlenir, ekonomik kazanç sağlanır, hastanın alacağı iyonizan radyasyon dozu minimuma indirgenir.

3. Cerrahi tedaviden yarar görmeyecek hastalar elimine edilerek gereksiz masraf, iş gücü ve zaman kaybı önlenir; hastalar gereksiz cerrahinin getireceği mortalite ve morbiditeden korunur.

4. Kantitatif değerlendirmeler yapmak suretiyle (örneğin; serebral kan akımının ml/dk/gr doku, glukoz metabolizmasının mg/dk/gr doku, kan hacminin ml gibi değerlendirilmesi) daha gerçekçi klinik değerlendirmeler yapılır.

5. Yaygın hastalıkta en uygun biyopsi yeri tespit edilebilir.

6. Tümör rekürrensi ve radyasyon nekrozunun ayırıcı tanısı kolaylıkla yapılarak uygun tedavi yöntemi seçilir (54).

3.9.7 PET/BT Uygulamaları

PET görüntüleme günümüzde en çok onkoloji, kardiyoloji ve nöroloji alanlarında kullanılmaktadır (54).

(37)

1. Malign/benign lezyon ayrımı yapmak,

2. Metastatik lezyon tespit edildiğinde veya paraneoplastik sendromda primer tümörün yerini belirlemek,

3. Bilinen malignitenin evrelemesi,

4. Malignite tedavisinin etkilerini izlemek,

5. Tedavi uygulamasından sonra fizik muayenede veya diğer görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen lezyonun tümör mü yoksa fibrozis veya nekroz mu olduğunu belirlemek,

6. Özellikle tümör belirteç düzeyinin arttığı durumlarda tümör rekürrensini tespit etmek,

7. Biyopside en iyi bilgi verecek tümör bölgesini seçmek, 8. Radyoterapi planlamasına kılavuzluk yapmak,

9. Enfeksiyon ve ateroskleroz değerlendirmesi gibi onkoloji dışı uygulamalar.

3.9.8 Kantifikasyon:

PET görüntülerinde vizüel değerlendirmenin yanı sıra kantitatif değerlendirmelerde mümkündür (53). Bu amaçla klinik çalışmalarda yarı sayısal bir değer kullanılır. Birçok değişik şekilde adlandırılmasına karşın kullanılan en popüler terim standardize edilmiş uptake oranı (SUR) ya da bilinen diğer bir adı ile standardize edilmiş uptake değeri (SUV)’dir. Bir lezyonun artmış 18F-FDG aktivitesine sahip olup olmadığını gösteren ve malign/benign dokuların ayırımını değerlendirmede kullanılan kantitatif bir kriterdir (54).

Kullanılabilecek olan bir diğer yöntem de dinamik PET çalışması ile hesaplanabilen metabolik glukoz hızı ölçümüdür. Ancak metabolik glukoz hızı ölçümü daha karmaşık olması ve yapılan çalışmalarda SUV ile yüksek korelasyon göstermesi nedeniyle günlük pratikte kullanılmamaktadır.

Eğer FDG tüm vücutta aynı konsantrasyonu gösterirse SUV değeri olarak “1” elde edilecektir. SUV’nin 1’den büyük olması artmış aktivite tutulumunu, 1’den küçük olması ise azalmış aktivite tutulumunu yansıtır. Kan havuzundan daha yüksek uptake oranına sahip lezyonlar genellikle maligniteyi düşündürmektedir (54).

3.10 Baş boyun kanserli hastalarda normal PET bulguları:

Şekil

Şekil 2. Vokal kord tabakaları
Tablo 3. Oral kavite kanserlerinin TNM ye göre sınıflandırılması.
Şekil 3. Pozitron etkileşimleri
Şekil 4.Flor–18 ile işaretli fluoro–2-deoksi-D-glukoz (FDG). Glukoz molekülündeki hidroksil  grubunun (OH) çeşitli kimyasal işlemler sonucunda  18 F radyoizotopu ile yer değiştirmesi  sonucu elde edilir
+6

Referanslar

Benzer Belgeler

Paratiroid sintigrafisinde erken görüntüde tiroid sol lob alt pol inferiorunda izlenen fokal aktivite tutulumu geç görüntüde belirgin hale geliyor...

İstenilen tetkik- lerin sonuçları normal olarak değerlendirilen hastanın çekilen toraks BT’sinde mediastinal ve hiler lenfadeno- patiler, sol akciğer hilusunda arkus aortayla

Çoğu malign tümörlerde belirgin glikoliz artışı olduğu için, FDG normal dokuya göre daha yüksek kon- santrasyonda tutulur ve bu tümörler FDG-PET imajlarında yüksek sayım

Ayrıca paraaortik bölgede 11x23 mm boyutunda (SUVmaks: 3.6) ve sağ üst paratrakeal bölgede 6x7 mm boyutunda (SUVmaks: 2.6) olmak üzere artmış FDG tutulumu gösteren mediastinal

Baba Samet Ağaoğl u’nun on yıl önce yattığı Toptaşı Cezaevi’nden Tektaş Ağaoğiu da geçti.. (Şimdi buraya kendi eliyle

[r]

Combined [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography for detecting contralateral neck metastases in patients with head and neck squamous cell

Biz baş boyun MMM’lu olguların tanı, evreleme ve/veya yeniden evreleme ve tedavi seçimlerinde 18F-FDG PET/BT görüntülemenin yerinin paylaşıldığı literatürde çok az