T.C.
İSTİNYE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
SPESİFİK OLMAYAN BOYUN AĞRILI BİREYLERDE MULLİGAN KONSEPTİ SÜREKLİ DOĞAL APOFİZYAL KAYMA (SNAGS) TEKNİĞİ
UYGULAMASININ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
MURAT ÇELİK
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN
DR. ÖĞR. ÜYESİ DUYGU KORKEM
T.C.
İSTİNYE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
SPESİFİK OLMAYAN BOYUN AĞRILI BİREYLERDE MULLİGAN KONSEPTİ SÜREKLİ DOĞAL APOFİZYAL KAYMA (SNAGS) TEKNİĞİ
UYGULAMASININ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
MURAT ÇELİK
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN DR. DUYGU KORKEM
İSTİNYE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ONAYI
Bu tezin Yüksek Lisans / Doktora derecesi için gereken tüm şartları sağladığını tasdik ederim.
Anabilim Dalı Başkanı Enstitü Müdürü [Unvan ve Ad/Soyadı] [Unvanı, Adı Soyadı]
Bu tezin Yüksek Lisans / Doktora derecesi için gereken tüm şartları sağladığını tasdik ederim.
[Unvan Ad ve Soyadı] [Unvan Ad ve Soyadı]
Danışman Ortak Danışman(varsa)
Okuduğumuz ve savunmasını dinlediğimiz bu tezin bir Yüksek Lisans / Doktora derecesi için gereken tüm kapsam ve kalite şartlarını sağladığını beyan ederiz. Jüri Üyeleri (İlk isim jüri başkanına, ikinci isim danışmana aittir)
[Jüri başkanının ünvan ad ve soyadı] [Kurum] [Danışmanın ünvan ad ve soyadı] [Kurum] [ Jüri üyesi ünvan ad ve soyadı] [Kurum]
İSTİNYE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
ETİK BEYANI
Yüksek Lisans tezi olarak sunduğum “Spesifik Olmayan Boyun Ağrılı Bireylerde SNAG Uygulamasının Etkinliğinin Araştırılması” adlı çalışmanın, proje safhasından sonuçlanmasına kadar geçen bütün süreçlerde bilimsel etik kurallarına uygun bir şekilde hazırlandığını ve yararlandığım eserlerin kaynaklar bölümünde gösterilenlerden oluştuğunu belirtir ve beyan ederim.
Murat ÇELİK
i ÖZET
SPESİFİK OLMAYAN BOYUN AĞRILI BİREYLERDE MULLİGAN KONSEPTİ SÜREKLİ DOĞAL APOFİZYAL KAYMA (SNAGS) TEKNİĞİ
UYGULAMASININ ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
Murat Çelik
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Danışman: Duygu Korkem
202019
Bu çalışma, spesifik olmayan boyun ağrılı bireylerde konvansiyonel tedavi programına ek olarak uygulanan Mulligan konsepti servikal sürekli doğal apofizyal kayma (SNAGS) mobilizasyon yönteminin etkinliğini araştırmak üzere yapıldı. Araştırma 18-50 yaş aralığında 40 hasta üzerinde en az 3 ay süren spesifik olmayan boyun ağrılı, radiküler bası ve kuvvet kaybı olmayan, uzman hekim tarafından teşhisi konmuş gönüllü hastalar çalışmaya dahil edildi; merkezi sinir sistemi hastalığı olanlar, distal-periferik sinir yaralanmaları olanlar, inflamatuvar eklem hastalığı olanlar, servikal omurga kırığı veya cerrahisi geçirenler, üst ekstremite ameliyatı geçirmiş kişiler, servikal omurga tümörü ve enfeksiyonu olanlar, servikal omurgayı içeren konjenital anomalisi olanlar ve diyabeti olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma ve kontrol grubu olarak hastalar randomize şekilde 20 şer kişiden iki gruba ayrıldı. Her iki gruba haftada 3 hafta, haftanın 5 günü toplamda 15 seans uygulama yapıldı. Çalışma grubuna; 10 dk ultrason, 20 dk TENS ve hotpack uygulaması yapıldı. Fizyoterapi programlarına ek olarak ise SNAG yapıldı. Uygulama; her servikal
ii
omurgaya 5 tekrarlı üçer set şeklinde yapılıp setler arasında hasta 5 sn dinlendirildi. Kontrol grubuna, sadece fizyoterapi programı yapılıp uygulama seansı bitirildi. Her iki grupla boyun normal hareket açıklığı egzersizleri yaptırılıp ev egzersizi olarak da verildi. Hastalardan hikaye ve sosyo-demografik öykü alındıktan sonra tedavi öncesi - sonrası olacak şekilde; Universal gonyometre ile eklem hareket açıklığı ölçülüp, Kısa form McGill (SF-MPQ), Tampa Kinezyofobi Ölçeği, Boyun Özürlülük İndeksi (BDI), Beck Depresyon Ölçeği, Beck Umutsuzluk Ölçeği, Nottingham Yaşam Kalitesi Ölçeği, ve Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi uygulandı. Verilerin analizinde Wilcoxon İşaretli Sıralar Testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı.
Araştırma sonucunda SNAG tekniğinin spesifik olmayan boyun ağrısı yaşayan bireylerde yalnızca boyun aktif fleksiyon, aktif sol rotasyon, pasif sol rotasyon arttırılması ve hareket kısıtlılığının azaltılması konusunda konvansiyonel fizyoterapi uygulamalarına katkısının olduğu belirlendi. Ancak SNAG tekniğinin spesifik olmayan boyun ağrısı yaşayan bireylerde duyusal ağrı skorunun azaltılması ve uyku kalitesinin korunması konusunda, konvansiyonel fizyoterapi uygulamalarına katkısının olmadığı belirlendi.
Anahtar Kelimeler: Manuel terapi, SNAGS, boyun ağrısı, Mulligan mobilizasyon tekniği, yaşam kalitesi
iii
ABSTRACT
INVESTIGATION OF THE EFFECTIVENESS OF MULLIGAN CONCEPT SUSTAINED NATURAL APOPHYSIAL GLIDES (SNAGS) TECHNIQUE IN
NON - SPECIFIC NECK PAIN PATIENTS
Murat Çelik
Department of Physiotherapy and Rehabilitation Advisor: Korkem, Duygu
2020
This study was conducted to investigate the effectiveness of Mulligan concept cervical sustained natural apophysial glides (SNAGS) mobilization method in addition to the conventional treatment program in patients with nonspecific neck pain. The study included 40 patients (18-50 years of age) with non-specific neck pain, radicular compression and loss of strength for at least 3 months, diagnosed by a specialist physician; patients with central nervous system disease, distal-peripheral nerve injuries Patients with inflammatory joint disease, cervical spine fracture or surgery, patients with upper extremity surgery, cervical spine tumor and infection, cervical spine congenital anomaly and diabetes were not included in the study. 15 sessions were applied for 3 weeks, 5 days a week for 10 weeks, 10 minutes ultrasound, 20 minutes TENS and hotpack application and Mulligan mobilization in addition to physiotherapy programs. The patient was rested for 5 seconds between sets. The physiotherapy program was applied to the control group and the application session was completed. Normal range of motion exercises were performed in both groups and given as home
iv
exercise. After taking the history and socio-demographic history of the patients, it was done before and after the treatment; The joint goniometer was used to measure range of motion, and short form McGill (SF-MPQ), Tampa Kinesiophobia Scale, Neck Disability Index (BDI), Beck Depression Scale, Beck Hopelessness Scale, Nottingham Quality of Life Scale, and Pittsburg Sleep Quality Index were applied. Wilcoxon Signed Ranks Test and Mann-Whitney U test were used for data analysis.
As a result of the study, Mulligan Concept Continuous Natural Apophysial Shift (SNAGS) Technique has been found to contribute to classical physiotherapy applications in increasing active and passive range of motion of the neck and decreasing the pain level in individuals with nonspecific neck pain.
Key words: Manual therapy, SNAGS, neck pain, mulligan mobilization technique, quality of life
v TEŞEKKÜR
Akademisyenliğe adım attığım ilk günden bugüne dek çalışkanlığı, disiplini, başarıları ve her daim güleryüzüyle örnek aldığım, sorumlu olduğu onca işe rağmen her seferinde yardımcı olan, öğrenme ve öğretme tutkusuyla akademisyenliği sevdiren, değişmesine üzülsem de ilk danışmanım, canım hocam Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekan Yardımcısı Sayın Doç. Dr. Fzt. Yasemin ÇIRAK’a,
Yüksek lisans eğitiminde bilgi ve tecrübelerinden fazlasıyla faydalandığım, tez çalışmamın her aşamasında tatlı gülüşüyle destek olan, tatillerinde bile beni düşünüp tezime yardım eden, öğrencisi olmaktan onur ve mutluluk duyduğum pek kıymetli danışman hocam Sayın Dr. Öğr. Üyesi Duygu KORKEM ‘e,
Akademik hayatımın başlanmasına vesile olan, bana iyi ki dedirten, verdiği bilgi ve eğitimden ötürü, özellikle klinik anlamda deneyimlerini cömertçe paylaşan, bana farklı bakış açıları kazandıran, bir anne samimiyetinde çok sevdiğim hocam Sayın Dr. Öğr. Üyesi Nurgül DÜRÜSTKAN ELBAŞI’na,
Çok sevdiğim ortopedik rehabilitasyon alanında tecrübelerinden faydalandığım, bana öğretmiş oldukları tekniklerden ötürü hayatımın her alanında hatırlayacağım, değerli hocalarım Sayın Dr. Öğr. Üyesi Gül Deniz YILMAZ YELVAR ve Sayın Prof. Dr. Ali CIMBIZ’a,
Hayatımın her alanında aldığım kararlarda beni destekleyen ve yanımda olan aileme,
Tez çalışmam için fotoğraf çekimlerinde ricamı kırmayıp bana yardımcı olan, iyi ki tanımışım dediğim, arkadaşım, meslektaşım Fzt. Elif ÖZTÜRK’e,
Tez çalışmam süresince her türlü destek ve imkanı sağlayan İstinye Üniversitesi Gaziosmanpaşa Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü çalışanlarına,
Kalpten teşekkür ederim. Fzt. Murat ÇELİK
vi İÇİNDEKİLER ÖZET ... İ İÇİNDEKİLER ... Vİ ŞEKİL LİSTESİ ... İX TABLO LİSTESİ ... Xİİ SİMGE VE KISALTMA LİSTESİ ...XİV
GİRİŞ ... 1
1. GENEL BİLGİLER ... 4
1.1. Servikal Boyun Anatomisi ... 4
1.2. Boyun Ağrısı ... 24
1.3. Spesifik Olmayan Boyun Ağrısının Tedavisi ... 31
2. MATERYAL VE METOD ... 41 2.1. Bireyler ... 41 2.2. Örneklem Büyüklüğü ... 42 2.3. Uygulama ... 43 2.4. Değerlendirme Ölçekleri ... 45 2.5. Verilerin Analizi ... 52 3. BULGULAR ... 55
3.1. BİREYLERİN KİŞİSEL ÖZELLİKLERİ ... 55
3.2. GONYOMEKTRİK ÖLÇÜM DEĞERLERİNE İLİŞKİN ÖN TEST-SON TEST SONUÇLARININ İNCELENMESİ ... 58
3.2.1. Bireylerin Boyun Aktif Normal Eklem Hareket Ölçümlerine İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi... 58
3.2.2. Bireylerin Boyun Aktif Normal Eklem Hareket Kısıtlılığına İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi ... 60
3.2.3. Bireylerin Boyun Pasif Normal Eklem Hareket Ölçümlerine İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi... 63
3.2.4. Bireylerin Boyun Pasif Normal Eklem Hareket Kısıtlılığına İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi ... 66
3.3. ÖLÇEK DEĞERLERİNE İLİŞKİN ÖN TEST-SON TEST SONUÇLARININ İNCELENMESİ ... 70
3.3.1. Bireylerin Ağrı Düzeyine Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi ... 70
vii
3.3.2. Bireylerin Günlük Yaşam Aktivitelerine Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi... 71
3.3.3. Bireylerin Ruh Haline Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test-Son Test Test-Sonuçlarının İncelenmesi ... 73
3.3.4. Bireylerin Uyku Kalitesine Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test-Son Test Sonuçlarının İncelenmesi ... 74
3.4. ÇALIŞMA GRUBU VE KONTROL GRUBU ARASINDA GONYOMEKTRİK ÖLÇÜM DEĞERLERİNE İLİŞKİN ÖN TEST, SON TEST VE DEĞİŞİM (SON TEST-ÖN TEST FARKI) SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI... 76
3.4.1. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Aktif Normal Eklem Hareket Ölçümlerine İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 76
3.4.2. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Aktif Normal Eklem Hareket Kısıtlılığına İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 80
3.4.3. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Pasif Normal Eklem Hareket Ölçümlerine İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 83
3.4.2. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Pasif Normal Eklem Hareket Kısıtlılığına İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 86
3.4.3. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Ağrı Düzeyine Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 88
3.4.4. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Günlük Yaşam Aktivitelerine Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması... 91
3.4.5. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Ruh Haline Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 92
3.4.6. Çalışma Grubu ve Kontrol Grubu Arasında Uyku Kalitesine Yönelik Ölçek Puanlarına İlişkin Ön Test, Son Test ve Değişim (Son Test-Ön Test Farkı) Sonuçlarının Karşılaştırılması ... 94
viii
4. TARTIŞMA ... 97
5. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 109
ix ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1.1: Servikal omurganın önden görünüşü. Gray’s Anatomi’den, 40 ncı Basım.
Churchill Livingstone / Elsevier, Philadelphia, 2009 izniyle ... 4
Şekil 1.2: Atlas, axis ve atlantoaxiyel eklem ... 5
Şekil 1.3: Alt servikal omurga (C4) ... 6
Şekil 1.4: İntervertebral diskler ... 7
Şekil 1.5: Oksipitoatlantoaksiyal eklem kompleksi: 1, oksiput; 2, atlas; 3, axis ... 8
Şekil 1.6: Oksipitoatlantoaksiyal eklem ve hareketleri: (a) fleksiyon, (b) ekstansiyon, (c) lateral fleksiyon ... 9
Şekil 1.7: Oksipitoatlantoaksiyal eklem ve rotasyonu ... 9
Şekil 1.8: (a) Alt servikal omurgada combine fleksiyon-rotasyon hareketi, (b) Disk hareketlerinin lateralden görünüşü: üstteki, ekstansiyon; ortadaki, nötral pozisyon; alttaki, fleksiyon ... 10
Şekil 1.9: İntervertebral eklem (renklendirilmiş) ... 11
Şekil 1.10: Uncovertebral eklem (kutu içerisinde) ... 11
Şekil 1.11: Faset eklem açıları ... 12
Şekil 1.12: Faset eklemlerin hareketi: (a) ekstansiyon, (b) nötral, (c) fleksiyon ... 13
Şekil 1.13: Oksipitoantlantoaksiyal kompleks: posterior görünüm ve sagittal bölüm. Standring'den, Gray’s Anatomi, 40’ıncı basım. Churchill Livingstone / Elsevier, Philadelphia, 2009 izniyle ... 14
Şekil 1.14: Oksipitoaksiyal ligament: 1, apikal ligament; 2, criform ligament; 3, alar ligament ... 14
Şekil 1.15: Atlantoaksiyel ligament: 1, longitudinal parça; 2, lateral parça (transvers ligament); 3, aksesuar atlantoaksiyel ligament ... 15
Şekil 1.16: Ligamentum nuchae ... 15
Şekil 1.17: Anterior longitudinal ligament ... 15
Şekil 1.18: Posterior longitudinal ligament (posteriordan görünüşü) ... 16
Şekil 1.19: Supraspinöz (1), İnterspinöz (2) ve intertransvers (3) ligamentler ... 16
Şekil 1.20: Fleksör kasları: 1, skalenler; 2, longus colli; 3; longus capitis... 17
Şekil 1.21: Yüzeysel ekstansör kasları: 1, trapezius; 2, levator skapula; 3, splenius cervicis; 4, splenius capitis ... 17
x
Şekil 1.22: Derin ekstansiyon kasları: 1, longissimus capitis; 2, semispinalis capitis; 3, spinalis cervicis; 4, multifidus; 5, longissimus cervicis; 6, iliocostalis cervicis; 7, subokipital kompleks ... 18
Şekil 1.23: Sternocleidomastoid kasının fonksiyonları ... 18
Şekil 1.24: İntervertebral boşluklar: s, duyusal lifler; m, motor lifleri. 1, eklem faseti; 2, omur gövdesi; 3, birleşme işlemi; 4, dural kol ... 19
Şekil 1.25: Dura mater ve spinal kanaldan çıkanlar; Beşinci servikal vertebra seviyesinden bir kesit. Putz'dan, Sobotta - İnsan Anatomisi Atlası, 14. baskı. Urban & Fischer / Elsevier, Münih, 2008 izniyle ... 20
Şekil 1.26: Sinüvertebral sinir ve ilgili yapıları: 1, anterior longitudinal ligament; 2, sempatik bagaj; 3, rami toplulukları; 4, spinal sinirin ventral ramusu; 5, spinal sinirin dorsal ramusu; 6, posterioe longitudinal ligament; 7, spinal ganglion; 8, ön kök; 9, sinüvertebral sinir ... 21
Şekil 1.27: Dura mater'nin ön kısmı, farklı ve ardışık sinüvertebral sinirlere ait sinir lifleri ağı ile sarılır: 1, dura'nın ön kısmı; 2, dura'nın arka kısmı; 3, sinir kökü spinal ganglionu; 4, sinüvertebral sinir; 5, posterior longitudinal ligament ... 21
Şekil 1.28: Servikal sinir kökleri ... 23
Şekil 1.29: Vertebrobasiller sistem ... 24
Şekil 1.30: a) disk yüksekliği kaybı, b) ön osteofit, c) foraminal daralma gösteren servikal omurun eğik radyografisi……….. Şekil 1.31: Servikal ve üst torasik sinirlerin dermatomal dağılımı………. Şekil 1.32: Servikal omurganın MRG taraması, çok diskli spondilotik çubuklarla, çeşitli disklerden disk yüksekliği ve sinyal kaybını göstermektedir. Servikal kordun C6/C7 diskinin korddaki ilişkili myelopatik değişikliklerle birlikte dışarı çıkmasıyla da sıkıştırılması vardır………. Şekil 1.33: Kayma için başparmak yerleşimi ... 34
Şekil 1.34: Zigapofizeal eklem hareket fonksiyon bozukluğunda meniskoid inklüzyonlarının olası katılımı. Üst: normal olarak eklem yüzeyleri arasında oturan meniskoidler (1). Orta: meniskoid eklem yüzeylerinin dışına hapsolmuş halde menisküs uzamasına bir örnek (2). Altta: Meniskoid artiküler yüzeyler arasında sıkışıp kaldığında meniskal tutulma örneği (3) ... 35
xi
Şekil 1.36: Birleşik hareket ekseni: (1) orta-alt-servikal omurgada ön servikal disk içinden geçer; (2) uncinate işlem yaparken bir pivot noktası görevi görür; (3) eyer
şeklindeki eklemin oluşturulmasına yardım eder; (4) bir soket görevi görür ... 39
Şekil 1.37: Tek taraflı servikal SNAG'ın sağ eklem direğine uygulanması sırasında ortaya çıkan segmental hareketin iki fazının üstten görünümü ... 40
Şekil 2.1: Örneklem şeması………. .43
Şekil 2.2: SNAGS uygulamasında el ve parmakların pozisyonlanması, uygulama yönü ... 44
Şekil 2.3: Boyun normal eklem hareket açıklığı egzersizleri ... 45
Şekil 2.4: Boyun kasları izometrik kuvvetlendirme egzersizleri ... 42
Şekil 2.5: Fleksiyon/Ekstansiyon ölçümü için gonyometre pivot noktası ... 46
Şekil 2.6: Boyun fleksiyon/ekstansiyon normal eklem hareket açıklığı ölçümü... 46
Şekil 2.7: Rotasyon ölçümü için gonyometre pivot noktası ... 47
Şekil 2.8: Boyun rotasyon normal eklem hareket açıklığı ölçümü ... 47
Şekil 2.9: Sağ/Sol Lateral Fleksiyon ölçümü için gonyometre pivot noktası... 48
Şekil 2.10: Boyun lateral fleksiyon normal eklem hareket ölçümü... 48
Şekil 2.11: Visual analog scale (VAS) ... 50
Şekil 3.1: Aktif fleksiyon ön test ve son test ortalamalarının çalışma ve kontrol grubu arasındaki dağılımı………... 80
Şekil 3.2: Aktif sol rotasyon ön test ve son test ortalamalarının çalışma ve kontrol grubu arasındaki dağılımı ... 80
xii TABLO LİSTESİ
Tablo 3.1: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin kişisel özelliklerine yönelik frekans ve yüzde dağılımı (N = 32) ... 57
Tablo 3.2: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun aktif normal eklem hareket ölçümlerine ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 60
Tablo 3.3: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun aktif normal eklem hareket kısıtlılığına ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 63
Tablo 3.4: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun pasif normal eklem hareket ölçümlerine ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 66
Tablo 3.5: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun pasif normal eklem hareket kısıtlılığına ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 69
Tablo 3.6: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin ağrı düzeyine yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 71
Tablo 3.7: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin günlük yaşam aktivitelerine yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 72
Tablo 3.8: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin ruh haline yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 74
Tablo 3.9: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin uyku kalitesine yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test-son test sonuçları arasındaki değişimin değerlendirilmesi. ... 75
Tablo 3.10: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun aktif normal eklem hareket ölçümlerine ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 79
xiii
Tablo 3.11: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun aktif normal eklem hareket kısıtlılığına ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 83
Tablo 3.12: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun pasif normal eklem hareket ölçümlerine ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 85
Tablo 3.13: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin boyun pasif normal eklem hareket kısıtlılığına ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 88
Tablo 3.14: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin ağrı düzeyine yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 90
Tablo 3.15: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin günlük yaşam aktivitelerine yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 92
Tablo 3.16: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin ruh haline yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 93
Tablo 3.17: Çalışma grubunda ve kontrol grubunda yer alan bireylerin uyku kalitesine yönelik ölçek puanlarına ilişkin ön test, son test ve değişim (son test-ön test farkı) sonuçları arasındaki farklılığın karşılaştırılması. ... 95
xiv
SİMGE VE KISALTMA LİSTESİ
Simge/Kısaltma Açıklama
% : Yüzde
AMA : American Medical Association
BDÖ : BECK Depresyon Ölçeği
BÖSF : Boyun Özürlülük Sorgulama Formu
BUÖ : BECK Umutsuzluk Ölçeği
FMS : Fibromiyalji Sendromu
FSU : Fonksiyonel Spinal Ünite
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
MT : Manuel Terapi
MWM : Mobilisation with Movement
(Hareket ile Mobilizasyon)
n : Birey Sayısı
NEH : Normal Eklem Hareketi
NGGYA : Nottingham Genişletilmiş Günlük Yaşam Anketi
ᵒ : Derece
p : Anlamlılık Oranı
PA : Posterioanterior
PAG : Periaqueductal grey
PAIVM :Passive Accessory Intervertebral Motion (Pasif Aksesuar İntervertebral Hareket) PUKİ : Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi
RVM : Rostal Ventromedial Medulla
SF-MPQ : Short Form McGill Pain Questionnaire (Kısa Form McGill Ağrı Ölçeği) SNAG(S) : Sustained Natural Apophysial Glide(s)
(Devamlı Doğal Apofizyal Kaydırma(lar)) SOBA : Spesifik Olmayan Boyun Ağrısı
xv
TENS : Transkutenoz Elektrik Nöron Stimülastonu
TKÖ : Tampa Kinezyofobi Ölçeği
U : Mann-Whitney U Testi
1 GİRİŞ
Gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda, dinamik bir yapı olan insan vücudunda duruş ve iş hayatına bağlı olarak değişiklikler izlenebilir. Bu dinamik yapının temeli iskeletimiz ve en önemlisi omurgadır. Bu dinamizmin bir sonucu olarak, iyi kontrol edildiğinde insan vücudunda çok olumlu değişimler olmakla birlikte, dikkat edilmediğinde hareketi kısıtlılığı, ağrı gibi kötü sonuçlar doğurabilmektedir.
Boyun ağrısı, genel popülasyonda oldukça yaygın olan ve batı toplumlarında sıklıkla görülen bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır (Borghouts ve ark., 1998). Yetişkin nüfusun % 30 ile % 50'sinin yaşamlarının bir noktasında boyun ağrısı yaşadığı tahmin edilmektedir (Côté ve ark., 2001). Boyun ağrısı olan bireylerin ise yaklaşık üçte birinde 3 aydan uzun süren kronik semptomlar vardır (Huisman ve ark., 2013).
Boyun ağrısınının, süre (akut, subakut, kronik), tip, şiddet, etiyoloji ve yapı (mekanik – - nöropatik) dahil olmak üzere çeşitli sınıflandırma tipleri bulunmaktadır (May ve ark., 2008; Peterson ve ark., 2012; Royuela ve ark., 2014). Ağrının doğal seyrinde, çoğu akut boyun ağrısı 2 ay içinde büyük ölçüde çözümlenir. Ancak hastaların yaklaşık % 50'sinde 1 yıl sonra tekrar nüksetme ve ağrıda artma görülebilir (Vos ve ark., 2008; Vasseljen ve ark., 2013). Boyun ağrısı travmatik ve travmatik olmayan sebeplerden kaynaklı gelişebilir. Travmatik olmayan sebeplerden dolayı oluşan ağrılar mekanik kökenli ağrılar olarak adlandırılır (Wang ve ark., 2003; Fritz ve Brennan, 2007). Mekanik boyun ağrısı, servikal spinal patolojilerin olmadığı durumlar için tanımlanmaktadır. Spesifik bir patolojiye (örneğin, whiplash travması, malignite veya radikülopati) sahip olmayıp semptom bazlıdır (Bhandari, 2011). Omurga kaynaklı ağrıyı ya da ligament ve kas gibi destekleyici yapıların etkilenmesini ifade eder. Mekanik ağrının en sık karşılaşılan tipleri faset eklemlerden kaynaklanan ağrı, diskojenik ağrı ve miyofasiyal ağrıdır (May ve ark., 2008).
Faset eklem kaynaklı, spesifik olmayan boyun ağrılarını (SOBA) kontrol altına almak için kullanılan konservatif ve manuel tedaviler çok çeşitlidir. Egzersiz yöntemleri, masaj, akupunktur ve manuel terapi gibi tedavi yöntemleri boyun ağrısının tedavisinde kullanılmaktadır (Saayman ve ark., 2011; Saavedra-Hernández ve ark.,
2
2013; Suvarnnato ve ark., 2013). Bu tedavi yöntemlerinden biri olan manuel terapi (MT), SOBA’lı hastalar için de giderek daha yaygın bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Birçok ülke kas-iskelet sistemi hastalıklarının tedavisi için ulusal kılavuzlarda MT'yi kullanmaktadır (Dunning ve ark., 2012). MT hem pasif teknikleri (uygulamalı) hem de aktif teknikleri (uygulamalı) içermekte ve klinik olarak kanıta dayalı uygulama çerçevesinde kullanılmaktadır. MT'nin SOBA da amacı ağrıyı azaltmak, hareketi, motor kontrolü ve fonksiyonu geliştirmek ve böylece fonksiyonel yetersizlikleri azaltmaktır (Cleland ve ark., 2005).
Literatürde; manuel olarak yapılan uygulamalardan, Mulligan Konsepti mobilizasyonları, eklem mekaniğinin bozulması sebebiyle oluşan mekanik boyun ağrılarının tedavisinde oldukça etkilidir (Hall ve ark., 2007; Hussein ve ark., 2017; Büyüktüran ve ark., 2018). Mulligan Konsepti mobilizasyonlarından biri olan SNAGS mobilizasyonu en etkili yöntemlerden biridir. Diğer mobilizasyonlardan farkı, hastanın kendi hareketinin de uygulamaya eklenmiş olmasıdır. Uygulamanın etkinliği hastayla olan kooperasyona bağlıdır. Hasta, yapılan uygulama konusunda bilgilendirilmelidir. Uygulama sırasında en önemli nokta mobilizasyonun ağrısız yapılmasıdır. Uygulamada el başparmakları ilgili seviyeye yerleştirilerek hastadan başını rotasyona alması istenir. Bu şekilde hastayla koopere biçimde faset eklemler mobilize edilmiş olur (Mulligan, 1999).
Literatürde Mulligan konsepti ile yapılan çalışmalar olmasına rağmen, SOBA üzerine olan etkilerini inceleyen çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmanın SNAGS mobilizasyon tekniğinin SOBA’lı hastaların tedavisi üzerine etkinliği konusunda literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Çalışmamızın amacı, SOBA’lı bireylerde konvansiyonel fizyoterapi programına ek olarak uygulanan Mulligan Konsepti SNAGS mobilizasyon yönteminin etkinliğini araştırmaktır.
Çalışmanın Hipotezleri;
H0: Sürekli doğal apofizyal kayma (SNAGS) mobilizasyon yöntemi mekanik boyun ağrısının tedavisinde etkili değildir.
H1: Sürekli doğal apofizyal kayma (SNAGS) mobilizasyon yöntemi mekanik boyun ağrısının tedavisinde etkilidir.
4
1. GENEL BİLGİLER 1.1. Servikal Boyun Anatomisi
Servikal omurganın anatomisi karmaşık ve benzersizdir. Bu hayati bölgeyi etkileyen hastalıkların tanı ve tedavisini anlamak için anatomi hakkında kapsamlı bir bilgi gereklidir.
1.1.1. Kemikler
Servikal omurgada hem anatomik hem de fonksiyonel olarak farklı iki gruba ayrılabilen yedi omur vardır: üst çift (C1 ve C2, atlas ve axis) ve alt beş (C3 – C7) (Şekil 1.1) şeklinde ayrılır.
5 Üst servikal omurga
Üst servikal omurga atlas ve axis adında, birinci ve ikinci omurları kapsar ve oksiput ile bir birim oluştururlar.
Atlas
Atlas (Şekil 1.2) omur gövdesi içermez. Bu odontoid işlemi oluşturmak için axis omuruyla bir bütün oluşturur. Üzerinde oksipital kondiller için belirginleşmiş üst atlantal eklem fasetleri olan ve iki yanal kitleye uzanan ve birleşen, kalın bir anterior ark ve axis içinaxis için alt eklem yüzeyleri vardır. Posterior ark, anterior arka göre daha incedir ve lateral kitlelerin posterior kavşağını oluşturur. Bu şekilde oluşan büyük vertebral foramenler, transvers düzlemde sagital düzlemden daha büyük bir çapa sahiptir.
Şekil 1.2: Atlas, axis ve atlantoaxiyel eklem
Transvers proseslerde, anatomik anomalilere sıkça rastlanmasına rağmen, bazen bir arteryel oluk içeren posterior arkın üst yüzeyiyle birleşmeden önce, vertebral arterin geçtiği enine bir foramen içerir.
6
Anterior arkın arka yüzü, lateral kitlelerin iç yanlarından çıkıntı yapan iki tüberkül arasında yayılan transvers ligament ile yerinde tutulan axisin odontoid çıkıntı ile artikülasyonu için uyumlu bir yüzeye sahiptir.
Axis
İkinci servikal vertebradır (Şekil 1.2). Omur gövdesi, atlastan tamamen ayrı olan odontoid çıkıntı (veya dens) atlasın omur gövdesi oluşturmak için füzyon yoluyla şekillenmiştir. Axisin laminası çok iyi gelişmiştir ve her iki proses spinözlerle uyum içerisindedir.
Her iki transvers prosses, omur arterleri için bir enine foramene sahiptir. Axisin üst eklem yüzeyleri, atlasın alt eklem yüzeyleriyle eklem yapar. Axisin alt eklem yüzeyleri, üçüncü omurun üstün eklem yüzeyleri ile eklem yapar.
Alt servikal omurga
Alt servikal omurga, üçüncüden yedinciye kadar, hepsi birbirine çok benzeyen 5 omurdan oluşur. Her vertebra gövdesi oldukça küçüktür (Şekil 1.3). Anterior kısımda boyu posteriora göre daha büyüktür ve üst kısmında içbükey, alt kısmında ise konveksdir.
Şekil 1.3: Alt servikal omurga (C4)
Vücudun üst yüzeyinde anterolateral (üst omurda) ile posterolateral (alt omurlarda) olmak üzere, iki uncinate proses yukarı doğru çıkıntı yapar. Bunlar von
7
Luschka diye de tabir edilen açık eklemleri oluşturmak için üst omurun alt çentikleri (veya örsleri) şeklinde ifade edilir.
Lateral olarak; transvers prosseslerin, sırasıyla bir embriyonik kaburga ve transvers prossesin kalıntıları olan bir ön ve arka tüberkülü vardır. Spinal sinir iki tüberkül arasındaki oluktadır. Transvers prosses aynı zamanda vertebral arter ve ven için enine foramenlere sahiptir. Bu, foramenlerin sadece aksesuar vertebra veni içerdiği C7'de böyle değildir.
İntervertebral foramen, üst ve alt pediküller arasındadır. Diğer omurlarla eklemlenme için eklemsel işlemler daha posteriordadır. İki lamina, iki eşit parçalı proses spinözlerle bir arada harmanlanır (C3, C4 ve C5'te).
C6 ve C7'nin prosesleri daha uzundur ve uçlara doğru sivrilir. C7 büyük bir sivri bir prosese sahiptir ve bu nedenle vertebra prominenleri olarak adlandırılır.
1.1.2. İntervertebral diskler ve eklemler
Altı adet servikal disk vardır, çünkü üst iki eklem arasında disk yoktur. İlk disk, axis (C2) ve C3 arasındadır. Bu seviyeden aşağıya C7-T1 eklemine kadar birbirine bağlanır ve omur gövdelerini ayırır. Her biri yukarıda yer alan omurdan sonra adlandırılır: örn. C4 diski, C4 ve C5 omurları arasındaki disktir (Şekil 1.4).
Şekil 1.4: İntervertebral diskler
Bir annulus fibrosus, bir nükleus pulposus ve iki kıkırdaklı uç plakadan oluşan disk, vertebralar arası bir amortisör göreviamortisör görevi görmekle birlikte omurgaya binen streslerde esneme özelliği ile kuvveti alt omura doğru iletir ve yükü
8
taşır. Ayrıca öne-arkaya ve laterale doğru yapılan gövde hareketi sırasında vertebral dengeyi sağlar. Servikal omurgada, her vertebra gövdesinin üstün kıvamlılığı ve alt dışbükeyliği nedeniyle, diskler omurga içinde torasik veya lomber seviyelerden daha etkilidir. Aynı zamanda, posterior kısmı anteriordan üçe bir oranında daha incedir, bu da servikal omurganın vertebra gövdelerinin şekli ile ilgili olmayan lordotik bir eğri vermesini sağlar.
Servikal omurga, çok hareketlidir. Yapısı her yönde harekete izin verir, ancak her seviye tüm hareketlere katkıda bulunmaz. Eklem tipleri kemik yapısında olduğu gibi her seviyede aynı değildir, farklılıklar vardır.
Oksipitoatlantoaksiyel eklemler
Oksipital kondiller sagital düzlemde kavislidir ve atlasın kupa şeklindeki üst eklem yüzeylerine uyar (Şekil 1.5). Bu eklemler yalnızca orta derecede fleksiyon-ekstansiyon (13-15 °) ve lateral fleksiyon (3-8°) hareketlerine izin verir (Şekil 1.6). Bu eklemlerde aksiyal rotasyon mümkün değildir.
9
Şekil 1.6: Oksipitoatlantoaksiyal eklem ve hareketleri: (a) fleksiyon, (b) ekstansiyon, (c) lateral fleksiyon
C1 ve C2 arasındaki eklemde, boyundaki dönmenin yaklaşık % 50'sine tekabül eden geniş rotasyon hareketi vardır (45-50°) (Şekil 7). Orta derecede bir fleksiyon - ekstansiyon hareketi vardır (10 °) ancak lateral fleksiyon hiç yoktur.
Şekil 1.7: Oksipitoatlantoaksiyal eklem ve rotasyonu C2 ve C7 arasındaki eklemler
Çoğu fleksiyon-ekstansiyon, C3 – C4, C4– C5 ve özellikle C5 – C6 eklemlerinde gerçekleşir. Lateral fleksiyon ve aksiyal rotasyon esas olarak C2-C3, C3-C4, C4 – C5'te meydana gelir.
Hareketlilik çoğu kaudal segmentte daha azdır ve hareketlerin birleşmesi şeklinde olur (Şekil 1.8). Bu fenomen, faset eklemlerinin eklem yüzeylerinin
10
pozisyonunun bir sonucudur. Lateral fleksiyon her zaman ipsilateral rotasyon ile birleştirilir. Bu nedenle, örneğin, sola doğru lateral bükülme sola doğru döndürülerek sağlanır. Bu bağıntılı rotasyonun en büyüğü C2-C3'tedir ve omurganın kaudal yönüne doğru azalır. Bunun klinik önemi inceleme sırasında belirginleşir: sonucu olarak belirli eklem şekilleri ortaya çıkabilir.
Hareket iki bölgede gerçekleşir. Birincisi, intervertebral eklemleri (intervertebral diskleri ile birlikte) ve overtebral eklemleri içeren alt servikal omurganın ön kısmında ve ikincisi, faset eklemlerinin, arkların, transvers ve spinöz proseslerin bulunduğu arka kısımda olur.
Şekil 1.8: (a) Alt servikal omurgada combine fleksiyon-rotasyon hareketi, (b) Disk hareketlerinin lateralden görünüşü: üstteki, ekstansiyon; ortadaki, nötral pozisyon; alttaki, fleksiyon
11 Önden Görünüş
İntervertebral eklemler
İntervertebral eklem iki vertebra gövdesinin ve aralarındaki intervertebral diskin oluşturduğu komplek yapıdır (Şekil 1.9). Diskin birçok işlevi vardır: omurlar arasında daha fazla hareketlilik sağlar; fleksiyon hareketleri sırasında vertebra gövdesinin yüzeyine ağırlık dağıtılmasına yardımcı olur;olur ve aksiyel yükleme sırasında bir amortisör görevi görür. Eklemler, esas olarak ön ve arka boyuna ligamanlar ve uncovertebral eklemler ile stabilize edilir.
Şekil 1.9: İntervertebral eklem (renklendirilmiş)
Unconvertebral eklemler
Bunlar, çocukluk döneminde, intervertebral diskin lateral kısımlarında ufak yarılmalar şeklinde gelişerek, yetişkin omurga döneminde tam ayrılırlar. Artiküler kıkırdak veya sinovyal sıvı içermezler ve bu nedenle dejeneratif değişikliklere maruz kalsalar da, sahte eklemler olarak düşünülmeleri gerekir. Bu ikincil “eklemler” lateral stabiliteye katkıda bulunur (Şekil 1.10).
12 Arkadan görünüş ve faset eklemler
Posterior olarak, omurlar spinöz prosesler arasındaki (ligamentum nukhalar ve interspinöz ligamanlar) ve laminalar arasındaki (ligamentum flavum) bağlar tarafından bir arada tutulurlar ve faset eklemleri vasıtasıyla eklemlenirler.
Faset eklemleri diarthrodial eklemler olarak sınıflandırılır: eklem yüzeyleri kıkırdak ile kaplanır; orada bir sinoviyal membran ve içerdiği sinovyal sıvısı olan bir lifli eklem kapsülü vardır. Birleşme çizgisi eğiktir: C2 – C3 seviyesinde ön-yukarıdan posteroinferior'a doğru, 45 ° 'lik bir açı boyunca ilerler (Şekil 1.11). Eklem hattı eğik ve kapsül gevşek olduğundan, torasik ve lomber seviyelerden daha fazla hareket mümkündür.
Rotasyon her zaman aynı taraf lateral fleksiyon ile birleştirilir. Sola dönerken soldaki üst omurun alt faseti, omurun üst faseti üzerinde geriye doğru kaymaktadır. Tersi sağda olur.
Şekil 1.11: Faset eklem açıları
Boynun ekstansiyonu sırasında, üst omurun vertebra gövdesi geriye doğru süzülür (Şekil 1.12a). Alt kısımlar sadece geriye ve aşağıya doğru kaymakla kalmaz, aynı zamanda arkaya doğru eğilir, bu da öne doğru açılıp arkaya kapanmasına neden olur. Fleksiyon sırasında tersi olur: üst omurun alt kısımları öne ve yukarı doğru kayar ve öne doğru eğilir, bu da eklemi arkadan açar ve öne doğru kapatır (Şekil 1. 12c).
13
Şekil 1.12: Faset eklemlerin hareketi: (a) ekstansiyon, (b) nötral, (c) fleksiyon
1.1.3. Ligamentler
Servikal omurga karmaşık bir ligament sistemine sahiptir. Bağ fonksiyonu normal kemik ilişkilerini sürdürmektir. Bununla birlikte, klinik olarak o kadar önemli değillerdir çünkü servikal omurgada ligament lezyonları o kadar yaygın değildir ve ortaya çıktıklarında sorunun tam olarak nerede olduğunu bulmak zordur.
İki farklı ligament grubu tanımlanabilir: oksipitoatlantoaksiyal kompleksinin ligamentleri ve alt servikal omurganın ligamentleri.
Oksipitoatlantoaksiyal kompleksin ligamentleri
Bunlar üst servikal omurgayı stabilize eden güçlü yapılardır. İlk önce, oksiputu atlas ve eksene bağlayan bağlar vardır: anterior atlanto-oksipital membran, posterior atlanto-oksipital membran ve tecrik membran(Şekil 1.13). İkinci bir ligament kompleksi oksiputun ekseni: apikal ligament, haç formundaki ligamanın boyuna bileşeni ve alar ligamentler (Şekil 1.14). Üçüncüsü, ekseni atlaya bağlayan ligamentlerin kompleksi vardır: haç biçimli ligamanın yanal bileşeni (enine ligament), iki aksesuarlı atlantoaksiyel ligament ve ligamentum flavumu (Şekil 1.15). Son olarak, ligamentum nukha (Şekil 1.16), dış oksipital çıkıntıya eklenir, sagital düzlemde uzanır ve interspin ligamentlerle birleşir ve aşağı C7'nin sivri işleminden tek başına bir ligament haline gelen supraspinous ligaman ile birleşir. Bu bağ çok elastik doku içerir
14
ve boyun fleksiyonu sırasında gerilir. Esnekliği nedeniyle kafayı nötr konuma getirmeye yardımcı oluryardımcı olur.
Şekil 1.13: Oksipitoantlantoaksiyal kompleks: posterior görünüm ve sagittal bölüm. Standring'den, Gray’s Anatomi, 40’ıncı basım. Churchill Livingstone / Elsevier, Philadelphia, 2009 izniyle
Şekil 1.14: Oksipitoaksiyal ligament: 1, apikal ligament; 2, criform ligament; 3, alar ligament
15
Şekil 1.15: Atlantoaksiyel ligament: 1, longitudinal parça; 2, lateral parça (transvers ligament); 3, aksesuar atlantoaksiyel ligament
Şekil 1.16: Ligamentum nuchae Alt servikal omurganın ligamentleri
Anterior longitudinal ligament (Şekil 1.17 ) vertebral gövdelere sıkı sıkıya bağlıdır, fakat disklere değil. Aksine, posterior longitudinal ligament (Şekil 1.18) diske sıkıca tutturulur ve üst servikal omurganın alt kısmındakinden daha geniştir. Her iki ligament de intervertebral eklemlerin çok güçlü stabilizatörleridir. Lateral ve posterior kemik elementleri, ligamentum flavum, intertransvers ligamentler ve interspinöz ligamentler ve supraspinöz ligament ile bağlanır (Şekil 1.19).
16
Şekil 1.18: Posterior longitudinal ligament (posteriordan görünüşü)
Şekil 1.19: Supraspinöz (1), İnterspinöz (2) ve intertransvers (3) ligamentler
1.1.4. Kaslar
Servikal omurgadaki kas hareketleri, çok sayıda kasın aktivitelerinin bir kombinasyonuna ve iki taraflı mı yoksa tek taraflı mı kasıldıklarına bağlıdır. Üç fonksiyonel grup vardır: fleksör; ekstansörleri; ve rotatörler ve lateral fleksörler.
Birçok kasın fonksiyonunun çoklu olduğu ve kullanılan etki tarzına bağlı olduğu belirtilmelidir. Örneğin, sternokleidomastoidlerin bilateral etkisi fleksiyon-ekstansiyonunda rol oynar, ancak tek taraflı aktivite ipsilateral lateral fleksiyon ve kontralateral rotasyonla sonuçlanır (Şekil 1.23).
17
Fleksörlerin tek taraflı hareketi, saf dönme veya yanal bükülme ya da bazen ipsilat-eral ve bazen de kontralateral olarak ikisinin bir kombinasyonuyla sonuçlanır.
Uzatıcı kasların birçoğu, iki taraflı hareket ettiklerinde meydana gelen uzatma gibi başka fonksiyonlara da sahiptir.
Boynun kasları Şekil 1.20, 1.21, 1.22, 1.23'te gösterilmektedir.
Şekil 1.20: Fleksör kasları: 1, skalenler; 2, longus colli; 3; longus capitis
Şekil 1.21: Yüzeysel ekstansör kasları: 1, trapezius; 2, levator skapula; 3, splenius cervicis; 4, splenius capitis
18
Şekil 1.22: Derin ekstansiyon kasları: 1, longissimus capitis; 2, semispinalis capitis; 3, spinalis cervicis; 4, multifidus; 5, longissimus cervicis; 6, iliocostalis cervicis; 7, subokipital kompleks
19 1.1.5. Servikal Sinir Yolları
İlgili yapılar Spinal kanal
Servikal omurgada, spinal kanal, torasik ve lomber omurgaya kıyasla daha rahat. Dış çizgisi, enlemesine düzlemde ovaldir ve ortalama anteroposterior çapı, 17 mm'dir, bununla birlikte harekete göre değişir: fleksiyon onu arttırır ve ekstansiyon onu azaltır. ekstansiyon sırasında, faset eklemlerinin eğikliği nedeniyle, üst omurun aşağıya doğru geri hareketi vardır (Şekil 1.12). Spinal kordun orta servikal seviyede anteroposterior çapı yaklaşık 10 mm olduğundan, ancak büyük bir güvenlik payı vardır.
İntervertebral foramen
İntervertebral foramen komşu pediküllerin arasında uzanır ve bunun üzerinden spinal sinir spinal kanaldan çıkar (Şekil 1.24). Foramenler transvers prosesler boyunca devam eder ve anterolateral olarak 45° ve anterokaudal olarak 15° yönlendirilir.
Ön sınır, uncinate işlemidir ve vertebra gövdesi ve eklem faseti posteriordur. Foramenlerin çapı, bir uzatma hareketi ve ipsilateral rotasyon sırasında azalır.
Şekil 1.24: İntervertebral boşluklar: s, duyusal lifler; m, motor lifleri. 1, eklem faseti; 2, omur gövdesi; 3, birleşme işlemi; 4, dural kol
20 Spina Membranı
Dura mater, foramen magnumun kenarına sıkıca tutturulur ve elyafları kafatasındaki periost ile karışır. Omurilik kanalında, aralarında koruyucu yağ dokusu bulunduğundan vertebral kemere bağlanmaz. Araknoid dura ile yakın temasta bulunan bir zardır. Subaraknoid boşluk oldukça geniştir. Üçüncü katman, pia mater, omuriliği kaplar (Şekil 1.25). Bir dizi dentat ligament, uzunlamasına uzanan pia mater katları ile ön ve arka sinir kökleri arasından geçmektedir. Bu bağlar duraya eklenir.
Şekil 1.25: Dura mater ve spinal kanaldan çıkanlar; Beşinci servikal vertebra seviyesinden bir kesit. Putz'dan, Sobotta - İnsan Anatomisi Atlası, 14. baskı. Urban & Fischer / Elsevier, Münih, 2008 izniyle
Dura mater hareketliliği
Dura mater, kabloya etki etmeden önemli ölçüde hareket edebilir. Bu ilginç bir özelliktir; servikal omurga, boyun fleksiyonu sırasında yaklaşık 3 cm uzar. Sonuç olarak, aşağı ve yukarı tutturulmuş dura mater, omurilik kanalı içinde göç eder. Böylece ileri doğru hareket eder ve kanal içindeki yer kaplayan herhangi bir lezyona (örneğin, bir disk çıkıntısı) sürüklenebilir. Sonuç olarak, dura'nın hareketliliği engellenebilir, gerginliği artırabilir ve ağrıya neden olabilir, çünkü dura da hassastır.
Dura mater’nin hassasiyeti
Dura mater’nin ön yönü, çeşitli seviyelerde ortaya çıkan sinüvertebral sinirlerin farklı liflerinden oluşan, yoğun, uzunlamasına yönelimli bir sinir pleksusu ile
21
bozulmuştur (Şekil 1.26). Spinal ganglionun distalinde, sinüvertebral sinir, arka uzunlamasına ligamenti, dural kesenin ön kısmını ve sinir kökünün etrafındaki dural kılıfı, faset eklemlerinin ön kapsülü ve ayrıca faset eklemlerinin ön kapsülü önler vasküler yapılar (Şekil 1.27).
Bu, dura’nın ön kısmı sıkıştırıldığında meydana gelen ağrı dural ağrının bir açıklaması olabilir. Ağrı çok aşamalıdır, yani bir anda birkaç dermatomda hissedilir.
Şekil 1.26: Sinüvertebral sinir ve ilgili yapıları: 1, anterior longitudinal ligament; 2, sempatik bagaj; 3, rami toplulukları; 4, spinal sinirin ventral ramusu; 5, spinal sinirin dorsal ramusu; 6, posterioe longitudinal ligament; 7, spinal ganglion; 8, ön kök; 9, sinüvertebral sinir
Şekil 1.27: Dura mater'nin ön kısmı, farklı ve ardışık sinüvertebral sinirlere ait sinir lifleri ağı ile sarılır: 1, dura'nın ön kısmı; 2, dura'nın arka kısmı; 3, sinir kökü spinal ganglionu; 4, sinüvertebral sinir; 5, posterior longitudinal ligament
22 Sinir kökleri
Sinir kökü, omuriliğin ventral ve dorsal yönünden çıkan kökçiklerin yakınsaması ile oluşan motor ve duyusal dallar içerir. Dallar, spinal gangliyondaki füzyonları - yukarıda duyusal ve altta motor - olana kadar tamamen ayrılmaya devam eder, ancak dura'nın devamı - dural kılıfla çevrilidir. İntervertebral foramenlerin hemen dışında kök, bir dorsal ve ventral dala ayrılır - dorsal ramus ve ventral ramus, ikincisi servikal sempatik zincir tarafından birleştirilir.
Dural kılıf
Dural yatırım, sinir kökünü, omuriliği bıraktığı noktadan, intervertebral foramenlerin lateral sınırına çevreler (Şekil 1.25). Hassas ve hafif hareketlidir, bu da bazı göçlerin mümkün olduğu anlamına gelir.
Dural kılıfın hareketliliği
Servikal omurgada sinir kökleri lomber omurgada olduğu kadar hareketli değildir. Dural kovan, özellikle orta servikal seviyede transvers prossese bağlanır. Bu nedenle, klinik muayene sırasında gerginlik testi kullanmak daha zordur.
Dural kılıfın hassasiyeti
Dural kılıf, kendi sinuvertebral siniri tarafından duyusal olarak engellenir. Dural kılıftan kaynaklanan ağrı, daha önce kesinlikle kesimlidir ve karşılık gelen dermatomada hissedilir.
Parankim
Parankimin tahrişi, örneğin dış baskı sonucu, paraestezi ile sonuçlanır. Bu aynı zamanda segmentaldir ve “dural kılıf ağrısı” ile aynı dermatomda hissedilir. Nöral liflerin daha fazla tahriş olması ve tahribi, motor ve/veya duyusal eksiklikle sonuçlanan, iletimin bozulmasına neden olur.
Hafif eğik olan C6 ve C7 sinir kökleri dışında, kök rotasyonu bel omurgasında yer alan eğik çizginin aksine, neredeyse doğrudan yanal ve bu nedenle yataydır. Sekiz servikal sinir kökü vardır. C1 kökü, oksiput ve atlas arasında ve sinir kökü C8, yedinci servikal ile ilk torasik omur arasında ortaya çıkar (Şekil 1.28).
23
Şekil 1.28: Servikal sinir kökleri
1.1.6. Kan temini
Servikal omurganın ve ilgili yapıların ana kan temini, subklavyen atardamarlardan çıkan ve son olarak baziler arteri oluşturmak için birleşen omur atardamarlarındandır. Kursları boyunca omurganın dallarına ve omuriliğe (anterior ve posterior spinal arterler) yayılırlar.
Vertebrabasiler sistemi, subklavyen arterlerde aşağıdan başlayıp Willis arterinin çemberinde biten “kapalı” bir devredir (Şekil 1.29). Vertebral arterler, art arda enine foraminin oluşturduğu kanal yoluyla omurganın her iki tarafında paralel olarak uzanır ve servikal omurganın, omuriliğin ve beyin sapının ana kan kaynağıdır. Eksen ve atlas arasında, arterler geriye ve dışa doğru eğilir ve atlasın arka kemeri boyunca uzanır. Tekrar yukarı doğru kıvrılır ve kraniyal olarak çalışırlar.
Kafatasının içinde, sol ve sağ posterior serebral artere ayrılan baziler arteri oluşturmak için birleşirler. Bu arterler, iç karotid arter ile iletişim kurar.
24
Şekil 1.29: Vertebrobasiller sistem
1.2. Boyun Ağrısı
Boyun ağrısı, genel popülasyonda oldukça yaygın olan ve batı toplumlarında sıklıkla görülen bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır (Borghouts ve ark., 1998). Yetişkin nüfusun% 30 ile % 50'sinin yaşamlarında bir noktada boyun ağrısı yaşadığı tahmin edilmektedir (Côté ve ark., 2001). Bireylerin ise yaklaşık üçte biri 3 aydan uzun süren kronik semptomlar geliştirmektedir (Huisman ve ark., 2013).
Boyun ağrısının psikolojik, fiziksel ve sosyoekonomik etkisi oldukça önemlidir. 2010 yılı Global Hastalık Yükü Çalışması’na göre, boyun ağrısı, özürlülük nedeniyle oluşan, depresyon, bel ağrısı ve eklem ağrıları sıralamasında dördüncü önde gelen nedenidir (Murray ve ark., 2013). Boyun ağrısı, sırt ağrısı, baş ağrısı, eklem ağrıları ve depresyon gibi çeşitli komorbiditeler ile ilişkilidir (Hoog-Johnson ve ark., 2009; Fernández-de-las-Peñas ve ark., 2011).
Boyun ağrısını, süre (akut – 6 haftadan az; subakut – 3 aydan az; kronik – 3 aydan fazla), tip, şiddet, etiyoloji ve yapı (yani mekanik vs nöropatik) dahil olmak üzere çeşitli sınıflandırma tipleri vardır. Bu sınıflandırma tipleri arasında, süre belki de en belirleyicisidir. Birçok tedavi yöntemi incelendiğinde, boyunda ortaya çıkan kısa
25
süreli ağrılar uzun süren ağrılardan daha iyi bir prognoza sahiptir. Ağrının doğal seyrinde, çoğu akut boyun ağrısı vakası 2 ay içinde büyük ölçüde çözülecektir, ancak hastaların yaklaşık % 50'sinde 1 yıl sonra biraz ağrı veya tekrar nüksetme olabilir (Vos ve ark., 2008; Vasseljen ve ark., 2013). Boyun ağrısı,bir kaza sebebiyle ttravmatik olabilir., yani bir araba kazasından sonra v Veya herhangi bir kaza olmaksızın ağrı gelişebilir. travmatik olmaz, bBunu da mekanik ağrı olarak adlandırılırrız (Wang ve ark., 2003; Fritz ve Brennan, 2007). Mekanik boyun ağrısı, servikal spinal patolojilerin olmadığı durumlar için kabul edilir. Yani sSpeifik bir patolojiye (örneğin, whiplash travması, malignite veya radikülopatinin) sahip değilolmayıp semptom bazlıdır (Bhandari, 2011). Omurga kaynaklı ağrıyı ya da ligament ve kas gibi destekleyici yapıların etkilenmesini ifade eder. Mekanik ağrının en sık karşılaşılan tipleri faset eklemlerden kaynaklanan ağrı, diskojenik ağrı ve miyofasiyal ağrıdır (May ve ark., 2008).
1.2.1. Mekanik (Spesifik Olmayan) Boyun Ağrısı
SOBA, tanım olarak; boynun arka ve yan kısmında, üst burun çizgisi ile ilk torasik omurun proses spinözü arasındaki ve ana yapısal patolojinin belirtilerinin ve semptomlarının olmamasını veya majör bir iskelet ağrısının görülmediğini ifade eder. Nörolojik belirtilerin ve spesifik patolojileri kapsamadığı gibi günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanmaya sebep olacak herhangi bir sakatlanmayı da içermez; örneğin: travmatik burkulma ve kırık oluşumu, tümör, bulaşıcı veya enflamatuar servikal spondiloliz, vb. (Llamas-Ramos ve ark., 2014).
Erkeklerin kadınlardan daha az etkilenmesi muhtemel olsa da (Dziedzic ve ark., 2005), SOBA görülme insidansı genel poliklinikte tüm ayaktan tedavi alan hastaların yaklaşık %25’ini, genel populasyonda da yaşam boyu %12-70 ini oluşturur (Salom-Moreno ve ark., 2014). SOBA tanılı çoğu kişi,% 5 ile % 85 oranında bildirdiğini bildiren semptomların tam bir çözümünü yaşamamıştır (Saayman ve ark., 2011). Sonuç olarak, boyun ağrıları; tedavi, kayıp ücretler ve işe devamsızlık anlamında muazzam sağlık maliyetleri ile sonuçlanmaktadır (Suvarnnato ve ark., 2013).
Kronik boyun semptomları ile başvuran hastaların çoğu, postüral veya mekanik bir temele sahip, SOBA kategorisine girer. Etiyolojik faktörler zayıf duruş, kaygı, depresyon, boyun gerginliği, mesleki veya sportif faaliyetleri içerir. Ancak SOBA genellikle çok faktörlüdür ve anlaşılması zordur. Mekanik faktörlerin belirgin olduğu
26
durumlarda, bu durum sıklıkla kronik SOBA olarak teşhis konulmasına rağmen, genellikle “servikal spondiloz” olarak ifade edilir (Binder 2007).
Servikal omurganın fonksiyonel anatomisi
Servikal omurga, insan omurgasının en hareketli ve en az durağan kısmıdır, intervertebral disklerle birbirine bağlı 7 farklı şekil ve büyüklükte vertebra ve mükemmel bir yapı sağlamak için hareketin çok yönlü olduğu karmaşık bir ligament ve kas sistemi'dir (Bland ve Boushey, 1990). Bu yapılardan herhangi biri ağrının kaynağı olabilir, ancak dejeneratif değişiklikler en sık servikal disklerde başlar ve etrafındaki yapılara uzanır.
Vertebral arterler, ortaya çıkan servikal sinir köklerinin hemen önündeki zigapofizeal eklemlere yakın bir yerden geçer. Preganglionik sempatik sinir lifleri, stellat, orta ve üstün servikal ganglionlarla sinaps olmak için karotis ve vertebra damarlarının yakınında uzanır. Postganglionik sempatik lifler daha sonra 3 yöne ayrılır: bazı lifler dolaşım, terleme ve propriyosepsiyonun otonomik kontrolünü sağlamak için üst eksremitelere gider; diğer lifler, vestibüler aparat, serebellum, talamus ve hipotalamusta sinaps olması için omuriliğe intervertebral foramina yoluyla tekrar girerler; ve bazı lifler vertebral ve karotid arterlerle beyne doğru geçer (Bland ve Boushey, 1990). Dejeneratif sürece vertebral arterlerin ve sempatik sinirlerin dahil edilmesi, ağrının geniş bir yelpazesini ve servikal omurganın patolojisi ile ilgili alışılmadık özellikleri açıklayabilir.
Spinal kanalda C4 ve T2 arasında spinal kordun genişlemesi nedeniyle çok az yer vardır. Dejeneratif değişiklikler aynı zamanda C5 ve T1 (Kawasaki ve ark., 2007) arasında en sık ve şiddetli olduğundan spinal kordun sıkışması genellikle bu bölgede gelişir (miyelopati). Ayrıca küçük konjenital spinal anormallikler yaygındır ve erken dejeneratif değişiklik riskini arttırır.
Anterior ve posterior sinir kökleri C4'ten T1'e dural kök kovanlarından çıkar ve intervertebral foraminadan geçer. Daha sonra, klavikula ile ilk kaburga arasında yer alan, subklavyen damarlara yakın mesafede olan brakiyal pleksusu oluşturmak üzere birleşirler. Nörovasküler demet, boyun ve aksilla arasında uzanan torasik çıkıştaki çeşitli bölgelerde kompresyona yatkındır. Servikal sinirler, birbirinden ayrı sinir köklerinin tuzaklandığı, üst ekstremitelerdeki semptomların radikular paternini açıklayan dermatomal bir gösterime sahiptir (radikülopati). Miyelopati veya
27
radikülopati ile komplike olan nonspesifik boyun ağrısının (sinir kökü sıkışması) diğer mekanik lezyonlardan veya primer nörolojik hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.
Patofizyoloji
Spinal kanalda C4 ve T2 arasında spinal kordun genişlemesi nedeniyle çok az yer vardır. Dejeneratif değişiklikler aynı zamanda C5 ve T1 (Kawasaki ve ark., 2007) arasında en sık ve şiddetli olduğundan spinal kordun sıkışması genellikle bu bölgede gelişir (miyelopati). Ayrıca küçük konjenital spinal anormallikler yaygındır ve erken dejeneratif değişiklik riskini arttırır.
Anterior ve posterior sinir kökleri C4'ten T1'e dural kök kovanlarından çıkar ve intervertebral foraminadan geçer. Daha sonra, klavikula ile ilk kaburga arasında yer alan, subklavyen damarlara yakın mesafede olan brakiyal pleksusu oluşturmak üzere birleşirler. Nörovasküler demet, boyun ve aksilla arasında uzanan torasik çıkıştaki çeşitli bölgelerde kompresyona yatkındır. Servikal sinirler, birbirinden ayrı sinir köklerinin tuzaklandığı, üst ekstremitelerdeki semptomların radikular paternini açıklayan dermatomal bir gösterime sahiptir (radikülopati). Miyelopati veya radikülopati ile komplike olan SOBA’nın (sinir kökü sıkışması) diğer mekanik lezyonlardan veya primer nörolojik hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.
Bazı hastalar osteofit oluşumuna ve bitişik yumuşak doku yapılarının tutulmasına neden olan servikal disklerde ağırlıklı olarak dejeneratif değişiklikler göstermektedir (Şekil 1.30). Bununla birlikte, 30 yaşın üzerindeki birçok insan, düz X-ışınlarında (Gore ve ark., 1986) benzer dejeneratif değişiklikler göstermektedir ve hatta servikal omurganın MRG taramasında (Boden ve ark., 1990), normal yaşlanma ile hastalık arasındaki sınırı tanımlamak zordur. Semptomlarla radyolojik bulgular arasında çok zayıf bir ilişki vardır ve tanı genellikle klinik olarak yapılır.
Şekil 1.30: a) disk yüksekliği kaybı, b) ön osteofit, c) foraminal daralma gösteren servikal omurun eğik radyografisi.
SOBA Teşhisi
Spesifik olmayan boyun ağrısı, genellikle daha ciddi durumları düşündürecek belirtilerin (kırmızı bayraklar) olmaması koşuluyla, yalnızca klinik olarak teşhis edilir (Şekil 1.31).
28
Şekil 1.31: SOBA teşhisinde ayırıcı tanılar ve kırmızı bayraklar (Binder, 2007) Belirtiler
Başlıca belirti, oksiput, ense kasları, omuzlar ve üst ekstremitelere yayılan ağrıdır. Retroorbital ve temporal ağrı, üst servikal seviyelerden (C1-C3) kaynaklandığını gösterir ve tümör hücreli arteriti taklit edebilir. Bazı hastalar koroner iskemiye benzeyen ön göğüs ağrısı geliştirir (Brodsky, 1985). Sertlik geri dönüşlü veya geri dönüşsüz olabilir ve genellikle ağrı ile ilişkilidir. Radiküler bir patern izlediğinde sinir kökü sıkışması olmadıkça uyuşma, karıncalanma veya üst ekstremitede zayıflık tanımlanmamıştır. Baş dönmesi veya zayıf denge vertebral arter tutulumu veya sempatik sinirlerin tahrişinden kaynaklanabilir ve bu nedene bağlı olarak genellikle boyun hareketi tarafından daha da kötüleşir. Daha az görülen diğer semptomlar arasında disfaji (büyük anterior osteofitlere bağlı olarak), dispne veya migrenin tetiklenmesi bulunur.
29
Spesifik nonspesifik boyun ağrısı olan hastaların incelenmesi
Servikal omurganın düz radyografileri kas spazmı düşündüren normal servikal lordoz kaybı gösterebilir, ancak dejeneratif hastalığın diğer birçok özelliği (Şekil 1.30) asemptomatik kişilerde yaygındır (Gore ve ark., 1986), ve klinik semptomlarla zayıf korelasyon gösterir. Radyolojiye olan gereksinim, ağrılı rahatsız edici yaralanma tipi, bilinç kaybı, alkol ya da diğer maddelerin sarhoş olması ya da orta hat servikal hassasiyet ya da fokal nörolojik eksikliğin olduğu yerlerdir (Bandiera ve ark., 2003; Stiell ve ark., 2003).
Servikal omurganın MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) taraması, daha ciddi patolojiden şüphelenilen seçim araştırmasıdır, ancak normal insanlar MRG'de önemli patolojik anormallikler (Boden ve ark., 1990) de gösterirler, bu nedenle taramaların dikkatle yorumlanması gerekir.
Sistemik olarak hasta olan veya daha ciddi patoloji öneren özelliklere sahip olan hastalar (Şekil 1.31/Tablo II) genellikle tam kan sayımı, sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, protein elektroforezi ve zaman zaman diğer patolojileri dışlamak için elektrodiagnostik çalışmalar gibi ek araştırmalar gerektirir.
SOBA’nın komplikasyonları
SOBA radikülopati veya miyelopati ile komplike olabilir, ancak benzer semptomlar servikal disk prolapsusu, pleksopati, motor nöron hastalığı veya MRG taramasından kaynaklanıyor olabilir. Böyle durumlarda diğer teşhisleri hariç tutmak için gerekirse elektrodiagnostik araştırmalar gerekebilir. Nörolojik komplikasyonlar yerleşik servikal spondilozda ortaya çıkabilir veya hastalığın sunum özelliği olabilir.
30
SOBA’ya neden olan radikülopati genellikle C5 ila C7 seviyelerini etkiler, ancak daha yüksek seviyeler de etkilenebilir. Nörolojik özellikler, üst ekstremitede duyusal semptomların (ateş ağrıları, uyuşukluk, hiperestezi) zayıflıktan daha yaygın olduğu segmental bir dağılışı takip eder. Genellikle ilgili seviyedeki refleksler azalır (biseps (C5/6), supinatör (C5/6) veya triceps (C7)). Şekil 1.32, cerrahi omurgada ortaya çıkan sinirlerin dermatomal dağılımını göstermektedir.
Şekil 1.32: Servikal ve üst torasik sinirlerin dermatomal dağılımı. SOBA’ya bağlı miyelopati sıklıkla sinsi olarak gelişir ve duyusal ataksi veya alt ekstremitelerin spastik paraparezi nedeniyle ellerde parazitlenme veya sakarlık ve/veya yürüme rahatsızlığı ile ortaya çıkar. Mesane disfonksiyonu nadirdir. Üst ekstremitelerin muayenesinde parmak fleksörlerinde tonusta artış olabilir. Tendon refleksleri, triseps, parmak refleksleri ve tüm alt ekstremite reflekslerinde bir artış ile, azalmış/yok olmuş biceps veya supinatör refleksi (normal biseps veya supinatör refleks yerine parmak fleksiyonu) ile çok karakteristiktir.Plantar cevapları ayak bileği klonusu ve pozitif bir Hoffman işaretiyle (orta parmak uçlarından birine basıldığında diğer parmakların ikinci ve üçüncü parmak uçlarının fleksiyonu) fleksiyonu ile devam etmektedir. Duyusal değişiklikler değişkendir, ellerde titreşim kaybı ve eklem pozisyonu duyusu ayaklardan daha belirgindir. Şekil 1.33, çoklu spondilotik eklemin
31
bir MRG taramasını ve servikal spinal korddaki C6/C7 seviyesindeki miyelopatik değişiklikleri gösterir.
Şekil 1.33: Servikal omurganın MRG taraması, çok diskli spondilotik çubuklarla, çeşitli disklerden disk yüksekliği ve sinyal kaybını göstermektedir. Servikal kordun C6/C7 diskinin korddaki ilişkili myelopatik değişikliklerle birlikte dışarı çıkmasıyla da sıkıştırılması vardır.
Nörolojik komplikasyonlar
SOBA nedeniyle nörolojik anormalliği olan hastaların çoğu, özellikle ilerleyici miyelopati veya inatçı ağrı varsa, servikal omurganın erken dönemde MRG taramasını gerektirir. Radikülopatinin iyileşme yavaş olmasına rağmen, genellikle olumlu bir sonucu vardır. Spesifik olmayan boyun ağrısını komplike eden miyelopatide dekompresif cerrahinin sonucu çoğu zaman hayal kırıklığı yaratmıştır. Nörolojik defisyonun ilerleme hızı cerrahi ile yavaşlatılırken, kayıp fonksiyon iyileşmeyebilir veya semptomlar daha geç bir zamanda ilerleyebilir. Ameliyat sonrası zayıf sonuç, servikal spianl kordun dermatom alanlarında (Şekil 1.32) geri dönüşümsüz hasar oluşturabilir veya spinal kordun damar beslemesine direkt olarak veya sonradan zarar verebilir (Binder, 2007).
1.3. Spesifik Olmayan Boyun Ağrısının Tedavisi
SOBA tedavisinde kullanılan çeşitli tedavi modaliteleri mecuttur. Bunların içerisinde ilaç tedavisi, akupunktur, ısı tedvaisi, egzersiz tedavisi, elektroterapi, lazer, kızılötesi, ultrason,darbeli elektromagnetik tedavi, manuel terapi gibi konservatif
32
tedaviler veya bunların birkaçının kombine tedavisi sayılabilir (Leaver veark., 2010). Biz de çalışmamızda bu modalitelerden ısı tedavisi, elektroterapi ve manuel terapi yöntemlerini kulandık.
1.3.1. Isı Tedavisi ve Elektroterapi
Isı Tedavisi
SOBA teşhisli hastalarda ısı uygulamalarıının rahatlatıcı ve tedavi edici etkisi olabilir. Çünkü terapötik amaçlı 15-30 dk süreyle yapılan ısı uygulamaları kan dolaşımı ve metabolizmayı hızlandırır. Dokulardaki beslenmeyi artırması dolayısyla iyileşmeye yardımcı bir uygulamadır.
Isının iletilmesi çeşitli yollardan olabilir. Hastaların çoğu nemli ısı uygulamalarını daha iyi tolere eder ve hoşlanır. Hotpack(HP), çok yaygın kullanılan ısı iletim modalitesidir. Lokal uygulamalar için çadır bezinden yapılmış torbalar içerisinde silisyum (SiO2) içeren HP’ler kullanılır. Bu maddenin özelliği ısıyı uzun süre muhafaza edebilmesidir.
HP torbaları, elektrikle ısıtılan özel makinalarda korunur ve suyun sıcaklığı 65-90 derece arasındadır. Boyutları uygulanan bölgeye göre farklılık gösterirken kullanımda direkt olarak değil 4-6 kat havlu aracılığıyla uygulaması yapılır.
TENS
Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), kronik ve akut ağrı durumlarının tedavisinde kullanılan ucuz ve farmakolojik olmayan müdahaledir. Pille çalışan bu küçük cihazlar, ağrılı bölgeye yakın konumlandırılmış deri elektrotları aracılığıyla alternatif akım sağlar. Darbe frekansı ve darbe yoğunluğu parametreleri ayarlanabilir ve TENS etkinliğine bağlıdır.
TENS, ağrının azalması için karmaşık bir nöronal ağı aktif hale getirir. Klinik olarak kullanılan frekans ve yoğunluklarda, TENS geniş çaplı afferent lifleri aktive eder (Levin ve Hui-Chan, 1993; Radhakrishnan ve Sluka, 2005). Bu afferent girdi, hiperaljezi azaltmak için ve azalan inhibe edici sistemleri etkinleştirmek için merkezi sinir sistemine gönderilir. Spesifik olarak beden, TENS analjezik etkilerini inhibe eder, ancak; periaqueductal grey (PAG), rostral ventromedial medulla (RVM) ve omurilikteki nöronal aktivitenin engellenmesi, TENS analjezisinin bu yollardan korunduğunu gösterir (Sluka ve ark., 1999; Desantana ve ark., 2009). Buna paralel
