Spesifik Olmayan Boyun Ağrısının Tedavisi

SOBA tedavisinde kullanılan çeşitli tedavi modaliteleri mecuttur. Bunların içerisinde ilaç tedavisi, akupunktur, ısı tedvaisi, egzersiz tedavisi, elektroterapi, lazer, kızılötesi, ultrason,darbeli elektromagnetik tedavi, manuel terapi gibi konservatif

32

tedaviler veya bunların birkaçının kombine tedavisi sayılabilir (Leaver veark., 2010). Biz de çalışmamızda bu modalitelerden ısı tedavisi, elektroterapi ve manuel terapi yöntemlerini kulandık.

1.3.1. Isı Tedavisi ve Elektroterapi

Isı Tedavisi

SOBA teşhisli hastalarda ısı uygulamalarıının rahatlatıcı ve tedavi edici etkisi olabilir. Çünkü terapötik amaçlı 15-30 dk süreyle yapılan ısı uygulamaları kan dolaşımı ve metabolizmayı hızlandırır. Dokulardaki beslenmeyi artırması dolayısyla iyileşmeye yardımcı bir uygulamadır.

Isının iletilmesi çeşitli yollardan olabilir. Hastaların çoğu nemli ısı uygulamalarını daha iyi tolere eder ve hoşlanır. Hotpack(HP), çok yaygın kullanılan ısı iletim modalitesidir. Lokal uygulamalar için çadır bezinden yapılmış torbalar içerisinde silisyum (SiO2) içeren HP’ler kullanılır. Bu maddenin özelliği ısıyı uzun süre muhafaza edebilmesidir.

HP torbaları, elektrikle ısıtılan özel makinalarda korunur ve suyun sıcaklığı 65- 90 derece arasındadır. Boyutları uygulanan bölgeye göre farklılık gösterirken kullanımda direkt olarak değil 4-6 kat havlu aracılığıyla uygulaması yapılır.

TENS

Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), kronik ve akut ağrı durumlarının tedavisinde kullanılan ucuz ve farmakolojik olmayan müdahaledir. Pille çalışan bu küçük cihazlar, ağrılı bölgeye yakın konumlandırılmış deri elektrotları aracılığıyla alternatif akım sağlar. Darbe frekansı ve darbe yoğunluğu parametreleri ayarlanabilir ve TENS etkinliğine bağlıdır.

TENS, ağrının azalması için karmaşık bir nöronal ağı aktif hale getirir. Klinik olarak kullanılan frekans ve yoğunluklarda, TENS geniş çaplı afferent lifleri aktive eder (Levin ve Hui-Chan, 1993; Radhakrishnan ve Sluka, 2005). Bu afferent girdi, hiperaljezi azaltmak için ve azalan inhibe edici sistemleri etkinleştirmek için merkezi sinir sistemine gönderilir. Spesifik olarak beden, TENS analjezik etkilerini inhibe eder, ancak; periaqueductal grey (PAG), rostral ventromedial medulla (RVM) ve omurilikteki nöronal aktivitenin engellenmesi, TENS analjezisinin bu yollardan korunduğunu gösterir (Sluka ve ark., 1999; Desantana ve ark., 2009). Buna paralel

33

olarak, fibromiyalji hastalarında yapılan çalışmalar, TENS'in merkezi bir önleme ölçüsü olan merkezi ağrı modülasyonunu geri getirebileceğini göstermektedir (Dailey ve ark., 2013). Bu nedenle, TENS, periferik ve merkezi mekanizmalar yoluyla hiperaljeziyi azaltır.

Ultrason

Ultrason (US) çeşitli yumuşak doku hastalıklarının tedavisinde doku iyileşmesi ve ağrıyı azaltmak amacı ile kullanılmaktadır. SOBA’ya neden olabilecek yaralanmalarda hem derin dokuyu ısıtmak hem de ağrıyı azaltmak amaçlı US kullanılır.

US tedavisi dinamik ya da statik olmak üzere iki yöntemle uygulanır. Statik teknikte doku üzerinde istenmeyen, sıklıkla ağrıya sebep olan sıcak noktalar oluşturduğu için bu teknik pek tercih edilmez. Dinamik teknik uygulamasında ise US doku üzerinde yavaş ve devamlı olarak sirküler veya longitudinal şekilde uygulama yapılır (Sarı ve ark., 2002).

1.3.2. Manuel Terapi

Manuel terapi eklemlerdeki hareket kısıtlılıklarını düzeltmek, ağrıyı azaltmak, reversible özellikteki fonksiyon bozukluklarını gidermek amacıyla kullanılan mekanoterapi yöntemidir. SOBA tedavisi için manuel terapinin etkinliğinin sıklıkla var olduğu savunulur, ancak izole etkinliğini gösteren çok az sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Yine de manuel terapinin SOBA‟da baş ağrısını azaltmada faydalı olduğunu az da olsa güçlü metodolojik kalitede ve büyük bir örneklem büyüklüğüne sahip çalışmalar bulunmaktadır (Llamas-Ramos ve ark., 2014).

Mulligan Mobilizasyon Tekniği

Herhangi bir tedavinin özelliği, üç tamamlayıcı eksende düşünülebilir. Bunlar; düzen, biyolojik temel ve deneysel kanıttır (Bogduk ve Mercer 1995). Manuel tedavi için geniş bir biyolojik açıklama yelpazesi önerilmiş olmasına rağmen (Paterson 1988), halen ampirik olarak onaylanmış tedavi prosedürleri eksiktir.

Mulligan tarafından 1987 yılında tanıtılan servikal omurganın sürekli doğal apofiz kayması (SNAGS) da böyle bir prosedürdür. Servikal SNAGS, Mulligan'ın vücuttaki çoğu eklem için ağrısız sınırsız hareketi geri kazanmak için geliştirdiği, hareket ile mobilizasyon (MWM) olarak bilinen bir teknik grubunun ilk örneğidir

34

(Mulligan 1999). Bu teknik, servikal bölgede 2. ve 7. vertebralar arasındaki faset eklemlerde uygulanabilen ossilatuar tarzda mobilizasyonlar için tanımlanmıştır.

Uygulama yöntemi

Mulligan (1999), servikal SNAG'i oluşturan ve diğer manuel tedavi türlerinden farklı kıldığını iddia ettiği bir takım spesifik kriterleri tanımlamaktadır. Özellikle, hasta oturur pozisyonda uygulandığı için omurga dikey (yani ağırlık kaldırma veya yüklenme) pozisyonundadır. Uygulanan fonksiyonel spinal ünitede (FSU) üst omurunun faset eklem bölgesine baş parmağını (diğer baş parmağıyla desteklenmiş şekilde) yerleştirildiğinde, terapist faset düzlemi boyunca süperoanterior yönde sürekli pasif aksesuar intervertebral hareket (PAIVM) ile kaydırma yapar (Şekil 1.34). Bu kaydırmayla birlikte hastadan aynı fizyolojik hareket aralığında aktif olarak hareket ettirmesi istenir ve daha sonra da son noktadaki pozisyonu birkaç saniye korunur. Kaydırma işlemi, hasta aktif hareket için başlangıç pozisyonuna döndükten sonra terapist tarafından bırakılır. Bu prosedürü düzenleyen temel kural, fizyolojik olan tüm hareketlerin ağrısız olması gerektiğidir (Mulligan, 1999).

Şekil 1.34: Kayma için başparmak yerleşimi

Kayma için uygulama noktası, tek taraflı (faset eklemde) veya merkezi (proses spinözde) olabilir. Spinal lezyonların genellikle tek taraflı olduğunu öne sürdüğü için aksesuar eklem hareketinin tek taraflı uygulanması Mulligan tarafından önerilmektedir. Bu nedenle ağrılı olarak sınırlı sağ rotasyonu olan hasta, ilk başta ipsilateral (sağ) faset üzerinde tek taraflı bir SNAG ile tedavi edilir. Takip eden aktif fizyolojik hareket ağrılı ve hareket kaybı olan yönedir. Uygulama hastanın aktif hareket aralığını hemen iyileştirmediyse, bir SNAG uygulaması da sol taraftaki

35

zigapofizyal eklemin üst fasetine uygulanabilir veya uygulanan segmentin üst spinöz çıkıntısına SNAG yapılabilir. Bu aksesuar kayma, hastanın disfonksiyonunun baskın olarak fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon veya lateral fleksiyon içerip içermediğinden bağımsız olarak daima faset düzlemine paralel bir süperoanterior yönde uygulanır (Mulligan 1999).

Servikal SNAGS’in Biyomekaniksel Analizi

Aksesuar Eklem Kayması

Servikal SNAG'lerin, servikal zigapofizeal eklemin eklem yüzeylerine paralel üst faset eklemde bir kayma (Maitland 1986) ortaya çıkaracağı iddiası vardır (Mulligan 1999). Bu tarifte örtülü olan, terapistin ortak olan bir eklem yüzeyinde, üstteki eklemin alttakine rağmen hareket üretebileceği varsayımıdır (Şekil 1.35).

Şekil 1.35: Zigapofizeal eklem hareket fonksiyon bozukluğunda meniskoid inklüzyonlarının olası katılımı. Üst: normal olarak eklem yüzeyleri arasında oturan meniskoidler (1). Orta: meniskoid eklem yüzeylerinin dışına hapsolmuş halde menisküs uzamasına bir örnek (2). Altta: Meniskoid artiküler yüzeyler arasında sıkışıp kaldığında meniskal tutulma örneği (3)

Bu varsayıma kanıt oluşturmak için Thompson (1983) bel ağrısı ve hareket kısıtlılığı çeken hastalar üzerinde yaptığı çalışmada, L3 vertebranın spinöz çıkıntısına

36

250N’luk bir posteroanterior (PA) kuvvet uygulayarak bir PAIVM'yi simüle etti ve kaudal faset eklemin (L3–4), sefalik faset eklemden (L2–3) daha fazla göreceli yer değiştirme (kaudal: 3–5 mm, sefalik: 1-3 mm) sergilediğini gösterdi. Lee ve Evans (1992), bir biyomekanik model kullanarak, aynı zamanda L4'ün spinöz çıkıntısına 150N'lik bir PA kuvveti uygulandığında kısmi intervertebral hareketleri de öngörmüştür. Analizlerinde, omurga boyunca önemli bir yatay basınç kuvveti olmadığını ve sadece sagittal düzlemdeki yüklerin kabul edildiğini varsaydılar. Bununla birlikte, bir servikal SNAG'nin tek taraflı uygulamasının, tek taraflı torasik / lumbal manipülasyon / mobilizasyon sırasında gösterildiği gibi, eksenel (y ekseni), lateral (z ekseni) ve sagital (x ekseni) rotasyonları üretmesi mümkündür (Gal ve ark., 1997).

Bu çalışmalardan hareketle Lee ve Evans (1992), mutlak PA kaydırmasının, insan dokusunun viskoelastik özelliklerinden dolayı kuvvet uygulama oranıyla ters orantılı olduğu için hıza bağlı olduğunu göstermiştir. Yani, servikal SNAG'lar, bir manipülasyon (yüksek hızlı düşük amplitütlü itme tekniği) gibi benzer, daha hızlı bir prosedüre göre teorik olarak daha büyük bir aksesuar kayma hareketi üretebilir. Faset açıları lomber ve servikal vertebralar arasında önemli ölçüde farklılık gösterse de, bu bulguya göre, eğer servikal bir vertebra, SNAG uygulaması sırasında süperoanterior yönelimli kaymaya benzer bir şekilde yanıt verirse, karmaşık bir spinal hareket paterni oluşabilir, potansiyel olarak servikal lordozu arttırıp mevcut ağrının azaltılmasında etkili olabilir.

Spinal Yüklenme

Pal ve Sherk (1988), nötr pozisyondaki altıncı servikal vertebra seviyesinde, toplam yükün %36 'sının ön kolondan ve %32 'sinin her iki arka kolonun içinden iletildiğini göstermiştir. Bu sıkıştırma kuvveti, aksesuar hareketine karşı sertliği veya "direnci" (Maitland 1986; Jull ve ark., 1988) aksesuar hareketine artırabilir ve bu nedenle oturma pozisyonunda (yüzüstü yatmaya göre) belirli bir kuvvetle elde edilen aksesuar kayma miktarını azaltır. Ancak Mulligan (1999), manuel terapi prosedürlerinin çoğunda ortak bir durum olan gerekli manuel kayma kuvvetini ölçmeye çalışmaz (Bjornsdottir ve Kumar, 1997).

Bir SNAG uygulamasının ardından, hasta, servikal ekstansör kas sistemini aktive ederek ve servikal lordozu arttırarak, başını bir denge pozisyonunda tutmaya

37

çalışacaktır. Omurilik kasının biyomekanik etkileri, gönüllü ekstansör kas aktivitesinin eğilimli yatkınlıkta PA hareketine / kuvvetlerine lomber sertliği önemli ölçüde arttırdığı bel omurgasında gösterilmiştir (Lee ve ark. 1993; Shirley ve ark. 1999). Bu faktörler, kas spazmı, gönüllü stabilize edici kas aktivitesi veya dik pozisyonda yerçekimi nedeniyle gerçekleşmesi durumunda, basınç kuvvetlerinin sertliği arttırması ve dolayısıyla belirli bir kayma kuvveti için aksesuar hareketini azaltması söz konusu olur. Özetle, küçük fakat aksesuar eklem hareketinin boş bir FSU'da üretilebilmesi muhtemeldir, ancak dik bir duruşun sonucu bunu daha zor hale getirmesi olasıdır (Hearn ve Rivett, 2002).

Kasın Kinezyolojik Hareketi

Belirli bir görevde azami derecede etkili olmak için, bir kasın hareket hattının hareket merkezine göre teğet olması gerekir (Penning 1998). Bununla birlikte, servikal aksiyal rotasyon sırasında, servikal kas sisteminin nispeten dikey oryantasyonunun (Kamibayashi ve Richmond 1998) yatay dönme kuvvetlerinden daha büyük basınçla sonuçlanması muhtemeldir. Boyun sağa doğru döndüğü zaman, kas kasılma aktivitesi, özellikle sağ eklem direği boyunca bir basınç kuvveti üretecektir. Kombinasyon halinde, bu kuvvetler, FSU'nun üstteki fasetini, eklem fasetinin düzlemi boyunca posterinferior yönünde çekerek servikal SNAG'ın küçük, manuel olarak uygulanan kayma bileşenine karşı çıkabilir veya hatta tersine çevirebilir. Terapist tarafından uygulanan süperoanterior kayma ve kas kasılması ve yerçekimi karşıt kuvvetleri arasında ortaya çıkan eklem yer değiştirmesini önerecek herhangi bir veri bulunmamakla birlikte, ortadaki servikal omurga kinematiğinin gözden geçirilmesi, seçilen tekniğin olası eklem etkilerinin tartışılmasını kolaylaştıracaktır (Hearn ve Rivett, 2002).

Bir eksen etrafında bağlı hareket

Orta-alt servikal omurganın, eğik bir hareket ekseni etrafında ipsilateral rotasyonunda ona aynı taraftaki lateral fleksiyonu da eşlik eder (Penning 1989; Milne 1993). Bu büyük ölçüde servikal eklem fasetlerinin geometrisinden ve uncinate proseslerinin oryantasyonundan dolayıdır (Lysell 1969; Penning 1989; White & Panjabi 1990; Mercer 1996). Lysell (1969), C2 ve C7 arasında, muhtemelen faset eklemlerinin ön düzlemine eğim açısındaki kademeli bir sefalokaudal azalmasından dolayı, eksenel rotasyon ile ilişkili olan lateral fleksiyon miktarında kademeli bir

38

sefalokaudal düşüş olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, ortalama olarak, orta-alt servikal faset eklemlerinin, ön düzleme doğru yaklaşık 45 derecede uzandığı söylenmektedir (Şekil 1.36) (Milne 1993; Taylor ve Twomey 1994).

Şekil 1.36: Faset eklem açıları

Sagittal düzlemdeki hafif yukarı konveksitesine ek olarak, uncinate prosesler servikal vertebral gövdeye, ön düzlemde belirgin bir yukarı doğru bir kıvrılma sağladı, böylece birbirine dik hareket eden ve zıt taraflara yerleştirilmiş iki eksenli bir eyer şekli sağladı. (Milne 1993; Penning 1998). Milne (1993) sonlu sarmal eksen parametrelerinin kompozit orta-alt servikal omurga hareketi için hesaplamıştır. Bu eksen, FSU karma hareketini uzayda bilinen bir pozisyon ve oryantasyona sahip bir sarmal eksen etrafında bir dönüş ve bunun boyunca bir çevirme olarak tamamen tarif eder. Hareketli vertebral gövdeden (Milne 1993) (Şekil 1.37) eğik bir şekilde yukarı ve geriye geçen sarmal ekseninin konumu ve eğimi, her bir servikal diskin ön kısmının bir pivot gibi hareket ettiğini göstermektedir (Penning 1998; Mercer & Bogduk). 1999). Diskin arka kısmı, uncinate işlemlerle çevrili gizli olmayan yarık sayesinde FSU'nun üst vertebra gövdesinin yuvarlandığı bir soket gibi davranır (Penning 1989; Milne 1993; Mercer 1996). Böylelikle intervertebral diskteki uncinate prosesleri ve covertebral yarıklar orta-alt servikal omurganın bu eyer eklemleri için eklem yüzeyleri olarak işlev görebilir. (Penning 1989; Milne 1993; Bogduk 1994; Mercer 1996).

39

Şekil 1. 37: Birleşik hareket ekseni: (1) orta-alt-servikal omurgada ön servikal disk içinden geçer; (2) uncinate işlem yaparken bir pivot noktası görevi görür; (3) eyer şeklindeki eklemin oluşturulmasına yardım eder; (4) bir soket görevi görür

Bu nedenle, orta-alt servikal omurganın birleşik hareketin, kompozit hareket ekseninin aşağı yukarı dik olduğunu tespit eden Milne (1993) ile tutarlı olan faset eklemi düzleminde (Penning 1989) görüldüğü öne sürülmüştür. Aynı zamanda, bir servikal SNAG'nin kayma bileşeninin superoanterior yönde uygulanması ile de tutarlıdır. Orta-alt servikal omurgada, lateral fleksiyon ve aksiyal rotasyon aynı hareket olarak yorumlanır (Penning 1989; Milne 1993). Bu, hareket disfonksiyonunun rotasyon veya lateral fleksiyonu içermesi gerekip gerekmediğini, aynı superoanterior aksesuar eklem hareketinin gerekli olduğunu servikal SNAG'lı klinik bulguyu biraz açıklayabilir (Mulligan 1999). Kompozit hareketin sarmal ekseni (Milne 1993) servikal rotasyonel hareket için hareket ekseninin ipsilateral zigapofizeal eklemine yakın olduğunu göstermektedir. Bu, ağrılı sınırlı sağ rotasyonu tedavi etmek için bir ipsilateral servikal SNAG uygularken (posteroinferior hareketinde elle uygulanan superoanterior kuvvet) kontralateral (solda) üstün eklem yüzeyinin, fleksiyon hareketine benzeri bir şekilde (Worth 1994) yukarı ve ileri kayarken, ipsilateral (sağ) eşdeğeri sınırlı olabileceği anlamına gelir. Servikal SNAG'lerin eklem yapıları üzerindeki potansiyel etkilerini değerlendirirken bu nokta oldukça önemlidir.

40

Bu nedenle, bir servikal SNAG'nin "kayma" bileşeninin, ipsilateral zigapofizeal eklemin hareketini değiştirerek (veya bloke ederek) yapay bir hareket ekseni yaratacağı düşünülmektedir. Terapistin baş parmakları, etrafındaki ve kontralateral zigapofizeal eklemlerin hareket edebileceği ve böylece bu hareket için bileşik hareket ekseninin aynı taraftaki konumunu vurgulayan rotasyon hareketi için bir dayanak olacaktır. (Milne 1993) (Şekil 1.38). Bu, ipsilateral zigapophyseal eklemdeki birleşik hareketin segmental bir azalmasına neden olabilir, ancak hareket arkındaki bir artışa, özellikle kontralateral zigapofiseal eklemin (bunun hareket ekseninden daha fazla olması nedeniyle) süperoanterior kaymasına (fleksiyon) bir artışla sonuçlanabilir. Bu değişmiş hareketin birincil mekanik etkileri, ipsilateral superior fasetin posteroinferior kayması (kapanma), kontralateral superior fasetin artmış süperoanterior kayması (açılma), unvertebral yarığın değiştirilmiş faset hareketinin sonucudur. Şekil 1.34’te görüldüğü üzere; solda, sağ zigapofizeal eklemde aksesuar hareketi elde etmek amacıyla süperioanterior yönde manuel kuvvet uygulanır, birleştirilmiş hareketin normal ekseni görülebilir (kesikli daire). Sağda, manuel olarak uygulanan kuvvet, sağa doğru aktif rotasyonun meydana geldiği yeni bir hareket ekseni (kapalı daire) oluşturur; sol zigafofizyal eklem açılmıştır (Hearn ve Rivett, 2002).

Şekil 1. 38: Tek taraflı servikal SNAG'ın sağ eklem direğine uygulanması sırasında ortaya çıkan segmental hareketin iki fazının üstten görünümü

41

2. MATERYAL VE METOD