Boyun Ağrısı - GENEL BİLGİLER - Spesifik olmayan boyun ağrılı bireylerde mulligan konsepti süre

1. GENEL BİLGİLER

1.2. Boyun Ağrısı

Boyun ağrısı, genel popülasyonda oldukça yaygın olan ve batı toplumlarında sıklıkla görülen bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır (Borghouts ve ark., 1998). Yetişkin nüfusun% 30 ile % 50'sinin yaşamlarında bir noktada boyun ağrısı yaşadığı tahmin edilmektedir (Côté ve ark., 2001). Bireylerin ise yaklaşık üçte biri 3 aydan uzun süren kronik semptomlar geliştirmektedir (Huisman ve ark., 2013).

Boyun ağrısının psikolojik, fiziksel ve sosyoekonomik etkisi oldukça önemlidir. 2010 yılı Global Hastalık Yükü Çalışması’na göre, boyun ağrısı, özürlülük nedeniyle oluşan, depresyon, bel ağrısı ve eklem ağrıları sıralamasında dördüncü önde gelen nedenidir (Murray ve ark., 2013). Boyun ağrısı, sırt ağrısı, baş ağrısı, eklem ağrıları ve depresyon gibi çeşitli komorbiditeler ile ilişkilidir (Hoog-Johnson ve ark., 2009; Fernández-de-las-Peñas ve ark., 2011).

Boyun ağrısını, süre (akut – 6 haftadan az; subakut – 3 aydan az; kronik – 3 aydan fazla), tip, şiddet, etiyoloji ve yapı (yani mekanik vs nöropatik) dahil olmak üzere çeşitli sınıflandırma tipleri vardır. Bu sınıflandırma tipleri arasında, süre belki de en belirleyicisidir. Birçok tedavi yöntemi incelendiğinde, boyunda ortaya çıkan kısa

süreli ağrılar uzun süren ağrılardan daha iyi bir prognoza sahiptir. Ağrının doğal seyrinde, çoğu akut boyun ağrısı vakası 2 ay içinde büyük ölçüde çözülecektir, ancak hastaların yaklaşık % 50'sinde 1 yıl sonra biraz ağrı veya tekrar nüksetme olabilir (Vos ve ark., 2008; Vasseljen ve ark., 2013). Boyun ağrısı,bir kaza sebebiyle ttravmatik olabilir., yani bir araba kazasından sonra v Veya herhangi bir kaza olmaksızın ağrı gelişebilir. travmatik olmaz, bBunu da mekanik ağrı olarak adlandırılırrız (Wang ve ark., 2003; Fritz ve Brennan, 2007). Mekanik boyun ağrısı, servikal spinal patolojilerin olmadığı durumlar için kabul edilir. Yani sSpeifik bir patolojiye (örneğin, whiplash travması, malignite veya radikülopatinin) sahip değilolmayıp semptom bazlıdır (Bhandari, 2011). Omurga kaynaklı ağrıyı ya da ligament ve kas gibi destekleyici yapıların etkilenmesini ifade eder. Mekanik ağrının en sık karşılaşılan tipleri faset eklemlerden kaynaklanan ağrı, diskojenik ağrı ve miyofasiyal ağrıdır (May ve ark., 2008).

1.2.1. Mekanik (Spesifik Olmayan) Boyun Ağrısı

SOBA, tanım olarak; boynun arka ve yan kısmında, üst burun çizgisi ile ilk torasik omurun proses spinözü arasındaki ve ana yapısal patolojinin belirtilerinin ve semptomlarının olmamasını veya majör bir iskelet ağrısının görülmediğini ifade eder. Nörolojik belirtilerin ve spesifik patolojileri kapsamadığı gibi günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanmaya sebep olacak herhangi bir sakatlanmayı da içermez; örneğin: travmatik burkulma ve kırık oluşumu, tümör, bulaşıcı veya enflamatuar servikal spondiloliz, vb. (Llamas-Ramos ve ark., 2014).

Erkeklerin kadınlardan daha az etkilenmesi muhtemel olsa da (Dziedzic ve ark., 2005), SOBA görülme insidansı genel poliklinikte tüm ayaktan tedavi alan hastaların yaklaşık %25’ini, genel populasyonda da yaşam boyu %12-70 ini oluşturur (Salom- Moreno ve ark., 2014). SOBA tanılı çoğu kişi,% 5 ile % 85 oranında bildirdiğini bildiren semptomların tam bir çözümünü yaşamamıştır (Saayman ve ark., 2011). Sonuç olarak, boyun ağrıları; tedavi, kayıp ücretler ve işe devamsızlık anlamında muazzam sağlık maliyetleri ile sonuçlanmaktadır (Suvarnnato ve ark., 2013).

Kronik boyun semptomları ile başvuran hastaların çoğu, postüral veya mekanik bir temele sahip, SOBA kategorisine girer. Etiyolojik faktörler zayıf duruş, kaygı, depresyon, boyun gerginliği, mesleki veya sportif faaliyetleri içerir. Ancak SOBA genellikle çok faktörlüdür ve anlaşılması zordur. Mekanik faktörlerin belirgin olduğu

durumlarda, bu durum sıklıkla kronik SOBA olarak teşhis konulmasına rağmen, genellikle “servikal spondiloz” olarak ifade edilir (Binder 2007).

Servikal omurganın fonksiyonel anatomisi

Servikal omurga, insan omurgasının en hareketli ve en az durağan kısmıdır, intervertebral disklerle birbirine bağlı 7 farklı şekil ve büyüklükte vertebra ve mükemmel bir yapı sağlamak için hareketin çok yönlü olduğu karmaşık bir ligament ve kas sistemi'dir (Bland ve Boushey, 1990). Bu yapılardan herhangi biri ağrının kaynağı olabilir, ancak dejeneratif değişiklikler en sık servikal disklerde başlar ve etrafındaki yapılara uzanır.

Vertebral arterler, ortaya çıkan servikal sinir köklerinin hemen önündeki zigapofizeal eklemlere yakın bir yerden geçer. Preganglionik sempatik sinir lifleri, stellat, orta ve üstün servikal ganglionlarla sinaps olmak için karotis ve vertebra damarlarının yakınında uzanır. Postganglionik sempatik lifler daha sonra 3 yöne ayrılır: bazı lifler dolaşım, terleme ve propriyosepsiyonun otonomik kontrolünü sağlamak için üst eksremitelere gider; diğer lifler, vestibüler aparat, serebellum, talamus ve hipotalamusta sinaps olması için omuriliğe intervertebral foramina yoluyla tekrar girerler; ve bazı lifler vertebral ve karotid arterlerle beyne doğru geçer (Bland ve Boushey, 1990). Dejeneratif sürece vertebral arterlerin ve sempatik sinirlerin dahil edilmesi, ağrının geniş bir yelpazesini ve servikal omurganın patolojisi ile ilgili alışılmadık özellikleri açıklayabilir.

Spinal kanalda C4 ve T2 arasında spinal kordun genişlemesi nedeniyle çok az yer vardır. Dejeneratif değişiklikler aynı zamanda C5 ve T1 (Kawasaki ve ark., 2007) arasında en sık ve şiddetli olduğundan spinal kordun sıkışması genellikle bu bölgede gelişir (miyelopati). Ayrıca küçük konjenital spinal anormallikler yaygındır ve erken dejeneratif değişiklik riskini arttırır.

Anterior ve posterior sinir kökleri C4'ten T1'e dural kök kovanlarından çıkar ve intervertebral foraminadan geçer. Daha sonra, klavikula ile ilk kaburga arasında yer alan, subklavyen damarlara yakın mesafede olan brakiyal pleksusu oluşturmak üzere birleşirler. Nörovasküler demet, boyun ve aksilla arasında uzanan torasik çıkıştaki çeşitli bölgelerde kompresyona yatkındır. Servikal sinirler, birbirinden ayrı sinir köklerinin tuzaklandığı, üst ekstremitelerdeki semptomların radikular paternini açıklayan dermatomal bir gösterime sahiptir (radikülopati). Miyelopati veya

radikülopati ile komplike olan nonspesifik boyun ağrısının (sinir kökü sıkışması) diğer mekanik lezyonlardan veya primer nörolojik hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.

Patofizyoloji

Bazı hastalar osteofit oluşumuna ve bitişik yumuşak doku yapılarının tutulmasına neden olan servikal disklerde ağırlıklı olarak dejeneratif değişiklikler göstermektedir (Şekil 1.30). Bununla birlikte, 30 yaşın üzerindeki birçok insan, düz X-ışınlarında (Gore ve ark., 1986) benzer dejeneratif değişiklikler göstermektedir ve hatta servikal omurganın MRG taramasında (Boden ve ark., 1990), normal yaşlanma ile hastalık arasındaki sınırı tanımlamak zordur. Semptomlarla radyolojik bulgular arasında çok zayıf bir ilişki vardır ve tanı genellikle klinik olarak yapılır.

Şekil 1.30: a) disk yüksekliği kaybı, b) ön osteofit, c) foraminal daralma gösteren servikal omurun eğik radyografisi.

SOBA Teşhisi

Spesifik olmayan boyun ağrısı, genellikle daha ciddi durumları düşündürecek belirtilerin (kırmızı bayraklar) olmaması koşuluyla, yalnızca klinik olarak teşhis edilir (Şekil 1.31).

Şekil 1.31: SOBA teşhisinde ayırıcı tanılar ve kırmızı bayraklar (Binder, 2007) Belirtiler

Başlıca belirti, oksiput, ense kasları, omuzlar ve üst ekstremitelere yayılan ağrıdır. Retroorbital ve temporal ağrı, üst servikal seviyelerden (C1-C3) kaynaklandığını gösterir ve tümör hücreli arteriti taklit edebilir. Bazı hastalar koroner iskemiye benzeyen ön göğüs ağrısı geliştirir (Brodsky, 1985). Sertlik geri dönüşlü veya geri dönüşsüz olabilir ve genellikle ağrı ile ilişkilidir. Radiküler bir patern izlediğinde sinir kökü sıkışması olmadıkça uyuşma, karıncalanma veya üst ekstremitede zayıflık tanımlanmamıştır. Baş dönmesi veya zayıf denge vertebral arter tutulumu veya sempatik sinirlerin tahrişinden kaynaklanabilir ve bu nedene bağlı olarak genellikle boyun hareketi tarafından daha da kötüleşir. Daha az görülen diğer semptomlar arasında disfaji (büyük anterior osteofitlere bağlı olarak), dispne veya migrenin tetiklenmesi bulunur.

Spesifik nonspesifik boyun ağrısı olan hastaların incelenmesi

Servikal omurganın düz radyografileri kas spazmı düşündüren normal servikal lordoz kaybı gösterebilir, ancak dejeneratif hastalığın diğer birçok özelliği (Şekil 1.30) asemptomatik kişilerde yaygındır (Gore ve ark., 1986), ve klinik semptomlarla zayıf korelasyon gösterir. Radyolojiye olan gereksinim, ağrılı rahatsız edici yaralanma tipi, bilinç kaybı, alkol ya da diğer maddelerin sarhoş olması ya da orta hat servikal hassasiyet ya da fokal nörolojik eksikliğin olduğu yerlerdir (Bandiera ve ark., 2003; Stiell ve ark., 2003).

Servikal omurganın MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) taraması, daha ciddi patolojiden şüphelenilen seçim araştırmasıdır, ancak normal insanlar MRG'de önemli patolojik anormallikler (Boden ve ark., 1990) de gösterirler, bu nedenle taramaların dikkatle yorumlanması gerekir.

Sistemik olarak hasta olan veya daha ciddi patoloji öneren özelliklere sahip olan hastalar (Şekil 1.31/Tablo II) genellikle tam kan sayımı, sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, protein elektroforezi ve zaman zaman diğer patolojileri dışlamak için elektrodiagnostik çalışmalar gibi ek araştırmalar gerektirir.

SOBA’nın komplikasyonları

SOBA radikülopati veya miyelopati ile komplike olabilir, ancak benzer semptomlar servikal disk prolapsusu, pleksopati, motor nöron hastalığı veya MRG taramasından kaynaklanıyor olabilir. Böyle durumlarda diğer teşhisleri hariç tutmak için gerekirse elektrodiagnostik araştırmalar gerekebilir. Nörolojik komplikasyonlar yerleşik servikal spondilozda ortaya çıkabilir veya hastalığın sunum özelliği olabilir.

SOBA’ya neden olan radikülopati genellikle C5 ila C7 seviyelerini etkiler, ancak daha yüksek seviyeler de etkilenebilir. Nörolojik özellikler, üst ekstremitede duyusal semptomların (ateş ağrıları, uyuşukluk, hiperestezi) zayıflıktan daha yaygın olduğu segmental bir dağılışı takip eder. Genellikle ilgili seviyedeki refleksler azalır (biseps (C5/6), supinatör (C5/6) veya triceps (C7)). Şekil 1.32, cerrahi omurgada ortaya çıkan sinirlerin dermatomal dağılımını göstermektedir.

Şekil 1.32: Servikal ve üst torasik sinirlerin dermatomal dağılımı. SOBA’ya bağlı miyelopati sıklıkla sinsi olarak gelişir ve duyusal ataksi veya alt ekstremitelerin spastik paraparezi nedeniyle ellerde parazitlenme veya sakarlık ve/veya yürüme rahatsızlığı ile ortaya çıkar. Mesane disfonksiyonu nadirdir. Üst ekstremitelerin muayenesinde parmak fleksörlerinde tonusta artış olabilir. Tendon refleksleri, triseps, parmak refleksleri ve tüm alt ekstremite reflekslerinde bir artış ile, azalmış/yok olmuş biceps veya supinatör refleksi (normal biseps veya supinatör refleks yerine parmak fleksiyonu) ile çok karakteristiktir.Plantar cevapları ayak bileği klonusu ve pozitif bir Hoffman işaretiyle (orta parmak uçlarından birine basıldığında diğer parmakların ikinci ve üçüncü parmak uçlarının fleksiyonu) fleksiyonu ile devam etmektedir. Duyusal değişiklikler değişkendir, ellerde titreşim kaybı ve eklem pozisyonu duyusu ayaklardan daha belirgindir. Şekil 1.33, çoklu spondilotik eklemin

bir MRG taramasını ve servikal spinal korddaki C6/C7 seviyesindeki miyelopatik değişiklikleri gösterir.

Şekil 1.33: Servikal omurganın MRG taraması, çok diskli spondilotik çubuklarla, çeşitli disklerden disk yüksekliği ve sinyal kaybını göstermektedir. Servikal kordun C6/C7 diskinin korddaki ilişkili myelopatik değişikliklerle birlikte dışarı çıkmasıyla da sıkıştırılması vardır.

Nörolojik komplikasyonlar

SOBA nedeniyle nörolojik anormalliği olan hastaların çoğu, özellikle ilerleyici miyelopati veya inatçı ağrı varsa, servikal omurganın erken dönemde MRG taramasını gerektirir. Radikülopatinin iyileşme yavaş olmasına rağmen, genellikle olumlu bir sonucu vardır. Spesifik olmayan boyun ağrısını komplike eden miyelopatide dekompresif cerrahinin sonucu çoğu zaman hayal kırıklığı yaratmıştır. Nörolojik defisyonun ilerleme hızı cerrahi ile yavaşlatılırken, kayıp fonksiyon iyileşmeyebilir veya semptomlar daha geç bir zamanda ilerleyebilir. Ameliyat sonrası zayıf sonuç, servikal spianl kordun dermatom alanlarında (Şekil 1.32) geri dönüşümsüz hasar oluşturabilir veya spinal kordun damar beslemesine direkt olarak veya sonradan zarar verebilir (Binder, 2007).

Belgede Spesifik olmayan boyun ağrılı bireylerde mulligan konsepti sürekli doğal apofizyal kayma (SNAGS) tekniği uygulamasının etkinliğinin araştırılması (sayfa 43-50)