Obezlerde Yeme Davranışı ve Obezitede Davranış Tedavisi İlkeleri

---Beslenm e ve D iyet D ergisi / J N utr and D iet 32(I):47-59/2003

OBEZLERDE YEME DAVRANIŞI VE OBEZİTEDE

DAVRANIŞ TEDAVİSİ İLKELERİ

Ö Z E T

in sanlarda horm onal, kim yasal, fiz ik s e l ve p sik o ­ lojiyle ilgili m ekanizm alar, enerji alım ı ve harca­ ması arasında ki d eng eyi etkileyerek viicnt ağırlı­ ğ ın ı belirlem ekted ir. Bit m e k a n izm a la rd a k i bo­ z u k lu k la r e n e rji a lım ı ve harca m a sı a rasındaki dengeyi değiştirerek obeziteye neden olmaktadır. Z ayıflam a diyeti uygulayan kişilerde doğru bes­ len m e d avra n ışı a lışk a n lık h a lin e g elm ediğinde obezite tekra r ortaya çıkabilir. H e r başarısız di­ y e t uygulam ası, vücudun zayıfla m a ya olan diren­ cini a rttırır ve bir so n ra ki diyet girişim inde başa­ tı şansını azaltır. Bu nedenle kilo verm eye karar verildiğinde bunu bir seferd e başarm ak ve veri­ len kiloları k o ru ya ca k b ir y ö n te m i seçm ek gere­ kir. T e d a v iy e y ö n e l i k y a p ıla n h e rşe y , a s lın d a

y a şa m biçim ini değiştirm e ” tem eline dayalıdır, işte bu aşam ada davra n ışsa l tedavi (davranış de­ ğ işikliğ i tedavisi) önem kazanmaktadır.

A n a h ta r S ö zc ü k le r: Obezite, y e m e davranışı bo­ zuklukları, d avra n ışsa l tedavi

a b s t r a c t

E a tin g h a b its o f th e obese a n d p rin c ip le s o f be­ li avi o rai th era p y in obesity

M echanism s relevant to the hormonal, chem ical a n d p h y sic a l characteristics o f individııals, affect the balance betw een energy intake a nd expendi- ture thııs d eterm ine the body weight. The disor- ders in those m echanism s cause obesity via cfıan- g in g the balance betw een energy intake a nd

ex--- D r . D y t. S e m a E R G E —

pend'ıture. I f proper nutrition behavior cannot be m aiııtained as an habit by those who are on we- ightloss diet, obesity is likely to p resen t its e lf a- gain. E very ıınsııccessful diet attem pt increases the resistance o f the body against w eight loss and decreases the su ccess ra te o f the n e x t d iet a t­ tempt. Therefore, it should be succeeded at one attem pt once the decision f o r w eight loss has be- en made and is essential to choose a way to ma- intain the desired level o f weight. E v e /y effort re- lated to the treatment actually depends on the ba- sis o f “changing the life style That is the p oitıt w here behavioral treatment (treatment f o r beha- vioral clıanges) comes intofocus.

K ey vvords : Obesity, eating disorders, behavio­ ral therapy.

GİRİŞ

Toplumda obezite sıklığının artması, besin alımı ve yem e davranışını düzenleyen m ekanizm aların anlaşılm asının önemini daha da artırm aktadır. îş- ' tah ve buna bağlı olarak yem ek yem e gerçekte, biyolojik olayları psikolojik olaylara ve çevresel koşullara bağlayan psikobiyolojik b ir durumdur. G ünlük fiziksel aktiviteyi olum suz yönde etkile­ yen ve çok lezzetli, yüksek enerjili, yüksek yağ i- çeriği olan, çok fazla çeşitlilikte y iyecek sunan yaşam koşullan altında, ağırlık artışı çok da şa­ şırtıcı bir sonuç değildir.

Yeme D avranışı Bozuklukları ve Etkileyen Etm enler

* Ö z c i B a y ı n d ır A n k a r a H a s ta n e s i B e s le n m e v e D iy e te tik B ö lü m ü

Alınan ve harcanan enerji m iktarını dengede tuta­ rak vücut ağırlığını regiile etm ek esas olarak

bey-nin hipotalamus bölgesinde yer alan iki merkezin (lateral hipotalamus açlık ve ventromedial hipo­ talam us tokluk) görevidir (1). A çlık ve tokluk dışında yem ek yem eyle ilgili bir de iştah hissi vardır. Açlık ve iştah yemek yemeyi teşvik eder ancak ikisi birbirinden farklıdır. Şöyle ki açlık fizyolojik; iştah ise çoğunlukla psikolojik bir olaydır.

Şekil 1 ’de açlık ve iştahı etkileyen etmenler özet­ lenmiştir. Açlık halinde vücudun kendi kendine “yenilecek bir şey var m ı?” sorusunu sormasıyla çok sayıda kompleks olaylar oluşur. Merkezi sinir sistemi, bazı hormonlar, çeşitli hastalık­ lar, karaciğer depolarının durumu, midenin dolu veya boş olması gibi etkenlerin yanı sıra kişi­ nin ruh hali, çevre ısısı gibi faktörler de açlığı et­

kilemektedir. İştah ise orta dereceli açlığı b elirtir ve besin gruplarının seçim ini belirlem ektedir. İş­ tah, açlıktan farklı olarak sosyal çev red en (kültür, gelenek, sosyal baskı vb), b esin d en alın an haz- dan (damak tadı, besinin lezzeti, tadı, kok u su , y a ­ pısı vb), yeni besine duyulan m erak ve sp esifik besinler için duy u lan a şırı iste k le rd e n e tk ile n ­ mektedir. H ipotalam ustaki herhangi b ir h a sar y e ­ me davranışını değ iştirebilir ve bu d uru m kişiyi anoreksiyaya veya aşın yem eye götürebilir. A n ­ cak, hipotalam usun dışında b esin alim im e tk i­ leyen pek çok faktör v ardır (2). Yem e davran ışın ı yönlendiren; bireyin içinde ve d ışın d a gelişen, b i­ reyin sosyal konum u, y a şa m a şe k li, e k o n o m ik koşullan ve ekolojik faktörlere k a d a r uzan an g e ­ niş çapta pekçok etm en say ılab ilir (Şekil 1). Bu nedenle obez bireylerde yem e d a v ra n ışın ın m odi-MERKEZl SİN tR SİSTEMİ

Hipolalamik alan Diğer beyin merkezleri

Seratonin reseptörleri Endojen opioidler ÇEVRESEL ETKİ Hazır bulunma sıcaklık D İĞ ER V Ü C U T S İS T E M L E R İ K araciğcr, m ide, adipoz d o k u , horm onlar

r a

H A ST A L IK D U R U M U

DUYUSAL FAKTÖRLER / A Ç L IK \ O b czite, anoreksiya-bulim ia

Stres, ruhsal durum

V

algılama, can sıkıntısı menta] hastalıklar,

m ^ — ___^ m diabeles m ellitus

O bezlerde Y em e D avranışı vc O bczitede D avranış Tedavisi İlkeleri ₄₉

fıkasyonu oldukça zordur ve uzun zaman ister. Hatalı yeme davranışları bireyi obeziteye götüren ana nedendir (3). O bezitenin nedeni olarak öne sürülen çeşitli hatalı yem e davranışları arasında en kesin ve net olanı aşırı yeme davranışıdır (4). Bunun yanı sıra eneıjiyi oluşturan besin öğeleri­ nin oranlan da önemlidir. Yapılan çalışmalar so­ nucunda, özellikle genetik yatkınlığı olan birey­ lerde, yüksek yağlı diyet tüketim inin obeziteye neden olabileceği bildirilm iştir (5,6). B ir başka çalışm ada, bireyler 2 ’ şer haftalık sürelerle dü­ şük, orta ve yüksek yağlı diyetler tüketmişlerdir. Y üksek yağlı diyet süresince bireylerin besin a- lım lan azalırken eneıji tüketim leri benzer olm a­ sına karşın ağırlık artışı gözlenm iştir (7). Aynı şekilde diyetin özellikle basit karbonhidrat oranı­ nın yüksek olm ası, fazladan enerjinin yağa dö­ nüştürülüp depolanm ası ile yine beden ağırlığının artışına neden olabilm ektedir (3). Öğün atlamak, öğün aralarında yüksek yağlı karbonhidratlı be­ sinlerin tüketim i, hızlı yemek, yem ek pişinnede kızartm a yöntem inin sık kullanım ı, alkol tüketi­ mi, yetersiz su ve posa tüketimi gibi hatalı bes­ lenme davranışları da obezitenin oluşum unda et­ kin olm aktadır (8).

O bezitenin oluşum unda etkili olan bir diğer dav­ ranışsal faktör ise psikolojik durumdur. Obez b i­ reylerde sıklıkla görülen psikolojik yeme bozuk­ lukları (eating disorders); duygusal duruma bağlı

y e m e (e m o tio n a l e a tin g ) , y e m e a ta k la r ı abartılı yeme (binge eating) ve gece yeme (night eating-noctumal eating) gibi patolojileri içermek­ tedir. Aynca obez bireyler tarafından periyodlar halinde zayıflayabilm ek için uygulanan aşın di­ yet kısıtlam aları da, sonrasında yeme davranışı bozukluklanna neden olabileceği için potansiyel bir sorun olmaktadır (9). Abartılı yeme bozuklu­ ğu; obez bireylerde, normal ağırlıktakilere göre 2 kat daha fazla görülm ektedir (10,11). Aynı za­ m anda kadınlar arasında daha y ayg ın dır (12). Tablo 1 ’ de abartılı yemek yeme ataklan bozuk­ luğunun tanı kriterleri gösterilmiştir (13).

Yemek yeme davranışı; aç kalma korkusu ve be­ beklerin anne sevgisi ile besinlerin birleştirilmesi gibi derinlerdeki duygusal ihtiyaçlarla bağlantılı olabilir. Aşırı yem ek yemeye neden olabilecek herhangi bir uyaran duygulann yoğunlaşmasına neden olarak açlık için yanlış bir sinyal oluştur­ maktadır. Kişi uyaranların çeşitliliğine bir yanıt olarak yemekte, çünkü besinler güzel tadı ve ya­ tıştırıcı etkileriyle bireyleri bir bakıma ödüllen- dinnektedir. Beyin; anksiyete, heyecan, stres ve besinler gibi bir uyaran ile karşılaştığında endo- jen sakinleştiriciler (opioidler) üreterek yanıt ve­

rir. Bu yanıt enerji dengesini hem lezzetli besin­ lere karşı iştahın artışı ile, hem de aktivitenin a- zalm asıyla etkiler. Bütün bu etkiler, uyaranlara karşı hassas olma durumunda, yani olumlu veya

Tablo 1. A bartılı yem ek yem e atakları bozukluğunun tanı kriterleri_____________________________________ _ _

A . Tekrarlayan yem e atakları vardır ve aşağıdaki bulgularla kaıekterizedir:

- Çoğu bireyin aynı sürede yiyebildiği besin miktarına oranla çok daha fazla miktarda besini tükettikleri farklı yem e dönem leri

- A taklar sırasında yem e davranışını kontrol etme yeteneğini kaybetme duygusu

- Yeme atağı sırasında kontrolün yitiıildiğini gösteren aşağıdaki davranışlardan en az üçü görülür: - N orm alden çok hızlı yeme

- Tam bir rahatsızlık hissi oluncaya kadar yemeye devam etme - Fiziksel olarak açlık hissi olm adığında bile aşırı miktarda yeme

- Gün boyunca, daha önce planlanm am ış öğünler sırasında çok fazla miktarda yeme - Y enilen besin m iktarından utanıldığı için tek başına yeme

- Aşırı m iktarda yedikten sonra yoğun bir şekilde suçluluk duyma ve kendini depresif hissetme - G ergin, yalnız, depresif veya üzgün olunduğunda fazla miktarda yemek yeme

B. Altı aylık bir dönem de, haftada en az iki kez (ortalama) yeme atağı oluşur. C. Y em e ataklarına ilişkin belirgin bir stres artışı görülür.

D. B ulim ia nervoza ölçütlerine uym az ve bu nedenle bilinçli bir şekilde kusma veya laksatif ilaç kullanm a dıını- mu görülm ez.

olumsuz (üzüntü-sevinç) strese yanıt olarak besin alimini arttırır ve ağırlık kazanımına neden olur. Buna “duygusal duruma bağlı yeme (emotional eating)” denir. Bu nedenle bazı insanlar stres du­ rumlarında özellikle çok yemekten kendilerini a- lıkoyam azlar (2). Psikoanalitik teorilerde aşırı yeme, depresyon ve anksiyete durum larıyla ba- şetme tepkisi olarak değerlendirilmektedir. Obez bireylerin anksiyete yaratan durumlarla karşılaş­ tıklarında normal kilolu kişilere oranla anlamlı şekilde daha fazla yedikleri bilinmektedir. (13). Bireylere ağırlık kazanım ına neden olan hatalı yeme davranışlarının sorulduğu bir çalışmada % 80’ i “hızlı ve fazla yem ek”, % 6 4 ’ü “yağlı ve karbonhidratlı besinleri fazla yemek”, % 56 ’sı sı­ kıntılı iken yemek (emosyonel yeme)”, % 4 4 ’ü i- se “acıkmadan yemek, tokluk hissedememek (a- bartılı yeme ataklan)” şeklinde yanıtlam ışlardır (14).

Yeme atakları olan obez bireylerde, bu tür atakla- n olmayan bireylere göre; psikolojik bozukluklar (depresyon, anksiyete, gerginlik, huzursuzluk vb) ve kendi bedeninden hoşnut olmama, yeme kon­ trolünde kişisel etkinlikte azalma gibi belirtiler daha fazla oranda görülmektedir (13,15,17). Ye­ me ataklan olan bireylerde diyet uygulam alan da daha güç olmaktadır. Çünkü diyet yapılan kısıtla- malı dönemleri yeme ataklan takip edebilmekte­ dir (9).

Ricca ve arkadaşları (18) tarafından yapılan bir çalışm ada; 344 obez bireyde (BKİ 30 kg/m 2) yeme ataklan % 7.5 oranında saptanmış ve yeme atağı olan b irey lerin , olm ayan b ireylere göre B K İ’ lerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Bir başka araştırmada, yeme atağı olan ve olm a­ yan toplam 79 birey 6 gün süreyle gözlemlenmiş ve yeme atağı olan bireylerde ruh halinde bozuk­ luk, yaşama dair isteksizlik, yeme kontrolünde a- zalm a ve tatlı besinlere karşı aşırı istek duyma saptanm ıştır (19). M cGuire ve arkadaşları (2 0 )’ nın yaptığı bir araştırmada uzun süreli ve başarılı ağırlık kaybını gerçekleştiren bireylerde 2 yıl sonra % 35 oranında ağırlık kazanımı gözlenmiş ve ağırlık kazanım ında risk oluşturan faktörler; depresyon düzeyinde artış, diyet sınırlam alarına

uyamama, açlık hissinde artış ve y e m e atak ları o- larak belirlenmiştir.

Gece yem e-noktüm al yem e (g ece u y k u d a n u y a ­ nıp yem ek yem e) alışk anlığ ı d a y e m e d a v ra n ışı bozukluklan arasında y e r alm aktadır. G ece yem e sendrom unun belirtileri; sabah k ah v a ltı etm em e, akşam ları aşırı yem e, a k şam ları g e rg in v e /v e y a üzgün hissetm e ve u y k usuzlu k çekm ed ir. Y apılan bir çalışm ada; rasgele seçilen sa ğ lık lı 2 0 9 7 kışı (araştırma grubu) ve m id e b y p a ss o p e ra sy o n u g e ­ çiren 111 obez (hasta g ru b u ) in c e le n d iğ in d e ; a- raştırma grubunda % 1.5, h a sta g ru b u n d a ise % 27 oranında gece yem e sen d ro m u o ld u ğ u b e lir­ lenm iştir (21). G reen o ve a rk a d a ş la rı (2 2 ) nın yaptığı bir çalışm ada, y em e a ta k ları o la n k ilo lu kişilerde, o lm ay an lara g ö re g e c e y e m e se n d ro - muna daha fazla rastlandığı b elirlen m iştir.

Hareketsiz yaşam şekli de y e m e d a v ra n ışın ı e tk i­ leyen faktörlerden biridir. G ü n ü m ü z d e h a re k e tsiz yaşam tarzına çok fa z la k a tk ısı o lan te le v iz y o n seyretme alışkanlığıdır. Aynı z a m a n d a te le v iz y o n izlerken atıştırm a şe k lin d e y a ğ v e ş e k e r içe riğ i yüksek, enerjisi yüksek o lan b e sin le rin de tü k e ti­ mi artm aktadır (2,23). D ü zen li fiz ik se l a k tiv ite - nin, birçok m etabolik etk isin in y a m sıra in san p s i­ kolojisi üzerine de o lu m lu e tk ile rin in (ö z e llik le psiko lojik yem e b o z u k lu k la rın ı a z a ltm a k v e y a ortadan kaldırm ak) o lduğu b ilin m ek ted ir. B u n e ­ denle egzersiz yapan bireyler, ağ ırlık k a y b e tm ey e ve bunu sürd ü n n ey e d ah a y a tk ın d ırlar. E g z e rs i­ zin özellikle, stresi azaltm ası, ken d i k e n d in e y e ­ terliliğin geliştirilm esi, b ireyleri b e d en şekli ve a- ğırlığı ile ilgili olum lu d ü şü n celere y ö n e ltm e si a- çısından yararlı etkileri vardır. Ö z e llik le k a d ın ­ larda beden şekline ilişk in b a k ış a ç ısın ı o lu m lu etkilediği gösterilm iştir (24).

Davranış ve tutum , ağırlık kay b ını ve k o ru n m a s ı­ nı etkileyen önem li faktörlerdir. B ir d a v ra n ış, ö n ­ ceden yaşanan olaylara yani herhangi b ir u y aran a (h arek ete g e ç iric i, te tik le y e n b ir sö z, b ir o la y ) karşı olu şan b ir ce v ap , b ir şa rtlı re fle k s tir. B u yaklaşım obez bireylerin dav ran ışların a u y a rla n ­ dığında; yem e d a v ra n ışı, d a im a y e m e o la y ın ın başlam asına işaret eden belirli k o şu lla r ve u

ya-O bczlcrdc Y em e D avranışı vc ya-O bezitedc D avranış Tedavisi İlkeleri ₅₁

ranlar varlığında gerçekleşir. Uyaranlar davranışı, davranış da belirli sonuçları (ceza veya ödül) iz­ ler (Şekil 2) (2,25). Örneğin; katıldığı davette ik­ ram edilen besinleri gören kişi, bu besinlerin ta­ dını, lezzetini hatırlayarak (uyaranlar), ikram edi­ len besinleri tüketmekte (eylem-yanıt) ve bu dav­ ranışın sonucu olarak da kimi zaman besinlerden aldığı hazla kendini ödüllendirm ekte, kimi za­ man da yem em esi gereken besinleri yediği için kendini cezalandırmaktadır.

D üşük fiziksel aktivite ve aşırı yem ek yemeye neden olan yüzlerce küçük davranış, obezite so­ rununu ortaya çıkartm akta yeterli olmaktadır. Bu durumdaki bireyler kontrole gereksinim du­ y arlar ve davranışlarını değiştirm eyi öğrenm ek isterler. İşte bu aşam ada davranış değişikliği te­ davisi devreye girmektedir.

Davranışsal Tedavi

(Davranış Değişikliği Tedavisi)

Genel anlam da davranışsal tedavi, öğrenilen ve belirli sosyal koşullar tarafından desteklenip sür­ dürülen bireysel davranış verilerine dayalı strate­ jile r toplam ı olarak tanım lanır. Genel yaklaşım

b ilim sel ö ğrenm e ilk elerin e dayanır. E sasında davranış değiştirm e, vasıtalı şartlandırm a yönte­ mi ile eşdeğer olarak kullanılabilir ve şartlandır­ m a tedavisi olarak da tanım lanabilir. Davranış değişikliği tedavisinin uygulandığı alanların ba­ şında obezite ve yem e davranışı bozukluğunun tedavisi gelm ektedir (25).

Çoğu obez birey için enerjisi kısıtlanmış diyetler ve fiziksel aktivite, istenilen vücut ağırlığına u- laşm ak ve özellikle korumak için yeterli olmaya­ bilir. Çünkü obezite; tekrar ortaya çıkma potansi­ yeline sahip ve uzun süreli bir tedaviye ihtiyaç duyan kronik bir durumdur. Diyet ve egzersizin yanı sıra davranış değişikliği tedavisi, uzun süreli ve b a şarılı so n u ç la r için k e sin lik le g erek lid ir

Diyet ve egzersizin yanısıra yapılan davranış de­ ğişikliği tedavisi ile haftada 0.5-1 kg ağırlık kay­ bı sağlanabilmekte ve bu ağırlık kaybı yaklaşık 1 yıl korunabilmektedir. Bireylerin yaklaşık % 25’ i tedavi sonrasında da kilo verm eye devam et­ mektedirler (27).

Obezitenin davranış değişikliği tedavisi; obezite­ ye neden olan yemek yeme ve fiziksel aktivite ile ilgili istenmeyen davranışları, istenen davranış­ larla değiştirmek veya istenmeyen davranışları a- zaltm ak ayrıca istenen davranışları pekiştirerek “yaşam tarzı” haline gelmesini sağlamak amacıy­ la uygulanan tedavi şeklidir. Davranış değişikliği tedavisinde amaç; yaşam boyu sürecek davranış değişikliğini oluşturmak ve böylece ağırlık kay­ bının korunmasını sağlamaktır (28,29).

Davranış Değişikliği Tedavisinde Uygulanan Yöntemler

Davranış değişikliği tedavisi, terapiste ve uygula­ nan bireye göre farklılıklar gösterse de tedavi planı genellikle kendi kendini gözlemleme, uya­ ran kontrolü, hedef belirleme, alternatif davranış geliştirme, pekiştirme -kendi kendini ödüllendir­ me, stress kontrolü, ko g n itif yapılanm a-sosyal destek gibi yöntem lerin tümü veya birkaçından oluşur (9,25,28,3032). Bunların dışında tedaviye katılan bireylere uygulanan beslenme eğitimi de tedavi basam akları arasında say ılabilm ektedir (33,34). Davranış değişikliği tedavisi kapsam ın­ da bireylerin obezite ve diyet konusunda eğitil­ mesi kendilerine olan güveni artıracak ve belirle­ nen tedavi programına uyumu kolaylaştıracaktır. Eğitimde amaç, bireyi düzenlenen diyet progra­ mının içine çekmek, programın bir parçası oldu­ ğuna inandırmak, programı uygulaması için ya­ pılması gerekenler konusunda bilinçlendirip ve sonuçta istenen davranış değişikliğine ulaşmasını

(2,26).

EYLEM - YANIT Y EM E DAVRANIŞI

ve sürdürm esini sağlam aktır (33,35). Davranış değişikliği tedavisinde, standart davranış tedavi­ sine ilave edilen her bir yöntem in (nüksetmeyi önleme, problem çözm e yöntem leri vb) ağırlık kaybı ve korunm asında başarı oranını artırdığı bilinmektedir (36). Yapılan bir çalışmada, davra­ nış d eğişik liği tedavisi uygulanan bireylerde; yüzyüze terapist kontrolü ile, internet aracılığı ile terapist kontrolü yöntem leri karşılaştırılm ış ve yüzyüze terapist kontrolü alan bireylerin daha hoşnut oldukları, buna rağmen ağırlık kaybı ve korunması açısından iki grup arasında fark olma­ dığı belirlenmiştir. Buna göre davranış değişikli­ ği programına katılan bireylerle iletişimin sürdü­ rülmesinde, elektronik postanın kullanılm asının umut verici bir yöntem olduğu saptanmıştır (37).

Kendi kendini gözlem lem e (self-m onitoring):

Kendi kendini gözlem lem e, tedavinin tem elidir ve kontrol edilecek davranışların tanımlanması e- sasma dayanır. Bu şekilde bireyin, obeziteye ne­ den olan davranışlarının farkına varması sağlanır (2,28). Yeme ataklan (binge eating), gece yeme ve sinirlilik, gerginlik anlannda (emosyonel) ye­ me gibi yeme patolojilerinin varlığının belirlen­ mesine fırsat sağlar (9). Kendi kendini gözlemle­ me yönteminin esası; o anki yemek yeme ve eg­ zersizle ilgili davranışlann kaydedilmesidir. Ana ve ara öğünleri, açlık derecesi, yemek yeni­ len yerleri ve zamanı, kimlerle yendiği, yemek sırasındaki aktiviteleri, yenilen besinlerin miktar ve çeşidini, yemek yenildiğinde hissedilenleri; i- çeren bir “ g ü nlü k ” (kayıt form u) tutulm alıdır. K ayıt formu obez bireyin özelliklerine göre daha fazla detaylandınlabilir veya sadeleştirilebilir. Bu şekilde kişinin obeziteye neden olan ve değiştiril­ m esi gereken hatalı davranışlannın farkına var­ ması sağlanmış olur (2,38). Kayıt tutma yöntemi, hem değerlendirm e hem de tedavi aşam asında başvurulan bir yoldur. Bu yöntem değerlendirme­ nin ve değişim in tem elini oluşturur. Bireyin sorununu formüle etmeyi kolaylaştınr. Tedavi­ de işbirliğinin gerekliliğini işaret eder; kişi kendi so ru n u için d o ğ ru d an ken d isi uğraşm aktadır. Hem iç olaylarla (duygu ve düşünceler) hem de davranışlarla ilgili kayıt ve ölçüm ler alınabilir (39). H er gün tutulması istenen bu kayıt fonnunu

başlangıçta bireyler zam an harcanan ve hoş o l­ mayan bir iş olarak değerlendirip şikayetçi ola­ bilirler. Ancak bu yöntem le kişilerin k e n d iliğ in ­ den besin alım lannı azalttıklan bilinm ektedir. Yi­ ne bu yöntem bireydeki davranış d eğ işik liğ in d e hangi tekniklerin faydalı olduğunun ve özellikle hangi olaylar ve davranışlann sorun o lu ştu rd uğ u­ nun değerlendirilmesinde önem li rol oynar. P ro g ­ ram süresince, hatta daha sonrasında da kay ıt tu t­ m a yö n tem in in k u lla n ılm a s ı y a ra rlı o la c a k tır (13,25).

Kayıt formunun değerlendirilm esiyle, b irey lerin kilo alımına neden olan d av ran ışlan b elirlen m iş olur. Kişiye özel hatalı d avranışlar belirlenip b i­ rey tarafından önem s ıra s ın a g ö re d iz ild ik te n sonra, sıralanan bu davranışlar tek er tek e r ele a lı­ narak, bu davranışın b ıra k ılm ası, y e rin e d o ğ ru davranışın konm ası v ey a o lm a y a n a m a o lm a sı gereken d a v ra n ış ın k a z a n ılm a s ı iç in ç a lı ş ıl ır (35,40). Tedaviye başlarken birey n ereden b a şla ­ yacağına (hangi hatalı davranışını d ü zelteceğin e) kendisi karar verm elidir. B aşlan gıç b a sit olm alı ve adım adım başlanm alıdır. Aynı z a m a n d a b ir­ çok davranışta yapılan değişik likler asla b a ş a n y ı sağlayamaz. Pratik olarak isten en d av ran ış; y a ­ rarlı ve kendiliğinden gelişene k ad ar u y g u lam ay a devam edilm elidir (2). A ynca h er g ö rüşm en in so ­ nunda, açıkça belirlenm iş ev ödevleri verilerek , bir sonraki görüşm ede b u n lan n ne ölçü de y a p ıl­ dığının izlenmesi gerekir. Bu arada yem e d a v ra ­ nışını sürdüren durum larla ilgili a lte rn a tif ç ö z ü m ­ lerin üretildiği çözüm stratejilerin in ta rtışılm ası da gerekm ektedir (41). Tablo 2 ’de o b ezitey e n e ­ den olabilecek hatalı yem e d a v ra n ışla n n a ö rn e k ­ ler verilmiştir.

Kayıt tutm a işlem inin yanı sıra kişiye, ted av i sı­ rasında başarm ası gereken bireysel h ed efler s e ç i­ lir. Bunlar; haftalık veya aylık ağırlık kaybı, ö n e ­ rilen davranışlara sahip o lab ilm e süresi vb. h e ­ defler olabilir. H edeflerin b irey ler tarafın d an u la ­ şılabilir nitelikte olm ası önem lidir. Ç ü n k ü o b ez bireylerin pek çoğunun olm ak istedikleri v ü cu t a- ğırlıklan ulaşılm az hedeflerden oluşm aktadır. Bu nedenle birçok obezin zayıflam aya y ö nelik ç a b a ­ ları boşa çıkm aktadır. Y apılan ç a lış m a la rd a da

O bezlcrde Y em e D avranışı ve O bezitede D avranış Tedavisi İlkeleri ₅₃

gösterildiği gibi, ağırlık kaybı tedavisinde uzun sürede sağlanan orta dereceli ağırlık kayıpları da­ ha fazla korunabilmektedir. Aynı zamanda obezi- tenin kom plikasyonlarının azaltılmasında ve has­ taların psikolojik durum larının düzeltilm esinde de daha olumlu etki sağlam aktadır (42,43).

Uyaran kontrolü (stim ulus control): A şın ye­

m ek yem eye neden olabilecek herhangi bir uya­ ran duygulann yoğunlaşm asına neden olarak aç­ lık için yanlış bir sinyal oluşturmaktadır. İçsel ve dışsal uyaranların bilinçli bir şekilde kontrol altı­ na alınm ası tedavide başarı oranını arttıracağın­ dan uyaran kontrolü tedavi program ında önemli yer tutm aktadır (2,38).

Yemekten önce gelen uyarının kontrol edilmesi, hatalı yem e davranışlannı düzeltmede büyük ko­ laylık sağlar. Sonuçta bu yolla kişilerin yem ek yem e ile ilgili dış uyaranlara maruz kalm alannı önlem ek veya azaltm ak, uygun yem ek yeme dav­ ranışı için u y aran ları artırm ak am acıyla çeşitli yol ve yöntem ler uygulanır. Temel yaklaşım, so­ run olan yem e davranışına yol açan olaylar zinci­ rini tan ım lam a ve zin cirin erken aşam alarında m üdahale için stratejiler geliştirm eyi içerir. Örne­ ğin; özendirici besinler olduğunda yemekten sa­ kınm aya çalışm ak yerine bu besinlerin bulunma şansını azaltm ak gibi. Farklı durum lara yönelik sp e sifik ve b irey e özel ö n e riler g eliştirileb ilir (28,38,41,44). Bunlardan bazıları Tablo 3 ’de gös­ terilm iştir (9,30,34,41,45). Tüm öneriler, bireysel farklılıklar göz önünde bulundurularak, bireyle­ rin vazgeçem edikleri alışkanlıklan ve uymak zo­ runda oldukları çevresel etm enlere göre diyetis­ yenin kontrolünde kişiye özel olarak uyarlanabi­ lir.

Alternatif davranış geliştirme (alternative be- havior development): Davranış değişikliği teda­

visinde yer alan birey kendisinin yapmaktan hoş­ lanacağı aktivitelerin listesini çıkarm alıdır. Bu listede yer alan aktiviteleri özellikle ara öğünler­ de ve diğer atıştırma isteğinin duyulduğu dönem ­ lerde yapmak, hem yeme kontrolünün daha rahat sürdürülmesi, hem de yem ek yem eyle ilgili dü­ şüncelerin uzaklaştırılm asını kolay laştırılabilir (41). Fazla yemek ve atıştırmak yerine geçebile­ cek aktivite örnekleri; spor yapm ak (egzersiz, yüzme, masa tenisi vb.), yürüyüşe çıkmak, bah­ çe veya ev bitkileri ile uğraşmak, kitap, dergi, ga­ zete vb. okumak, müzik dinlemek, telefon konuş­ m ası yapm ak, hobi ile uğraşm ak (el işi, ev işi vb), duş almak, sinema, tiyatro gibi sosyal etkin­ liklerde bulunmak, günlük tutmak, duygu ve dü­ şünceleri yazıya aktarmak vb şeklinde sıralanabi­ lir.

Pekiştirm e-kendi kendini ödüllendirm e (self revvard) (contingency management) : Bu yön­

tem ağırlık kaybı ve korunmasına yönelik uygun davranışlan ödüllendirerek pekiştirmeyi kapsar. Pekiştirme, zayıflamak için gerekli davranış de­ ğişikliğinin sürdürülmesinde yardımcı olur ve ki­ şinin yemek dışındaki faaliyetlerden zevk alması­ na olanak tanır. Bunun için kişi ile diyetisyeni a- rasında sözleşm eler yapılabilir. Bu sözleşm eler kısa süreli olmalı ve kilo kaybının kendisinden çok; kilo kaybına yol açan uygun davranışlara yönelik olmalıdır. Başlangıçta yeme alışkanlığın­ da ve egzersize yönelik değişikliklere kişi direnç gösterebilir. Böyle durumlarda kişinin yaşam tar­ zındaki bu değişikliklere kolay uyum sağlaması için “ödül’ e gereksinim duyulabilir. Verilecek

ö-Tablo 2. O beziteye neden olabilen hatalı davranışlardan bazıları________________ Çok fazla yem ek,

Hızlı yem ek, büyük lokm alar alm ak, az çiğnemek, çatalı kaşığı elinden hiç bırakmamak, Ö ğün atlam ak, öğün aralarında sürekli bir şeyler atıştırmak,

Y em ek yerken başka aktivitelerle uğraşm ak (sohbet etmek, TV seyretmek, okumak vb). Sıkıntılı veya stresli durum larda aşırı yemek.

Ziyaret ve davetlere sık sık katılm ak ve ikramları reddedememek, Akşam yem eğinden sonra yatıncaya kadar sürekli yemek, Su içm em ek veya az içmek,

Tablo 3. Uyaran kontrolü aşam asında uyulması gerekenlere yönelik öneriler________________________________

A lış v e r iş e y ö n e lik ö n e r ile r

- Y iy c c c k a lışv e rişin i to k k a m ın a y a p m a k , y en m em esi g erek en b esinleri satın a lm am ak , - A lışv e riş e liste h a zırla y ıp çık m ak ,

- Y a n ın a y a p ıla n listey e y e te ce k k a d a r p a ra alm ak, - Y e n m e y e h a z ır b e sin le ri sa tın a lm am a k ,

- S atın alırk en e n erjisi d ü şü k o lan b e sin leri se çm ek (y ağ lı p e y n ir y erin e y ağ sız p e y n ir a lm a k ), - T e le v iz y o n p ro g ra m la rın d a v ey a re k la m la rd a y iy ecek lerle ilgili o lan ları se y retm em e k , P la n lı o lm a y a y ö n e lik ö n e r ile r

- B e sin tü k etim in i sın ırla m a k için n e y iy eceğ in i ö n ced en planlam ak,

- B o ş z am a n la rd a y iy cc ck a tıştırm a k y e rin e eg ze rsiz y apm ak. Ev v ey a iş y erin d e e g ze rsiz için b e lirli b ir ala n a y ırm a k , - S a b a h k alk ın c a , h e r öğ ü n ö n c e s i , sırası vc so n ra sın d a 1 b ard ak ılık su içm ek,

- Ö n e rile n y iy ec ek le ri p lan la n a n z am an lard a yem ek ( 5-6 öğün şek lin d e ). Ö ğ ü n a tla m a m a k ,

- İk ram ları k ab u l e tm em ek , bu n u k a b alık o larak n itelen d irm em ek . Ç ev red ek i in sa n la ra y e m e k için ısra r e tm e le ri y e ­ rin e, y e m e m ek için te şv ik e tm e le rin in d ah a iyi o lacağını an latm ak ,

- D ü z en li d ışk ıla m a alışk a n lığ ı ed in m ek (h e r gün, sabah kalk ın ca ),

- H e r h a fta , sabah aç k a m ın a , aynı k ıy afe tle rle tartılm ak vc ağırlığı k ay d etm ek , Y e m e k le ilg ili a k tiv ite le r e y ö n e lik ö n e r ile r

- G ö z ö n ü n d e y iy cc c k b u lu n d u rm am ak ,

- M u tfa ğ a fazla zam an ay ırm am ak . En k ısa sü re d e işi bitirip , u z ak laşm ak , - Y e n ilm e m e si g erek en b esin leri e v d e b u lu n d u rm a m ak ,

- Y e m ek te k ü çü k , sa latad a b ü y ü k tab ak k u llan m ak . S ervis k epçesini k ü çü k seçm ek , - Y e m eğ in serv is k abını m asay a k o y m am ak ,

- Y em ek b iter b itm ez m asad a n kalk m ak ,

- T ab a k ta yem ek b ırak m ak tan ç ek in m em ek , k alanı ara ö ğ ü n d e y em ek ,

- M üm kün o ld u ğ u n ca iyi ç iğ n e m ek vc y av aş y iy erek lo k m aların tad ın a v arm ak , - L o k m alar arasında çatalı k aşığı elin d en b ırak m ak ,

- Y em ek yerken b aşka a k tiv ite ler (T V sey retm ek , o k u m ak g ib i) y a p m am ak ,

- A kşam y em eğ in d en so n ra (sa at 2 0 .0 0 -2 1 ,0 0 ’dan sonra )b ir şey y e m e m ek (çay , ıh la m u r vb. iç ile b ilir),

- D oyulm azsa tek rar alm a şansı o ld u ğ u n u d ü şü n erek tab ağ a m ü m k ü n o ld u ğ u k a d a r a z y e m e k k o y m a k , b ir m ik ta r y e ­ d ikten sonra bir süre b ek ley ip to k lu k hissin in g eld iğ in i g ö rm ek ,

- Y em eğ e y ö n len d iren riskli du ru m ları tesp it e tm e k v c bu d u ru m la rd an u z ak k a lm a y a ç alışm ak . A lk o l, z e n g in s o s la r vc sü slem elerd en kaçınm ak,

Ö z e l g ü n le re y ö n e lik ö n e r ile r

- K alo risiz veya d ü şü k kalo rili içcccklcri tercih etm ek ,

- H er koşu ld a d iy et listesin e u y g u n b esin leri seç m e y e ö zen g ö ste rm e k ,

- Ç ok aç o lu n d u ğ u n d a d ü şü k enerjili besin (salata, m ey v e , ayran, ç o rb a g ib i) y e m e k ,

- K endini besin tek liflerin i re d d etm ey e h a zırlam ak , a k silik ler k a rşısın d a cesareti k ırm a m ak . E ğ er fa z la y e n irs e s o n ra k i ö ğ ü n ü sad ece salata ve b iraz p ey n irle g eçiştirm e k ,

D iğ e r ö n e r ile r

- A k tiv itcy i artırm ak . K ısa m esafe le rd e taşıt k u lla n m am ak , a san sö re b in m e m ek , h ızlı te m p o y la y ü rü m e k , e v işle rin i kendi k e n d in e y a p m a y a çalışm ak ,

- K a p ın ın ö n ü n d e sp o r ay ak k ab ıların ı h a zır b u lu n d u rm a k , - A k tif vc h arek etli k işilerle b irlik te o lm ay a özen g ö sterm ek ,

- Ç e v red e k i kişileri d e “ yeterli vc d en g eli b e sle n m e ” k o n u su n d a teşv ik etm ek ,

- Y e m e k p işirirk e n d ü şü k en erjili o lm a sın a g a y ret etm ek (etli y e m e k lere y ağ k o y m a m a k , y e m e k le rd e k i y a ğ m ik ta rın ı a za ltm ak , k ızartm a y e rin e h a şlam a , ızgara veya fırında p işirm e k vb),

- B ir diy et p ro g ram ı u y g u la m a n ın , a v an taj vc d e za v an ta jların ı k arşılaştırm ak , - A çlık h alin d e yem ek y em e ile, o b u rc a y e m e y i b irb irin d e n ay ırm ak ,

- K ilo v erm e k o n u su n d a k e n d isin e g ü v e n m e k , sab ırlı o lm ak , sık ın tıları y iy erek g id e rm e k y e rin e b a ş k a fa a liy e tle rd e b u lu n m a k (h e r gün kitap o k u m ay a v a k it a y ırm ak gib i),

O b c z lc rd c Y em e D av ran ışı vc O bczitcde D avranış T edavisi İlkeleri ₅₅

di.il kişisel olmalı ve kişiye zevk vermelidir. Ye­ m ek yem e faaliyeti yerine geçebilecek aktiviteler de aynı zam anda ödül olarak değerlendirilebilir (28). Bazı araştırm acılar tedavi süresince bireyle­ re ayda 1 gün “serbest beslenm e günü” vererek hem bireyi ödüllendirm eyi, hem de m otivasyonu artırm ayı am açlam aktadırlar. Bu “serbest beslen­ m e giinü” nde bireyler gün boyunca özledikleri çok arzu e ttik le ri b esin leri yiyip içerek, ertesi gün program a dönüş yaparlar (46). Ancak, bazı b ire y le r d e s e rb e s t b e s le n m e g ü n ü n d e n so n ra program a dönüş güç olabilir. Bu nedenle serbest beslenm e gününün uygulanıp uygulanm ayacağı, bireyin yapısına göre karar verilmelidir.

Bilişsel (k o g n itif) y a p ıla n m a d a v ra n ış değişim i ve sosyal d e ste k (co g nitive b e h a v io r m odifica- tio n a n d social s u p p o rt): O bez bireyler kendile­ ri ve kendi bedenleri hakkında olum suz inançlar ta şırla r. B u o lu m su z in a n ç la r z a y ıfla m a k için gösterdikleri çabalara da yönelik olabilir. K ogni­ tif m odellerle tedavinin başarı oranını artırm ak i- çin bu in an ç lar değ iştirilm ey e çalışılır. Aynada kendini gördüğünde veya aşırı yem ek yediğinde, kendini “her şeyde başarısız biri” olarak farz e- den k işin in aynı z a m an d a zay ıflam a çabalarını b a ş a r ıy la s ü rd ü rm e o la s ılığ ı da ç o k d ü ş ü k tü r (13). A ncak b ir psikolog tarafından gerçekleştiri­ lebilecek k o g n itif stratejiler; k o g n itif yapılanm a, kendi kendini eğitm e, m antıksal duygu terapileri­ ni içerir. Bu tip stratejiler kişilerin davranışlarını ve d u ygu ların ı, düşüncelerin i iyileştirm e ve ge­ liştirm ede oldukça etkindirler. K o g nitif yapılan­ m a, b irey lere kendi davranışları ve oluşturduğu k o şu llar konusunda olum lu düşünm eye imkan ta­ nım ak ve m otivasyonu sürdürm ek için uygun tu­ tum ların gelişm esini sağlar (25,40).

B irço k obez birey için aile üyelerinin desteğini artırm ak ve yine aile üyelerinden gelen bilinçli veya bilinç dışı olum suz etkileri azaltm ak zayıf­ lam a ted av isi p ro g ram ın ın b aşarısın d a önem li bir faktördür. Eş veya arkadaşların ak tif desteği­ nin sağlanm ası kesinlikle olum lu etki gösterm ek­ tedir. Eşli terapi uygulanan davranış değişikliği ted a v i p ro g ra m la rın d a ağ ırlık kayıpları kontrol g ru pların a göre 3 kat fazla ve kaybedilen ağırlığı

korum a süresi ise 6 ay daha uzun bulunm uştur. A ncak program a dahil olan eşlerin bunu gerçek­ ten isteyerek yapm aları ve tedavi program ına sü­ rekli katılm aları halinde gerçek anlam d a katkı sağlanabilir, aksi halde bu b irlik te lik yarard an çok zarar getirebilir (26). Rosenthal ve arkadaşla­ rı (47), davranış değişikliği tedavisine katılan bi­ reyleri eşleriyle beraber katılan, eşleriyle beraber katılm ayan ve kısm en eşleriyle katılanlar olm ak üzere 3 gruba ayırmışlardır. Çalışm aya kısm en ve tam am en eşleriyle birlikte katılan kadınlarda a- ğırlık kaybı, eşiyle katılm ayan gruba göre daha yüksek bulunmuştur.

B ir başka çalışmada, obez çocukları olan 24 aile­ ye davranışsal uygulam alar yapılm ış ve aileleri i- le birlikte katılan obez çocuklann duygusal du­ rum ları ve yem e bozukluklarının p o z itif yönde değiştiği belirtilm iştir (48). Benzeri bir çalışm a­ da, yaşları ortalama 14 yıl, 95.0 kg ve 163.2 cm olan 36 kadın adölesanda davranışsal ağırlık kon­ trol program ının etkinliği incelenmiştir. Tüm b i­ reyler 16 haftalık aynı programa katılm ışlar fakat farklı düzeylerde aile katılımları olmuştur. B irin­ ci grupta aile katılımı olmaksızın sadece çocuk, 2. grupta anne ve çocuk bir arada, 3. grupta ise anne ve çocuk ayrı ayrı olarak oturumlara katıl­ mışlardır. A ğırlık kaybı ise 1. grupta 1.6 kg, grupta 3.7 kg ve 3. grupta 3.1 kg kadardır. Bu so­ nuçlar istatistiksel olarak farklı bulunm am ıştır, fakat; annelerle birlikte yapılan uygulama a ço cuklar daha fazla ağırlık kaybetm işler ve psikolo­ jik durum larında önemli düzelmeler olduğu belir­ lenm iştir (49). Bu sonuçlar benzen bir çalışm a ı- le de desteklenm ektedir (50).

Davranış d e ğ iş ik liğ i tedavisi bireysel veya grup toplantıları şeklinde yapılabilir. Grup tedavisi ile ağırlık kaybeden bireylerin bu kayıplarını, birey­ sel olarak tedavi gören obezlere göre sürdünnede daha başarılı oldukları bilinmektedir. B ireyler a- rasında sosyal bağlar gelişm ekte, hayal kıııklığı- na uğranılan dönem lerde biıb irlerine destek o l­ m akta ve diğerlerinden öğrenilen bazı tak tik ler bireysel olarak kazanılan avantajlardan daha ü s­ tün gelm ektedir (26,29). A ncak grup tedavisi her zam an olum lu e tk ile r o lu ştu rm a y a b ilir. Ç ü n k ü

katılan kişilerden biri veya birkaçı olumsuz etki göstererek, diğer grup üyelerini de olumsuz yön­ de etkileyebilir. Bu nedenle grup tedavilerine alı­ nacak bireylerin aşın depresif, psikoz veya ka­ rakter sorunları olm am asına dikkat edilmelidir. Aynı şekilde çalışan bireyler için iş yerlerinde de grup tedavileri bireylerin birbirlerine destek ol- m alan açısından olumlu bulunmaktadır (26). Yüksek kalorili besinlerin hazırlanması konusun­ daki ısrar ve obez bireyin çabalarının alay konu­ su olması, davranış değişikliği tedavisinin sürdü­ rülme şansını azaltır. Obez kişiler uygun kişiler­ den destek almayı ve zayıflama çabalannı tehdit eden sosyal faktörlerle m ücadele etmeyi öğren­ m ek zorundadırlar (28). Bu amaçla kurulan des­ tek gruplan (Weight Watchers vb) kilo vermeye çalışan obez bireyler için ve verdiği kiloyu koru­ m aya çalışanlar için çok önemlidir. Bu gruplar, kişilere benzer problemleri birlikte göğüsleyerek ağırlık kaybı programını başarıyla sürdürm enin yollannı öğretmeyi amaçlar (51).

O bezitede K om bine Tedavi U ygulam aları Obezitenin tedavisinde; diyet tedavisi ve egzersi­ zin davranış değişikliği tedavisi ile birlikte kulla­ nıldığı kom bine tedaviler, hem ağırlık kaybını sağlamada hem de kaybedilen ağırlığın korunm a­ sında büyük başarı sağlamaktadır (28,44,52-55). Tedavi yöntemlerinin karşılaştırıldığı bir çalışma­ da, tek başına çok düşük kalorili diyet (ÇDKD) i- le ağırlık kaybı ilk 6-10 ay süresince sağlanmış, Ç D K D ’e davranışsal yöntem lerin ilavesiyle bu süre 12 yıla çıkmış; düzenli egzersizlerin varlı­ ğında ise 16 yıl süreyle ağırlık kayıpları koruna- bilmiştir (54).

ÇDKD ile davranış değişikliği tedavisini karşı­ laştıran bir çalışmada, 76 obez kadın rasgele ola­ rak 3 gruba ayrılmışlardır. I. grupta ÇDKD, II. grupta sadece davranış terapisi, III. grupta ise ÇDKD ve davranış terapisi kom binasyonu uygu­ lanmıştır. Kombine tedavideki ağırlık kaybı diğer gruplann ağırlık kaybına göre istatistiksel olarak önemli oranda yüksek bulunmuştur. Ağırlık kay­ bı tedavisinin sonunda ÇDKD tedavisinde birey­ lerin % 5 ’ i, davranış terapisine katılan bireylerin

% 36’ sı ve kom bine tedaviye katılan bireylerin ise % 32’ si ağırlıklannı korum uşlardır. D avranış tedavisi ve kom bine tedavi gruplarındaki başarı (ağırlığın korunm ası) sadece Ç D K D alan gruba göre daha anlamlı bulunmuştur. (56).

Tek başına diyet tedavisi ile, diy et ted a v isi ve davranış değişikliği tedavisinin birlikte uyg ulan ­ masının obez kadınlarda, toplam 18 aylık dönem sonundaki ağırlık kaybı üzerine etkileri incelen­ miştir. B ireyler 2 gruba a y rılarak b irin e sadece diyet tedavisi (diyet grubu), diğerine ise diyet te­ davisinin yanısıra d avran ış d e ğ işik liğ i ted av isi (davranış grubu) uygulanm ıştır. D iyet grubu ay ­ lık görüşm elerle antropom etrik ve vücut b ileşen ­ leri ölçüm ü alın arak 18 ay tak ip e d ilm işle rd ir. Davranış grubuna ise ilk ay h er hafta, sonraki 5 ay 15 günde bir olm ak üzere 6 ay süresince dav­ ranış değişikliği tedavisi uygulanm ış, sonraki 12 aylık sürede ise aylık görüşm elerle antropom etrik ve vücut bileşenleri ölçüm ü alınarak tak ip e d il­ mişlerdir. A raştırm anın sonunda davranış grubu­ nun başlangıca göre ağırlık kaybı oranı % 10.4 i- ken; diyet grubunda % 4.5 olarak b elirlen m iştir (p<0.005). O nsekizinci ay sonunda bireylerin a- ğırlık durumları incelendiğinde; davranış grub u n­ daki bireyler, kaybed ilen ağ ırlığ ın % 8 1 .6 ’sını, diyet g ru b u nd akiler ise % 4 5 .3 ’ünü k o ru y a b il­ mişlerdir. D iyet tedavisine ek o larak u y g ulan an davranış değişikliği tedavisinin, obez b irey lerin ağırlık kaybı ve korum asında başarı oranını art­ tırdığı belirlenm iştir (14).

Düşük kalorili diyet ve davranış değişikliği teda­ visinin birlikte uygulandığı b ir çalışm ad a, BKİ: 27-37 kg/m 2 arasında değişen 8 kişi toplam 2 yıl süreyle takip edilmişlerdir. B ireylere haftada 1 kg zayıflama sağlayacak şekilde, 800-1500 kkal/gün içeren diyetler önerilmiştir. O bezitenin nedenleri, tedavisi, sağlıklı beslenm e k u rallan , egzersizin ö- nemi ve zayıflam a diyetlerine ilişkin b ilg iler v e­ rilerek, yem ek p işin n e k u ra lla rı, ö z e llik le yağ kullanımı, ev dışındaki beslenm e düzeni, yaşam şekli vb. konularda davranış değişikliği u y g u lan ­ mıştır. Aynı zam anda bireylerden yenilen b e sin ­ ler ve fiziksel aktiviteleri ile ilgili günlük tutm a­ ları istenmiştir. Birinci yılın ilk ayında haftalık,

O b e z lc rd c Y e m e D a v ran ışı vc O b ezitcd e D av ran ış T edavisi İlkeleri ₅₇

daha sonraki dönem lerde aylık görüşm elerle bi­ reyler tekrar m otive edilmiştir. İkinci yıldaki gö­ rü şm eler daha seyrek periyodlarla (15., 18. ve 24. ay lard a) yapılm ıştır. İlk yılın sonunda bireyler­ den biri hariç diğerlerinin BKİ: 20-25 kg/m 2 sı­ nırları arasında bulunm uştur. B ireylerin zayıfla­ m a h ız la rın ın b a şla n g ıç ta y ü k sek , sonraki dö ­ n em lerde düşük olduğu; buna göre ağırlık kaybı 1. haftanın sonunda 3.4 kg, 1. ayın sonunda 6.4 kg, 6. ayın sonunda 18.7 kg ve 1. yılın sonunda i- se 21.9 kg olarak belirlenm iştir. Çalışm aya katı­ lan bireyler, hedefledikleri ağırlıklara değişik za­ m anlarda erişm işler ve bundan sonraki “koruma d ö n em i” nde 1800-2500 kkal/gün beslenm e dü­ zeni ile yeniden kilo alm aları engellenm iştir. So­ nuç olarak ikinci yılın sonundaki ortalam a BKİ: 25 k g /m 2 değerleri ile daha a k tif ve m utlu olduk­ ları b elirlen m iştir (33).

s o n u ç v e ö n e r i l e r

O bez b irey lerd e zayıflam a program ı sonrasında ağırlık kayıplarını korum ak oldukça zordur. Z a­ y ıfla m a p ro g ra m ın ın b ir p arçası olan davranış m odifikasyo n u ile beslenm eye ilişkin önerilerin, b ireyin yaşam biçim i haline getirilm esine ve bi­ reyin bu konuda “k ararlı” davranm asına gereksi­ nim duyulm aktadır. Bu şekilde kazanılan olumlu d av ranışlar sürekli b ir yaşam biçim i haline getiri­ lip, ağ ırlık kaybının korunm ası sağlanabilir. Aynı zam anda obezite tedavisi m ultidisipliner bir yak­ laşım gerektirir. T edavide en az, hasta, doktor, p siko lo g ve diyetisyenin olduğu bir ekip bulun­ m alıdır. B aşarıy ı a rtırm ak için, fizy oterapistler veya beden eğitim cileri de ekibe dahil edilm eli­ dirler. Aynı zam anda tedavi grubuna katılan diğer bireyler, bireyin aile ve arkadaş çevresi de tedavi ek ibinin b ir parçasını oluşturm alıdır.

O b e z ite n in ted av i p ro g ram ı ile ilgili kuralların ö ğ re n ilip u y g u la n m a sı an cak işb irliğ in e istekli k işilerle gerçekleştirilebilir. Zayıflam ak amacıyla d iyet uygulayan kişinin herşeyden önce, kendisi­ ni uzun süreli bir uygulam aya psikolojik olarak h azırlam ası, kalıcı bir yaşam şekli doğrultusunda b e s le n m e a lışk a n lık la rın ı y en id en düzenlem esi gerekir. D av ranış değişikliği tedavisiyle birlikte

uygulanacak diyet program ında, program a alına­ cak kişinin özellikleri çok iyi belirlenip, ona göre beslenm e eğitimi ve diyet programı hazırlanma- lıdır. Bireylerin özellikleri incelenirken oldukça detaylı bilgi (fiziksel özellikleri, sağlık durumu, ailesel özellikleri, ağırlığa ilişkin geçmişe yöne­ lik durumu, beslenm e alışkanlıkları vb) edinm e­ ye çalışılmalıdır. Tedavide başarı oranını artır­ mak için; bireyin zayıflam a konusunda kararlı ve program a katılım cı olması, tedavinin yalnızca o kişiye özgü nitelikler içermesi, bireyin bilinçlen­ dirilmesi ve sabırlı olması konusunda ikna edil­ mesi ve diyetisyeni başta olm ak üzere tedavi eki­ bi ile iletişimini sürdürmesi gerekmektedir. D avranışsal tedavide, değiştirilen davranışların “yaşam biçim i” haline dönüşmesi am açlandığın­ dan, ayrıca diğer fizyolojik ve psikolojik neden­ lere bağlı olarak da kilo kaybının m üm kün oldu­ ğunca yavaş gerçekleştirilmesi tercih edilm ekte­ dir. Bu nedenle tedavi süresince 0.5 kg/hafta a- ğırlık kaybı ö nerilm ektedir ve bireylerin daha gerçekçi (orta düzeyde) ağırlık kaybı hedeflerini kabul etmeleri sağlanmalıdır.

Sonuç olarak, obezitenin tedavisinde; enerjinin a- lınması ve tüketilm esinde kişiye özel, yapısına, yeteneklerine uygun ve yaşam biçiminde uygula­ yıp sürdürebileceği, mutlu ve rahat hissedebile­ ceği bir beslenme programı, egzersiz ve davranış değişikliği tedavisi ile desteklenerek uygulanma­ lıdır. Ancak bu şekilde obez bireylerde istenen a- ğırlık kaybının sağlanması ve kaybedilen ağırlı­ ğın korunması açısından başarı oranı artınlabil- mektedir. K A Y N A K LA R 1. K a b a la k T. O b e z ite n in e tiy o p a to g e n e z i. Y ılm a z C (e d ). O b e z ite N o b c l T ıp K ita b e v le r i L td . İ s ta n b u l. 1995:21 . 2. W h itn e y E N , C a ta ld o C B, R o lfcs S R. E n erg y b a la n - ce and vvcight c o n tro l. U n d e rs ta n d in g N o rm a l an d C li- n ic a l N u tr itio n 4 .th ed . W e s t P u b lis h in g C o m p a n y , Ncvv Y o rk , 1994: 243.

3. R ead R S D , B laz o s A K. O v c n v e ig h t an d O b e s ity , İn: W a h lq v ist M L (e d ). F o o d an d N u tritio n . A ile n an d Unvvin Pty. Ltd. P h ilad e lp h ia , 1997: 346.

4. H ill A J,R o g ers PJ. F o o d in tak e and e atin g b eh av io u r in hum ans. In: K o p c lm a n P G , S to ck M J (ed s) C linical O besity. Blackvvcll S cien ce L td, O x fo rd ,1 9 9 8 : 86. 5. H eitm an n B L, L issn e r L, S o ren sen T I A, B cn g tsso n

C. D ietary fat intake and vveight g a in in w o m cn g e n eti- c a l l y p r e d i s p o s e d f o r o b e s i t y , A m J C l in N u t r 19 9 5 ;6 1:1213.

6. S c ıd cll J. D ie ta ry fat an d o b e sity : an e p id c m io lo g ie p erspeetive. A m J C lin N u tr 1998; 6 7 (su p p l): 546S. 7. L issn er L. D ietary fat and the reg u latio n o f e n erg y in ­

take in hum an subjects. A m J C lin N u tr I9 8 7 ;4 6 : 886. 8. Y u rttagül M. H a f if şişm an ve şişm a n k a d ın la rın b e s­

len m e alışk a n lık ları ve z a y ıfla m a y a ilişk in tu tu m v e d av ran ışları. B eslen m e vc D iy e t D e rg is i 1 9 9 5 ;2 4 (1 ): 59.

9. W ard lc J, R a p o p o rt L. C o g n itiv c - b c h a v io u r a l tr e a t­ m en t o f o b e sity , In: K o p e lm a n P G , S to c k M J (e d s ) C lin ic a l O b e s ity .B lack v v cll S c ie n c c L td ., O x f o r d , 1998:409.

10. F rcnch S A , Je ffcry R W , S h c n v o o d N E , N e u m a rk S z ta - iner D. P rev alen cc and c o rrc la te s o f b in g c e atin g in a n onclinical sam p le o f w o m e n c n ro llc d in a w c ig h t gain p re v en tio n p ro g ram . In t J O b e s R c la t M e ta b D iso rd . 1999; 23(6): 576.

11. Sm ith D E , M arcu s M D , L ew is C E et al. P re v a le n c c o f bingc eatin g d iso rd e r, o b e sity , an d d e p re ssio n in a bi- racial co h o rt o f y o u n g ad u lts. A n n B c h av M ed. 1998; 20(3): 227.

12. K inzl JF , Travveger C, T rcfa lt E et al. B in g c e atin g d i­ so rd e r in fem ales: a p o p u la tio n -b a s e d in v estig atio n . Int J E at D isord. 1999;25(3): 287.

13. B a y rak tar E. O b e zitcn in p sik o lo jik y ö n leri. Y ılm a z C (e d ). O b e z ite N o b c l T ıp K ita b e v le r i L td . İ s ta n b u l. 1995:107.

14. E rge A ç ık S. D iy e t ted av isi ile b irlik te u y g u lan a n d a v ­ ra n ış d e ğ işik liğ i te d a v isin in şişm a n k a d ın la rın ağ ırlık k aybı v e k o ru n m ası ü z erin e e tk ileri. H a c e tte p e Ü n iv e r­ sitesi S ağ lık B ilim le ri E n stitü sü D o k to ra T ezi, A n k ara,

2000.

15. M u ssel M P , P e tcrso n C B , W c llc r C L et al. D iffere n c cs in b o d y im a g e a n d d e p re s s io n a m o n g o b e s e w o m c n w ith and vvithout b in g e e atin g d iso rd er. O b es R es.1 9 9 6 ; 4 (5 ): 431.

16. C a rg ill B R , C la rk M M , P c ra V c t al. B in g c e a tin g , b o d y im ag c, d e p re ss io n , and s c lfc ffic a c y in an o b ese clin ical p o p u latio n . O b es R es. 1999 ;7(4): 379.

17. S h c n v o o d N E , Jc ffc ry R W , W in g RR. B in g e sta tu s as a p re d ic to r o f w e ig h t loss tre a tm e n t o u tco m c . Int J O - bes R c la t M e tab D isord. I9 9 9 ;2 3 (5 ): 485.

18. R icc a V, M a n n u c ci E, M o rc tti S et al. S c re c n in g fo r b in g c e a tin g d is o r d e r in o b e s e o u tp a tie n ts . C o m p r P s y ch ia try 2 0 0 0 ; 4 1(2): 111.

19. G rc e n o C G , W in g R R , ShifTman S. B in g c a n tc c e d c n ts in o b e se w o m cn w ith and w ith o u t b in g c e a tin g d is o r­ der. J C o n su lt C lin P sy ch o l. 2 0 0 0 ; 6 8 (1 ): 95.

20. M c G u irc M T , W in g R R , K lc m M L c t al. W h a t p re - d icts w e ig h t re g ain in a g ro u p o f s u c c c ss fu l vveight Io- s c r s ? J C o n su lt C lin P sy ch o l. 1 9 9 9 ;6 7 (2 ): 177.

21. R and C S , M a c g rc g o r A M , S tu n k a rd A J. T h e n ig h t ca- tin g sy n d ro m c in th e g e n e ra l p o p u la tio n a n d a m o n g p o s to p e ra tiv e o b e s ity s u rg e ry p a tic n ts . Int J E at D

i-so rd .1 9 9 7 ; 2 2 (1 ): 65. 22. G rc cn o C G , W in g R R , M a rc u s M D . N o c tu m a l e a tin g in b in g c e a tin g d is o rd e r a n d m a tc h c d - w c ig h t C ontrols. Int J E at D iso rd . 1995; 1 8(4): 3 4 3 . 23. K a ra a ğ a o ğ lu N. Ç o c u k lu k ç a ğ ı ş iş m a n lığ ı v c te d a v is i. B e sle n m e v c D iy e t D e rg isi 1996; 2 5 (1 ): 53. 24. M a rlc c n A , B a ak V , S a ris W I IM . E x c r c is c a n d o b e ­ sity. In: K o p c lm a n P G , S to c k M J (e d s ) C lin ic a l O b e ­ sity .B lackvvcll S c ic n c c L td ., O x fo rd , 1 9 9 8 :4 2 9 . 25. B lu n d c ll JE . B e h a v io u r m o d if ic a tio n a n d c x c r c is c in

thc tre a tm e n t o f o b e s ity . P o s tg r a d u a tc M c d ic a l J o u rn a l 1984;60 (su p p l. 3): 37.

26. Brovvncll K D . T h e p s y c h o lo g y a n d p h y s ilo g y o f o b e ­ sity: im p lic a tio n s fo r s c r e c n in g a n d tr e a tm e n t. J A D A

1984; 8 4 (4 ): 4 0 6 .

27. Brovvncl K D . O b e s ity : U n d c r s t a n d i n g a n d t r e a tin g a sc rio u s, p re v a le n t a n d r c fr a c to r y d is o rd e r. J C o n s u ltin g and C lin ic al P s y c h o lo g y 1 9 8 2 ;5 0 (6 ): 8 2 0 . 28. F o rc y t JP , G o o d ric k G K . E v id c n c c fo r s u c c c s s o f b c - h a v io r m o d if ic a tio n in v v eig h t lo s s a n d c o n tr o l. A n n In te m M e d . 1993; 1 19: 6 9 8 . 29. W a rd lc J. O b e s ity a n d b e h a v i o u r e h a n g e : m a t c h ın g p ro b lem s to p ra c tic e . In t J O b e s ity 1 9 9 6 ; 2 0 ( s u p p I.). 1. 30. M a h a n L K , A rlin M . W c ig h t M a n a g e m e n t. F o o d , N u t­ rition a n d D ie t T h e r a p y . 8 th E d itio n . W B S a u n d c r s C o m p a n y , P h ila d c p h ia , 1 9 9 2 :3 1 5 . 31. L iao K L . C o g n itiv c - b c h a v io u r a l a p p r o a c h c s a n d w c ig h t m a n a g e m e n t : a n o v e r v i e v v . J R S o c H e a l t h 2 0 0 0 ; 120(1): 27. 32. P o sto n W S , F o rc y t JP . S u c c c s s f u l m a n a g e m e n t of t h c o b e s e p a t i e n t . A m F a m P h y s i c i a n 2 0 0 0 ; 1 ,6 2 (9 ). 196 . 33. G a rib a ğ a o ğ lu M , İş s c v c r H , A lp h a n E, S a b u n c u O b c s itc n in te d a v is in d e d ü ş ü k k a lo r ili d iy e t v c d a v r a n ış d e ğ iş ik liğ i p r o g r a m ın ın b ir lik te u y g u la n m a s ı. K ını G e liş im l9 9 5 ; 8: 3 8 9 7 .

34. S tu n k a rd A J. C o n s e r v a tiv c tr e a tm e n t f o r o b e s ity . A m C lin N u tr 1 9 8 7 ;4 5 : 1142.

35. M c rd o l K u tlu a y T . B e s le n m e E ğ itim i. D iy e t E l K ita b ı B a y sa l A . v e a rk . (e d ). 3. b a s k ı. H a tib o ğ lu Y a y ın e v i. A n k a ra , 1 9 9 9 :3 8 3 . 36. P c rri M G , N c z u A M , M c K e lv e y W F , c t a li. R e la p s c p re v e n tio n tra in in g a n d p r o b lc m - s o lv in g th e r a p y ın t e lo n g - th e r m m a n a g e m e n t o f o b e s i ty . J C o n s u l t ın P s y ch o l. 2001 ;6 9 (4 ): 7 2 2 . 37 H a rv c y -B c rin o J, P in ta u r o S J, G o ld E C . T h e f c a s ıb ılty o f u s in g in te rn e t s u p p o r t f o r th e m a in te n a n c c o f vveight loss. B c h a v M o d if. 2 0 0 2 ;2 6 (1 ): 103. 38. S tu n k a rd A. Nevv tr e a tm e n t f o r o b e s ity : B c h a v io r M o ­ d if ic a tio n In: B ra y G A , B c th u n c J E (e d s ) , T r e a tm e n t a n d M a n a g e m e n t o f O b e s ity . H a r p e r Rovv P u b lis h c r s Inc. M a ry la n d , 1 9 7 4 :1 0 3 .

39. S a v a ş ır İ. B iliş s c l- D a v r a n ış ç ı G ö r ü ş m e v e D e ğ e r l e n ­ d irm e S ü re ç le ri. S a v a ş ır İ, B o y a c ıo ğ lu G , K a b a k ç ı E (c d ). T ü r k P s ik o lo ji D e r n e ğ i Y a y ın la r ı N o :7 , Ö z y u r t M a tb a a c ılık , A n k a ra , 199 6 :1 .

4 0 . C o v v b u m G , H ills d o n M , H a n k e y C R . O b e s ity m a n a ­ g e m e n t by life s ty lc s tra te g ic s . B ritis h M e d B u ll. 1 9 9 7 ; 5 3 (2 ): 389.

4 1 . B o y a c ıo ğ lu G . Y e m e B o z u k lu k la r ın d a B iliş s e l D a v r a ­ n ışç ı T e d a v ile r . S a v a ş ır İ, B o y a c ıo ğ lu G , K a b a k ç ı E ( c d ). B i li ş s e l D a v r a n ı ş ç ı T e d a v i l e r , T ü r k P s i k o l o j i

O b c z lc rd c Y e m e D a v ran ışı ve O b czitcd c D avranış T edavisi İlkeleri ₅₉ D e m e ğ i Y a y ın la rı N o :7 , Ö z y u rl M a tb aa c ılık , A n k ara, 1 9 9 6 :1 0 4 . 4 2 . S a r v c r D B , W a d d c n T A . T h e t r e a tm e n t o f o b e s ity : w h a t ’s n c w , w h a t ’s rc c o m m c n d c d . J W o m c n s H ealth G c n d B a s c d M cd . 1 9 9 9 ;8 (4 ): 4 8 3 . 43. W c s tc n h o c f c r J. T h e th c ra p c ııtic c h a llcn g c : b c h av io ral c h a n g c s fo r Io n g -th c rm w c ig h t m a in tc n a n c c . Int J 0 - b e s R c la t M c ta b D iso rd . 2 0 0 1 ;2 5 (su p p l): 85. 4 4 . V in ik A , W in g R R . N u tr itio n a l m a n a g e m e n t o f th c p e rs o n w ith d ia b e te s . In: R ifk in H , P o rte D (E d s). D ia- b e te s M c llitu s T h c o ry a n d P ractice. 4 th E ditio n . E lsc- v ic r S c ic n c c P u b lis h in g C o . N c w Y o rk , 1990:464. 45. B a y s a l A . B e d e n a ğ ır lığ ın ın d e n e tim i. B a y sa l A. ve

ark . (c d ). D iy e t El K itab ı. 4. b ask ı. H a tib o ğ lu Y a y ın e ­ vi. A n k a ra , 2 0 0 2 :3 9 .

4 6 . K a b a la k T . O b e z ite n in d iy e tle ted a v isi. Y ılm a z C (cd). O b e z i t c . N o b e l T ı p K i t a b c v l e r i L td . İ s t a n b u l , 1 9 9 5 :1 4 1 .

47. R o s c n th a l B , A ile n G , W in te r C . H u s b a n d in v o lv c - m e n t in th c b c h a v io r a l tr e a tm e n t o f o v c n v c ig h t w o - m en : in itia l c ffc c ts an d lo n g te rm fo llo w -u p . Int J O b e ­ sity . 1980;4: 165.

4 8 . L c v in c M D , R in g h a m R M , K a la rc h ia n M A , et ali. Is F a m ily b a s c d b c h a v io u r a l w c ig h t c o n tro l a p p ro p ria te f o r s e v e r e p c d i a t r i c o b e s i t y ? I n t J E a t D i s o r d . 2 0 0 1 ;3 0 (3 ): 318.

4 9 . W a d d e n T A , S tu n k a rd A J, R ich L, et al. O b esity in b la c k a d o le s e c n t g irls : a c o n tro llc d clin ical trial o f tre ­ a tm e n t b y d ie t, b c h a v io r m o d if ic a tio n a n d p a re n ta l s u p p o rt. P c d ia tric s . 1 9 9 0 ;8 5 (3 ): 345.

50. E p stcin L H. F a m ily -b a s c d b c h a v io u ra l in te rv e n tio n fo r o b e s e c h ild re n . I nt J O b e sity . 19 9 6 ;2 0 (su p p l 1): S 14.

51. K u tlu a y M c rd o l T. Ş işm a n la rın d iy e t u y g u lam a d ak i başarı o ran ları v c şişm a n lara y ard ım d em ek leri. A rslan P (cd). Ş işm a n lık çeşitli ha stalık la rla etk ileşim i vc d i­ y et te d av isin d e bilim sel uy g u lam alar. T ü rk iy e D iy etis­ y e n le r D e m eğ i Y ayını: 4. H izm et İçi E ğitim S em ineri, 4-5 H aziran, A n k ara, 1992:113.

52. H olden JH , D a rg a LL, O lson SM et al. L o n g -tc rm fol- lo w -u p o f p a tic n ts a tte n d in g a co m b in a tio n v cry -lo w ealo rie d ict and b e h a v io u r th c ra p y vvcight loss p ro g - ram m e. Int J O besity. 1992; 16: 605.

53. W ad d cn TA . T reatm e n t o f o b esity by m o d erate an d se ­ v e re e a lo rie re s trie tio n . A n n In tc m M cd . 1993; 119:

6 8 8.

54. S afcr D L. D ict, b ch av io r m o d ificatio n , and cxcrcise: a rcv icw o f o b esity treatm en ts from a longtcrm pcrsp cc- tivc. S outh M cd J. 1991 ;84 (12): 1470.

55. H ym an F N , S cm pos E, S altsm an J, G lin sm an W H. E- vid en ce fo r succcss o f ealorie restrietio n in w cig h t loss and control. A nn In tcm M ed. 1993; 119: 681.

56. W ad d cn T A , S tc m b c rg J A , L etizia K A, et al. T re a t­ m en t o f ob esity by very low ealo rie diet, b ch av io r th c ­ rap y , and th c ir c o m b in atio n : a fıve y e ar p c rsp cetiv e . Int J O b esity 1989;13(suppl. 2): 39.