ÖZET
‹drar yolu infeksiyonlar›n›n en s›k etkeni olan Escherichia coli, son y›llarda oral antibiyotikler için görülen yüksek direnç nedeni ile tedavi sorunlar›na neden olmaktad›r. Bu çal›flmada, hastanemizde toplum kökenli idrar yolu infeksiyonu etkeni olarak izole edilen E.coli kökenlerinde antibiyotik duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Laboratuvar›m›za Mart-Kas›m 2007 aras›nda çeflitli polikliniklerden gönderilen idrar örneklerinden izole edilen E.coli kökenlerinin bu infeksiyonlarda s›k kullan›lan baz› antibiyotikler ile fosfomisine duyarl›l›klar› Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi kullan›larak belirlenmifltir.
Kökenlerin % 53’ü ampisiline, % 41’i amoksisilin-klavulanata, % 14’ü seftriaksona ve sefepime, % 6’s› sefoperazon-sulbaktama, % 21’i gentamisine, % 29’u siprofloksasine, % 36’s› trimetoprim-sulfametoksazole, birer köken imipenem ve ami-kasine dirençli bulunurken fosfomisine dirençli kökene rastlanmam›flt›r. Toplum kaynakl› kökenlerde fosfomisin d›fl›nda oral kullan›lan antibiyotiklere yüksek oranlarda direnç dikkati çekmifltir. Oral yoldan tek doz kullan›labilen, gebelerde kullan›m› güvenli olan ve üriner infeksiyonlarda en s›k etken olan E.coli kökenlerine çal›flmam›zda direnç saptanmayan fosfomisinin id-rar yolu infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisinde iyi bir seçenek oldu¤u kan›s›na var›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Escherichia coli, fosfomisin, üriner infeksiyon SUMMARY
The Susceptibility of Escherichia coli Isolates from Community-acquired Urinary Infections to Fosfomycin and other Antibiotics Frequently Used in Urinary Infections
Escherichia coli is the most frequent cause of community-acquired urinary infections and its high resistance rates to many oral antibiotics cause treatment failures. In this study susceptibilities of such strains isolated in the period of March-November 2007 to fosfomycin and to frequently used antibiotics was determined by Kirby-Bauer disk diffusion method.
No resistance was found to fosfomycin while 53 % of the strains were resistant to ampicillin, 41 % to amoxicillin-cla-vulanic acid, 14 % to ceftriaxone and cefepime, 6 % to cefoperazone-sulbactam, 21 % to gentamicin, 29 % to ciprofloxacin, 36 % to co-trimoxazole and 1 strain to each of imipenem and amikacin. The high rates of resistance for oral antibiotics were found striking. Fosfomycin, which can be used orally as one dose and be safely used in pregnants, can be regarded as a choi-ce of drug in the empirical treatment of urinary infections.
Keywords: Escherichia coli, fosfomycin, urinary tract infection
TOPLUM KAYNAKLI ‹DRAR YOLU ‹NFEKS‹YONU ETKEN‹ OLAN
ESCHERICHIA COLI ‹ZOLATLARININ FOSFOM‹S‹N ‹LE ‹DRAR YOLU
‹NFEKS‹YONLARINDA SIK KULLANILAN ANT‹B‹YOT‹KLERE
DUYARLILIKLARI
C. Elif ÖZTÜRK, A. Demet KAYA, fiahika GÖÇMEN, Emel ARSLAN
Düzce Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Konuralp, DÜZCE
Yaz›flma adresi: C. Elif Öztürk. Düzce Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Konuralp, DÜZCE
Tel.: (0380) 541 41 22; (0532) 445 20 78 e-posta: elifozturk1968@yahoo.com Al›nd›¤› tarih 21.04.2008, revizyon kabulü: 29.05.2008
ANKEM Derg 2008;22(2):81-84
81 G‹R‹fi
‹drar yolu infeksiyonlar›, poliklinikten baflvuran ve hastanede yatan hastalarda s›kça
karfl›m›za ç›kan bir infeksiyondur. Bu infeksi-yonlarda en s›k rastlanan etken Escherichia co-li’dir(4,6). Birçok hastaya kültür antibiyogram yap›lmadan antibiyotik bafllanmas›, uzun süren
tedavilerin hasta uyumunu azaltmas›, gereksiz antibiyotik kullan›m›, son y›llarda yayg›n kulla-n›lan antibiyotiklere karfl› direnç problemini or-taya ç›karm›flt›r(5,6). Bu durum kullan›m› kolay, direnç oran› az antibiyotiklere gereksinim du-yulmas›na neden olmufltur. Son zamanlarda ya-p›lan araflt›rmalar, fosfomisini hem etkinli¤i hem de farmakokinetik özelliklerinden dolay› iyi bir seçenek olarak öne ç›karmaktad›r(8,11).
Fosfomisin, bakteri hücre duvar› sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal bir üriner antiseptiktir. Etkisini, bakteri hücre duvar sen-tezinin ilk basama¤›nda rol alan sitoplazmik bir enzim olan piruvil transferaz› inhibe ederek ve bakterinin üriner sistem epiteline tutunmas›n› önleyerek yapmaktad›r. Oral al›m›ndan sonra h›zla metabolize olarak idrarda de¤iflmeden yüksek konsantrasyonda at›l›r(9,10). Fosfomisi-nin son y›llarda önem kazanmas›nda di¤er bir neden de gebelikte kullan›labilecek bir antibiyo-tik olmas›d›r. Gebelik döneminde kullan›labile-cek antibiyotikler içinde Kategori-B’de yer al›r. Plasentadan geçer fakat yap›lan hayvan deney-lerinde anne ve bebekte toksik etki görülmemifl-tir. Gebe kad›nda bakteriüri tedavisi için uygun oldu¤u bildirilmektedir(8).
GEREÇ VE YÖNTEM
Laboratuvar›m›za Mart-Kas›m 2007 tarih-leri aras›nda polikliniklerden gönderilen steril orta ak›m idrar örnekleri % 5 koyun kanl› agar ve eozin-metilen mavili agara ekilerek 24 saat 37°C’de inkübe edilmifl, tek tip bakteri üreyen ve koloni say›s› ≥104cfu/ml olan kültürler de-¤erlendirilmifltir. Bakterilerin tiplendirilmesin-de API 20 E (bioMérieux, Fransa) sistemi kulla-n›lm›flt›r. ‹drar örneklerinden üretilen 174 E.coli kökeninin antibiyotik duyarl›l›klar› McFarland 0.5 bulan›kl›kta haz›rlanan bakteri suspansiyon-lar› ile Mueller-Hinton agarda Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle saptanm›flt›r. Bu deneyler-de toplum kaynakl› idrar yolu infeksiyonlar›n-da kullan›lan antibiyotikler yan›ninfeksiyonlar›n-da, fosfomisi-nin etkinli¤ini belirleyebilmek amac›yla, hasta-nelerde ve komplike infeksiyonlarda kullan›lan antibiyotikler de denenmifltir. Kullan›lan
antibi-yotikler ve disklerdeki (Bionalyse, Türkiye) an-tibiyotik miktarlar› tabloda gösterilmifltir. So-nuçlar, fosfomisin için <12 mm zon çap› direnç, >16 mm zon çap› duyarl›l›k olarak al›nan “Cli-nical and Laboratory Standards Institute” (CLSI, 2006) ölçütlerine göre de¤erlendirilmifl-tir(3). Çal›flmada elde edilen veriler SPSS 13.0 program›nda Ki Kare, One Way Anova, Student T test ve Pair T test kullan›larak istatistiksel ola-rak de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
E.coli üretilen 174 idrar örne¤inden 127 (% 73)’si kad›n, 47 (% 27)’si erkek hastalara ait-ti. Bu idrar örneklerinin 50 (% 29)’si acil, 38 (% 22)’i üroloji, 31 (% 18)’i çocuk, 19 (% 11)’u dahiliye, 17 (% 10)’si kad›n hastal›klar› ve do¤um, 19 (% 11)’u di¤er (ortopedi, infeksiyon hastal›klar›, genel cerrahi, nöroflirurji, fizik tedavi ve rehabilitas-yon, nöroloji, kardiyoloji, dermatoloji) polikli-niklerden gönderilmifl, yafllar› 1-89 (ortalama: 40.27±26.73) aras›nda olan hastalara aittir.
Antibiyotik duyarl›l›k deneyi sonuçlar› tabloda gösterilmifltir. Bütün kökenlerin duyar-l› bulundu¤u fosfomisini etki s›ras›nda birer di-rençli kökenle imipenem ve amikasin izlemifltir. Fosfomisin, imipenem ve amikasinin di¤er anti-biyotiklerden daha etkin olmas› istatistik olarak da anlaml› bulunmufltur (p<0.001). Etkinlik s›-ralamas›nda bu 3 antibiyoti¤i di¤erlerinden an-laml› derecede daha etkili bulunan sefoperazon-sulbaktam (p<0.01), onu da kalanlardan anlam-l› derecede daha etkili bulunan sefepim ve sef-triakson (p<0.01) izlemifltir. Toplumda kullan›-labilecek antibiyotikler etkinlik s›ralamas›nda sonlarda yer alm›fl, ampisilin en az etkili antibi-yotik olarak bulunmufltur. Yap›lan Pair T test ile tüm antibiyotikler tek tek di¤erleri ile karfl›laflt›-r›lm›flt›r. Bu inceleme sonucunda sadece sipro-floksasin ile trimetoprim-sulfametoksazol ve seftriakson ile gentamisin aras›nda fark bulun-mam›flt›r (p>0.05). Bu antibiyotik karfl›laflt›rma-lar› d›fl›nda kalan tüm antibiyotikler aras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› fark tespit edilmifltir (p<0.01) (Tablo).
82
Kökenlerin antibiyotiklere direnç oranlar› hastalar›n cinsiyet ve yafl›na göre karfl›laflt›r›ld›-¤›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunma-m›flt›r (p>0.05).
TARTIfiMA
‹drar yolu infeksiyonlar› s›k karfl›lafl›lan hastal›klardan olup komplike olmayan idrar yo-lu infeksiyonlar› kad›nlarda daha s›k görülmek-tedir. Toplum kökenli idrar yolu infeksiyonlar›-n›n en s›k etkeni E.coli’dir. Son y›llarda s›k kul-lan›lan antibiyotiklere geliflen direnç önemli bo-yutlara ulaflm›fl ve etkili antibiyotik aray›fllar›na yol açm›flt›r. Ayr›ca gebelerdeki idrar yolu in-feksiyonlar›, kullan›labilecek antibiyotiklerin s›-n›rl› olmas›ndan dolay›, daha büyük bir prob-lem olmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda idrar yolu infeksiyonlar›n›n tedavisinde s›k kullan›lan an-tibiyotiklerden amoksisilin-klavulanik asit, TMP-SMX ve kinolonlara karfl› direncin giderek artt›¤› bildirilmektedir. Komplike olmayan id-rar yolu infeksiyonlar›nda ayaktan tedavi yap›l-maktad›r. Bu hastalar›n tedavisinde oral kulla-n›labilecek antibiyotikler tercih edilmektedir. Ancak son y›llarda toplum kökenli idrar yolu infeksiyonlar›nda da bu antibiyotiklere yüksek oranlarda direnç bildirilmektedir(1,2,12,13). Oral yoldan kullan›labilecek antibiyotiklere geliflen yüksek direnç nedeniyle ço¤u hastada antibiyo-tik seçiminde problem yaflanmaktad›r. Aykut Arca ve Karabiber(2) üriner kaynakl› E.coli kö-kenlerinde ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit, TMP-SMX, siprofloksasin ve fosfomisine
s›-ras›yla % 69, % 28, % 51, % 45, % 0.8 oranlar›n-da direnç saptam›fllard›r.
Taflbakan ve ark.(12)toplum kökenli üriner infeksiyonlarda TMP-SMX’e, siprofloksasine, amoksisilin- klavulanik asite s›ras›yla % 43, % 39, % 11 oranlar›nda direnç saptam›fllarken fosfo-misine direnç bulmad›klar›n› bildirmifllerdir.
Çal›flmam›zda ve daha önceki araflt›rma-larda görüldü¤ü gibi oral ve tek doz kullan›labi-len bir antiseptik olan fosfomisine E.coli’de di-renç çok düflük oranlardad›r ya da bulunma-maktad›r(1,2,11).
Daha önce yap›lan araflt›rmalardan(5) fark-l› olarak bu çafark-l›flmada erkek hastalardan gelen idrar örnekleri de çal›flmaya al›nm›fl, komplike idrar yolu infeksiyonu olarak kabul edilen er-kek hasta grubu dahil edildi¤inde bile fosfomi-sine hiç direnç saptanmamas› dikkat çekmifltir. Buna ek olarak çal›flmam›zda üroloji ve dahiliye polikliniklerinden gelen örneklerde oral yoldan s›k kullan›lan antibiyotikler olan TMP-SMX’e ve kinolonlara yüksek oranlarda direnç saptanm›fl-t›r. Bu direnç oranlar› bu iki poliklinikte di¤er tüm polikliniklere göre daha yüksektir. Yap›lan di¤er çal›flmalarda da E.coli kökenlerinde bu an-tibiyotiklere çok yüksek direnç oranlar› bildiril-mifltir. Bu antibiyotiklerin hastanemizde ampi-rik olarak kullan›lmamas› gerekti¤i kan›s›na va-r›lm›flt›r. Gobernado ve ark.(5)da E.coli’de ampi-siline % 52.1, TMP-SMX’e % 26 ve kinolonla-ra % 18 okinolonla-ranlar›nda direnç saptam›fllarken fos-fomisin direncini % 3’den düflük oranlarda sap-tam›fllard›r. Literatür bilgileri ve buldu¤umuz sonuçlara göre; toplum kaynakl› üriner infeksi-yonlarda oral yoldan s›k kullan›lan antibiyotik-83
Toplum kaynakl› idrar yolu infeksiyonu etkeni olan Escherichia coli izolatlar›n›n fosfomisin ile idrar yolu infeksiyonlar›nda s›k kullan›lan antibiyotiklere duyarl›l›klar›
Tablo: 174 E.coli kökeninde antibiyotiklere duyarl›l›k [n (%)]. Antibiyotik (disk içeri¤i)
Ampisilin (10 µg) Amoksisilin-klavulanik asit (20/10 µg) Seftriakson ( 30 µg) Sefepim (30 µg) Sefoperazon-sulbaktam (75/30 µg) ‹mipenem ( 10 µg) Amikasin (30 µg) Gentamisin (10 µg) Siprofloksasin (5 µg) Trimetoprim-sulfametoksazol (1.25/23.75 µg) Fosfomisin (200 µg) Duyarl› 81 (47) 95 (55) 147 (84) 148 (85) 159 (91) 173 (99) 172 (99) 107 (62) 124 (71) 112 (64) 174 (100) Orta duyarl› 0 8 (5) 2 (1.1) 2 (1.1) 5 (3) 0 1 (0.6) 31 (18) 0 0 0 Dirençli 93 (53) 71 (41) 25 (14) 24 (14) 10 (6) 1 (0.6) 1 (0.6) 36 (21) 50 (29) 62 (36) 0
lere yüksek oranlarda direnç saptanmakta ve fosfomisin duyarl›l›¤› ile ampirik tedavide iyi bir seçenek olarak öne ç›kmaktad›r. Ancak yine de endikasyon iyi seçilmeli, gereksiz kullan›m-dan kaç›n›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Afflar ‹, Gönül B, fiener AG, Türker M: Escherichia coli’nin klinik izolatlar›n›n fosfomisin trometamol ve di¤er antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›¤›, AN-KEM Derg 2005;19(2):77-9.
2. Aykut Arca E, Karabiber N: Üriner sistem Esche-richia coli izolatlar›n›n fosfomisin trometamol ve çeflitli antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›n›n karfl›-laflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 2007;41(1):115-9. 3. Clinical and Laboratory Standards Institute
(Çe-viri editörü Deniz Gür): Antimikrobik Duyarl›l›k Testleri için Uygulama Standartlar›, Onalt›nc› bil-gi eki M100-S16, CLSI, Wayne, Pa (2006). 4. Çalangu S: Hastane d›fl› üriner infeksiyonlar,
‹n-feksiyon Derg 1990;4(4):735-43.
5. Gobernado M, Valdés L, Alós JI, García-Rey C, Dal-Ré R, García-de-Lomas J and Spanish Surve-illance Group for Urinary Pathogens: Antimicro-bial susceptibility of clinical Escherichia coli isola-tes from uncomplicated cystitis in women over a 1-year period in Spain, Rev Esp Quimioter 2007;20(1):68-76.
6. Grüneberg RN: Changes in urinary pathogens
and their antibiotic sensitivites 1971-1992, J Anti-microb Chemother 1994;33 (Suppl A):1-8. 7. Köksal ‹: Antimikrobiyal tedavi prensipleri ve
an-timikrobiyallerin üriner konsantrasyonu, “Arman D, Leblebicio¤lu H (eds): Üriner Sistem ‹nfeksi-yonlar›n›n Tedavisi” kitab›nda s. 21-31, Bilimsel T›p Yay›nevi, Ankara (2003).
8. Krcmery S, Hromec J, Demesova D: Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy, Int J Antimicrob Agents 2001;17(4):279-82.
9. O’Donnell JA, Gelone SP, Abrutyn E: Selecting drug regimens for urinary tract infections, Infect Med 2002;19(11):14-22.
10. Patel SS, Balfour JA, Bryson HM: Fosfomycin tro-methamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic effi-cacy as a single-dose oral treatment for acute un-complicated lower urinary tract infections, Drug 1997;53(4):637-56.
11. Stein G, Pharm D: Fosfomycin tromethamine single-dose treatment of acute cyctitis, Int J Fertil 1999;44(2):104-9.
12. Taflbakan MI, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S: Toplum kökenli üriner sistem infeksi-yonlar›ndan soyutlanan Escherichia coli sufllar›na fosfomisinin in-vitro etkinli¤inin di¤er antibiyo-tiklerle karfl›laflt›r›lmas›, ANKEM Derg 2004;18(4):216-9.
13. Yengkokpam C, Ingudam D, Yengkokpam IS, Jha BK: Antibiotic susceptibility pattern of urinary isolates in Imphal (Manipur), India, Nepal Med Coll J 2007;9(3):170-2.
84
