T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
HİPERVOLEMİK HASTALARDA
DİÜRETİK TEDAVİSİ VE ULTRAFİLTRASYON TEDAVİ
YÖNTEMLERİNİN OKSİDATİF STRES BELİRTEÇLERİ VE
KAROTİS İNTİMA MEDİA KALINLIĞI ÜZERİNDEKİ
ETKİLERİ
Dr. Faruk ÇEÇEN
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Tansu SAVDÜZCE 2013
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
KISALTMALAR
TABLO, ŞEKİL ve GRAFİK DİZİNİ
GİRİŞ ve AMAÇ 1-2 GENEL BİLGİLER 3-31 GEREÇ ve YÖNTEM 32-34 BULGULAR 35-55 TARTIŞMA 56-63 TÜRKÇE ÖZET 64-65 SUMMARY 66-67 KAYNAKLAR 68-78 ÖZGEÇMİŞ 79
ÖNSÖZ
Tezimin hazırlanmasında ve her türlü akademik çalışmada, asistanlık hayatım boyunca her türlü desteğini ve değerli katkılarını esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerinden her zaman yararlandığım, yetis memde bu yu k emekleri olan, her tu rlu sorunumla yakından ilgilenerek yol go steren ve her yönüyle örnek aldığım çok kıymetli hocam Doç. Dr. Tansu SAV’a,
Uzmanlık eğitimime bilgi ve tecrübeleriyle büyük emekleri geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Zerrin BİCİK BAHÇEBAŞI, Doç. Dr. Yusuf AYDIN, Doç. Dr. Hakan CİNEMRE, Yrd. Doç. Dr. Ali KUTLUCAN, Yrd. Doç. Dr. Fatih ERMİŞ ve Yrd. Doç. Dr. Esin Korkut’a
İhtisas sürem boyunca devam ettiğim rotasyonlar sırasında birlikte çalışma fırsatı ve şansını bulduğum Prof. Dr. Hakan ÖZHAN, Doç. Dr. E. Sinan ALBAYRAK, Doç. Dr. Yasin TÜRKER, Prof. Dr. Peri ARBAK, Prof. Dr. Öner BALBAY, Doç. Dr. Ali Nihat ANNAKKAYA, Yrd. Doç. Dr. Leyla YILMAZ AYDIN, Prof. Dr. M. Faruk GEYİK, Doç. Dr. Davut ÖZDEMİR’e
Asistanlığım süresince benden yardımlarını esirgemeyen ve birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum biricik kardeşim Dr. Arzu BİÇER ve diğer asistan arkadaşlarıma, Dahili Yoğun Bakım ve Kliniğimiz hemşirelerine ve tüm hastane personeline,
Yardımlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen sevgili aileme, Teşekkür ve saygılarımı sunarım.
KISALTMALAR
KBH: Kronik Böbrek Hastalığı KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği GFH: Glomerül Filtrasyon Hızı KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği DM: Diyabetes Mellitus
HT: Hipertansiyon
KIMK: Karotis İntima Media Kalınlığı SDBY: Son Dönem Böbrek Yetmezliği PD: Periton Diyalizi
HD: Hemodiyaliz KY: Kalp Yetmezliği
LVEF: Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu AKY: Akut Kalp Yetersizliği
AF: Atrialfibrilasyon
NYHA: Newyork Heart Association EKG: Elektrokardiyografi
ACE-İ: Anjiotensin Konverting Enzim İnhibitörleri RAAS: Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi ARB: Anjiotensin Reseptör Blokerleri
H-ISDN: İsosorbit Dinitrat UF: Ultrafiltrasyon
ET-1: Endotelin-1
BNP: B Tipi Natriüretik Peptid SVH: Sol Ventrikül Hipertrofisi ABY: Akut Böbrek Yetersizliği
CPAP: Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı SOD: Süperoksit Dismutaz
GSH-Px: Glutatyon Peroksidaz KAT: Katalaz
GST: Glutation-S-Transferazlar LDL: Düsük Dansiteli Lipoprotein HDL: Yüksek Dansiteli Lipoprotein TG: Trigliserit
EDTA: Ethylene diamine tetra acetic acid SPSS: Statistical Package for Social Sciences VA: Vücut ağırlıkları
VKİ: Vücut Kitle İndeksi OAB: Ortalama Arteryal Basınç Na: Sodyum
Cl: Klor K: Potasyum Ca: Kalsiyum
EF: Ejeksiyon Fraksiyonu PAB: Pulmoner Arter Basıncı
TABLO, ŞEKİL ve GRAFİK DİZİNİ
Tablo 1: GFH ve Albüminüriye Göre Revize Kronik Böbrek Hastalığı Evrelemesi Tablo 2: Türkiye’de Yeni Hemodiyalize Başlayan Hastaların KBY Etyolojileri Tablo 3: Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar
Tablo 4: Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetmezliği Özellikleri
Tablo 5: Kalp kası Hastalığına Bağlı Yaygın Kalp Yetersizliği Nedenleri
Tablo 6: New York Kalp Birliği Fonksiyonel Sınıflaması ve Spesifik Aktivite Skalası Tablo 7: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Demografik Özellikleri
Tablo 8: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Ortalama Tedavi Süreleri
Tablo 9: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Tedavi Öncesi Vücut Ağırlıkları ve VKİ Tablo 10: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Ortalama Arteryal Basınç Değerleri Tablo 11: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların İdrar Dansitesi ve Spot İdrarda Proteinüri Düzeyleri
Tablo 12: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların BUN ve Kreatinin Düzeyleri Tablo 13: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Na ve Serum Cl Düzeyleri Tablo 14: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum K ve Serum Ca Düzeyleri Tablo 15: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Total Protein ve Serum Albümin Düzeyleri
Tablo 16: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların LDL ve TG Düzeyleri Tablo 17: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların GSH-Px ve SOD Düzeyleri Tablo 18: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Katalaz ve MDA Düzeyleri Tablo 19: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların EF ve PAB Düzeyleri
Tablo 20: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Sol Ventrikül Kitle İndeksleri Tablo 21: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Karotis İntima Media Kalınlığı
Şekil 1: Tip1 Kardiyorenal Sendrom Şekil 2: Tip2 Kardiyorenal Sendrom Şekil 3: Tip3 Kardiyorenal Sendrom Şekil 4: Tip4 Kardiyorenal Sendrom Şekil 5: Tip5 Kardiyorenal Sendrom
Grafik 1: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların İdrar Dansitesi Düzeyleri
Grafik 2: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Spot İdrarda Proteinüri Düzeyleri Grafik 3: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların BUN Düzeyleri
Grafik 4: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Kreatinin Düzeyleri Grafik 5: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Na Düzeyleri Grafik 6: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Cl Düzeyleri Grafik 7: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum K Düzeyleri Grafik 8: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Ca Düzeyleri
Grafik 9: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Total Protein Düzeyleri Grafik 10: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Serum Albumin Düzeyleri Grafik 11: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların LDL Düzeyleri
Grafik 12: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların TG Düzeyleri Grafik 13: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların GSH-Px Düzeyleri
Grafik 14: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların GSH-Px Yüzde Değişimleri Grafik 15: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların SOD Düzeyleri
Grafik 16: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların SOD Yüzde Değişimleri Grafik 17: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Katalaz Düzeyleri
Grafik 18: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların Katalaz Yüzde Değişimleri Grafik 19: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların MDA Düzeyleri
Grafik 20: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların MDA Yüzde Değişimleri Grafik 21: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların EF Düzeyleri
Grafik 22: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların PAB Düzeyleri Grafik 23: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların LVKİ Düzeyleri Grafik 24: Tedavi Gruplarına Göre Hastaların KIMK Düzeyleri
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Kronik böbrek hastalığı (KBH), tüm dünyada sıklığı giderek artan yaygın bir sağlık sorunudur. Tedavisi de son derece pahalı olan bu hastalık prognostik açıdan değerlendirildiğinde olumsuz sonuçlara da yol açabilmektedir. En önemli sonuçları; böbrek hastalığının ilerlemesi, böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı akut ve kronik komplikasyonlar ile kardiyovasküler mortalite ve morbiditedir.
Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalma ile birlikte böbreğin sıvı, solüt dengesini ayarlayamaması ve metabolik ve endokrin fonksiyonlarında bozulma ile giden kronik ve ilerleyici bir hastalıktır (1). Ülkemizde halen 50000’in üzerinde hasta son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle renal replasman tedavisi görmektedir. Her yıl bu havuza yaklaşık 7500 kişi katılmaktadır. Dünyada sayısı en çok artan organ yetmezliği tablolarındandır.
Ülkemizde ve dünyada böbrek yetmezliğinin bir numaralı nedeni diyabetes mellitus (DM)’dur. İkinci ve üçüncü sırada hipertansiyon ve glomerüler hastalıklar gelmektedir.
Nefron sayısı azaldıkça idrar konsantrasyon ve dilüsyon mekanizmasında kayıp artar. Bu nedenle kontrolsüz sıvı alımı ya da idrar çıkışında azalma olduğu dönemlerde hastalarda hipervolemi ve hipertansiyon (HT) sık gelişen komplikasyonlardır. Hipervolemi ve HT’un tedavisinde volüm uzaklaştırılması ve antihipertansif ilaç kullanımı kullanılan yöntemlerdendir.
Ultrafiltrasyon dolaşım sistemindeki sıvı ve molekül ağırlığı 20 kDa’dan az olan küçük molekül ağırlıklı bileşenlerin yarı geçirgen membran kullanılarak vücuttan uzaklaştırılması yöntemidir. Ultrafiltrasyon işlemi aralıklı ya da sürekli şekilde programlanabilir. Uygun ultrafiltrasyon oranlarında, ekstrasellüler sıvı intravasküler alana geçerek yeterli kan hacminin devamı sağlanabilir. Diüretik tedavide vücuttan uzaklaştırılan sıvı hipotonik karakterdedir. Tersine ultrafiltrasyon ile uzaklaştırılan ise isoosmolardır (2).
KBY hastalarında oksidatif stres hastalığın seyir ve progresyonunda önemli bir yer tutmaktadır. Volüm artışı ile de oksidatif stres ve buna ait belirteç düzeyleri değişmekte, tedavi ile oksidatif streste ortaya çıkan azalmaların hastalığın seyrini olumlu yönde etkilediği bilinmektedir.
Bu çalışmamızda volüm yüklenmesi bulgularıyla başvuran KKY, KBY, DM ve kardiyorenal sendromlu ( KRS) hastalarda diüretik ve ultrafiltrasyon tedavi yöntemlerinin oksidatif stres belirteçleri, karotis intima media kalınlığı ve sol ventrikül kitle indeksi üzerine olan etkilerini karşılaştırmak amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1 Kronik Böbrek YetmezliğiKronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalma ile birlikte böbreğin sıvı, solüt dengesini ayarlayamaması ve metabolik ve endokrin fonksiyonlarında bozulma ile giden kronik ve ilerleyici bir hastalıktır (1). GFH’ndan bağımsız olarak, üç ay ve daha uzun süredir böbrekte yapısal veya fonksiyonel bozuklukların olduğu ve bu bozuklukların böbrek hasarının göstergeleri olabilecek kan, idrar ve diğer testlerle ortaya konabildiği bir durum olarak bu hastalık tanımlanabileceği gibi, glomerüler filtrasyon hızının üç ay ve daha uzun süredir 60 ml/dakika/1,73m2’nin altında olduğu durumlarda da diğer böbrek hasar bulguları olmasa da kronik böbrek hastalığı tanısı konulabilir (3).
Böbreklerin fonksiyonel kapasitelerinin belirlenmesi için spesifik kriter GFH’dır. GFH, her iki böbrekte bir dakikada oluşan filtrat, yani süzülen kan miktarıdır. Normal koşullar altında sağlıklı böbreğin GFH değeri yaklaşık 125 ml/ dk/ 1.73 m²’dir.
Kronik böbrek yetmezliği, GFH’na göre beş evreye, albuminüriye göre üç evreye ayrılır (4). (Tablo 1)
Tablo 1:
GFH ve albüminüriye göre revize kronik böbrek hastalığı evrelemesiEvre
GFH (ml/dk/1.73
m2)
1 >90 Normal veya artmış
2 60 - 89 Hafif azalmış
3a 45 -59 Hafif orta azalmış
3b 30- 44 Orta oranda azalmış
4 15 - 29 Yüksek oranda düşüş
5 <15 Böbrek yetmezliği (diyaliz ile tedavi ise D eklenecek)
Albuminüri
evreleme (mg/gün)
A1 <30 Hafif normal artış
A2 30 - 299 Orta derecede artış
A3 ≥300 Ağır artış
2.1.1 Kronik Böbrek Yetmezliği Etyolojisi
Böbrek hasarı oluşumunda çok sayıda hastalık rol oynamaktadır. KBY’ne yol açan nedenlerin dağılımı ülkeden ülkeye, cinsiyet ve ırka göre farklılıklar göstermesine rağmen hastalığın etyolojisinde en sık neden DM’tur (5). İkinci ve üçüncü en sık nedenler sırasıyla hipertansiyon ve kronik glomerülonefritlerdir (6). Türkiye’de yeni hemodiyaliz (HD)’e başlayan hastaların KBY etyolojileri tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2: Türkiye’de yeni HD’e başlayan hastaların KBY etyolojileri (7).
Hastalık İnsidensi (%)
Diyabetes mellitus (DM) 37,3
Hipertansif böbrek hastalığı 28
Kronik glomerülonefrit 6
Polikistik böbrek hastalığı 3,5
Pyelonefrit 2,3
Amiloidoz 1,6
Diğer nedenler 7
Etyolojisi bilinmeyen 12,8
2.1.2 Kronik Böbrek Yetmezliği Patogenezi
Böbrek içinde yaklaşık bir milyon nefron mevcuttur ve bunların her biri toplam GFH’na katkıda bulunur. Renal hasar sonucunda kalan sağlıklı nefronlarda kompansatuar hipertrofi oluşur. Üre ve kreatinin gibi maddelerin plazma düzeyleri böbrek rezervi azaldıkça önemli artışlar göstermeye başlar. İlerleyici renal hasara neden olabilen altta yatan hastalık süreci ve glomerüler hipertansiyon dışındaki faktörler şunlardır: Sistemik hipertansiyon, nefrotoksinler veya akut perfüzyon azalması, proteinüri, interstisyel hasar ile artmış renal amonyak seviyesi, hiperlipidemi, kalsiyum ve fosfat depolanması, hiperfosfatemi, azot oksit düzeylerinde azalma, sigara içme ve kontrolsüz diyabet.
2.1.3 Kronik Böbrek Yetmezliği Prognozu
KBY sürecindeki hastalar genellikle son dönem böbrek yetmezliği (SDBY)’ne ilerleme eğilimindedirler. Progresyon oranı hastada önleyici tedbirlerin başarıyla uygulanması ve altta yatan nedene bağlıdır. Renal replasman tedavisinin zamanında başlanması önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilen üremik komplikasyonların önlemesi için gereklidir.
KBY’li hastalarda genel ölümlerin en sık nedeni kardiyovasküler nedenlerdir. Kardiyovasküler mortalite normal populasyona göre diyaliz hastalarında 10-20 kat
daha yüksektir. Ayrıca 65 yaş üstü ve SDBY olan hastalarda, ölüm oranlarının genel nüfusa oranla altı kat daha fazladır (8).
2.1.4 Kronik Böbrek Yetmezliği Tedavisi
Altta yatan neden ne olursa olsun KBY olan hastalarda erken tanı ve tedavi ile ikincil önleyici tedbirlerin alınması zorunludur. Bunlar hastalığın ilerlemesini geciktirebilir.
KBY olan hastaların tıbbi bakımı konusunda aşağıdakiler üzerinde durulmalıdır:
-KBY’ nin ilerlemesinin geciktirilmesi veya durdurulması -KBY ‘deki patolojik bulguların tedavisi
-Uzun dönem renal replasman tedavisi için planlama.
SDBY evresine gelmiş olan KBY hastalarında, hastalığın erken evrelerinde uygulanan konservatif tedaviler hasta için yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle SDBY hastalarında renal replasman tedavilerinin uygulanması gereklidir. Renal replasman tedavileri; hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek transplantasyonudur. SDBY hastaları, hastalığın farklı evrelerinde her üç renal replasman tedavilerinden yararlanmak durumunda kalabilir (9).
2.1.4.1 Periton Diyalizi:
Periton diyalizi (PD), periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla sıvı ve solüt değişiminin sağlanmasıdır (10).
Tablo 3: PD tercih edilecek hastalar
Öncelikle PD düşünülen hastalar PD için uygun hastalar
Dolaşım dengesizliği
Vasküler giriş yeri sorunu olanlar Transfüzyon sorunu olanlar Kanama diyatezi olanlar 0-5 yaş arası olanlar HD merkezine uzaklık Hastanın serbest kalma isteği
Kalp-damar hastaları HIV pozitif olan hastalar Kontrolü güç anemi Aktif yaşam biçimi
Sürekli seyahat zorunluluğu Diyete tam uyum sağlayamayanlar
2.1.4.2 Hemodiyaliz
Hemodiyaliz (HD), bir diyalizör vasıtasıyla solüt moleküllerin vücuttan temizlenmesi esasına dayanan bir yöntemdir. Yarı geçirgen bir membrandan oluşan diyalizör, suyun ve küçük molekül ağırlıklı maddelerin geçişine izin verirken, protein ve kan hücreleri gibi daha büyük solütlerin geçişini engeller. Membran boyunca solüt transportu difüzyon ya da ultrafiltrasyona dayalı konveksiyonla gerçekleşir (11, 12).
2.2 Konjestif Kalp Yetmezliği
Kalp yetmezliği (KY), normal dolum basınçlarına rağmen (veya sadece artmış dolum basınçları pahasına), kalbin dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan, kardiyak yapısal veya işlevsel bozukluk şeklinde tanımlanabilir (13).
2.2.1 Epidemiyoloji
Gelişmiş ülkelerde erişkin toplumun yaklaşık %1-2’sinde KY’ne rastlanmakta, KY prevalansı 70 yaş ve üzerindeki bireylerde %10’a kadar yükselmektedir (14). KY’nin pek çok nedeni vardır ve nedenler dünyanın farklı bölgelerinde değişiklikler gösterir.
2.2.2.1. Akut ve Kronik KY
Akut kalp yetmezliği, genellikle yeni başlayan nefes darlığı veya kronik kalp yetmezliğinin dekompanse olması ile tanımlanmaktadır. Hastalar periferik hipoperfüzyon bulguları ile pulmoner veya periferik ödem tablosu içindedirler. Akut kalp yetmezliğinin klinik formları; akciğer ödemi, kardiyojenik şok, yüksek outputlu kalp yetmezliği ve sağ kalp yetmezliğidir. Kronik KY bulunan hastalarda KY’nin ağırlaşması (dekompansasyon), hastaneye yatış gerektiren en yaygın KY formudur ve bu olguların %80’ini oluşturur.
2.2.2.2 Sistolik ve Diyastolik KY
KY’nin nedeni, kalbin yetersiz doluşu ve/veya kontraksiyon bozukluğu ya da yetersiz boşalması olabilir. Kalbin doluş yetersizliği nedeniyle kanı pompalayamaması diyastolik KY'ni, kontraksiyon bozukluğu veya boşalma yetersizliği nedeniyle kanı perifere pompalayamaması sistolik KY'ni ifade eder. Diyastolik KY bulunan hastalarda KY semptom ve/veya bulguları vardır ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %40–50 dolaylarında korunmaktadır (13). Genişlemiş ya da normal sol ventrikül diyastol sonu hacimleri arasındaki ayrımda LVEF değerinin %40’ın altında ya da üstünde olması temel alınmaktadır. Sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda çoğunlukla diyastolik fonksiyon bozukluğu da bulunması nedeniyle sistolik ve diyastolik KY birbirleriyle yakın ilişki içerisindedir (15). Sistolik ve diyastolik kalp yetmezliği ayırımı tablo 4’te özetlenmiştir
Tablo 4: Sistolik ve diyastolik kalp yetmezliğinin özellikleri
Sistolik kalp yetmezliği Diyastolik kalp yetmezliği -Dilate olmuş büyük kalp
-Normal sistolik kan basıncı
-Geniş bir yaş gubu, erkeklerde daha sık -S3 galo
-EKO ile sistolik ve diyastolik bozukluklar
-Prognoz kötü
-Myokard iskemisinin rolü seçilmiş vakalarda önemli
-Küçük sol ventrikül kavitesi -Sistemik hipertansiyon -Daha sık olarak yaşlı kadınlar -S4 galo
-EKO ile sistolik ve diyastolik bozukluklar -Prognoz kötü değil
-Myokard iskemisi sık
2.2.2.3 Sol ve Sağ KY
Akut başlayan KY çoğunlukla tek ventriküle sınırlı iken, kronik KY çoğunlukla sol kalpte başlar ve zamanla biventriküler yetmezlik ortaya çıkar. Sağ KY’nin en sık sebebi de sol KY’dir. İzole sağ KY pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon veya pulmoner stenoza bağlı olarak ortaya çıkabilir. Konjesyon esas olarak pulmoner venlerde ise sol, sistemik venlerde ise sağ yetersizlik ön plandadır (16).
2.2.3. Akut KY’nde Klinik Sınıflama
Akut kalp yetersizliği(AKY) gelişen hastalar altı klinik grupta incelenir (17): 1. Kronik KY Akut Dekompansasyonu
2. Hipertansif KY 3. Pulmoner Ödem 4. Kardiyojenik Şok 5. İzole Sağ KY
6. Akut Koroner Sendrom ve Akut KalpYetersizliği
2.2.4. Etyoloji
Kalpte ortaya çıkan işlevsel bozukluk sebepleri; kalp kasında hasar ya da kayıplar, akut ya da kronik iskemi, hipertansiyonla damar direncinde artış ya da
atriyal fibrilasyon (AF) gibi bir taşiaritminin gelişmesidir. Koroner arter hastalığı en yaygın miyokard hastalığı nedenidir ve KY bulunan hastaların yaklaşık %70’inde başlatıcı nedendir (18). Hastaların %10’unda kapak hastalığı, %10’unda da kardiyomiyopati vardır.
Tablo 5: Kalp kası hastalığına bağlı yaygın kalp yetersizliği nedenleri Koroner kalp hastalığı: Birçok belirti ve bulgu
Hipertansiyon: Çoğu zaman sol ventrikul hipertrofisi ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonuyla bağlantılı
Kardiyomiyopatiler: Ailesel/genetik ya da ailesel olmayan/genetik olmayanlar (miyokardit gibi edinilmiş olgular dâhil), hipertrofik kardiyomyopati, dilate kardiyomyopati, restriktif kardiyomyopati,
İlaçlar: Beta blokerler, kalsiyum antagonistleri, antiaritmikler, sitotoksik ilaçlar Toksinler: Alkol, kokain, eser maddeler (civa, kobalt, arsenik)
Endokrin: DM, hipo/hipertiroidi, cushing sendromu, adrenal yetersizlik, aşırı büyüme hormonu, feokromositoma
Nütrisyonel: Tiamin, selenyum, karnitin eksikliği, obezite, kaşeksi, infiltratif sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz, bağ dokusu hastalığı
Diğer nedenler: Chagas hastalığı, HIV enfeksiyonu, peripartum kardiyomiyopati, son evre böbrek yetersizliği
2.2.5. Patofizyoloji Frank-Starling Yasası:
Artyük, ventrikülün kasılıp, içeriğini ileri atmasına karşı koyan kuvvet, direnç olarak tanımlanabilir. Artyükün esas bileşenleri sol ventrikül için, arteriyel kan basıncı ve sistemik damar direnci, sağ ventrikül için ise pulmoner arter basıncı ve direncidir. Normal kalpte, artyükte önemli derecede artma meydana gelse bile sistolik boşalma fazla etkilenmez. Sol ventrikül bu durumda diyastol sonu volümünü artırıp Frank-Starling mekanizması yolu ile kasılma gücünü artırır ve normal atım hacmini devam ettirir. KY’nde sol ventrikül Frank- Starling mekanizmasını zaten maksimum olarak kullanmaktadır, bu nedenle artyükteki en küçük bir artma bile atım
Miyokard kontraktilitesinde primer bozulma ve/veya ventriküllere aşırı hemodinamik yüklenme durumunda kalbin pompalama işlevini devam ettirebilmesi için birçok uyum (kompansasyon) mekanizması devreye girer. Bu mekanizmalar;
1. Frank-Starling mekanizması 2. Nörohormonal aktivasyon
3. Miyokardiyal yeniden yapılanma (remodelling)
İlk iki mekanizma kısa sürede aktive olarak kalbin pompalama işlevini nispeten devam ettirirken, remodelling haftalar veya aylar içinde yavaş gelişir ve kalbin hemodinamik yüke uzun dönemde uyumunda önemli rol oynar. Kompansatuar mekanizmalar, kalbin pompalama fonksiyonunu devam ettirmek ve kan akımının redistürbisyonunu sağlamak amacıyla kan volümünü, kalbin doluş basınçlarını, kalp hızını ve miyokard kütlesini artırır. Ancak, bu mekanizmalara rağmen kalbin kasılma ve gevşeme fonksiyonu progresif olarak azalır ve KY kötüleşir (19).
2.2.6. KY sınıflandırılması ve fonksiyonel kapasite
KY prognozunda ve hastaların fonksiyonel kapasitelerini değerlendirmede kullanılan NewYork Heart Association (NYHA) sınıflandırması, tablo 6’da gösterilmiştir.
Tablo 6: New York Kalp Birliği Fonksiyonel Sınıflaması ve Spesifik Aktivite Skalası
Sınıf I -Fiziksel aktivite kısıtlanması yok
-Sıradan bir fiziksel aktiviteyle nefes darlığı ya da yorgunluk oluşmaz
Sınıf II -Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından hafif bir kısıtlılık vardır.
-Dinlenme sırasında asemptomatiktirler.
-Ancak sıradan bir fiziksel aktivite nefes darlığı ya da yorgunluk oluşturmaktadır.
Sınıf III -Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından belirgin derecede kısıtlılık vardır
-Dinlenme sırasında asemptomatiktirler.
-Ancak sıradan bir fiziksel aktiviteden daha az aktivite bile nefes darlığı ya da yorgunluk oluşturur.
Sınıf IV -Kalp hastalığı olup herhangi bir fiziksel aktiviteyi rahatsızlık hissetmeden sürdüremez.
-KY semptomları dinlenme sırasında da mevcuttur.
2.2.7. KY Tanı Yöntemleri 2.2.7.1. Öykü ve Fizik Muayene
KY olan hastalarda semptomlardan sorumlu olan fizyopatolojik mekanizmalar, kalp debisi yetersizliğine sekonder olarak organ ve kaslarda perfüzyon yetersizliğidir. Buna karşı gelişen kompansatuar nörohumoral yanıtlara bağlı olarak su ve tuz tutulmasıyla akciğer, interstisiyel alanlar ve organlarda konjesyon oluşur. Sağ ventrikül doluş basınçlarında artış sonucunda sağ ventrikül arkasındaki konjesyon boyun venlerinde dolgunluğa, hepatomegali ve ödeme neden olurken; sol ventrikül doluş basınçlarının artışı ise dispne, ortopne ve pulmoner ödeme yol açar. KY tanısında hiçbir semptom tek başına yeterli değildir. Dispne, gece dispnesi, ayak bileği ödemi, halsizlik, çabuk yorulma klasik semptomlardır. Dispne, KY'nin en erken ve en sık ortaya çıkan semptomudur. Başlangıçta eforla
ve sonunda istirahat dispnesi seklinde kendini gösterir. Esas olarak sol KY’nin belirtisi olan dispne sağ KY gelişince azalır. Sağ KY durumlarında, pulmoner konjesyon olmadığı için dispne ön planda değildir. Ancak kalp debisinde düşme ve solunum kaslarının yetersiz perfüzyonu ile sağ KY’nde de belirgin dispne gelişebilir. Ortopne, Cheyne-Stokes solunumu, paroksismal gece dispneleri sol ventrikül doluş basınçlarında belirgin yükselmeyi gösterir. Sol KY için duyarlılıkları yüksektir.
Noktüri KY'nin erken ve yaygın bir semptomudur. Oligüri gelişmesi terminal evre ve kötü prognozu gösterir. Kalp debisinde azalmaya bağlı olarak iskelet kaslarında perfüzyon yetersizliği sonucunda eforla veya istirahatte halsizlik ve yorgunluk ortaya çıkabilir. Kalpte S3 galo ritmi, taşikardi, altta yatan hastalığa ait bulgular saptanabilir. Akciğerlerde bazallerden başlayan krepitan raller sol KY için akciğer konjesyonunu yansıtır. Ral duyulması pulmoner kapiller basıncın 25 mmHg'yı geçtiğini gösterir. Hafif-orta KY'nde dinlenme sırasında atım hacmi normal, ciddi KY'nde ise azalmıştır. Bu durum kendini nabız basıncında azalma ile belli eder. Ciddi KY'nde kalp debisi azalmış olduğundan sistolik KB düşük, nabız hızlı ve zayıftır.
Pulmoner regurjitasyon bulgusu olan Graham-Steel üfürümü duyulması sol atriyal basınçta uzun süreli ve belirgin yükselmeyi gösterir. Sağ KY geliştiğinde juguler venöz dolgunluk, ödem, asit, konjestif hepatomegali saptanabilir. İleri KY’nde kardiyak kaşeksi gelişebilir (20).
2.2.7.2. Laboratuvar testleri
Kalp yetmezliği şüphesi olan hastaların tanısal değerlendirmesinde tam kan sayımı (hemoglobin, lökosit ve trombosit değerleri), serum elektrolitleri, serum kreatinin, GFH, açlık plazma glukozu, karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve idrar incelemesi rutin önerilen testler arasında yer alır (21). Anemi, kalp yetmezliğini şiddetlendirebilmektedir. Kalp yetmezliğinde aşırı kullanılan diüretik, anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE-İ) ve bazen potasyum tutucu diüretikler renal fonksiyon bozukluğuna neden olabilmektedir. Hiponatremi ve renal fonksiyon bozukluğu kalp yetmezliğinde kötü prognoz parametreleri olarak bilinmektedir (22). İdrar analizi, proteinüri ve glikozürinin saptanması açısından faydalıdır. Karaciğer enzim yüksekliği, artmış hepatik konjesyona bağlı olabilir.
Tirotoksikoz sebebiyle olan KY sıklıkla hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyonla ilişkilidir.
2.2.7.3. Ekokardiyografi
KY tanısı için istirahat sırasında kardiyak fonksiyon bozukluğu objektif olarak gösterilmelidir. Bunun için en çok tercih edilen metod ekokardiyografidir. Ekokardiyografi kolay erişilebilen, invazif olmayan, hızlı ve güvenli bir yöntemdir ve kalp anatomisi, duvar hareketleri, kapak fonksiyonları konularında kapsamlı bilgiler verir. Kalp yetmezliği ile başvuran hastaların ilk değerlendirilmesinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, LV çapları, duvar kalınlıkları ve kapak yapılarını değerlendirmek amacıyla ekokardiyografi yapılmalıdır.
Ekokardiyografi kardiyak fonksiyon bozukluğuna ilave olarak kalp yetmezliği etyolojisi ile ilgili yararlı bilgiler de vermektedir (22).
2.2.8. Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi
Tanı konmuş KY hastalarında tedavi hedefleri, belirti ve bulguları iyileştirmek, hastane başvurularını önlemek ve sağkalımı arttırmaktır (23).
Mortalite ve hastaneye başvuru hızlarındaki azalmalar, etkili tedavilerin KY’nin ilerleyici kötüleşmesini önleme veya geriletme başarısını yansıtmaktadır. Bu durum, sıklıkla sol ventrikülde tersine remodelling ve dolaşan natriuretik peptit konsantrasyonlarında azalma ile beraberdir.
2.2.8.1. Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Blokerleri, Anjiotensin converting enzim inhibitörleri ve Anjiotensin reseptör blokerleri:
Semptomatik kalp yetmezliği bulunan ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan bütün hastalara ACE-İ veya anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) tedavisi uygulanmalıdır. ACE-İ veya ARB tedavisi ventrikül işlevini ve hastanın genel durumunu düzeltir, ağırlaşan KY nedeniyle hastaneye yatışları azaltır ve yaşam süresini arttırır (24).
2.2.8.2. Beta Blokerler
Semptomatik KY bulunan ve LVEF ≤%40 olan butun hastalara beta bloker tedavisi uygulanmalıdır. Beta bloker tedavisi ventrikul işlevini ve hastanın genel sağlık durumunu düzeltir, ağırlaşan KY nedeniyle hastaneye yatışları azaltır ve sağkalımı olumlu etkiler (24).
2.2.8.3. Aldosteron antagonistleri
LVEF ≤%35 olan ve semptomatik KY bulunan, bir başka deyişle halen NYHA işlevsel sınıf III ya da IV olan ve hiperpotasemi ya da önemli boyutlarda böbrek işlev bozukluğu bulunmayan bütün hastaların tedavisine düşük doz aldosteron antagonisti eklenmelidir. Bir ACE-I’nü de kapsayan mevcut tedaviye eklendiğinde aldosteron antagonistleri ağırlaşan KY nedeniyle hastaneye yatışları azaltır ve sağkalımı olumlu etkiler (24).
2.2.8.4. Hidralazin ve izosorbid dinitrat (H-ISDN)
LVEF ≤%40 olan semptomatik hastalarda hem ACE-İ’leri, hem de ARB’ler tolere edilemiyorsa, alternatif olarak H-ISDN kombinasyonu kullanılabilir. Bu hastalarda H-ISDN tedavisi ölüm riskini azaltabilir.
2.2.8.5. Digoksin
Semptomatik KY ve AF bulunan hastalarda ventrikül hızındaki artışı yavaşlatmak için digoksin kullanılabilir. AF bulunan ve LVEF %40 ve altında olan hastalarda beta blokere ek olarak ya da ondan önce kalp hızını denetim altına almak amacıyla kullanılmalıdır.
2.2.8.6. Diüretikler
KY ve klinik konjesyon bulgu ya da semptomları olan hastalarda diüretikler tavsiye edilmektedir. Bu ajanlar KY hastalarında pulmoner ve sistemik venöz konjesyon semptom ve bulgularının giderilmesini sağlar (25). Diüretikler ayrıca hafif KY semptomları bulunan hastalarda renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonuna neden olur ve genellikle bir ACEI/ARB ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır. Doz belirlenirken hastanın bireysel gereksinimleri göz önünde
bulundurulmalı ve hasta klinik açıdan dikkatle izlenmelidir. Dirençli ödemde kıvrım diüretikleriyle kombinasyon halinde tiazid kullanılabilir, ancak dehidratasyon, hipovolemi, hiponatremi ya da hipopotasemi konusunda dikkatli olunmalıdır. Diüretik tedavisi sırasında potasyum, sodyum ve kreatinin düzeylerinin izlenmesi gereklidir.
2.2.8.7. Vazopresin antagonistleri
En kapsamlı araştırılmış vazopresin antagonistleri, konivaptan (V1a/V2 reseptör antagonisti) ve tolvaptandır (oral yoldan uygulanan seçici V2 reseptör antagonisti). Konivaptan AVP reseptörlerine kompetetif ve geri dönüşümlü olarak bağlanır. Hem V1a hemde V2 reseptörlerine bağlanır fakat V2 reseptörlerine V1a reseptörlerine göre 10 kat daha fazla afinite gösterir. Bu yüzden konivaptan asıl olarak akuaretik etkisi nedeniyle kullanılmaktadır. Tolvaptan ise selektif V2 reseptörlerini bloke ederek böbrek toplayıcı kanalları üzerine etki gösterirler. Doz bağımlı idrar volümünü artırarak idrar osmolaritesinde değişime sebep olur (27).
2.2.8.9. Pozitif inotropik ajanlar
Bu ilaçlar kalbin kasılabilirliğini artıran ajanlardır. Bunlar; sempatomimetikler (epinefrin, fenilefrin, izoproterenol, dopamin, dobutamin), fosfodiesteraz inhibitörleri (enoksimon, amrinon), digital (digoksin, digitoksin) ve kalsiyum sensitizanlarıdır.
İnotropik ilaçlar sistolik kan basıncının düşük olduğu ya da ölçülen kardiyak indeksin düşük olduğu hastalarda, hipoperfüzyon ya da konjesyon bulguları varlığında kullanılırlar.
2.2.8.10 Levosimendan
Levosimendan, kardiyomiyositlerde troponin-C’ye bağlanarak kalbin kontraktilitesini artıran, kalsiyuma duyarlılaştırıcı bir ilaçtır. ATP’ye duyarlı potasyum kanalları aracılığıyla önemli boyutlarda vazodilatasyon sağlar. Akut KY dekompansasyonu olan hastalarda levosimendan infüzyonu kalp debisini ve atım hacmini artırır ve pulmoner kama basıncını, sistemik vasküler direnci ve pulmoner
vasküler direnci düşürür. Levosimendana hemodinamik yanıt birkaç gün boyunca sürer.
2.2.8.11.Ultrafiltrasyon
Ultrafiltrasyon (UF) dolaşım sistemindeki sıvı ve molekül ağırlığı 20 kDa’dan az olan küçük molekül ağırlıklı bileşenlerin yarı geçirgen membran kullanılarak vücuttan uzaklaştırılması yöntemidir.
UF ile kan ve membranın diğer tarafı arasındaki transmembran gradient sayesinde sıvı geçişi sağlanır. Vücut sıvısındaki azalma sağ atrial ve pulmoner arteriyel kama basıncını da azaltır. Kardiyak output ve atım volümü genelde ya değişmez ya da hafifçe artabilir. Ultrafiltrasyon işlemi aralıklı ya da sürekli şekilde programlanabilir (2). Diüretik tedavisine dirençli dekompanse KKY’li hastalarda tercih edilen bir yöntemdir.
2.3. KARDİYORENAL SENDROMLAR
Kardiyorenal Sendrom (KRS) genel olarak kalp veya böbrekten birindeki akut veya kronik bozulmanın diğerinde akut veya kronik disfonksiyona yol açması durumudur.
Kardiyak hastalıklar böbrek fonksiyonlarında azalma ve böbrek hastalıklarında progresyonla ilişkilidir (28). Aynı şekilde kronik böbrek hastalığı da kardiyovasküler olaylar ve sonuçlar için bağımsız bir risk faktörüdür (29). Hem akut hem de uzun dönemde GFH’nda küçük azalmaların bile kalp üzerine olumsuz etkileri vardır (30,31).
2.3.1. SINIFLAMA
2.3.1.1. Tip 1 Kardiyorenal Sendrom
Akut KY ya da akut dekompanse KY’nin akut böbrek hasarına yol açması ile karakterize durumdur (Şekil 1).
Böbrek fonksiyonlarında kötüleşme veya akut böbrek hasarının tanısı serum kreatininde akut artış ve/veya oligüri gelişmesine dayanmaktadır (32,33). Akut kalp yetmezliğinde LVEF bozuldukça akut böbrek yetmezliği gelişme olasılığı artmaktadır.
Ekstrasellüler sıvı volümü artmış olmasına rağmen çoğu hastada efektif (intravasküler) sıvı volümü azalmıştır, bu durum özellikle diüretik kullanımında daha
belirgin hale gelmektedir. Bu değişikleri karşılayabilmek için Sempatik Sistem, RAAS ve Vazopressin aktivasyonu ile sodyum ve su tutulumu arttırılarak renal perfüzyon ve renal filtrasyon fraksiyonu korunmaya çalışılır. Artmış Anjiotensin II üretimi böbrekte Endotelin-1 (ET-1) ekspresyonunu stimüle eder. ET-1 güçlü bir pro- inflamatuar ve pro-fibrotik vazokonstrüktör peptittir, akut böbrek hasarındaki patolojik sonuçların çoğunda önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. ET-1 güçlü bir vazokonstrüktör olarak konjestif kalp yetmezliğinde gelişen akut böbrek hasarındaki iskemik kaskatta etkin olup, aynı zamanda renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızında daha fazla azalmaya neden olmaktadır.
Tip 1 KRS’da böbrek fonksiyonlarında kötüleşme ortaya çıkan hipotansiyon, azalmış kardiyak output ve buna bağlı gelişen sempatik sinir sistemi ve RAAS aktivasyonuna bağlıdır; ancak venöz basınç, artmış intraabdominal basınç ve renal venöz konjesyon da renal bozulmaya katkıda bulunan diğer faktörlerdir (34,35). Şekil 1: Tip 1 KRS
2.3.1.2. Tip 2 Kardiyorenal Sendrom
Uzun süreli kardiyak fonksiyon bozuklukları ile gelişen böbrek fonksiyonlarında azalma olarak tanımlanır (Şekil 2) (36). Kronik kalp yetmezliğinde düşük kardiyak debi ve hipoksi, artmış sempatik sinir sistem aktivitesi, RAAS aktivasyonu, böbrekteki artmış oksidatif stres ve vasküler endotel üzerinde nitrik oksidin bozulmuş etkisi vardır (37).
RAAS aktivasyonu ve sonrasında gelişen böbrekte artmış anjiotensin II ve aldosteron düzeylerinin kalp, damar yapısı ve böbreklerdeki uç organ hasarında kilit rol oynamaktadır Ayrıca böbrekte aldosteron düzeyi artışı ile oksidatif stres belirginleşir.
Kronik kalp yetmezliği olan bir hastada KRS’un klinik bulguları artmış arteriyel kan basıncı, giderek bozulan böbrek fonksiyonları ve tedavi komplikasyonlarına artmış yatkınlık (GFH’nda bozulma ve elektrolit bozuklukları), diüretik direnci ve periferik ödem olarak sayılabilir (38). Böbrek fonksiyonlarında azalma kalp yetmezliği hastalarında önemli bir prognoz göstergesidir (39).
Şekil 2: Tip 2 KRS
Na: Sodyum, Ca: Kalsiyum, KD: Kardiyak debi, RF: Risk faktörleri, HT: Hipertansiyon, SVH: Sol ventrikül hipertrofisi,
2.3.1.3. Tip 3 Kardiyorenal Sendrom
Akut gelişen renal fonksiyon kaybının yol açtığı akut kardiyak disfonksiyon olarak ifade edilir (Şekil 3) (40). Tip 1 KRS’a göre daha az görülür. Akut böbrek yetmezliği (ABY) hastanelerde ve yoğun bakım ünitelerinde artan sıklıkla gelişmektedir.
ABY kalbi çeşitli şekillerde etkilemektedir. Özellikle oligürik hastalarda ortaya çıkan hipervolemi akciğer ödemine neden olabilmektedir. Hiperkalemi ise aritmi ve kardiyak arreste yol açabilir. Üremi ayrıca myokardial depresan faktörlerin birikimi ile kardiyak kontraktiliteyi bozar, perikardit gelişimini de tetikleyebilir. Üremik asidoz ise pulmoner vazokonstrüksiyon yaparak özellikle sağ kalp
kardiyak düzeyde apopitoz ve inflamasyonun aktivasyonunu presipite edebilmektedir.
Şekil 3: Tip 3 KRS
GFH: Glomerül filtrasyon hızı, Na: Sodyum,H2O: Su, KD: Kardiyak debi, MPO: Myeloperoksidaz, BNP: Beyin natriüretik peptid.
2.3.1.4. Tip 4 Kardiyorenal Sendrom
Böbrek fonksiyonlarındaki uzun süreli anormalliklerle kardiyak hastalık gelişmesi durumu olarak tanımlanır (Şekil 4). Kronik böbrek hastalığının sol ventrikül hipertrofisi (SVH) ve koroner aterosklerozis yaparak kardiyovasküler hastalık için bağımsız bir risk faktörü olduğu giderek daha geniş bir şekilde kabul görmeye başlamıştır (41). Risk KBY’nin erken evrelerinde de yüksektir. Klirensin azalması ile kardiyovasküler nedenli ölümler artmaktadır.
Şekil 4: Tip 4 KRS
HT: Hipertansiyon, RF: Risk faktörleri, Ca: Kalsiyum, EPO: Eritropoetin, CRP: C reaktif protein, SVH: Sol ventrikül hipertrofisi
2.3.1.5. Tip 5 Kardiyorenal Sendrom
Kalp ve böbrekte eş zamanlı olarak disfonksiyona yol açan sistemik durumları kapsar (Şekil 5) (42). Tip 5 KRS’a yol açan hastalıklar; DM, amiloidoz, sistemik lupus eritematozus, vaskülitler, pulmoner hipertansiyon ve sepsistir.
Şekil 5: Tip 5 KRS
PVR: Periferik vasküler direnç, LPS: Lipopolisakkarit
2.3.2. Kardiyorenal Sendrom Tanısında Kullanılan Erken Biyobelirteçler İdeal biyobelirteç kolaylıkla ölçülebilen, spesifik (organ ilişkili), sensitif (hasarın erken dönemlerinde ortaya çıkmalı), kantitatif (hasarın miktarını gösterebilmeli) ve prognostik (hastalığın ciddiyetini gösterebilmeli) olmalıdır.
Akut koroner sendromlarda artmış kardiyak troponin ve myosit spesifik kreatin kinaz düzeyleri renal yetmezlik varlığında veya yokluğunda güçlü prognostik değere sahiptir. Beyin natriüretik peptid (BNP)’nin de akut konjestif kalp yetmezliğinde tanı ve prognoz tahmininde etkin olduğu gösterilmiştir (43). BNP’nin kronik böbrek yetmezlikli hastalarda sonuçları öngörmedeki etkinliği çeşitli çalışmalarda değerlendirilmiş ve çoğunda yüksek serum BNP düzeyleri ile mortalite (total ve kardiyovasküler) renal hastalık progresyonu arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur (44). Ayrıca diyaliz hastalarında artmış BNP düzeylerinin sonraki ölümler ile ilişkili olduğu yönünde de kanıtlar vardır (45).
Böbrek biyobelirteçlerinden ise kidney injury molecule 1 (KIM 1), neutrophil gelatinase associated lipocalin ( NGAL), interlökin 18 (IL–18), sistatin C, α1 mikroglobulin, Fetuin-A ile daha sonra gelişecek böbrek hasarı arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir (46).
2.3.3. Kardiyorenal Sendrom Tedavisi
Akut dekompanse kalp yetmezliğinde tedavi konjestif ve/veya iskemik semptomları azaltmak için uygun ilaç kullanımı ve girişimler, hastanın hemodinamik durumuna göre düzenlenen sıvı tedavisi, tedaviye klinik yanıtın izlenmesinden oluşmaktadır (47). Daha ciddi hastalarda hemodinamik monitörizasyon gerekebilir
Konjestif ve/veya iskemik semptomları azaltmak için olan geleneksel tedavi diüretikler, vazodilatatörler ve morfinden oluşmaktadır. Kardiyak output veya renal perfüzyon basıncını geliştirmek için olan stratejiler önemli ancak yakın zamanda elde edilen yüksek venöz basınç, artmış intraabdominal basınç ve renal konjesyon ile ilgili kanıtlar erken evrede diüretik ve vazodilatatör tedavisinin önemine dikkat çekmiştir.
Akut dekompanse kalp yetmezliğinde yıllardır diüretikler hızlı düzelmenin sağlanması için kullanılmaktadır ancak tedavi sıklıkla böbrek fonksiyonlarında kötüleşme ile komplike olmaktadır (48). Diüretik kullanımının hedefi interstisiyumdan intravasküler kompartmana yeniden doluşa izin verecek bir hızda ekstrasellüler sıvı volümünü azaltmak olmalıdır. Diüretikler sıklıkla elektrolit dengesini kötüleştirir, efektif dolaşan volümde azalmaya yol açabilir ve istenmeyen nörohormonal yanıtları aktive edebilir.
Nitrogliserin nitrik oksit donörüdür, sıklıkla akut dekompanse kalp yetmezlikli hastalarda semptomların geriletilmesi ve hemodinaminin düzeltilmesinde kullanılmaktadır. Düşük dozlarda venülleri dilate eder, kardiyak dolum basıncını azaltır ve miyokard oksijen ihtiyacını azaltır (49). Yüksek dozlarda ise artyükü azaltır, kardiyak debiyi artırır. Hipotansiyon ve nitrat toleransı burada sınırlayıcı faktörler olmaktadır.
Sodyum nitroprussid vasküler düz kas hücrelerinde siklik guanozin monofosfat üzerinden etkinlik gösterir, belirgin arteriel ve venöz vazodilatasyon
yapar (50). Nitrogliserin gibi normal veya artmış kan basıncı olan, artmış ön yük ve ard yüklü, pulmoner ve venöz konjesyonlu hastalarda kullanılabilir.
Nesiritid rekombinan insan B tipi natriüretik peptid olup, ön yük, ard yük ve pulmoner vasküler direnci azaltır, akut dekompanse kalp yetmezliğinde kardiyak outputu artırır. Etkin diürez yaparak KY’ndeki dispnede düzelme sağlar (51).
Düşük kardiyak output varlığında dobutamin veya fosfodiesteraz inhibitörleri gerekebilir ancak kullanımları myokard hasarı ve aritmileri artırabilir, sonuçları kötüleştirebilir (52).
Levosimendan ise lusitropik aktivitesi (Kalsiyum sensitize edici) olan bir ajandır. Hemodinami ve renal perfüzyonda düzelme sağlayabilmektedir.
Tip 2 KRS’da ise RAAS blokajı kalp yetmezliği tedavisinin en temel bileşenidir. Bu ilaçlarla ilgili önemli bir yan etki böbrek fonksiyonları ve potasyum seviyelerinde belirgin bozulmalara yol açabilmeleridir. Ancak ACE inhibitörleri ve ARB’lerin ileri derecede azalmış böbrek fonkiyonu olan hastalarda bile renoprotektif olduğu yönünde kanıtlar vardır (53).
Spironolakton ve Eplerenon LVEF %35’in altında olan hastalarda konvansiyonel tedaviyle karşılaştırıldığında mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır (54). Ancak kalp yetmezliği hastalarında ACE inhibitörü ile verildiğinde hiperkalemi riski artmaktadır
Βeta bloker tedavi KKY ve/veya iskemik kalp hastalığı olan hastalarda sempatik sinir sistemi etkisinin kesilmesinde önemli role sahiptir ve genel olarak böbrek fonksiyonları üzerine nötr etkileri olduğu kabul edilmektedir. Tip 1 KRS’da hemodinamik stabilizasyon sağlanana kadar akut kullanımları önerilmez. Böbreklerden atılan atenolol, nadolol ve sotalolun azalmış böbrek fonksiyonu olan Tip 2 KRS hastalarda kullanımında özellikle dikkatli olunmalıdır (55).
KKY özellikle iskemik kalp hastalığına sekonderse kullanılan bir diğer grup ilaç antiplatelet ajanlardır. Aspirinin siklooksijenaz ve renal prostoglandinler üzerinden glomerül filtrasyon hızını etkileme potansiyeli vardır ancak düşük dozlarda böbrek yetmezliği hastalarında güvenli olduğu kabul edilmektedir.
KKY seyrinde ortaya çıkan anemi kalp yetmezliği ve böbrek fonksiyonlarını daha da bozarak hastalık progresyonu ve semptomlarda kötüleşmeyi artırabilir. Kalp yetmezliği sırasında eritropoetin reseptör aktivasyonu azalır ve kalpte apoptozis,
fibrozis ve inflamasyon hızlanır (56). Eritropoezi stimule edici ajanlar kullanımı ile KKY, KBY, anemi ve Tip 2 KRS’u olan hastalarda kardiyak fonksiyonlarda iyileşme, sol ventrikül boyutlarında azalma, BNP düzeylerinde azalma bildirilmektedir (57).
Statinler kardiyak riski olan tüm hastalarda primer ve sekonder korunmada yaygın olarak kullanılan ilaçlardır.
Non farmakolojik tedavi olarak bir seçenek non invazif pozitif basınçlı ventilasyondur. Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) uygulaması ile oksijenizasyonda ve gaz değişiminde düzelme, intratorasik basınçta artış, kardiyak outputta gelişme ve hastaların dispne şikâyetinde azalma olabilmektedir.
Konvansiyonel medikal tedavilerle sıvı dengesi ve konjestif semptomlar kontrol altına alınamazsa aralıklı izole ultrafiltrasyon veya hemodiafiltrasyon ile aşırı sıvı yükü azaltılabilir veya belirgin azalmış böbrek fonksiyonu olan hastalarda elektrolit asit baz anormallikleri düzeltilebilir (58).
UF ile etkili kilo kaybı, vazoaktif ilaç kullanımında, hastaneye yatış ve acil servise başvuru oranlarında azalma olabileceği bildirilmektedir.
Ciddi KKY olan hastalarda implante edilebilen cihaz ile kardiyak resenkronizasyon sağlanabilmekte ve bu tedavi ile sol ventrikül fonksiyonları ile birlikte GFH’nda düzelmeler bildirilmektedir.
2.4. Oksidatif Stres 2.4.1. Patofizyoloji
Oksidatif stres; herhangi bir nedenle oksidan üretiminde artış ve antioksidan savunma mekanizmasında yetersizlik nedeniyle aradaki dengenin bozulması sonucunda oluşan doku hasarı olarak tanımlamaktadır (59).
Oksidatif stres insandaki birçok patolojik durumun meydana gelmesinde, ilerlemesinde ve komplikasyonlarının ortaya çıkmasında önemli yere sahiptir. Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar çoğunlukla oksijenin indirgenmesiyle oluşan serbest radikallerin organizmadaki biyolojik ve kimyasal özelliklerine aittir. Oksijen, serbest radikallerin ana kaynaklarından birisi olup genel görüş serbest radikallerin oksidan özelliğinin yapısındaki oksijenden kaynaklandığı yönündedir (60).
Gerçekte oksijen radikallerinin üretimi normal biyolojik fonksiyonların ayrılmaz bir parçasıdır (61). Serbest radikaller her zaman oksidan aktivite göstermez ve sadece oksidatif stresten sorumlu değildirler. Serbest radikaller ve oksidasyon organizmada birçok biyokimyasal reaksiyon ve hücre iletim sisteminde rol almaktadırlar (62). Bazal koşullarda tüm aerobik hücrelerde solunum, fagositoz, araşidonik asit metabolizması gibi reaksiyonlarda bir miktar serbest oksijen radikali oluşur ve bunlar sağlıklı bir organizmada antioksidan savunma mekanizmaları tarafından hızla ortadan kaldırılır (60).
Serbest radikaller, üretim hızlarına, aktivitelerine ve savunma sistemine bağlı olarak oksidatif stres oluştururlar. Serbest radikallerin fazla üretilmesi, bazı enzimlerin (oksidazlar, hem içeren proteinazlar, metaloproteinazlar) hücre dışına çıkması, demir bakır gibi bazı maddelerin serbest radikallerle kompleks yapması ve savunma sistemindeki bozukluklar oksidatif stresin artmasına neden olurlar (62). Günümüzde oksidatif stres ile birçok önemli hastalığın patogenezi açıklanmaya çalışılmaktadır. Oksidatif stres kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve yaşlanmayla birlikte olan dejeneratif hastalıkların patogenezinde etkilidir.
2.4.2. Serbest Radikaller ve Oksidanlar
Serbest radikaller; paylaşılmamış bir veya birden fazla elektrona sahip molekül veya atomlar olup, paylaşılmamış elektronun üzerinde olduğu oksijen molekülleridirler (63).Ortamda bulunan kimyasal veya fiziksel enerji kaynaklarının, kovalent bağlarında hemolize sebep olarak iki farklı türde paylaşılmamış olan elektron oluşturması serbest radikal oluşumuna neden olur. Bir diğer radikal oluşturma yöntemi de redoks reaksiyonudur. Bu reaksiyonlarda bir elektronun kaybı veya kazanılması söz konusudur.
2.4.3. Enzimatik Antioksidanlar
2.4.3.1. Süperoksit Dismutaz
SOD süperoksit anyonunun hidrojen perokside dismutasyonu reaksiyonunu katalizler.
SOD, glutatyon peroksidaz (GSH-Px) ve katalaz (KAT) oksijen radikalleriyle oluşan hasara karşı başlıca enzimatik savunma mekanizmalarıdır. SOD ile O2’ nin dismutasyonu ile H2O2 oluşumu hücre için biyolojik avantaj sağlar. Hücreden H2O2 çıkarılması için SOD, KAT ve GSH-Px enzimleri ile birlikte çalışmaktadır (64).
2.4.3.2. Katalaz
KAT yapısında içerdiği hem grubundan dolayı hemoprotein olarak kabul edilmektedir (65). Kan, kemik iliği, karaciğer, böbrek ve müköz membranda yüksek konsantrasyonda olup, H2O2 oluşum hızının düşük olduğu durumlarda peroksidatif tepkimeyle, H2O2 oluşum hızının yüksek olduğu durumlarda ise katalitik tepkimeyle hidrojen peroksiti suya dönüştürerek ortamdan uzaklaştırır (66).
2.4.3.3. Glutatyon Peroksidaz
Glutatyon Peroksidaz hidrojenperoksidlerin indirgenmesinden sorumludur. Tetramerik yapıda ve dört selenyum atomu ihtiva eden sitozolik bir enzimdir. Birbirine kenetli enzim sistemi olan GSH-Px ve glutatyon redüktaz glutatyon harcayarak H2O2‘in redüksiyonunu katalizlerler (67).
GSH-Px in, fagositik hücrelerde önemli fonksiyonlar vardır. Diğer antioksidanlarla birlikte GSH-Px, solunum patlaması sonrasında serbest radikal peroksidasyonu ile fagositik hücrelerde oluşabilecek zararı önler. GSH-Px eritrositlerde de oksidatif strese karşı en etkili antioksidandır. GSH-Px aktivitesindeki azalma, hidrojen peroksit artışı ve şiddetli hücre hasarı ile sonuçlanır.
2.4.3.4. Glutation-S-Transferazlar
Glutatyon S-Transferazlar başta araşidonik asid ve lineolat hidroperoksidleri olmak üzere lipid peroksidlerine karşı Selenyum-bağımsız GSH peroksidaz aktivitesi göstererek bir savunma mekanizması oluştururlar.
Bu enzimlerin katalitik ve katalitik olmayan birçok fonksiyonları vardır. Hem detoksifikasyon hem de hücre içi bağlayıcı ve taşıyıcı rolleri vardır.
2.4.3.5. Mitokondrial Sitokrom Oksidaz
Ancak, süperoksid üretimi çoğu zaman bu enzimin kapasitesini aşar ve bu durumda diğer antioksidan enzimler devreye girerek süperoksidin zararlı etkilerini engellerler.
2.4.4. Kalp Hastalıklarında Oksidatif Stresin Etkileri 2.4.4.1 Endotel disfonksiyonu
Endotel çeşitli mediyatörler salgılar. Bu mediatörler vasküler tonus, trombosit adhezyonu, inflamasyon, fibrinoliz ve vasküler proliferasyonu regüle ederler. Endotelin fonksiyonunda bozulma bu olayların akışını bozar ve kardiovasküler hastalıklara zemin hazırlar (68).
Serbest oksijen radikalleri, nitrik oksit inaktivasyonu ile vazomotor fonksiyonu etkilerler. Endotel kaynaklı büyüme faktörlerinin artışı hücre proliferasyonuna ve apoptotik sinyal aktivasyonuyla endotel hücre kaybına neden olur (69).
2.4.4.2. Ateroskleroz
Hiperlipidemi, DM, hipertansiyon, sigara ve yaşlanma gibi ateroskleroz risk faktörleri endotel, düz kas hücresi ve adventisyal hücrelerden serbest oksijen radikallerinin salınımını indükler. Serbest oksijen radikalleri de vasküler düz kas hücre proliferasyonu ve migrasyonuna, adhezyon molekülü ekspresyonuna, endotelde apoptoz, düsük dansiteli lipoproteinin oksidasyonu (LDL) ve proteolitik matriks metalloproteinazların aktivasyonuna yol açarak aterogenez sürecine etki ederler (70).
Aterogenezi başlatan olaylarda sorumlu tutulan mekanizmalardan biri de LDL’nin oksidatif modifikasyonunudur (71). LDL oksidasyonu serbest radikaller ve bazı enzimler sayesinde başlatılır ve hızlandırılır. LDL oksidasyonunun arter duvarındaki mikro-ortamda, anti-oksidanlar tükendiği zaman meydana geldiği düşünülmektedir (72).
Okside LDL, arter duvarı hücrelerinde kemotaktik faktörler, adhezyon molekülleri, sitokinler ve büyüme faktörü salınımını arttırarak plağın gelişmesinde rol oynamaktadır. Ayrıca insan koroner arterlerinden elde edilen örneklerde SOD
aktivitesinde azalmanın gösterilmiş olması, oksidatif stres ve ateroskleroz ilişkisinin güçlü bir kanıtıdır (73).
2.4.4.3. Hipertansiyon
Endotel ile ilişkili (prostaglandinler, endotelden salınan hiperpolarize edici faktör ve nitrik oksit) vazodilatatör sistem ile vazokonstrüktör sistem arasındaki dengenin bozulması hipertansiyona neden olmaktadır. Özellikle serbest oksijen radikali artışına bağlı nitrik oksit yıkımındaki artış HT’da kritik rol oynamaktadır. Yapılan birçok çalışmada, hipertansif olgularda oksidatif stresin mikrovasküler düzeyde arttığı, NAD(P)H oksidaz ve ksantin oksidazın yükseldiği gösterilmiştir.
SOD endotel disfonksiyonunu düzeltebilmekte ve kan basıncını düşürebilmektedir (74). Hipertansif popülasyonda serum SOD aktivitesinde düşmenin meydana geldiği bilinmektedir. Hipertansiyonun neden olduğu böbrek hasarı, kardiyak hipertrofi, inmenin gelişmesinde süperoksit anyonlar rol oynamaktadır.
2.4.4.4. Kalp Yetmezliği
KY gelişen hastalarda SOD, katalaz, GSH-Px ve E vitamini gibi miyokardiyal antioksidanlar azalırken, serbest oksijen radikalleri ve oksidatif stresin arttığı gösterilmiştir (75). İlaç tedavisiyle antioksidan rezervde artmanın, buna karşılık oksidatif streste azalmanın olduğu gösterilmiştir (76).
2.4.4.5. Reperfüzyon hasarı
Tıkanan koroner arterin açılmasından sonrasında oksijenden zengin kanın gelmesini takip eden süreçte miyokard hücre hasarının artmasına reperfüzyon hasarı denir. Bu hasarda endotel hücreleri, kan hücreleri ve kardiyak miyositlerden artmış serbest oksijen radikali oluşumu sorumlu tutulmaktadır (77). İskemi sonrası miyokardda serbest oksijen radikal artışının gösterilmesi bu durumu destekleyen bir bulgudur. Farklı bir reperfüzyon örneği olan koroner baypas sonrası reperfüzyonda da serbest oksijen radikali oluşumunda artış ve bununla ilgili bulgular gösterilmiştir
2.5. KKY ve KBY’nin Karotis İntima-Media kalınlığına etkisi
Kardiyovasküler hastalığın ilk bulguları genellikle ateroskleroz ilerlediğinde ortaya çıkar. Yalnız arteriel duvar değişiklikleri klinik olarak sessiz uzun bir dönemde gelişir ve yaygın intimal kalınlaşma ile başlar. Bu erken dönem değişiklikler, iki boyutlu B-Mode ultrasonografi ile değerlendirilebilir. Bu teknik, aterosklerotik değişikliğe ait bulgular hakkında klasik kontrast anjiografinin veya manyetik rezosans görüntülemenin vermediği bulguları sağlar (78).
B-Mode ultrasonografi, noninvazif olması ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle bireylerin aterosklerotik yüklülüğünün incelemesi açısından etkin bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır. B-Mode ultrasonografi ile damar duvarının çeşitli katmanları, vucudun değişik bölgelerinde görüntülenebilir. İntima ve medianın toplam kalınlığının ölçümü en sık kullanılan yöntemdir.
Karotis arterleri yüzeyel yerleşimleri, görüntülenmelerinin kolay olması, büyüklükleri ve hareketsiz olmaları nedeniyle en sık kullanılan damarlardır.
Toplumda KIMK’nın ortalama değerleri 0,4-1,0 mm arasında değişmektedir ve senelik 0,01-0,03 mm’lik artma olmaktadır (79). Artmış karotis arter KIMK bir çok kardiyovasküler risk faktörü ile ilşkilidir (yaş, DM, total kolesterol, sigara). Ayrıca karotis arter, angina pektoris, miyokard infarktüsü, aort anevrizmaları ve periferik arter hastalığı prevelansları ile yakın ilişkilidir (80). Bu yakın ilişkiden dolayı karotis arter KIMK aterosklerotik hastalığın orta ölçekli prognozunda sıkça kullanılmaya başlanmıştır.
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, Ekim 2011 ile Aralık 2012 tarihlari arasında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları, Nefroloji, Kardiyoloji ve Acil servis polikliniklerine ciddi volüm yükü bulgularıyla başvuran hastalar alınarak yapıldı. Çalışmaya uygun kriterleri taşıyan 41 kadın, 36 erkek olmak üzere toplam 77 hasta dahil edildi. Bu çalışma için hastalardan yazılı onay ve lokal etik kurul onayı alındı.
Çalışmaya klinik olarak volüm yükü ile başvuran ve KBY, KKY ve DM hastalıklarından en az birine sahip hastalar dahil edildi. Rutin hemodiyaliz programında olanlar, daha önce diüretik tedavisi almış olanlar ve aydınlatılmış onam formunu imzalamayanlar çalışma dışında bırakıldı. Çalışma kriterlerini taşıyan hastalar rastgele seçilerek ultrafiltrasyon veya diüretik tedavisi uygulandı. Çalışma hastalar övolemik hale gelene kadar sürdürüldü. Tedaviye başlamadan önce ve tedavi sonrası tüm hastalardan biyokimyasal analiz için kan örnekleri ve idrar numuneleri alındı. PA akciğer grafilari çekildi, kardiyotorasik indeksleri not edildi. Ekokardiyografik değerlendirmeler ve sol ventrikül kitle indeks hesaplamaları yapıldı. Karotis intima media kalınlığı ölçüldü.
Çalışma gruplarındaki her bir bireyin ön kol venöz damarından alınan 5 cc kan örnekleri biyokimya ve EDTA’lı tüplere konuldu.
Hastaların biyokimyasal parametreleri (glukoz, kreatinin, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, TG, kalsiyum, fosfor, albumin, tam kan sayımı) gönderildi.
Tam kan sayımları ethylenediaminetetraacetic acid içeren tüplere alınarak Cell-Dyn 3700 cihazı ile bakıldı. Serum glukoz düzeyleri; hekzokinaz enzimatik referans yöntemi ile, kreatinin; jaffe yöntemi, kalsiyum düzeyleri; schvarzbach ile o-cresolphthalein komplekson yöntemi ile fotometrik olarak, fosfor düzeyleri; amonyum fosfomolibdat reaksiyonu ile kolorimetrik olarak, albümin düzeyleri; bromkresol yeşille kompleks oluşturma reaksiyonu ile kolorimetrik olarak cobas 6000 C501 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) biyokimya analiz cihazında ölçüldü.
için tüpler 10 dakika kadar 1500 devir/dakika hızında santrifuj edildi. Elde edilen tüm serum örnekleri etiketlendikten sonra analiz edilecekleri güne kadar -80°C’de derin dondurucuda saklandı.
Süperoksit dismutaz ölçümü, bir tetrazolium tuzunu, xsantin oksidaz ve hipoksantinin oluşturduğu süperoksit radikallerinin tespitinde kullanılan bir kit olan ‘Cayman’s superoksit dismutase Assay Kit’(Cayman Chemical Company, USA) kullanılarak spektrofotometrik yöntemle yapıldı.
Glutatyon peroksidaz aktivitesi indirekt olarak bir çift reaksiyon ile ölçüldü. Hidroperoksitin glutatyon peroksidaz tarafından indirgenmesi ile okside glutatyon oluşur daha sonra glutatyon redüktaz ve NADPH aracılığı ile tekrar yükseltgenmiş haline döner. NADPH’ nın NADP’ye dönüşümü 340 nm deki absorbansda oluşan azalma ile belirlenir ve bu azalma glutatyon peroksidaz aktivitesi ile doğru orantılıdır. Ölçüm de Cayman Chemical Company(USA) ait araştırma kiti kullanılmıştır.
MDA ölçümü MDA’nın asidik ortamda tiyobarbitürük asitle oluşturduğu rengin 532nm’de optik dansitesinin ölçülmesi prensibine dayanan Ohkawa ve arkadaşlarının metoduna göre yapıldı. Katalaz ölçümü L.Goth tarafından tanımlanan spektofotometrik yöntem modifiye edilerek çalışıldı.
Hastalarda ayrıca tam idrar tetkikleri yapıldı ve spot idrarda protein-kreatinin oranı ile proteinüri düzeyi belirlendi
Ekokardiyografik inceleme
Ekokardiyografik inceleme, sol lateral dekübit pozisyonunda Aloka marka (Aloka SSD 5000 ultrasound, Aloka Inc., Tokyo, Japan) ekokardiyografi cihazı 2.5 MHz transdüser kullanılarak, parasternal uzun ve kısa aks ve apikal 2, 4, 5 boşluk görüntülerden yapıldı. Ekokardiyografik ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Derneği'nin önerdiği ölçüt temel alınarak yapıldı. Hastalara sırasıyla M-mod ekokardiyografik, iki boyutlu ekokardiyografik, pulsed ve continuous wave Doppler ve renkli Doppler ekokardiyografik değerlendirilmeler yapıldı. Parasternal uzun akstan, M-mod (mitral kordal seviyede, ventrikülün uzun aksına dik) ile sol ventrikül diyastol sonu çapı (LVDD), sol ventrikül sistol sonu çapı (LVSD), interventriküler septum kalınlığı, arka duvar kalınlığı kaydedildi. Ejeksiyon
fraksiyonu (EF) modifiye Simpson metodu ile hesaplandı. PAB ölçüldü.
Sol ventrikül kitle indexi Devereux formülü ile hesaplandı: [LVKİ= 1.04 x ((LVDSÇ + İDK + ADK)3 - (LVDSÇ)3) - 13,6] (LVDSÇ: Sol ventrikül diyastol sonu çapı; İDK: İnterventriküler duvar kalınlığı; ADK: Arka duvar kalınlığı, LVKİ: Sol ventrikül kitle indeksi).
Karotis intima media kalınlığının ölçülmesi (KIMK)
Karotis intima-media kalınlığı ölçümü için hastalar, sırtüstü pozisyonda, başları arkaya doğru eğimli olacak şekilde yatırıldı. Sağ ve sol karotis arterler, aynı hekim tarafından ultrasonografi cihazı ile (Toshiba Povervision 6000; Japonya) 7,5 mHz doğrusal prob kullanılarak görüntülendi. Ana karotis arter bulbusundan itibaren ilk 2 cm’lik distal bölge içinde 1 cm’lik bir segment belirlendi ve elde edilen görüntüler bilgisayar ortamına aktarıldı. Bu görüntülerden özel bir intima-media kalınlığı ölçüm programı (M’Ath ver. 2.0; Metris, Argenteuil, Fransa) ile uzak kenar ölçüm yöntemine dayanılarak, ele alınan segmentin en üst ve ortalama KİMK değerleri saptandı. Ölçüm her iki ana karotis arter için de uygulandı. Daha sonra, bu değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak değerlendirildi.
İstatiksel analiz
İstatistiksel analizler yapılırken PASW bilgisayar programı (ver. 18.0 for Windows; SPSS Inc, Chicago, IL, USA) kullanıldı. İsimsel veriler bağımsız gruplar arasında Pearson kikare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve sonuçları sıklık ve yüzde (%) olarak ifade edildi. Normal dağılım gösteren sayısal veriler bağımsız iki grupta karşılaştırılırken Independent Samples T Test; bağımlı gruplarda ise Paired Samples T test kullanıldı ve sonuçlar ortalama±standart sapma olarak verildi. İstatistiksel olarak, 0.05’den küçük p değerleri anlamlı kabul edildi.
Grup içerisindeki yüzde değişimler;
[ (Tedavi öncesi değeri – Tedavi sonrası değeri ) / Tedavi öncesi değeri] x 100 formülüne göre değerlendirildi.
Ortalama arteryal basınç değeri;
4. B ULGULAR
Hastalara ait genel klinik, antropometrik, biyokimyasal ve ekokardiografik bulgular aşağıda gösterilmiştir.
1. Yaş: UF tedavisi uygulanan grubun yaş ortalaması 69,89±9,82 ve diüretik tedavisi uygulanan grubun yaş ortalaması 72,70± 9,88 idi. Her iki grup arasında yaş ortalamaları bakımından anlamlı fark yoktu (p>0.05).
2. Cins: UF tedavisi uygulanan gruptaki toplam 37 hastanın 12’si erkek (%32,4), 25’i (%67,6 ) kadındı. Diüretik tedavisi uygulanan gruptaki toplam 40 hastanın 24’ü erkek (%60), 16’sı (%40) kadındı. Grupların cinsiyet dağılımları birbirine benzemekteydi (p>0.05).(Tablo 7)
Tablo 7: Tedavi gruplarına göre hastaların demografik özellikleri
UF Diüretik p Yaş 69,89±9,82 72,70±9,88 >0.05 Cins 12 erkek (%32,4), 25 kadın (%67,6) 24 erkek (%60), 16 kadın (%40) >0.05
3. Ortalama tedavi süreleri: UF uygulanan grubun ortalama tedavi süresi 13,2±2,1 gün idi. Diüretik uygulanan grubun ortalama tedavi süresi ise 12,5±1,9 gün idi. İki grup karşılaştırıldığında tedavi süreleri açısından istatiksel olarak anlamlı fark yok idi (p >0,05). Tedavi gruplarına göre hastaların ortalama tedavi süreleri tablo 8’de gösterilmiştir
Tablo 8: Tedavi gruplarına göre hastaların ortalama tedavi süreleri(gün)
UF Diüretik p
Ortalama tedavi süresi 13,2±2,1 12,5±1,9 >0.05
4. Vücut ağırlıkları: UF tedavisi uygulanan grubun başlangıçta vücut ağırlığı (VA) ortalaması 69,89±9,82 ve diüretik tedavisi uygulanan grubun başlangıçta vücut ağırlığı ortalaması 72,70± 9,88 idi. Her iki grup arasında
başlangıçtaki vücut ağırlığı ortalamaları bakımından anlamlı fark yoktu (p>0,05). UF tedavisi alan grubun tedavi sonrası vücut ağırlığı ortalaması 60,82±8,78 idi. Diüretik tedavisi alan grubun tedavi sonrası vücut ağırlığı ortalaması 62,78±8,98 idi. Tedavi sonrasında da iki grup arasında vücut ağırlığı açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark yok idi (p >0,05). (Tablo 9)
5. Vücut kitle indeksi: UF tedavisi uygulanan grubun tedavi öncesi vücut kitle indeksi (VKİ) ortalaması 30,52±5,81 ve diüretik tedavisi uygulanan grubun tedavi öncesi VKİ ortalaması 31,35± 6,16 idi. Her iki grup arasında VKİ ortalamaları bakımından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Tedavi sonrası UF grubunun VKİ ortalaması 26,65±4,56 ve diüretik grubunun 27,35±6,20 idi. İki grup tedavi sonrası karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark yok idi (p>0,05). (Tablo 9)
Tablo 9: Tedavi gruplarına göre hastaların tedavi öncesi VA (kg) ve VKİ (kg/cm²)
6. Ortalama arteryel kan basıncı değerleri: Tedavinin başlangıcında ortalama arteryel basınç değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Tedavi sonrası tedavi öncesine göre UF tedavisi uygulanan grupta ortalama arteryel basınç değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı azalmalar izlendi (p<0.05). Diüretik uygulanan grupta ise tedavi sonrası tedavi öncesine göre ortalama arteryel basınç değerlerindeki değişiklik istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). (Tablo 10) Grup VA VKİ Tedavi öncesi Tedavi sonrası
p Tedavi öncesi Tedavi sonrası
p
UF 69,89±9,82 60,82±8,78 >0.05 30,52±5,81 26,65±4,56 >0.05 Diüretik 72,70± 9,88 62,78±8,98 >0.05 31,35±6,16 27,35±6,20 >0.05
