Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitiminin egzersiz kapasitesine etkisinin araştırılması

T.C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

BRONŞEKTAZİLİ HASTALARDA SOLUNUM KAS

EĞİTİMİNİN EGZERSİZ KAPASİTESİNE ETKİSİNİN

ARAŞTIRILMASI

Uzm. Fzt. Özge ÖZALP

Kardiopulmoner Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2017 KARDİOPULMONER REHABİLİT ASYON DOKT ORA TEZİ 2017

BRONŞEKTAZİLİ HASTALARDA SOLUNUM KAS

EĞİTİMİNİN EGZERSİZ KAPASİTESİNE ETKİSİNİN

ARAŞTIRILMASI

Uzm. Fzt. Özge ÖZALP

Kardiopulmoner Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Deniz İNAL İNCE

ANKARA 2017

TEŞEKKÜR

Yüksek Lisans eğitimimin başlangıcından bugüne kadar geçen sürenin her aşamasında bilgisi, tecrübesi ve sevgisiyle yanımda olan, büyük bir sabırla destek olan değerli hocam Sayın Prof. Dr. Deniz İNAL İNCE’ ye,

Çalışma öncesinde ve çalışma süresince değerli bilgilerini, deneyimlerini ve görüşlerini esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Hülya ARIKAN ve Sayın Prof. Dr. Sema SAVCI’ya,

Araştırma süreci boyunca bilgi ve deneyimini her zaman içtenlikle paylaşan sevgili Doç. Dr. Melda SAĞLAM’a,

Çalışmamıza jüri üyesi olarak yapmış olduğu değerli katkılarından dolayı Başkent Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü öğretim üyesi Sayın Doç. Dr. Neslihan Durutürk’e

Çalışmamızın yapılabilmesi için tüm olanaklarını sunan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ahmet Uğur Demir ve çalışmaya hasta göndererek destek veren Prof. Dr. Lüftü Çöplü’ye,

Tezin istatistiksel verilerinin değerlendirilmesi ve yorumlanması sırasında değerli katkılarını esirgemeyen Doç. Dr. Jale Karakaya’ya,

Tezimin her aşamasında yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen sevgili Doç. Dr. Naciye VARDAR YAĞLI’ya

Tezimin öncesinde ve her aşamasında tüm desteği ve içtenliğiyle yanımda olan arkadaşlarım Dr. Fzt. Ebru ÇALIK’a ve Dr. Fzt. Hatice ABAOĞLU’na

Tezimi yürüttüğüm sürece her türlü yardımı ve desteği ile yanımda olan sevgili Uzm. Fzt. Aslıhan ÇAKMAK’a,

Hayatımın her anında olduğu gibi tez çalışmam sırasında da beni gece gündüz destekleyen ve bugünlere gelmemi sağlayan canım aileme, sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

ÖZET

Özalp, Ö. Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitiminin egzersiz kapasitesine etkisinin araştırılması, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Kardiopulmoner Rehabilitasyon Programı Doktora Tezi, Ankara, 2017. Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi uygulaması ile ilgili çalışmalar sınırlıdır. Bu nedenle bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi uygulamasının önemli fizyolojik ve klinik sonuçlar üzerine etkisini araştıran ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmada, bronşektazili hastalarda yüksek şiddet inspiratuar kas eğitiminin egzersiz kapasitesi üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlandı. Çalışmada bronşektazi tanısı ile izlenen 45 birey bilgisayar programı kullanılarak rastgele olarak iki gruba ayrıldı. Bir gruba sekiz haftalık, haftada üç gün, yüksek şiddetli solunum kas eğitimi (H-IMT) uygulanırken, diğer gruba aynı eğitim protokolü düşük şiddetli solunum kas eğitimi (Kontrol) ile verildi. Olguların demografik ve fiziksel özellikleri kaydedildi. Tedavi öncesi ve sonrası solunum fonksiyonları spirometre ile, solunum kas kuvveti ağız içi basınç ölçüm cihazı ile, solunum kas enduransı sabit iş yükü testi ile, dispne algısı MMRC skalası ile, yorgunluk algılaması Yorgunluk Etki Şiddeti Ölçeği ile, egzersiz kapasitesi artan hızda mekik yürüme testi ile ve yaşam kalitesi Leicester Öksürük Anketi ile ölçüldü. H-IMT ve kontrol grubundaki bronşektazili olguların tedavi öncesi fiziksel ve demografik özellikleri, son bir yılda geçirilen alevlenme sayısı, belirti ve bulguları, solunum fonksiyon testi sonuçları, yorgunluk algı düzeyleri, solunum kas kuvvet ve endurans değerleri, egzersiz kapasitesi parametreleri birbirine benzerdi (p>0,05). H-IMT grubunda son bir yılda hastaneye yatış sayısı ve hemoptizi bulgusu kontrol grubundan anlamlı olarak daha fazlaydı (p<0,05). H-IMT grubunun tedavi öncesi MMRC dispne skalası değeri ve Leicester Öksürük Sorgulaması’nın sosyal boyut puanı kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05). Çalışmanın sonunda H-IMT grubunda maksimal inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvveti, solunum kas endurans testi süresi, artan hızda mekik yürüme testi mesafesi, Leicester Öksürük Anketi sosyal boyut puanında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğu saptandı (p<0,05). Sonuç olarak, bronşektazili olgularda, solunum kas eğitimi egzersiz kapasitesi, inspiratuar ve ekspiratuar solunum kas kuvvet ve enduransı, yaşam kalitesini artırmaktadır. Solunum kas eğitiminin solunum fonksiyonları, dispne ve yorgunluk algılaması üzerine etkilerinin anlaşılabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu sonuçlar, bronşektazili hastalara yönelik pulmoner rehabilitasyon programlarının etkinliğini araştıran çalışmalar ve klinik uygulamalar açısından yön gösterici olacaktır.

ABSTRACT

Özalp, Ö., Investigation the effect of respiratory muscle training on exercise capacity in patients with bronchiectasis. Hacettepe University, Health Sciences Institute PhD Thesis in Cardiopulmonary Rehabilitation, Ankara, 2017. There are few studies investigating respiratory muscle training in bronchiectasis patients. For this reason, further studies are needed to examine the effect of respiratory muscle training on important physiological and clinical outcomes in bronchiectasis patients. In this study, it was aimed to assess the impact of high-intensity inspiratory muscle training on exercise capacity in bronchiectasis patients. In this study, 45 individuals diagnosed with bronchiectasis were randomly assigned into two groups using the computer program. High-intensity inspiratory muscle training was given one group (H-IMT) three days per week for eight weeks, while the same training protocol with low-intensity inspiratory muscle training was given the other group (Control). Subjects’ demographic and physical characteristics were recorded. Before and after treatment, pulmonary functions by a spirometer, respiratory muscle strength using mouth pressure device, respiratory muscle endurance with a constant load test, dyspnea perception by MMRC scale, fatigue perception by Fatigue Severity Scale, exercise capacity using incremental shuttle walking test and the quality of life with Leicester Cough Questionnaire were measured. The physical and demographic characteristics, number of exacerbations in the last year, symptoms and findings, pulmonary function test results, fatigue perception levels, respiratory muscle strength and endurance values, exercise capacity parameters were similar before treatment between H-IMT and control groups (p>0,05). In the H-IMT group, the number of hospitalizations in the last year and hemoptysis were significantly higher than the control group (p<0,05). The pre-treatment MMRC dyspnea score and the Leicester Cough Questionnaire social dimension score of the H-IMT group were significantly lower than the control group (p<0,05). The results showed that there was statistically significant increase in the maximal inspiratory and expiratory muscle strength, duration of respiratory muscle endurance test, the distance of incremental shuttle walking test and Leicester Cough Questionnaire social dimension score in the H-IMT group when compared to the control group (p<0,05). In conclusion, respiratory muscle training improves exercise capacity, inspiratory and expiratory muscle strength and endurance and the quality of life in patients with bronchiectasis. Further studies are needed to understand the effects of respiratory muscle training on respiratory functions, dyspnea, and fatigue perception. These results should be taken into consideration regarding the studies that investigate the efficacy of pulmonary rehabilitation programs and clinical applications for bronchiectasis patients.

İÇİNDEKİLER

ONAY SAYFASI

YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI ETİK BEYAN SAYFASI

TEŞEKKÜR ÖZET ABSTRACT İÇİNDEKİLER SİMGELER VE KISALTMALAR ŞEKİLLER TABLOLAR 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tanım 2.2. Epidemiyoloji 2.3. Etyoloji 2.4. Patofizyoloji 2.5. Tanısal Yaklaşımlar 2.5.1. Semptom ve Bulgular 2.5.2. Radyoloji

2.5.3. Solunum Fonksiyon Testleri 2.5.4. Kan Testleri

2.5.5. Enfeksiyon ve Balgam Mikrobiyolojisi 2.5.6. Hastalık Şiddetinin Belirlenmesi 2.6. Bronşektazide Tedavi 2.6.1. Farmakolojik Tedavi 2.6.2. Cerrahi Tedavi 2.6.3. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3. BİREYLER ve YÖNTEM Sayfa iii iv v vi vii viii ix xi xiii xv 1 3 3 3 4 6 7 7 8 9 10 11 11 12 13 13 14 23

23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 30 57 78 84 3.1. Bireyler 3.2. Yöntem

3.2.1. Solunum Fonksiyon Testi 3.2.2. Solunum Kas Kuvvet Ölçümü 3.2.3. Solunum Kas Endurans Ölçümü 3.2.4. Dispne ve Yorgunluk Ölçümü

3.2.5. Egzersiz Kapasitesi Değerlendirmesi 3.2.6. Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi 3.3. Solunum Kas Eğitimi

3.4. İstatistiksel Analiz 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER 7. KAYNAKLAR 8. EKLER

EK-1: Etik Kurul Onayı

EK-2: Aydınlatılmış Onam Formu

SİMGELER VE KISALTMALAR ABD Amerika Birleşik Devletleri

ABPA Allerjik bronkopulmoner aspergilloz AHMYT Artan Hızda Mekik Yürüme Testi

cmH2O Santimetre Su

CRP C-reaktif Protein

EM Expectation Maximization

F İki Yönlü Tekrarlı Ölçümlerde Varyans Analizi

FEF%25-75 Zorlu Ekspiratuar Volümün %25-75 Akım Hızı Değeri FEV1 Birinci Saniyedaki Zorlu Ekspiratuar Volüm

FEV1/ FVC Birinci Saniyedeki Zorlu Ekspiratuar Volümün Zorlu Vital Kapasiteye Oranı

FSS Yorgunluk Şiddet Ölçeği

FVC Zorlu Vital Kapasite

H-IMT Yüksek Şiddet-Aralıklı İnspiratuar Kas Eğitimi

HIV Human Immunodeficiency Virus

HRCT Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografinin HSV Herpes Simpleks Virüsü

IMT İnspiratuar Kas Eğitimi

kg Kilogram

Kg/m2 Kilogram Metrekare

KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı LCQ Leicester Öksürük Anketi

m Metre

MEP Maksimal Ekspiratuar Basınç MIP Maksimal İnspiratuar Basınç

MMRC Modifiye Medical Research Council Dispne Skalası

n Olgu Sayısı

p Yanılma Olasılığı

PEF Tepe Akım Hızı

PEP Pozitif Ekspiratuar Basınç Tedavisi

SGRQ St. George Solunum Anketi SpO2 Arteryel Oksijen Satürasyonu SPSS İstatistiksel Analiz Programı

t Student t Test değeri

T.Ö. Tedavi Öncesi

T.S. Tedavi Sonrası

VKİ Vücut Kitle İndeksi

X Aritmetik Ortalama

XSS Ortalama±Standart Sapma

2

Ki-kare Testi Değeri

z Mann Whitney u Test değeri

% Yüzde

Pdt Basınç-Zaman Birimi

ŞEKİLLER

Sayfa 3.1.

3.2.

Solunum Kas Kuvvet Ölçümü Artan Hızda Mekik Yürüme Testi

25 26 3.3. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10. 4.11.

Yüksek şiddet aralıklı solunum kas eğitimi Eğitim ve Kontrol Grubu Olgularının Dağılımı

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası Yorgunluk Şiddet Ölçeği değerlerinin karşılaştırılması H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası MIP değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası %MIP değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası MEP değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası %MEP değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası sabit iş yükü testi kalp hızı farkı (∆KH) değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası sabit iş yükü testi sabit eşik yük değerlerinin karşılaştırılması H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası sabit iş yükü testi sırasında ölçülen süre değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası sabit iş yükü testi sırasında ölçülen basınç-zaman ölçütü değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası artan hızda mekik yürüme testi (AHMYT) kalp hızı fark (∆KH) değerinin karşılaştırılması 27 30 43 44 45 45 46 48 48 49 49 52

4.12. 4.13. 4.14. 4.15. 4.16. 4.17. 4.18.

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası artan hızda mekik yürüme testi (AHMYT) maksimal kalp hızının yüzdesi (%KHmax) değerinin karşılaştırılması.

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası artan hızda mekik yürüme testi (AHMYT) sırasında kaydedilen sistolik kan basıncı fark değerinin (∆Sistolik basınç) karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası artan hızda mekik yürüme testi (AHMYT) mesafe değerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası artan hızda mekik yürüme testi (AHMYT) yüzde mesafe değerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası LCQ-fiziksel skoru değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası LCQ-psikolojik skoru değerlerinin karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi ve sonrası LCQ-sosyal skoru değerlerinin karşılaştırılması

52 53 53 54 55 56 56

TABLOLAR

Sayfa 2.1

4.1.

Bronşektazi nedenleri

H-IMT ve kontrol grubu olguların fiziksel özellikleri, sigara içme ve hastalık sürelerinin karşılaştırılması

5 31

4.2.

4.3.

H-IMT ve kontrol grubu olguların sigara içme alışkanlıklarının karşılaştırılması

H-IMT ve kontrol grubu akciğer lob tutulumlarının karşılaştırılması

32

32

4.4. H-IMT ve kontrol grubu olguların son bir yıldaki alevlenme sayısı ve hastaneye yatış durumunun karşılaştırılması

33

4.5. H-IMT ve kontrol gruplarında belirti ve bulgularının dağılımının karşılaştırılması

33

4.6. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi solunum fonksiyon testi sonuçlarının karşılaştırılması

34

4.7. H-IMT ve kontrol gruplarında solunum fonksiyon testi sonuçları sınıflandırması

35

4.8. H-IMT ve kontrol gruplarında modifiye Medical Research Council skalası skorlarının karşılaştırılması

35

4.9. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi Yorgunluk Şiddet Ölçeği puanlarının karşılaştırılması

36

4.10. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi solunum kas kuvveti değerlerinin karşılaştırılması

36

4.11. H-IMT ve kontrol gruplarında tedavi öncesi sabit iş yükü solunum kas enduransı testi parametrelerinin karşılaştırılması

37

4.12. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi artan hızda mekik yürüme testi parametrelerinin karşılaştırılması

38

4.13. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi Leicester Öksürük anketi skorlarının karşılaştırılması

4.14. H-IMT ve kontrol gruplarının eğitim iş yük başlangıç değerlerinin karşılaştırılması

39

4.15. H-IMT grubunda solunum kas eğitimi ilk ve son hafta ortalama eğitim iş yük değerlerinin karşılaştırılması

40

4.16. H-IMT ve kontrol grubunun tedavi öncesi ve sonrası solunum fonksiyon testi parametrelerinin karşılaştırılması

41

4.17. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi ve sonrası Modifiye Medical Research Council Dispne Skalası puanının karşılaştırılması

42

4.18. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi ve sonrası Yorgunluk Şiddet Ölçeği skorlarının karşılaştırılması

42

4.19. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi ve sonrası solunum kas kuvveti değerlerinin karşılaştırılması

44

4.20. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi ve sonrası solunum kas endurans testi sırasında ölçülen fark değerlerinin ve test sırasındaki iş yükü, test süresi ve basınç-zaman ölçütü değerlerinin karşılaştırılması

47

4.21. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi ve sonrası artan hızda mekik yürüme testi parametrelerinin karşılaştırılması

51

4.22. H-IMT ve kontrol gruplarının tedavi öncesi ve sonrası Leicester Öksürük Anketi puanlarının karşılaştırılması

1. GİRİŞ

Bronşektazi akut ve kronik enfeksiyon nedeni ile bronş duvarlarının elastik ve musküler komponentlerinin yıkımı ve bronşlarda kalıcı dilatasyonla karakterize kronik bir akciğer hastalığıdır. Bronşektazi, enfeksiyon, immun yetmezlik sendromları, siliyer diskinezi ve kistik fibrozis gibi altta yatan birçok nedene bağlı olarak oluşabilmektedir (1-3).

Bronşektazide görülen en önemli semptomlar ve klinik bulgular, öksürük, aşırı balgam üretimi, hırıltılı solunum, yorgunluk, dispne ve egzersiz toleransında azalmadır. Bronşektazideki mukosiliyer temizleme bozuklukluğu ve sekresyon birikimi, hastaları bakteriyel enfeksiyon ve inflamasyondan oluşan kısır döngü mekanizmasına yatkın hale getirir. İnflamasyon bronşiyal duvarın zayıflamasına, hasar görmesine ve öksürük etkinliğinin bozulmasına neden olur. Hastalar öksürük nedeni ile sıklıkla sosyal sıkıntılar yaşarlar (2-5).

Bronşektazili hastalarda dispne ve egzersiz kapasitesindeki azalma, büyük ölçüde solunum mekaniklerindeki değişiklikler, yetersiz gaz değişimi, kas kitlesinde azalma ve psikolojik etkenlerden kaynaklanır. Bu faktörler birlikte etkileşir ve ilerleyici olarak kondüsyonsuzluğa yol açar (4-6).

Solunum kasları, kronik solunum hastalıklarında semptom gelişimi ve fonksiyonel limitasyonlar ile ilgili önemli role sahiptir. İnspiratuar kas zayıflığı varlığında, kas yükü ve kapasitesi arasında uyumsuzluk ortaya çıkabilir. Bu durum dispne, egzersiz toleransında azalma, hipoventilasyon gelişimi ve solunum yetmezliğine yol açabilir. Ekspiratuar kas kuvvetinde oluşan azalma, öksürüğün etkinliğini etkileyerek, sekresyonların havayollarından uzaklaştırılmasını zorlaştırabilir (7-10). İnspiratuar ve ekspiratuar kas kuvveti, solunum kas fonksiyonu hakkında önemli bilgiler verir. Solunum kaslarının (özellikle inspiratuar kaslar) enduransının değerlendirilmesi de önem taşımaktadır. Solunum kas enduransının ölçümü, klinisyenlere solunum pompasının fonksiyonu ile ilgili ileri bilgi verir ve solunum pompa yetmezliğinin erken tanınmasını sağlayabilir (8,11).

Bronşektazili hastalarda solunum kas kuvvetini değerlendirilen ve solunum kas zayıflığının varlığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (5, 10, 12, 13). Fakat bronşektazide solunum kas zayıflığının altında yatan patofizyolojik mekanizmalar, kronik obstrüktif akciğer hastalığındaki (KOAH) kadar detaylı olarak araştırılmamıştır ve bu alanda az sayıda çalışma bulunmaktadır.

Kronik havayolu limitasyonu olan hastalarda solunum kas eğitimi ile ilgili yapılan çalışmaların çoğunda inspiratuar kas eğitimi, dirençli soluma veya eşik yükleme yöntemleri kullanılarak yapılmıştır (14-16). Birkaç çalışmada ise, normokapnik hiperpne ile eğitim verilmiştir (17-19). Yapılan çalışmaların birçoğunda solunum kas eğitimi sonrası egzersiz toleransında artış elde edilmiştir (17). Farklı sonuçlar veren çalışmalar da bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada, bronşektazili hastalarda pulmoner rehabilitasyon ile kombine inspiratuar kas eğitiminin, maksimum inspiratuar kuvvette tek başına egzersiz eğitiminin ötesinde ek bir farklılık yaratmadığı; fakat eğitim etkisinin kalıcılığını etkilediği gösterilmiştir. (5). Bir diğer çalışmada, inspiratuar kas eğitiminin bronşektazili hastalarda hem inspiratuar hem de ekspiratuar kas kuvvetini artırdığı; fakat solunum fonksiyonları, yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesini anlamlı derecede etkilemediği belirlenmiştir (13). Bronşektazili hastalarda ekspiratuar kas eğitiminin etkilerini araştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi uygulaması ile ilgili çalışmalar sınırlıdır. Bu nedenle bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi uygulamasının önemli fizyolojik ve klinik sonuçlar üzerine etkisini araştıran ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmanın hipotezleri aşağıdaki gibidir.

H0: Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi sonrası, egzersiz kapasitesi kontrol grubuna göre farklı değildir.

H1: Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi sonrası, egzersiz kapasitesi kontrol grubuna göre farklıdır.

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Tanım

Bronşektazi bronşiyal duvarda oluşan kronik inflamatuar değişiklikler sonucu bir veya birden fazla bronşun anormal ve geri dönüşsüz dilatasyonu olarak tanımlanmaktadır (20). Yunanca “nefes borusunun genişlemesi” anlamına gelen “bronkia”, “ek” ve “tasis” kelimelerinin birleşmesinden oluşmaktadır. İlk kez 1808 yılında, Jean Bruno Cayol tarafından fark edilmekle birlikte, 1819 yılında Rene Laennec tarafından tanımlanmıştır. Bronşektazi ile ilgili tanımsal çalışmalar ise, bronkografinin de gelişmesi ile 1950’lerde Lynne Reid tarafından gerçekleştirilmiştir (21, 22).

Gelişmiş ülkelerde nadir olarak görüldüğü için 20 yıl öncesine kadar “yetim hastalığı” olarak tanımlanan bronşektazi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinin (HRCT) yaygın kullanılmaya başlanması ile daha sık ve doğruluğu yüksek olarak tespit edilmeye başlanmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde ve düşük sosyoekonomik düzeye sahip toplumlarda, sık geçirilen solunum yolu enfeksiyonları nedeni ile yaygın bir problem olmaya devam etmektedir (22).

2.2 Epidemiyoloji

Bronşektazi prevalansı tam olarak bilinememekle birlikte, toplumdan topluma değişiklik gösterdiği düşünülmektedir. Genel görüş, çocukluk çağı solunum yolu hastalıklarının etkili tedavisi, aşılama programlarının kullanılmaya başlanması, tüberkülozun etkin şekilde tedavi edilmesi gibi gelişmelere bağlı olarak görülme sıklığının azaldığı yönündedir (23). Bunun yanında, HRCT’nin yaygın olarak kullanılması ile bronşektazinin sıklığı ve önemi daha iyi anlaşılmıştır (24, 25).

Bronşektazi insidansını araştıran ilk geniş çaplı araştırmalardan biri 1953 yılında İngiltere’de yapılmıştır. Bu araştırmaya göre bronşektazi insidansı 1-3/1000 olarak bulunmuştur. Finlandiya’da yapılan bir çalışmaya göre insidans 2,7/10,000 olarak gösterilmiştir. 1999-2001 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde yapılan retrospektif bir çalışmaya göre ise, 18-34 yaş arası kişilerde bronşektazi insidansı 42/100,000’dır. 75 yaş üzeri kişilerde bu oran 271,8/100,000

olarak bulunmuştur. Ayrıca aynı çalışmada ABD’de 110,000 kişiden fazla bronşektazi hastasının tedavi altında olduğu ve yıllık medikal harcamalarının 630 milyon dolar ek masraf yarattığı belirtilmiştir. Bronşektazinin Alaska Yerlileri, Yeni Zelanda Maori ve Avustralya Aborjinler’de yüksek oranda görüldüğü belirtilmiştir (25, 26). Ülkemizdeki sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte bronşektazi sık görülen, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına yol açabilen bir hastalık olmaya devam etmektedir (27, 28).

Yapılan çalışmaların geneline baktığımızda bronşektazi prevalansı yaş, cinsiyet ve etnik gruplara göre değişiklik göstermektedir. Hastalık, kadınlarda erkeklerden daha fazla görülmekte ve prevalans yaşla birlikte artış göstermektedir. Etnisite ise, genetik, kültürel faktörler ve sağlık hizmetlerine erişim gibi nedenler ile etkili olabilmektedir (25, 26).

2.3 Etyoloji

Bronşektazi, tek başına bağımsız olarak veya diğer bir hastalıkla bağlantılı olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle etyoloji hastadan hastaya değişebilmektedir. Neden olan faktörün belirlenmesi, tedavi ve prognoz açısından önemli olup, hastalığın tedavisinde sonucu belirgin olarak değiştirebilmektedir. Ayrıca diğer hastalıklar ile birlikte görülmesi, morbidite ve mortalite oranlarını da bağımsız olarak etkileyebilmektedir (20, 23).

Bronşektazi etyolojisinde, enfeksiyon, aspirasyon ve inhalasyon hasarları, immün sisteme bağlı nedenler, konjenital nedenler, genetik hastalıklar, sistemik ve pulmoner hastalıklar yer almaktadır. En çok karşılaşılan bronşektazi nedenleri Tablo 1’de gösterilmiştir (23, 29, 30). Yapılan çalışmalarda, hastaların yaklaşık % 50’sinde belirgin bir sebep belirlenememiştir (20, 23).

Tablo 2.1. Bronşektazi nedenleri

Nedenler Örnekler

Enfeksiyon sonrası Bakteri (boğmaca, kabakulak, kızamık, Staphilococcus aereus, Hemophilus influenza, Klebsiella, tüberküloz, atipik mikobakteriler ) Virüs (kızamık, adenovirüs, influenza, HIV, HSV enfeksiyonları ve diğer viral bronşiyolit nedenleri)

Mantar (Aspergillus; ABPA) Bronş obstrüksiyonu Neoplazmlar

Yabancı cisim aspirasyonu Hiler lenfadenopati Mukoid tıkaç

Edinsel trakeobronşiyal hastalıklar Astım ve KOAH gibi obstrüktif hastalıklar İmmün sistem bozuklukları Primer immün yetmezlikler

Akciğer allogreft rejeksiyonu Kemik iliği transplantasyonu sonrası Romatoid artrit, Sjögren sendromu İnflamatuar barsak hastalığı Kronik granülomatöz hastalık Lökosit adezyon bozukluğu

Anatomik defektler Kartilaj yokluğu veya eksikliği (Williams-Campbell sendromu)

Konjenital trakeobronkomalazi (Mounier-Kuhn sendromu)

Bronşiyal atrezi Sarı tırnak sendromu

İntralober pulmoner sekestrasyon

Ultrastrüktürel defektler Primer siliyer diskinezi (Kartagener Sendromu) Alfa-1 antitripsin eksikliği

Young sendromu Kistik fibrozis Diğer Aspirasyon İnhalasyon hasarı Sarkoidoz Transplantasyon sonrası

HIV: Human Immunodeficiency Virus, HSV: Herpes Simpleks Virüsü, ABPA: Allerjik bronkopulmoner aspergilloz, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

2.4 Patofizyoloji

Akciğerler devamlı olarak, inhale ettiğimiz havadaki patojenlere ve çevre kirleticilerine maruz kalmaktadır. Birincil ve ikincil savunma mekanizmaları, akciğerlerin steril kalmasını sağlayabilmektedir. Savunma sisteminin etkilendiği durumlarda, mukosiliyer temizliği bozan durumlarda veya spesifik antikor bozuklukları gibi hastalıklarda, akciğerler enfeksiyonların kolonize olmasına yatkın hale gelebilmektedir. Bu süreçte meydana gelen inflamasyon, havayolu hasarı oluşturarak savunma mekanizmasını daha çok bozmaktadır. Böylece, bozulan mekanizmalar üzerinden olaylar birbirini tetikleyerek devam etmektedir (20).

Bronşektazi oluşumuna neden olan mekanizma, çoğunlukla enfeksiyon sonrası gelişen, aynı zamanda konnektif doku hastalıkları, immün sistem hastalıkları gibi diğer sebepler sonrası da gelişebilen, havayolu inflamasyonu merkezli bir seri olaydan oluşmaktadır. Cole tarafından öne sürülen “kısır döngü hipotezi” ile mekanizma daha net anlaşılabilmektedir (20). Cole’un hipotezine göre, savunma mekanizmasında genetik veya sonradan kazanılmış bir hasar ile beraber pulmoner enfeksiyon veya doku hasarına cevaben güçlü bir inflamatuar yanıt oluşmaktadır. Oluşan bu inflamatuar yanıt, bronşiyal duvardaki elastik ve musküler yapılarda meydana gelen ve bu hastalığı tarif eden kalıcı yapısal hasardan büyük ölçüde sorumlu tutulmaktadır. Yapısal hasar ise, balgam birikimi ve devam eden kronik enfeksiyona, böylelikle de kısır döngünün devam etmesine sebep olmaktadır (20, 31, 32). Bütün bunlar ilerleyici havayolu obstrüksiyonu ve hastalığın tipik semptomları olan, kronik hipersekresyon, dispne ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olan bir klinik seyir yaratmaktadır (32).

Bronşektazide hücresel ve mediatör cevapların arttığı kanıtlanmıştır. Bronşiyal mukozal biyopsiler, nötrofiller ve T lenfositlerin infiltrasyonunu göstermektedir. Ekspektore edilen balgam analizleri, elastaz ve interlökin-8, tümör nekrozis faktör-α ve prostanoidler gibi kemoatraktanların konsantrasyonlarında artış olduğunu göstermektedir. Bunlar erken inflamatuar sürecin göstergesi sayılabilmektedir (31).

Bronşektazide balgamın kendisinin de karmaşık ve anormal bir yapıya sahip olduğu gösterilmiştir. Trakeobronşiyal temizleme de enfeksiyondan bağımsız olarak, sağlıklı kişilere göre daha yavaştır. Zamanla biriken balgam, mukus plaklarına ve havayolu obstrüksiyonuna yol açarak, hasara neden olmaktadır. Nötrofiller, lenfositler ve makrofajların rol oynadığı inflamatuar süreç, daha fazla havayolu hasarına yol açmaktadır. Bu döngünün nasıl başladığı altta yatan nedene göre değişse de, döngüsel bir geribildirim mekanizması ile devam etmektedir. Bronşektazide tedavi, mukus tıkacı, enfeksiyon, inflamasyon ve havayolu hasarından oluşan bu kısır döngü mekanizmasını kırmayı hedeflemektedir (31).

2.5 Tanısal Yaklaşımlar

Bronşektazili bir hastada tanısal yaklaşım, radyolojik olarak havayollarındaki dilatasyonun gösterilmesi ve ikincil olarak, varsa altta yatan nedenin belirlenmesine yönelik olmaktadır. Altta yatan neden yaklaşık olarak hastaların % 50’sinde belirlenebilmektedir. Dört haftadan daha uzun süre veya tekrarlayan periyotlarda (sekiz haftayı aşkın sürede iki veya daha fazla periyot olması) kronik prodüktif öksürüğün mevcut olduğu kişilerde, bronşektazi tanısı göz önünde bulundurulur. Hastalarda öncelikle balgam kültürü, göğüs radyografisi ve bilgisayarlı tomografi gibi incelemelerden sonra ileri tetkiklere ihtiyaç duyulabilmektedir (33, 20).

2.5.1 Semptom ve Bulgular

Bronşektazi tanısı ilk olarak klinik değerlendirmedeki şüphelere dayanmaktadır. Bazı hastalarda alevlenmeler dışında semptom görülmezken, bazılarında ise, günlük olarak saptanabilmektedir (34). Bronşektazide görülen en sık semptom kronik prodüktif öksürüktür. Yapılan çalışmalar, öksürüğün, ortalama olarak bronşektazi tanısından 30 yıl önce var olduğunu göstermektedir. Hastaların önemli bir bölümü kronik solunum yolu semptomlarını çocukluk çağında göstermekte; astım veya bronşit tanısı ile izlenebilmektedir (22). Rinosinüzit (% 70), dispne (% 62) ve yorgunluk (% 74)görülebilen diğer semptomlardandır. Yorgunluk ve halsizlik birçok hastada en önemli semptom olabilmektedir. Daha az görülen semptomlar ise, plöritik göğüs ağrısı, hemoptizi, kilo kaybı ve bronkospazmdır (22,

26, 35, 36). Üriner inkontinans, kadın bronşektazili hastalarda % 12-47 oranında görülebilmektedir (22).

Fizik muayene bulgularının bronşektazi değerlendirmesindeki rolü azdır; raller (% 70), hırıltılı solunum (% 34) veya ronküs (% 44) görülebilmektedir. Parmaklarda çomaklaşma önceki yıllarda daha fazla görülmekte iken, son zamanlarda hastalığın daha hafif seyretmesine bağlı olarak daha nadir (% 2-3) olarak rastlanmaktadır (22, 23, 26, 34). Bunların dışında bazı semptom ve bulgular kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi ve immün yetmezlik gibi altta yatan hastalıklara göre değişebilmektedir (26).

Bronşektazide sık geçirilen alevlenmeler görülebilmektedir. Alevlenme aşağıda belirtilen semptom ve bulgulardan dört veya daha fazlasına sahip olunduğunda karşılaşılan durum olarak ifade edilebilir. Yeni bir enfeksiyon süreci ile uyumlu olarak;

- Balgam üretiminde değişiklik - Dispnede artış

- Öksürükte artış - > 38°C ateş

- Hırıltılı solunum artışı - Egzersiz toleransında azalma - Yorgunluk

- Halsizlik - Laterji

- Solunum fonksiyonlarında azalma

- Ek akciğer sesleri veya radyolojik değişiklikler bulunmaktadır (34).

2.5.2 Radyoloji

Kronik öksürük, balgam üretiminde artış ve tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu öyküsü nedeni ile bronşektaziden şüphelenilen hastalarda, tanı radyolojik olarak desteklenerek konulmaktadır. Bronşektazi tanısında altın standart HRCT’dir. İlk defa 1982 yılında tanımlanmış olup, girişimsel olmayan biçimde,

akciğer yapısının detaylı değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Daha önce tanı, havayollarına radyo-opak madde enjekte edilerek floroskopik inceleme imkanı veren bronkografi ile konulmaktaydı. Bu teknik artık yerini daha detaylı, güvenilir ve kolay görüntüleme metodu olan bilgisayarlı tomografiye bırakmış durumdadır (33, 37).

HRCT’de bronşektazi kriterleri ilk olarak 1982 yılında Naidlich tarafından tanımlanmıştır. HRCT’de belirlenen başlıca kriterler; bronş iç çapının komşu pulmoner arter çapından daha geniş olması (taşlı yüzük görünümü), bronş çapının distale doğru azalmaması ve akciğerlerin perifer 1-2 cm’lik alanında bronş yapılarının görülmesidir (23, 33, 37, 38). Tanıyı destekleyen diğer bulgular, dilate bronşlarda hava-sıvı seviyelerinin varlığı, dilate bronşların perifere yayılımı, kistik kümelerin ve bronş duvar kalınlaşmasının görülmesidir. Küçük havayolu hastalığının göstergesi olarak, amfizem ve mozaik atenüasyon paterni görülebilmektedir. HRCT görüntüsü aynı zamanda interstisyel akciğer hastalığı gibi diğer parankimal veya bronşiyoler patolojinin varlığının belirlenmesi açısından da önem taşımaktadır (33, 37, 38).

Tanı radyolojik olarak HRCT ile konulsa da, ilk değerlendirmede ön-arka akciğer radyografisi alınması, akut alevlenme gibi durumlarda karşılaştırmaların yapılabilmesi açısından kullanışlı bir yöntemdir. Bronşektazinin dağılımı ve hasarın şiddetine göre, göğüs radyografisi normal olabilmekte; minimal veya belirgin anormallik gösterebilmektedir (33, 37, 39).

Bronşektazi tanısı doğrulandıktan sonra akciğer fonksiyonlarına, morbidite ve prognoza, altta yatan nedene ve enfekte eden organizmanın belirlenmesine yönelik detaylı klinik bir araştırma yapılır. Bunun uygun olan tedavinin seçilmesinde ve tedavi edilebilme potansiyeli olan durumların belirlenmesinde önemli etkisi bulunmaktadır (33, 37).

2.5.3 Solunum Fonksiyon Testleri

Solunum fonksiyon testleri bronşektazili hastaların çoğunda hafif-orta havayolu obstrüksiyonu olduğunu gösterebilir. Bazı hastalarda parankimal destrüksiyon ve atelektazi gibi durumlarda buna restriktif patern de eşlik

edebilmektedir. Solunum fonksiyon testlerinde genellikle birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün (FEV1) zorlu vital kapasiteye (FVC) oranında (FEV1/FVC) azalma olduğu görülmektedir. FEV1 genellikle azalır, FVC ise normal veya hafif azalmış olarak bulunabilmektedir. Zorlu ekspirasyon ortası akım hızında (FEF%25-75) azalma ve rezidüel volümde artış ortaya çıkabilmektedir (24, 33)

Havayolu obstrüksiyonu bronşektazinin karakteristik özelliği olan kalıcı havayolu dilatasyonu ile paradoksal bir bulgu gibi görünmektedir. Akciğer fonksiyonları ile ilgili yapılan çalışmalar, bronşektazide büyük havayollarında dilatasyon, küçük ve orta çaplı havayollarında ise esas olarak bronşiyal duvarda kalınlaşmaya bağlı olarak obstrüksiyon olduğunu göstermektedir. Solunum ağacının çoğu orta ve küçük havayollarından oluştuğu için, inflamasyon sürecinin net sonucu hava akışında obstrüksiyon ile son bulmaktadır (24, 33, 40).

Bronşektazili hastalarda havayolu aşırı duyarlılığı görülebilmektedir. Hastaların % 40 kadarında β-agonist uygulamasından sonra FEV1’de >% 15 geri dönüş sağlanabilmektedir. Başlangıçta FEV1’de herhangi bir azalma göstermeyen hastaların % 30-69’unda histamin veya metakolin provakasyon testi sonrası FEV1’de % 20 azalma gösterilmiştir. Bunlar da bronşektazideki havayolu aşırı duyarlılığını göstermektedir (3, 20, 33).

Akciğer hacimleri, gaz transfer katsayısı gibi ölçümlerin yapıldığı detaylı akciğer fonksiyon testleri, yetişkin bronşektazili hastalarda en baştan itibaren hastalığın genel fonksiyonel durumu ve altta yatan sebebin belirlenmesi için gerçekleştirilmelidir. Örneğin, akciğer hacimlerinde ve transfer faktördeki azalma, altta yatan interstisyel akciğer hastalığının varlığını düşündürürken; artmış akciğer hacimleri ise, hava tuzaklanması veya küçük havayollarında mukus plaklarının varlığını düşündürebilmektedir (33, 41).

2.5.4 Kan Testleri

Bronşektazili hastada tam kan sayımı spesifik olmasa da, her hasta için başlangıç değerlendirmesi ve takip için önemli sayılmaktadır. Kronik hastalığa bağlı ortaya çıkan anemiye ikincil olarak, hemoglobin seviyesinde azalma veya kronik

hipoksiye ikincil olarak polisitemi görülebilmektedir. Akut enfeksiyona bağlı olarak beyaz kan hücre sayımında artış ortaya çıkabilmektedir. Farklı beyaz kan hücresi sayımı, immün yetmezlik sendromu için ileri tetkik göstergesi olabilen lenfopeni veya ABPA varlığında oluşabilen eozinofili gibi durumların varlığının belirlenmesinde gerekli olabilmektedir (33).

C-reaktif protein (CRP) bir akut faz reaktanı olup, solunum hastalarında, akut alevlenmenin olduğu durumlarda sistemik inflamatuar bir yanıtın varlığı ile ilgili bilgi verebilmektedir. Bronşektazili hastalarda stabil dönemde de normalden yüksek olabildiği gösterilmiştir. CRP seviyesi, akciğer fonksiyonlarındaki azalma ve HRCT’ye göre belirlenen hastalık şiddeti ile ilişkili bulunmuştur (33).

2.5.5 Enfeksiyon ve Balgam Mikrobiyolojisi

Balgam mikrobiyolojisi bronşektazili hastaların tanısında anahtar bir inceleme sayılmaktadır. Hemofilus influenza % 35 kadar hastada görülebilen, en sık izole edilen patojendir. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ve Pseudomonas aeruginosa sıklıkla rastlanabilen diğer organizmalardır. Aspergillus türleri belirlendiğinde, ABPA tanısı ile ilişkili olabilmektedir. Balgamda Pseudomonas aeruginosa varlığının tespiti bronşektazili hastalarda şiddetli hastalık ve prognoza olan negatif etki ile ilişkilendirilmektedir (33, 42).

2.5.6 Hastalık Şiddetinin Belirlenmesi

Bronşektazide klinik, spirometrik ve radyolojik özelliklere göre hastalığı değerlendirmek ve bu bilgilerle prognostik bir araç elde etmek için kullanılan yöntemler bulunmaktadır. Bu tür araçların oluşturulmasının ileri tedavilerin etki ve değerlerinin anlaşılması açısından önemli etkileri bulunmaktadır (43).

Bronşektazi, histopatolojik olarak bronşun şekline göre silindirik, varikoz ve kistik olmak üzere alt gruplara ayrılmaktadır (24, 40):

2. Varikoz bronşektazide birden fazla çıkıntılar oluşmuş ve varikoz venlere benzetilmektedir.

3. Kistik bronşektazide ise, dilate bronşların kör sakküler sonlanmaları bulunmaktadır.

Bu alt grupların klinik önemi tam olarak netlik kazanmamış olmasına rağmen kistik bronşektazinin daha sık tekrarlayan alevlenme ve klinik olarak daha şiddetli bir hastalık olarak seyrettiği gösterilmiştir (33).

FACED Skoru ve Bronşektazi Şiddet İndeksi 4-5 yıllık mortalite tahmini yapabilen ve alınan puana göre bronşektaziyi şiddetine göre sınıflandırabilen çok boyutlu prognostik ölçeklerdir. FACED Skoru, FEV1, yaş, Pseudomonas aeruginosa ile kronik kolonizasyon, hastalığın radyografik yaygınlığı ve dispne derecesinin değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bronşektazi Şiddet İndeksi ise, ek olarak alevlenme/hastaneye yatış sıklığı, Pseudomonas aeruginosa dışındaki mikroorganizmalar ile kolonizasyon ve beden kitle indeksini de dahil etmektedir (43).

2.6 Bronşektazide Tedavi

Bronşektazi tedavi seçenekleri olan, fakat iyileşme veya kalıcı havayolu dilatasyonunu geri çevirme ile ilgili tedavi imkanı olmayan bir hastalıktır. Hastalar için bir tedavi planı oluşturmak önemli bir değere sahiptir. Tedaviye erken başlamanın astım ve KOAH gibi kronik inflamatuar havayolu hastalıklarında etkili olduğu düşünülmektedir (20, 25).

Bronşektazi çok çeşitli klinik şiddet yelpazesine sahip olabilen, heterojen bir hastalık olup, hastaya özel tedavi yaklaşımına ihtiyaç duyulmaktadır. Tedavide temel amaç enfeksiyon, inflamasyon kısır döngüsünü azalarak veya durdurarak semptomların kontrol edilmesi, alevlenme sıklığının azaltılması, solunum fonksiyonlarının korunması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisi hastalığın ilerleyişinin önlenmesinde önemli sayılmaktadır (20, 25).

2.6.1 Farmakolojik Tedavi

Bronşektazinin medikal tedavisinde antibiyotikler alevlenmelerin tedavisi, kronik baskılayıcı ve eradikasyon tedavisi için kullanılmaktadır. Antibiyotik kullanımının esas amacı enfeksiyon, inflamasyon ve havayolu hasarından oluşan kısır döngü mekanizmasının kırılmasıdır. Bronşektazide inhale ve oral kortikosteroidler, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve makrolitler, inflamasyon tedavisinde kullanılmakla birlikte, bunu destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır. Havayolu temizlemesinde kullanılan farmakolojik yöntemler, genellikle fizyoterapi yöntemleri ile birlikte kullanılmaktadır. Hipertonik salin ve mannitol, bronşektazide havayolu hidrasyonunu artırmak amacıyla kullanılan osmotik ajanlardandır. Dornaz alfa’nın kullanımı ise, kistik fibrozis dışı bronşektazili hastalarda önerilmemektedir. Bronkodilatörlerin bronşektazide kullanımı ile ilgili çalışmalar oldukça kısıtlı olmakla birlikte, havayolu obstrüksiyonu ve bronşiyal reaktivitenin tedavisinde kullanılabilmektedir (20, 21, 32, 35).

2.6.2 Cerrahi Tedavi

Bronşektazide cerrahi rezeksiyon, medikal tedaviye yanıt vermeyen ve ısrarlı semptomlar nedeni ile yaşam kalitesi azalmış lokalize hastalık durumunda tercih edilmektedir. Başarılı bir cerrahi müdahale için;

1. Etkilenen alanın tümünün çıkartılması

2. Kalıcı organizma yerleşimi gerçekleşmeden ve komşu segmente etki etmeden önce müdahale edilmesi,

3. Operasyon öncesi uygun antimikrobiyal tedavi uygulanması ve operasyon sonrasında tedavinin sürdürülmesi,

4. Gerekli durumlarda uygun beslenme desteğinin sağlanması,

5. Cerrahi müdahaleyi etkileyebilecek potansiyel komplikasyonların farkında olunması gerekmektedir.

Uygun cerrahi müdahale, en düşük morbidite ve mortalite düzeyi olarak tanımlanabilmektedir. Yaygın bronşektazi için en uygun cerrahi müdahale ise,

genellikle kistik fibrozisli hastaların tedavisinde kullanılan bilateral akciğer transplantasyonudur (44).

2.6.3 Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Bronşektazi semptom ve bulguları, klinik olarak heterojen özellik gösterebilmektedir. Hastaların çoğunda balgam miktarında ve viskozitesindeki artış ortaya çıkar. Buna ek olarak gelişen bronkopulmoner sekresyon birikimi, fonksiyonel havayolu obstrüksiyonuna, atelektaziye ve bronşiyal mukozanın patojenik mikroorganizmalar ile kronik kolonizasyonuna sebep olabilmektedir. Klinik tablo, sıklıkla egzersiz toleransı ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır. Bronşektazili hastaların fiziksel kapasite ve yaşam kalitesini artırmak için fizyoterapi programının, akciğer fonksiyonları, egzersiz kapasitesi ve kas fonksiyonları gibi parametrelerin değerlendirilmesi sonrasında bireysel olarak hazırlanması gerekmektedir (45-47).

Fizyoterapi uygulamalarında temel amaç; - Semptomları azaltmak

- Egzersiz kapasitesini artırmak veya korumak, - Hastanın bilgi düzeyini artırmak,

- Günlük yaşam aktivitelerine katılımı artırmak, - Yaşam kalitesini artırmak,

- Sağlıkla ilgili yaşam biçimi değişikliklerini desteklemektir (20, 48).

Bronşektazide fizyoterapi temel olarak, artmış bronşiyal sekresyon ve azalan egzersiz toleransının tedavisini hedef almaktadır (48).

Havayolu Temizleme Teknikleri

Bronşektazili hastalarda, artan bronşiyal sekresyonların uzaklaştırılmasında havayolu temizleme teknikleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Havayolu temizleme teknikleri, kronik prodüktif öksürüğü, mukus plakları veya kuru öksürüğü olup alevlenme döneminde bulunan hastalarda kullanılmaktadır. Havayolu temizleme amacıyla kullanılan birçok teknik bulunmaktadır. Bunlardan; aktif solunum teknikleri döngüsü, manuel teknikler, postüral drenaj, pozitif ekspiratuar basınç

tedavisi (PEP), ossilasyonlu pozitif ekspiratuar basınç, otojenik drenaj ve yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonu en yaygın kullanılan ve araştırılan havayolu temizleme teknikleridir.

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü

Bu teknik üç farklı komponentin tekrarlanması ile oluşmaktadır. Bu komponentler; solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğidir. Döngünün içerik ve uzunluğu bireyin ihtiyacına göre ayarlanabilmektedir. Solunum kontrolü, alt göğsü kullanarak hastanın kendi hızında, rahat tidal solunum olarak uygulanır. Özellikle döngünün aktif kısımlarından sonra, havayolu obstrüksiyonundaki artışı azaltmak veya önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Torakal ekspansiyon egzersizleri, burundan derin inspirasyon yaptıktan sonra glottis açıkken tutma ve sonrasında, rahat bir ekspirasyonun takip ettiği dinamik bir fazdır. Kollateral ventilasyon yolu ile ventilasyonu artırmak ve sekresyonları mobilize etmek amacıyla uygulanmaktadır. Zorlu ekspirasyon tekniği, havayollarında eşit basınç noktasının akışı yönünde, dinamik kompresyon ve kollaps yaratarak, sekresyonları mobilize etmek amacıyla kullanılmaktadır. Açık glottise karşı hava akışının kontrollü olarak hızlandırılmasıyla uygulanır. Farklı akciğer hacimlerinde kullanılabilir. Düşük akciğer hacimlerinde sekresyonları mobilize etmek; yüksek akciğer hacimlerinde ise sekresyonların atılımı amaçlanır (20, 48-52).

Manuel Teknikler

Perküsyon, vibrasyon ve shaking manuel teknikleri oluşturur. Perküsyon, tek el, çift el veya kap aracılığı ile uygulanabilir. Shaking büyük yavaş ossilatuar hareketler, vibrasyon küçük hızlı ossilatuar hareketler yolu ile ekspirasyon sırasında göğüs duvarına uygulanır (20, 48-52).

Postüral Drenaj (Yer çekimi yardımlı pozisyonlar)

Pozisyonlama ile ventilasyonun bölgesel olarak değiştirildiği, yer çekimi yardımlı pasif bir uygulama olup, genellikle klasik drenajın bir bölümü olarak veya aktif solunum teknikleri ile birlikte kullanılır. Pozisyonlama ile akciğerin seçilmiş loblarının sekresyonlardan temizlenmesi hedeflenir. Alt ve orta bölgeler için baş

aşağı pozisyonlar kullanılmaktadır (20, 48-52). Modifiye postüral drenaj, baş aşağı pozisyonların kullanılmadığı, yerçekimi desteği olmadan kullanılan pozisyonlardır. Gastroözofageal reflüde olduğu gibi, baş aşağı pozisyonların tolere edilemediği pozisyonlarda kullanılır (20, 48-52).

Pozitif Ekspiratuar Basınç Tedavisi (PEP)

Sekresyonların mobilizasyonunu artırmak için ekspirasyon boyunca belirli direncin kullanıldığı bir tekniktir. Mukus plakları boyunca yaratılan basınç farkı sekresyonları büyük havayollarına doğru iter. Kollateral ventilasyon ile kapalı havayollarının ventilasyona katılımı sağlanır (20, 48-52).

Ossilasyonlu Ekspiratuar Basınç

Flutter, Shaker, Cornet ve Acapella gibi cihazların kullanımı ile ekspirasyon sırasında direnç ve ossilasyon oluşturularak uygulanabilir (20, 48-52).

Otojenik Drenaj

Sekresyonların atılmasını sağlamak için, farklı akciğer hacimlerinde yüksek ekspiratuar akış hızı kullanılarak uygulanan üç fazlı solunum yöntemidir. Ekspiratuar akış hızını artırmak ve makaslama kuvvetini kullanarak sekresyon hareketliliğini sağlamak için, düşük akciğer hacimleri ile uygulamaya başlanır ve daha sonra orta ve yüksek akciğer hacimlerine doğru ilerlenir (20, 48-52).

Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Ossilasyonu

Sekresyonların atılmasını sağlamak için şişirilebilir yelek benzeri parçalar aracılığı ile göğüs duvarına çeşitli şiddet ve frekanslarda ossilasyonlar uygulayan bir yöntemdir. Uygulanan diğer fizyoterapi yöntemlerine göre üstünlüğü gösterilememekle birlikte, havayolu temizlemesi ve dispnenin azaltılmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Küçük havayolu hastalığı olan kişilerde kollapsı önlemek için dikkatli kullanılması gerekir (20, 48-52). Kistik fibroziste daha yaygın olarak kullanılmaktadır (48, 52).

Egzersiz Eğitimi

Sık görülen öksürük, balgam artışı, dispne ve yorgunluk gibi semptomların ve periferal faktörlerin etkileşimi ile bronşektazili hastalarda egzersiz kapasitesinde ve yaşam kalitesinde azalma yaygın olarak görülmektedir (54). Egzersiz intoleransının altında yatan çok sayıda sebep bulunmaktadır. Bunlar; pulmoner mekaniklerdeki değişiklikler, gaz-değişim anormallikleri, kardiyovasküler sorunlar, iskelet kası fonksiyon bozukluğu ve psikolojik faktörler gibi nedenleri içermektedir (4, 6, 54-56).

Bronşektazili hastalarda da KOAH hastalarına şekilde ekspiratuar hava akış kısıtlılığı gösterilmiştir. Beraberinde görülen dinamik hiperinflasyon ve inspiratuar kas yükünde artma, dispne ve egzersiz kapasitesindeki azalmaya neden olmaktadır (6). Bronşektazili hastalarda periferal kas kuvvet ve enduransının azaldığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. İskelet kası fonksiyon bozukluğunun da egzersiz toleransındaki azalmaya etki edebileceği düşünülmektedir (54).

Bronşektazi hastalarında egzersiz eğitiminin etkilerinin araştırıldığı çalışmalar oldukça sınırlıdır. Yapılan çalışmalar, bronşektazili hastalarda egzersiz eğitiminin, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırdığını göstermiştir (4, 5, 54, 57-59). Genel olarak sonuçlar, bronşektazili hastaların, egzersiz eğitimini de içine alan pulmoner rehabilitasyon programlarına katılımının teşvik edilmesi gerektiği yönündedir (48). Tavsiye edilen aerobik egzersiz eğitim programında şiddetinin zirve iş kapasitesinin % 50’si, maksimal oksijen tüketiminin % 50-60’ı veya zirve kalp hızının % 70-85’i şiddetinde olması; eğitimin haftada en az 3 gün süre ile ve 20-60 dakika boyunca uygulanması yönündedir (4, 5, 54, 57-60).

Bronşektazili hastalarda izole olarak periferik kas kuvvet eğitim programlarının etkinliğinin araştırıldığı çalışmalar bulunmamaktadır. Bununla birlikte kuvvet eğitiminin, pulmoner rehabilitasyonun etkinliğinin incelendiği çalışmaların bir parçası olarak programa dahil edildiği görülmektedir (55, 58-62). Kronik akciğer hastaları için önerilen rehberler doğrultusunda kondüsyon düzeyi az bireylerde daha düşük dirençlerde (bir maksimum tekrarın % 40-50’si gibi çok hafif-hafif şiddetli) ve daha fazla tekrar sayısı ile kuvvet eğitimine başlanabilir. Bu kişiler

belirli bir egzersiz eğitim seviyesine ulaştıktan sonra, direnç artırılabilir. Seçilen direnç seviyesi, her set başına 8-12 tekrarın tamamlanmasına izin vermelidir (63, 64).

Solunum Kas Eğitimi

Solunum kaslarının pompalama kapasitesi, solunum sisteminde ventilasyonun gerçekleşmesini sağlar. Solunum pompasının bozulması ventilasyon, gaz değişimi ve hücresel solunumu etkiler. Solunum kasları üzerindeki yükün arttığı veya solunum kaslarının kapasitesinin düştüğü durumlarda kas zayıflığı oluşabilir. Genellikle solunum paterni değiştirilerek (ör: hızlı–yüzeyel solunum), solunum kas yorgunluğunun yarattığı olumsuz etkiler karşılanmaya çalışılır. Fakat bu adaptasyon gaz değişiminin etkinliğini azaltır (65).

Kronik akciğer hastalıklarında solunum kas kuvvet ve enduransının hastalık sürecinden etkilenerek azalabildiği, bunun da dispne ve egzersiz kapasitesinde azalmaya katkı sağladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (14-16). Bronşektazinin hem patolojisi hem de fonksiyonel sonuçları KOAH ile benzerlikler göstermektedir. Her iki hastalık da solunum mekaniklerinde olumsuz değişikliklere, efor dispnesine ve egzersiz intoleransına neden olmaktadır. Bronşektazili hastaların yaklaşık yarısında hem obstrüktif hem restriktif defekt bulunmaktadır. Obstrüktif ve elastik yüklerin artması nedeni ile solunum kasları üzerine binen kuvvetler solunum kas fonksiyonlarını etkilemektedir (6, 34). Literatür incelendiğinde solunum kas fonksiyonlarının ağız basıncı ölçülerek belirlendiği çalışmalarda, bronşektazide solunum kas zayıflığı olabildiği gösterilmiştir (5, 13, 46, 54). Bu zayıflığın altta yatan nedeni tam olarak bilinmemektedir. Olası mekanizma primer zayıflık ile hiperinflasyona bağlı fonksiyonel zayıflığın birleşimi şeklinde olduğu yönündedir. KOAH’lı hastalarda olduğu gibi bronşektazili hastalarda da solunum kaslarının kapasitesi ile talepler arasında dengesizlik mevcuttur (65, 66).

Solunum kasları eğitiminde de periferik kaslarda olduğu gibi yükleme, özelleşme ve geri dönüşlülük prensipleri dikkate alınmaktadır. Solunum kas eğitiminin yükleme prensibi için eğitimin belirli bir şiddet, süre ve sıklıkta uygulanması gerekmektedir. Solunum hastalarındaki çalışmaların büyük bir kısmında, solunum kas eğitimi genellikle 10-30 dk/gün, 3-7 gün/hafta, 4–12 hafta

boyunca, günde 1-2 kez olarak uygulanmıştır. Eğitim etkisi oluşturmak için gerekli olan minimum süre ve yük kesin olarak bilinmemektedir. Geri dönüşlülük prensibine uygun olarak solunum kas eğitimi sonrasında fonksiyon kaybının eğitimden sonraki 2-3 ay içinde olduğu gösterilmiştir. İnspiratuar kas fonksiyonundaki artışı devam ettirmek için solunum kas eğitim programlarının sürdürülmesi gerektiği vurgulanmaktadır (65, 66).

Genel olarak, solunum kas eğitimi, inspiratuar dirençli solunum ve normokapnik hiperpne yöntemi kullanılarak yapılır. Bir yöntemin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamakla birlikte, inspiratuar dirençli solunum eğitiminin uygulanması daha kolaydır ve kullanımı daha yaygındır. İnspiratuar dirençli solunum eğitimi kendi içinde akış-dirençli yükleme ve eşik yükleme olarak iki şekilde uygulanmaktadır. Akış-dirençli yükleme eğitimi, hastanın nefes aldığı açıklığın çapını azaltma yolu ile sağlanır. Daha dar bir açıklık, inspirasyona daha büyük bir direnç uygulanması anlamına gelmektedir. Akış-dirençli yüklemede daha yavaş nefes alınarak inspiratuar iş miktarı ve böylece inspiratuar direnç azaltılabilir. Bu nedenle akış-dirençli yüklemede uygun direnç düzeyine ulaşılabilmesi için yakın izlem gerekebilmektedir (65, 66). Literatürde bronşektazili hastalarda akış dirençli eğitimle ile ilgili bir yayına rastlanmamıştır.

Yapılan son çalışmalarda eşik yükleme en sık kullanılan solunum kas eğitimi metodu olarak karşımıza çıkmaktadır (5, 13-16). Bu teknik, yay-yüklemeli kapakçık (valf) ile direnç sağlayarak hedef inspiratuar efor seviyesine ulaşıldığı zaman, hava akışının gerçekleşmesine izin vermektedir. Hava akışının değiştirilememesi ve inspiratuar yüklemenin istenilen maksimal inspiratuar basıncın (MIP) yüzdesinde yapılabilmesi, eşik yüklemenin avantajları arasındadır. Eşik yüklemeli eğitimin, MIP> % 30 şiddetinde, 20-30 dk/gün ve 5 gün/hafta sıklıkla ve 5-12 hafta yapılması solunum kaslarında yapısal değişiklik oluşturmaktadır (65, 66). Solunum kas eğitimi konusunda ekspiratuar kasların eşik yükleme prensibine dayalı olarak çalıştırıldığı çalışma sayısı oldukça azdır. Daha çok KOAH ve nöromüsküler hastalıklarda yapılan çalışmalarda ekspiratuar kas kuvvetini, egzersiz kapasitesini ve öksürük etkinliğini arttırdığı ve dispne algılamasını azalttığı saptanmıştır (66, 67).

Solunum kas eğitiminin diğer bir metodu olan normokapnik hiperpne, maksimal istemli ventilasyonun belirli bir yüzdesinin, yaklaşık 15 dakika kadar bir zaman periyodu içinde sürdürülebilmesi prensibine dayanmaktadır. Daha çok solunum kas enduransını geliştirmek için kullanılır. Bu yöntem hipokapniden sakınmak için yakın monitörizasyon gerektirmektedir (65, 66).

Bronşektazili hastalarda IMT eğitimi ile ilgili literatürde bugüne kadar iki tane çalışma yayınlanmıştır (5, 13). Newall ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada orta şiddetli inpiratuar kas eğitimi (IMT) (MIP’in %30-60’ında 15 dakika) 8 haftalık egzersiz eğitimi ile birlikte uygulanmıştır. Egzersiz eğitimine eklenen IMT uygulanan grubu yanıtları, sham IMT ve egzersiz eğitimi uygulanan grup ve kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Solunum kas kuvveti ve egzersiz kapasitesi her iki grupta da kontrol grubuna göre anlamlı olarak artmış fakat gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. IMT’nin egzersiz eğitimine eklenmesinin solunum kas kuvveti ve egzersiz kapasitesi üzerine anlamlı bir artış yaratmadığı gösterilmiştir. Egzersiz eğitimine eklenen IMT uygulanan grupta üç aylık takip sonrasında egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesindeki artışın korunduğu gösterilmiştir (5). Liaw ve arkadaşlarının yaptığı diğer çalışmada ise düşük şiddetli IMT eğitimi (MIP’in %30-38’inda 30 dakika), IMT eğitimi almayan diğer grup bronşektazili hastalar ile karşılaştırılmıştır. Solunum kas kuvveti ve egzersiz kapasitesinin arttığı gösterilmiştir. Yapılan her iki çalışmada da sonuç olarak KOAH hastalarına benzer olarak bronşektazili hastaların da IMT eğitimine cevap verdiği gösterilmiştir. Bronşektazili hastalarda yapılan bir çalışmalar sonucunda inspiratuar kas eğitiminin egzersiz eğitiminden bağımsız olarak tek başına klinik etkinliği ve rutin olarak programlara dahil edilmesi tartışmalıdır (13). Solunum kas eğitimi ve egzersiz eğitiminin birlikte yapılmasının ise egzersiz eğitiminin etki süresini artırabileceği düşünülmektedir (5).

Yapılan çalışmalarda IMT eğitiminin etkili olabilmesi için MIP’in %30’unu geçmesi gerektiği savunulmaktadır. Literatürde inspiratuar kasların yüklenmesi konusunda bu yükün ne kadar geçilebileceği ile ilgili yüksek şiddet-aralıklı inspiratuar kas eğitimi (H-IMT) çalışmaları yapılmıştır. KOAH’lı hastalarda yapılan çalışmalarda MIP’in % 68’i, “tolere edilebilen en yüksek inspiratuar eşik yük”,

maksimal eforun %80’i gibi belirlenen yüklerin, düşük-orta şiddetli yüklemelerden daha fazla solunum kas kuvvet artışı sağladığı gösterilmiştir (68-70). Aynı zamanda çalışmalar sonucunda H-IMT eğitim şeklinin haftada üç gün uygulanmasının da diğer yöntemlere göre zaman kazançlı bir uygulama olduğu vurgulanmaktadır. Uygulamalar sırasında günlük uygulanacak olan H-IMT eğitiminin solunum kas yorgunluğuna yol açabileceği ve fazla yüklenmeye dikkat edilmesi gerektiği belirtilmiştir (71).

Teorik olarak diyafragmanın kuvvet veya enduransının artırılmasının daha fazla inspiratuar yükü tolere edebileceği ve böylece daha uzun süreli sürdürülebilen aktivite düzeyi ve dispnede azalma sağlayacağı düşünülmektedir (72, 73). Altta yatan mekanizmalara bakıldığında solunum kas eğitiminin, solunum kaslarında yapısal ve fonksiyonel adaptasyonlara yol açtığı gözlenmiştir. İnspiratuar solunum kaslarında yapısal olarak Tip I lif oranında artma, Tip II lif oranında azalma ve özellikle Tip II liflerde olmak üzere her iki lif tipinin enine kesit alanında artma olduğu gözlenmiştir. Ultrason görüntülemesi ile değerlendirilen çalışmalarda ise diyafragma kalınlığında yaklaşık % 55’lik bir artış olduğu saptanmıştır. Fonksiyonel adaptasyonlar için yapılan çalışmalarda, solunum kas kuvvetindeki artışların, kasların maksimal kasılma hızı (zirve inspiratuar akış hızı), maksimal gücünde ve enduransında artışla birlikte olduğu saptanmıştır. Bu adaptasyonlar sonucunda solunum kas fonksiyonlarında gelişme, dispne algılamasında azalma, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde artma sağlanmaktadır (74-76).

Sonuç olarak, bronşektazide solunum kas eğitiminin egzersiz kapasitesi, solunum fonksiyonları ve yaşam kalitesi üzerindeki etkinliğinin net olmadığı ve araştırılması gerektiği düşünülmektedir. Aynı zamanda bronşektazide solunum kas eğitiminin en uygun süre, frekans, şiddetinin ne olması gerektiği ile ilgili yanıtlanması gereken birçok nokta olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle çalışmamız bronşektazili hastalarda solunum kas eğitiminin kontrol grubuna göre egzersiz kapasitesini solunum kas kuvvet ve endurasını artırmada daha etkili olup olmadığını belirlemek amacıyla planlandı.

Çalışmanın hipotezleri aşağıdaki gibidir.

H0: Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi sonrası, egzersiz kapasitesi kontrol grubuna göre farklı değildir.

H1: Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi sonrası, egzersiz kapasitesi kontrol grubuna göre farklıdır.

3. BİREYLER VE YÖNTEM

Çalışmamız klinik olarak stabil bronşektazili hastalarda yüksek şiddet-aralıklı inspiratuar kas eğitiminin (H-IMT), düşük şiddet-aralıklı solunum kas eğitimine (Kontrol) göre egzersiz kapasitesini artırıp artırmadığının araştırılması amacı ile Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Kardiopulmoner Rehabilitasyon Ünitesi’nde gerçekleştirildi.

3.1. Bireyler

Çalışmaya, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’nda HRCT ile bronşektazi tanısı konulan ve 18 yaşın üzerinde olan, eşlik eden başka bir sistemik hastalığı olmayan, yürüyebilen ve koopere olabilen hastalar dahil edildi. Nörolojik ve ileri derecede ortopedik bir hastalığı ve ileri derece kalp yetmezliği olan hastalar, üç hafta öncesine kadar akut alevlenme geçiren ve antibiyotik kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışma, Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 12.06.2013 tarihinde, GO 13/292 kayıt numarası ile kabul edildi (EK 1). Çalışmaya katılan olgulara çalışmanın kapsamı ve amacı anlatılarak aydınlatılmış onam formu imzalatıldı (EK 2).

3.2. Yöntem

Çalışmada primer etkinlik parametresi olarak değerlendirilen artan hızda mekik yürüme testi mesafesi öncesi ve sonrası yapılan ölçümlerin gruplarda farklılık gösterip göstermediğini incelemek için iki yönlü tekrarlı ölçümlerde varyans analizine ilişkin örneklem büyüklüğü hesaplaması bilgisayar programı (G*Power 3.0.10; Düseldorf Üniversitesi, Düseldorf, Almanya) ile yapılmıştır. Yapılan power analizi sonucuna göre, H-IMT ve kontrol grubu arasındaki yürüme mesafesindeki farkın istatistiksel olarak anlamlı düzeyde gösterilebilmesi için % 80 Güç, % 5 Alfa (1. Tip hata) ve etki genişliği % 55 alındığında toplam örneklem sayısı her grupta 22 hasta olarak hesaplanmıştır.

Çalışmaya dahil edilen bireylerin demografik özellikleri, yaş, cinsiyet, boy uzunluğu ve vücut ağırlığı gibi fiziksel özellikleri; son bir sene içinde geçirilen alevlenme sayısı, hastaneye yatış sayıları ve kullandığı ilaçlar; bronşektazi nedenine yönelik edinsel ve kalıtsal faktörlerin varlığı ve sigara öyküsü (paket-yıl) kaydedildi.

Bronşektaziye yönelik semptomlardan öksürük (balgamla birlikte olan veya kuru öksürük varlığı, şiddeti), balgam (balgam miktarı, rengi, dansitesi, şiddeti, kokusu ve hemoptizi varlığı) ve dispne (istirahat ve/veya efor dispnesi, ortopne, paroksismal noktürnal dispne) değerlendirildi. Bronşektazi lob tutulumu HRCT bulgularından kaydedildi.

3.2.1. Solunum Fonksiyon Testi

Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla spirometre cihazı (Spirodoc; MIR, Roma, İtalya) kullanıldı. FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEF ve FEF%25-75 değerleri teknik olarak kabul edilebilir ve en iyi iki test arası fark % 5’ten az olacak şekilde kaydedildi. Solunum fonksiyon testi parametreleri gerçek değerler ve yaş, boy, vücut ağırlığı ve cinsiyete göre beklenen değerlerin yüzdesi olarak ifade edildi (7-79).

3.2.2. Solunum Kas Kuvvet Ölçümü

Solunum kas kuvveti taşınabilir, elektronik ağız içi basınç ölçüm cihazı (Micro MPM; Micro Medical Ltd., Rochester, İngiltere) ile ölçüldü (Şekil 3.1). MIP ve MEP değerleri cmH2O cinsinden kaydedildi. MIP, kapalı havayoluna karşı yapılan maksimum istemli inspirasyon basıncıdır. MIP değerini ölçmek için rezidüel hacime kadar maksimum ekspirasyon yaptıktan sonra, solunum yolu bir valf ile kapatılarak, maksimum inspirasyon yaptırılır ve bu 1-3 saniye süre ile sürdürülür. MEP değeri ölçümünde ise, total akciğer kapasitesine kadar maksimal inspirasyon yaptırdıktan sonra, kapalı solunum yoluna karşı 1-3 saniye süre ile maksimal ekspirasyon yaptırılır. MIP ve MEP ölçümü elde edilen değerler arasında % 10’dan fazla fark olmayacak şekilde en az üç kez tekrarlandı ve en iyi ölçüm analiz için seçildi. Ölçümlerin yorumlanması için yaş ve cinsiyete göre normal değerler hesaplandı ve beklenen değerin yüzdesi olarak ifade edildi (8, 80).

Şekil 3.1. Solunum kas kuvvet ölçümü

3.2.3. Solunum Kas Endurans Ölçümü

Solunum kas enduransı eşik yükleme prensibi ile çalışan solunum kas eğitim cihazı (Powerbreathe, POWERbreathe International Ltd.. Warwickshire, İngiltere) kullanılarak, sabit iş yükü testi ile değerlendirildi. Bu test submaksimal iş yüküne karşı kişinin istemli yorgunluğa kadar nefes almasını gerektirir. Kişinin ölçülen MIP değerinin % 60’ındaki eşik yüke karşı devam edebildiği kadar nefes alıp vermesi istenir. On dakikanın tamamlandığı kişilerde, test sonlandırılır. Kalp hızı, SpO2, nefes darlığı (Modifiye Borg Skalası) ve solunum frekansı test öncesi ve hemen sonrasında sorgulandı. Modifiye Borg Skalası istirahat ve efor dispne şiddetinin belirlenmesinde kullanılan, 0-10 arasında puanlamaya sahip bir kategori skalasıdır (81). Testin yapıldığı iş yükü ve bu iş yükünü devam ettirme süresi kaydedildi (82).

3.2.4. Dispne ve Yorgunluk Değerlendirmesi

Dispne düzeyinin değerlendirilmesinde Modifiye Medical Research Council (MMRC) Dispne Skalası kullanıldı. Hastaların nefes darlığına ilişkin beş ifade içinden, dispne düzeylerini en iyi tanımlayan ifadeyi seçtiği 0-4 puanlık bir kategori skalasıdır. Bronşektazili hastalarda nefes darlığı ile ilgili aktivite kısıtlanmasını değerlendirmek için kullanılmaktadır (83).

Olguların yorgunluk düzeyinin değerlendirilmesinde Yorgunluk Şiddet Ölçeği kullanıldı (84). Yorgunluk Şiddet Ölçeği, yorgunluğu değerlendirmek için