SONUÇLAR ve ÖNERİLER

Çalışmamız bronşektazili hastalarda solunum kas eğitiminin egzersiz kapasitesi üzerindeki etkisini araştırmak üzere randomize kontrollü olarak planlandı. Çalışmaya, 23 H-IMT ve 22 kontrol grubu olmak üzere randomize olarak iki gruba ayrılmış toplam 45 bronşektazili hasta dahil edildi. Çalışmanın sonucunda bronşektazili hastalarda sekiz haftalık H-IMT’nin kontrol grubuna göre, egzersiz kapasitesini, solunum kas kuvvet ve enduransını, yaşam kalitesini artırdığı; yorgunluk şiddet algılamasını ise azalttığı bulundu. Çalışmamız sırasında eğitim grubunda iki ve kontrol grubunda bir birey çalışmadan ayrıldığı için istatistiksel analiz yapılırken tedavi amacına yönelik analiz intention to treat yöntemi ile eksik veriler tamamlandı. H-IMT ve kontrol grubunda yer alan bireyler uygulanan tedaviyi tolere edebilmiş ve yan etki bildirmemişlerdir. Çalışmamızın sonunda elde edilen sonuçlar şunlardır:

1. Her iki grup arasındaki yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmaması, bronşektazili hastalardan oluşan grupların demografik ve fiziksel açıdan benzer özelliklere sahip olduğunu göstermektedir.

2. Her iki grupta sigara içme alışkanlıklarına bakıldığında literatür ile uyumlu olarak bronşektazili hastalarımızın çoğu hiç sigara içmemiş bireylerden oluşmaktaydı.

3. Çalışmamızda her iki gruba dahil edilen bireylerin hastalık süreleri, son bir yılda geçirilen alevlenme sayısı birbirine benzerken; son bir yılda hastaneye yatış sayısının, H-IMT grubunda daha fazla olduğu saptandı. Bu sonuçlar, H-IMT grubundaki bireylerin son bir yılda geçirdiği alevlenmelerin hastaneye yatışı gerektirecek düzeyde daha şiddetli olduğunu veya hastaneye başvuru ve yatış olanaklarından kaynaklanmış olabilir.

4. Çalışmamızda, her iki gruptaki bronşektazili olgularda tedavi öncesindeki semptom ve bulgular açısından literatürdeki sonuçlara benzer şekilde öksürük, balgam, efor dispnesi ve yorgunluk en sık görülen semptomlardı ve gruplar

bu semptomların açısından benzerdi. Hemoptizi bulgusu ise, H-IMT grubunda, kontrol grubuna göre daha fazlaydı. Bu farkın H-IMT grubundaki olguların son bir yılda geçirdiği alevlenme veya hastalık şiddetinin daha fazla olması ile ilgili olabileceğini düşünmekteyiz.

5. Çalışmamızda solunum fonksiyon bozukluğu tipi karşılaştırıldığında gruplar arasında belirgin bir fark bulunmadı. Bu dağılımın literatürdeki yapılan çalışmalar ile benzerlik gösterdiğini ve bronşektazinin heterojen yapıda olan etyolojisine bağlı olarak çeşitlilik gösterebileceğini düşünmekteyiz.

6. Çalışmamızda her iki grupta da tedavi sonrasında solunum fonksiyon test parametrelerinde anlamlı bir fark görülmedi. Literatürde yer alan birçok çalışmaya benzer olarak inspiratuar kas eğitiminin solunum fonksiyonlarına etki etmediği gösterilmiştir. Etki eden faktörler H-IMT’nin bronşektazili hastalarda havayolu akış hızlarına etki etmemesi, olguların solunum fonksiyon testine göre şiddetli etkilenimi olmaması veya eğitim sırasında yapılan yüklemenin solunum fonksiyon testi parametrelerini artıracak yeterlilikte olmaması olabilir. Bronşektazili hastalarda bu konuda solunum fonksiyon testi değerlendirmesinin birincil sonuç ölçümü olduğu beraberinde statik akciğer hacimlerinin de ölçüldüğü ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

7. Çalışmamızda İki grubun tedavi öncesi MMRC skalası değerleri karşılaştırıldığında kontrol grubunun değerlerinin H-IMT grubunun değerlerinden anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulundu. Bu sonuç, dispnenin subjektif bir semptom olması nedeni ile H-IMT grubundaki olguların günlük hayattaki dispne algılarını farklı hissetmesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

8. Çalışmamızda tedavi sonrasında MMRC ile ölçülen dispne algılamasında iki grup arasında anlamlı bir değişiklik olmadığı saptanmadı. İki grup ortalamaları arasında klinik olarak anlamlı fark bulunmaması, uygulanan H-IMT’nin bronşektazili hastalarda MMRC ile değerlendirilen dispne algısını değiştirmediği düşünülmektedir. Bu durum olgularımızın başlangıçtaki dispne algılamasının düşük şiddetli olmasından kaynaklanmış olabilir. Bronşektazili hastalarda yapılan çalışmalar KOAH’lı hastalar ile karşılaştırıldığında özellikle günlük yaşam

sırasındaki dispne algısını ölçen MMRC değerlerinin, KOAH’daki kadar yüksek olmamasının bu farkı yaratmış olabileceğini düşünmekteyiz.

9. Çalışmamızda tedavi öncesi değerlere bakıldığında H-IMT ve kontrol gruplarında yer alan olguların çoğunun (H-IMT 18 kişi; kontrol 17 kişi) şiddetli yorgunluk hissettiği (FSS ≥4 puan) belirlendi. Sonuçlar çalışmaya katılan bronşektazili olguların hastalık sürecine bağlı olarak şiddetli yorgunluğa sahip olduğunu göstermektedir.

10. Çalışmamızda H-IMT ve kontrol grubunda tedavi sonrası FSS ile değerlendirilen yorgunluk algısında zaman içinde bir azalma olduğu ancak gruplar arasında fark olmadığı tespit edildi. Çalışmamızdaki sonuçlar, romatoid artritli hastalar için belirlenen minimal klinik anlamlılık düzeyinin altında kalması nedeni ile H-IMT’nin yorgunluk algısı üzerine klinik olarak bir etki yapmadığını düşündürmektedir. Bu sonuç, çalışmamızdaki denek sayısının farkı ortaya çıkartacak sayıda olmamasına veya FSS’nin akciğer hastalığına özel bir anket olmamasına bağlı olabilir. Bronşektazili hastalarda pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının yorgunluk üzerine etkilerinin incelendiği ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

11. Çalışmamızda H-IMT ve kontrol grubundaki MIP ve MEP değerleri ile ölçülen solunum kas kuvveti değerleri tedavi öncesinde her iki grupta benzer olarak bulundu. Sonuçlara bakıldığında, bronşektazili hastalarda inspiratuar kas kuvvetinin daha iyi korunduğunu özellikle ekspiratuar kas kuvvetinde etkilenim olduğu görülmektedir.

12. Çalışmamız literatürde bronşektazili hastalarda yüksek şiddet aralıklı inspiratuar kas eğitimi uygulayan ilk çalışmaydı. Çalışmamızda tedavi sonrasındaki MIP ve MEP değerlerine bakıldığında H-IMT eğitiminin inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetini artırmada kontrol grubuna göre daha etkili olduğu söylenebilir. Sonuçlara bakıldığında H-IMT’de verilen eğitim şiddet ve protokolünün yeterli yüklemeyi yapabildiğini göstermektedir.

13. Çalışmamızda H-IMT ve kontrol grubundaki sabit eşik yük testi ile değerlendirilen solunum kas endurans testi değerlerinin, tedavi öncesinde her iki

grupta benzer olduğu belirlendi. Bu sonuca göre, iki grup solunum kas endurans etkilenimleri açısından benzerdir, bu da IMT sonrası alınacak sonuç ölçümlerinin karşılaştırmasını kolaylaştırmaktadır.

14. Çalışmamızda inspiratuar kas kuvvetinde ölçülen basınç değerleri inspiratuar kas zayıflığı bulunmadığını, sabit iş yükü testi sonuçları ise, solunum kas enduransının azalmış olduğunu gösterdi. Bu bulgular bronşektazili hastalarda inspiratuar kas kuvveti etkilenmeden de enduransta azalma olabileceğini ve solunum kas fonksiyonları değerlendirilirken endurans ölçünlerinin de yer alması gerektiğinin altını çizmektedir.

15. Çalışmamızdaki sabit iş yükü testi başlangıç ve bitiminde alınan kalp hızı, oksijen satürasyonu, dispne ve yorgunluk algılamaları ve solunum frekansı değerlerine göre bu testin bronşektazili hastalarda solunum kas enduransının ölçülmesinde hipoksemi, nefes darlığı gibi problemlere sebep olmayan güvenilir bir test olduğu söylenebilir.

16. Çalışmamızda tedavi öncesi ve sonrasında sabit iş yükü testi başlangıç ve bitişinde ölçülen ∆KH değerinde gruplar arasında anlamlı fark bulundu. Bu artışın H-IMT grubundaki bireylerin solunum kas enduransındaki gelişme ile birlikte eforun artmasının bir göstergesi olduğunu düşünmekteyiz. Bronşektazili hastalarda solunum kas enduransının detaylı olarak araştırıldığı ve pulmoner rehabilitasyon uygulamaları sonrasında solunum kas endurans testlerinin cevap verebilirliğini araştıran ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

17. Çalışmamızda egzersiz kapasitesini değerlendirmek için AHMYT kullanıldı. H-IMT ve kontrol grubunun tedavi öncesi AHMYT mesafesi, beklenen mesafe ve beklenen maksimal kalp hızı değeri, başlangıç ve bitiş parametreleri ve bitirme nedenleri karşılaştırıldığında, gruplar arasında belirgin fark bulunmadı. H- IMT grubunda % 69,57 hastanın, kontrol grubunda ise % 63,64 hastanın AHMYT mesafesi beklenen değeri % 80’nin altındaydı. Bu sonuçlar çalışmamıza katılan olguların egzersiz kapasitesinin azalmış olduğunu göstermektedir.

18. Çalışmamızda bronşektazili hastalarda uygulanan H-IMT’nin solunum kas kuvvet ve enduransını artırmasının yanında egzersiz kapasitesini de artırdığı bulundu. Egzersiz testi öncesi ve sonrasında Borg Skalası ile ölçülen dispne ve yorgunluk algısında anlamlı bir değişiklik bulunamasa da, olguların daha yüksek iş yükünü nefes darlığı ve yorgunluk seviyeleri benzer şekilde tamamlayabilmesi dolaylı olarak gelişimin bir göstergesi olabilir. Bu sonuç daha önceki çalışmalarda gösterilen IMT eğitiminin solunum kas kuvvet ve enduransında artış sağlamasının dispne ve yorgunluk algısını azalttığı ve egzersiz kapasitesini artırdığı görüşünü paylaşan çalışmaları desteklemektedir.

19. Çalışmamızda, hastalığa özel yaşam kalitesi, LCQ ile değerlendirildi. Her iki grup arasında tedavi öncesi LCQ’nın fiziksel, psikolojik ve toplam puanları arasında anlamlı fark bulunmadı. H-IMT grubunun LCQ sosyal boyut puanı kontrol grubunun değerinden daha düşüktü. Çalışmamızda LCQ ölçeğindeki sosyal alt boyut puanlarındaki bu farklılığın, H-IMT grubunun bir yıl içerisindeki hastaneye yatış sayısı, hemoptizi görülme oranı daha fazla olması gibi hastalığın daha şiddetli olduğunu yansıtan bulgulardan veya hastanın hastalığı hakkındaki görüşünü yansıtmasından kaynaklanabileceği düşünmekteyiz.

20. Çalışmamızda H-IMT sonrasında LCQ ile ölçülen fiziksel, psikolojik alt gruplarında her iki grupta benzer gelişme olduğu, sosyal alt grupta ise kontrol grubuna göre anlamlı olarak fazla artış olduğu bulundu. LCQ toplam skorunda ise tedavi sonrasında iki grup arasında fark yoktu. Bu sonuçlara göre H-IMT’nin öksürük ile ilgili yaşam kalitesi anketi olan LCQ değerlerinde belirgin bir fark yaratmadığı görüldü. Her iki grup arasında fiziksel, psikolojik boyutlarda benzer ve sosyal boyutta anlamlı artışın bulunması yaşam kalitesinin subjektif bir ölçüm olmasından veya H-IMT eğitiminin şiddetli ve aralıklı şekilde uygulanma biçiminin öksürük ile ilgili yaşam kalitesi açısından fark yaratmadığından kaynaklanmış olabileceğini düşünmekteyiz. Konu ile ilgili hastalığa özel diğer yaşam kalitesi anketlerinin karşılaştırmalı olarak uygulandığı ve sonuçların hastalık ile ilgili ölçülen diğer yöntemler ile karşılaştırıldığı ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

21. Sonuç olarak çalışmamız bronşektazili hastalarda solunum kas eğitiminin egzersiz kapasitesini, solunum kas kuvvet ve enduransını artırdığı

göstermiştir. Elde edilen bulgular bronşektazili hastalar için hazırlanan pulmoner rehabilitasyon programlarına inspiratuar kas eğitiminin de dahil edilebileceğini göstermesi açısından önem taşımaktadır. Ayrıca çalışmamız bronşektazili hastalarda yüksek şiddet aralıklı inspiratuar kas eğitim protokolünün yeterli yüklemeyi yapabilen, güvenilir bir yöntem olduğunu gösteren ilk çalışmadır. Elde edilen bilgilerin bronşektazili hastalarda pulmoner rehabilitasyon uygulamalarının içeriğinin oluşturulmasında yön gösterici olacağı düşünülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiectasis. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):122S-131S.

2. King P, Holdsworth S, Freezer N, Holmes P. Bronchiectasis. Int Med J 2006;36:729-737.

3. O’Donnell AE. Bronchiectasis. Chest 2008;134:815-823.

4. Lee AL, Cecins N, Hill CJ, Holland AE, Rautela L, Stirling RG, Thompson PJ, McDonald CF, Jenkins S. The effects of pulmonary rehabilitation in with non- cystic-fibrosis bronchiectasis: Protocol for a randomised controlled trial. BMC Pulm Med 2010;2;10:5.

5. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis. Thorax 2005;60:943-948.

6. Koulouris NG, Retsou S, Kosmas E, Dimakou K, Malagari, Mantzikopoulos G, Koutsoukou A, Milic-Emili J, Jordanoglou J. Tidal expiratory flow limitation, dyspnoea and exercise capacity in patients with bilateral bronchiectasis. Eur Respir J 2003;21:743-748.

7. Moxham J. Respiratory muscle weakness-its recognition and management. Respir Dis Practice 1991;April/May 12-17.

8. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Respiratory muscle assessment. Eur Respir Mon 2005;31:57-71.

9. Arora NS, Gal TJ. Cough dynamics during progressive expiratory muscle weakness in healthy curarized subjects. J Appl Physiol 1981;51:494-498.

10. Moran F, Piper A, Elborn JS, Bradley JM. Respiratory muscle pressure in non-CF bronchiectasis: Repeatability and reliability. Chronic Res Dis 2010;7:165-171. 11. Shaffer TH, Wolfson MR, Bhutani VK. Respiratory muscle function, assessment,

and training. Phys Ther 1981;12:1711-1723.

12. Weiner P, McConnell A. Respiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease: inspiratory, expiratory, or both?. Curr Opin Pulm Med 2005;11:140-144.

13. Liaw MY, Wang YH, Tsai YC, Huang KT, Chang PW, Chen YC, Lin MC. Inspiratory muscle training in bronchiectasis patients: A prospective randomized controlled study. Clin Rehabil 2011;25:524-536.

14. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: An update of a systematic review. Respir Med 2008;102:1715-1729.

15. Reid WD, Geddes EL, O’Brien K, Brooks D, Crowe J. Effects of inspiratory muscle training in cystic fibrosis: A systematic review. Clin Rehabil 2008;22:1003-1013.

16. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence?. Eur Respir J 2011;37:416-425.

17. Sherer TA, Spengler CM, Owassapıan D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1709-1714.

18. Sartori R, Barbi E, Poli F, Ronfani L, Marchetti F, Amaddeo A, Ventura A. Respiratory training with a specific device in cystic fibrosis: A prospective study. J Cyst Fibros 2008;7:313-319.

19. Koppers RJ, Vos PJ, Boot CR, Folgering HT. Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training. Chest 2006;129:886-892.

20. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society Bronchiectasis Non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010; 65:i1–i58.

21. Stafler P, Carr SB. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: its diagnosis and management. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:73–82.

22. Baydarian M, Walter RN. Bronchiectasis: Introduction, etiology, and clinical features. Dis Monb 2008;54:516–526.

23. Smith MP. Non–cystic fibrosis bronchiectasis. J R Coll Physicians Edinb 2011;41:132–139.

24. King PT. The pathophysiology of bronchiectasis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:411-419.

25. Wang Z. Bronchiectasis: still a problem. Chin Med J (Engl). 2014;127:157-172. 26. Bilton D, Jones AL. Bronchiectasis: epidemiology and causes. In: Floto RA,

Haworth CS, ed. European Respiratory Monograph Vol 52 (Bronchiectasis), Sheffield: European Respiratory Society; 2011.1–10.

27. Durmuş N, Çağlayan B, Arditi NB, Özer S, Kıral N, Özdoğan S, Karagöz G. Stabil dönem bronşektazi hastalarında alt solunum yolu kolonizasyonunun değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2005;6:98-103.

28. Babayigit A, Olmez D, Uzuner N, Cakmakci H, Tuncel T, Karaman O. A neglected problem of developing countries: Noncystic fibrosis bronchiectasis. Ann Thorac Med 2009;4:21.

29. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;346(18):1383-1393.

30. Okutan O, Ayhan G. Etyoloji. In: Kartaloğlu Z, Okutan O, ed. Bronşektazi Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımları, İstanbul: Deomed; 2013: 9-12.

31. McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:647–656.

32. Martinez-Garcia MA, Carro LM, Catalan Serra P. Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis. Arch Bronconeumol 2011;47:599-609.

33. Drain M, Elborn JS. Assessment and investigation of adults with bronchiectasis. In: Floto RA, Haworth CS, ed. European Respiratory Monograph Vol 52 (Bronchiectasis), Sheffield: European Respiratory Society; 2011. 32–43.

34. Neves PC, Guerra M, Ponce P, et al. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:619-625.

35. Rademacher J, Welte T. Bronchiectasis–diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011;108:809–815.

36. Goeminne P, Dupont L. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: diagnosis and management in 21st century. Postgrad Med J 2010;86:493–501.

37. Perera PL, Screaton NJ. Radiological features of bronchiectasis. In: Floto RA, Haworth CS, ed. European Respiratory Monograph Vol 52 (Bronchiectasis), Sheffield: European Respiratory Society; 2011. 44–67.

38. Naidlich DP, McDauley DI, Khouri NF. Computed tomography of bronchiectasis. J Comput Assist Tomogr 1982;6:437-444.

39. Smith IE, Flower CDR. Imagining in bronchiectasis. Br J Radiol 1996;69:589- 593.

40. Whitwell F. A study of the pathology and pathogenesis of bronchiectasis. Thorax 1952;7:213–219.

41. Roberts HR, Wells AU, Milne DG. Airflow obstruction in bronchiectasis: correlation between computed tomography features and pulmonary function tests. Thorax 2000;55:198-204.

42. Angrill J, Agusti C, De Celis R, Rano A, Gonzalez J, Sole T, Torres A. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002;57:15-19.

43. Amalakuhan B, Maselli DJ, Martinez-Garcia MA. Update in bronchiectasis 2014. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:1155–1161.

44. Mauchley DC, Mitchell JD. Surgery for bronchiectasis. In: Floto RA, Haworth CS, ed. European Respiratory Monograph Vol 52 (Bronchiectasis), Sheffield: European Respiratory Society; 2011. 248-257.

45. Nici L, Donner C, Wouters E, et.al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.

46. Holland AE, Wadell K, Spruit MA. How to adapt the pulmonary rehabilitation programme to patients with chronic respiratory disease other than COPD. Eur Respir Rev 2013;22:577-586.

47. Martinez-Garcia MA, Soriano JB. Physiotherapy in bronchiectasis: we have more patients, we need more evidence. Eur Respir J. 2009;34:1011-1012.

48. Holland AE, Alison JA. Respiratory diseases. Main E, Denehy L, editors. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics: formerly Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 5th ed. Elsevier Health Sciences; 2016.

49. Flude LJ, Agent P, Bilton D. Chest physiotherapy techniques in bronchiectasis. Clin Chest Med 2012;33:351-361.

50. Arıkan H. Kistik fibrozis ve bronşektazide pulmoner rehabilitasyon. In: Bilgiç H, Karadağ M, editors. Pulmoner rehabilitasyon. Sayı 8. İstanbul: Aves Yayıncılık; 2009. 167-178.

51. İnal-İnce D. Solunum fizyoterapisi: Solunum egzersizleri, solunum kas eğitimi, bronşiyal hijyen teknikleri. In: Bilgiç H, Karadağ M, editors. Pulmoner Rehabilitasyon. Sayı 8. İstanbul: Aves Yayıncılık; 101-116, 2009.

52. Candemir İ, Ergün P. Pulmoner rehabilitasyon. In: Kartaloğlu Z, Okutan O, editors. Bronşektazi: Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımları. 1st ed. İstanbul: Deomed Publishing; 83-90, 2013.

53. Morrison L, Innes S. Oscillating devices for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2017;May4;5:CD006842. doi: 10.1002/14651858.CD006842.pub4.

54. Ozalp O, Inal-Ince D, Calik E, et. al. Extrapulmonary features of bronchiectasis: muscle function, exercise capacity, fatigue, and health status. Multidiscip Respir Med 2012; 11;7:3.

55. Bradley J, Moran F, Greenstone M. Physical training for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3): CD002166.

56. O'Leary CJ, Wilson CB, Hansell DM, Cole PJ, Wilson R, Jones PW. Relationship between psychological well-being and lung health status in patients with bronchiectasis. Respir Med 2002;96:686-692.

57. Neil NR. Mechanisms of functional loss in patients with chronic lung disease. Respir Care 2008; 53: 1177-1184.

58. Mandal P, Sidhu MK, Kope L. Pollock W, Stevenson LM, Pentland JL, Hill AT. A pilot study of pulmonary rehabilitation and chest physiotherapy versus chest physiotherapy alone in bronchiectasis. Respir Med 2012;106:1647-1654.

59. Lee AL, Hill CJ, Cecins N, Jenkins S, McDonald CF, Burge AT. The short and long term effects of exercise training in non-cystic fibrosis bronchiectasis-a randomised controlled trial.Respir Res 2014;15:15-44.

60. Van Zeller M, Mota PC, Amorim A, Viana P, Martins P, Gaspar L, Hespanhol V, Gomes I. Pulmonary rehabilitation in patients with bronchiectasis: pulmonary function, arterial blood gases, and the 6-minute walk test. J Cardiopulm Rehabil Prev 2012;32:278-283.

61. Lee AL, Button BM, et.al. Clinical determinants of the 6-Minute Walk Test in bronchiectasis. Respir Med 2009;103:780-785.

62. Lee AL, Hill CJ, McDonald CF, Holland AE4. Pulmonary rehabilitation in individuals with non-yystic fibrosis bronchiectasis: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2017; 98:774-782.

63. American College of Sports Medicine et.al. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2013. p. 466-597.

64. O'Shea SD, Taylor NF, Paratz J. Peripheral muscle strength training in COPD: a systematic review. Chest 2004;126:903-914.

65. Gosselink R, Corso SD. Respiratory muscle training. Frownfelter D, Dean E, editors. Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy: evidence to practice. 5th ed. Elsevier Mosby; 2012.

66. McConnell AK. The respiratory muscles. In: Respiratory Muscle Training: Theory and Practice. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier; 2013 [cited 2014 Apr 14]: 57-96.

67. Murray JA, Mahler DA. Inspiratory muscle training. In: Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL, editors. Pulmonary rehabilitation: Guidelines to Success. 4th ed. Missouri: Mosby Elsevier; 143-153, 2009.

68. Sturdy G, Hillman D, Green D et.al. Feasibility of high-intensity, interval-based respiratory muscle training in COPD. Chest 2003;123:142-150.

69. Hill K, Jenkins SC, Philippe DL, Cecins N, Shepherd KL, Green DJ, Hillman DR, Eastwood PR. High-intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J 2006; 27:1119-128.

70. Enright SJ, Unnithan VB, Heward C, Withnall L, Davies DH. Effect of high- intensity inspiratory muscle training on lung volumes, diaphragm thickness, and exercise capacity in subjects who are healthy. Phys Ther 2006;86:345-354.

71. McConnell AK. Methods of respiratory muscle training. In: Respiratory Muscle Training: Theory and Practice. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier; 2013 [cited 2014 Apr 14]: 135-147.

72. Mitchell K, Pitta F, Holland AE, Lee A, Denehy L. Pulmonary rehabilitation. Main E, Denehy L, editors. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics. 5th ed. Elsevier Health Sciences; 2016.

73. McConnell AK. Functional benefits of respiratory muscle training. In: Respiratory Muscle Training: Theory and Practice. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier; 2013 [cited 2014 Apr 14]: 97-131.

74. Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S, et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1491–1497.

75. Romer LM, McConnell AK. Specificity and reversibility of inspiratory muscle training. Med Sci Sports Exerc 2003;35:237–244.