Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Bronşektazi semptom ve bulguları, klinik olarak heterojen özellik gösterebilmektedir. Hastaların çoğunda balgam miktarında ve viskozitesindeki artış ortaya çıkar. Buna ek olarak gelişen bronkopulmoner sekresyon birikimi, fonksiyonel havayolu obstrüksiyonuna, atelektaziye ve bronşiyal mukozanın patojenik mikroorganizmalar ile kronik kolonizasyonuna sebep olabilmektedir. Klinik tablo, sıklıkla egzersiz toleransı ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır. Bronşektazili hastaların fiziksel kapasite ve yaşam kalitesini artırmak için fizyoterapi programının, akciğer fonksiyonları, egzersiz kapasitesi ve kas fonksiyonları gibi parametrelerin değerlendirilmesi sonrasında bireysel olarak hazırlanması gerekmektedir (45-47).

Fizyoterapi uygulamalarında temel amaç; - Semptomları azaltmak

- Egzersiz kapasitesini artırmak veya korumak, - Hastanın bilgi düzeyini artırmak,

- Günlük yaşam aktivitelerine katılımı artırmak, - Yaşam kalitesini artırmak,

- Sağlıkla ilgili yaşam biçimi değişikliklerini desteklemektir (20, 48).

Bronşektazide fizyoterapi temel olarak, artmış bronşiyal sekresyon ve azalan egzersiz toleransının tedavisini hedef almaktadır (48).

Havayolu Temizleme Teknikleri

Bronşektazili hastalarda, artan bronşiyal sekresyonların uzaklaştırılmasında havayolu temizleme teknikleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Havayolu temizleme teknikleri, kronik prodüktif öksürüğü, mukus plakları veya kuru öksürüğü olup alevlenme döneminde bulunan hastalarda kullanılmaktadır. Havayolu temizleme amacıyla kullanılan birçok teknik bulunmaktadır. Bunlardan; aktif solunum teknikleri döngüsü, manuel teknikler, postüral drenaj, pozitif ekspiratuar basınç

tedavisi (PEP), ossilasyonlu pozitif ekspiratuar basınç, otojenik drenaj ve yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonu en yaygın kullanılan ve araştırılan havayolu temizleme teknikleridir.

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü

Bu teknik üç farklı komponentin tekrarlanması ile oluşmaktadır. Bu komponentler; solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğidir. Döngünün içerik ve uzunluğu bireyin ihtiyacına göre ayarlanabilmektedir. Solunum kontrolü, alt göğsü kullanarak hastanın kendi hızında, rahat tidal solunum olarak uygulanır. Özellikle döngünün aktif kısımlarından sonra, havayolu obstrüksiyonundaki artışı azaltmak veya önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Torakal ekspansiyon egzersizleri, burundan derin inspirasyon yaptıktan sonra glottis açıkken tutma ve sonrasında, rahat bir ekspirasyonun takip ettiği dinamik bir fazdır. Kollateral ventilasyon yolu ile ventilasyonu artırmak ve sekresyonları mobilize etmek amacıyla uygulanmaktadır. Zorlu ekspirasyon tekniği, havayollarında eşit basınç noktasının akışı yönünde, dinamik kompresyon ve kollaps yaratarak, sekresyonları mobilize etmek amacıyla kullanılmaktadır. Açık glottise karşı hava akışının kontrollü olarak hızlandırılmasıyla uygulanır. Farklı akciğer hacimlerinde kullanılabilir. Düşük akciğer hacimlerinde sekresyonları mobilize etmek; yüksek akciğer hacimlerinde ise sekresyonların atılımı amaçlanır (20, 48-52).

Manuel Teknikler

Perküsyon, vibrasyon ve shaking manuel teknikleri oluşturur. Perküsyon, tek el, çift el veya kap aracılığı ile uygulanabilir. Shaking büyük yavaş ossilatuar hareketler, vibrasyon küçük hızlı ossilatuar hareketler yolu ile ekspirasyon sırasında göğüs duvarına uygulanır (20, 48-52).

Postüral Drenaj (Yer çekimi yardımlı pozisyonlar)

Pozisyonlama ile ventilasyonun bölgesel olarak değiştirildiği, yer çekimi yardımlı pasif bir uygulama olup, genellikle klasik drenajın bir bölümü olarak veya aktif solunum teknikleri ile birlikte kullanılır. Pozisyonlama ile akciğerin seçilmiş loblarının sekresyonlardan temizlenmesi hedeflenir. Alt ve orta bölgeler için baş

aşağı pozisyonlar kullanılmaktadır (20, 48-52). Modifiye postüral drenaj, baş aşağı pozisyonların kullanılmadığı, yerçekimi desteği olmadan kullanılan pozisyonlardır. Gastroözofageal reflüde olduğu gibi, baş aşağı pozisyonların tolere edilemediği pozisyonlarda kullanılır (20, 48-52).

Pozitif Ekspiratuar Basınç Tedavisi (PEP)

Sekresyonların mobilizasyonunu artırmak için ekspirasyon boyunca belirli direncin kullanıldığı bir tekniktir. Mukus plakları boyunca yaratılan basınç farkı sekresyonları büyük havayollarına doğru iter. Kollateral ventilasyon ile kapalı havayollarının ventilasyona katılımı sağlanır (20, 48-52).

Ossilasyonlu Ekspiratuar Basınç

Flutter, Shaker, Cornet ve Acapella gibi cihazların kullanımı ile ekspirasyon sırasında direnç ve ossilasyon oluşturularak uygulanabilir (20, 48-52).

Otojenik Drenaj

Sekresyonların atılmasını sağlamak için, farklı akciğer hacimlerinde yüksek ekspiratuar akış hızı kullanılarak uygulanan üç fazlı solunum yöntemidir. Ekspiratuar akış hızını artırmak ve makaslama kuvvetini kullanarak sekresyon hareketliliğini sağlamak için, düşük akciğer hacimleri ile uygulamaya başlanır ve daha sonra orta ve yüksek akciğer hacimlerine doğru ilerlenir (20, 48-52).

Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Ossilasyonu

Sekresyonların atılmasını sağlamak için şişirilebilir yelek benzeri parçalar aracılığı ile göğüs duvarına çeşitli şiddet ve frekanslarda ossilasyonlar uygulayan bir yöntemdir. Uygulanan diğer fizyoterapi yöntemlerine göre üstünlüğü gösterilememekle birlikte, havayolu temizlemesi ve dispnenin azaltılmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Küçük havayolu hastalığı olan kişilerde kollapsı önlemek için dikkatli kullanılması gerekir (20, 48-52). Kistik fibroziste daha yaygın olarak kullanılmaktadır (48, 52).

Egzersiz Eğitimi

Sık görülen öksürük, balgam artışı, dispne ve yorgunluk gibi semptomların ve periferal faktörlerin etkileşimi ile bronşektazili hastalarda egzersiz kapasitesinde ve yaşam kalitesinde azalma yaygın olarak görülmektedir (54). Egzersiz intoleransının altında yatan çok sayıda sebep bulunmaktadır. Bunlar; pulmoner mekaniklerdeki değişiklikler, gaz-değişim anormallikleri, kardiyovasküler sorunlar, iskelet kası fonksiyon bozukluğu ve psikolojik faktörler gibi nedenleri içermektedir (4, 6, 54-56).

Bronşektazili hastalarda da KOAH hastalarına şekilde ekspiratuar hava akış kısıtlılığı gösterilmiştir. Beraberinde görülen dinamik hiperinflasyon ve inspiratuar kas yükünde artma, dispne ve egzersiz kapasitesindeki azalmaya neden olmaktadır (6). Bronşektazili hastalarda periferal kas kuvvet ve enduransının azaldığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. İskelet kası fonksiyon bozukluğunun da egzersiz toleransındaki azalmaya etki edebileceği düşünülmektedir (54).

Bronşektazi hastalarında egzersiz eğitiminin etkilerinin araştırıldığı çalışmalar oldukça sınırlıdır. Yapılan çalışmalar, bronşektazili hastalarda egzersiz eğitiminin, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırdığını göstermiştir (4, 5, 54, 57-59). Genel olarak sonuçlar, bronşektazili hastaların, egzersiz eğitimini de içine alan pulmoner rehabilitasyon programlarına katılımının teşvik edilmesi gerektiği yönündedir (48). Tavsiye edilen aerobik egzersiz eğitim programında şiddetinin zirve iş kapasitesinin % 50’si, maksimal oksijen tüketiminin % 50-60’ı veya zirve kalp hızının % 70-85’i şiddetinde olması; eğitimin haftada en az 3 gün süre ile ve 20-60 dakika boyunca uygulanması yönündedir (4, 5, 54, 57-60).

Bronşektazili hastalarda izole olarak periferik kas kuvvet eğitim programlarının etkinliğinin araştırıldığı çalışmalar bulunmamaktadır. Bununla birlikte kuvvet eğitiminin, pulmoner rehabilitasyonun etkinliğinin incelendiği çalışmaların bir parçası olarak programa dahil edildiği görülmektedir (55, 58-62). Kronik akciğer hastaları için önerilen rehberler doğrultusunda kondüsyon düzeyi az bireylerde daha düşük dirençlerde (bir maksimum tekrarın % 40-50’si gibi çok hafif- hafif şiddetli) ve daha fazla tekrar sayısı ile kuvvet eğitimine başlanabilir. Bu kişiler

belirli bir egzersiz eğitim seviyesine ulaştıktan sonra, direnç artırılabilir. Seçilen direnç seviyesi, her set başına 8-12 tekrarın tamamlanmasına izin vermelidir (63, 64).

Solunum Kas Eğitimi

Solunum kaslarının pompalama kapasitesi, solunum sisteminde ventilasyonun gerçekleşmesini sağlar. Solunum pompasının bozulması ventilasyon, gaz değişimi ve hücresel solunumu etkiler. Solunum kasları üzerindeki yükün arttığı veya solunum kaslarının kapasitesinin düştüğü durumlarda kas zayıflığı oluşabilir. Genellikle solunum paterni değiştirilerek (ör: hızlı–yüzeyel solunum), solunum kas yorgunluğunun yarattığı olumsuz etkiler karşılanmaya çalışılır. Fakat bu adaptasyon gaz değişiminin etkinliğini azaltır (65).

Kronik akciğer hastalıklarında solunum kas kuvvet ve enduransının hastalık sürecinden etkilenerek azalabildiği, bunun da dispne ve egzersiz kapasitesinde azalmaya katkı sağladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (14-16). Bronşektazinin hem patolojisi hem de fonksiyonel sonuçları KOAH ile benzerlikler göstermektedir. Her iki hastalık da solunum mekaniklerinde olumsuz değişikliklere, efor dispnesine ve egzersiz intoleransına neden olmaktadır. Bronşektazili hastaların yaklaşık yarısında hem obstrüktif hem restriktif defekt bulunmaktadır. Obstrüktif ve elastik yüklerin artması nedeni ile solunum kasları üzerine binen kuvvetler solunum kas fonksiyonlarını etkilemektedir (6, 34). Literatür incelendiğinde solunum kas fonksiyonlarının ağız basıncı ölçülerek belirlendiği çalışmalarda, bronşektazide solunum kas zayıflığı olabildiği gösterilmiştir (5, 13, 46, 54). Bu zayıflığın altta yatan nedeni tam olarak bilinmemektedir. Olası mekanizma primer zayıflık ile hiperinflasyona bağlı fonksiyonel zayıflığın birleşimi şeklinde olduğu yönündedir. KOAH’lı hastalarda olduğu gibi bronşektazili hastalarda da solunum kaslarının kapasitesi ile talepler arasında dengesizlik mevcuttur (65, 66).

Solunum kasları eğitiminde de periferik kaslarda olduğu gibi yükleme, özelleşme ve geri dönüşlülük prensipleri dikkate alınmaktadır. Solunum kas eğitiminin yükleme prensibi için eğitimin belirli bir şiddet, süre ve sıklıkta uygulanması gerekmektedir. Solunum hastalarındaki çalışmaların büyük bir kısmında, solunum kas eğitimi genellikle 10-30 dk/gün, 3-7 gün/hafta, 4–12 hafta

boyunca, günde 1-2 kez olarak uygulanmıştır. Eğitim etkisi oluşturmak için gerekli olan minimum süre ve yük kesin olarak bilinmemektedir. Geri dönüşlülük prensibine uygun olarak solunum kas eğitimi sonrasında fonksiyon kaybının eğitimden sonraki 2-3 ay içinde olduğu gösterilmiştir. İnspiratuar kas fonksiyonundaki artışı devam ettirmek için solunum kas eğitim programlarının sürdürülmesi gerektiği vurgulanmaktadır (65, 66).

Genel olarak, solunum kas eğitimi, inspiratuar dirençli solunum ve normokapnik hiperpne yöntemi kullanılarak yapılır. Bir yöntemin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamakla birlikte, inspiratuar dirençli solunum eğitiminin uygulanması daha kolaydır ve kullanımı daha yaygındır. İnspiratuar dirençli solunum eğitimi kendi içinde akış-dirençli yükleme ve eşik yükleme olarak iki şekilde uygulanmaktadır. Akış-dirençli yükleme eğitimi, hastanın nefes aldığı açıklığın çapını azaltma yolu ile sağlanır. Daha dar bir açıklık, inspirasyona daha büyük bir direnç uygulanması anlamına gelmektedir. Akış-dirençli yüklemede daha yavaş nefes alınarak inspiratuar iş miktarı ve böylece inspiratuar direnç azaltılabilir. Bu nedenle akış-dirençli yüklemede uygun direnç düzeyine ulaşılabilmesi için yakın izlem gerekebilmektedir (65, 66). Literatürde bronşektazili hastalarda akış dirençli eğitimle ile ilgili bir yayına rastlanmamıştır.

Yapılan son çalışmalarda eşik yükleme en sık kullanılan solunum kas eğitimi metodu olarak karşımıza çıkmaktadır (5, 13-16). Bu teknik, yay-yüklemeli kapakçık (valf) ile direnç sağlayarak hedef inspiratuar efor seviyesine ulaşıldığı zaman, hava akışının gerçekleşmesine izin vermektedir. Hava akışının değiştirilememesi ve inspiratuar yüklemenin istenilen maksimal inspiratuar basıncın (MIP) yüzdesinde yapılabilmesi, eşik yüklemenin avantajları arasındadır. Eşik yüklemeli eğitimin, MIP> % 30 şiddetinde, 20-30 dk/gün ve 5 gün/hafta sıklıkla ve 5-12 hafta yapılması solunum kaslarında yapısal değişiklik oluşturmaktadır (65, 66). Solunum kas eğitimi konusunda ekspiratuar kasların eşik yükleme prensibine dayalı olarak çalıştırıldığı çalışma sayısı oldukça azdır. Daha çok KOAH ve nöromüsküler hastalıklarda yapılan çalışmalarda ekspiratuar kas kuvvetini, egzersiz kapasitesini ve öksürük etkinliğini arttırdığı ve dispne algılamasını azalttığı saptanmıştır (66, 67).

Solunum kas eğitiminin diğer bir metodu olan normokapnik hiperpne, maksimal istemli ventilasyonun belirli bir yüzdesinin, yaklaşık 15 dakika kadar bir zaman periyodu içinde sürdürülebilmesi prensibine dayanmaktadır. Daha çok solunum kas enduransını geliştirmek için kullanılır. Bu yöntem hipokapniden sakınmak için yakın monitörizasyon gerektirmektedir (65, 66).

Bronşektazili hastalarda IMT eğitimi ile ilgili literatürde bugüne kadar iki tane çalışma yayınlanmıştır (5, 13). Newall ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada orta şiddetli inpiratuar kas eğitimi (IMT) (MIP’in %30-60’ında 15 dakika) 8 haftalık egzersiz eğitimi ile birlikte uygulanmıştır. Egzersiz eğitimine eklenen IMT uygulanan grubu yanıtları, sham IMT ve egzersiz eğitimi uygulanan grup ve kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Solunum kas kuvveti ve egzersiz kapasitesi her iki grupta da kontrol grubuna göre anlamlı olarak artmış fakat gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. IMT’nin egzersiz eğitimine eklenmesinin solunum kas kuvveti ve egzersiz kapasitesi üzerine anlamlı bir artış yaratmadığı gösterilmiştir. Egzersiz eğitimine eklenen IMT uygulanan grupta üç aylık takip sonrasında egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesindeki artışın korunduğu gösterilmiştir (5). Liaw ve arkadaşlarının yaptığı diğer çalışmada ise düşük şiddetli IMT eğitimi (MIP’in %30- 38’inda 30 dakika), IMT eğitimi almayan diğer grup bronşektazili hastalar ile karşılaştırılmıştır. Solunum kas kuvveti ve egzersiz kapasitesinin arttığı gösterilmiştir. Yapılan her iki çalışmada da sonuç olarak KOAH hastalarına benzer olarak bronşektazili hastaların da IMT eğitimine cevap verdiği gösterilmiştir. Bronşektazili hastalarda yapılan bir çalışmalar sonucunda inspiratuar kas eğitiminin egzersiz eğitiminden bağımsız olarak tek başına klinik etkinliği ve rutin olarak programlara dahil edilmesi tartışmalıdır (13). Solunum kas eğitimi ve egzersiz eğitiminin birlikte yapılmasının ise egzersiz eğitiminin etki süresini artırabileceği düşünülmektedir (5).

Yapılan çalışmalarda IMT eğitiminin etkili olabilmesi için MIP’in %30’unu geçmesi gerektiği savunulmaktadır. Literatürde inspiratuar kasların yüklenmesi konusunda bu yükün ne kadar geçilebileceği ile ilgili yüksek şiddet-aralıklı inspiratuar kas eğitimi (H-IMT) çalışmaları yapılmıştır. KOAH’lı hastalarda yapılan çalışmalarda MIP’in % 68’i, “tolere edilebilen en yüksek inspiratuar eşik yük”,

maksimal eforun %80’i gibi belirlenen yüklerin, düşük-orta şiddetli yüklemelerden daha fazla solunum kas kuvvet artışı sağladığı gösterilmiştir (68-70). Aynı zamanda çalışmalar sonucunda H-IMT eğitim şeklinin haftada üç gün uygulanmasının da diğer yöntemlere göre zaman kazançlı bir uygulama olduğu vurgulanmaktadır. Uygulamalar sırasında günlük uygulanacak olan H-IMT eğitiminin solunum kas yorgunluğuna yol açabileceği ve fazla yüklenmeye dikkat edilmesi gerektiği belirtilmiştir (71).

Teorik olarak diyafragmanın kuvvet veya enduransının artırılmasının daha fazla inspiratuar yükü tolere edebileceği ve böylece daha uzun süreli sürdürülebilen aktivite düzeyi ve dispnede azalma sağlayacağı düşünülmektedir (72, 73). Altta yatan mekanizmalara bakıldığında solunum kas eğitiminin, solunum kaslarında yapısal ve fonksiyonel adaptasyonlara yol açtığı gözlenmiştir. İnspiratuar solunum kaslarında yapısal olarak Tip I lif oranında artma, Tip II lif oranında azalma ve özellikle Tip II liflerde olmak üzere her iki lif tipinin enine kesit alanında artma olduğu gözlenmiştir. Ultrason görüntülemesi ile değerlendirilen çalışmalarda ise diyafragma kalınlığında yaklaşık % 55’lik bir artış olduğu saptanmıştır. Fonksiyonel adaptasyonlar için yapılan çalışmalarda, solunum kas kuvvetindeki artışların, kasların maksimal kasılma hızı (zirve inspiratuar akış hızı), maksimal gücünde ve enduransında artışla birlikte olduğu saptanmıştır. Bu adaptasyonlar sonucunda solunum kas fonksiyonlarında gelişme, dispne algılamasında azalma, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde artma sağlanmaktadır (74-76).

Sonuç olarak, bronşektazide solunum kas eğitiminin egzersiz kapasitesi, solunum fonksiyonları ve yaşam kalitesi üzerindeki etkinliğinin net olmadığı ve araştırılması gerektiği düşünülmektedir. Aynı zamanda bronşektazide solunum kas eğitiminin en uygun süre, frekans, şiddetinin ne olması gerektiği ile ilgili yanıtlanması gereken birçok nokta olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle çalışmamız bronşektazili hastalarda solunum kas eğitiminin kontrol grubuna göre egzersiz kapasitesini solunum kas kuvvet ve endurasını artırmada daha etkili olup olmadığını belirlemek amacıyla planlandı.

Çalışmanın hipotezleri aşağıdaki gibidir.

H0: Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi sonrası, egzersiz kapasitesi kontrol grubuna göre farklı değildir.

H1: Bronşektazili hastalarda solunum kas eğitimi sonrası, egzersiz kapasitesi kontrol grubuna göre farklıdır.