*
Hacettepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, ANKARA.
ANKRAJ SİSTEMLERİNE GENEL BAKIŞ:
ORTODONTİDE MİKROİMPLANT ANKRAJ SİSTEMLERİ
A REVIEW OF ANCHORAGE: MICROIMPLANT ANCHORAGE SYSTEMS
Türkan Nadire GÜVENÇ* İlken KOCADERELİ*
ÖZET
Ortodontide diş hareketine neden olan aktiviteyi tetikleyen stimulus ortodontik apareylerce oluşturulan mekanik kuvvetlerdir. Ankraj kontrolü, istenilen tedavi etkileri sağlayan uygun kuvvet sistemlerini oluşturmaktır. Bu makalede ortodontik tedavinin başarısındaki temel faktörlerden biri olan ankraj kontrolüne yardımcı apareylerden bahsedilirken mikroimplant ankraj sistemleri değerlendirilecektir. Anahtar kelimeler: Ankraj, mikroimplant
SUMMARY
The stimulus that contributes tooth movement in orthodontics is the mechanic forces created by the orthodontic appliances. Anchorage control is to create convenient force systems that provides the desired treatment effects .In this article anchorage control which is one of the main factor of successful treatment will be referred and microimplant anchorge systems will be evaluated.
Key words: Anchorage, microimplant
GİRİŞ
Ortodontik diş hareketi, dişlere ve periyodonsiyuma uygulanan kontrollü mekanik kuvvetin sonucudur. Diş hareketine neden olan biyolojik aktiviteyi tetikleyen stimulus ortodontik apareylerce oluşturulan mekanik kuvvetlerdir. Cevap kemik remodellingi ve dişlerin repozisyonudur. Bu açıdan ortodontik tedavi bir
stimulus-cevap modeli olarak değerlendirilebilir.
Ankraj kontrolü, istenilen tedavi etkilerini (cevap) sağlayan uygun kuvvet sistemlerini (stimulus) oluşturma yetisidir.
Ankraj kontrolünün temeli Newton’ın III. hareket kanununa dayanır; Her etki için eşit ve zıt yönlü bir tepki mevcuttur. Buna göre anterior dişleri retrakte ettiren distal kuvvetler, ankraj üniteleri üzerinde mezial yönde eşit kuvvetler oluştururlar. Bunun ışığında ortodontistler ankrajı korumak için çeşitli strateji ve teknikler geliştirmişlerdir. Angle1, Case1, Tweed1, Begg1 ve diğerler i bu şekilde ortodon tik mekanoterapinin gelişmesini sağlamışlardır. Moyers2 bu metodlardan yola çıkarak bir sınıflama oluşturulmuştur:
Kuvvetin Uygulanma Şekline Göre:
Basit Ankraj: Tipping hareketine gösterilen
dirençtir. Calvin Case’in önerdiği ankraj tiplerinden biridir.
Stasyoner Ankraj: Kütlesel harekete karşı oluşan
dirençtir. Dişin sadece kütlesel hareketine izin verilir. Angle’ın önerdiği ankraj tiplerinden biridir.
Resiprokal Ankraj: İki veya daha fazla dişin
birbirlerine doğru hareketine gösterdiği rezistanstır. Bu diş hareketinde dişlere uygulana kuvvet ve periodontal ligamente yayılan kuvvet birbirine eşittir.
Uygulanan Çeneye Göre:
Intramaxiller: Ankraj tek çene içinde sağlanır. Intermaxiller: Ankraj her iki çeneden de sağlanır. Ankraj Alınan Bölgeye Göre:
Intraoral:
a) Alveoler trabekülün düzenlenimiyle diş hareketine direnç gösteren alveolar kemik
b) Alveoler kemikte şekil, boyut, sayı, inklinasyon ve köklerin pozisyonuna göre varyasyon göstermesine bağlı harekete karşı koyan dişler
c) Dişler bir apareyle birbirine bağlandığında harekete bir ünite olarak rezistans gösteren dental arklar
d) Kuvvet uygulandığında harekete karşı koyan palatal ve mandibuler bazal kemik
e) Harekete karşı aktif kuvvet kullanımında yararlanılan dudak kas yapısı.
Extraoral:
- Servikal - Occipital - Kranial - Fasiyal
Muskuler: Kasların hareketinden elde edilen
ankrajdır. Ör: vestibuler shields, lip bumper.
Ankraj Ünitesinin Sayısına Göre:
Tek Ankraj: Ankraj ünitesi sadece bir dişi
içeriyorsa kullanılan terimdir.
Kompoud Ankraj: Ankraj ünitesi iki veya daha
fazla dişi içeriyorsa kullanılan terimdir.
Desteklenmiş (Reinforced) Ankraj: Dental
olmayan ankraj bölgelerinin ankraj ünitesine eklenmesidir. Ör: mukoza, kas, baş, boyun.
Nanda3 ve Marcotte4 ise daha farklı bir sınıflandırmaya gitmişlerdir. Buna göre:
1) Tip A Ankraj (Grup A Ankrajı): Bu kategori
posterior diş pozisyonunun kritik durumunu tanımlar. Çekim boşluğunun %75’i veya daha fazlasının anterior retraksiyon için kullanılması gerekir. Maximum ankraj olarak da tanımlanır.
2) Tip B Ankraj (Grup B Ankrajı): Bu kategori
çekim boşluğunun daha simetrik kapanmasını tanımlar. Posterior ve anterior dişlerin eşit hareketi istenir. Bu genelde en kolay boşluk kapatma yöntemi olarak tanımlanır. Moderate ankraj da denilir.
3) Tip C Ankraj (Grup C Ankrajı): Bu kategori
“kritik olmayan” ankrajı tanımlar. Çekim boşluğunu %75 veya daha fazlasının posterior dişlerin mezializasyonu ile kapanması istenir. Bu “kritik anterior ankraj”, minimum ankraj ya da burning ankraj olarak da tanımlanmaktadır.
Başarılı ortodontik tedavinin anahtarı, başarılı ankraj kontrolü, kusursuz biomekanik prensibin uygun pratik uygulamasının sonucudur. Her olgunun farklı ankraj gereksinimi vardır. Buna göre ankraj preparasyonu tedavinin başında belirlenmelidir. Şimdi kullanılan ankraj sistemlerine bir göz atalım:
Tweed’in “toe hold’’Ankraj Prensibi
Tweed’in5 tedavi felsefesini dayandırdığı temel prensiplerden biri stabil ankrajın kurulması ve korunmasıdır. Buna göre Tweed toe hold prensibinde; dentisyonun ankraj kısmındaki her dişin aksiyal
pozisyonunun diş hareketi oluşturmak için uygulanan kuvvete mekanik direnç gösterecek şekilde ayarlanması gerektiğini belirtmektedir. Bu konsept kuvvet uygulanmayan dişin, kuvvet uygulanan dişten daha fazla rezistans gösterdiğini savunan biyolojik görüşten ayrılıyor. Klinik olarak bu tip bir ankraj preparasyonu,ankraj alınan dişlerin distale tipping yaptırılmasıyla elde edilmektedir.
Begg’in Ankraj Felsefesi
Begg’in tedavi prensibi herhangi bir aparey desteği olmadan farklı kuvvetler uygulanmasıyla kontrollü seçici ankrajı önermektedir. Bu felsefeyle farklı kuvvetler uygulanmasıyla destek üniteleri ve hareket üniteleri istenilen şekilde hareket edecektir.
Baker5 ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada ankraj korunması açısından Edgewise ve Begg tekniklerini karşılaştırmıştır. Sonuçta; hem mandibula hem maxillada molar pozisyonu Edgewise’da daha stabil bulunmuştur. Bunun yanında Begg tekniğiyle daha fazla keser retraksiyonu yapılmıştır. Mandibulada keserler bakımından iki grup arasında anlamlı farklılık görülmemiştir.
Destek Alınan Dişe Göre Ankraj Kalitesi
Kinzinger6 ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada pendulum apareyi ile molar distalizasyonu yapılırken ankraj sağlanması açısından süt molarlar ve premolarlar karşılaştırılmıştır. 3 grup oluşturulmuştur; 1. grup süt molarlardan, 2. grup süt molarlar ve premolarlardan, 3. grup ise premolarlardan destek almıştır. Sonuçta süt molarların ve süt molar ve premolarların ankrajının limitli olduğu ve sadece premolarlarla sağlanan ankrajın en az dentoalveolar yan etkiye sahip olduğu bulunmuştur.
Farklı Braket Sistemlerini Kullanılması
Andrews preadjusted braket sistemlerinin babası olarak anılmaktadır. 1. jenerasyon preadjusted braketleri 120 ortodontik tedavi görmemiş hastadan elde ettiği ölçümlerle oluşturmuştur. Straight wire ile II: düzen bükümleri gibi ankraj kontrol bükümlerine gerek kalmıyordu. ”Wagon Wheel Effect” nedeniyle tork eklendikçe tipping azaldığı için anterior braketlere extra tipping eklenmiştir.
Yalnız bir süre sonra distalizasyon sırasında yüksek kuvvetlerin uygulanmasıyla anterior braketlerdeki artmış tipping nedeniyle anteriorda kapanışın arttığı, posteriorda devrilmeye bağlı lateral
openbite’ın oluştuğu gözlenmiştir. Bu etki “roller coaster” etkisi olarak adlandırıldı. Bu deneyimden sonra Andrews ihtiyaca göre braketlerin kullanılmasını önerdi. Örneğin çekimli vakalarda tip, anti-rotasyon ve kuvvet kolu içeren kanin braketlerin kullanılması veya farklı klinik durumlar için değişik derecelerde torklu braketlerin kullanılması gibi.
Ardından Roth’un 2. jenerasyon braketleri tanıtıldı. Roth Andrews’ın multiple braket sisteminin kullanılmasındaki karmaşaya son vermek için tek aparey sistemini yani hem çekimli hem çekimsiz vakalar için tek braket sistemi kullanımını öneriyordu. Ankraj için posterior braketlerdeki tork miktarı arttırılmıştı.
Bu dönemde Lotzof7 ve arkadaşları Tip-edge va A-Company straight wire braket sistemlerini ankraj açısından değerlendirmişler ve iki sistem arasında anlamlı bir farklılık bulmamışlardır.
Son dönemde Mclaughlin8 Bennet ve Trevisi 3. jenerasyon braketleri tanıtmışlardır. MBT braket sistemi olarak geçen bu sistemde 018 inch’lik slot yerine 022 inch’lik slot tercih edilmektedir. Hafif, devamlı kuvvetlerin uygulanmasına ve laceback ve bendback’lerin kullanılmasına dayanır. Anteroposterior ankraj kaybına ve seviyeleme sırasında kapanışta artış eğilimine sebep olan anterior tipping azaltılmıştır. Keser ve molar bölgesinde istenilen klinik hedefleri minimum tel bükümüyle elde etmek için braketlere extra tork verilmiştir. Kanin dişler için 3 farklı tork değeri kullanılmıştır; (+7°, 0°, -7°). 0° ve +7° dar maxiller kemik formu olanlar ve/veya belirgin kanin kökü olanlar için tercih edilmektedir. Alt kanin için ise -6°, 0°, +6°’lik tork değerlerine sahip braketler bulunmaktadır. Kısaca bu sistemde amaç daha geniş slotlı braketler kullanıp, tedavi süresince hafif kuvvetler uygulanması ve laceback ve bendbacklerin kullanılmasıyla ankraj kontrolünü arttırdığını savunmaktadır.
Ricketts’in Kortikal Ankraj Prensibi
Ricketts9 de üst ve alt molar ankrajını olgunun gereksinimine göre maksimum, modarate ve minimum olarak sınıflandırmıştır. Buna göre:
Maksimum üst molar ankrajında; Üst molar expansiyonu ve distal rotasyonu önerilmektedir. Expansiyon, molar köklerini zigomatik prosesin altında tutarak kortikal kemik desteğiyle hareketlerini limitleyecektir. Distal rotasyon ise kanin retraksiyonu sırasında moların meziale gelme eğilimine direnç
gösterecektir. Bunun için TPA+Nance ve headgear’i önermektedir.
Modarate üst molar ankrajında; Çekim boşluğunu anterior ve posterior dişlerin eşit kullanması istenildiği için quadheliks, TPA, utility ark ve intermittent HG kullanımını önermektedir.
Minimum üst molar ankrajında; 2. premolarların extraksiyonunu, vertikal closing loop ve delta loop kullanımını önermektedir.
Maximum alt molar ankrajında; Bukkal kök torku,molarların bukkal expansiyonu,30°-40°’lik tip back bükümü ve 30°-45°’lik distal molar rotasyon bükümünü önermektedir.
Modarate alt molar ankrajında; Standart utility arkla retraksiyon arkının kombine kullanımını ve kontraksiyon utility ark kullanımını önermektedir.
Minimum alt molar ankrajında; Ankrajın 4 faktörü olan tork, tip back, expansiyon ve rotasyonun minimalize edilmesi ve molar bölgesinde yuvarlak, anteriorda köşeli tel kullanımını önermektedir.
Ricketts molar ankrajı için kortikal kemik ankrajından yararlanmaktadır. Urias10 ve Mustafa’nın ankraj kontrolünde Bioprogresive ve Straight wire tedavisini karşılaştırdıkları araştırmalarında alt molar ankraj kaybı açısından anlamlı bir fark bulamamışlardır. Utility arkla kortikal ankraja dayanan Bioprogresive teknikte 3.1 mm ankraj kaybı, Straight wire tekniğinde 4 mm ankraj kaybı bulunmuştur.
Gianelly11 ise maximum molar ankrajı için üst çenede HG, stoplu ark teli ve sınıf II elastikleri, alt çenede ise 2. moların da ankraj ünitesine katılıp 1. Molarla figure 8 edilmesini ve lip bumper’ı önermektedir.
Bishara12 da Gianelly gibi maximum molar ankrajı için üst çenede HG ve sınıf II elastikleri bunun yanı sıra TPA ve Nance apareyini, maxiller posterior dişlerin birbirine figure 8 edilmesini, segmental ark tekniklerini ve Tweed’in toe-hold prensibini önermektedir. Alt çene için de lingual ark, posterior dişlerin figure 8 edilmesi, segmental ark teknikleri ve toe-hold prensibini önermektedir.
Gjessing Retraktor (PG Retraktor)
Poul Gjessing tarafından tanıtılan segmental kanin distalizasyonu yapan bir loop’tur. Kanin retraksiyonu sırasında springin iki heliksi birbirinden 1 mm ayrılacak şekilde aktive edildiğinde 150 grf elde
edilmektedir ki bu istenen optimum kuvvettir. Dinçer13 ve İşcan aralık kapatmada PG retraktör ve reverse closing loop’u karşılaştırmışlardır. Sonuçta PG retraktörle anlamlı olarak daha az ankraj kaybı gözlenmiştir. (PG ark tarafında 1.63 mm reverse closing loop’lu ark tarafında 2.46 mm) PG retraktörün neredeyse bodily harekete yakın bir hareketle kanin retraksiyonu sağladığı izlenmiştir.
Greenfield Lingual Distalizer
Raphael L. Greenfield14 tarafından Mart 1995’te tanıtılmıştır. Bukkal ve lingualde piston içeren sabit bir apareydir. Pistonlar gingival seviyede yer alırlar. Böylelikle kuvvet uygulandığında moların rezistans merkezine yakın seviyeden uygulandığı için kron tippingi minimalize edilir ve bodily molar hareketi oluşur.
Kontrollu uygulama için her 8 haftada bir 2 mm’lik stop eklenerek istenilen miktarda distalizasyon elde edilebilir. Palatinada bir akrilik parça da yer alabilir. 2. molarları tamamıyle sürmüş hastada bile distalizasyon sırasında anteriordaki ankraj kaybı anlamlı bulunmamıştır.
Self-Corrective T loop
Burstone15 segmental ark tekniğiyle çekim boşluğunu kapatmada anterior ve posterior segmentlere farklı momentler uygulayarak farklı diş hareketi elde edilebileceğini belirtmiştir. Böylelikle ankraj kaybının minimalize edileceğini savunmuştur.
Farklı momentlerin uygulanması periodontal ligamentte farklı streslerin oluşmasına neden olur. Aralık kapatmada segmental ark yaklaşımıyla anterior ünite (alfa) kontrollü tippingle hareket ederken posterior ünite (beta) translasyona zorlandığında tip A ankrajı elde edilir.
Bu belirtilen hedefi elde etmek için T-loop’lar önerilmektedir. (Burstone ve Koenig). Gingival horizontal tel (G), loop yüksekliği (H) ve gable bendin etkileri üzerine çalışılmıştır. Buna göre G ve H boyutunun artması loop’un Load-defleksiyon oranını azaltır, T loop’un bir üniteye yakın olması o ünitenin M/F oranını arttırır.
Yapılan çalışmalardan yola çıkarak bilgisayarlarla T-loop’ların teorik olarak simulasyonlarının yapılması yaklaşık 30 yıl önce başlamıştır. Finite element metodu loop dizaynının değerlendirilmesinde teorik bir alternatiftir. Buna göre bir bilgisayar programıyla elde edilmek istenen hareket için loop konstriksiyonu
oluşturulmaktadır. Viecilli16 LOOP software ile yaptığı çalışmada tip A ankrajı için yaklaşık olarak 150-300 grf horizontal kuvveti, posterior bölgede yaklaşık 8.5-11 mm MF oranını anterior bölgede 6-8 mm MF oranını önermektedir. İdeal aktivasyon momenti için 8 mm yüksekliğinde(H) ve 16 mm genişliğinde (G) bir T-loop seçilmiştir ve 6 mm aktive edilmiştir. 0.017 x 0.025 inch TMA tel kullanılmıştır. Sonuçta uygulamalarının invivo ortamda meydana gelen değişikliklerden biraz farklı olabileceğini;fakat net kuvvet sistemini sağlamada yararlı olabileceği savunulmuştur.
Veltri Apareyi
Extraoral aparey (HG) kullanımında kooperasyon eksikliği olan hastada molar distalizasyonu ve ankraj açısından alternatif bir aparey olarak 1999’da Dr. Nicola Veltri tarafından tanıtılmıştır. Aparey bilateral molar distalizasyonu için 1. molar ve 2. premolar bantlarına lehimli palatal sagittal vida ve anteriorda ankrajı arttırmak için Nance buttonı içermektedir. Vida haftada iki çeyrek tur olarak aktive edilmektedir.
Bacetti’nin17 vaka raporunda 12 yaşında hasta 3 aylık aparey kullanımı sonrası net 4.3 mm molar distalizasyonu elde edilmiş ve palatal düzlem-ANS çakıştırmasında keserlerde ankraj kaybının sıfıra yakın olduğu gözlenmiştir.
Yine 9. Uluslararası TOD sempozyumunda Nihal Hamamcı18 ve arkadaşlarının poster olarak sunduğu vaka raporunda HG kullanmada kooperasyon eksikliği olan 12 yıl 8 ay yaşında bayan hastada Veltri apareyiyle molar distalizasyonu 2 ayda tamamlanmıştır ve ankraj kaybı minimal olarak belirtilmiştir.
Jones Jig ve Distal Jet Apareyi
Bu apareyler de molar distalizasyonu için kullanılan alternatif intraoral apareylerdir. Quasravi19 ve Kılıçoğlu’nun çalışmasında dentoalveolar etkileri karşılaştırılmıştır. Her iki aparey de molar distalizasyonu açısından başarılı bulunurken, ankraj kaybı Distal Jet apareyinde daha az gözlenmiştir.
CNA Mushroom Loop ve Compound
Retraction Loop
Bu her iki loop da kanin distalizasyonu sonrası keser retraksiyonu için kullanılmaktadır.
Ortho Organizers firması tarafından üretilen CNA mushroom loop ark telinin geliştirilmiş loop dizaynı ile arzulanan miktarda kesicileri gövdesel olarak konsolide ve intrüze ettiği; bu ark teli üzerinde oluşturulan
kuvvetlerin zaman içinde azalmadan sabit kalabildiği üretici firma tarafından iddia edilmektedir.
Compound retraction ark teli ise iki posterior segment ile ön segmenti birleştiren farklı iki alaşımdan oluşmaktadır. İki posterior segment köşeli paslanmaz çelikten, Anterior segment ise süper elastik köşeli telden üretilmiştir. Anterior ve posterior segment crimping parçası ile birbirlerine açılı bir şekilde bağlanarak kesici bölgesine palatal kök torku verilmiştir. Anterior ve posterior segmentlerin birleşim yerine lehimlenmiş ve paslanmaz çelikten yapılmış dikey retraksiyon kolları bulunmaktadır. Kesici retraksiyonunda kuvvet dişlere bu dikey kollar üzerine asılan closed coil-springler aracılığı ile uygulanır.
Mustafa Kayalıoğlu20 tez çalışmasında bu iki loopun dentofasiyal etkilerini karşılaştırmış ve her ikisinde eşit molar ankraj kaybı (1.4 mm) olduğunu belirtmiştir. CNA mushroom loop grubunda 1mm’lik keser intrüzyonu izlenmiştir. Bunun yanında CNA mushroom loop’un iskeletsel yapılar üzerinde herhangi bir etkisi olmazken Compound Retraction ark teli ile üst kesici retraksiyonunda A noktasının konumu hem sagital hem de dikey düzlemde değişmiştir.
Mikroimplant Ankraj Sistemleri
İskeletsel ankraj ortodontik diş hareketi ve ortopedik çene hareketine uygulanabilir mi? Bu sorudan yola çıkarak 1983 yılında Creekmore21 ve Eklund küçük metal vida kullanarak yeterli ve devamlı kuvvet uygulayıp tüm anterior maxiller dentisyonu repoze etmiştir ve bu sırada vida kaybı, ağrı, enfeksiyon ya da başka patolojik durum gözlenmemiştir. Vakaları ortodontik ankraj kontrolünde yeni bir saha açmıştır.
1980’lerin sonuna doğru Roberts, Marshall, Gray, Smith gibi bir dizi klinisyen ortodontik diş hareketi için geçici ankraj ünitesi olarak standart dental implantlar üzerinde durmuşlardır. Bu implantların esas avantajı ankraj kaybı olmadan pek çok diş hareketine imkan vermeleridir. Alveol kretin dişsiz alanlarına, palatinaya, zigomatik prosese, retromolar bölgeye ve ramusa yerleştirilebilirler. O zamanki dezavantajları; invaziv bir cerrahi prosedüre ihtiyaç olması, 10 mm’lik implant boyu nedeniyle istenilen her alana rahatça uygulanamaması, kuvvet uygulanabilmesi için beklenen süre (osseointegrasyon) ve maliyetiydi. 16 yaşından genç bayanlar ve 18 yaşından genç erkekler için önerilmemekteydi.
Son zamanlarda yeni onplantlar, miniplaklar ve palatal implantlar ortodontik kullanım için geliştirilmiştir. Literatürde ankraj amaçlı kullanımları için bir çok terim kullanılmaktadır: mini implant,mini vida,mikro vida, micro implant. Micro terimi 106 kez küçültülmüş anlamına gelse de medikal ve dental alanda küçük boyutu ifade etmek için kullanılmaktadır (Microglossi, mikrodonti, micrognathi).
Şekil ve dizaynı itibariyle “vida” teriminin kullanımı uygundur; ama anlam karmaşasını önlemek için kullanılması önerilmemektedir.22
‘’İmplant’’ terimi CE/MDD normlarına göre vücutta 1 aydan daha uzun süre kalan herhangi bir materyal olarak tanımlanmaktadır. Bu nedenle microimplant vida terimi kullanımı uygun olsa da “mikroimplant” teriminin kullanımı önerilmektedir.
Bugün piyasada mikroimplantların pek çok farklı dizaynı farklı amaçlarda kullanım için yer almaktadır. Hemen hemen hepsi baş kısmında yardımcı elemanların yerleştirilmesi için bir delik içermektedir ve boyut açısından da farklı bölgelere kullanım için çeşitlilik sunulmuştur (hem bukkal hem lingual interradikuler alanlar, anterior nasal spinanın alt yüzü, mental simfizisin laterali, çekim sahaları).
Buna göre dişli kısmının çapı 1 mm ile 2 mm arasında değişmektedir. Absoanchor22 gibi ince vidaların avantajı interradikuler alana kök teması riski olmadan yerleştirilebilmesidir. Ancak bu durum implantın kırılma potansiyelini arttırmaktadır.
Kemik densitesi arttıkça vidanın çevresindeki stres tarafından oluşan rezistans, vidanın uzaklaştırılmasında yer leştirilmesinden daha büyük bir ön em kazanmaktadır. Çünkü çıkartılırken stres vidanın boyun bölgesinde yoğunlaşmaktadır. Eğer vidayı yerleştirirken veya çıkarırken Allen wrench kullanılırsa vidanın merkezindeki delik boyun kısmını zayıflatacak ve kırılmaya sebep olabilecektir. Mikroimplantın baş kısmı için pek çok firma farklı dizaynlar sunmuştur. Boyun bölgesinde delikli tek nokta teması için dizayn edilmiş olanlar (Dual-top Anchor System, Lin/Liou Orthodontic Mini Anchorage Screw: LOMAS) veya hook (LOMAS) ya da buton (AbsoAnchor) kullananlar. Başka bir dizayn faktörü dişli kısmın kesimidir. Self-drilling mikroimplantlarda (Aarhus mini implant, Dual-top Anchor System ve LOMAS) vidanın apexi
ince ve keskindir. Bu nedenle çoğu vakada pilot girişe gerek yoktur.
Microimplantın Boyutu ve Lokasyonunun Belirlenmesi
Mikroimplantın çapı yerleştirilecek bölgeye bağlıdır. Maxillada kökler arasına yerleştirilecekse daha dar bir implant seçilebilir. Eğer trabeküler kemikte stabilite isteniyorsa daha uzun bir implanta ihtiyaç vardır, bunun yanında kortikal kemik yeterli stabiliteyi sağlayacaksa daha kısa implant tercih edilebilir. Doğru yere yerleştirebilmek için intraoral radyografa ihtiyaç vardır. Köşeli telden bükülmüş bir şablon hazırlanıp implant yerleştirilecek bölgedeki dişe kompozitle yapıştırılabilir. Böylelikle implant yerleştirilecek saha belirlenmiş olur.
Mümkünse mikroimplant yapışık dişetine yerleştirilmelidir. Böylelikle implantın başının mukozayla kaplanması önlenmiş olunur. Bu şekilde yerleştirme açık metod olarak da belirtilmektedir. Eğer implant hareketli dişetine yerleştirilecekse implant başı uygulamanın başında mukoza altına yerleştirilir ve başındaki delikten ligatür teli geçirilerek ağız ortamıyla ilişkisi sağlanır. Bu da kapalı metod olarak belirtilmektedir. Maxillada yerleştirme oblik açıyla ve apikal yönde olmalıdır. Mandibulada mikroimplant mümkünse komşuluğundaki köklere paralel alveol krete dik yerleştirilmelidir.
Mikroimplantın Yerleştirilmesi (Cerrahi Prosedür)
Mikroimplantın yerleştirilmesinde 2 teknik belirtilmiştir;
Self-tapping: Bu metodda mikroimplant kemikte drille oluşturulmuş tünele yerleştirilir. Küçük çaplı implantlarda tercih edilen tekniktir.
Self-drilling: Microimplant dril yardımı olmadan direk yerleştirilir. Bu metod geniş çaplı (1.5 mm’den fazla) implantlarda genelde kullanılmaktadır.
Yerleştirme esnasında pilot dril kullanılacaksa bunun çapının implant çapından 0.2-0.3 mm daha küçük olması ve 2-3 mm’den daha derine inmemesi istenir. Ama küçük çaplı (1.5 mm’den küçük) implantlarda kırılmayı önlemek için implant boyu kadar giriş yapılabileceği belirtilmiştir.
Asepsi ve antisepsi prosedürlerinin ardından (%0.2’lik klorhexidin,zefrinli spunch) derin olmayan anestezi ile işleme başlanır. Anestezinin derin olmaması istenir çünkü yerleştirme sırasında köke
temas edilirse hasta hissettiği rahatsızlıkla bizi yönlendirir. Böylelikle yerleştirme yolu değiştirilip kök perforasyonu engellenir. Bu arada implantın temas ettiği kök yüzeyinin sementin selluler formasyonuyla kendini tamir ettiği yapılan histolojik çalışmalarda gösterilmiştir.
Microimplantın uygulanacağı bölgedeki anatomik oluşumlara da dikkat edilmesi gerekir (Palatinada a. palatinum majus, alt premolar bölgede foramen mentale). Yine uygulanacak bölgedeki mukoza kalınlığı kullanılacak implantın tipini etkileyeceği için işlem öncesi bir iğneyle kalınlığı belirlenip uygulamaya o şekilde başlanması önerilmektedir.
Cerrahi sonrası inflamasyon riskinin azaltılması için bazı hastalarda antibiyotik de önerilmektedir.
Kuvvet Uygulanması
Kuvvet uygulama zamanı kullanılan implanta göre değişmektedir. Endoosseoz implantlarda osseointegrasyon için 2-3 ay beklenmektedir. Bugün ankraj amaçlı kullandığımız mikroimplantlarda osseointegrasyon istenmediği için direk yükleme yapılabilmektedir.
Dalstra ve arkadaşlarının23 yaptığı çalışmada finite element analizi kullanarak değişik kortikal kalınlıklarda ve trabeküler kemik densitelerinde 2 mm çapındaki mikroimplanta 50 cN kuvvet uzun aksları boyunca uygulanmıştır. Sonuçta ince kortikal kemik ve düşük densitede trabeküler kemikte strain değerleri mikrofraktür seviyesini arttırmış ve vidanın kaybına yol açmıştır. Bu nedenle immediate yüklemenin 50 cN’la sınırlı tutulması gerektiğini belirtmişlerdir. Kyung24 ise 300 grf’in altındaki kuvvetlerle yapılan ani uygulamalarla beklenip kuvvet uygulanması arasında başarısızlık açısından klinik olarak bir fark olmadığını savunmaktadır.
Klinik Uygulamalar Üst Molar İntrüzyonu
Yetişkin hastada extrüze molarlar nedeniyle karşıtına protetik restorasyonlar yapılamıyorsa veya open-bite vakalarında etyoloji molar extrüzyonu ise implant ankrajından yararlanılıp extrüzyon sağlanabilir.
Premolar Distalizasyonu
Mikroimplantları kullanarak bir dişi distalize etmek oldukça basit bir yaklaşımdır. Sadece dişle implant arasına bir coil-spring veya elastik chain yerleştirmek yeterlidir. Burda implantın distalizasyon
sırasında komşuluktaki kök kontağını engellemek için yerleştirileceği yere karar vermek önem kazanır.
Alt Molar Mezializasyonu
Ortodontik tedavide molarlar çekim boşluğunu veya dişsiz alanın yerini kapatmak için mezialize edilmektedir. Molar mezializasyonu basit bir hareket değildir ve anterior ankraj kaybı ve molar tippingi gibi problemlere yol açabilir.
Alt molar mezializasyonu için alt anterior dişlerin stabilizasyonuna ihtiyaç vardır. Konvansiyonel ankrajla overjet artışını elimine etmek için reverse curve’lü arklar ve alt keserlere ağır kuvvetler uygulanmaktadır. Bu nedenle kök rezorpsiyonlarıyla karşılaşılabilmektedir.
Mikroimplantlar reverse curve’lü arklara ve ağır kuvvet uygulanmasına olan ihtiyacı ortadan kaldırmıştır. Mezializasyon boyunca segmental arkın rezistans merkezine yakın olması nedeniyle kök paralellenmesi sağlanmıştır.
Keser İntrüzyonu
Keser intrüzyonu alt arktan veya dişlerden direk olarak mikroimplanta kuvvet uygulanması yoluyla elde edilebilir veya mikroimplanttan alt keserlere utuility ark uygulanabilir. Burada implanta braket yapıştırabilmek için kompozit yapıya ihtiyaç duyulur. Braket başlı mikroimplantların ortaya çıkması bu metodu kolaylaştırmıştır. Ark mikroimplantın slotına oturtulur.
İmplantın yerleştirilme yeri istenen harekete göre değişir. İntrüzyonla beraber bir miktar labializasyon da isteniyorsa iki santral keser arasına yerleştirilir. Daha çok intrüzyon hareketi isteniyorsa lateral keser kanin arasına yerleştirilebilir.
Eğik Oklüzal Düzlemin Düzeltimi
Eğik okluzal düzlemi geleneksel ortodontik tedavi ile düzeltmek oldukça zordur. Mikroimplantlar eğik taraftaki dişleri intrüze etmek için iskeletsel ankraj sağlamaktadırlar. İntrüze edilmek istenen dişlerle interferensi önlemek için mikroimplantların kökler arası mesafenin tam ortasına yerleştirilmeleri gerekir.
Gömülü Kaninlerin Extrüze Edilmesi
Gömülü kaninler okluzyona getirilirken okluzal düzlemin eğilmesini ve ankraj kaybını önlemek için pek çok prosedür önerilmiştir. Mikroimplantlar bu alternatiflerden biridir. Tedavi zamanı kısalabilir ve diğer dişlerde istenmeyen yan etkiler oluşmaz.
Mekaniğin daha iyi çalışması için yardımcı ataçmanlardan yararlanılabilir.
Molar Uprightingi
Genelde 1. molarların erken kaybına bağlı 2. molarlar çekim boşluğuna devrilirler. Mikroimplant bu devrilmiş molarları dikleştirmek için çok iyi bir alternatif oluşturmaktadır.
Molar Distalizasyonu
Sınıf II malokluzyon düzeltiminde intraoral sabit maxiller molar distalizasyon apareyleri geçtiğimiz 10 yıl içinde populerlik kazanmıştır. Ortodontist tarafından aktive edilen tipinden open coil-springlere kadar pek çok aparey mevcuttur ve çoğu ankraj sağlamak için palatinalde akrilik button içerir. Fakat molar distalizasyon çalışmaları bu apareylerin yine de anteriorda ankraj kaybına sebep olduğunu göstermiştir.
Carano ve arkadaşlarına25 göre, molar distalizasyonunda iskeletsel ankraj için ideal bölgenin palatina olabileceğini fakat bunun için iki cerrahi prosedür gerektiğini ve çapı 2 mm’den küçük implantların palatina için kullanıldığında genelde stabil olmadıklarını ve kaybedildiklerini belirtmişlerdir. Bunun için Distal Jet apareyi ve mikroimplant kullanımının çözüm olabileceğini öne sürmüşlerdir. Distal Jet apareyi yerleştirilip aktive edildikten sonra palatal mikroimplantlar 1. ve 2. premolar kökleri arasına yerleştirilmiştir. Aktivasyonla mikroimplantlar apareyin mezial hareketini önlemektedirler. Distalizasyon bittikten sonra Distal Jet’in retainer olarak kullanılabileceğini veya mikroimplantın yerinden çıkarılıp distalize edilmiş moların mezialine yerleştirilmesini önermektedirler.
Mikroimplant uygulamasıyla ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç olsa da sunulan vakalar mikroimplant ankrajının teknik avantajlarını açıkça göz önüne sermektedir. Mikroimplant ankrajın genel olarak avantajlarını sıralamak gerekirse:
- Dişlerin sayı ve pozisyonundan bağımsız olarak optimal traksiyon kuvvetlerinin uygulanması.
- Gelişimin herhangi safhasında kullanılabilir olması (interseptif tedavi dahil olmak üzere)
- Dental ankraj preparasyonuna ihtiyaç duymadan daha kısa tedavi süresi sunması
- Hasta konforu - Düşük maliyet
Tabii bunun yanı sıra tüm implant prosedürlerinde oluşabilecek komplikasyonlar da göz ardı edilmemelidir. Bunlar:
- Sinir, damar ve kökler gibi anatomik yapıların harabiyeti,
- Yerleştirme ve yükleme sırasında implantın kaybı, - İmplantın uzaklaştırılırken kırılması,
- İmplant bölgesinde inflamasyon.
KAYNAKLAR
1. Kuhlberg AJ, Priebe DN. Space closure and anchorage control, Semin Orthod 2001; 7: 42-9.
2. Moyers EM. Force systems and tissue responses to forces in orthodontics and facial orthopedics (Chapter 13) In Moyers EM 4th ed. Hand Book of Orthodontics Year Book Medikal Publishers 1988: 309-11.
3. Nanda R, Kuhlberg A. Biomechanical basis of extraction space closure (Chapter 9) In Nanda R.ed. Biomechanics in Clinical Orthodontics WB Saunders; 1996. p. 156-188.
4. Marcotte M.R. Spring Design (Chapter2) In Marcote M.R.ed. Biomechanics in Orthodontics BC Decker (Mosby) 1990: 39-43. 5. Baker RW, Guay AH, Peterson HW Jr. Current concepts of anchorage management. Angle Orthod 1972; 42: 129-38.
6. Kinzenger GSM, Gross U, Fritz UB, Diedrich PR. Anchorage quality of deciduous molars versus premolars form olar distalization with a pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 314-23. 7. Lotzof LP,Fine HA,Cisneros GJ.Canine retraction: A comparison of two preadjusted bracket systems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110: 191-96.
8. Mclaughlin RP, Bennet JC, Trevisi HJ. A brief history and overview of treatment mechanics (Chapter 1) In Mclaughlin RP, Bennet JC, Trevisi HJ ed. Systemized orthodontic treatment mechanics. Mosby 2001. p. 3-17.
9. Ricketts RM. Mechanics sequence for extraction cases (Part9) In Ricketts RM ed. Bioprogressive Therapy .RMO; Journal of Clinical Orthodontics 1979: 147-69.
10. Urias D, Mustafa FIA. Anchorage control in bioprogressive straightwire treatment. Angle Orthod 2005; 75: 987-92.
11. Gianelly AA. Extraction Treatment (Chapter 4) In Gianelly AA ed. Bidimensional technique theory and practice. GAC International 2000: 148-53.
12. Bishara S. Treatment and treatment considerations (Section IV) In Bishara SE ed. Textbook of Orthodontics W.B.Saunders Company 2001: 354-359.
13. Dincer M, İscan HN. The effects of different sectional arches in canine retraction. Eur J Orthod.1994; 16: 317-323.
14. Greenfield RL. The greenfield lingual distalizer. J Clin Orthod 2005; Sep: 548-56.
15. Burstone CJ. The segmented arch approach to space closure Am J Orthod 1982; 82: 361-78.
16. Viecilli RF. Self-corrective T-loop design for differential space closure. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 48-53. 17. Bacetti T. A new appliance for molar distalization. Reprinted from Ortho News 2001; 1: 2-6.
18. Hamamcı N, Basaran G, Dogan K. Kooperasyon gerektirmeyen distalizasyon; Veltri apareyi. 9. Uluslararası Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, Poster sunumu.
19. Quasrawi O, Kılıçoğlu H. Jones-jig ve distal jet apareylerinin iskeletsel ve dentoalveolar etkilerinin karşılaştırılması. 9. Uluslararası Türk Ortodonti Derneği Sempozyumu, Poster sunumu.
20. Kayalıoğlu M. Mushroom ve compaund retraction arklarının dentofasiyal yapılar üzerine etkilerinin karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ç.Ü. 2006.
21. Creekmore T, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod 1983; 17: 266-9.
22. Kyung HM, Ritto AK. Bracket head micro implant for orthodontic anchorage. Orthodontic Cyber Journal www.oc-j.com. 23. Dalstra M, Cattaneo PM, Melsen B. Load transfer of miniscrews for orthodontic anchorage. Orthod 2004; 1: 53-62.
24. Kyung HM, Park HS, Bae SM, Kwon OW, Sung JH. Handbook for the absoanchor orthodontic microimplant. 3rd.ed, 2004.
25. Carano A, Velo S, Leone P, Siciliani G. Clinical applications of the miniscrew anchorage system. J Clin Orthod 2005; 39: 9-23.
Yazışma Adresi:
Dt. Türkan Nadire GÜVENÇ Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Sıhhiye /ANKARA
Tel: 0 312 305 22 90 Faks: 0 312 309 11 38
