___________________________________________________ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi j»
İnvaziv ve Non-İnvaziv Akut İshal Ayırımında Kan Belirleyicilerinin Yeri
Importance Of Blood Markers On The Differentiation Of Invasive And Non-Invasive Acute Diarrhea
Nazi f ELALDI*, Mehm et BAKIR**, İlyas DÖKMETAŞ***, Sevtap BAKIR****, Hakan ALAGÖZLÜ*****, Hüseyin AYDIN******
ÖZET
Akut ishalli hastalarda İnvaziv ve non-invaziv ishal ayı-rımında kan beyaz küre (BK), Kreatin fosfokinaz (CPK), Kreatin fosfokinaz-Miyokardiyal Band (CK-MB) ve C-Reaktif Protein (CRP) gibi kan belirleyicilerinin önemli olup olmadığını belirle-mek amacıyla prospektif bir klinik çalışma planlandı, l Eylül 1997 - 30 Nisan 1998 dönemini kapsayan süre içinde Cumhu-riyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği' ne akut ishal yakınmaları ile başvuran 93 hasta dışkı mikroskopik incelemelerine göre 46 İnvaziv ve 47 non-invaziv olmak üzere iki guruba ayrıldı. Her iki hasta guru-bunda teşhis sırasında BK sayısı, CPK, CK-MB ve CRP konsant-rasyonları ölçüldü. İnvaziv ve non-invaziv ishal gurubu BK sayısı, CPK ve CK-MB konsantrasyonu açısından ayrı ayrı karşı-laştırıldığında ortalamalar arasında istatistiksel bir fark gözlen-medi (p>0.05). İnvaziv ishalli hasta gurubundaki kan CRP ortalamalarının non-invaziv ishalli hasta gurubuna göre daha yüksek olduğu ve aradaki farkın istatistiksel olarak önemli olduğu gözlendi (p<0.0001). CRP' nin 12 mg/L ve üstündeki değerlerinin İnvaziv, altındaki değerlerin non-invaziv ishal lehine olduğu kabul edildiğinde ise; İnvaziv ishal için %87 duyarlılık, % 56 özgüllük, non-invaziv ishal için %72 duyarlılık ve %30 özgüllüğe sahip olduğu gözlendi. Sonuç olarak; İnvaziv ve non-invaziv akut ishalli hastaların klinik ayırımında kan CRP ölçümünün BK, CPK ve CK-MB' den daha önemli olduğu düşü-nülmektedir.
Anahtar Sözcükler: İnvaziv ve non-invaziv akut ishal, kan belirleyicileri
SUMMARY
A prospective clinical study was planned for the differ-entiation of the invasive and the non-invasive acute diarrhea of the patients who in order to determine blood m arkers such as white blood cells (WBC), creatine phosphokinase (CPK), creat-ine phosphokinase-myocardial band (CK-MB), and C-reactive protein (CRP) were important ör not. This study was conducted during the period from l Septem ber 1997 to 30 April 1998 in the Department of Infectious Diseases at Cumhuriyet Univer-sity Hospital in Sivas. Ninety-three patients who had acute diarrhea complaints were selected and they were divided into two groups (46 invasive and 47 non-invasive) by the results microscopic examination of their stool specim ens. At the time of diagnosis, the blood W BC counts, CPK, CK-MB, and CRP levels of both two groups were tested. W hen the W BC counts, CPK and CK-MB levels compared, there was no statistical significance between the invasive and non-invasive groups (p>0.05). The mean CRP level of the invasive group was higher than the non-invasive group, and the difference was statisti-cally significant (p<0.0001). Vvhen the blood CRP level higher than 12 m g/L was accepted as invasive and low er than 12 mg/L as non-invasive, it had 87% of sensitivity and 56% specificity for the invasive diarrhea, and 72% sensitivity and 30% specificity for the non-invasive diarrhea. Finally, it is thought that testing of blood CRP l evels is m ore im portant than WBC, CPK, and CK-MB for differentiation of the patients who have invasive and non-invasive acute diarrhea.
Key Words: invasive and non-invasive acute diarrhea, blood markers
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 13 - 20, 2000
28. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Belek)' nde sunulmuştur.
Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Sivas Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, İlk ve Acil Yardım A.D., Sivas Biyolog, C. Ü. Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Sivas
tansiyel patojenik mikroorganizmalara karşı bariyer görevi görürler. İnvaziv bakterilerin bu bariyere penetrasyonu akut iltihabi yanıtı başlatarak polimorfhüveli lökositler (PMNL)' in iltihabi alanda birik-mesine yol açar. İnsan barsak epiteli hücrelerinin salmonella, shigella, yersinia ve listeria gibi invaziv bakterilere ve tümör nekrozis faktör alfa (TNF-a)' ya yanıt olarak interleukin-8 (IL-8) sekrete ettiği, non-invaziv Escherichia coli, Enterococcus faecium ve lipopolisakkaritlere karşı ise IL-8 sekrete etmediği bildi-rilmiştir (1). Ayrıca diğer çalışmalarda insan barsak epitel hücrelerinin invaziv bakteriler ile muamelesi; interleukin-6 (IL-6) ve TNF-a, Entamoeba hystolitica ile muamele edilmesi ise epitel hücrelerinden interleukin-1 (IL-1) ve IL-8 gibi sitokinlerin salınmasına neden ol-maktadır (2-4).
İltihabi yanıt (İY) süresince çoğu karaciğerden olmak üzere çeşitli proteinler serbestleşir ve bu prote-inlerin serum konsantrasyonları artar. Bu protein yapılı maddeler "akut faz proteinleri" olarak tanımlanırlar. Bunlardan birisi de C-Reaktif Protein (CRP)' dir (5). Human-CRP, klinik olarak üzerinde en çok çalışılan akut faz proteini olup, IL-6 etkisiyle en çok karaciğerde sentezlenmektedir (6, 7). Kreatin fosfokinaz (CPK), kas harabiyetinin iyi bir göstergesi olan ve çizgili kaslarda bulunan bir enzim, Kreatin fosfokinaz-Miyokardiyal Band (CK-MB) ise onun kalp kası kaynaklı izo-enzimidir (8). İY süresince oluşan bazı madde ve sitokinlerin çizgili kas harabiyeti yaparak serum CPK seviyelerini arttırdığı, ayrıca kalp kası üzerine de depresan etkide bulunduğu bilinmektedir (9, 10).
Çalışmamızda yapılan mikroskopik incelemelerde dışkıda lökosit, lökosit ve eritrosit görülüp görülmemesi-ne bakılarak invaziv ve non-invaziv ishal olarak iki guru-ba ayırdığımız hastalarda aynı zamanda kanda BK, CPK, CK-MB ve CRP seviyelerini de araştırdık. Bu ölçümler sayesinde iki hasta gurubunda kanda ve serumda bun-lardan hangilerinin daha fazla arttığını, bu artışların önemli olup olmadığını, invaziv ve non-invaziv ishal ayırımında kan belirleyicisi olarak kullanılıp kullanılmaya-cağını ortaya koymayı amaçladık.
ve Araştırma Hastanesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyı Hastalıkları Kliniği' ne l Eylül 1997 - 30 Nisan 19) O tarihleri arasındaki 8 aylık süre içinde akut ishal şife ö yetleri ile başvuran, poliklinik seviyesinde ayaktan t klinikte yatarak takip edilen 16-76 (40.4 ± 17.5) yaşla a arasında 53 (%57) kadın, 40 (%43) erkek toplam î hasta çalışmaya alındı. Hastalar, ishalin süresi, ateş d
günlük dışkılama sayısı, dışkıda mukus, iştahsızlık, b» j lantı, kusma, karın ağrısı ve tenezm açısından sorgu!» ,(
nıp elde edilen bilgiler kaydedildi. Plastik kaplara alına dışkı örnekleri vakit geçirmeden mikrobiyoloj laboratuvarına ulaştırıldıktan sonra makroskopik w c
mikroskopik özellikleri değerlendirilerek kaydedildi. Disk , örneklerinden nativ preparatlar hazırlanarak bı , preparatlar ışık mikroskopunda küçük ve orta büyütme , de lökosit, eritrosit ve parazit yönünden değerlendirildi Dışkı mikroskopik incelemelerinde lökosit ve eritrosit saptanamayan, Giardia kist ve trofozoidleri saptanan hastalar ile, Taenia saginata yumurtaları görülen bi hasta non-invaziv ishal gurubuna dahil edildi. Dışkı mikroskopik incelemelerinde lökosit, lökosit ve eritrosit ve £ hystolitica kist ve trofozoidleri saptanan hastalar ise invaziv hasta grubuna dahil edilerek iki gurup oluş-turuldu. Tüm dışkı örneklerinden patojen bakteri identifikasyonu amacıyla %5 koyun kanlı ağar, eosine methylene blue (EMB) ağar, salmonella shigella (SS)ı ağar plaklarına ve selenit-F besiyerine ekim yapılarak standart mikrobiyolojik tekniklere göre izole edilen pa-tojen bakteriler kaydedildi. Ayrıca her hastadan teşhis anında Eritrosit Sedimentasyon Hızı, BK, CRP, CPK ve CK-MB seviyeleri ölçülmek amacıyla kan alındı. Hasta-lara ait serum CRP değerlerinin duyarlılık, özgüllük, pozitif tahmin değeri (PPV), negatif tahmin değeri (NPV) ve güvenilirlik oranlarının hesaplanması amacıyla klini-ğimizi ziyaret edenlerden ve kliniğimizde hemşire olarak çalışanlardan; ishal, boğaz ağrısı ve üriner sistem ya-kınması olmayan 17-74 (45.3 + 16.9) yaş aralığında 25 (%62.5) kadın, 15 (%37.5) erkek olmak üzere 40 sağ-lıklı gönüllü rasgele seçilerek kontrol gurubu oluşturul-du. Kontrol olgulardan sadece serum CRP konsantras-yonu ölçüldü.
Serum CRP ölçümü: Hastalara ve kontrol ol-gulara ait serum CRP seviyeleri, piyasadan temin edilen
Elaldı ve Ark
lateks test kitleri (AVn~EX-CRP®; Omega Diagnostics, Alloa, United Kingdom) ile ölçüldü (11, 12).
Serum CPK ve CK-MB ölçümü: Hitachi* 911
Otoanalizör ve Boehringer Mannheim* test kitleri ile ölçülerek bulunan değerler U/L ile ifade edildi.
Kan Beyaz Küre sayımı: Medonic® CA610
automatic analyzer ile sayıldı.
İstatistikler: Her iki gurup hastalardan elde
e-dilen klinik veriler ile kan BK, serum CRP, CPK ve CK-MB değerleri IBM uyumlu bilgisayara (PC DX-66) kaydedi-lerek "Statistical Package for the Social Sciences, version 6.0 for Windows (SPSS, Inc., Chicago, Illionis)" yardımıyla analiz edildi. İstatistiksel incelemelerde Student t testi kullanıldı. P< 0.05 olduğunda aradaki fark önemli kabul edildi. Serum CRP değerlerinin duyar-lılık, özgüllük, PPV, NPV ve güvenilirliği Şekil l' deki formüllere göre hesaplanıp yüzde olarak ifade edildi.
BULGULAR
Kliniğimize akut ishal şikayetiyle başvuran 93 hasta, dışkı mikroskopik incelemelerine göre 46 (%49.4) invaziv, ve 47 (%50.6) non-invaziv ishal olmak üzere iki guruba ayrıldı. İnvaziv ishalli hastalardan 12 (%26.1)' sinde etken £ hystolitica idi. Bu 12 hastanın hiç birinin dışkı kültüründe patojen bakteri üretilemedi. Bu yüzden ishalin sadece paraziter nedenli olduğu kabul edildi. Toplam 46 invaziv ishalli hastanın 12 (%26.1)' sinde dışkıda patojen bakteri üretildi. Non-invaziv ishalli top-lam 47 hastadan 6 (%. 7.4)' sında etkenlerin parazit olduğu kabul edildi. Bu guruptaki hastaların hiç birinin dışkı kültürlerinde patojen olabilecek bakteri üretileme-di. Her iki gurup hastalara ait veriler Tablo l' de özet-lenmiştir.
Teşhis sırasında ölçülen kan belirleyicilerinden BK, CPK ve CK-MB ortalamaları açısından iki gurup kar-şılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak önemli olmadığı gözlendi (p>0.05, Tablo 2). Her iki hasta gu-rubuna ait ölçülen kan CRP, CPK ve CK-MB ortalamaları şekil 2' deki grafikte, BK ortalamaları ise şekil 3' deki grafikte gösterilmiştir. Kan CRP ortalamaları açısından ise iki hasta gurubu arasında farklılık istatistiksel olarak önemli bulundu (p<0.0001, Tablo 2). Aynı istatistiksel fark, invaziv ishalli hastalar ile kontrol olgular arasında da mevcut idi (p<0.0001, Tablo 3). Non-invaziv ishalli
hastalar ile kontrol olguların kan CRP ortalamaları kar-şılaştırıldığında ise istatistiksel yönden anlamlı bir farklı-lık gözlenmedi (p>0.05, Tablo 3).
Tablo 1. Teşhis döneminde invaziv ve non-invaziv akut ishalli hastalara ait özellikler
İnvaziv non-invaziv
Hasta sayısı, n
46 47 Ortalama yaş ± SD, y
44.6 ± 17.6 36.9 ± 16.8
Cins, n (%) Kadın
27 (58.7) 26 (55.3) Erkek
19 (41.3) 21 (44.7)
Ortalama ishal süresi ± SD, /;/•'
52.8 ±35.8 61.8 ±37.5 Önceden ateş n (%)
21 (45.6) 8 (17.0) GİS yakınmaları, n (%) İştahsızlık
37 (80.4) 28 (59.6) Bulantı 29 (63.0) 18 (38.3) Kusma 17 (36.9) 15 (31.8) Karın ağrısı 45 (97.8) 33 (70.2) Tenezm 17 (36.9) 7 (14.9) Dışkıda mukus n (%) 23 (50.0) 6 (22.8) Ateş > 38.3° C, n (%) 11 (23.9) 3 (6.4) Lökositoz > 1.2xlOVmm3, n (%)
9(19.6) 8(17.0) Artmış Sedimentasyon Hızı, //
19 (41.3) 15 (31.9)
Dışkı örneklerinin mikroskopik incelemesi, n (%)
Bol lökosit
16(34.8) 0 (0.0)
Bol lökosit eritrosit 18(39.1) 0 (0.0)
E. hystolitica kist ve trofozoidleri
12(26.1) 0 (0.0) Özellik saptanamayan 0 (0.0) 41 (87.2) Giardia kist ve trofozoidleri 0 (0.0) 5 (5.3)
Taenia sağ/nata y u m u rta 1 a n
0 (0.0) 1 (2.1) Pozitif dışkı kültürü, n (%)"'
11 (23.9) 0 (0.0)
* t= 1.08, p>0.05
" > 20 mm/hr kadın ve > 15 mm/hr erkek hastalar. *** Salmonella spp (9), Shigella sp (1), Candida sp (1)
P P V = a / a + b
NPV = d / c+d Güvenilirlik = a+d / a+b+c+d
Şekil 1. İnvaziv ve non-invaziv akut ishal olarak tanımlanan hastaların serum C-Reaktif Protein (CRP) değerlerinin tanımlanmasında kullanılan formüller (PPV: Pozitif tahmin değeri; NPV: Negatif tahmin
değeri). Şekil 3. İnvaziv ve non-invaziv akut ishalli olgulardı
kan Beyaz Küre Ortalamaları*
c
O
5 J: I
* Değerler (X ± Sx) verilmiştir
BK-ÎNV : İnvaziv akut ishalli olgularda kan Beyaz Küre orta-laması (l/mm3
)
BK-NİNV : Non-invaziv akut ishalli olgularda kan Beyaz Küre ortalaması (l/mm3
)
Tablo 2: Teşhis döneminde hastaların kan belirleyicileri orta-lamaları
CEP IHV CRP HIMV CFK IH V CPK HIHV CKMB IITV CKMB HİtrV
Şekil 2. İnvaziv ve non-invaziv akut ishalli olgularda kan CRP, CPK ve CK-MB ortalamaları*
* Tüm değerler (X + SD) verilmiştir
CRP-İNV: İnvaziv akut ishalli olgularda kan CRP ortalaması (mg/L)
CRP-NİNV : Non-invaziv akut ishalli olgularda kan CRP ortala-ması (mg/L)
CPK-İNV: İnvaziv akut ishalli olgularda kan CPK ortalaması (U/L).
CPK-NİNV : Non-invaziv akut ishalli olgularda kan CPK ortala-ması ( U/L).
CKMB-İNV: İnvaziv ishalli olgularda kan CK-MB ortalaması (U/L).
CKMB-NİNV : Non-invaziv akut ishalli olgularda kan CKMB ortalaması ( U/L).
non - ınvazıv
Beyaz Küre ± SE, (l/mm3)(n)' 9200+380(46) 8600+610(47) CPK + SE, (U/ml)(/7/ 141±24 (37) 113±92 (36) ' CK-MB + SE, (U/ml)(nf 21.6±1.4 (34) 23.4 ±2.4 (35) CRP±5E, (mg/L)(n) f _______________63.6±9.2 (46) 11.6 + 3.7 (47)
CPK: Kreatin fosfokinaz, CK-MB: Kreatin fosfokinaz-Miyokardiyal Band, CRP: C-Reaktif Protein
't = 0.69, p > 0.05 ft = 0.90, p > 0.05 't = 0.79, p > 0.05 't = 5.49, p < 0.0001
16
ınvaav veya non-ınvaav Var Yok Pozitif
a
b
Negatif
c
d
Elaldı ve Ark
Tablo 3. Akut İshalli Hastalar ve Kontrollere ait Serum C-Reaktif Protein (CRP) Konsantrasyonları
CRP Inv (mg/L) . (n=46f
_______
n (%) _________ n (%) n (%) 5 ve J. 4 (8.7) 29 (61.7) 20 (50.0) 6-11 2 (4.3) 5 (10.6) 8 (20.0) 12-23 5 (10.9) 7 (14.9) 9 (22.5) 24-47 9 (19.6) O (0.0) 2 (5.0) 48-95 11 (23.9) 3 (6.4) l (2.5) 96-191 8 (17.4) 3 (6.4) O (0.0) 192 ______ 7 (15.2) O (0.0) O (0.0)inv: invaziv ishalli olgular, ninv: non-invaziv ishalli olgular, * t = 5.65, p< 0.0001 vs kontrol ** t= 1.19, p>0.05 vs kontrol
Hastalar ve kontrol olgular arasında kan CRP se-viyeleri 12 mg/L ve üzerinde ölçülenler invaziv, bu de-ğerin altında ölçülenler ise non-invaziv ishal lehine kabul edildikten sonra şekil l' deki formüllere göre her iki gurup hasta için CRP' nin duyarlılık, özgüllük, PPV, NPV ve yaklaşık güvenilirlik oranları hesaplandı. Sırasıyla bu oranlar invaziv hasta gurubunda %87, %56, %77, %82 ve %79 idi. Non-invaziv ishalli hastalarda ise bu oranlar sırasıyla %72, %30, %55, %48 ve %53 idi. Kan CRP seviyesinin invaziv ishalli hastalarda daha duyarlı ve daha özgül olduğu gözlendi.
TARTIŞMA
Akut infeksiyöz ishal etiyolojisinde bir çok mikro-organizma bulunmaktadır. Bu mikromikro-organizmaların bir kısmı barsak epiteline invazyon ile ishal oluştururlar. Bu tip ishale invaziv ishal denir. Salmonella spp, Shigella spp, Enteroinvaziv £ co//(EIEC), Yersinia enterocolltica, Vibrio parahemolyticus ve Campylobacter jejuni gibi bakteriler ile virüsler (Rotavirus, Enterovirus vb), £ hysto/itica gibi protozoonlar invaziv ishal oluştururlar. Enterotoksijenik E. coli (ETEC), V. cholerae, Badllus cereus, Clostridium botulinum gibi bakteriler, Giardia
lamblia ve Cryptosporidium spp gibi protozoonlar ise barsak epiteline invaze olmadan non-invaziv ishal oluş-tururlar. Bu mikroorganizmalar (G. lamblia ve Cryptosporidium spp hariç) salgıladıkları toksinlerin barsak epiteline bağlanması ile ishal oluştururlar. Bu yüzden invaziv ishaldeki barsak epitel harabiyeti bulun-maz (13). G. lamblia ve Cryptosporidium spp ise ince barsak epiteline invaze olmadan adherens ile ishal o-luştururlar (14).
İnvaziv ishal oluşturan etkenler, mukozal bariyeri aşarak barsak epiteline penetre olduktan sonra akut İY başlar ve akut iltihap hücreleri olan PMNL' lerin iltihabi alanda birikmesine yol açar (1). Örneğin shigellalar, kolonik makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra .makrofaj içindeki fagolizozomlardan kaçarak makrofaj apoptozisine neden olmakta, bu sırada makrofajlardan salınan IL-1 ise inflamasyonu başlatarak doku nekrozu oluşmaktadır (15). Enteropatojenik £ coli (EPEC)' nin, çocuklarda orta ve şiddetli tipte enteropati oluşturduğu bilinmektedir. Yine bu bakterinin çocuklarda ince barsaklarda kript hiperplazisi ve barsak epitelinde PMNL infiltrasyonuna neden olduğu gösterilmiştir (16). Eckmann ve arkadaşları (1), in-vitro koşullarda insan kolonik epitel hücrelerinin invaziv ishal oluşturan bakte-riler ile infekte edildiğinde epitel hücrelerinden PMNL' ler için potent kemoatraktan ve aktivatör olan IL-8 sekrete edildiğini, non-invaziv £ coli ile aynı bulguları gözleme-diklerini bildirmişlerdir. Başka bir çalışma ise; insan ince barsak ve kolon hücrelerinin 5. typhi ile invazyonundan sonra IL-6 sekrete ettiği yönündedir (2). IL-6' nin doku ve hücrelerde bir çok immünolojik etkisi bulunmakta, özellikle inflamatuvar barsak hastalıklarının patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Böyle hastaların kolonik mukoza kültürlerinde IL-6 seviyelerinin yüksek olarak bulunduğu, özellikle barsak mukozalarında histolojik olarak aktif inflamasyon olan hastalarda bu yüksekliğin baskın olduğu bildirilmektedir (17). Trebichavsky ve arkadaşları (18), penetrasyon yeteneği olan salmonellaların ileumdan interferon gamma (IFN~y) ve IL-8 serbestleşmesine neden olduğu, penetrasyon yeteneği olmayanların ise böyle bir etkisinin olmadığını gözlemişlerdir. Benzer şekilde insan ince barsak ve kolon xenograftları, £ hysto/itica trofozoidleri ile infekte edildiğinde IL-lp ve IL-8 üretmektedir (4). Bu çalışma-lar, barsak epitel hücrelerinin invaze
mikroorganizma-1
7
nınv (n=47) **
olduğunu, organizmada ateş gözlendiğini (19) ve orga-nizmada "akut faz yanıtı" nın olduğunu göstermektedir.
İnsanlarda bir çok homeostatik mekanizma nor-mal koşullarda görev yapmakta ve doku nekrozu ve infeksiyonlardan sonra değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Bu değişiklikler "akut faz yanıtı" olarak adlandırılmakta-dır (20). CRP, üzerinde en çok çalışılan ve akut faz pro-teinlerinden en çok bilinenidir (6). Daha önce mikrobiyal invazyonun, organ hastalıklarının, inflamatuvar aktivitenin klinik teşhisinde (21), ameliyat sonrası septik komplikasyonların erken belirlenmesinde (22) ve bakteriye! ve viral infeksiyonların klinik olarak ayırt edil-mesinde kullanılabileceği gösterilmiştir (23). CRP, IL-6 tarafından en çok karaciğerde sentez edilerek dolaşıma salınmaktadır (7). CPK, kas harabiyetinin iyi bir göster-gesi olan ve çizgili kaslarda bulunan bir enzimdir. CK-MB ise CPK' nın kalp kası kaynaklı izo-enzimidir (8). İY süre-since oluşan prostaglandinler (özellikle prostaglandin E2
ve I2) ve IL-1 gibi sitokinler, çizgili kas harabiyeti
yapa-rak serum CPK seviyelerini arttırırlar (9, 10). 11-2, IL-4, IL-6, IL-8, lökotrienler, tromboksan, Platelet Activating Factor (PAF) ve Miyokard Depresan Faktör ise miyokard üzerine depresan etkide bulunurlar (9).
Çalışmamızda anamnezde ateş olup olmaması a-çısından her iki gurup hasta sorgulandığında, invaziv ishalli hastaların %45.6' sında ateş bulunurken non-invaziv ishalli hasta gurubunda bu oran %17 idi. Aynı şekilde fizik muayenede teşhis anında invaziv ishalli hastaların %24' ünde ateş (>38.3°C) varken, non-invaziv ishalli hastaların %6.4' ünde ateş tespit edildi (Tablo 1). İnvaziv ishalli hastaların klinikte yatırılarak takip edilenlerin bir çoğunda tekrarlayan ölçümlerde ateş tespit edildi (veri gösterilmedi). Bu bulgular daha önceki invaziv etkenlerle oluşan ishallerde ateş görüle-bileceği görüşünü desteklemektedir (19). Nitekim Pitkanen ve arkadaşları (24), 55 Campylobacter fetus ssp. jejunl ye bağlı ishal vakalarının %80' inde fizik muayenede ateş olduğunu bildirmişlerdir. İnvaziv ishal etkeni bakteriler ile olan ishallerde mukoza ülserasyonlarına bağlı olarak tenezm ve mukuslu dışkılama olmaktadır (13). Bizim hastalarımızda da tenezm ve mukuslu dışkı invaziv ishalli hastalarda non-invaziv ishalli hastalara göre daha fazla idi (Tablo 1).
ishalli hastaların ise % 17' sinde lökosite [ bulumaktaydı (Tablo 1). Benzer şekilde teşhis anınd c her iki gurup hasta arasında Kan BK ortalamaları açsın ; dan istatistiksel fark bulunamadı (p>0.05, Tablo l, \ Daha önce invaziv ishalli hastaların birçoğunda görüle c kan BK normalliği kısmen bizim bulgularımızı destekle j mektedir (24). Tablo 2' den de anlaşılacağı gibi heri ( hasta gurubu arasında CPK ve CK-MB ortalamaları açı j sından istatistiksel fark gözlenmedi (p>0.05). Burada c bu iki belirleyicinin ve BK sayısının invaziv ve not \ invaziv ayırımında başarısız olduğu sonucu çıkarılabilir, r
Teşhis anında her iki gurup hasta kan CRP sevi F yeleri açısından irdelendiğinde, invaziv ishalli hasla ( gurubunda hastaların 40 (%87)' ında CRP 12 mg/L vf c üzerinde, non-invaziv ishalli hastaların ise 36 (%72) İ! sında 12 mg/L' nin altında idi. Benzer şekilde kontra,1
F olguların 28 (%70)' inde CRP 12 mg/L' nin altında idi c (Tablo 3). CRP ortalamaları açısından her iki hasta gu r
rubu arasında önemli derecede istatistiksel fark bulundu c
(p<0.0001, Tablo 2). Keza aynı fark, invaziv ishalli has- £
talar ile kontrol olgular arasında da gözlendi (p<0.0001, c
Tablo 3). Non-invaziv ishalli hastalar ile kontrol olgular r arasında fark gözlenmedi (p>0.05, Tablo 3).
İnvaziv ishalli hastalar ile non-invaziv
hastalar arasındaki kan CRP seviyeleri arasındaki bu fark bize göre invaziv ishallerde barsak parankiminden
ser-bestleşerek dolaşıma salınan sitokinlere bağlanabilir, l invaziv etkenlerle yapılan deneysel ishal modellerinde sitokin salınımının artmış olduğunun gösterilmesi bu düşüncemizi destekler niteliktedir (l, 2, 4, 15, 18). Özellikle IL-6' nın arttığının daha önceden gösterilmesi bu desteği daha da arttırmaktadır (2). İshallerde kan CRP seviyeleri daha önce yapılan çalışmalarla araştırılmıştır. Pitkanen ve arkadaşları (24), invaziv ishalli hastalarda hastalığın akut fazında kan CRP seviyelerini yüksek bulmuşlardır. Kandidalar, hematolojik maligniteli n hastalarda invaziv enterokolit oluşturmaktadır. Böyle hastalarda oluşan kandidiyal özofajit ve enterokolitlerde de hastaların kan CRP seviyeleri yüksek olarak bulun- v
' muştur (21). CRP, viral ve allerjik ishali olan pediatrik yaş gurubundaki hastalarda araştırılmış ve bu hasta gurubunda düşük seviyede kan CRP artışı tespit edilmiştir (25). Kan CRP seviyeleri, Nekrotizan Enterokoliti
olan pediatrik hastalarda da kan belirleyici olarak kulla-nılmıştır (26, 27). Isaacs ve arkadaşları (26)' na göre, böyle hastalarda 10 mg/L' nin üzerindeki serum CRP seviyeleri %92 duyarlılık ve %81 özgüllüğe sahiptir. Biz, 12 mg/L ve üst CRP değerlerini invaziv ishal lehine kabul ettiğimizde bu hasta gurubu için %87 duyarlık ve %56 özgüllük tespit ettik. Non-invaziv ishalli hastalarda invaziv ishalli hastalara göre daha düşük duyarlılık (%72) ve özgüllük (%30) elde ettik. Buradan invaziv ishalli hastalarda CRP seviyesinin daha duyarlı ve özgül olduğu sonucu çıkarılabilir. Ülkemizde Şanlıdağ ve Or-han (28), intestinal parazitli olgularda kan CRP seviyele-rini araştırmışlar ve bu hastaların %11.7' sinin CRP pozitifliği gösterdiklerini, Giardiyazlı olguların %15' inde CRP pozitifliği olduğunu bildirmişlerdir. Balıkçı ve arka-daşları (29) da Giardiyazlı hastaların %86' sında, intestinal amebiyazlı hastaların ise %85' inde kan CRP pozitifliği gözlemişlerdir. Yazarların Giardiyazlı olgular-daki yüksek CRP pozitiflik oranı bizim Giardiyazlı olgula-rımızdaki CRP bulgularımızla çelişmektedir. Giardiyazlı 5 olgumuzdan 4' ünde kan CRP değerleri 6 mg/L' nin altında yani negatif idi (veri gösterilmedi). Bir hastamızda ise kan CRP seviyesi 96 mg/L idi. Bu hastanın dışkı mikroskopisinde lökosit ve eritrosit yoktu ve kan BK sayısı ve ateşi yüksek olarak ölçüldü. Bu hastadaki isha-lin Giardia ile birlikte invaziv olmayan başka bir etkene bağlı olabileceği düşünüldü. G. intestinaltâ in intestinal epitele adherens yoluyla ishal oluşturduğunun bilinmesi ile kan CRP pozitifliğinin açıklanamayacağı açıktır (14). Burada CRP artışını açıklayacak başka mekanizmaların olması olasıdır. Biz, G. intestinalis ile oluşturulmuş is-hallerde gerek sitokin seviyeleri ve gerekse de CRP seviyelerinin araştırıldığı ne bir deneysel, ne de klinik araştırmayı literatürde bulamadık. Bunun açıklanması için ileri araştırmaların gerektiğine inanıyoruz.
Sonuç olarak; biz, akut invaziv ishalli hastalarda-ki kan CRP seviyelerinin non-invaziv ishalli hastalardahastalarda-ki- hastalardaki-ne göre daha yüksek olduğunu gözledik. Klinikte invaziv ve non-invaziv ishalli hastaların ayırımında kan CRP ölçümünün BK, CPK ve CK-MB'den daha önemli olduğu ve bu iki gurup hastanın klinik ayırımında kan belirleyici-si olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Eckmann L, Kagnoff MF, Fierer J. Epithelial cells secrete the chemokine interleukin-8 in response to bacterial entry. Infect Immun 61 (11): 4569-74, 1993.
2. VVeinstein DL, O'Neil BL, Metcalf ES. Salmonella typhi stimulation of human intestinal epithelial cells induces secretion of epithelial cell-derived interleukin-6. Infect Immun 65 (2): 395-404, 1997.
3. Arnold JW, Klimpel GR, Niesel DW. Tümör necrosis factor (TNFa) regulates intestinal mucus production during salmonellosis. Cellular Immunology 151: 336-44, 1993. 4. Seydel KB, Li E, Svvanson PE, Stanley SL. Human
intestinal epithelial cells produce proinflammatory cytokines in response to infection in a SCID mouse- human intestinal xenograft model of amebiasis. Infect Immun 65 (5): 1631-9, 1997.
5. Spitznagel JK. Constitutive defenses of the body. in Schaechter M, Medoff G, Eisenstein BI, (ed.): Mechanisms of Microbial Disease. 2th Ed., VVİlliams & VVİlkins, Baltimore, s: 90-113, 1993.
6. Macintyre SS. C-Reactive Protein. Method in Enzymology 163: 383-566, 1988.
7. Baumann H, Gauldie J. The acute phase response. Immunol Today 15 (2): 74-80, 1994.
8. Engel AĞ. Diseases of muscle (myopathies) and neuromuscular junction. in VVyngaarden JB, Smith LH, Bennet JC (ed.): Cecil Textbook of Medicine. 19th Ed., VV.B. Saunders Co, Philadelphia, s: 2252-68, 1992. 9. VVhitnack E. Constitutive Sepsis. in Schaechter M, Medoff
G, Eisenstein BI, (ed.): Mechanisms of Microbial Disease. 2th Ed., VVİlliams & VVİlkins, Baltimore, s: 770-8, 1993. 10. Akova M, Ünal S, Akalın HE. Bakteriyel pnömoniler.
Kanra G, Akalın HE (ed.): İnfeksiyon Hastalıkları Kitabın da. Güneş Kitabevi Yayınları, Ankara, s: 92-109, 1991. 11. Singer JM, Plotz CM, Pader E, Elster SK. The latex-
fixation test. Am J Clin Path 28: 611-7, 1957.
12. Hind CRK, Pepys MB. The role of serum C-reactive pro tein (CRP) measurement in clinical practice. Int Med 5:151-62, 1984.
13. Kanra G. Akut gastrointestinal infeksiyonlar. in Kanra G, Akalın HE (ed.): İnfeksiyon Hastalıkları Kitabında. Güneş Kitabevi Yayınları, Ankara, s: 127-51, 1991.
14. Krogstad Di Intestinal and vaginal protozoa. in Schaechter M, Medoff G, Eisenstein BI, (ed.): Mechanisms of Microbial Disease. 2th Ed., VVİlliams & VVİlkins, Baltimore, s: 616-22, 1993.
15. Thirumalai K, Kim K-S, Zychlinsky A. IpaB, a Shigella flexneri invasin, colocalizes with interleukin-lp- converting enzyme in the cytoplasm of macrophages. Infect Immun 65 (2): 787-93, 1997.
16. Philips AD, Frankel G. Mechanisms of gut damage by Escherichia coli. Bailliere's Clinical Gastroenterology 11 (3): 465-83, 1997.
17. Hoskavva T, Kusugami K, Ina K. Interleukin-6 and soluble interleukin-6 receptor in the colonic mucosa of inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 14:987-96, 1999.
18. Trebichavsky I, Dlabac V, Rehakova Z, Zahradnickova M, Splichal I. Cellular changes and cytokine expression in the ilea of gnotobiotic piglets resulting from peroral Salmonella typhimurium chalenge. Infect Immun 65 (12): 5244-49, 1997.
19. Ulutan F. Besin zehirlenmeleri, in Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, (ed.): Infeksiyon Hastalıkları Kitabında. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, s: 625-9, 1996.
20. Kushner I. The acute phase response: An overvievv. Method in Enzymol 163: 373-83, 1988.
21. Kostiala I, Kostiala AAI, Elonen E. Serial study of C- Reactive Protein during fungal esophagitis and enterocolitis. Infection 15 (6): 417-21, 1987.
22. Turan M, Gökgöz Ş, Yıldırır C, Dalkılıç B, Elaldı N. Ameli yat sonrası septik komplikasyonların erken belirlenmesin-
de C-Reaktif Protein' in rolü. Ulusal Cerrahi Dergis ( (6): 439-43, 1997.
23. Yenen OŞ. Infeksiyon hastalıklarında akut faz reaktart l Çalangu S, Eraksoy H, Özsüt H, (ed.) Infeksiyon Ha lıkları '90 -'91. Yüce Yayınları, İstanbul s: 21-42, 1990, (
24. Pitkanen T, Petersson T, Ponka A, Kosunen TU. Clir ı and serological studies in patients with Campylobat fetus ssp. jejuni infection: I. Clinical Findings. Infectio (6): 274-8, 1981.
25. Peltola H, Laipio M L, Siimes MA. Cjuantitative C-Reacf Protein (CRP) determined by an immunoturbidirnet method in rapid differential diagnosis of acute bacta and viral diseases of children. Açta Paediatr Scand î 273-4, 1984.
26. Isaacs D, North J, Lindsell D, VVİlkinson AR. Serum acil phase reactants in necrotizing enterocolitis. Açta Paedii Scand 76: 923-7, 1987.
27. Pourcyrous M, Bada HS, Korones SB, Baselski V, Waj SP. Significans of serial C-Reactive Protein responses neonatal infection and other disorders. Pediatrics 92 (3| 431-5, 1993.
28. Şanlıdağ T, Orhan V. Bağırsak parazitleri ve C-Reakt Protein. T Parazitol Derg 17 (1): 35-9, 1993.
29. Balıkçı E, Gül K, Özel F, Mete M, Aslan S, Mete N, Metî Ö, Özerdem N, Turfan M. Bağırsak paraziti olanlarda G Reaktif Protein, serum demiri ve total demir bağlama ka pasitesi. Infeksiyon Derg 9 (3):305-7, 1995.
Yazışma Adresi Yrd. Doç. Dr., Nazif ELALDI
