• Sonuç bulunamadı

Oral Ve Maksıllofasiyal Cerrahide Kullanılan Kemik Greftleri Ve Biyomateryaller

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Oral Ve Maksıllofasiyal Cerrahide Kullanılan Kemik Greftleri Ve Biyomateryaller"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 2, 1999

ORAL ve MAKSILLOFASİYAL CERRAHİDE KULLANILAN

KEMİK GREFTLERİ ve BİYOMATERYALLER

Ayça Kökden * Mustafa Türker**

ÖZET

Kemik greftleri ve biyomateryallerin sık kullanılmaya baş-lanması ile çeşitli materyaller önem kazanmıştır. Bu makalede kemik greftlerinin hangi bölgelerden, hangi canlılardan elde edildiği, avantajları, dezavantajları, biyomateryallerin çeşitleri ve bunların avantaj ve dezavantajları ile ağız cerrahisinde kut-lanım alanları hakkında genel bilgiler verilmiştir. Kemik biyoma-teryal ve greftleri ile yapılan çalışmaların sonuçları değerlendi-rilmiştir

Anahtar kelimeler: Kemik greftleri, Biyomateryaller, Ağız Cerrahisi

SUMMARY

With the frequent use of bone grafts and bone biomateri-als in oral surgery, some of the materibiomateri-als get important. in this review, general knowledge is given about bone grafts and bone biomaterials ; which species and which side they are taken from, their advantage and disadvantages to each other and their usage in oral surgery. The studies made on bone bioma-terials and bone grafts are considered.

Key vvords : Bone grafts, Bone biomaterials, Oral sur-gery

Çok eski zamanlardan beri insanlar, hasta ya da zarar görmüş dokuları sağlıklı olanlarıyla transplantasyon yoluyla değiştirmeye çalışmışlar-dır. Bu çalışmalar günümüze kadar preprostetik cerrahide, konjenital defektlerin ve ortognatik de-formitelerin tedavisinde, Temporomandibuler ek-lem deformitelerinin tedavisinde ve çenelerin onko-lojik cerrahi sonrası rekonstrüksiyonları alanlarında yapılmış ve yapılmaktadır.1

Organ veya doku grefti uygulamalarında transplante edilen materyaller immünolojik orijinle-rine göre şu şekilde sınıflandırılmaktadır.1,2

1. Otojen greftler; aynı canlıdan alınan doku lar

2. Allojenik greftler (Allogreftler) veya imp- lantlar; aynı türden fakat genetik olarak alıcıyla hiç bir benzerliği olmayan canlılardan alınan dokular

3. İzojen greft veya implantlar (İzogreft ya da Syngenesioplastıc graft); alıcı ile aynı genetik ya pıya sahip canlılardan alınan dokular

4. Xenojenik implantlar (Xenogreftler); alıcı dan farklı bir türden olan vericiden alınan dokular dır.

"Greft" terimi canlı dokunun direkt transplan-tasyonu anlamında kullanılarken, "İmplant" terimi cansız dokuların transplantasyonunda kullanılmak-tadır. Bu anlamda implant materyalleri olarak; canlılığını yitirmiş allojenik greft, hayvanlardan el-de edilen organik ve inorganik cansız materyaller ve sentetik materyaller bulunmaktadır.2 Sentetik materyal olarak; seramik hidroksilapatit implantları,

trikalsiyum fosfat implantları, çeşitli metaller ve bunların farklı formlarıyla kombinasyonları sayıla-bilir. Bu maddelere "Alloplastik materyaller" denir.3

Oral ve maksillofasiyal cerrahi uygulamalar-da transplante edilebilen çeşitli doku tipleri içerisin-de en genel kullanımı olan doku kemiktir.Kemik dokusu, tamir olayında skar dokusu oluşumundan çok, yeniden yapılanma ve yer değiştirme olayları-nın rol oynadığı tek dokudur. Kemik grefti uygula-malarında alıcı yatak ve greft materyali kemik olu-şumunda birbirine yardımcıdır. Yüz ve çene kemik-lerinin rekonstrüksiyonunda başarılı sonuçlar elde edebilmek için, alıcı yataktaki vaskülarite ve fibrob-lastik hücrelenmenin yanı sıra transplante edilen kemiğin osteojenik kalite ve kantitesi önemlidir.2

Tüm bunlar düşünüldüğünde,osteogenezis-teki artış, yeni kemik oluşumu için matriks sağlan-ması ve mekanik stabilite araştırmaların odak nok-tasını oluşturmuştur;4

Kemik greftlerinin osteogenezisi artırması iki yolla gerçekleşebilir;

i. osteoblastları ya da osteoblastlara dönüşe-bilecek canlı hücreleri koruyarak

ii. alıcı dokuyu osteoblastların sayısını artırı-cı şekilde indükleyerek. Daha fazla osteoblast elde etmek için greft alırken periostu da beraberinde al-mak bir süre için popülarite kazanmışsa da bu yöntemle çok az sayıda osteoblast elde edildiği görüldüğünden yöntemden vazgeçilmiştir. Otojen kortikal greftler de canlı osteoblast sağlama yö-nünden zayıftırlar. Otojen kemik ve kemik iliği canlı *Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. Araştırma Görevlisi, Dt.

(2)

hücre kapasitesine sahip olduklarından, alıcı bölgede osteoblastları stimüle ederler. 4

Kemik greftinin matriks oluşturmadaki rolü, iki bölümde değerlendirilmektedir.Pasif olarak nitelenebilen bölüm, greftin, dokudan gelen vasküler ve sellüler invazyona izin verme yeteneğini gösterir. Bu olay, greft boyunca uzanan kanalların genişlik ve miktarı ile çok yakından ilişkilidir. Aynı zamanda, greft stabilizasyonu ve kemikle yer değiştirme oranı açısından da önemlidir. Bu nedenle; dondurulmuş kurutulmuş kartilaj gibi minimal poröziteye sahip materyallere, kemik fragmanları arasında stabilizasyonu korumaları ve yıllarca rezorbe olmadan kalmaları yönünden güvenilemez. 4

Greftin matriks oluşumundaki aktif rolü ise, yeni kemik yapımı için doku invazyonunu stimüle etme yeteneğini gösterir. Bazı materyaller rezorbe olurken , yeni kemik oluşumunu İndüklemede sınırlı kalırlar. Bu olay seri radyografi arda sıkça izlenebildiği gibi greft büzülmesi şeklinde sonuçlanır. Heterojen greftler ve otojen kortikal greftler çok sıklıkla yer değiştirmeden rezorbsiyona giderler. 4

Mekanik sağlamlığı elde etmek. Ortognatik cerrahi işlemlerinde osteotomi bölgesine yerleştirilen kemiğin kemik fragmanlarını düzgün pozisyonda tutabilmeleri önemlidir. Bu amaçla kullanılan greftlerin istenilen rijiditeye sahip olabilmeleri için kortikal komponentlerinin olması gerekmektedir. 4

Transplantasyon uygulamalarında ortaya çıkan immünolojik cevap

Otojen dokuların transplantasyonları bazı cerrahi ve teknik problemler taşısalar da kural olarak immünolojik komplikasyon içermezler. Ne varki, kemiğin allogreft ve xenogreftleri oral cerrahide kullanılırken greftin rededilme fenomenine ciddi şekilde önem verilmelidir.Greftin alıcı tarafından yabancı bir cisim olarak algılanması, alıcıda grefti yok etme yönünde bir yanıt gelişmesine yol açar. Hücresel düzeyde olan bu yanıtı T lenfositleri ge-liştirir. 5 Greftin uygulanmasından hemen sonra ortaya çıkmayan bu yanıt, kemik greftinin normal gelişimini sürdürdüğü izlenimini yaratmaktadır. Bu latent periodun uzunluğu alıcı ile verici arasındaki antijenik özelliklerin benzerliği ile ilgilidir.6 Bir allogreftin immün cevap oluşturması ile bölgede artmış direnç şeklinde aylar süren spesifik immün faz oluşur. Aynı vericiden bu periyot içerisinde transplante edilecek ikinci bir allogreft öncekinden çok daha hızlı yok edilir. Buna ikinci grup reaksiyon (ikinci set cevabı) adı verilir. 1,7

Greftlemede immün cevabı azaltmak için uygulanan metodlar

Bir canlıdan diğerine greft aktarmadaki

uyumsuzluk problemlerini çözmek amacıyla iki yöntem uygulanmaktadır. İlk yaklaşım, immün ya-nıtın baskılanması, ikinci yaklaşım greftin yapısın-daki antijenik özellikleri değiştirerek, alıcının nor-mal immün defansını stimüle edemeyecek şekle getirmek olmuştur.2 Bunun için, kaynatma, depro-teinize etme, dondurma, dondurup kurutma, rad-yasyonla muamele ve kuru fırınlama yöntemleri geliştirilmiştir.8

Anlatılan yaklaşımlardan ilki, oral ve maksil-lofasiyal cerrahi prosedüründe klinik olarak uygu-lanmamaktadır. Greft materyalinin antijenitesini düşürmek için uygulanan ikinci metod, allojenik ke-miğin oral ve maksillofasiyal cerrahide kullanımı için stoklanıp korunmasında başarılı bir şekilde uy-gulanmaktadır. Dondurma ve dondurup kurutma uygulamaları immün cevaba sebep olan hücrelerin canlılıklarını yitirmelerini sağlarken, matriks içeriğini olduğu gibi korur.2 Ancak, sıvı azotta derin don-durulmuş, liyofilize ve dondurulmuş allojen kemik greftlerinin HIV, HBV, HCV, HTLV III, LAV, CJD vi-rüsleri ile Mycobacterium Tuberculozis ve Trepo-nemma pallidum gibi bakterileri bulaştırabileceği saptanmıştır. Bu sebeple, allojen kemik greftlerinin bu dezavantajını ortadan kaldıracak olan Solvent dehidratasyon ve ışınlaması tekniği geliştirilmiştir

9,10,11

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide Geçerli Olan Kemik Greftleri :

Oral ve maksillofasiyal cerrahide kullanımı olan kemik greftleri ve implantlar, otojen kemik greftleri, homojen kemik greftleri (allogreftler), he-terojen kemik greftleri (xenogreftler) ve alloplastik implantlardır.12

Otojen Kemik Greftleri

Taze otojen greftin osteojenik hücreler bu-lundurması ve immünolojik reaksiyona sebep olma-ması bu gurubu en avantajlı greft materyali olarak göstermektedir. Ancak verici bölgede ikinci bir operasyona ihtiyaç olması, uzun süreli postoperatif ağrı ve hareket kısıtlılığı görülebilmesi ve bakım süresinin uzaması bu gurubun dezavantajlarıdır. Otojen kemik greftlerinden bahsederken kortikal ve kansellöz kemikler arasında ayırım yapmak doğru olacaktır. Bu greftler değişik bölgelerden değişik formlarda elde edilebilirler. Crista iliacadan spongi-öz ve kortical kemik, costal greftier ve cranial ke-miklerden greftier elde edilebilir.12

Kortikal greftler, form sağlayıp, dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken, osteogenezisi artırıcı ye-tenekleri yoktur.13

Kansellöz kemik ve kemik iliğinin primer avantajı, belirgin şekilde osteogenezisi artırma ye-

(3)

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 2 tenekleridir. Bu yetenekleri, osteojeniteyi

indükle-me kapasitelerinin olması kadar, osteoblastlara dönüşebilen canlı hücrelere sahip olmalarına bağ-iıdır.Bu greftlerin bilinen tek dezavantajı; mekanik sağlamlığı sağlayamamalarıdır.13

Kortikokansellöz kemik greftlerinin kullanımı son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Ancak, bu greft hem kortikal hem de kansellöz kemiklerin kuvvetli özelliklerini aynı derecede kombine etme-mektedir. Kortikokansellöz kemik, kansellöz kemik kadar osteogenezisi artırıcı özelliğe sahip değildir çünkü, daha nonpöröz bir yapısı olan kortikal ke-mik tabakasına sahiptir. Kortikokansellöz greftlerin avantajı; kortikal greftler gibi mekanik sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogeneziste artma elde etmektir. Bu tip greft en genel olarak, kaburga veya ilium kaynaklıdır. Ancak, bu iki kay-naktan elde edilen kortikokansellöz greftler arasın-da büyük farklar vardır. Örneğin; kaburga, iliumarasın-dan daha az kansellöz kemik içermektedir.12

Maksillofasyal cerrahide uygulanan otojen kemik greftlerinin fasiyel iskelet dışındaki diğer kaynakları:

Kaburga: Maksillofasiyal cerrahide kaburga

greftlerinin kullanıldığı iki primer uygulamadan bi-rincisi, kortikokansellöz greftin ogmentasyonlarda, greft gerektiren osteotomi işlemlerinde kullanılma-sıdır. İkinci uygulama ise, mandibular gelişimin beklendiği durumlarda kondil replasmanı için kos-tokondral greft şeklinde kullanılmasıdır. Her iki tip greftin de elde edilmesi için yaklaşım aynıdır ve 5., 6. veya 7. kaburga verici olarak seçilir. Birden fazla kaburga gerektiğinde, postoperatif rahatsızlığı azaltmak için karşılıklı kaburgalar alınır. Genel olarak, greft elde etme işlemini genel cerrahların ya da göğüs cerrahlarının yapması istenir, çünkü bu işlem özel cerrahi deneyim ve post operatif ba-kım bilgisi gerektirir.14

Kaburganın çıkartılmasından sonra greftin kansellöz parçasının ortaya çıkması için kaburga ortadan ayrılır. Kortikokansellöz greft şeklinde kul-lanılacaksa, alıcı bölgenin eğimine uyması, bölge-ye uyumlanabilmesi için greft üzerine çentikler açı-larak elle şekil verilir. Çentiklerle zayıflatılmış ka-burga, tam bir kırık oluşturmamaya dikkat edilerek kuvvetli bir bandajla ya da bir tel yardımıyla kolay-ca uyumlanabilir.2,13

İlium: İlium, üç çeşit kemik grefti

sağladığın-dan dolayı avantajlı olmasına karşın, verici bölge olarak kullanımını kısıtlayan iki dezavantajı vardır. İlki, iliak kreştin, iliumun büyüme merkezlerinden birisi olması ve ikincisi de cerrahi ile hastada ra-hatsızlıkların oluşabilmesidir. İliak kemik grefti alır-ken gluteus maksimus ve gluteus medius kasları-

na zarar verilebileceğinden dolayı, cerrahi sonrası hasta yürümekte zorlanabilir. Cerrahlar iliak kreştin her parçasının greft materyali olarak kullanılabile-ceğini söyleseler de, en gene! kullanım alanları an-terior ve posan-terior iliak krestlerdir. İki bölge arasın-daki majör fark, elde edilen kansellöz kemik mikta-rıdır. Daha fazla kansellöz kemik içeren posterior ilium daha avantajlı olarak düşünülmektedir. Bu miktarda kansellöz kemik geniş mandibular de-vamsızlık defektlerinde kapama vazifesi görecek materyallerle, maksilla veya mandibulanın prep-rostetik sandviç greftlenmelerinde kullanılabilir. 2,13 Anterior ilium birçok ortognatik cerrahi uygulamada en popüler ve pratik kemik kaynağıdır. Ortognatik cerrahi uygulamalarında osteotomi kesileri arasına yerleştirilecek ince kortikokansellöz kemik greftlerine ihtiyaç vardır. Maksiller ilerletmeler için gereken kortikal veya kortikokansellöz greftier de bu bölgeden elde edilebilir. 2,13

Homojen Kemik Greftleri (Allogreftler)

Homojen kemik greftleri immünolojik potan-siyelleri sebebiyle II.dünya savaşına kadar popüla-rite kazanamamış, ancak savaş sırasında kemik bankalarında muhafaza edilebilmeleri için yeni me-todların geliştirilmesiyle daha sık kullanılmaya baş-lanmıştır.15 Allogreftlerin immünolojik

komplikas-yonlannı ve hastalık taşıma potansiyellerini ortadan kaldırmak için hazırlanmalarındaki son teknikler, dondurma, dondurup kurutma gibi kriyobiolojik me-todlar ya da radyasyona tabi tutmadır.3 Vericiden alıcıya geçebilecek önemli virüsler vardır ki bunlar; HIV, Jakob-Creutzfeldt hastalığı (CJD) ve Hepatit oluşturan virüs serileridir. Literatürde kemik allog-refti ile HlV'ın bulaşmış olduğu bir vaka 1984 yılın-da rapor edilmiştir. Detaylı testlerden geçirilerek hazırlanan allogreftlerin bu tarihten sonra daha ge-niş HIV araştırması yapılarak bankalanmalarına başlanmıştır.16

Kriyobiyolojik teknikler osseöz dokunun his-tolojik doğasını korurlar. Kriyobiyolojik olarak ha-zırlanan kemik implantının hücreleri canlı olmadı-ğından, implante materyalin alıcı bölgedeki jenik yapılanmaya desteği pasif olur. Hiç bir osseo-jenik stimülasyon bu implantlar tarafından kabul edilemez. Böyle transplant materyalleri extraselü-ler matriksextraselü-lerini alıcı defekt bölgesinde yeni kemik oluşumunda abzorbe olabilen sistem olarak sunar-

lar.17,18

Allojenik banka kemiğinin klinik kullanımı

Dondurulmuş kurutulmuş veya dondurulmuş, farklı oral cerrahi uygulamaları için hazırlanmış al-lojenik kemikler değişik anatomik şekillerde kulla-

(4)

nıma sunulurlar.17,18 Kansellöz iliak krest kemik, kemik içi defktlerde kullanılmak üzere yaklaşık 2-10 mm çapta parçacıklara ayrılabilir. Küçük kan-sellöz parçacıklar periapikal alanlarda küretaj son-rasında kullanılırken, sınırlı alveoler kenar düzelt-melerinde kullanılabilirler. Kriyobiyolojik tekniklerle hazırlanmış parçalı kaburga greftleri defektli alveo-lar kenaralveo-larda genişlik ve konturu düzeltmek için kullanılabilirler.

Bankalanmış allojenik kemik grefti defektli zi-gomatik tabanda, infraorbital kenarda ve subzigo-matik alanların yeniden yapılanmalarında otojen grefte nazaran daha iyi kontur sağlayan onlay imp-lantıdır. Bu alanda bankalanmış allogreftlerin kulla-nımındaki dezavantaj, greftin yavaş kabulü ve alıcı kemik ile olan osseöz bağlanmanın yavaş olması ile geçici postoperatif periodun uzaması sonucu hafif bir travma ile bile greftin alıcı kemik üzerinden kayarak uygulamanın başarısızlığına sebep olabil-mesidir.19

Alıcı kemikte ve çevre dokularda revasküla-rizasyonun iyi olması durumunda allojenik banka kemiği otojen greftten beklenilen kadar iyi sonuç verir. Bu şekildeki uygun ortognatik cerrahi bölge-leri; ramus (buradaki pterigomasseterik askı medi-al ve latermedi-al her iki tarafta da ramusun ve bölgeye yerleşririlecek her greftin iyi vaskülarizasyonunu sağlar) ve Le Fort I osteotomi bölgesidir (maksiller horizontal osteotominin lateral tarafı boyunca). Al-lojenik banka kemiğinin diğer bir kullanım alanı da mandibula korpusunu ayırarak araya giren (inter-pozisyonel) greft olarak kullanılmasıdır; bu şekilde mandibulanın alveoler üst kenarı kaldırılıp greft bu üst parça ile mandibular taban arasına yerleştiri-lir.19

Augmentasyon cerrahisinde kullanıldığında , allojenik greftin çok yavaş yer değiştirdiği dikkate alınarak bu tekniğin sonucunun belirli bir süre an-laşılamayacağı bilinmektedir. Dondurulmuş kuru-tulmuş kemiklerde osteojenik indüksiyon kapasitesi az olduğundan ve rezorbsiyonu sırasında bir miktar fibröz doku ile yer değiştirdiğinden, greft bölgesinde bir küçülme beklenir. Bu durumda, greft tamamen yer değiştirdikten sonra kemik kay-bının en az %50 olacağı göz önünde bulundurul-malıdır.19

Kemik bankasından gönderilen materyal steril muhafaza içindedir ve sadece cerrahi girişim sırasında açılır.Gönderilen materyal, girişim bölge-sine yerleştirilmeden kemik bankasının önerdiği süre boyunca şalin içerisinde bekletilerek hazırla-nır. Son zamanlarda Bethesda kemik bankası ma-teryallerine penisilin ve streptomisin ilavesini öner-miştir, ancak hastanın bu ilaçlara karşı allerjisinin kontrolü unutulmamalıdır.19

Banka kemikleri osteoindüksiyon, osteokon-düksiyon ve rezorbsiyon kombinasyonları ile iyile-şir. Osteoindüksiyon ; greft materyalinin etkisi ile mezenşimal hücreler ve fibroblastların kemik yapıcı hücrelere dönüşmesidir. Osteokondüksiyon ise, greft materyalinin yeni kemik oluştuğu sırada iske-let görevini görmesidir.17,18,20

Tamamiyle dekalsifiye edilmiş allojenik kemik

Alloplastik kemik materyalleri (hidroksilapa-tit, trikalsiyumfosfat vs) ve kemik allo greftlerinin sadece osteokondüktif etki göstermeleri, otojen ke-mik greftlerinin ise verici bölgede postoperatif komplikasyonlara sebep olması araştırmacıları hem osseoindüktif hem de osseokondüktif karak-terli, allojenik, düşük antijenik özellikte kemik grefti elde etmeye yönlendirmiştir. Bu amaçla, Otolize, antijeni çıkartılmış (deantijenize) allojenik ke-mik(AAA bone) ile çalışmalar yapılmıştır. Araştır-macılar, liyofilize veya diğer allojenik insan kemik-lerinin aksine AAA kemiğin osseoindüktif olduğu-nu, kısmen ya da tamamen demineralize edilme-sinden dolayı da osseokondüktif olduğunu bulgula-mışlar. İnsan AAA kemiğinin, hazırlanması sırasın-da kemik matriksi içerisindeki mikroorganizmaların tamamen zarar görmesinden dolayı, HIV dahil en-feksiyöz hastalıkların taşınmaması konusunda gü-venilir olduğunu belirtmişler. Liyofilize ve steril in-san AAA kemiği parça veya toz formlarda kullanı-ma sunulmuştur. Bu kemiğin toz formları kist kavi-tesinin doldurulması için önerilmektedir.19

Obwegeser, allojenik kortikal kemikten yapıl-mış vidaları sagital split ramus osteotomisinde sta-bilizasyon amacıyla kullanmış ve fiksasyon mater-yali olarak kullanımının biyouyumluluğu sebebiyle avantajlı olduğunu bildirmiş. Bu çalışmada hiçbir immobilizasyon ve komplikasyon görülmemiş.21

Heterojen Kemik Greftleri (Xenogreftler)

Heterojen terimi değişik türlerden alınan do-kular için kullanılır. İnsanlarda heterojen kemik greftleri uygulamaları 17. yy'dan beri var olmasının yanı sıra, maksillofasiyal bölgede kullanımı sık ol-mamakla beraber yenidir. Heterojen kemik greftleri çenelerdeki küçük defektleri doldurmak için öneril-miş ve birçok künisyen bu greftlerin herhangi bir osseojenik potansiyel sağlamadıklarını, bunun ye-rine yeni kemik oluşumu için matriks oluşturdukla-rını belirtmişlerdir. Bu materyallerin erken klinik kullanımları ile normal iyileşme mekanizmasında bir yavaşlama olduğu bilinmektedir. Bazı organik çözücüler ile hazırlanan ve bu sırada immünojeni-tesinin çoğunu kaybeden dana kemiği en genel heterojen greft kaynağıdır.2 Bu kemik etilen diamin

(5)

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 2 ile 24 saat bekletilip organik komponentlerinden

ayrıldıktan sonra kalsiyum matriks sterilize edilerek greft kullanıma hazır hale getirilir. Bu şekilde hazır-lanan greft, alıcıda herhangi bir immün reaksiyona sebep olmaz2. Anorganik dana kemiği ile yapılan

çalışmalarda greftin osteotomi alanlarında başarılı sonuçlar verdiği ancak, posttravmatik deformite ve hipoplastik alan düzeltmelerinde yetersiz kaldığı görülmüştür.22

Pyrost % 93'ü HA, %7'si alpha-TCP olan ta-mamen deproteinize xenojenik kemik greft mater-yalidir.Oral ve maksillofasiyal cerrahide kemik de-tektlerinde, greft gerektiren çeşitli osteotomilerde ve kimi zaman da kemik greftleriyle karıştırılarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar, pyrostun her-hangi bir immün cevaba ve yabancı cisim reaksi-yonuna neden olmadan, insan vücudunda kabul gördüğünü göstermektedir.23,24,25

Mercan, okyanuslarda çok değişik şekillerde ve renklerde, 2500'den fazla türe sahip olarak ya-şayan bir canlı türüdür. Koloniler halinde yaya-şayan doğal mercanın iskeleti bir çok cerrahi alanda 20 yıla yakın bir zamandan beri başarılı şekillerde kul-lanılmaktadır. Biyouyumunun çok iyi olması, osse-okondüktif özelliği, kolay hazırlanması, kolay şekil-lenmesi ve ucuz oluşu avantajlarındandır. %98-99 kalsiyum karbonat ve %1-2 aminoasit ve oligoele-mentlerden oluşur. Mercan, kemiğe yapısal olarak yakınlığı ve biyolojik olarak inert bir madde olması nedeni ile ideal bir greft materyalidir. Doğal mer-can, osteoklastlar tarafından yavaş yavaş rezorbe edilirken, serbest kalsiyum iyonları osteoblastlar tarafından kullanılarak yeni kemik oluşturulur. Mer-can onleylerinde hacimsel azalmanın olmaması umut vericidir, ancak bu materyalin uzun süreli so-nuçları bilinmemektedir.26 Bezins ve arkadaşları27 38 hastada subperiosteal onlay greft olarak kullan-dıkları blok şeklindeki doğal mercan ile tatmin edici fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde etmişler, 4 yıl boyunca radyolojik incelemesi yapılan bu hastalar-da greftin çok iyi fiziksel rezistans göstererek re-zorbe olduğunu, yerini yeni oluşan kemiğe bıraktı-ğını gözlemişlerdir. Guillemin ve arkadaşlarına26 göre mercan, direk osteoblastik apozisyonlanma için iskelet görevi görür. Mercan rezorbsiyonu ve kemik apozisyonlanması materyalin gözenekli olu-şuna bağlanmıştır. Doğal mercan uygulandığında, osteoblastik ve osteoklastik süreç 8-24 hafta ara-sında gözlenebilmektedir. Ancak, rezorbsiyon de-recesi kullanılan greft materyalinin büyüklüğü ile il-gilidir. Greft materyali aşırı büyük olduğunda re-zorbsiyon gecikmekte yada parsiyel olmaktadır.

Doğal mercan, Biocoral jenerik ismi ile farklı boyut ve şekillerde piyasaya sunuimuştur.Blok formları, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile maksil-

lofasiyal cerrahide onlay greft olarak kullanılırken, granül formları periodontal kemik defektlerinde, çe-kim kavitelerinde ve küçük kist operasyonlarından sonra kullanılmaktadır. Bu greft materyali hem fonksiyonel hem de estetik kayıplarında rahatlıkla kullanılmaktadır.28,29

Alloplastik İmplantlar

Kranial , mandibuler, maksiller, nasal, zigo-matik, TME rekonstrüksiyonlarında veya travmayı takip eden ogmentasyonlarda kullanılan alloplast-lar ; katı (solid) veya kafes metaller, katı veya gö-zenekli polimerler, hidroksilapatit ve buna bağlı kalsiyum trifosfat seramikler veya bu materyallerin gözenekli formlarının kombinasyonlarıdır. Rekons-trüksiyon veya kontur düzeltmesi için kullanılan cerrahi metaller veya metalik bileşikler; titanyum ve titanyum bileşikleri, 316 L paslanmaz çelik ve krom-kobalt-molibden alaşımlarıdır.Metaller tama-men biyouyumlu ve kemiğe fikse olmaya hazır ol-salar da, kesin anatomik ihtiyaçlara göre olan fab-rikasyonu ve cerrahi sırasındaki modifikasyonu fa-siyal rekonstrüksiyonda kullanımını kısıtlarken, mandibuler ve TME deformiteierinin geçici ve kalı-cı düzeltmeleri için kesinlikle uygundurlar.Polimer ve seramik materyallerin özellikle gözenekli form-ların geliştirilmesiyle travmatik, gelişimsel ve kon-jenital defektlerin düzeltilmesi için biyomateryaller ile birçok fonksiyonel ogmentasyonlar silikon kau-çuk, Proplast ve daha sıkça katı ve gözenekli hid-roksilapatit (HA) formlarıyla başarılır.3

İnert ve hiçbir reaksiyona girmeyen doku benzeri bu maddelerin şu özelliklere sahip olmaları gerekmektedir3: 1.İmmünojenik olmamalı, doku dostu olmalı, 2. Fonksiyonun gerekli olduğu yerlerde sert doku sağlamlığı ve esnekliğine sahip olmalı., 3.Operasyon sırasında adaptasyon için rahat şekillendirilebilir olmalı, 4. Bozulmaz ve reaktif olmayan bir yüzeye sahip olmalı. 5 Elastikiyeti implant-doku yüzeyi arasındaki konnektif dokuya benzer olmalı.

Birçok alloplastik materyaller içerisinde, kra-niel, fasiyel ve mandibular rekonstrüksiyonlar için hidroksilapatit ön plana çıkmıştır. Politetrafloreti-len bileşiği olan proplast ise popülarite kazanama-mıştır. Sentetik HA ile yapılan HA proplast bileşiği, hareketsiz bölgelere yerleştirildiğinde 3 ila 6 ay arasında olgun lameller kemikle dolduğu belirlen-miştir. Bu materyal ile yapılan pilot çalışmalarda, havers kanalları içeren dens lameller kemiğin proli-ferasyonu şeklinde güzel sonuçlar elde edilmiştir. HA'in kullanım ve şekil vermedeki kolaylığı, ayrıca osseokondüktif özelliği, Politetrafloretilen (PTFE) -HA bileşiminin yüzde kuvvet binmeyen bölgelerin rekonstrüksiyonunda rahatça kullanılabilecek imp-lant adayı haline getirmektedir.3

(6)

Hidroksilapatit (kalsiyum fosfat bileşiği), ke-miğin mineral komponenti olarak bulunduktan sonra, dental, maksillofasiyal ve ortopedik cerrahi-de kemik greft materyali olarak geliştirilmeye baş-lanmıştır. Seramik kemik implantı olarak klinik ve deneysel çalışmalara en çok olmuş materyal olan hidroksiapatitin; blok, granül, non-pöröz, pöröz, re-zorbe olabilen ve rere-zorbe olmayan tipleri var-dır.30,31 HA; alveolar kenar augmentasyonu için blok ve parçalı formlarda, çekim sonrası alveolar kenar rezorbsiyonunu önlemek için gömülü kök formunda ve ortognatik ve kraniofasiyal uygulama-larda yer tutucu olarak kullanılabilmektedir. Göze-nekli ya da dens HA seramikleri in vivo olarak bi-yorezorbsiyon göstermediklerinden kalıcı kemik implantları olarak değerlendirilirler. Kalsiyum fosfat implant materyallerinin en temel kısıtlılığı biyome-kanik özelliğindedir. Birçok seramikler gibi bu ma-teryaller kolay kırılabilen ve düşük sıkıştırılma re-zistansına sahip materyallerdir. Kalsiyum fosfat bi-yomateryalleri lokal veya sistemik toksitesi, infla-matuar veya yabancı cisim reaksiyonu olmayan ve direk olarak kemik üzerine fikse edildiğinde kemik ile implant arasında fibröz dokunun oluşmadığı materyallerdir. Bu materyallerin osteogenezisi sti-müle edebileceğinin düşünülmüş olmasına rağ-men, bu konuda yapılan araştırmalar bu materyal-lerin kemik oluşumunu indüklemediğini, ancak sert doku gelişimine uygun olduklarını göstermektedir.3

Augmentasyon uygulamalarında blok for-mundaki HA'in kullanım zorlukları ve bazı problem-ler, parçalı HA kullanımını ön plana çıkarmıştır. Ancak, parçalı HA kullanıldığında, parçaların mig-rasyonu ve alveolar kenar üzerinde istenilen şekli koruyamamaları gibi bir problem söz konusu ol-muştur. Bu problemi yenmek için, parçalı HA, kol-lojen, jelatin ve fibrin yapıştırıcılar gibi materyaller-le karıştırılarak kullanılmış.3 Alpaslan ve arkadaşlarının32 yaptıkları bir çalışmada, Gine do-muzlarında subperiosteal olarak implante edilen hidroksilapatit / kollojen / glikozaminoglikan bileşiği ve mercanın kemik reaksiyonları araştırılmış, kollo-jen ve glikozamin ile kombine HA'nın kemik for-masyonuna engel olmadığı görülürken,aynı şekil-de yerleştirilen mercanın ise rezorbe olarak yerini tamamen yeni kemiğe bıraktığı gözlenmiştir.

Salyer ve Hail33 poröz hidroksiapatiti

resor-be olmamasından dolayı klinik çalışmalarında ter-cih etmişler, ancak kemiğin hidroksiapatit ile tama-men yer değiştirmesinin gerçekçi bir beklenti olma-yacağını belirtmişler.

Stamm ve Foitzik,34 1997 yılında kullanıma sunulmuş olan saf-faz b -TCP seramiğinin (b - Tri-calcium Phosphate Ceramic) otolog kansellöz ke-mik ile kullanımında histolojik ve radyolojik bulgu-

ları incelemişler ve b -TCP seramiğinin belirtildiği gibi biyouyumlu, osseokondüktif, tamamen rezorbe olabilen bir materyal olarak kist kavitelerinin doldu-rulmasında, periodontal cerrahi ve implant cerrahi-sinde kullanımının başarılı sonuçlar vereceğini bil-dirmişlerdir.

1994 yılında Öberg ve arkadaşları35

çalış-malarında, HA.granül ve bloklarının, antijeni çıkar-tılmış otolize allojenik kemik (AAA bone) ve fibrin yapıştırıcılarla kombine implantasyonları sonrası kemik iyileşmesini araştırmışlar. HA ile AAA kemi-ğin çalışmadaki en başarılı implant kombinasyonu olduğunu bulgulamışlar. Bu kombinasyon, hem os-seoindüktif hem de osseokondüktif olması ve HA'in blok formunun kemik iyileşmesi sırasında destek yapıyı oluşturması sebebiyle bu sonucun elde edil-diğini düşünmüşler. Gürmeriç,28 kalsiyum karbonat, hidroksiapatit, kemik tozu ve doğal mercanının ke-mikleşmeye etkilerini incelediğinde, mercan yerleş-tirilen kavitelerde diğer greft materyallerine oranla daha hızlı ve fizyolojik paterne uygun kemikleşme saptamış. Ancak, greft konmadan iyileşmesi bek-lenen kavitelerde kemikleşmenin 2. ay sonuna doğru hızlandığı ve diğer gurupların önüne geçtiğini görümüş. Çalışmanın sonucu olarak; gerek eko-nomik, gerekse implant materyallerinin enfekte ol-ma, yabancı cisim reaksiyonu oluşturma olasılıkla-rı göz önüne alındığında sadece uygun olgularda kullanılmaları gerekliliği bildirilmiştir.

(7)

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2

KAYNAKLAR

1. Archer WH, Oral and Maxillofacial Surgery Vol II VVBSaunders Company. 1975

2. Kruger GO. Text Book of Oral and Maksillo- facial Surgery. The C V Mosby Company , 1984

3. Fonseca R.J, Walker RV. Oral and Maxillofa- cial Trauma Vol II . W B Saunders Company, 1991

4. Peterson LJ, İndresano AT, Marcıani RD, Rose SM. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery Vol II . J.B.Lıppıncott Company , 1992

5. Nolan PC, Nicholas RM, Mulholland BJ, Mollan RAB, VVilson DJ. Culture of huma Osteoblasts on De- mineralized Human Bone. The Journal of Bone and Jo- int Surgery. 74-B (2) : 284-286 . 992

6. Bowers G,et al :HistologİG Comparision of Re- generation İn Human Intrabony Defects when Osteoge- nin is Combined with Demineralized Freezed Dried Bone Allograft and with Purified Bovine Collagen . J Periodon- tol . 62:690-702 ,1991

7- Sabiston DC, Textbook of Surgery The Biologi-cal Basis of Modern Surgical Practice. WB Saunders Company , 1991

8. Edward E , Douglas P . Use of Homologous Bone in Maxillofacial Surgery. J.Oral Maxillofac Surg 51:1181-1193 , 1993

9. Akay MC, Günbay S, Ertürk S. Benign Odonto- jen Tümörlerin SDAS Kemik Greftlari ile Tedavisi ( 2 Ol gu Nedeniyle). Akademik Dental 1 (3}: 100- 4 , 1999

lO.Center for Disease Control. Transmission of HIV through Bone Transplantation.JAMA. 260: 2487 -88 , 1988

11. Diringer H, Braig HR. Infectiviîy of Unconventional Viruses in Duramater. Lancet : 25 : 439 - 40 , 1989

12.Peterson LJ, Tucker MR. Contemporary of Maxillofacial Surgery. The CV Mosby Company, 1988

13. Beumer J, Curtis TA, Firteli DA. Maxillofacial Rehabilitation. The CV Mosby Company, 1979

14.Keith DA, Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. W B Saunders Company, 1992

15.Marks RE. ; Review Course in Oral and Maxillofacial Surgery (Principles of Reconstruction in Cancer Related Deformities) . Luisiana State University Medical Center, November 15-21, 1986

16.Marx R E, Carlson E R . Tissue Banking Safety: Caveats and Precautions for the Oral and Maxillofacial Surgen. J Oral Maxillofac Surg 51 : 1372-1379 , 1993

17.Buck BE, Malinin Tl.; Human Bone and Tissue Allografts. Clin.Orthop.Related Research. 303 : 8 - 17, 1994

18.Hardın CK.: Banked Bone. Otolaryngol.Clin. North Am, 27:911 -25, 1994

19.Kübler N, Reuther J, Kırchner T, Priessnitz B, Sebald W, Osteoinductive, Morphologic, and Biomechanical Properties of Autolyzed, Antigen-Extacted, Allogeneic Human Bone. J Oral Maxillofac Surg. 51:1346-1357,1993

2O.Çetiner S. Apikal Rezeksiyon Olgularının Te-davisinde Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Tekniği ve Allojenik Kemik Grefti Kullanımının Bilgisayarlı Tomografi ile Karşılaştırmalı Olarak Değerlendirilmesi, Gazi Un. Sağlık Bilimleri Ens. A.D.Ç.H. ve Cerrahisi A.D. Doktora Tezi, 1997

21.Obwegeser JA. Bioconvertible Screws made of Allogenıc Cortical Bone for Osteosynthesis following Sagital Split Osteotomi Ramus Osteotomy without postoperative immobilisation. Journal of Cranio- Maxillo-Facial Surgery. 22: 63-75 , 1994

22.Hislop WS, Finlay PM, Moos KF . A Preliminary study into the uses of Anorganic Bone in Oral and Maxillofacial Surgery. British J.Oral Maxillofac. Surg.

31:149-153 , 1993

23.Karaca I,Yaman S, Uğar DA, Aral L, Arıcıoğ ı A, İşman F. An Investigation of Serum Alkaline Phosphatase, Calcium and Phosphate Levels after I n t - raosseous Implantation of ,Pyrost in Humans. Biochemical Archives. Vol.13, 69-74 , 1997

24.Karaca İ, Türker M, Akbay C. Experimental In-vestigation of Bone Regeneration Using Pyrost in Animals. J.Nihon Univ.Sch.Dent., 36 : 95- 101 , 1994

25.Urist MR, O'Connor BT, Burwell RG.: Bone Grafts, Derıvates and Substitutes. Butterworth - Helemann Company. Oxford, 3 - 80 , 1994

26.Papacharalambous SK, Anastasoff KI. Natural Coral Skeluton used as Onlay Graft for Contour Augmentation of the Face . A preliminary report . Int J Oral and Maxillofar Surg 22:260-264 .1993

27.Levet Y, Guero S, Guillemin G. Utilisation du Corail en Remplacement de Greffes asseuses en Chirurgie Faciale Quatre ans de Recul. Annales de Chirurgie Plastigue et Esthetigue 33 (3) :279-282 , 1988

28.Gürmeriç A.: Hidroksiapatit, Allojenik Kemik Tozu, Doğal Mercan ve Kalsiyumkarbonatın Kemikleşme üzerine Etkilerinin Deneysel Olarak İncelenmesi. Cerrahi Diş Doktora Tezi . H Ü Sağlık Bilimleri Enstitüsü , 1995 -Ankara

29.Schopf CH.: Primmer Vigo Product Information. Germany, 1991

30.El Deeb M ,Holmes RE . Tissue Response to Facial Contour Augmentation with Dense and Porous Hidroxylapatite in Rhesus Monkeys. J Oral Maxillofac Surg , 4 7 : 1282-1289. 1989

31 .Mc Kinney Jr. R V. Endosteal Dental İmp-lants, Chap. 34, 4th ed. Boston, Mosby Yearbook, 1990

32.Alpaslan C, Alpaslan G, Oygür T. Bone Reaction to Subperiosteally implanted Hydroxyapatite/ Collagen/ Glycosaminoglycans and Coral in the Guine Pig . Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 77 : 335-40. 1994

33.Salyer KE, Taylor DB . Bone Grafts in Craniofacial Surgery. Clinics in Plastic Surgery. 14 (1) : 27-34 . 1987

34.Startım SM, Foitzik C. Sinüs Floor Elevation with Autologous Bone and Cerasorb. First Histological and Radiolpgical Studies. 1998

35.Öberg S, Rosenquist JB. Bone Healing after İmplantation of Hydroxyapatite granules and blocks (Interpore 200) combined with Autolyzed Antigen-Extracted Allogeneic bone and Fibrin glue. Int J Oral Maxillofac Surg. 23:110-114 , 1994

Yazışma adresi :

Dt. Ayça KÖKDEN

Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi A.D.Ç.H.Cerrahisi Anabilim Dalı

Emek 8.cad 06510 EMEK - ANKARA 140

Referanslar

Benzer Belgeler

Sonuç olarak juguler ve femoral ven çapları siyatik sinirin defektlerinde epinöral onarım için uygun bulunurken, epigastrik ve safen ven çaplarının fasiküler

Nitekim artık günümüzde, ezilerek (crush) ve soyularak (avulsion) kopmuş olan parmakların da replantasyonlarının yapılabileceği ve bu tip yaralanmaların -3 yıl

This mechanism was assumed directly due to the SANG effect on the oxidation of critical SH groups of the ryanodine receptor Ca2+ SR release channel. Secondly, SANG was studied for

Hasan Aksoy, Şemseddin Sivası Gül§en-eıbad, İslam Medeniyeri Vakfı Yayın­ ları, İstanbul ı 990. Mustafa Uzun, Dede Ömer Ru§enı-Neyname, İstanbul 1990. T amamlanmı§

Kemik dokusunun hücreler arası maddesinin içinde kollajen teller ve inorganik elemanlar bulunur.. • İnorganik elemanlar hidroksiapatit kristalleri

Bu olgu sunumunda nadir olarak rastlanan, karakteristik cilt bulguları olan, kemik iliği tutulumu ve yaygın damar içi pıhtılaşma tablosunun bir arada bulunduğu bir nodüler

• Allogreftler alıcı ile aynı türden olan ancak genetik olarak farklı bireylerden elde edilen kemik dokularıdır. • Bu greftler yaşayan insanlardan veya kadavralardan

« — Recaizade, evvelâ Türk edebi­ yatına ga.rb estetiğini, Türk zevkini tat­ tıran, değerli, faziletli, çok okumuş, çok müdekkik bir edebiyat hocası ve