Kronik Koroner Arter Hastal
Olgular nda stirahat Tc-99m Sestamibi
Görüntülemenin Önemi: Sestamibi Tutulumu ve Koroner Arter Darl
li*kisi
Value of Rest Tc-99m Sestamibi Imaging in Chronic Coronary Artery Disease Patients: Correlation of Sestamibi Uptake and Coronary Artery StenosisBülent TURGUT *, Mustafa ÜNLÜ **, Nergiz Hacer TURGUT ***, Mehmet T. K1TAPÇI **
ÖZET:
Bu çal45man4n amac4, kronik koroner arter hastal464 olgular4nda, istirahatte Tc-99m Sestamibi (Sestamibi) tutulumunun, koroner arter darl464 derecesi ve/veya risk alt4ndaki miyokard alan4n4 göstermesindeki rolünün de6erlendirilmesiydi.
Koroner arter hastal464 oldu6u bilinen ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EFr) dü5ük bulunan (ort: %36±%9) 23 hasta (2 kad4n, 21 erkek, ya5 ortalamas4: 57.3±6.4 y4l) çal45maya dahil edildi. 10 hastada geçirilmi5 miyokard infarktüsü öyküsü ve tüm hastalar4n son 6 ay içerisinde yap4lm45 koroner anjiyografileri (KA) vard4. Hastalara istirahat dönemde 550 MBq (15 mCi) Sestamibi i.v. enjekte edildi ve enjeksiyondan 60 dakika sonra miyokard perfüzyon SPECT görüntülemesi yap4ld4. K4sa eksen kesitlerinde ve olu5turulan polar haritalar üzerinde Sestamibi’nin miyokard tutulumu ve defekt 5iddeti, 4 dereceli skorlama sistemi (0:normal perfüzyon, 1:minimal azalm45 perfüzyon, 2:orta derecede azalm45 perfüzyon, 3: ciddi azalm45 veya tutulum yok) kullan4larak de6erlendirildi. 1nfarkt alan4 ve azalm45 perfüzyon izlenen alanlar4n (skor 2 ve 3) büyüklükleri, toplam miyokard alan4na oranlanarak yüzde olarak tan4mland4. Tüm hastalarda, koroner anjiografiye göre koroner arter darl4klar4; “0: <%50, 1: %50-<70, 2: %70-90, 3: >%90-tam t4kal4” olarak de6erlendirildi. Koroner anjiografi sonuçlar4na göre, 11 hastada 3 damar, 7 hastada 2 damar ve 5 hastada tek damar lezyonu olmak üzere toplam 52 damar lezyonu (22 LAD, 13 LCx ve 17 RCA lezyonu) saptand4. Miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalarda, infarkt alan4 büyüklü6ü %26±%6 idi. 1stirahatte Sestamibi tutulumu ve koroner arter darl464 aras4nda oldukça iyi bir uyum saptand4. (r:.92, p<.005). Koroner arter bölgeleri dikkate al4nd464nda, sensitivite tüm bölgelerde %90’4n üzerinde
ve do6ruluk, LAD, LCx ve RCA bölgeleri için s4ras4yla %95, %91 ve %95 olarak bulundu. Miyokard infarktüsü öyküsü olmayan hastalarda azalm45 perfüzyon izlenen alan büyüklü6ü, miyokard infarktüsü öyküsü olan hastalarda izlenenden daha büyük olarak hesapland4. (Toplam miyokard alan4na göre, s4ras4yla, %40±%12 ve %14±%8, p<.01). Sestamibi miyokard tutulum de6erleri, gerçek darl4k olan damar bölgelerinin %17’sinde gözden kaç4r4l4rken, %15’inde oldu6undan fazla saptand4.
Defekt 5iddeti ve büyüklü6ü dikkate al4nd464nda, KKAH’da istirahat dönemde Sestamibi tutulumu, koroner arter darl464 ile iyi bir uyum göstermektedir. Kronik KAH’da sadece istirahat Sestamibi görüntülemesi uygulanarak perfüzyonda azalma ile kar54m4za ç4kan muhtemel “risk alt4ndaki miyokard” alanlar4 da tan4mlanabilir. Sadece istirahat Sestamibi görüntülemesi, EFr de6erleri dü5ük olan ve stres testin kontrendike oldu6u kronik koroner arter hastalar4nda tercih edilebilir.
Anahtar Kelimeler: Teknesyum-99m, Sestamibi,
miyokard perfüzyonu, kronik koroner arter hastal464
SUMMARY:
The purpose of the study was to evaluate whether Tc-99m Sestamibi (Sestamibi) uptake in rest, could reflect the degree of coronary artery stenosis and/or area at risk in chronic coronary artery disease (CCAD) patients.
Twentythree patients (10 with previous myocardial infarction, 2 female, 21 male, mean age: 57.3±6.4 yrs) with low EFr results (mean: 36%±9%) in patients with known CAD were included in the study. 550 MBq of Sestamibi was injected
C. Ü. T p Fakültesi Dergisi 29 (1): 19-24, 2007
* Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi T4p Fakültesi, Nükleer T4p Anabilim Dal4, S1VAS ** Prof. Dr., Gazi Üniversitesi T4p Fakültesi, Nükleer T4p Anabilim Dal4, ANKARA
at rest conditions and SPECT studies were acquired 60 min. later. To define defect severity, myocardial uptake of Sestamibi was evaluated from polar representations of short axis slices according to a 4 point scoring system; 0:normal, 1:mildly reduced, 2:moderately reduced, 3:severely reduced. The extent of infarcted area and area at risk were defined as percentage of total myocardium. In all patients, coronary artery stenosis rate was also evaluated as 0: <50%, 1: 50-70%, 2: 70-90%, 3: >90%-total occlusion, in coronary angiography (CA). According to CA results, 22 LAD, 13 LCx, 17 RCA lesions were detected in 11 patients had triple vessel, 7 had two vessel and 5 had single vessel disease. In patients who had previous MI the extent of infarcted myocardium was 26%±6%. Very good correlation was observed between rest myocardial Sestamibi uptake and coronary artery stenosis (r:.92, p<.005). Regarding individual coronary artery territories, sensitivity was over 90% for each territory and
accuracies were 95%, 91%, and 95% for LAD, LCx, and RCA, respectively. Extent of area at risk in patients without previous MI was higher than in patients with previous MI (40%+12% vs 14%+8% of total myocardium, respectively, p<.01). Sestamibi uptake values were underestimated only 17% and overestimated 15% of the actual stenosis in individual vessel territories.
The analysis of Sestamibi uptake regarding defect severity and extent at rest conditions shows a good correlation with individual coronary artery stenosis and area at risk could be clearly defined by rest Sestamibi imaging. This method may be the procedure of choice in patients with low EFr in whom stress tests are contraindicated.
Key Words: Technetium-99m, Sestamibi, myocardial
perfusion, chronic coronary artery disease
G R ;:
Miyokard4n bölgesel kan da64l4m4, kan ak4m4 ile orant4l4 da64l4m gösteren radyoaktif i5aretli ajanlar kullan4larak gösterilmektedir. Bu alanda yayg4n olarak kullan4lan Talyum-201’in (Tl-201) miyokard perfüzyonu ve canl4l464n4n saptanmas4nda uygun fizyolojik özellikleri olmas4na ra6men gamma kamera ile görüntülemede baz4 fiziksel s4n4rl4l4klar4 oldu6u bilinmektedir. Gamma kameralar için ideal foton enerjisine sahip ve k4sa yar4 ömürlü Teknesyum-99m (Tc-99m) ile i5aretlenen sestamibi (MIBI), tetrofosmin, teboroxime ve furifosmin gibi miyokard perfüzyon ajanlar4 da geli5tirilmi5tir [1-8]. Bir potasyum analo6u olan Tl-201’in miyokardda tutulumunun Na+-K+ ATP’az ve Na+-K+ 2Cl- ko-transport sistemi ile ili5kili oldu6u; lipofilik katyonik yap4da olan Tc-99m sestamibi ve tetrofosminin hücresel tutulumlar4n4n ise hücre ve mitokondrial membran potansiyelleri ve Na+-H+ antiport sistemle ili5kili oldu6u dü5ünülmektedir [9]. Tc-99m sestamibi, yüksek ak4m h4zlar4 için baz4 s4n4rl4l4klar4 olmas4na ra6men, miyokardda bölgesel miyokardial kan ak4m4 ile orant4l4 olarak tutulum göstermektedir [2,10]. Tc-99m sestamibi’nin %70-90’4 hücre içerisinde mitokondriler içinde tutulmakta ve geri kalan4 sitozolde bulunmaktad4r [9]. Tc-99m sestamibi’nin miyokardda tutulumunun uzun süre sabit oldu6u bilinmekteyse de, enjeksiyonundan 1-3 saat sonra at4l4ma ve k4smen redistribüsyona (yeniden da64l4m) u6rad464 da bildirilmektedir [2]. Yine de bu ajan4n enjeksiyonunu takiben ilk 60 dk. içerisinde klinik olarak belirgin redistribüsyonu olmad464 dü5ünülmektedir. Günümüzde Tc-99m sestamibi, miyokard perfüzyon (MP) SPECT (tek foton emisyonlu bilgisayarl4 tomografi) görüntülemesinde rutin klinik kullan4ma girmi5tir. Literatürde Tc-99m sestamibi ile yap4lan çal45malarda bu
radyofarmasöti6in risk alt4ndaki miyokard4 ve infarkt alanlar4n4 do6ru olarak saptayabildi6i öne sürülmektedir [11].
Bu çal45man4n amac4; kronik koroner arter hastal464 (KKAH) olgular4nda, sadece istirahat Tc-99m Sestamibi görüntülemesiyle miyokardda azalm45 perfüzyonun gösterilmesi, mevcut infarkt alanlar4 yan4s4ra perfüzyonda azalma izlenen muhtemel “risk alt4ndaki miyokard”4n belirlenmesi ve istirahatte miyokardda sestamibi tutulum düzeyi ile koroner arter darl464 derecesi aras4ndaki ili5kinin de6erlendirilmesiydi.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Çal *ma Grubu: Kronik KAH oldu6u bilinen ya da 5üphelenilen ancak fizik egzersiz veya farmakolojik stress test yap4lamayan ve Nükleer T4p Anabilim Dal4’na MP SPECT görüntülemesi yap4lmas4 amac4yla gönderilen 23 hasta [2 kad4n (%9), 21 erkek (%91)] çal45maya dahil edildi. Hastalar4n ya5 ortalamas4: 57.3±6.4 y4l olarak hesapland4. Hastalar4n 13’ünde geçirilmi5 miyokard infarktüsü (MI) öyküsü yokken, 10 hastada (%43) önceden geçirilmi5 MI ile uyumlu elektrokardiyografi kriterleri ve/veya öyküsü vard4. Hastalar4n yap4lan ekokardiyografilerinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EFr) (ortalama): %36±9 olarak hesapland4. Hastalar4n tümünün son alt4 ay içerisinde yap4lm45 koroner anjiyografileri (KA) vard4.
Konjenital kalp hastal464, kalp kapak hastal464, kardiyomiyopatisi bulunan hastalar ile KA’de kollateral koroner dola54m4 bulunanlar çal45ma d454nda b4rak4ld4. Hastalar4n hiçbirinde koroner arterlere by-pass operasyonu (CABG), perkütan translüminal anjiyoplasti (PTCA) veya stent gibi giri5imler uygulanmam45t4. Hamilelik olas4l464, süt emzirme ya da çocuk do6urma potansiyeli olan kad4n hastalar, yeni MI geçirmi5 olan
(<2 ay) veya karars4z anjina pektoris’i olan hastalar ile konjestif kalp yetmezli6i ve sol dal blo6u gibi ileti anomalisi olan hastalar çal45ma d454 b4rak4ld4.
Yerle5ik MI, anjina pektoris ya da anjina benzeri gö6üs a6r4s4 olan hastalar çal45maya dahil edildi.
Çal45ma öncesi, yap4lan i5lem ve ilgili detaylar hastalara aç4kland4.
Radyofarmasöti in Haz rlanmas ve Uygulanmas : Tc-99m Sestamibi’nin haz4rlanmas4nda (CardioliteTM; Dupont Pharma) steril non-pirojen liyofilize toz kiti kullan4ld4. 15aretleme 5 ml sodyum perteknetat ile maks. 30mCi/ml Tc-99m olacak 5ekilde, 10 dakika kaynayan suda bekletilerek ve oda 4s4s4nda 15 dakika so6umas4 beklenerek yap4ld4. Radiokimyasal safl4k, ka64t kromatografi yap4larak de6erlendirildi ve %90 i5aretlenmi5 dozlar, haz4rlan454ndan itibaren en geç 6 saat içerisinde kullan4ld4.
Çal45ma istirahat dönemde Tc-99m Sestamibi enjeksiyonundan 60 dakika sonra SPECT görüntülemesi protokolüyle yap4ld4. 550 MBq (15 mCi) Sestamibi istirahat dönemde i.v. yolla enjekte edildi ve 60 dakika sonra tüm hastalara SPECT görüntülemesi yap4ld4.
Görüntüleme, dü5ük enerji-yüksek rezolüsyonlu kolimatörler tak4l4 çift dedektörlü “General Elektric-OPTIMA” gamma kamera kullan4larak yap4ld4. SPECT görüntüleri; 140 kEV, %20 pencere aral464nda, 64x64 matrikste toplam 64 görüntü (25 saniye/görüntü) olacak 5ekilde elde edildi. Bilgiler Starcam 4000i bilgisayarda depoland4 ve i5lemlendi. Sol ventrikül uzun eksen ve k4sa eksen kesitleri ile polar harita görüntüleri olu5turuldu.
K4sa eksen kesitleri ve polar haritalar üzerinde “4 dereceli skorlama sistemi” kullan4larak sestamibinin miyokard tutulumu ve defekt 5iddeti de6erlendirildi. Buna göre miyokard perfüzyonu
0: Normal perfüzyon,
1: Minimal azalm45 perfüzyon,
2: Orta derecede azalm45 perfüzyon (pik miyokard tutulumuna göre %50 veya daha fazla azalm45),
3: Ciddi azalm45 veya tutulum yok 5eklinde de6erlendirildi.
Orta derecede ve ciddi azalm45 aktivite tutulumu-perfüzyon yoklu6u izlenen miyokard alanlar4n4n de6erlendirilmesinde pik miyokard tutulumu dikkate al4nd4. Pik aktivite tutulumu izlenen miyokard alanlar4na göre <%50 azalm45 tutulum izlenen miyokard alanlar4 “normal perfüzyon”, %50 azalm45 tutulum izlenen alanlar “anormal perfüzyon” olarak tan4mland4. Ayr4ca polar haritalar üzerinde infarkt alan4 ve azalm45 perfüzyon izlenen alanlar4n büyüklü6ü “ilgi alanlar4” (ROI) çizilerek hesapland4 ve toplam miyokard alan4na oranlanarak yüzde (%) olarak tan4mland4.
Koroner anjiyografi de6erlendirmesi kardiyoloji uzman4 taraf4ndan görsel olarak yap4ld4 ve koroner arter darl4klar4 da skorland4. Buna göre:
0: <%50 1: %50 - <%70 2: %70 - %90 3: >%90 – tam t4kal4 5eklinde de6erlendirildi.
statistiksel Analiz: Tc-99m Sestamibi SPECT için sensitivite, spesifisite ve do6ruluk de6erleri hesapland4. Hemodinamik bilgiler ortalama±standart sapma olarak belirtildi ve “Student t-test” kullan4larak analiz yap4ld4. Koroner arter lezyonu ile sestamibi tutulumu aras4nda korelasyon analizi yap4ld4. p<0.05 de6eri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.
SONUÇLAR:
Kronik koroner arter hastal464 oldu6u bilinen miyokard infarktüsü geçirmi5 ya da geçirmemi5 hastalardan olu5an çal45ma grubunun sol ventrikül EFr’u dü5ük olarak bulundu ve ortalama EFr: %36±%9 olarak hesapland4. Hastalar4n KA sonuçlar4na göre %50 lüminal darl4k izlenen damar lezyonu anormal ve önemli darl4k kabul edildi. Buna göre; 11 hastada (%48) 3 damar hastal464, 7 hastada (%30) 2 damar hastal464 ve 5 hastada (%22) 1 damar hastal464 vard4. Toplam damar alanlar4n4n %75’inde (52 lezyon) damar lezyonu vard4. Darl4klar4n damarlara göre da64l4m4 ise; 22 Sol ön inen koroner arter (LAD) lezyonu, 13 Sol sirkümfleks (LCx) lezyonu ve 17 Sa6 koroner arter (RCA) lezyonu olarak bulundu.
Çal45mada iyi kalitede SPECT görüntüleri elde edildi. Tüm damar alanlar4 dikkate al4nd464nda MI (+) olan hastalarda skor 3 olan (ciddi azalm45-tutulum yok 5eklinde izlenen) infarktl4 miyokard alan4 / toplam miyokard alan4 ortalamas4: %26±%6 olarak bulundu. Bu gruptaki hastalarda risk alt4ndaki miyokard olarak nitelenebilecek skor 2 olarak (orta derecede azalm45 perfüzyon) izlenen miyokard alan4n4n toplam miyokard alan4na oran4 (ortalama): %14±%8 bulunurken, MI(-) olan hastalarda bu alan4n toplam miyokard alan4na oran4 ortalamas4: %40±%12 olarak hesapland4 (p< .01)
Sestamibi’nin miyokard tutulum de6erleri, KA’ye göre saptanan damar lezyon dereceleri ile kar54la5t4r4ld464nda; genel olarak damar lezyonu ile MIBI uptake’i aras4nda r=0.66 uyum saptand4. Damar bölgelerine göre de6erlendirildi6inde; LAD lezyonlar4nda MIBI uptake’i ve KA’ye göre lezyon derecesi aras4nda r=0.77 uyum saptan4rken bu bulgu LCx lezyonlar4 ve MIBI uptake’i aras4nda r=0.61, RCA lezyonlar4 ve MIBI uptake’i aras4nda ise r=0.59 olarak hesapland4. Sadece anormal perfüzyon izlenen alanlar (pik aktiviteye göre %50 ve daha fazla azalm45 uptake izlenen) dikkate
al4nd464nda KA’ye göre saptanan damar lezyon dereceleri ile uyumluluk r=0.73 olarak bulundu.
Gerçek darl4k olan damar bölgelerinin %17’sinde MIBI tutulumu oldu6undan dü5ük, %15’inde ise oldu6undan fazla saptand4. Damar bölgelerine göre de6erlendirildi6inde; LAD lezyonlar4n4n %9’u oldu6undan fazla, %14’ü ise oldu6undan dü5ük olarak MIBI tutulumunda saptand4. LCx lezyonlar4n4n %15’i oldu6undan fazla, %23’ü ise oldu6undan dü5ük olarak MIBI tutulumunda saptand4. RCA lezyonlar4n4n ise %23’ü oldu6undan fazla, %18’i ise oldu6undan dü5ük olarak MIBI tutulumunda saptand4 [Tablo 1-3]. Tablo 1: Koroner Anjiyografide saptanan LAD lezyon derecesi
ile miyokard4n bu alan4nda saptanan Sestamibi tutulum de6erleri
LAD Koroner Anjiyografi
0 1 2 3 0 1 1 2 2 1 8 3 S es ta m ib i U p ta ke 3 7
Tablo 2: Koroner Anjiyografide saptanan LCx lezyon derecesi
ile miyokard4n bu alan4nda saptanan Sestamibi tutulum de6erleri LCx Koroner Anjiyografi 0 1 2 3 0 8 1 2 5 2 1 2 1 1 S es ta m ib i U p ta ke 3 1 2
Tablo 3: Koroner Anjiyografide saptanan RCA lezyon derecesi
ile miyokard4n bu alan4nda saptanan Sestamibi tutulum de6erleri
RCA Koroner Anjiyografi
0 1 2 3 0 5 1 1 3 1 2 1 2 2 S es ta m ib i U p ta ke 3 3 5
1stirahat dönemde uygulanan Tc-99m Sestamibi SPECT görüntülemesinde, Sestamibi tutulumu ve koroner arter darl464n4n saptanmas4 aras4nda iyi bir uyum saptand4 (r: .92, p< .005).
Koroner anjiyografiye göre darl4k bölgeleri dikkate al4nd464nda duyarl4l4k (sensitivite) tüm bölgelerde %90’4n üzerinde, özgüllük (spesifisite) ise %80’in üzerinde bulundu. Do6ruluk (accuracy) ise %94 (genel) olarak bulundu. Damar bölgelerine göre de6erlendirildi6inde “do6ruluk”, LAD için %95, LCx için %91 ve RCA için %95 olarak hesapland4.
TARTI;MA:
Günümüzde MP SPECT, koroner arter hastal464n4n tan4s4nda, prognozu belirlemede ve tedavi etkinli6ini de6erlendirmede de6erli bir yöntem olarak s4kl4kla kullan4lmaktad4r. MP SPECT görüntülemesinde temel nokta; h4zl4 ve en do6ru yakla54mla, potansiyel perfüzyon defektlerinin tan4s4n4 koyarak, yerle5imini lokalize etmektir. MP SPECT görüntülemesi, planar ya da tomografik görüntüleme teknikleri kullan4larak ve genellikle fizik egzersizle birlikte yap4lmaktad4r. Bu i5lemde gamma kamera ile hasta etraf4nda 180° aç4 ile al4nan seri planar görüntülerden olu5an SPECT (tek foton emisyonlu bilgisayarl4 tomografi) yöntemi kullan4larak spesifik damar bölgelerindeki hastal4k tan4mlanmaya çal454lmaktad4r.
KAH olgular4nda koroner darl4k derecesi %90’a ula54ncaya kadar istirahatte miyokard kan ak4m4 genellikle homojen da64l4m gösterirken, ayn4 darl4k derecesinde fizik egzersiz s4ras4nda veya güçlü bir vazodilatör uyar4y4 takiben koroner rezervde azalma meydana gelerek bölgesel kan ak4m4 bozulmaktad4r. Sonuçta darl4k bölgesinde uygun olarak artamayan kan ak4m4, stres s4ras4nda bölgesel miyokard kanlanmas4nda homojen olmayan da64l4ma sebep olmaktad4r [12].
Miyokard4n bölgesel kan da64l4m4, kan ak4m4 ile orant4l4 da64l4m gösteren radyoaktif i5aretli ajanlar kullan4larak gösterilmektedir. SPECT ile elde edilen görüntülerden, kalp üç boyutlu olarak yeniden olu5turulmakta ve radyoaktif maddenin miyokarddaki rölatif da64l4m4 tomografik kesitlerde analiz edilmektedir.
Talyum-201 veya Tc-99m Sestamibinin miyokard dokusunda tutulmas4 için miyokard hücre zar4 bütünlü6ünün korunmu5 olmas4 gerekmektedir. Sonuç olarak her iki miyokard perfüzyon ajan4n4n tutulumunun olmas4 miyokard canl4l464n4n bir göstergesidir.
Tc-99m sestamibi için yerle5mi5 klinik görüntüleme protokolleri tan4mlanm45 olup, pek çok çal45mada sensitivite, spesifisite ve tan4sal do6rulu6u yüksek sonuçlar bildirilmi5tir [1,13-15]. Yo6un nükleer kardiyoloji bölümlerinde sestamibi ile yap4lacak görüntülemelerde önce istirahat görüntülemesi yap4larak
hem gerçek istirahat görüntüsü elde edilmekte hem de k4sa sürede görüntüleme tamamlanmaktad4r.
Bizim çal45mam4zda KKAH olgular4nda, sol ventrikül EFr de6eri dü5ük olan hastalarda sadece istirahat dönemde sestamibi enjeksiyonu sonras4 azalm45 perfüzyon ve mevcut infarkt alanlar4n4n gösterilmesi yan4 s4ra yine perfüzyonda azalma izlenen muhtemel risk alt4ndaki miyokard alan4n4n belirlenmesine çal454ld4. Bunun yan4 s4ra istirahatte sestamibi tutulum düzeyi ile koroner arter darl464 aras4ndaki ili5ki de6erlendirildi.
Tc-99m sestamibi’nin uygun radyofarmasötik özellikleri nedeniyle miyokardda risk alt4ndaki alan4n tan4mlanmas4nda oldukça pratik oldu6u dü5ünülmektedir [16]. Sinusas ve ark. [11]taraf4ndan hayvan reperfüzyon modeli üzerinde yap4lan bir çal45mada miyokardda sestamibi tutulumu ve risk alt4ndaki miyokard4n saptanmas4 aras4nda oldukça iyi korelasyon oldu6u ve bu radyofarmasöti6in kullan4m4 ile risk alt4ndaki miyokard ve infarkt boyutunun do6ru olarak saptanabilece6i bildirilmektedir. Sestamibinin koroner t4kan4kl4k s4ras4nda enjeksiyonu sonucu primer olarak miyokarda gelen kan ak4m4n4n ve risk alt4ndaki miyokard4n de6erlendirilebilece6i; reperfüzyon sonras4 enjeksiyonu sonucu ise primer olarak miyokard canl4l464n4 gösterebilece6i ileri sürülmektedir [11].
Bu çal45mada radyofarmasötik olarak Tc-99m sestamibinin seçilmesinin nedeni Tl-201’e göre dü5ük düzeyde miyokardial tutulumu olmas4na ra6men miyokardial kan ak4m4yla do6rudan ili5kili tutulum gösterdi6inin bilinmesiydi [16]. Ayr4ca geri plan aktivitenin dü5üklü6ü ve miyokard kan ak4m4ndan ba64ms4z olarak miyokarddan at4l4m4n4n yava5l464n4n da çal45mam4z için bir avantaj oldu6u dü5ünüldü [16]. Çal45mam4zda sestamibi i5aretleme prosedürüne ba6l4 kal4narak tüm hastalara ba6lanma etkinli6i yüksek düzeyde hesaplanan Tc-99m sestamibi ( %90 i5aretlenmi5 dozlar, haz4rlan454ndan itibaren en geç 6 saat içerisinde) uyguland4 ve yüksek kalitede görüntüler elde edildi. Çal45mam4zda genel ve damarlara göre yüksek tan4sal do6ruluklar4n ve sestamibi tutulumu ile koroner arter darl464 saptanmas4 aras4nda yüksek korelasyonlar4n bulunmas4n4n; selektif bir hasta grubuyla çal454lmas4, uygun radyofarmasötik seçimi, radyofarmasöti6in prosedürüne uygun i5aretlenmesi ve elde edilen yüksek kalitede görüntülerle ili5kili oldu6unu dü5ünüyoruz.
Literatürde bizim çal45mam4zda kulland464m4z yönteme yak4n say4labilecek Sestamibi k4sa eksen görüntüleri kullan4larak yap4lm45 perfüzyon azl464/yoklu6unun kantifikasyonu, risk alt4ndaki miyokard4n ve infarkt boyutunun saptanmas4 ile ili5kili çal45malar bulunmaktad4r [11, 17-19].
Hastalar4m4zda ayr4ca geçici iskemik bölgeler de bulunabilece6i biliniyordu ancak bu durum bu hasta grubunda ikinci ve daha yüksek doz sestamibi enjeksiyonu ve stress görüntülemesini gerektiriyordu. Çal45mam4zda sadece istirahat dönemde miyokard görüntülemesi yap4ld464 için hastalar4m4zda ayn4 zamanda dü5ük ya da yüksek düzeyde egzersizle indüklenerek ortaya ç4kabilecek mevcut ba5ka iskemik alanlar gösterilemedi. Bu durum çal45mam4z4n k4s4tl4l4klar4ndan biri olarak kabul edilebilir. Ayr4ca çal45mam4zda görüntüleme protokolüne Gated SPECT protokolünün teknik nedenlerle ilave edilemeyi5i nedeniyle sintigrafik teknikle elde edilen global EFr ve bölgesel duvar hareketlerinin de6erlendirmesi ve EKO bulgular4yla kar54la5t4rmas4 yap4lamad4.
Sadece istirahat dönemde enjeksiyon ve görüntüleme yap4larak hem miyokard dokusunda azalm45 perfüzyon izlenen alanlar4n lokalizasyonu ve büyüklü6ü, hem de canl4 ve gelecekteki muhtemel kardiyak olaylar için risk alt4ndaki miyokard bölgeleri kolayl4kla ve k4sa sürede yüksek do6rulukla tan4mland464n4 dü5ünüyoruz. Ayr4ca çal45ma zaman4n4n k4sal464, hastaya verilen radyasyon dozunun dü5üklü6ü ve maliyet azl464 gibi avantajlar sa6land4. Dozimetrik k4s4tl4l4klar nedeniyle (kritik organ kal4n barsak için 5 rad/30 mCi) bizim çal45mam4zda maksimum total Tc-99m Sestamibi dozu 15 mCi kullan4ld4 [20].
Kronik koroner arter hastal464 olgular4nda sadece istirahat dönemde yap4lan Tc-99m Sestamibi görüntülemesinde miyokardda sestamibi tutulumu ve koroner arter darl464 saptanmas4 aras4nda iyi bir uyum izlenmektedir (r: .92, p< .005).
Sadece istirahat Tc-99m Sestamibi SPECT görüntülemesi, kronik koroner arter hastal464 oldu6u bilinen, sol ventrikül EFr de6erleri dü5ük düzeyde olan ve stres test uygulanamayan hastalarda tercih edilebilir.
KAYNAKLAR:
1. Berman DS, Kiat H, Van Train KF, Friedman J, Garcia EV, Maddahi J. Comparison of SPECT using Technetium-99m agents and Thallium-201 and PET for the assessment of myocardial perfusion and viability. Am J Cardiol 1990; 66: 72E-79E.
2. Taillefer R. Overview of Tc99m labelled myocardial perfusion imaging agents: Advances in radiotracers and imaging of the heart. Congress Symposium, part-I, American Society Of Nuclear Cardiology, Minneapolis, Minnesota, Wednesday, June 14, 1995.
3. Wackers FJ, Berman DS, Maddahi J, Watson DD, Beller GA, Strauss HW, Boucher CA, Picard M, Holman BL, Fridrich R et al. Technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile: human biodistribution, dosimetry, safety, and preliminary comparison to
thallium-201 myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1989; 30(3): 301-311.
4. Kelly JD, Forster AM, Higley B, Archer CM, Booker FS, Canning LR, Wai Chiu K, Edwards B, Gill HK, McPartlin M, Nagle KR, Latham IA, Picket RD, Storey AE, Webbon PM. Technetium-99m Tetrofosmin as a new radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1993; 34(2): 222-227.
5. Jain D, Wackers FJ, Mattera J, McMahon M, Sinusas AJ, Zaret BL. Biokinetics of Technetium-99m tetrofosmin: Myocardial imaging agent: Implications for a one-day imaging protocol. J Nucl Med 1993; 34(8): 1254-1259. 6. Higley B, Smith FW, Smith T, Gemmel HG, Gupta PD,
Gvozdanovic DV, Graham D, Hinge D, Davidson J, Lahiri A. Technetium-99m 1,2-bis[bis(2-ethoxyethyl) phosphino]ethane: Human biodistribution, dosimetry and safety of a new myocardial perfusion imaging agent. J Nucl Med 1993; 34(1): 30-38.
7. Gerson MC, Lukes J, Deutsch E, Biniakiewicz D, Rohe RC, Washburn LC, Fortman C, Walsh RA. Comparison of Technetium-99m-Q12 and Tl-201 for detection of angiographically documented coronary artery disease in humans. J Nucl Cardiol 1994;1(6):1499-1508.
8. Gerson MC, Millard RW, Roszell NJ, McGoron AJ, Gabel M, Wasburn LC, Biniakiewicz D, Blankenship D, Mallin WH, Elder RC, et al. Kinetic properties of Tc-99m Q12 in canine myocardium. Circulation 1994; 89(3): 1291-1300. 9. Schaefer WM, Moka D, Brockmann HA, Schomaecker K,
Schicha H. Tl-201, Tc-99m MIBI, Tc-99m tetrofosmin and Tc-99m furifosmin: relative retention and clearance kinetics in retrogradely perfused guinea pig hearts. Nucl Med Biol 2002; 29: 243-254.
10. Rosenbaum AF, McGoron AJ, Millard RW, Gabel M, Biniakiewicz D, Walsh RA, Gerson MC. Uptake of seven myocardial tracers during increased myocardial blood flow by dobutamine infusion. Invest Radiol 1999; 34(2): 91-98.
11. Sinusas AJ, Trautman KA, Bergin JD, Watson DD, Ruiz M, Smith WH, Beller GA. Quantification of “area at risk” during coronary occlusion and degree of myocardial salvage after reperfusion with technetium-99m methoxyisobutyl isonitrile. Circulation 1990 82:1424-37. 12. Zaret BL, Wackers FJ. Nuclear Cardiology. Review Article.
N Eng J Med 1993; 329: 775-783.
13. Flamen P, Bossuyt A, Franken PR: Technetium-99m-tetrofosmin in dipyridamol stress myocardial SPECT imaging: Intraindividual comparison with technetium-99m-sestamibi. J Nucl Med 1995; 36: 2009-2015. 14. Forster T, McNeil AJ, Salustri A, Reijs AEM, El-Said ESM,
Roelandt JRTC, Fioretti PM. Simultaneous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isonitrile single photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 7; 1591-1596.
15. Günalp B, Dokumac4 B, Uyan C, Vardareli E, I54k E, Bayhan H, Özgüven M, Öztürk E: Value of dobutamine technetium-99m-sestamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary angiography. J Nucl Med 1993; 34: 6; 889-894.
16. Gibbons RJ. Myocardium at risk and the effect of reperfusion therapy in acute myocardial infarction: new insights from technetium-99m-sestamibi. Chapter 22. Nuclear Cardiology State of the Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (Eds). Mosby-Year Book Inc. St Louis, Missouri. 1993, pp.236-250.
17. O’Connor MK, Hammell TC, Gibbons RJ. In vitro validation of a simple tomographic technique for estimation of percent myocardium “at risk” following administration of Tc-99m isonitrile. Eur J Nucl Med 1990; 17:69-76.
18. Tamaki S, Nakajima H, Murakami T, Yui Y, Kambara H, Kadota K, Yoshida A, Kawai C, Tamaki N, Mukai T, Ishii Y, Torizuka K. Estimation of infact size by myocardial emission computed tomography with thallium-201 and its relation to creatine kinase MB release after myocardial infarction in man. Circulation 1982; 66: 994-1001. 19. Verani MS, Jeroudi MO, Mahmarian JJ, Boyce TM,
Borges-Neto S, Patel B, Bolli R. Quantification of myocardial infarction during coronary occlusion and myocardial salvage after reperfusion using cardiac imaging with technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1573-81.
20. Watson DD. Methods for detection of myocardial viability and ischemia. Chapter 6. Nuclear Cardiology State of the Art and Future Directions. Zaret BL, Beller GA (Eds). Mosby-Year Book Inc. St Louis, Missouri. 1993, pp.65-76.
Yaz45ma Adresi : Yrd. Doç. Dr. Bülent TURGUT
Cumhuriyet Üniversitesi T4p Fakültesi,Nükleer T4p Anabilim Dal4,P.K. 848, Kampus, TR-58140, S1VAS Tel: 346.2580000/0251
