Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
69
Çocukluk Çağında Post –Travmatik Serebral Enfarkt : Olgu Sunumu
Post-Travmatic Cerebral Infarct in Pediatric Age:A Case Report
F. Mutlu KUKUL GÜVEN *
ÖZET
Çocuklarda serebral enfarkt nadir olarak görülür. Çok sayıda olası nedenlere rağmen çoğu çocukta iskemik serebrovasküler hastalıkların nedenleri birkaç majör kategoride sınıflandırılmıştır. 1) Kardiyoembolik inme, 2) Moyamoya sendromu, 3) Sistemik hastalıklara bağlı komplikasyonlar sonucu oluşan serebrovasküler olaylar, 4) Servikosefalik arteriyel diseksiyon, 5) Geçici serebral arteriyopati serebral infarkt. Posttravmatik serebral infarkt kafa travmasının bir komplikasyonudur. Amacımız serebral infarkt nedenlerinden biri olan kafa travmasını hatırlatmak ve konu ile ilgili olarak literatür bilgisini gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler: acil servis, çocuk, kafa travması,
serebral enfarkt
ABSTRACT
Pediatric cerebral infarct is rare. Despite the number of potential causes, most children with ischemic cerebrovascular disease are classified into a few major categories: 1) cardioembolic stroke; 2) Moyamoya syndrome; 3) complication(s) due to with systemic disease; 4) cervicocephalic arterial dissection; and 5) transient cerebral arteriopathy. Post-traumatic cerebral infarct is a complication of the head the trauma. We aimed to remind head trauma that is one of the cause of cerebral infarction and to review the literature.
Keywords: emergency department, child, head
trauma, cerebral infarction
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (2): 69 – 72, 2006
GİRİŞ
Kafa travmaları çocukluk yaş döneminin önemli bir sağlık sorunu olup bu dönem için en sık mortalite ve morbidite nedenidir. Çocukluk yaş grubunda kafa travması nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuru yıllık insidansı %12 olarak bildirilmektedir. Yatarak tedavi görenlerin yıllık insidansı binde 2-3 civarındadır. Travma nedenleri arasında motorlu araç kazaları en önemli yeri almaktadır (1-4).
Minör kafa travması (MKT) tüm kafa travmalarının %70-80’ ini oluşturur. Glaskow koma skalası 13-15 arasındadır. GKS 13 olan MKT’ li hastalarda BBT’ de %38 oranında patoloji saptanmış ve bunların %8’ ine cerrahi uygulandığı bildirilmiştir (6).
Çocukluk Çağında Post –Travmatik Serebral Enfarkt : Olgu Sunumu
70
Çocuklarda kafanın erişkinlere göre vücudun daha büyük bir kısmını oluşturması ve kafaya destek boyun yapılarının daha zayıf olması nedeniyle erişkinlere oranla MKT sonrası serebral enfarkt görülme olasılığı daha fazla ancak nadirdir (7, 8). Serebral enfarktların %3 kadarı çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar (9). MKT’ nı takiben oluşan serebral iskemik enfarkt daha çok orta serebral arterin beslediği beyin bölgelerinde görülür ve sıklıkla bazal ganglionlar da etkilenir (10).
Bu çalışmada çocukta postravmatik serebral enfarkt olgusu ele alınmıştır.
OLGU
8 yaşındaki kız çocuğu acil servise araç dışı trafik kazası nedeniyle getirildi. Aracın çarpması ile birlikte, kafası asfalt zemine gelecek şekilde düşmüş. Olayın hemen sonrasında bulantı ve kusması olmamış. Yaklaşık 10 dakika içersinde Devlet Hastanesi acil servisine getirilmiş. Hastanın fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinç açık, modifiye Glaskow Koma Skalası 15 idi. Ayrıca korkulu ve ağlamaklı yüz ifadesi, konuşmada güçlük, sol üst ve alt ekstremite hareketlerinde azalma mevcuttu. Diğer sistem muayene bulgularında patoloji saptanmadı. Laboratuar değerlerinde herhangi bir anormallik saptanmadı. Acil serviste çekilen ilk bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) patoloji saptanmadı (Resim 1). Ancak travma sonrası ortaya çıkan ve vücudun sol yarısını ilgilendiren bulgular ile uyumlu olarak BBT’ de patolojik bulgu olmaması nedeniyle Beyin cerrahisi ile konsülte edilerek yatırıldı. Bir gün sonra beyin cerrahi servisinde muayene bulgularında değişiklik olmaması üzerine istenen kontrol BBT ve Magnetik Resonans (MR) görüntülemede sağ internal kapsül posterior bacağında globus pallidus lokalizasyonunda fokal iskemi ile uyumlu görünüm izlendiği rapor edildi (Resim 2).
Resim :1 Travmadan yaklaşık 20 dk. Sonra çekilen BBT.
Resim:2 Travmadan bir gün sonra çekilen MR.
TARTIŞMA
Çocuk yaş grubunda kafa travmalarından yaralanma mekanizması, travmadan etkilenme ve kafatasının travmaya verdiği yanıt, uzun dönem prognoz açısından erişkinlere göre farklılıklar göstermektedir (5).
Kukul Güven
71 Kafaya künt travma sonucu aksonlarda ve küçük
kan damarlarında distorsiyon oluşur ve bilinç değişiklikleri oluşmaya başlar. Geçici bilinç kaybı ve posttravmatik amnezi gelişebilir. MKT’ da intrakaranial yaralanmalar %5.9-21.6 oranında görülmektedir. GKS 15 olan hastalarda BBT’ de %10 oranında anormal sonuç gözlenmiş. Bu hastaların da %1’ inden azına cerrahi müdale yapıldığı belirtilmiştir (11, 12).
Çocuklarda enfarkt nedenlerine ait çalışmalar yapılmıştır (9-13). Hilton ve arkadaşları(14) gençlerde enfarkt nedenini %22 oranında travma olarak saptamıştır.
Hastalarda hemiparezi, konuşma bozuklukları, serebellar bulgular ve geçici bilinç kaybı olabilir (10). Bizim hastamızda sol üst ve alt ekstremitede hemiparezi ve konuşmada güçlük vardı.
Öncelikle acil servise gelen kafa travmalı çocuklarda iyi bir öykü ve fizik muayene koşuldur. Daha sonrasında görüntüleme seçenekleri kullanılmalıdır. İlk seçenek BBT olmalıdır. MR inceleme BBT ile görülemeyen ancak semptomatik olan hastalarda tercih edilmesi uygun olup acil servis için maliyetin yüksek olması ve uzun çekim süresi nedeniyle çok fazla tercih nedeni olamamıştır.
İlk görüntüleme seçeneği BBT’ de MKT ‘ nı takiben GKS u 15 olan hastalarda %10 oranında anormal sonuç gözlenebilmektedir (11, 12). % 90’ ında ise normal BBT gözlenmektedir. Bu durumda MKT ‘ nı takiben GKS 15 olan hastalarda pozitif muayene bulguları varlığında ileri görüntüleme seçenekleri düşünülmelidir.
Ayırıcı tanı için santral sinir sistemini ilgilendiren diğer durumlar mutlaka düşünülmelidir. Chabrier ve arkadaşları (15) çocuklarda iskemik serebrovasküler hastalıkları; kardiyoembolik inme, moyamoya sendromu, sistemik hastalıklara bağlı komplikasyonlar sonucu oluşan serebrovasküler olaylar, servikosefalik arteriyel diseksiyon, geçici serebral arteriyopati olarak 5 başlık altında toplamışlardır.
Fujimura ve arkadaşları (16), BBT’ de saptanan post travmatik diffüz beyin zedelenmesi ve epidural hematom sonrası cerrahi müdahele ardından istenen MR’da caudate nükleusta serebral enfarkt saptamışlardır.
Server ve arkadaşlarının (17) yaptıkları retrospektif çalışmada falks serebri ve/veya tentoryumdan beyin yapılarının herniasyonu sonucu post travmatik serebral enfarkt geliştiğini, beraberinde subdural hematom, beyin ödemi ve travmatik subaraknoid kanama varlığında prognozun kötü olduğunu bildirmişlerdir.
Hastamızda MKT sonrası kısa sürede oluşan sol üst ve alt ekstremitede hemiparezi ve konuşma güçlüğü nedeni ile ilk görüntüleme seçeneğimiz BBT oldu. İlk BBT istemi travmada yaklaşık 20 dakika sonra gerçekleşti. BBT’ de patoloji saptanmadı. Vaishali ve arkadaşları (18) semptomların başlangıcından sonraki ilk 6 saat içinde akut iskemik sürecin erken bulguları sırasında çoğu BBT görüntüsünün negatif sonuç vereceğini belirtmişlerdir. İlk BBT’ de bulgulara yönelik herhangi bir patoloji saptanmadı. Olası posttravmatik serebral infarktın BBT görünümü için ise erken bir süreç olduğu düşünüldü. Travmaya bağlı gelişen bulgular öncülüğünde beyin cerrahisi konsültasyonu sonucu beyin cerrahisi servisine yatışı yapılan hastadan bir gün sonra kontrol BBT ve MR istendi. Kontrol BBT ve MR’ de serebral infarkt olarak tanı aldı.
Sonuç: Minör kafa travmalarından sonra iskemik enfarkt nadir de olsa acil hekimleri için düşünülmesi gereken bir tanıdır. Özellikle iskemik enfarktlar içinde travmanın % 22 gibi yüksek bir orana sahip olması acil serviste iyi bir öykü ve fizik muayenenin koşul olduğunun göstergesidir. Acil hekimleri çocuklarda ortaya çıkan akut nörolojik olayları tanımalı, ayırıcı tanısını yaparak komplikasyonları en aza indirmelidir. BBT ilk tercih görüntüleme yöntemi olmalı ancak BBT ile uyumlu olmayan bulgular varlığında MR istenmesi uygundur. MKT sonrası BBT normal olup bir süre gözlem sonrası taburcu olması planlanan hastalara oluşabilecek komplikasyonlar anlatılarak bilgilendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Derek AB. Pediatric head injury. In: Wilkins RH,
Rengachary SS, eds.Neurosurgery. 2nd ed. New York: Mc Graw-Hill; 1996: 2709-15.
2. Rivara FP, Kamitsuka MD, Quan L. Injuries to children
Çocukluk Çağında Post –Travmatik Serebral Enfarkt : Olgu Sunumu
72
3. Gitohua L, Baker S, Fowler C ve ark. Factors related to
the precence of head injury in bicycl-related pediatric trauma patients. J Trauma 1995; 38: 871-5.
4. Falk AC, Cederfjall C, Von Wendt L ve ark. Management
and clasification of children with head injury. Child Nerv Syst.2005; 21(6): 430-6.
5. Holsti M, Kadish HA, Sill BL ve ark. Pediatric closed head
injuries treated in an observation unit. Pediatr Emerg Care 2005; 21(10):639-44.
6. McLaurin RL, Towbin R. Diagnosis and treatment of head
injury in infants and children. In: Youmans JR, ed: Neurological Surgery. 3rd ed.Philedelphia: W.B. Saunders Co. 1990: 2149-93.
7. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K ve ark. Variation in
ED use of computed tomography for patient with minor head injury. Ann Emerg Med 1997; 30: 14-22.
8. Tannebaum RD, Sloan EP. Nonhemorrhagic pontine
infarct in a child following mild head trauma. Acad Emerg Med 1995; 2: 523-6.
9. Dharker SR, Mittal RS, Bhargava N. Ischemic leisons in
basal ganglia in children after minor head injury. Neurosurgery 1993; 33: 863-5.
10. Grunwald I, Reinhard H, Reith W. Stroke in childhood. Radiologe 2003; 43(11):948-57
11. Ramundo ML, McKnight T, Kempf J ve ark. Clinical predictors of computed tomographic abnormalities following pediatric traumatic brain injury. Pediatr Emerg Care 1995; 11: 1-4.
12. Taheri PA, Karamanoukian H, Gibbons K ve ark. Can patients with minor head injuries be safely discharged home? Arch Surg 1993; 128: 289-92.
13. Yang B, Yang G. Traumatic lacunar infarction in basal ganglion in children. Chin J Traumatol 1999; 2: 125-6. 14. Hilton-Jones D, Warlow CP. The cause of sroke in the
young. J Neurol 1985; 232: 137-43
15. Chabrier S, Lasjaunias P, Tardieu M. Specifics in pediatric arterial cerebral infarctions. Arch Pediatr 2001; 8(3):299-307.
16. Fujimura M, Kameyama M, Motohashi O ve ark. Cerebral infarction in the caudate nucleus associated with acute epidural hematoma and diffuse brain injury in a child after severe head injury. Childs Nerv Syst 2004; 20(6): 430-3.
17. Server A, Dullerud R, Haakonsen M. Post-traumatic cerebral infarction. Neuroimaging findings, etiology and outcome. Acta Radiol 2001; 42(3): 254-60.
18. Vaishali C, Douglas J Q, Pia M S ve ark. Imaging of
Acute Stroke. Appl Radiol. 2005; 34 (2): 10-9.
Yazışma Adresi :
Dr, F. Mutlu KUKUL GÜVEN Malatya Devlet Hastanesi Acil Servisi
